infecções do trato respiratório michelle zicker junho/2011
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Infecções do Trato Respiratório
Michelle ZickerJunho/2011
Caso clínico 1
Homem, 45 anos chega ao PS apresentando febre, cefaleia, mialgia, coriza abundante e tosse seca com início há 72 horas.
EF: REG, febril (Tax 39oC), FC 100 bpm, PA 130/76 FR 28 irpm, sat O2 93%, sibilos nas bases pulmonares.
◦ OBS: terceiro paciente com queixas semelhantes naquela noite.
Plantonista faz as hipóteses:◦IVAS viral◦Sinusite bacteriana aguda – cefaleia.◦Não quis descartar pneumonia
bacteriana, pois o paciente apresenta-se com febre alta.
Caso clínico 1
Plantonista solicita:◦Hemograma◦Radiografia de tórax◦Teste rápido para Influenza na secreção
nasal.
Caso clínico 1
Resultados...◦Hemograma:
Hb 14,1 g/dL Leucócitos 5900, sem desvio à esquerda Plaquetas: 162 000
◦Radiografia de tórax: S/ALTERAÇÕES◦Teste rápido para Influenza: POSITIVO
Caso clínico 1
Influenza
Doença respiratória aguda, auto-limitada
Ocorre em epidemias regionais, 8-10 semanas, sazonais (inverno)
A cada 10 anos mudanças antigênicas → expansão global → pandemias◦ Alta taxa de ataque◦ Aumento da mortalidade
Transmissão:◦Gotículas◦Aerossóis gerados por tosse e espirros
Três gêneros:◦A – mudança antigênica contínua◦B◦C – raramente causa doença em
humanos
Influenza
Influenza
• Desnudamento de toda mucosa por lise e liberação viral
• Supressão da quimiotaxia de neutrófilos
• Aumento da aderência bacteriana
Risco de pneumonia secundária 7-14 dias
após a infecção!
Quadro clínico:◦Sintomas não específicos para
estabelecer diagnóstico definitivo.◦Pista: apresentação de casos
semelhantes (Taxa de ataque > 50%).◦Maior taxa de infecção em crianças e
adultos jovens Ausência de imunidade por exposição
◦Maior morbidade em crianças pequenas, idosos e doentes crônicos
Influenza
Mais comum: febre alta, calafrios, tosse, cefaleia e mialgia◦Dor de garganta◦Lacrimejamento◦Coriza abundante◦Dor de ouvido◦Rouquidão◦Cansaço◦Dor torácica
Influenza
Exacerbação de doenças crônicas:◦Asma e DPOC
Tosse persistente por meses
◦Insuficiência cardíaca
◦↑ mortalidade cardiovascular: pico de incidência de AVC e IAM coincide com a epidemia
Influenza
Complicações infecciosas◦¾ das mortes atribuídas ao Influenza◦Infecção bacteriana◦Idosos e pacientes com doenças
metabólicas ou cardio-pulmonares crônicas
◦Reaparecimento de febre, aparecimento de tosse produtiva ou dor torácica após 7-14 dias do quadro agudo
Influenza
Complicações infecciosas:◦Agentes mais comuns: Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae e Staphylococcus aureus.
Diagnóstico◦Teste rápido
Influenza A e B Diferencia Influenza de outros vírus e de
infecção bacteriana → evita uso desnecessário de ATB e permite início das medidas de controle
Influenza
Diagnóstico:◦Outros: cultura viral, PCR, sorologia◦HMG, perfil metabólico, cultura de escarro
e HMC → casos complicados ou com diagnóstico incerto
Influenza
Manejo:◦Pacientes saudáveis, +48h de sintomas:
Sintomáticos: antitérmicos, analgésicos, descongestionantes
◦Pacientes com -48h de sintomas podem ser candidatos a terapia antiviral: Redução da duração da doença em 1,5 dia Não previne pneumonia ou hospitalização por
Influenza Oseltamivir 75 mg 12/12 h por 5 dias
Influenza
Prevenção:◦Pacientes internados: precauções
respiratórias por 7 dias a partir do início dos sintomas ou 24h após o fim dos sintomas respiratórios. (CDC)
◦Vacina: Estimular a vacinação nos grupos indicados
em todas as oportunidades. Até 70% dos pacientes com complicações por
Influenza passaram por médicos por outras razões no período de vacinação.
