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SOCIEDADE BRASILEIRA DE MICROBIOLOGIA
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM MICROBIOLOGIA CLÍNICA
INFECÇÕES NOSOCOMIAIS POR LEVEDURAS EM CRIANÇAS
INTERNADAS NA UTI DE UM HOSPITAL PEDIÁTRICO NOS ANOS
2006-2007.
MARIA NARRIMAN GUIMARÃES GOUVEIA
JOÃO PESSOA
2008
MARIA NARRIMAN GUIMARÃES GOUVEIA
INFECÇÕES NOSOCOMIAIS POR LEVEDURAS EM CRIANÇAS
INTERNADAS NA UTI DE UM HOSPITAL PEDIÁTRICO NOS ANOS
2006-2007.
Monografia apresentada ao Curso de Especialização em Microbiologia Clínica, da Sociedade Brasileira de Microbiologia, como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Microbiologia Clínica.
ORIENTADORA: Profa. Dra. Edeltrudes de Oliveira Lima
CO-ORIENTADORA: Profa.Dra. Iolanda Beserra da Costa Santos
JOÃO PESSOA
2008
MARIA NARRIMAN GUIMARÃES GOUVEIA
INFECÇÕES NOSOCOMIAIS POR LEVEDURAS EM CRIANÇAS
INTERNADAS NA UTI DE UM HOSPITAL PEDIÁTRICO NOS ANOS
2006-2007
Monografia apresentada ao Curso de Especialização em Microbiologia Clínica, da Sociedade Brasileira de Microbiologia, como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Microbiologia Clínica.
Monografia aprovada em ______/____________/______.
JOÃO PESSOA
2008
À todos os enfermos.
Aos que madrugam nas filas dos hospitais.
Aos que esperam por uma consulta, por um exame ou por um tratamento.
Aos que sucumbem antes do tratamento chegar.
DEDICO
AGRADECIMENTOS
A Deus, pela proteção nesta caminhada. Ao meu marido, Milson, e aos meus filhos, Nilo e Alexandre, pelo carinho e atenção. À minha filha, Isabela, tão carente, por suportar as minhas ausências. Aos meus pais, (in memorium), pelo seu exemplo de trabalho e honestidade. À minha amiga e colega de trabalho, de curso e de viagens, Maria da Conceição Silva Fernandes pela amizade, companheirismo e solidariedade. À Professora da UFPB, Dra. Marileide Maria de Melo, minha prima, pela amizade, carinho e acolhimento durante toda essa jornada. À Professora Dra. Edeltrudes Oliveira Lima, pela orientação. À Professora da UFPB, Dra. Iolanda Beserra da Costa Santos, pela leitura minuciosa do projeto, pelas valiosas correções, e pelo auxílio na normalização desta monografia. Ao Professor da UFPB, Dr. Lauro Santos Filho, Coordenador do Curso de Especialização em Microbiologia Clínica, cujo esforço e dedicação permitiu o bom andamento do curso. Ao corpo docente da UFPB, pelo conhecimento transmitido de forma segura, simpática e amistosa: Prof. Adalberto Coelho da Costa; Profa. Bernadete Helena Cavalcanti dos Santos; Profa Dulcinéa Blum de Menezes; Profa Edeltrudes Oliveira Lima; Profa Iolanda Beserra da Costa Santos; Prof. Lauro Santos Filho; Profa Márcia Regina Piuvezam; Profa Margareth de Fátima Formiga Diniz; Profa Maria de Fátima Peixoto; Profa Zélia Braz da Silva Vieira Pontes. À Professora da UFRN, Dra. Maria Tereza Barreto, pelo Curso de Extensão, por compartilhar o seu valioso conhecimento sobre o grande mundo das leveduras. Ao meu filho, Alexandre, pelas aulas de computação, por me auxiliar sempre que o computador não me obedeceu; ao meu filho, Nilo, pela redação do abstract; ao meu marido, Milson, pelo auxílio nos aspectos estatísticos. As Biólogas do laboratório de microbiologia, Ana Maria Alves de Freitas e Edinora Assunção Rocha, pela amizade e colaboração durante a realização deste trabalho, e às colegas Bioquímicas e Farmacêuticas, do Laboratório de Análises Clinicas, pela convivência harmoniosa. À funcionária Kézia Maria Ramos, pelo prestimoso auxílio na coleta dos dados da clínica. Ao Dr. Luiz Alberto Avelino Câmara, (Ex-Diretor Administrativo), pelo inestimável apoio ao laboratório de Microbiologia, pelo incentivo e confiança em mim depositados. À Dra. Maria Goretti Lins Monteiro, Coordenadora da Residência Médica, pelo apoio ao Laboratório de Microbiologia, pelo incentivo e amizade. À Dra. Viviane Borges, Ex-Diretora do Hospital, pelo apoio e simpatia.
A partir de Hoje, 15 de maio de 1847,
todo estudante ou médico,
é obrigado,
antes de entrar nas salas da clínica obstétrica,
a lavar as mãos,
com uma solução de ácido clórico,
na bacia colocada na entrada.
Esta disposição vigorará para todos,
sem exceção.”
Ignaz Philip Semmelweis
RESUMO
Este trabalho trata da análise dos resultados do laboratório de microbiologia, de um hospital
pediátrico de Natal, obtidos nos anos 2006 e 2007, com ênfase em leveduras. Atualmente, há
uma preocupação mundial com o aumento da freqüência de leveduras nas infecções
nosocomiais. Nas últimas décadas, o surgimento de leveduras, do gênero Cândida, não
albicans, nas infecções hospitalares, constitui uma nova fonte de preocupação para os
profissionais da área da saúde. Tem sido observado nas unidades de terapia intensiva,
inclusive pediátricas, que as leveduras são importantes causas de sepse e estão associadas à
alta taxa de mortalidade. Este trabalho teve os seguintes objetivos: Identificar as espécies de
leveduras e calcular as suas freqüências entre os pacientes internadas na UTI de um hospital
pediátrico, detectar os fatores de risco para a o desenvolvimento de candidemia, verificar se
há a relação entre as espécies e o óbito e analisar os testes de suscetibilidade aos
antifúngicos. O material biológico coletado foi semeado em Ágar Sangue, para obtenção de
cultura pura, seguido de plaqueamento em ASD e isolamento das leveduras. Efetuou-se o
repique de colônias suspeitas em ASD inclinado. A identificação das leveduras foi realizada
por meio do sistema convencional presuntivo e pelo sistema ATB. Os testes de
susceptibilidade aos antifúngicos foram realizados no Sistema ATB. A idade dos pacientes
variou de um dia para 13 anos, sendo predominante a faixa etária inferior a um ano. No
período analisado, encontrou-se 35 (1,5%) de culturas positivas para leveduras, em um total
de 2408 culturas realizadas. Em um total de 1545 hemoculturas analisadas, apenas 22 (1,4%)
foram positivas para leveduras. As leveduras identificadas nas hemoculturas foram: Candida
albicans (40%), C. parapsilosis (20%); C. pelliculosa (12%); C. tropicalis (8%). As
restantes, C. dubliniensis, C. famata C. guilermondii; Pichia ohmeri (Kodomaea ohmeri) e R.
glutines tiveram porcentagens iguais: 4%. As porcentagens foram calculadas considerando o
total de 25 pessoas, porque 3 pacientes estavam infectados por duas leveduras,
concomitantemente. Portanto, das candidemias identificadas neste hospital, além de C.
albicans, prevalente, foram identificadas leveduras patogênicas emergentes. Os antifúngicos
mais eficazes foram, em ordem decrescente, Anfoterina-B e Flucitosina. Fluconazol
Itraconazol tiveram desempenhos semelhantes, sendo a mais resistente a C. albicans, seguida
por C. tropicalis e C. guilhermondii . Itraconazol foi ineficaz contra C. pelliculosa.
Constatou-se que o principal fator de risco foi a ventilação mecânica invasiva.
Palavras chave: Hospital Pediátrico, Leveduras, fatores de risco, testes in vitro.
ABSTRACT
This paper is about the analysis of microbiology laboratory results from a pediatric hospital
in Natal, which were obtained throughout the years of 2006 and 2007. Yeasts have been
emphasized, due to the growing preoccupation towards the growth of frequency of yeasts in
hospital-obtained infections. In the last decades, the appearing of non-albicans yeasts in
hospital-obtained infections is a new source of preoccupation for all healthcare professionals.
It has been observed that in the ITUs, including pediatric ones, yeasts are one of the main
causes of sepsis, and are directly related to the high death rates. This work has the following
goals: to classify and calculate the frequencies of yeasts of children who were on the ITU of a
pediatric hospital; to identify the risk factors for the developing of candidemia; to verify the
relationship between yeasts species and death cases; and finally, to run sensibility tests on
anti-yeasts. The material collected from the cultures was grown on blood agar, for the purpose
of obtaining the raw culture, followed by growth on ASD plates, and finally, it was yeast-
isolated. Re-growth was also made on suspicious colonies using inclined ASD. Identification
was made by assuming conventional system, and by the ATB system. Sensibility tests of anti-
yeasts were performed on the ATB system. The patients’ ages ranged from one day to 13
years old, but the ages below one year-old were prevailing. During the analysis period, it has
been found 35 (1.5%) yeasts-positive cultures in a total of 2408. When considering only the
blood cultures which were yeasts-positive, it has been verified 1.4%, that is, 22 out of 1545.
The yeasts identified on blood cultures were: Candida albicans (40%), the most common
species, C. parapsilosis (20%), C. pelliculosa (12%), C. tropicalis (8%). C. dupliniensis, C.
famata, C. guilermondii, Pichia ohmeri (Kodomaea ohmeri), and R. glutines had the equal
contributions of 4%. The percentage was calculated considering 25 as the total, due to the fact
that 3 patients had been infected by two yeasts simultaneously. In a general way, it may be
concluded that, on the candidemias that were identified in this hospital, C. albicans was the
prevailing one, and emerging pathogenic yeasts were also identified. The most effective anti-
yeasts were, on decreasing order: Amphotericin-B and Flucitosin. Fluconazole Itraconazol
had similar performances, being C. albicans the most resistant, followed by C. tropicalis and
C. guillermondii. Itraconazol was ineffective against C. pelliculosa. The amount of samples
of these last three yeasts was very low, though. Mechanical ventilation was identified as the
main risk factor.
Key Words: Pediatric Hospital, Yeast, Risk Factores, In Vitro Tests
LISTA DE FIGURAS
Página
Figura 1. Distribuição dos tipos de culturas..............................................................................24
Figura 2. Porcentagens e materiais examinados de 35 pacientes..............................................25
Figura 3. Distribuição de 35 pacientes conforme a faixa etária...............................................26.
