Infecções de Vias Aéreas Superiores

:Vanessa Barto Pfeilsticker

Universidade Católica de Brasíliawww.paulomargotto.com.br

IntroduçãoIntrodução• Estridor: ruído que surge pelo turbilhonamento

que o ar sofre ao passar pela via aérea estreitada. Como o calibre dessas vias é menor na inspiração, o estridor é um som predominantemente inspiratório.

• Taquipnéia: principal marcador para definir acometimento das vias aéreas inferiores.o FR≥ 60irpm em menores de 2 meses.o FR≥ 50irpm entre 2 meses e 11 meses.o FR≥ 40irpm entre 12 meses e menores que 5 anos.

IntroduçãoIntrodução• Sem taquipnéia e sem estridor: infecção de vias

aéreas superiores.• Com estridor ( frequência respiratória variável):

infecção de vias aéres intermediárias.• Com taquipnéia sem estridor: infecção de vias

aéres inferiores.

IntroduçãoIntrodução• São as infecções respiratórias agudas mais

comuns na pediatria, sendo geralmente benignas, autolimitadas, e muito frequentes.

• Englobam inflamação da mucosa do nariz, seios paranasais e faringe.

• Manifestações mais frequentes: rinorréia e obstrução nasal.

IntroduçãoIntrodução• Fatores de risco:

o Baixa idade ( 6-24 meses principalmente);o Sexo masculino;o Atopia;o Deficiência imunológica;o Anomalias craniofaciais e de palato;o Irmãos mais velhos;o Fumo passivo;o Uso de chupeta;o Aleitamento artificial;o Permanência em creches com contato com outras

crianças.

Rinofaringite AgudaRinofaringite Aguda

IntroduçãoIntrodução• Também chamada de rinossinusite ou resfriado

comum.• É a doença infecciosa de vias aéreas superiores

mais comum na infância;• É uma infecção da mucosa do trato respiratório

superior, que desencadeia uma resposta inflamatória aguda e que tem como manifestações cardinais rinorréia e obstrução nasal.

EtiologiaEtiologia• Causada quase que exclusivamente por vírus;• Entre eles temos: rinovírus, coronavírus, vírus

sincicial respiratório (VSR), metapneumovírus humano. Agentes menos comuns: parainfluenza, influenza, adenovírus, enterovírus e bocavírus.

• A etiologia viral leva à inflamação da mucosa do nariz, faringe e seios paranasais.

SazonalidadeSazonalidade• Rinovírus (+comum) – outono e primavera; - 100

sorotipos;• Coronavírus, influenza e VSR – inverno• Enterovírus – verão

TransmissãoTransmissão• Podem ser transmitidos por três mecanismos:

o Através de pequenas partículas em aerossóis;o Através de grandes partículas;o Por contato direto.

• Sendo a principal forma de contágio, o contato direto.

PeriodizaçãoPeriodização• Período de incubação: dois a cinco dias. • Período de contágio: desde algumas horas antes,

até dias após o início dos sintomas.• Início dos sintomas: 1 a 3 dias após a infecção.• Duração: 1 semana, em 10% dos casos pode

durar até 2 semanas.

Quadro ClínicoQuadro Clínico• Ausência de taquipnéia e estridor.• Sintomas: dor de garganta, coriza, obstrução

nasal. Pode haver também espirros, tosse e em lactentes e pré- escolares pode haver febre febre e linfadenomegalia cervical.

• Determinados tipos de vírus podem também causar diarréia.

Exame FísicoExame Físico• Edema e hiperemia dos cornetos.• Hiperemia da membrana timpânica, sendo que

este achado isoladamente não é elemento diagnóstico de otite.

• Ausência de taquipnéia e de estridor; e ausência de sinais que indiquem complicação bacteriana (persistência de febre além de 72 horas; recorrência de hipertermia após este período, ou prostração mais acentuada; surgimento de dificuldade respiratória)

DiagnósticoDiagnóstico• Essencialmente clínico;• Diagnósticos diferenciais: rinite alérgica, corpo

estranho, manifestações iniciais do sarampo, coqueluche, infecção meningocócica ou gonocócica, faringite estreptocócica, hepatite A e mononucleose infecciosa.

• Exames complementares são desnecessários, sendo utilizados em situações de importância epidemiológica, para melhor controle ou prevenção por parte da autoridade sanitária.