Influenza
Indicações:◦ Pessoas > 60 anos◦ Crianças de 6 meses – 2 anos◦ Profissionais da saúde◦ Pacientes com doenças crônicas cardiovasculares,
pulmonares, diabetes, asplenia funcional ou anatômica, hepatopatas
◦ TOS, TMO, HIV/AIDS◦ Imunodeficiência congênita◦ Doadores de órgãos e medula cadastrados◦ Comunicantes domiciliares de imunodeprimidos◦ Pessoas com fibrose cística, trissomias e implante coclear◦ Doenças neurológicas incapacitantes◦ Usuários crônicos de aspirina
Influenza
Paciente recebeu nebulização com B2-agonista + antitérmico no PS
Prescrita a mesma medicação para casa + descongestionante
Orientado a fazer repouso relativo e ingerir bastante líquido
Retornar ao PS se sintomas por > 7 dias ou piora clínica
Caso clínico 1
Mulher, 35 anos vem ao PS apresentando 3 dias de cafaleia frontal, mialgia, dor de garganta e secreção nasal que mudou de cor branca→ amarela nas últimas 24 horas. HP alergias ocasionais
EF: BEG, afebril, voz anasalada, secreção purulenta nasal visível à D, orofaringe hiperemiada; FC 78bpm; PA 110/80; FR 16 irpm, Sat O2 98%;
Caso clínico 2
Plantonista faz a hipótese diagnóstica de sinusite bacteriana aguda
Prescreve amoxicilina por 14 dias Libera a paciente.
Caso clínico 2
Sinusite aguda
Definições:◦Processo inflamatório que pode envolver
as membranas mucosas da cavidade nasal, seios paranasais e líquidos cavitários.
◦Aguda: até 4 semanas de sintomas◦Crônica: > 12 semanas
Sinusite aguda
Pacientes com sintomas sinusais
Rinosinusite aguda
Rinosinusite infecciosa aguda
Rinosisnusite bacteriana aguda
Causas:◦Fatores do hospedeiro
Rinite alérgica Anormalidades anatômicas Neoplasias Fibrose cística Síndrome dos cílios imóveis
◦Fatores externos Infecções bacterianas, virais e fúngicas Tabagismo Exposição ocupacional
Sinusite aguda
Sinusite bacteriana aguda:◦Infecção viral aguda:
Obstrução dos óstios de drenagem dos seios Distúrbio dos mecanismos de clearence de
muco
◦Condições predisponentes: rinite alérgica, anormalidades anatômicas (pólipos nasais, desvio de septo)
Sinusite aguda
Sinusite bacteriana aguda:◦Aspiração do seio maxilar de 383
pacientes com sinusite comunitária: Crescimento de bactéria em 59%
Streptococcus pneumoniae 41% Haemophilus influenzae 35% Anaeróbios: 7% Outros: Moraxella catarrhalis, S. aureus e outras
espécies de estreptococos
Sinusite aguda
Gwaltney JM et al. J Allergy Clin Immunol 1992;90: 457-461
Fungos:◦Suspeitar em imunossuprimidos:
TOS Neoplasias hematológicas Neutropenia AIDS avançado Diabetes
Sinusite aguda
Quadro clínico:◦Dor/pressão facial◦Obstrução nasal◦↓ olfato◦Secreção nasal◦Gotejamento nasal posterior◦Espirros◦Cefaleia◦Dor maxilar◦Febre
Sinusite aguda
Complicações:◦Celulite periorbitária (eritema, edema,
febre e toxemia)◦Tromboflebite séptica do seio cavernoso◦Meningite◦Empiema subdural◦Abscesso cerebral
Sinusite aguda
Diante de um paciente com sinusite aguda:
Esse paciente se beneficiaria com o uso de antibióticos?