Figura 4. Espécies de leveduras e porcentagens referentes a 38 isolados de 35 pacientes.......27
Figura 5. Espécies e freqüências de leveduras encontradas em 35 pacientes classificados quanto ao sexo...........................................................................................................................30
Figura 6. Distribuição das espécies de leveduras em função do sexo no subconjunto hemocultura..............................................................................................................................31
Figura 7. Porcentagens de óbito em função das espécies de leveduras na amostra total considerando as ocorrências duplas de leveduras.....................................................................32
Figura 8. Porcentagens de óbito em função das espécies de leveduras, no subconjunto hemocultura, considerando as ocorrências duplas de leveduras...............................................33
Figura 9. Classificação de 7 espécies de leveduras conforme a resposta à Anfotericina-B em 20 testes...............................................................................................................................35
Figura 10. Classificação de 7 espécies de leveduras conforme a resposta à Flucitocina em 20 testes...............................................................................................................................36
Figura 11. Classificação de 7 espécies de leveduras conforme a resposta à Fluconazol. em 20 testes...............................................................................................................................37
Figura 12. Classificação de 7 espécies de leveduras conforme a resposta à Itraconazol. em 20 testes...............................................................................................................................37
Figura 13. Distribuição de 22 hemoculturas positivas (HP) e negativas (HN) nos sexos masculino e feminino e em ambos...........................................................................38
Figura 14. Distribuição de 14 óbitos em uma amostra de 35 pacientes dos dois sexos e em ambos...............................................................................................................................40
Figura 15. Distribuição de 11 óbitos em uma amostra de 22 pacientes dos dois sexos, no subconjunto hemocultura..........................................................................................................41
LISTA DE TABELAS
Página
Tabela 1. Tipos de culturas e suas freqüências em 2006 e 2007.............................................46
Tabela 2. Culturas positivas e suas freqüências nos anos de 2006 e 2007...............................46
Tabela 3. Distribuição de culturas positivas para leveduras encontradas em 35 pacientes em 2006 e 2007 .......................................................................................................................46
Tabela 4. Distribuição dos pacientes conforme a faixa etária (F) e suas porcentagens...........46
Tabela 5. Idade dos pacientes, em anos, distribuídos quanto ao sexo (M e F)........................47
Tabela 6. Idade, em anos, dos 22 pacientes dos dois sexos, com hemoculturas positivas.....47
Tabela 7. Espécies e freqüências de leveduras encontradas em vários materiais biológicos de 35 pacientes nos anos de 2006 e 2007.................................................................................47
Tabela 8. Espécies e freqüências de leveduras encontradas em 22 hemoculturas de 22 pacientes nos anos de 2006 e 2007, desconsiderando as ocorrências duplas..........................47
Tabela 9. Espécies e freqüências de leveduras encontradas em 35 pacientes classificados quanto ao sexo...........................................................................................................................48
Tabela 10. Espécies e freqüências de leveduras encontradas em 22 hemoculturas de 22 pacientes dos dois sexos (M e F)..............................................................................................48
Tabela 11. Freqüência de óbitos em função das espécies de leveduras,a amostra total, considerando as ocorrência duplas............................................................................................48
Tabela 12. Freqüência de óbitos em função das espécies de leveduras, no subconjunto hemocultura, considerando as ocorrência duplas....................................................................49
Tabela 13. Avaliação da sensibilidade de 7 espécies de leveduras à Anfotericina-B, em 20 testes...............................................................................................................................49
Tabela 14. Avaliação da sensibilidade de 7 espécies de leveduras à Flucitocina, em 20 testes...............................................................................................................................49
Tabela 15. Avaliação da sensibilidade de 7 espécies de leveduras ao Fluconazol, em 20 testes...............................................................................................................................50
Tabela 16 Avaliação da sensibilidade de 7 espécies de leveduras à Itraconazol, em 20 testes...............................................................................................................................50
Tabela 17 Hemoculturas positivas (HP) para levedura de acordo com o sexo.........................50
Tabela 18. Hemoculturas positivas para bactérias e leveduras e destino dos pacientes.........50
Tabela 19. Número e porcentagens de altas e óbitos em função do sexo.................................51
Tabela 20 Número e porcentagem de altas e óbitos em função do sexo, no subconjunto Hemocultura..............................................................................................................................51 Tabela 21. Freqüência de pacientes com a mesma levedura na ponta do cateter e na hemocultura.............................................................................................................................51
Tabela 22. Dados para Regressão Logística Múltipla referente aos fatores de risco na UTI considerando 35 casos de culturas positivas para leveduras....................................................51
Tabela 23. Resultado da Regressão Logística Múltipla referente aos dados da tabela 22.......51 Tabela 24. Dados para Regressão Logística Múltipla referente fatores de risco na UTI no subconjunto hemocultura....................................................................................................52
Tabela 25. Resultado da Regressão Logística Múltipla. referente aos dados da......................52
SUMÁRIO
1.INTRODUÇÃO.....................................................................................................................13
2. REVISÃO DE LITERATURA.............................................................................................15
2.1 Fatores de risco para a ocorrência de candidemia ..............................................................15
2.2 Microorganismos nas mãos dos profissionais de saúde e no mobiliário hospitalar...........16
2.3 Espécies de leveduras de importância médica e suas freqüências......................................18
2.4 O diagnóstico de candidíase ...............................................................................................20
2.5 Tratamento de candidíase....................................................................................................20
3. METODOLOGIA.................................................................................................................22
4. RESULTADOS E DISCUSSÃO .........................................................................................24
5. CONCLUSÕES....................................................................................................................44
6. RECOMENDAÇÕES...........................................................................................................45
6. TABELAS ............................................................................................................................46
7. REFERÊNCIAS ...................................................................................................................53
8. ANEXO – Substratos utilizados na Identificação de leveduras..........................................58
13
1. INTRODUÇÃO.
As leveduras são fungos que apresentam uma distribuição muito ampla no meio
ambiente sendo também participantes normais da microbiota humana, sendo encontradas na
pele e nas mucosas sem causar nenhum tipo de dano ao hospedeiro. Porém, como
microorganismos oportunistas, podem causar infecções superficiais e profundas, inclusive na
corrente sangüínea.
Na década de 80, a freqüência de infecções nosocomiais cresceu significativamente e a
tendência de crescimento manteve-se nos anos 90 (PFALLER, 1996). As infecções
hospitalares por leveduras estão associadas a alta taxa de mortalidade e o aumento da
freqüência de leveduras implicadas em sepse nas UTIs, inclusive neonatais e pediátricas,
justifica um esforço para identificação das espécies patogênicas. Ao mesmo tempo, é
imprescindível determinar o perfil de sensibilidade aos antifúngicos para auxiliar a
modificação da terapêutica quando o tratamento empírico falha.
Este trabalho teve os seguintes objetivos: Identificar as espécies de leveduras e calcular
as suas freqüências entre os pacientes internadas na UTI de um hospital pediátrico, detectar
os fatores de risco para a o desenvolvimento de candidemia, verificar se há a relação entre as
espécies e o óbito e analisar os testes de suscetibilidade aos antifúngicos.
As infecções por Candida albicans podem ser cutâneas, mucocutâneas e sistêmicas. O
potencial de virulência ou de patogenicidade das leveduras depende da capacidade de
aderência, e da produção de proteinases e fosfolipases.
A candidemia é definida como a ocorrência de duas ou mais culturas positivas de um
mesmo organismo em amostras diferentes, ou não, de um paciente hospitalizado. A origem
das candidemias tem sido um assunto de muito debate; alguns autores têm sugerido o seu
aparecimento a partir do trato gastro-intestinal, enquanto outros atribuem a sua origem a
partir da pele. Dienner; Countinho; Zoccoli (1996) afirmaram que “a pele é a origem mais
freqüente das infecções locais.” PFALLER (1996) confirma que as infecções podem ser
adquiridas por meio das mãos dos profissionais de saúde, por biomateriais e infusões
contaminadas e também do ambiente inanimado. Colombo et al., (1996) relataram o caso de
um paciente com AIDS no qual concluíram que a fonte de candidemia seria a translocação
14
das leveduras do trato gastro-intestinal para a corrente sangüínea. Atualmente, reconhece-se
que o intestino é uma importante fonte de leveduras (NUCCI; ANAISSIE, 2001). De fato, as
candidemias originam-se basicamente de duas fontes: a primeira é a translocação de leveduras
a partir do trato gastro-intestinal para a corrente sangüínea. A segunda fonte reconhecida é a
contaminação dos pacientes a partir das mãos dos profissionais de saúde. As cirurgias no
aparelho gastro-intestinal, as feridas, as queimaduras, os cateteres vasculares e as sondas são
também fontes em potencial de candidemias. A hiperglicemia também favorece a ocorrência
de candidemia.
As leveduras do gênero Candida são responsáveis por grande parte das infecções
hospitalares, sendo o sexto patógeno nosocomial e a quarta causa mais comum de fungemia
(KONEMAN et al. 1997). As candidemias estão associadas a alta taxa de mortalidade, como
pode exemplificado pelo trabalho de Medrano et al., (2006). Estes autores relataram que 13
dos 21 (61,9%) pacientes com candidemia, em um hospital de Fortaleza (CE), no período de
junho de 2000 até junho de 2002, foram à óbito.
15
2. REVISÃO DE LITERATURA
2.1 Fatores de risco para a ocorrência de candidemia.
Com a imunidade deficiente, vários fatores associados predispõem aos pacientes às
candidemias. Como exemplo, a leucemia aguda, a leucopenia, as doenças gastrointestinais, as
queimaduras e o nascimento prematuro (WENZEL, 1995). O uso de antibióticos,
principalmente cefalosporina de terceira geração e a demora no início da alimentação enteral
nos recém-nascidos estão associados a colonização por C. parapsilosis e a incidência de
candidiáse é inversamente proporcional ao baixo peso e idade gestacional (MOREIRA,
2005). Tanto as crianças quanto os adultos estão sujeitos aos seguintes fatores externos: o
quantitativo de antibióticos distintos utilizados; a utilização de vancomicina ou de
carbapenem ou de imunosupressores ou de corticóides; ou de bloqueadores de H2, ou de uma
combinação desses Fatores. Outros situações de risco importantes podem estar relacionadas:
ventilação mecânica invasiva, cateter venoso central, alimentação parenteral, sonda vesical e
tempo de permanência na UTI. As doenças debilitantes, redutoras da imunidade, propiciam o
desencadeamento de infecções oportunistas, tanto bacterianas quanto fúngicas, acarretando
agravamento do quadro geral.
Os recém nascidos tornam-se propensos à candidemia quando há glossite crônica,
secreção salivar com pH baixo e hipertrofia das papilas da língua (KONEMAN et al. 1997).
Moreira (2005) afirmou que a freqüência de sepse fúngica no período neonatal tem se
tornado freqüente entre os recém nascidos de peso muito baixo. Esta autora encontrou uma
relação inversa entre a incidência de sepse, a idade gestacional e o peso ao nascer. Entre os
recém nascidos pesando menos de 1000 g a incidência é mais alta.
Conforme a revisão de Cunha e Procianoy (2006), a pele dos recém-nascidos
prematuros pode ser colonizada pela flora nosocomial em conseqüência dos banhos com
sabonete que alteram o pH da pele reduzindo a sua proteção natural. Os mesmos autores
propõem várias causas para essa súbita emergência de novas espécies, tais como: o uso de
antibióticos de largo espectro, inclusive vancomicina; agentes antineoplásicos, e o crescente
número de pacientes com neutropenia e imunosupressão.
16
2.2 Ocorrência de microorganismos nas mãos dos profissionais de saúde e no mobiliário
hospitalar.
Em 15 de maio de 1847, Ignaz Philip Semmelweis, médico Húngaro, obstetra, afixou o
seguinte aviso na entrada da obstetrícia: “todo estudante ou médico, é obrigado, antes de
entrar nas salas da clínica obstétrica, a lavar as mãos, com uma solução de ácido clórico, na
bacia colocada na entrada. Esta disposição vigorará para todos, sem exceção.” Somente em
1857, Louis Pasteur escreveu sobre fermentação. Portanto, em 1847, Semmelweis apesar de
não ter conhecimento da existência dos micróbios, estava convencido de que algo era
transmitido dos cadáveres, e também dos doentes, para os indivíduos hígidos. O seu aviso foi
obedecido e a mortalidade do mês de abril, 18,27% , reduziu-se para 3,04% a partir de junho
do mesmo ano. (FERNANDES, acesso em 18/6/2008).
Várias pesquisas demonstraram que os médicos e o pessoal da enfermagem, e também
o de apoio, são portadores de microorganismos nas mãos. As espécies bacterianas encontradas
nas mãos de enfermeiros e médicos do hospital escola da Universidade da Pensylvania, foram
examinadas quanto a sua resistência os antibióticos e foram comparadas por Horn et al.
(1988), com as espécies encontradas em uma população controle. A porcentagem de
enfermeiros portadores de Staphylococcus aureus variou de 20% para 31%, dependendo do
setor. Entre os médicos a variação percentual foi de 17% para 37%. A porcentagem de
Staphylococcus aureus resistente a meticilina variou de 26 para 66%, em função da unidade
hospitalar.
Sanchez et al., (1992) estudaram a aquisição nosocomial da Candida lisitaniae e
concluíram que essa espécie de levedura pode passar de paciente para paciente tendo como
vetor as mãos dos profissionais de saúde. Em um hospital do estado do Oregon, Strausbaugh
et al. (1994) fizeram culturas a partir de amostras das mãos de 36 enfermeiras e de 21 pessoas
que não tinham contato com os pacientes. Entre as enfermeiras 27 (75%) tinham as mãos
colonizadas por fungos, sendo 21 (58%) portadoras de Candida spp. Entre o pessoal de apoio,
17 (81%) estavam colonizados por fungos, incluindo 8 (38%) portadores de Candida Spp.