ComplicaçõesComplicações• A principal complicação é a bacteriana, sendo que as

duas principais são:o Otite média aguda (OMA): 5-30% dos casos;o Sinusite bacteriana aguda: 5-13% dos casos em crianças e

0,5-2% em adultos. • Outras possíveis complicações:

o Exacerbação da asma;o Evolução para infecção de vias aéreas inferiores;o Bronquiolite no caso do VSR e laringotraqueobronquite no

caso do parainfluenza.• Um problema marcante é o uso incorreto e

indiscriminado de antibiótico que tem contribuído para o desenvolvimento de resistência bacteriana.

TratamentoTratamento• O tratamento é essencialmente de suporte!!!

o Repouso em período febril e uso de antitérmico;o Hidratação e dieta conforme aceitação;o Higiene e desobstrução nasal (SF0,9% e aspiração

delicada das fossas nasais – lactente menores de 6 meses);

o Descongestionante nasal tópico, para obstrução nasal e coriza, pode ser usado com moderação em crianças maiores, num período máximo de 5 dias (risco de rinite medicamentosa). Broncodilatadores para tosse.

o Orientar os pais quanto aos sinais de gravidade: dificuldade respiratória ou taquipnéia, incapacidade para ingerir líquidos ou queda do estado geral.

Faringites AgudasFaringites Agudas

IntroduçãoIntrodução• São também chamadas de faringotonsilites

(faringoamigdalites) agudas.• Tem como manifestação principal a inflamação

das estruturas faríngeas e dor de garganta.• O principal objetivo é identificar a faringite

estreptocócica para instituição do tratamento e prevenção da febre reumática.

EtiologiaEtiologia• Podem ser de etiologia viral, bacteriana ou

fúngica.• Os agentes mais comuns são os vírus:

o Vírus Epstein- Barr;o Enterovírus;o Vírus herpes simplex;o Vírus HIV.

• O principal agente bacteriano é o estreptococo beta- hemolítico do grupo A (SGA) ou Streptococcus pyogenes.

ClassificaçãoClassificação• Semiologicamente as faringoamigdalites são

divididas em:o Eritematosas;o Eritematopultáceas;o Pseudomembranosas;o Ulcerosas.

EritematosasEritematosas• Hiperemia e congestão em superfície tonsilar.

Eritemato-pultáceasEritemato-pultáceas• Hiperemia e edema associados a um exsudato

amarelado não aderente nas criptas e na superfície tonsilar.

PseudomembranosasPseudomembranosas• Placas esbranquiçadas aderentes aos tecido

amigdaliano, que podem invadir a faringe, palato e úvula.

UlcerosasUlcerosas• Ulcerações superficiais (vesículas) – ex.:

herpangina (causada pelo vírus Cocksackie A), angina herpética (Herpesvírus hominis)

• Ulcerações profundas:o Angina de Plaut-Vincento Tuberculoseo Sífiliso Imunodeficiência

Faringite Faringite EstreptocócicaEstreptocócica

• Maior incidência entre 5 e 15 anos de idade, e mais comum no inverno e primavera.

• Transmissão: contato com secreção nasal e salivar de indivíduo infectado.

• Período de incubação: 2-5 dias.• Clínica: dor de garganta e febre alta. È comum

sintomas do TGI.• Exame físico: hiperemia faríngea e amigdalite com

exsudato branco- amarelado (pultácea). Petéquias em palato e faringe posterior, adenomegalia cervical anterior dolorosa, hiperemia dos pilares amigdalianos e hiperemia e edema de úvula.

DiagnósticoDiagnóstico• A cultura de orofaringe (Swab de orofaringe- cultura

em ágar-sangue) é o padrão- ouro para detecção do SGA.

• Uma forma mais rápida é a realização de um teste rápido para detecção do antígeno.

• Outros testes: dosagem da antiestreptolisina O (ASLO), serve para confirmar infecção estreptocócica pregressa.

• O hemograma, que vai apresentar uma leucocitose neutrofílica, pode ajudar no diagnóstico diferencial com mononucleose infecciosa, que apresentará uma linfocitose com alto percentual de linfócitos atípicos.

TratamentoTratamento• O tratamento deve ser feito com antimicrobianos e visa

prevenir febre reumática (ATB até 9 dias após início do quadro), diminuir riscos de complicações supurativas, encurtar a duração da doença e reduzir a transmissão bacteriana.