Sinusite aguda
Sinusite aguda
Se sim, trata-se de uma infecção bacteriana?
Esse paciente tem sinusite aguda?
Diagnóstico da sinusite bacteriana aguda:◦Padrão ouro: punção dos seios
paranasais com cultura Tecnicamente difícil Desconfortável Cara
Sinusite aguda
Utilidade no PS???
Nenhum estudo comparou prospectivamente sinais e sintomas com o padrão ouro!
Williams et al, prospectivamente:◦247 pacientes com sintomas de sinusite◦Registrou presença ou ausência de 16
itens da história médica + 5 itens de exame físico
◦Comparou com os resultado do RX de seios da face em 4 posições
◦5 fatores, em conjunto, preditores de RX alterado Nenhum fator isoladamente teve poder
discriminatório
Sinusite aguda
Williams et al. Ann Intern Med 1992; 117:705-710.
Característica Sensibilidade Especificidade
Dor maxilar 18% 93%
Ausência de melhora com descongestionante
80% 28%
Secreção nasal colorida 75% 52%
Transiluminação anormal 73% 54%
Secreção purulenta ao exame
51% 76%
Sinusite aguda
Número de preditores Probabilidade de sinusite radiográfica
0 9%
1 21%
2 40%
3 63%
4 81%
5 92%
Hansen et al:◦147 pacientes com suspeita◦TC seios da face
Se alterada → punção e aspiração do seio paranasal
Diagnóstico se aspirado purulento ou mucopurulento
◦70% submetida a punção◦53% receberam o diagnóstico
Sinusite aguda
Hansen et al. BMJ 1995;311:233-236.
Exame de imagem:◦Engels et al em meta-análise:
Performance do RX seios da face depende da definição de alteração: “Opacidade” ou “líquido”: S73% e E80% “Líquido no seio” ou opacificação ou espessamento de
membrana: S90% e E61% “Opacificação”: S41% e E85%
Sinusite aguda
Engels EA et al. J Clin Epidemiol 2000; 53: 852-862
Tratamento:◦Sintomáticos:
Descongestionante oral x nasal Anti-histamínico Anti-inflamatórios
AINE Corticoide intranasal
ATB: ◦Efeitos adversos◦Custo◦Emergência de resistência
Sinusite aguda
Antibioticoterapia:◦Duas meta-análises com resultados
semelhantes: Grupo placebo: 2/3 com cura ou melhora, sem
complicações bacterianas
◦ATB reduz o risco de insucesso no tto em 46% 8 tratamentos para prevenir 1 insucesso
Sinusite aguda
Sinusite aguda
Qual ATB escolher?
• Preferir o menor espectro:o Evidência: Amoxicilina, SMX-TMP,
eritromicina = azitromicina, cefalosporinas, levofloxacina, amoxicilina-clavulanato
o Escolha deve abranger os agentes mais frequentes: S. pneumoniae e H. influenzae
Sinusite agudaAntimicrobiano Pneumococo H.influenzae M.catarrhalis Anaeróbios
Ação sobre
Ampicilina +++ + + +/-
Amoxicilina +++ + + +/-
Cefaclor ++ ++ +++ +/-
Azitromicina +++ +++ +++ +/-
SMX-TMP + + +++ +/-
Levofloxacina +++ +++ +++ +
Amoxicilinaclavulanato
+++ +++ +++ +++
Sultamicilina +++ +++ +++ +++
Duração do tto:◦ Maxilar: 5 a 7 dias◦ Demais 7 a 10 dias
Sinusite aguda
Recomendações:◦Imagem não é recomendada nos casos
não complicados: Imagem não é superior ao exame clínico Na ausência de forte evidência clinica: a
duração da doença é útil:
Sinusite bacteriana é incomum em pacientes com menos de 7 dias de sintomas!!!