Pfaller (1996) afirmou que muitas infecções nosocomiais podem ter origem exógena e
a contaminação pode ocorrer a partir das mãos dos profissionais de saúde, de biomateriais
utilizados no paciente e também do ambiente inanimado.
17
As condições microbiológicas dos leitos hospitalares foram examinadas por Andrade;
Angerami; Padovani (2000). Os autores semearam 520 placas com amostras retiradas antes e
após a limpeza de 52 colchões, sendo 18 de tecido e 32 com revestimento plástico. O exame
das placas evidenciou que a limpeza não eliminou os microorganismos. O número de placas
com culturas positivas antes e após a limpeza foram, respectivamente, 259 e 255. Isto
significa que após a limpeza dos colchões apenas 4 placas não foram positivas.
Santos et al., (2002) examinaram 183 amostras clínicas provenientes dos espaços
interdigitais (EID) e 151 amostras retiradas de escamas ungueais (EU) de profissionais de
enfermagem do Hospital Universitário da UFPB. Os EID tiveram 31,1% (57/183) das
amostras positivas, sendo 59,6%, (34/57) de Candida parapsilosis e 28%,(16/57). Candida
tropicalis Os EU revelaram 9,3% (14/151) de amostras positivas, evidenciando a presença
de 57,1% (8/14) de Candida parapsilosis, 21,4% (3/14) de Candida tropicalis e 21.4% (3/14)
de Candida albicans. Os autores afirmaram que “as mãos colonizadas podem carrear
espécies de fungos que são capazes de causar infecção em pacientes imunocomprometidos no
ambiente hospitalar”. Além das leveduras, Santos et al., (2002) encontraram também
bactérias Gram Positivas e Gram Negativas nas mãos de técnicos e auxiliares de enfermagem.
Estes resultados acarretaram a recomendação da utilização de álcool gel na higienização das
mãos.
Eggimann; Garbinno; Pittet (2003) afirmaram que uma substancial proporção de
pacientes tornam-se colonizados com Candida spp durante a permanência no hospital e
subsequentemente desenvolvem uma infecção severa.
Martins-Diniz et al., (2006) identificaram os fungos anemófilos e as leveduras de
fontes bióticas e abióticas de uma unidade hospitalar do estado de São Paulo. No centro
cirúrgico e na UTI encontraram, respectivamente, 32 e 31 gêneros de fungos anemófilos. As
leveduras foram encontradas em 39,4% dos profissionais de saúde, nas seguintes partes do
corpo: 16,7% nas amostras dos espaços interdigitais, 12,1% no leito subungueal e 10,6% na
orofaringe. Em 44% das amostras do mobiliário, superfícies dos leitos e maçanetas das portas,
encontrou-se forma predominante o gênero Candida representado pelas seguintes espécies: C.
albicans, C. gulliermondii, C. parapsailosis e C. lusitaneae. Trichsoporon spp também foi
encontrado. Os autores reforçam a necessidade do monitoramento microbiológico,
principalmente nos locais onde se encontram pacientes imunocomprometidos.
18
Para determinar se o tempo de treinamento dos residentes aumentava a sua carga de
microorganismos nas mãos, Baker (2006) comparou o resultado as semeaduras a partir das
mãos dos residentes do primeiro com as do terceiro. O resultado foi o seguinte: entre os
residentes do primeiro ano isolou-se 53 microorganismos Gram-positivos, sendo 12
resistentes a oxacilina e 13 resistentes a clindamicina. Seis dos residentes eram portadores de
microorganismos resistentes a esses dois antibióticos. Entre os residentes do terceiro ano
recuperou-se 46 microorganismos Gram-postivos: 9 resistentes a oxacilina, 6 resistentes a
clindamicina. Os autores concluíram que a freqüência de colonização não aumentou com o
tempo de treinamento.
Tamura et al., (2007) avaliaram o potencial de leveduras isoladas de cateter venoso
central removidos de pacientes da UTI e das mãos dos trabalhadores do Hospital da
Universidade de Maringá . As leveduras isoladas de cateter foram mais aderentes e
hidrofóbicas, de modo estatisticamente significativo, do que as isoladas das mãos. As
leveduras isoladas de cateter venoso central apresentaram maior atividade enzimática quando
comparadas com aquelas isoladas das mãos, porém a diferença não foi significativa.
Considerando esses achados, não nos surpreende a resistência encontrada por
Semmelweis, em relação a lavagem das mãos em 1847, entre os profissionais de saúde, pois
ainda hoje, uma medida tão simples, necessita de insistência contínua das equipes de controle
de infecção. Conforme Santos (2002), “A lavagem das mãos deve ser um hábito entre os
profissionais da área hospitalar e a adesão a esta prática é um desafio para a equipe de
controle de infecção.”
2.3 Espécies de leveduras de importância médica e suas freqüências.
Varias espécies de Candida foram associadas a todas as formas de candidíase. Em
uma revisão incluindo 37 relatos publicados entre 1952 e 1992, Wingard (1995) afirmou que
a Candida albicans era o agente das infecções sistemicas de 46 % do total da amostra
estudada. Do restante, 54%, as não albicans mais frequentes foram as seguintes: C.tropicalis
(25%) ,C. glabrata (8%), C. parapsilosis (7%), C. Krusei (4%). Outras espécies foram
incomuns. HAZEN (1995), ampliou a lista das leveduras emergentes incluindo as espécies C.
guilliermondii, C. lipolítica, C. kefyr, e os gêneros Rodotorula e Hansenula.
19
As leveduras, além da sua vasta distribuição no meio ambiente, encontram-se
normalmente no corpo humano (SILVA; FRANCESCHINI; CANDIDO, 2002). Estes
autores examinaram 86 amostras da mucosa bucal, vaginal, anal e de fezes dos indivíduos
aparentemente saudáveis ou com algum sintoma de infecção fúngica. Nos pacientes
assintomáticos encontraram-se leveduras em 40,7% das amostras bucais, 26,2% das amostras
vaginais. Das mulheres com desconforto vaginal encontrou-se leveduras em 40,7 % nas
amostras vaginais, em 34,6 % das amostras anais e 77,5% das amostras de fezes. Candida
albicans foi a espécie prevalente em todas os tipos de amostras. Nas fezes, os gêneros
encontrados foram: Candida, Saccharomyces, Rhodotorula, Trichosporon, Cryptococcus e
Pichia.
A ocorrência de candidemias em 11 hospitais terciários de 9 cidades das regiões Sul,
Sudeste e Central do Brasil, foi demonstrada por Colombo et al., (2006). Neste estudo, entre
os 712 casos de candidemias, incluindo crianças e adultos, as leveduras encontradas foram: C.
albicanas (40,9 %), C. troplicalis ( 20,9 %); C. parapsilosis (20,5 %); C. pelliculosa (6,2 %);
C. Glabrata (4,9 %); C. guilliermondii (2,4 %) ; P. ohmeri (1,3 %); C. crusei (1,1 %); outras (
1,3 %).
Entre os casos da pediatria, Colombo et al., (2006), relataram que a espécie mais
freqüente foi C. albicanas (40 %), seguida de C. parapsilosis (21 %) e de C. troplicalis e C.
pelliculosa com 15% , cada uma. A incidência total de candidemia foi de 2,49 casos por 1000
internações, variando de 1,49/1000 para 5,3/1000 entre os hospitais estudados. O quarto
patógeno mais isolado foi Candida spp. Os 3 primeiros foram: Staphylococcus Coagulase
Negativo, Staphylococcus aureus e Klebsiella pneumoniae.
Em um hospital da cidade de Fortaleza, Medrano et al., (2006) encontraram em 50
culturas positivas de 40 pacientes, as seguintes espécies de leveduras em ordem decrescente
de freqüência: C. parapsilosis (32%), C. albicans (28%), C. tropicalis (16%), C.
guillermondii (12%), C. glabatra (4%) e Candida spp.(4%)
A incidência de espécies de Candida em recém-nascidos foi verificada por
Fernandes et al. (2007), em uma amostra da UTI neonatal da maternidade escola da UFRN.
De janeiro de 2003 até dezembro de 2004, examinaram 240 cateteres umbilicais. A
porcentagem de culturas positivas para bactérias e fungos foi, respectivamente, 26% e 17%.
20
Entre os fungos, identificaram Trichosporon (1%) e as seguintes leveduras: C albicans (38%),
C. parapsilosis (29%), C. tropicalis (24%), C. Gulliermondii (3%) e C. famata (3%).
Quando comparamos as espécies de Candida e as respectivas freqüências
encontradas, em varias regiões do país e em diferentes hospitais, verificamos alguma
similaridade apenas quanto a C. albicans. Este resultado é esperado, considerando que esta
espécie encontra-se estabelecida há muitos anos nas populações humanas, quando comparada
com as espécies emergentes. Teoricamente espera-se maior discrepância na distribuição
geográfica das espécies emergentes, embora muitos outros fatores possam contribuir para a
sua ocorrência. Provavelmente cada região, e até mesmo cada hospital dentro de uma mesma
região, deverão apresentar peculiaridades quanto as espécies nosocomiais em função dos tipos
de doenças que tratam e também de muitos outros fatores, inclusive daqueles impossíveis de
controlar.
2.4 O diagnóstico de candidiase.
As infecções são consideradas sistêmicas quando ocorrem em sítios estéreis, tais
como, sangue, urina, líquor etc. A sepse fúngica não difere na maioria das vezes da
bacteriana, quanto aos sinais e sintomas, dificultando assim o diagnóstico. O diagnóstico
precoce é de fundamental importância para o sucesso do tratamento. Quando o paciente
encontra-se sob antibioticoterapia de largo espectro e não ocorre melhora clínica , deve-se
suspeitar de candedemia, mesmo diante de uma hemocultura negativa para leveduras. A
hemocultura tem pouca sensibilidade para isolamento de leveduras, sendo freqüentes os
resultados falsos negativos, principalmente quando há concomitante infecção bacteriana.
Portanto, uma hemocultura negativa não exclui o diagnóstico de fungemia. A freqüência de
falsos negativos pode ser reduzida utilizando-se um meio de cultivo com aditivos que
neutralizam a ação dos antibióticos.
2.5 O tratatamento de candidíase
O tratamento empírico precoce é defendido por vários autores, apesar da toxicidade
da anfotericina-B, que é a droga de escolha na candidíase sistêmica, até que o resultado das
hemoculturas estejam disponíveis. Não há consenso sobre o tempo de tratamento.
A flucitosina tem sido associada à anfotericina-B, pela sua capacidade de penetração no
21
sistema nervoso central, apesar de sua administração oral limitar o seu uso. A flucitosina não
é usada no Brasil. A eficácia dos derivados azoles, como o fluconazol foi comparada a da
anfotericina-B. Apesar da meia vida longa em recém nascidos, recomenda-se cautela em tal
uso principalmente em RN de baixo peso, em administrações diárias. Foi proposto que o uso
de fluconazol é responsável pela relativa redução de C. albicans em hemoculturas em
comparação a outras espécies.
22
3 METODOLOGIA.
Para as hemoculturas, as amostras de sangue foram coletadas de crianças e
neonatos internados na UTI do hospital, pela equipe de enfermagem do hospital, e enviadas
ao laboratório de microbiologia para análise. No laboratório o sangue foi semeado em Ágar
Sangue de Carneiro e incubado à 35oC por 24 a 48 horas. As amostras das colônias suspeitas
foram coradas pelo Gram na busca de estruturas arredondadas com brotamento,
blastoconídeos, típicas de leveduras. Nos casos de confirmação da presença de leveduras as
colônias foram repicadas para tubos contendo Ágar Sabouraud (DIFCO), adicionado de 100
µg/ml de Cloranfenicol (Park-Davis), para isolamento e obtenção da colônia pura.
De cada paciente com suspeita de sepse, o cateter venoso central (CVC) foi
removido e cortado na parte distal, produzindo uma ponta medindo de 3 a 5 cm que foi
enviado ao laboratório de microbiologia deste hospital. Com pinça flambada, a ponta foi
rolada em Agar Sangue de Carneiro, em placa de Petri, pelo menos 4 vezes, exercendo leve
pressão, segundo a Técnica de Maki. Em seguida a ponta foi transferida para o BHI
(Tripticase Soy Broth ) e incubada a 35oC durante 24 a 48 horas. As colônias suspeitas
foram coradas pelo Gram. Se esta técnica de coloração revelasse estruturas arredondadas com
brotamento, repicava-se as colônias em Agar Sabouraud com cloranfenicol para identificação.