• Penicilina G Benzatinao Dose única, intramuscularo < 27 Kg: 600.000UI;o > 27 Kg: 1.200.000UI.

• Alternativas orais: penicilina V ou amoxicilina por 10 dias.

• Alérgicos à penicilina: eritomicina por 10 dias ou azitromicina por 5 dias.

ComplicaçõesComplicações• Não supurativas: glomerulonefrite pós-

estreptocócica e febre reumática.• Supurativas:

• Abscesso periamigdaliano: adolescentes e adultos jovens om disfagia, sialorréia e trismo.

• Abcesso retrofaríngeo: crianças menores de 5 anos com disfagia e torcicolo.

Mononucleose Mononucleose InfecciosaInfecciosa

• Agente: vírus Epstein- Barr.• Duração: 15 dias• Clínica: faringite, astenia, linfadenopatia generalizada

e hepatoesplenonegalia. Dor de garganta por uma amigdalite exsudativa ocorre em metade dos casos de mononucleose infecciosa.

• Como o diagnóstico diferencial com faringoamigdalite estreptocócica é difícil, é comum que seja prescrito ATB para esse pacientes. Com o uso de ampicilina ou amoxicilina, 90% dos pacientes evolui com o aparecimento de um exantema maculopapular.

• A confirmação é feita pela pesquisa de anticorpos heterófilos (Monotest) ou pela sorologia para EBV.

Febre Febre FaringoconjuntivalFaringoconjuntival

• Agente: adenovírus.• Clínica: faringotonsilite (exsudativa ou não-

exsudativa), conjuntivite folicular não- exsudativa, febre alta e linfadenopatia pré- auricular e cervical.

• Duração de 5-6dias.• A dor de garganta é importante e exsudatos

amigdalianos e eritema de toda orofaringe são notados ao exame físico.

HerpanginaHerpangina• Agente: Coxsackie A (mais comum).• Clínica: febre alta e odinofagia. Pode haver quadro

de dor abdominal e anorexia.• Exame físico da orofaringe: pequenas vesículas e

úlceras com halo eritematoso, dolorosas, localizadas em faringe posterior, palato mole, úvula, amígdalas e pilares amigdalianos.

• Síndrome Mão-pé-boca: causada pelo enterovírus Coxsackie A16, onde as lesões estaão distribuidas por toda a cavidade oral e não há febre alta, há também lesões nas mãos, pés e nádegas.

DifteriaDifteria• Agente: Corynebacterium diphteriae.• Devido a vacinação, quase não é mais

encontrada.• Período de incubação: 2-4 dias.• Clínica: dor de garganta, febre, rouquidão,

disfagia intensa, mal- estar e cefaléia.• Exame físico: tonsilas hipertrofiadas,

hiperemiadas e recobertas por membrana aderente branco- acinzentada (a tentativa de removê- la causa sangramento), linfadenomegalia cervical (pescoço de touro).

Otite Média AgudaOtite Média Aguda

IntroduçãoIntrodução• Otite média: qualquer processo inflamatório da

orelha média.• Otite média aguda (OMA): infecção supurativa de

início súbito da orelha média.• 80% das crianças com menos de 3 anos terão

tido pelo menos um episódio de otite média.

Fatores de RiscoFatores de Risco• <2 anos (imaturidade imunológica, tuba auditiva

curta e horizontalizada);• Leve prevalência em meninos;• Índios americanos e aborígenes australianos;• Pobreza;• Aglomerações;• Higiene inadequda;• Desnutrção;• Aleitamento artificial;• Tabagismo passivo;• Exposição a outras crianças;• Anomalias congênitas.

Fatores de ProteçãoFatores de Proteção• Alimentação: aleitamento materno;• Vacinação: anti- pneumocócica e anti- influenza.

EtiologiaEtiologia• S. pneumoniae (30-50%);

• H. influenzae não tipável (25-30%);

• M. catarrhalis (10-15%);

• Rinovírus e VSR.

Tuba AuditivaTuba Auditiva• Comunica a cavidade timpânica à nasofaringe.• Funções:

o Ventilar;o Proteger;o Permitir o clearence das secreções acumuladas.

PatogênesePatogênese• Infecçao viral das VAS leva a liberação de

citocinas e mediadores inflamatórios, o que acareta disfunção tubária.

• A interrupção do processo de ventilação da OM cursa com acúmulo de secreção nesta.

• A disfunção tubária propicia a ocorrência de refluxo de secreção nasofaríngea com bactérias patogênicas para a OM.