Sinusite aguda
Recomendações:◦Sinusite bacteriana aguda leve ou
moderada não precisa de ATB: Sintomáticos!
◦Devem receber ATB: Sintomas graves Persistência de sintomas moderados (> 7 dias)
e sinais específicos de sinusite bacteriana aguda.
Sinusite aguda
Caso clínico 3
Homem, 35 anos, queixa falta de ar. Há 2 dias com febre e calafrios. Apresenta tosse e expectoração esverdeada e fadiga.
EF: alerta e orientado; PA 142/90; FC 113 bpm; FR 24 irpm; Tax 39oC; Sat 95%; MVF com estertores no 1/3 inferior do HTXD
Plantonista faz as seguintes hipóteses:◦IVAS◦Pneumonia◦Sinusite bacteriana aguda
Solicitou:◦RX tórax◦Hemograma, bioquímica◦Gasometria arterial
Caso clínico 3
Caso clínico 3
Pneumonia comunitária
Definição: em pacientes NÃO hospitalizados ou institucionalizados 14 dias antes do início dos sintomas.
Sintomas de doença do trato respiratório baixo (tosse)
+
Pelo menos um sintoma sistêmico (dispnéia, febre, calafrios, mialgia, alteração neurológica (no idoso)
+
Pelo menos um dos dados abaixo:
Sinais focais de pneumonia à ausculta Alteração radiológica (opacidade) nova na radiografia de tórax sem outra
explicação Ausência de outra explicação para a doença
Ocorre:◦Aspiração de secreção orofaríngea◦Via hematogênica (endocardite D)◦Inalação de aerossóis (TB ou Legionella)◦Contiguidade (abscesso hepático)
Pneumonia comunitária
Pneumonia comunitária
Pneumonia comunitária
• Exames recomendados◦Radiografia de tórax PA e perfil
• Exames desejáveis◦Hemograma◦Oximetria de pulso
Gasometria arterial se oximetria alterada
• Exames adicionais ◦De acordo com características clínicas e
história do paciente
Pneumonia comunitária
RX tórax:◦Infiltrado intersticial difuso
Pneumonia comunitária
RX tórax:◦Consolidação focal ou lobar
Pneumonia comunitária
RX tórax:◦Opacidades multifocais
Pneumonia comunitária
21 anosSaudávelSinais vitais e
oximetria normalInfiltrado no RXAssistência médica
76 anosDMHipotensoHipoxemiaOpacidade
multilobar
Pneumonia comunitária
Guidelines IDSA/ATS:◦ Uso de scores de gravidade ou prognóstico
CURB-65: confusão, uremia, frequência respiratória, hipotensão e idade ≥ 65 anos
PIS: Pneumonia Severity Index Mortalidade em 30 dias Avaliação de 20 variáveis clínicas e laboratoriais Classe I: 0,1-,04% Classe II: 70 - 0,6-0,7% Classe III: 71-90 - 0,9-2,8% Classe IV: 91-130 - 9,3% internação Classe V: > 130 - 27% UTI
Pneumonia comunitária
Pneumonia comunitária
Duração do tto:◦ Mínimo 5 dias◦ Até completar 48-72h sem febre◦ Nenhum sinal de instabilidade.◦ Prolongar pode ser necessário:
Complicações: endocardite e meningite Quando o agente for identificado e a terapia inicial
inadequada S.aureus, Legionella, Burkholderia
Pneumonia comunitária
Reavaliações radiológicas:
◦ No paciente com melhora clínica não são necessárias
novas avaliações (B+)
◦ Não precisa ser repetida antes da alta nos pacientes com
evolução clínica satisfatória (D)
◦ Deve ser repetida após 6 semanas se sintomas persistirem
ou houver risco de tumores (C)
◦ É de responsabilidade do hospital planejar o seguimento
dos pacientes internados (D).
Pneumonia comunitária
Caso clínico 3
Paciente medicado com amoxicilina por 10 dias com melhora clínica após 5 dias de tto.
OBRIGADA!