No estudo da morfologia colonial, as amostras das leveduras foram semeadas em
lâminas para microscopia recobertas com Agar Fubá acrescido de Tween-80. A semeadura
foi recoberta com lamínula estéril e incubada em câmara úmida, onde permanecia até a
leitura que era efetuada depois de 3 a 5 dias. A presença de clamidoconídeo caracteriza
Candida albicans. Espécies não albicans necessitam de investigação posterior, incluindo
análise do perfil bioquímico.
Em relação ao meio de Chromagar, as amostras isoladas foram semeadas usando a
técnica de estrias múltiplas e incubadas por 48 horas a 35oC . Após crescimento das mesmas,
a caracterização dos isolados foi realizada, seguindo-se todas as recomendações do fabricante
( Bio Merieux, Marcy l’Etoile – France), no qual Candida albicans origina colônias verdes;
C. glabrata gera colônias púrpuras; C. tropicalis desenvolve colônias azuis; C. parapsilosis
revela colônias de cor branca-marfim e as colônias rosadas com bordas brancas são
características de C. krusei .
23
A identificação automatizada de leveduras por meio do Sistema ATB Medium ID 32 C
da Biomerieux, France, foi utilizada depois de 48 horas do repique em Agar Sabouraud.
Preparou-se uma suspensão da amostra em 2 ml de solução salina (0,85% NaCl),
equivalente a 2 na escala McFarland, usando o Dencimat para padronização do inóculo.
Com o auxilio de uma pipeta automática realizou-se a distribuição do material em suspensão
nos 32 poços da galeria ID_32C contendo os substratos para as provas de assimilação. As
galerias foram incubadas a 35ºC e após 48 horas lidas automaticamente. Os 32 substratos
utilizados na classificação encontram-se no anexo 1.
Os testes de susceptibilidade das leveduras no sistema ATB fungos, resultando no
antifungigrama, foram realizados a partir das amostras da mesma forma que a identificação
com suspensões das leveduras nos poços contendo concentrações de anfotericina-B,
fluconazol, 5-flucitozina e itraconazol. Após 48 horas de incubação as galerias são lidas
automaticamente.
No cálculo das porcentagens, para minimizar o erro, optou-se pela apresentação de
duas casas decimais. O arredondamento com uma única decimal tornava algumas somas
discrepantes de 100%, até em 2 décimos, para mais ou para menos. Para ajustar essas somas
para 100%, seria necessário usar o método de compensação o qual , neste caso, acarretaria
muitas imprecisões, pois um erro de um décimo, em uma amostra de tamanho 10,
corresponde um indivíduo. Mesmo com duas decimais, algumas somas ainda ficaram
suavemente diferentes de 100% e foram ajustadas por compensação, na segunda decimal,
tornando o erro insignificante.
Na análise estatística utilizou-se: a) Teste t para comparação de duas médias de
amostras normais; b) Teste de Mann-Whitney para comparações de duas amostras
independentes não normais; c) Teste Binomial para comparar proporções; d) Teste de Fisher
para examinar a associação entre duas variáveis; e) Regressão Logística Múltipla para
analisar alguns fatores de risco da UTI.
24
4. RESULTADOS E DISCUSSÃO Nos anos de 2006 e 2007, o laboratório de microbiologia, do hospital pediátrico,
efetuou 2408 culturas, sendo 64,16% hemoculturas, 10,05% secreções, incluindo ponta de
cateter, e 25,79% de uroculturas (figura 1). Como pode ser visto na tabela 1, a quantidade de
culturas aumentou de 953 em 2006 para 1455 em 2007. Entre esses dois anos verificou-se
um aumento de 11,02%, nas hemoculturas. Quanto as secreções, a variação entre os anos foi
inexpressiva. Observou-se uma redução de 11,16% entre as porcentagens de uroculturas
entre os dois anos estudados.
Figura 1 - Distribuição dos tipos de culturas. Fonte: Hospital Pediátrico.
As culturas positivas, em dois anos, para bactérias e para leveduras correspondem a
7,51% e 1,42, respectivamente. Estes dados permitem concluir que as infecções
hematológicas por bactérias são aproximadamente cinco vezes mais freqüentes do que por
leveduras. As uroculturas e culturas de secreções positivas para leveduras totalizaram 1,51 %
(Tabela 2). De 2006 para 2007, o número de hemoculturas aumentou de 548 para 997,
enquanto o número de hemoculturas positivas para leveduras permaneceu sem alteração, 11
em cada ano. Portanto, observou-se uma redução de 2,01% para 1,10% em dois anos
consecutivos.
Na tabela 3 verifica-se 22 hemoculturas e 13 culturas de secreção e urina positivas para
leveduras. Nos dois anos estudados encontrou-se 35 pacientes com culturas positivas para
leveduras distribuídas como segue: apenas hemoculturas (25,71 %); hemoculturas e
uroculturas (2,86%); hemoculturas e cultura de secreção (5,71%); hemoculturas e cultura de
64.16%10.05%
25.79%
HemoculturasSecreções, inclusive PCCultura de urina
25
ponta de cateter (28,58 %); cultura de secreções (5,71 %); uroculturas (8,57%); cultura de
ponta de cateter (20,0%); cultura de secreção e de ponta de cateter (2,86%) - Figura 2. Nota-
se, na tabela 3, que a porcentagem de hemoculturas, sofreu uma redução de 38,87% para
11,76%, entre os dois anos, enquanto as hemoculturas com cultura de ponta de cateter
aumentou de 16,67 para 41,19.
Figura 2 - Porcentagens de materiais examinados de 35 pacientes. (Fonte: Hospital pediátrico)
As ocorrências simultâneas de hemocultura com uroculturas e cultura de secreção
com cultura de ponta de cateter, com resultados positivos para leveduras, não foram
encontrados em 2006. Nenhuma cultura de urina positiva ocorreu em 2007.
Neste trabalho temos dois grupos de resultados distintos: 1) informações
resultantes de culturas de todos os materiais de 35 pacientes; 2) informações resultantes de
hemoculturas de 22 pacientes, subconjunto da amostra total. Considerando a ocorrência
simultânea de duas espécies de leveduras em 3 pacientes, as porcentagens referentes as
espécies foram calculadas com base em um total de 38. Pela mesma razão, as porcentagens
das espécies de leveduras, relativas às hemoculturas de 22 pacientes, foram calculadas
considerando um total de 25. As figuras foram construídas a partir da reunião de dados de 2
25.71
5.71
8.57
20.00
2.86
5.71
28.58
2.86
0.00
5.00
10.00
15.00
20.00
25.00
30.00Po
rcen
tage
ns
Sangu
e
Secreç
ãoUrin
a
Ponta
de ca
teter
(PC)
Sangu
e e ur
ina
Sangu
e e se
creção
Sangu
e e PC
Secreç
ão e
PC
26
anos. As tabelas contém dados de 2006, 2007 e da soma dos 2 anos. Portanto, os detalhes
entre os 2 anos estudados são encontrados apenas nas tabelas.
A média e o desvio-padrão da idade dos 35 pacientes são 1,61 e 2,93, respectivamente.
Esta é uma amostra muito assimétrica como pode ser vista na Figura 3 e na Tabela 4. Na
figura 3 verifica-se que a grande maioria (71,43 %) dos pacientes apresentam idades
inferiores a 1 ano, tendo 5 deles idades de 0,003 anos.
Figura 3 - Distribuição de 35 pacientes conforme a faixa etária. Fonte: Hospital Pediátrico.
Dois pacientes apresentaram idades discrepantes do conjunto: 12,928 anos, 9,812
anos. Os pacientes relacionados neste trabalho são 17 do sexo masculino e 18 do sexo
feminino (Tabela 5). Os indivíduos do sexo masculino apresentaram uma média de 2,206
anos, superior a do sexo feminino: 1,052 anos. Porém, essas médias não são
significativamente diferentes, conforme o Teste t (p=0,250). Considerando apenas os
pacientes do subconjunto hemocultura (Tabela 6), temos 9 do sexo masculino e 13 do sexo
feminino, cujas médias são, 1,341 e 0,618. Essas médias também não diferem
significativamente segundo o Teste t (p=0,336). Devido a falta de normalidade dos dados
nesses grupos, os postos médios das idades, foram comparadas por meio de Teste de Mann-
Whitney. Conforme esse teste, os postos médios das idades dos dois sexos não diferem
significativamente (p=0,973), confirmando o resultado do Teste t.
71.43
17.14
5.71 2.86 2.86
0.00
20.00
40.00
60.00
80.00
Porc
enta
gens
< 1> 12
Série1
27
Observou-se 44,0% de óbitos (11/25) entre os pacientes com menos de um ano. No
grupo de pacientes com um ano ou mais, a porcentagem de óbito foi 30,0% (3/10). Este
resultado corresponde a um Risco Relativo de 1,47, não significativo (p=0,351), e entre estes
2 grupos há uma diferença de 14%. Este resultado é compatível com a menor eficiência do
sistema imunológico no primeiro ano de vida. Considerando pacientes da faixa etária igual ou
inferior a 2 meses, observou-se 46,7% óbitos (7/15). Na faixa etária superior a 2 meses
observou-se 35% óbitos (7/20). Entre os grupos observa-se uma diferença de 11,7%. Einlof
et al. (2002) realizaram um levantamento epidemiológico de uma unidade de terapia intensiva
pediátrica e, em um período de 16 anos, encontrou uma relação inversa entre óbito e faixa
etária: havia maior mortalidade entre os menores de 12 meses de idade, sendo a sepse a
principal causa de morte. A faixa etária inferior a 2 meses foi considerada um dos maiores
fatores de risco. A incidência de candidemia, em um hospital da Espanha, atinge,
principalmente, os indivíduos da faixa etária inferior a 1 ano (ALMIRANTE et al. 2005).
Considerando todos os materiais examinados em 2 anos (figura 4 e tabela 7), as
espéciesisoladas foram:19C. albicans (50,0 %); 6C. parapsilosis (15,80 %);4 C. tropicalis
(10,53 %); 3 C. pelliculosa 7,89%. R. glutines, contribuíram com 2,63 %, uma de cada.
Figura 4 - Espécies de leveduras e porcentagens referentes a 38 isolados de 35 pacientes. Fonte: Hospital Pediátrico
50.00
15.80
10.53 7.89
2.63 2.63 2.63 2.63 2.63 2.63
0.005.00
10.0015.0020.0025.0030.0035.0040.0045.0050.00
Porcentagens
C. albi
cans
C. para
psilos
is
C. trop
icalis
C. pell
iculos
a
C. dub
linien
sis
C. famata
C. guil
lermon
dii
C. lusita
neae
P. ohm
eri
R. glut
ines
28
Portanto, encontramos 50,0% de C. albicans e 50,0% de não C. albicans. Ainda na tabela 7,
nota-se que C. albicans aumentou de 42,11 % (8/19) em 2006 para 57,90% (11/19) em
2007. Conforme o Teste Binomial (p=0,3304), a proporção 8:19 não é significativamente
diferente de 11:19.
Considerando-se apenas as hemoculturas (Tabela 8), a porcentagem de C. albicans
foi de 40,0% (10/25) nos 2 anos e aumentou de 33,33 % (4/12) em 2006 para 46,16 (6/13) em
2007. As proporções 4:12 e 6:13, observadas em 2006 e 2007, respectivamente, não diferem
significativamente, segundo o Teste Binomial (p= 0,5133). As espécies mais freqüentes nos 2
anos estudados, em ordem decrescente, foram: 40,00 % (10/25) C. albicans; 20,00 % (5/25)
C. parapsilosis; 12,00 % (3/25) C. pelliculosa; 8,00 % (2/25) C. tropicalis. As leveduras
restantes, C. dubliniensis; C. famata; C. guillermondii; P. ohmeri e R. glutines, contribuíram
com 4,0% (1/25) cada. Nota-se que nas hemoculturas C. parapsilosis e C. pelliculosa foram
mais freqüentes, enquanto C. tropicalis foi menos freqüente, quando comparamos com todas
as culturas realizadas. Observa-se também que C. lusitaneae não foi encontrada no grupo de
hemoculturas. As proporções observadas entre C. albicans versus não C. albicans, isto é,
19:38 e 10:25, em todas as culturas (Tabela 7) e nas hemoculturas (tabela 8),
respectivamente, também não diferem de modo significativo, conforme o Teste Binomial
(p=0,4359).