Quadro ClínicoQuadro Clínico• Criança com IVAS que desenvolve, agudamente,

febre, otalgia e hipoacusia.

OtoscopiaOtoscopia• A membrana timpânica normal é uma estrutura:

o Transparente e com coloração perolácea;o Brilhante;o Levemente côncava;o Móvel à insuflação pneumática.

• Na OMA a MT encontra- se:o Hiperemiada e opaca;o Convexa ou abaulada;o Sem mobilidade à insuflação pneumáticao Pode- se encontrar bolhas no tímpano (miringite bolhosa).

• Caso ocorra a perfuração da membrana haverá otorréia.

OtoscopiaOtoscopia

DiagnósticoDiagnóstico• É baseado em três parâmetros:

1. História de início súbito;2. Presença de efusão da orelha média (abaulamento da

MT, mobilidade reduzida ou limitada, presença de nível hidroaéreo, otorréia);

3. Presença de sinais ou sintomas de inflamação da orelha média (hiperemia da MT, otalgia eminente).

Exames Exames ComplementaresComplementares

• Não são necessáios na maioria dos casos.• Timpanometria ou impedanciometria acústica:

investigam a mobilidade e a complacência timpânica. Confirmam presença de efusao.

• Timpanocentese com cultura: indicada nos casos refratários de OMA, n sepse em menores de 3 meses, na presença de complicações supurativas associadas, nas crianças com imunodeficiência.

TratamentoTratamento• A indicação de ATB é baseada em:

1. Idade da criança 2. Grau de certeza do diagnóstico;3. Presença ou não de doença grave.

• Grau de certeza do diagnóstico: história de início súbito, sinais de efusão do ouvido médio, sinais ou sintomas de inflamação no ouvido médio.

• Doença grave: febre ≥ 39ºC, otalgia moderada ou grave, aspecto toxêmico.

TratamentoTratamento

TratamentoTratamento• Primeira linha: amoxicilina 40-4mg/kg/dia ou 80-

90mg/kg/dia por 10 dias (cobrir pneumococo de resistência intermediária) em crianças <2 anos, que fizeram uso recente de betalactâmico ou que frequentam creches.

• Pacientes com doença grave: amoxicilina+ clavulanato (cobrir hemófilo e moraxela produtoras de betalactamase).

• Alérgicos à penicilina: em caso de reação de hipersensibilidade tipo 1 usa- se azitromicina ou claritromicina, caso não seja desse tipo, pode- se usar cefalosporina.

TratamentoTratamento• Tempo de tratamento:• Menores de 2 anos e pacientes com sintomas

severos – 10 dias.• 2 a 5 anos com OMA leve/moderada – 7 dias.• Maiores de 5 anos com OMA leve/moderada – 5 a

7 dias.• Miringotomia: em casos de dor intensa e

refratária, e presença de complicações.

TratamentoTratamento• Timpanostomia para

crianças com OMA recorrente: 3 episódios em 6 meses ou 4 em um ano com um episódio nos últimos 6 meses.

ComplicaçõesComplicações• Perfuração da membrana timpânica;• Dermatite infecciosa;• Otite média crônica supurativa;• Mastoidite aguda;• Paralisia facial;• Labirintite;• Infecção do SNC (meningite, abcesso epidural ou

subdural, encefalite focal, abcesso cerebral, trombose de seio sigmóide).

PrevençãoPrevenção• Recomendar a vacinação anual contra influenza e

pneumocócica conjugada para todas as crianças.• Incentivar o aleitamento materno exclusivo por 6

meses e a não exposição ao tabaco.

SinusiteSinusite

SinusiteSinusite• É a inflamação da mucosa de um ou mais dos

seios paranasais provocada por vírus ou bactérias.

• Os termos "sinusite" e "rinossinusite" são frequentemente utilizados alternadamente pois a inflamação dos seios paranasais é quase sempre acompanhada por inflamação da mucosa nasal.

Seios ParanasaisSeios Paranasais1) SEIO MAXILAR    Aos 12 anos, com a erupção da segunda dentição, atinge o

desenvolvimento completo.2) SEIO FRONTAL    Pouco desenvolvido até os sete anos, adquirindo maturação

completa após os 10 ou 12 anos de idade.               3) SEIO  ETMOIDAL    Inicia o desenvolvimento a partir do segundo ano de vida, com

maturação ao redor dos 12-13 anos.                4) SEIO ESFENOIDAL A formação se inicia aos nove meses de idade e prossegue até a

idade adulta, tendo relações importantes com a cavidade craniana.      