Colombo et al. (2006), reuniram dados de hemoculturas de 9 hospitais de cidades do
Sul, Sudeste e Centro do Brasil e encontraram uma média de 40,9% de C. albicans. Este
resultado é muito próximo do encontrado para C. albicans neste trabalho, 40,0%. Outros
resultados cujas porcentagens aproximam-se de 40,0% foram: Aquino et al. (2005), em
hemoculturas de um hospital de Porto Alegre (45,0%); Fernandes et al. (2007), em cultura de
ponta de cateteres, em uma maternidade da cidade de Natal (38,0%). As porcentagens de C.
albicans mais discrepantes de 40,0% foram encontradas em Fortaleza e Curitiba. Em
Fortaleza, Medrano et al. (2006), trabalhando com hemoculturas, encontraram apenas 28,0%
de C. albicans. Nas hemoculturas analisadas por França; Ribeiro e Queiroz-Telles (2008), em
Curitiba, a porcentagem de C. albicans foi de 59,0%.
Neste trabalho, encontrou-se 20,0% de C. parapsilosis e esta levedura foi encontrada
em todas as localidades citadas no parágrafo anterior. Desta forma, ocorreu uma estreita
proximidade com o resultado de Colombo et al. (2006), os quais encontraram 20,5% de C.
parapsilosis, em 9 hospitais de cidades do Sul, Sudeste e Centro do Brasil. Considerando as
29
porcentagens de C. parapislosis em ordem decrescente, obtidas por outros autores,
verificamos: em Curitiba, 58,0%, França ; Ribeiro; Queiroz-telles, 2008; em Porto Alegre,
45,0%, Aquino et al. 2005; em Natal 38,0%, em ponta de cateteres, Fernandes et al., 2007;
em Fortaleza, 28,0%, Medrano et al., 2006. Comparando os resultados destes autores, C.
parapsilosis foi a segunda levedura mais freqüente, após C. albicans, nos hospitais das
seguintes cidades: Porto Alegre, Fortaleza e Natal.
Dos 5 autores pesquisados, apenas Colombo et al. (2006) citaram C. lusitanea. Esta
levedura foi encontrada em Natal em uma ponta de cateter venoso central removido de um
dos pacientes do Hospital Pediátrico incluídos neste trabalho no ano de 2006.
Quanto a C. tropicalis, em ordem crescente de porcentagens, temos os seguintes
resultados encontrados na literatura: em Curitiba, 15,0%, França; Ribeiro; Queiroz-telles
2008; em Porto Alegre, 15,3%, Aquino et al. 2005; em Fortaleza, 16,0%, Medrano et al.
2006; em 9 hospitais de cidades do Sul, Sudeste e Centro do Brasil, 20,9%, Colombo, 2006;
em Natal, em ponta de cateteres, 24,0%, Fernandes et al., 2007. Portanto, C. tropiocalis foi a
segunda levedura mais freqüente, após C. albicans, em Curitiba e no conjunto de dados das
regiões Sul, Sudeste e Centro do Brasil. A menor porcentagem de C. tropicalis foi observada
em Natal, neste trabalho, 8,0%. Esta freqüência baixa pode ser explicada pela tenra idade
dos paciente, pois, conforme Mesa et al. (2005), C. tropicalis encontra-se predominantemente
em adultos.
As demais leveduras tiveram freqüências reduzidas e não ocorreram em todas as
cidades citadas. Por exemplo, entre estes autores citados, em hemocultura, C. dubliniensis C.
famata e C. glutines, patógenos emergentes, foram identificadas apenas neste trabalho. C.
famata foi também encontrada em Natal, por Fernandes et al. (2007), em ponta de cateteres
umbilicais.
Em hemocultura, C. lusitanea foi identificada apenas em Curitiba (FRANÇA;
RIBEIRO e QUIROZ-TELLES 2008). R glutines foi identificada em Natal, neste trabalho,
mas não foi citada pelos autores relacionados acima. P. ohmeri, ou Kodamaea ohmeri,
patógeno emergente, usada na indústria de pickles, raramente foi reconhecida como causador
de fungemia em humanos. Neste trabalho foi encontrado apenas um caso e, entre os autores
pesquisados, Colombo et al. (2006) relatou 9 casos. Em Doha, Qatar, Taj-aldeen ; Doiphode
e Han, (2006), relataram um caso e citam 10 casos da literatura mundial, publicados entre
30
1998 e 2004. Rennert et al. (2000), analisaram 298 casos de candidemia de 14 hospitais de
Israel, onde encontraram 53,6% de C. albicans, na amostra total. Neste trabalho, os autores
concluíram que a incidência de candidemia diferia de forma significativa entre os hospitais
pesquisados. No Brasil, Colombo et al. (2006), após a análise de dados de 9 hospitais, das
regiões Sul, sudeste e Centro, concluíram que a incidência de candidemia depende da
variação geográfica.
A distribuição das espécies de leveduras, considerando a amostra inteira e os sexos,
pode ser vista na figura 5 e na tabela 9. Nos dois sexos, a porcentagem observada de C.
albicans foi de 50,0%, sendo 38,88% (7/18) no sexo masculino e 60,0% (12/20) feminino.
Figura 5 - Espécies e freqüências de leveduras encontradas em 35 pacientes classificados quanto ao sexo. Fonte: Hospital pediátrico. A diferença expressiva entre os dois sexos refere-se a C. tropicalis: ausente no sexo
feminino e presente no masculino com freqüência relativa de 22,22% (4/18). As porcentagens
de C. albicans e não C. albicans no sexo masculino são 38,88 e 61,12% , correspondendo a
uma proporção de 7 C. albicans para 11 não C. albicans, respectivamente. No sexo feminino,
essas porcentagens são: 60,0% C. albicans e 40,0% não C. albicans, correspondendo a uma
38.88
60.00
22.22
0.00
16.6615.00
5.56
0.00
5.56
0.00
5.56
10.00
5.56
0.000.00
5.00
0.00
5.00
0.00
5.00
0.00
10.00
20.00
30.00
40.00
50.00
60.00
Porc
enta
gens
C. albi
cans
C. trop
icalis
C. para
psilos
is
C. lusita
neae
C. dub
linien
sis
C. pell
iculos
a
R. glut
ines
C. famata
C. guil
lermon
dii
P. Ohm
eri
M (%)F (%)
31
proporção de 12 C. albicans para 8 não C. albicans. Porém, as variáveis sexo e espécies não
estão associadas significativamente, conforme o Teste de Fisher (p=0,2166).
A distribuição das espécies de leveduras entre os sexos no subconjunto
hemocultura encontra-se na figura 6 e na tabela 10 Nesta amostra há uma diferença acentuada
entre as freqüências de C. albicans entre os sexos: 20,0% (2/10) no masculino e 53,33%
(8/15) no feminino.
Figura 6 - Distribuição das espécies de leveduras em função do sexo, no subconjunto hemocultura. Fonte: Hospital Pediátrico.
No sexo masculino estão ausentes C. famata, C.guillermondii e P. ohmeri, enquanto C.
tropicalis, C. dubliniensis e C. glutines estão ausentes no sexo feminino. Essas diferenças
talvez possam ser atribuídas ao pequeno tamanho da amostra. As porcentagens de C. albicans
e não C. albicans no sexo masculino são 20,00% e 80,00%, correspondendo a uma
proporção de 2 C. albicans para 8 não C. albicans, respectivamente. No sexo feminino, essas
porcentagens são: 53,33% de C. albicans e 46,67% não C. albicans, correspondendo a uma
proporção de 8 C. albicans para 7 não C. albicans. Quando aplicamos o Teste de Fisher,
verificamos que não há associação significativa entre as variáveis sexo e espécie (p=0,3577).
Rennert et al. (2000) encontraram uma diferença significativa na distribuição das espécies de
Candida em relação ao sexo e a idade. Provavelmente o tamanho da amostra, 298 casos,
possibilitou detectar essas diferenças.
30.00
13.33
20.00
53.33
20.00
0.00
10.00
0.00
10.0013.33
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6.67
0.00
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6.6710.00
0.000.00
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40.00
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60.00
Porc
enta
gens
C. para
psilos
is
C. albi
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linien
sis
C. pell
iculos
a
C. famata
C. guil
lermon
dii
P. Ohm
eri
R. glut
ines
M (%)F(%)
32
Na figura 7 e na tabela 11, temos a incidência de óbitos em função das espécies
de leveduras. Entre as amostras analisadas, verificamos, em ordem decrescente de letalidade
as seguintes espécies: C. dubliniensis com C. parapsilosis, 100,0% (1/1); C. pelliculosa,
66,67% (2/3); C. parapsilosis, 50,0% (3/6); C. tropicalis,50,0% (2/4); C. albicans, 38,89%
(7/18). As restantes, C. albicans com C. famata, C. guillermondii, C. lusitaneae, C.
parapsilosis com P. ohmeri e R. glutines não foram associadas à óbito. Em conjunto, as
leveduras foram associadas a 40,0% (14/35) dos óbitos. Apenas C. albicans obteve
porcentagem inferior ao do conjunto de leveduras.
Figura 7 - Porcentagens de óbito em função das espécies de leveduras na amostra total, considerando as ocorrências duplas de leveduras. Segundo França; Ribeiro; Queiroz-Telles, (2008), “sepse é a principal causa de óbito
entre os pacientes internados e gravemente doentes”. Neste trabalho, no subconjunto
100.00
66.67
50.00 50.00
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60.00
70.00
80.00
90.00
100.00
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enta
gens
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is e C. d
ublin
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C. para
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C. guil
lermon
dii
C. lusita
neae
C. para
psilos
is e P. o
hmeri
R. glut
inesTod
as
33
hemocultura, a porcentagem de óbito foi de 50,0%. Em função das espécies, e em ordem
decrescente de importância, estão associadas ao óbito as seguintes leveduras (figura 8 e na
tabela 12): C. parapsilosis com C. dubliniensis 100,00%
Figura 8 - Porcentagens de óbito em função das espécies de leveduras, no subconjunto hemocultura, considerando as ocorrências duplas de leveduras. Fonte: Hospital Pediátrico.
(1/1); C. tropicalis 100,00% (2/2); C. parapsilosis 66,67% (2/3), C. pelliculosa, 66,67%
(2/3), C. albicans 44,44 (4/9). Os pacientes portadores de C. albicans com C. famata, ou C.
guillermondii, ou C. parapsilosis com P. ohmeri ou R. glutines, não foram à óbito.
Em Israel, Rennert et al. (2000) encontrou uma taxa de mortalidade mais alta
relacionada à infecção por C. glabatra. A relação entre espécie de levedura e mortalidade,
encontrada por Aquino et al. (2005), coloca C. glabrata em primeiro lugar, com 78,0%, e C.
tropicalis em segundo, com 60,0%. Os resultados de Medrano et al. (2006), apesar da
presença de C. glabatra na sua amostra, indicam que as espécies associadas à mais alta
100.00
66.67 66.67
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C. para
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C. para
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C. albi
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C. famata
C. guil
lermon
dii
C. para
psilos
is e P. o
hmeri
R. glut
inesTod
as
34
letalidade foram, em ordem de importância, C. albicans e C. parapsilosis. No total, 61,9%
dos pacientes com candidemia foram à óbito. França; Ribeiro e Queiroz-Telles (2008),
encontraram uma significância estatística associando C. glabatra aos óbitos: em um total de 7
pacientes que foram à óbito, 6 eram portadores desta levedura. C. glabatra, patógeno
emergente nosocomial, não foi encontrado nas hemoculturas pertencentes a amostra de Natal
(2006-2007) relacionada a este trabalho. A ausência desta levedura talvez possa ser explicada
em função da sua preferência pelo trato urinário. A discrepância entre o grau de letalidade
das espécies identificadas pelos vários autores, talvez ocorra em função das diferenças que
devem existir entre as cepas ou linhagens de regiões geográficas diferentes.
Considerando todas as espécies, a porcentagem de óbito foi igual a 50,0% (11/22).
Portanto, porcentagem de óbito associada a C. albicans, no grupo hemocultura, também
ficou abaixo da porcentagem global de óbitos. Quatro dos pacientes que foram à óbito
tiveram infecção mista, isto é, levedura e bactéria em uma mesma hemocultura: a) Um dos
pacientes portadores de C. tropicalis teve hemocultura positiva para K. pneumoniae; b) Um
dos pacientes portador C. parapsilosis teve hemocultura positiva para Staphylococcus
Coagulase Negativo; c) Um dos pacientes portador de C. pelliculosa teve hemocultura
positiva para Shigella;) d) Um dos pacientes portador de C. albicanas teve hemocultura
positiva para K. pneumoniae. Subtraindo esses casos, as porcentagens de óbito, relacionados
às leveduras, mudam para: C. tropicalis 100,00% (1/1); C. parapsilosis 50,00% (1/2); C.
parapsilosis 50,00% (1/2); C. albicanas 37,505 (3/8). Note que a subtração não mudou a
relação de letalidade entre essas espécies.
Quatro antifúngicos, anfotericina-B, flucitocina, e itraconazol foram testados. Porém,
só há informação disponível sobre 20 pacientes. As leveduras isoladas desses pacientes foram:
12 C. albicans, 1 C. dubliniensis, 1 C. famata, 2 C. parapsilosis, 1 C. peliculosa, 1 C.
guilhermondii e 2 C. tropicalis. Considerando todas as espécies, anfotericina-B não
encontrou resistência em 95% (19/20) testes (figura 9 e tabela 13). Apenas C. guilhermondi
teve uma resposta de sensibilidade intermediária. Todas as C. albicans foram sensíveis à
anfotericina-B. Colombo et al. (2006) não encontrou resistência à anfotericina-B nos
seguintes isolados: 291 de C. albicans; 149 de C. tropicalis; 146 de C. parapsilosis; 44 de C.
peliculosa; e 35 de C. glabrata.
35
Figura 9 - Classificação de 7 espécies de leveduras conforme a resposta à anfotericina-B, em 20 testes. Fonte: Hospital Pediátrico.
Boff et al. (2008), analisaram dados de 3 hospitais do Rio Grande do Sul e concluíram
que a suscetibilidade do gênero Candida, à anfotericina-B, varia de hospital para hospital, e
de espécie para espécie, sendo C. parapsilosis nitidamente sensível e, C. glabatra,
naturalmente menos sensível. Os testes de sensibilidade, por dois métodos diferentes, à
anfoterina-B realizados por Matsumoto et al. (2007) resultaram no seguinte: 1) todos os 54
isolados de C. albicans foram sensíveis à anfoterina-B, concordantes com os nossos
resultados; 2) Os 33 isolados de C. tropicalis e os 11 isolados de C. glabrata também foram
sensíveis; 3) a sensibilidade de C. parapsilosis foi de 97,0 % entre os 38 isolados testados.
Quando flucitocina foi testada (figura 10 e tabela 14) encontrou-se, de forma global,
10,0% (2/20) de resistência. As espécies resistentes e suas porcentagens foram: 100,0% (1/1)
C. famata e 100,0% (1/1) C. tropicalis. Um isolado de C. tropicalis 100,0% (1/1) exibiu uma
resposta de sensibilidade intermediária. As demais leveduras foram sensíveis: C. albicans, C.
dubliniensis, C. parapsilosis, C. peliculosa, C. guilhermondi.
As mesmas espécies testadas por Colombo et al. (2006), quanto à sensibilidade à
anfotericina-B, foram foram submetidas a testes com flucitosina. C. peliculosa e C. glabatra
revelaram-se sensíveis. C. albicans, C. tropicalis exibiram 3,0% de resistência ; encontrou-se
1,4% de C. parapsilosis resistente. Matsumoto et al. (2007) obtiveram os seguintes resultados
ao testar flucitosina, por dois métodos diferentes: 1) 38 isolados de C. parapsilosis, 33
12/12
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1/1
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12
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C.parap
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C.pelic
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C.quilh
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dii
C.tropic
alis
SensívelIntermediárioResistente
36
isolados de C. tropicalis e 11 isolados de C. glabatra foram sensíveis; 2) entre 54 isolados de
Candida albicans encontraram uma sensibilidade variando de 98,0% para 100,0%,
dependente do método testado. A menor sensilibilade foi observada com o Etest.
Figura 10 - Classificação de 7 espécies de leveduras conforme a resposta à flucitocina, em 20 testes. Fonte: Hospital Pediátrico.
Nos testes com fluconazol encontrou-se, de forma geral, 50,0% de resistência (figura
11 e tabela 15). Em função das espécies, observou-se as seguintes porcentagens de resistência:
58,33% (7/12) C. albicans; 100,0% (1/1) C. guilhermondii e 100,0% (2/2) C. tropicalis. C.
pelliculosa (100,0%, 1/1) revelou sensibilidade intermediária. Foram sensíveis ao flunonazol:
C. dubliniensis, C. famata e C. Parapsilosis. Colombo et al. (2006) encontraram sensíveis ao
fluconazol: C. tropicalis. C. parapsilosis e C. pelliculosa. As resistentes foram: C. albicans
(3,0%) e C. glabatra (6,0%). Dos testes de sensibilidade do fluconazol realizados por
Matsumoto et al. (2007), utilizando 2 métodos diferentes obtiveram os seguintes resultados:
1) 38 isolados de C. Parapsilosis e 11 isolados de C. glabatra foram sensíveis pelos dois
métodos; 2) C. albicans revelou sensibilidade de 96% para 98,0%, entre 54 isolados, sendo o
menor resultado obtido pelo AFST-EUCAST ; 3) entre os 33 isolados de C. tropicalis a
sensilidade variou de 67,0% com AFST-EUCAST para 100,0% com Etest.
12/12
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1/1
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C.quilherm
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SensívelIntermediárioResistente
37
Figura 11 - Classificação de 7 espécies de leveduras conforme a resposta à fluconazol, em 20 testes. Fonte: Hospital pediátrico.
O itraconazol revelou-se o antifúngico menos eficiente (Figura 12 e tabela 16). De
forma global observou-se 60,0% de resistência. Em função de cada espécie, temos as
seguintes porcentagens de resistência: 66,7%% (8/12) C. albicans; 100,0% (1/1) C.
pelliculosa; 100,0% (1/1) guilhermondii; 100,0% (2/2) C. tropicalis. C. dubliniensis e C.
parapsilosis foram sensíveis a todos os antifúngicos.
Figura 12 - Classificação de 7 espécies de leveduras conforme a resposta à itraconazol. em 20 testes. Fonte: Hospital Pediátrico.
5/12 (41,67%)
0
7/12 (58,33%)
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SensívelIntermediárioResistente
4/12 (33,33%)
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N
C.albic
ans
C.dubli
niensi
s
C.famata
C.parap
silosis
C.pelic
ulosa
C.quilh
ermon
dii
C.tropic
alis
SensívelIntermediárioResistente
38
As mesmas leveduras sensíveis à fluconazol também foram sensíveis à itraconazol:
C. dubliniensis, C. famata e C. Parapsilosis.
Nos testes com itraconazol Colombo et al. (2006) observaram sensíveis: C. albicans, C.
tropicali,s C. parapislosis e C. pelliculosa. C. glabatra revelou 34% de resistência. Entre os
54 isolados de C. albicans, testados por Matsumoto et al. (2007), verificou que a
sensibilidade variou de 100% com AFST-EUCAST para 80,0% com Etest. C. Parapsilosis,
submetida a esses dois testes, revelou sensibilidade variando de 97 para 87,0%, enquanto C.
tropicalis variou de 64,0% para 91,0%. A maior divergência, entre esses dois testes, foi
encontrada na sensibilidade de C. Glabatra: 100,0% e 45,0%, sendo a segunda porcentagem,
referente ao Etest. Percebe-se que nos testes com C. albicans, C. parapsilosis e C. glabatra, o
Etest pode fornecer uma sensibilidade inferior em relação ao AFST-EUCAST. Porém, nos
testes de sensibilidade de C. tropicalis observou-se o inverso: as porcentagens de
sensibilidade do Etest são superiores às do AFST-EUCAST.
O cálculo da porcentagem de hemoculturas positivas, na amostra total, resultou em
62,86% (22/35), sendo diferente entre os sexos. Entre 17 indivíduos do sexo masculino, 9
tiveram hemoculturas positivas, isto é, 52,9 %. No sexo feminino, encontrou-se 13 indivíduos
com hemoculturas positivas em um total de 18, correspondendo a 72,2% (figura 13 e tabela
17)..
Figura 13 - Distribuição de 22 hemoculturas positivas (HP) e negativas (HN) nos sexos masculino, feminino e em ambos. Fonte: Hospital Pediátrico.
52.9447.06
72.22
27.78
62.86
37.14
0.0010.0020.0030.0040.0050.0060.0070.0080.00
Porc
enta
gens
Masculi
no
Femini
no
Ambos
HP (¨%)HN (%)
39
Esses dados sugerem que o sexo feminino é mais propenso à infecção por leveduras. Porém,
o Risco Relativo para o sexo feminino, 1,36, não é significativo (p=0,203). Recalculando as
porcentagens considerando como total o número de hemoculturas positivas (22), as
porcentagens mudam para 40,9% (9/22) no sexo masculino e 59,1% (13/22) no sexo
feminino, reduzindo a diferença entre os sexos, mas mantendo o feminino com uma
porcentagem mais alta. Contrariando este resultado, Heron, Rossi e Leoni (1998), verificaram
que, em um total de 20 casos de “candidíase sistêmica neonatal”, 60,0% eram do sexo
masculino.
Entre 21 indivíduos com hemoculturas positivas, estudados por Medrano et al. (2006),
8 (38,1%) eram do sexo masculino e 13 (61,9%) eram do sexo feminino. Comparando os
resultados destes autores, com os encontrados neste trabalho, verifica-se uma tendência de
maior freqüência de hemoculturas positivas no sexo feminino. Silva e Oliveira (2008),
determinaram o perfil epidemiológico de 668 pacientes de uma unidade pediátrica de um
hospital universitário. Os microorganismos mais prevalentes foram Staphylococcus
epidermittis e C. albicans. A taxa de infecção dos pacientes do sexo masculino foi 9,0%,
enquanto a do sexo feminino foi 5,8%. Porém o Risco Relativo (1,5) não foi significativo
(p>0,05).
Infecções mistas, isto é, presença concomitante de levedura e bactéria na corrente
sangüínea, ocorreram em 4 pacientes dos 22 com hemoculturas positivas (tabela 18). As
associações observadas foram as seguintes: a) C. peliculosa com Shigella; b) C. albicans com
K. pneumoniae; c) C. parapsilosis com Stafylococcus Coagulase Negativa; d) C. tropicalis
com K. pneumoniae. Todos os 4 pacientes foram à óbito, pelas seguintes causas: a) os três
primeiros com pneumonia e sepse, sendo o terceiro com evolução hemorrágica; b) o último,
com atresia intestinal e sepse. O paciente portador da primeira associação de patógenos foi
tratado com anfotericina-B e 6 antibióticos: ampicilina, amicacina, meropenem, vancomicina
cefalotina e ampisone. Spiandorelo; Ribeiro; Álvares (2005), em busca de uma correlação
entre o consumo de antibióticos e mortalidade, analisaram uma amostra de 4968 pacientes que
se internaram 6043. O Coeficiente de Correlação Linear Simples encontrado, 0,869, altamente
significativo (p=<0,001), permitiu a seguinte conclusão:
“A quantidade de quimioterápicos antiinfecciosos usados para tratar pacientes se
correlacionou positivamente com a morte e não parece ser uma boa estratégia para preveni-la”
40
Os medicamentos recebidos pelo paciente da segunda associação de microorganismos
foram: nistatina, por via oral, e 3 antibióticos: cloranfenicol, amicina e cefalotina. O paciente
coma terceira associação de microorganismos foi tratado com imipenem e vancomicina. O
paciente com a quarta de associação de pátógenos foi tratado com anfotericina-B. Apenas o
paciente do terceiro caso não recebeu antifúngico, apesar da sua ser hemocultura ter sido
positiva para C. parapsilosis. Em resumo, apenas o último paciente apresentou outra causa
para o óbito, além das infecções.