                                         

Fatores de RiscoFatores de Risco• Infecções virais das vias aéreas superiores;• Rinite alérgica;• Obstrução anatômica (por exemplo,

deformidades do septo nasal, anomalias craniofaciais, hipertrofia de adenóide, corpos estranhos nasais, massas ou pólipos).

• Irritantes da mucosa (ar seco, fumaça de cigarro, água clorada);

• Mudanças bruscas de pressão atmosférica (por exemplo, a descida em um avião).

PatogênesePatogênese• O processo inflamatório da mucosa nasal é capaz

de obstruir os óstios de drenagem dos seios, acarretando acúmulo de muco no espaço aéreo. Com o refluxo de bactérias da nasofaringe, ocorre a proliferação destas nos seios paranasais.

EtiologiaEtiologia• Bacteriana:

o Mais comuns: Streptococcos pneumoniae, Haemophilus influenzae , Moraxella catarrhalis, estreptococos beta-hemolítico Grupo A e S. aureus.

o Nos imunocomprometidos, hospitalizados, fibrose cística: Aeróbicos gram-negativos, incluindo P. aeruginosa.

ClassificaçãoClassificação• Aguda: sintomas desaparecem completamente em <30 dias.• Subaguda: os sintomas desaparecerem completamente

em ≥ 30 e <90 dias.• Recorrente: pelo menos três episódios de <30 dias de

duração separados por intervalos de ≥ 10 dias sem sintomas em um período de seis meses, ou pelo menos quatro desses episódios em um período de 12 meses.

• Crônica: é definida por episódios de inflamação dos seios paranasais que duram> 90 dias, durante os quais os pacientes têm sintomas persistentes (tosse, coriza, obstrução nasal.

ClassificaçãoClassificação• Crônica: é definida por episódios de

inflamação dos seios paranasais que duram> 90 dias, durante os quais os pacientes têm sintomas persistentes (tosse, coriza, obstrução nasal). A rinossinusite crônica pode estar relacionada com as condições não infecciosas, tais como alergia, fibrose cística, refluxo gastroesofágico, ou com a exposição a poluentes ambientais.

Quadro ClínicoQuadro Clínico• A história típica é de um resfriado arrastado.

Persistência dos sintomas por mais de 10-14 dias, com secreção nasal ou pós- nasal e/ou presença de tosse diurna.

• Em casos mais graves: febre alta (≥ 39ºC) e coriza purulenta por 3-4 dias consecutivos ao quadro respiratório.

Diagnóstico Diagnóstico • É clínico!!!!• Radiografia e TC de seios da face: são exames

inespecíficos que não conseguem diferenciar causas virais e bacterianas.

TratamentoTratamento• Objetivos: Eliminar a infecção, diminuir a

morbidade , prevenir complicações.

• Orientação: iniciar antibioticoterapia ao diagnóstico.

AntibioticoterapiaAntibioticoterapia• Primeira linha: amoxicilina 40-4mg/kg/dia ou 80-

90mg/kg/dia (cobrir pneumococo de resistência intermediária) em crianças <2 anos, que fizeram uso de antibiótico nos últimos 3 meses ou que frequentam creches.

• Alérgicos à penicilina: em caso de reação grave usa- se azitromicina ou claritromicina, caso não seja grave, pode- se usar cefalosporina.

• O ATB deve ser mantido por até 7 dias após resolução do quadro clínico.

ComplicaçõesComplicações• Celulite orbitária e periorbitária;• Infecção do SNC (trombose de seio cavernoso,

meningite e abcesso cerebral).

ComplicaçõesComplicações• Sinais que levantam suspeitas sobre extensão

intracraniana incluem :

o A combinação de edema periorbital/ orbital com dor de cabeça persistente e vômitos.

o Vômitos e dor de cabeça que requerem internação hospitalar, particularmente em crianças mais velhas.

o Alteração do nível de consciência.o Déficits neurológicos focais.o Sinais de irritação meníngea.

Referências Referências BibliográficasBibliográficas

• Lieberthal AS, et al. Pediatrics. 2013 Mar; 131(3):p. 964-999.

• Nelson Textbook of Pediatrics 18.ed, Kliegman, Behrman, Jenson e Stanton