O exame da relação entre sexo e óbito, na amostra total (figura 14 e tabela 19), revela
que o sexo masculino, apresenta a maior porcentagem de óbitos, apesar de ter a menor
porcentagem de hemoculturas positivas (tabela 18). A porcentagem de óbito global é de
40,0% (14/35). A porcentagem de óbito no sexo masculino é 47,06% (8/17) e no feminino é
33,33% (6/18). Este resultado sugere que o sexo masculino teria um risco maior de óbito.
Porém, o Risco Relativo (1.41) para o sexo masculino não é significativo (p=0,315).
Figura 14 - Distribuição de 14 óbitos em uma amostra de 35 pacientes dos dois sexos e em ambos. Fonte: Hospital Pediátrico.
Considerando que as infecções mistas, isto é, infecções envolvendo a presença
concomitante de bactéria e levedura, devem ser mais graves do que as infecções causadas
por uma única espécie de levedura, 3 indivíduos do sexo masculino e 1 do sexo feminino,
portadores de infecção mista, foram subtraídos da contagem dos óbitos considerados na
52.9447.06
66.67
33.33
60.00
40.00
0.00
10.00
20.00
30.00
40.00
50.00
60.00
70.00
Porc
enta
gens
Masculi
no
Femini
no
Ambos
Alta (%)Óbito (%)
41
tabela 19. Realizado esse corte, obteve-se um novo valor para o Risco Relativo, 1.214,
também não significativo.
As porcentagens de óbito em função do sexo também foram calculadas para o
subconjunto hemocultura (figura 15 e tabela 20). Neste grupo encontrou-se uma diferença
mais pronunciada entre as porcentagens de óbito dos 2 sexos: 66,67% (6/9) no masculino e
38,46 % (5/13) no feminino. Aparentemente os indivíduos do sexo masculino estão sujeitos a
um maior risco de óbito. Também neste caso o Risco Relativo (1,733) não é significativo
(p=0,193). Neste grupo, quando os indivíduos com infecção mista, incluídos na tabela 20,
foram removidos, o Risco Relativo passou a ser 1.5, também não significativo (p=0,432).
Figura 15 - Distribuição de 11 óbitos em uma amostra de 22 pacientes dos dois sexos, no subconjunto hemocultura. Fonte: Hospital Pediátrico.
A ocorrência simultânea da mesma levedura na hemocultura e na ponta de cateter foi
observada em 7 pacientes de um total de 22 (31,8%). Como a relação paciente/hemocultura é
de 1:1, as porcentagens de ocorrências simultâneas e as espécies de leveduras envolvidas são
as seguintes (tabela 21): a) C. albicans 13,64% (3/22); b) C. pelliculosa, 9,09% (2/22); c) C.
parapsilosis 4,55% (1/22); d) C. tropicalis 4,55% (1/22). Porém, não existe dados para
decidir se a infecção partiu da ponta de cateter para a corrente sangüínea, ou se ocorreu o
inverso. Amostras de pele de 55 pacientes, colhidas no momento da remoção dos cateteres,
foram cultivadas por Diener; Countinho; Zoccoli (1996). Neste trabalho os autores
constataram a presença de varias espécies de bactérias, inclusive 65,8% de Staphylococcus
33.33
66.6761.54
38.46
50.00 50.00
0.00
10.00
20.00
30.00
40.00
50.00
60.00
70.00
Porc
enta
gens
Masculi
no
Femini
no
Ambos
Alta (%)Óbito (%)
42
Coagulase-Negativa. A única levedura encontrada foi C. albicans (5,2%). Além disso,
relacionaram os seguintes fatores de risco associados à utilização de cateteres intravasculares:
1) “a duração do cateterismo”; 2) “a colonização cutânea no local de introdução do cateter”;
3) ”a manipulação freqüente da linha venosa” 4) “a utilização do cateter para medir a pressão
venosa central”; 5) “o tipo de curativo usado” 6) “ a doença básica” 7) “ a gravidade do estado
clínico.
Ross et al. (2006) afirmaram: “a infecção associada ao uso de dispositivos
intravasculares representa de 10 a 20% de todas as infecções nosocomiais” e
“aproximadamente 65% dessas infecções resultam da migração de microorganismos da
microbiota da pele, a partir do sítio de inserção do cateter”. Deve-se considerar também: 1)
contaminação do sistema de infusão pelos profissionais de saúde; 2) administração de líquidos
e ou medicamentos contaminados; 3) focos infecciosos à distância. Todas essas 4 fontes de
infecção favorecem a colonização dos cateteres.
Ross et al. (2006), verificaram que, em uma amostra de 198 pontas de cateter, havia
predominância de bactérias Gram-positivas (63,8%), seguidas das Gram-negativas (30,5%) .
As pontas de cateter infectadas com leveduras foram apenas 5,7%, inclusive 4,7% de
C.albicans. A predominância de C. albicans nas pontas de cateter foi também observada no
presente trabalho. Segundo Cappell, Linares e Sitiges-Serra, apud Fernandes et al. (2007),
“O ponto de inserção do cateter é considerado a principal porta de entrada para
microorganismos causadores de sepse”, os quais crescem na parte externa do cateter e
penetram na corrente sangüínea através da porção intravascular. Bonvento (2007) afirmou
que deve-se suspeitar de infecção, a partir do cateter, quando o mesmo agente infeccioso for
identificado nas culturas do sangue e da ponta do cateter, colhidas após 48 horas de
internação, e não existir um foco infeccioso primário aparente.
Alguns fatores de risco inerentes às UTI, tais como, ventilação mecânica invasiva,
cateter venoso central e nutrição parenteral foram examinados. Na tabela 22 temos os dados
de 35 pacientes e a relação de cada um com os fatores de risco e o óbito. A codificação zero
significa não; a codificação 1 corresponde a sim. Por exemplo, o indivíduo representado na
oitava coluna, foi submetido à ventilação mecânica invasiva, teve cateter venoso central
implantado, não recebeu nutrição parenteral e foi à óbito. Os dados foram analisados por
meio da Regressão Logística Múltipla e o resultado da análise encontra-se na tabela 23. Nesta
tabela pode-se verificar o único fator significativo é a ventilação mecânica invasiva, com uma
43
Odds Ratio (OR), ou Razão de Chances muito elevada, isto é, 7,42. Isto significa que os
indivíduos submetidos a ventilação mecânica tinha uma chance maior do que 7 vezes de ir à
óbito.
A Regressão Logística Múltipla foi repetida com os dados do subconjunto hemocultura
considerando as mesmas variáveis: ventilação mecânica invasiva, cateter venoso central e
nutrição parenteral (Tabela 24). O resultado da análise encontra-se na tabela 25. Mais uma
vez, a ventilação mecânica invasiva foi o único fator significativo, porém, a OR foi 14.60.
Einloft et al. (2002) afirmaram que a ventilação mecânica inclui-se entre os maiores fatores
de risco para mortalidade. Portanto, confirma o nosso resultado. Carvalho et al. (2005),
publicaram que “Dezesseis (23,5%) dos 68 pacientes que foram internados sem diagnóstico
de pneumonia, desenvolveram pneumonia associada à ventilação mecânica.” Candida spp.
Foi isolada, com maior freqüência no grupo de pacientes com uso anterior de antimicrobianos.
Carrilho et al. (2006), afirmaram que “a pneumonia associada à ventilação mecânica é uma
importante causa de aumento de morbidade e mortalidade em pacientes graves internados em
UTI.”
A utilização de cateter venoso central e de nutrição parenteral não contribuíram de
forma significativa para aumentar o risco de morte, conforme a análise dos dados por meio da
Regressão Logística Múltipla (Tabelas 23 e 25). Porém, Colombo e Guimarães (2003) e
França, Ribeiro e Queiroz-Telles (2008), entre outros, associam esses procedimentos à
ocorrência de candidemia.
44
5 CONCLUSÕES
A análise dos dados permite afirmar que:
1) Houve a prevalência de C. albicans tanto na amostra global quanto no subconjunto das hemoculturas na amostra do hospital pediátrico no período 20067-2007.
2) Identificou-se também leveduras patogênicas emergentes.
3) Nos testes in vitro, os antifúngicos mais eficazes foram, em ordem decrescente, anfoterina-B e flucitosina, fluconazol e itraconazol.
4) Hemoculturas positivas para C. tropicalis, ou C. parapsilosis, ou C. peliculosa, isoladamente, estão associadas a maior risco de morte do que nos casos de hemoculturas positivas para C. albicans.
5) O principal fator de risco identificado, inerentes à UTI, estatisticamente significativo, foi a ventilação mecânica invasiva.
45
6 RECOMENDAÇÔES
Para minimizar o risco de infecção hospitalar, recomenda-se:
1) Insistir no cuidado com a higiene das mãos. 2) Utilizar os equipamentos de proteção preconizados e exigidos para cada situação.
3) Proceder uma de assepsia rigorosa no local de punção de um vaso.
4) Não tocar o local da punção após assepsia.
5) Ter um cuidado especial na manipulação de condutores e líquidos e suas conexões.
6) Manter o ambiente e mobiliário hospitalar rigorosamente limpo. Fiscalizar a limpeza no entorno do hospital.
7) Ter sempre em mente os riscos inerentes aos procedimentos invasivos e utilizá-los da forma mais segura.
8) Remover os cateteres assim que for possível.
9) Otimizar a utilização da ventilação mecânica invasiva. .
46
TABELA 1. Tipos de culturas e suas freqüências em 2006 e 2007. 2006 2007 2006/7 2006 (%) 2007 (%) 2006/7(%)
Hemoculturas 548 997 1545 57.50 68.53 64.16 Secreções, inclusive PC 95 147 242 9.97 10.10 10.05 Urocultura 310 311 621 32.53 21.37 25.79 Total de culturas 953 1455 2408 100.00 100.00 100.00
PC=Ponta de cateter TABELA 2. Culturas positivas e suas freqüências nos anos de 2006 e 2007.
2006 2007 2006/7(%) Hemoculturas/bactérias 42/548; 7.66% 74/997; 7.42% 116/1545; 7.51 Hemoculturas/leveduras 11/548; 2.01% 11/997; 1.10% 22/1545; 1.42 Secreção e urina/leveduras 7/405; 1.73% 6/458; 1.31% 13/863; 1.51
TABELA 3. Distribuição de culturas positivas para leveduras encontradas em 35 pacientes em 2006 e 2007 . Materiais Cultivados 2006 2007 2006_7 06(%) 07(%) 06_7(%)Sangue 7 2 9 38.87 11.76 25.71 Secreção 1 1 2 5.56 5.88 5.71 Urina 3 0 3 16.67 0.00 8.57 Ponta de cateter (PC) 3 4 7 16.67 23.53 20.00 Sangue e urina 0 1 1 0.00 5.88 2.86 Sangue e secreção 1 1 2 5.56 5.88 5.71 Sangue e PC 3 7 10 16.67 41.19 28.58 Secreção e PC 0 1 1 0.00 5.88 2.86 SOMA 18 17 35 100.00 100.00 100.00 TABELA 4. Distribuição dos pacientes conforme a faixa etária (F) e suas porcentagens.
Faixas etárias Pacientes Porcentagens < 1 25 71.43
1 ├ 4 6 17.14 4 ├ 8 2 5.71 8 ├ 12 1 2.86 > 12 1 2.86
Soma 35 100.00 1 ├ 4, significa: igual a1 e menor do que 4.
47
TABELA 5. Idade dos pacientes, em anos, distribuídos quanto ao sexo (M e F). Idade_M 0.011 6.393 0.134 0.342 0.011 0.005 5.361 2.593 0.507 3.433 2.724 0.003 0.016 0.249 12.928 2.793 0.003 Idade_F 0.969 0.019 0.408 0.055 3.321 9.812 0.003 1.489 0.003 0.003 0.367 0.337 0.914 0.030 0.148 0.033 0.507 0.523
TABELA 6. Idade, em anos, dos 22 pacientes dos dois sexos, com hemoculturas positivas. Masculino 0.011 0.011 5.361 0.507 3.433 2.724 0.003 0.016 0.003 Feminino 0.969 0.019 0.055 3.321 0.003 1.489 0.003 0.003 0.367
0.337 0.914 0.033 0.523 TABELA 7. Espécies e freqüências de leveduras encontradas em vários materiais biológicos de 35 pacientes nos anos de 2006 e 2007. Leveduras / anos 2006 2007 2006_07 06(%) 07(%) 06_07(%) C. albicans 8 11 19 42.11 57.90 50.00C. parapsilosis 3 3 6 15.79 15.80 15.80C. tropicalis 3 1 4 15.79 5.26 10.53C. pelliculosa 2 1 3 10.53 5.26 7.89C. dubliniensis 0 1 1 0.00 5.26 2.63C. famata 0 1 1 0.00 5.26 2.63C. guillermondii 0 1 1 0.00 5.26 2.63C. lusitaneae 1 0 1 5.26 0.00 2.63P. ohmeri 1 0 1 5.26 0.00 2.63R. glutines 1 0 1 5.26 0.00 2.63Soma 19 19 38 100.00 100.00 100.00
TABELA 8. Espécies e freqüências de leveduras encontradas em 22 hemoculturas de 22 pacientes nos anos de 2006 e 2007., desconsiderando as ocorrências duplas. Espécies de Leveduras 2006 2007 2006_07 06 (%) 07 (%) 06_07 (%) C. albicans 4 6 10 33.34 46.16 40.00 C. parapsilosis 3 2 5 25.00 15.39 20.00 C. pelliculosa 2 1 3 16.67 7.69 12.00 C. tropicalis 1 1 2 8.33 7.69 8.00 C. dubliniensis 0 1 1 0.00 7.69 4.00 C. famata 0 1 1 0.00 7.69 4.00 C. guillermondii 0 1 1 0.00 7.69 4.00 P. ohmeri 1 0 1 8.33 0.00 4.00 R. glutines 1 0 1 8.33 0.00 4.00 SOMA 12 13 25 100.00 100.00 100.00
48
TABELA 9. Espécies e freqüências de leveduras encontradas em 35 pacientes classificados quanto ao sexo. Espécies Masculino Feminino M+F M (%) F (%) M+F (%)C. albicans 7 12 19 38.88 60.00 50.00 C. tropicalis 4 0 4 22.22 0.00 10.53 C. parapsilosis 3 3 6 16.66 15.00 15.80 C. lusitaneae 1 0 1 5.56 0.00 2.63 C. dubliniensis 1 0 1 5.56 0.00 2.63 C. pelliculosa 1 2 3 5.56 10.00 7.89 R. glutines 1 0 1 5.56 0.00 2.63 C. famata 0 1 1 0.00 5.00 2.63 C. guillermondii 0 1 1 0.00 5.00 2.63 P. Ohmeri 0 1 1 0.00 5.00 2.63 SOMA 18 20 38 100.00 100.00 100.00 TABELA 10. Espécies e freqüências de leveduras encontradas em 22 hemoculturas de 22 pacientes dos dois sexos (M e F). Espécies M F M+F M (%) F(%) M+F (%) C. albicans 2 8 10 20.00 53.33 40.00 C. dubliniensis 1 0 1 10.00 0.00 4.00 C. famata 0 1 1 0.00 6.67 4.00 C. guillermondii 0 1 1 0.00 6.67 4.00 C. parapsilosis 3 2 5 30.00 13.33 20.00 C. pelliculosa 1 2 3 10.00 13.33 12.00 C. tropicalis 2 0 2 20.00 0.00 8.00 P. Ohmeri 0 1 1 0.00 6.67 4.00 R. glutines 1 0 1 10.00 0.00 4.00 SOMA 10 15 25 100.00 100.00 100.00 TABELA 11. Freqüência de óbitos em função das espécies de leveduras,a amostra total, considerando as ocorrência duplas. Espécies Óbitos Amostra Óbitos (%) Altas (%) soma C. parapsilosis e C. dubliniensis 1 1 100.00 0.00 100C. pelliculosa 2 3 66.67 33.33 100C. parapsilosis 2 4 50.00 50.00 100C. tropicalis 2 4 50.00 50.00 100 C. albicans 7 18 38.89 61.11 100C. albicans e C. famata 0 1 0.00 100.00 100C. guillermondii 0 1 0.00 100.00 100C. lusitaneae 0 1 0.00 100.00 100C. parapsilosis e P. ohmeri 0 1 0.00 100.00 100R. glutines 0 1 0.00 100.00 100Todas 14 35 40.00 60.00 100
49
TABELA 12. Freqüência de óbitos em função das espécies de leveduras, no subconjunto hemocultura, considerando as ocorrência duplas. Espécies Óbitos Amostra Óbitos Altas (%) SomaC. parapsilosis e C. dubliniensis 1 1 100.00 0.00 100C. tropicalis 2 2 100.00 0.00 100C. parapsilosis 2 3 66.67 33.33 100C. pelliculosa 2 3 66.67 33.33 100C. albicans 4 9 44.44 55.56 100C. albicans e C. famata 0 1 0.00 100.00 100C. guillermondii 0 1 0.00 100.00 100C. parapsilosis e P. ohmeri 0 1 0.00 100.00 100R. glutines 0 1 0.00 100.00 100Todas 11 22 50.00 50.00 100
TABELA 13. Avaliação da sensibilidade de 7 espécies de leveduras à anfotericina-B
Antifúngico Resultados C.al
bica
ns
C.du
blin
iens
is
C.fa
mat
a
C.pa
raps
ilosis
C.pe
licul
osa
C.qu
ilher
mon
dii
C.tro
pica
lis
Som
a
% Anfotericina B Sensível 12 1 1 2 1 0 2 19 95.00 Intermediário 0 0 0 0 0 1 0 1 5.00 Resistente 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00 Soma 12 1 1 2 1 1 2 20 100.00
TABELA 14. Avaliação da sensibilidade de 7 espécies de leveduras à Flucitocina
Antifúngico Resultados C.al
bica
ns
C.du
blin
iens
is
C.fa
mat
a
C.pa
raps
ilosis
C.pe
licul
osa
C.qu
ilher
mon
dii
C.tro
pica
lis
Som
a
% Flucitocina Sensível 12 1 0 2 1 1 0 17 85.00 Intermediário 0 0 0 0 0 0 1 1 5.00 Resistente 0 0 1 0 0 0 1 2 10.00 Soma 12 1 1 2 1 1 2 20 100.00
50
TABELA 15. Avaliação da sensibilidade de 7 espécies de leveduras ao fluconazol.
Antifúngico Resultados C.al
bica
ns
C.du
blin
iens
is
C.fa
mat
a
C.pa
raps
ilosis
C.pe
licul
osa
C.qu
ilher
mon
dii
C.tro
pica
lis
Som
a
% fluconazol Sensível 5 1 1 2 0 0 0 9 45.00 Intermediário 0 0 0 0 1 0 0 1 5.00 Resistente 7 0 0 0 0 1 2 10 50.00 Soma 12 1 1 2 1 1 2 20 100.00
TABELA 16 Avaliação da sensibilidade de 7 espécies de leveduras à itraconazol.
Antifúngico Resultados C.al
bica
ns
C.du
blin
iens
is
C.fa
mat
a
C.pa
raps
ilosis
C.pe
licul
osa
C.qu
ilher
mon
dii
C.tro
pica
lis
Som
a
% itraconazol Sensível 4 1 1 2 0 0 0 8 40.00 Intermediário 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00 Resistente 8 0 0 0 1 1 2 12 60.00 Soma 12 1 1 2 1 1 2 20 100.00
TABELA 17. Hemoculturas positivas (HP) e negativas (HN),para leveduras, em função do sexo.
Amostra HP HN HP (¨%) HN (%) HP+HN (%) Masculino 17 9 8 52.94 47.06 100.00 Feminino 18 13 5 72.22 27.78 100.00 Ambos 35 22 13 62.86 37.14 100.00
TABELA 18. Hemoculturas positivas para bactérias e leveduras e destino dos pacientes. Leveduras e Leveduras Pacientes sexo Destino dos pacientes C. albicans e K. pneumoniae 1 F óbito C. parapsilosis e S. Coag Neg 1 M óbito C. pellicusa e Shigella 1 M óbito C. tyropicalis e K. pneumoniae 1 M óbito
51
TABELA 19. Número e porcentagens de altas e óbitos em função do sexo. Sexo Alta Óbito Soma Alta (%) Óbito (%) Soma Masculino 9 8 17 52.94 47.06 100.00 Feminino 12 6 18 66.67 33.33 100.00 Ambos 21 14 35 60.00 40.00 100.00
TABELA 20 Número e porcentagem de óbitos em função do sexo no subconjunto hemocultura. Sexo Alta Óbitos Soma Alta (%) Óbito (%) Soma Masculino 3 6 9 33.33 66.67 100.00 Feminino 8 5 13 61.54 38.46 100.00 Ambos 11 11 22 50.00 50.00 100.00
TABELA 21. Freqüência de pacientes com a mesma levedura na ponta do cateter e na hemocultura. Leveduras Pacientes (N) Pacientes (%) C. albicans 3.00 42.86 C. parapsilosis 1.00 14.29 C. pelliculosa 2.00 28.57 C. tropicalis 1.00 14.29 SOMA 7.00 100.00
TABELA 22. Dados para Regressão Logística Múltipla. Fatores de risco na UTI Fatores de risco na UTI para os 35 casos de culturas positivas para leveduras. (VM=Ventilação Mecânica invasiva; CV=Cateter Venoso Central; NP=Nutrição Parenteral; Ób= óbito; 1 = sim; 0 = não.) VM 1 1 1 1 1 1 0 1 1 0 1 0 0 0 1 1 1 1 0 0 0 1 1 0 1 1 1 0 0 1 1 0 0 0 1CV 1 1 1 1 1 0 0 1 1 0 1 1 1 0 0 1 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1NP 1 1 1 1 0 0 0 0 1 0 1 1 1 0 1 0 0 0 0 0 1 1 1 0 0 1 1 0 0 1 0 0 0 0 1Ób 1 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 0 1 0 1 1 0 1 1 0 0 1 1 0 0 0 0 1
TABELA 23. Resultado da Regressão Logística referente aos fatores de risco na UTI.
Coeficientes Erro padrão Z p OR IC 95% Intercepto -2.0787 1.0467 VM 2.0041 0.9387 2.1349 0.0328 7.4196 1.18 a 46.71 CVC 0.4239 1.0435 0.4062 0.6846 1.5278 0.20 a 11.81 NP 0.0000 0.8434 0.0000 1.0000 1.000 0.19 a 5.22
52
TABELA 24. Dados para Regressão Logística Múltipla. Fatores de risco na UTI para os 22 casos de hemocultura positivas para leveduras. (VM=Ventilação Mecânica invasiva; CV=Cateter Venoso Central; NP=Nutrição Parenteral; Ób= óbito; 1 = sim; 0 = não.)
VM 1 1 1 1 0 1 0 1 1 1 1 0 0 0 1 1 0 1 1 1 0 1 CV 1 1 1 1 0 1 1 0 1 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 NP 1 1 1 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0 1 1 1 0 0 1 0 0 1 O 1 0 1 1 0 0 0 1 1 1 0 0 1 0 1 1 0 1 0 0 0 1
TABELA 25. Resultado da Regressão Logística Múltipla.
Variáveis Coeficiente Erro padrão Z p-valor OR IC95% Intercepto -1.5429 1.2718 VM 2.6947 1.3651 1.974 0.0484 14.6017 1.02 a 214.95CVC -0.3515 1.366 -0.2573 0.797 0.7037 0.05 a 10.24 NP -0.2477 1.0578 -0.2342 0.8148 0.7806 0.10 a 6.21
53
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ANEXO 1 – Substratos contidos na galeria ID 32 C para identificação de leveduras
1) D-Galactose; 2) Cicloheximida(ACRidiona); 3) D-Sacarose; 4) N-AGe.tH-Glucosamina;
5) Ácido Lático; 6) L-Arabinosesa; 7) D-Celobiose; 8) D-Rafínose; 9) D-Maltose; 10) D-
Treolose; 11) 2-cetoGluconato de Potássio; 13) α-metil-D-Glucopiranosida; 13) D-Manitol;
14) D-Lactose (origem bovina); 15) Inositol; 16) D-Sorbitol; 17) D-Xilose; 18) D-Ribose;
19) Glicerol; 20) L-Ramnose; 21) Palatinos-E; 22) Eritritol; 23) D-Melibiose; 24)
Glucoronato de Sódio; 25) D-Melezitose; 26) Glucoronato de Potássio; 27) Ácido
Levulínico; 28) D-Glucose; 29) L-Sorbose; 30) Glucosamina; 31) Esculina; 32) Citrato de
Ferro