INFECÇÕES HOSPITALARES

70% em casos cirúrgicos

30% em casos clínicos

Custos anuais diretos e indiretos:

Aproximadamente um bilhão de dólares

(USA)

INTRODUÇÃOInfecção pós-operatória:

Grande aumento dos riscos e morbi-mortalidadeAumento da permanência hospitalarAumento dos custos

Infecção hospitalar:Processo infeccioso causado por microrganismo

adquirido dentro do ambiente hospitalar.Infecção comunitária:

Origem na comunidade

INFECÇÃO HOSPITALAR:

10% das internações

Aumento da internação em 4 a 26 dias

(média 15)

Aumento do custo de 700 a 2.400 dólares p/

paciente.

PRIMEIRO EVENTO

Trauma tecidual

Resposta Inflamatória

Recuperação

Macrófagos Ativados

Resposta Inflamatória Amplificada

FMOS

Morte

SEGUNDO EVENTO

Infecção Endotoxemia

Isquemia

Lesão / Evento Inicial

Infecção - Choque – Tecido Necrótico

F M O S

Disfunção de Órgãos

Quebra dos Mecanismos homeostáticos normais Insuficiência

Intestinal - TB

Insuficiência Microcircultória

Macrófagos Resposta

Inflamatória

Resposta Hipermetabólica

INTERESSE PELO TEMA

Aumento dos custos

Crescente público bem informado

Riscos de cobranças judiciais

Criação e valorização das CCIH

(Comissão de Controle de Infecção Hospitalar)

Classificação das feridas cirúrgicas(American College of Surgeons)Limpas

Tractos respiratório, gastrointestinal e urinário não foram lesados;

Feridas não traumáticas, sem inflamação;Não houve falha na anti-sepsia e na técnica

cirúrgica.

Exemplos: herniorrafias, tireoidectomias.

Feridas potencialmente contaminadasTractos gastrointestinal, urinário e

respiratório penetrados;Contaminação não significativaPequena infração da técnicaÁreas de difícil anti-sepsia.

Exemplos: gastrectomia, prostatectomia, lobectomia pulmonar, reoperações recentes.

Feridas contaminadas

Houve contaminação pelo tracto gastrointestinal, respiratório e urinário;

Feridas traumáticas com menos de 6 horas;

Processo inflamatório sem pús;Grandes falhas na técnica de anti-sepsia.

Exemplos: Apendicectomia; ferida resultante de trauma de rua.

Feridas infectadas ou sujasPresença de pus;Vísceras perfuradas;Feridas traumáticas com mais de 6 horas de

evolução.

Exemplos: Apendicite supurada; diverticulite perfurada; politraumatizados

TIPOS DE INFECÇÃOINFECÇÃO DE FERIDA OPERATÓRIA:

Internamento aumenta 7 a 8 dias por paciente

Custo a mais: de 840 dólares p/ paciente.

- A mais freqüente das infecções cirúrgicas

Há a presença de pús

Grande dificuldade de registro Geralmente ocorre após alta hospitalar. Necessário ambulatório de controle pós-operatório

Infecção de ferida: fatores externosAs mãos do cirurgiãoAs mãos da equipe de apoio

Enfermagem, residentes, estudantes, etc.

A pele do pacienteHospitalização pré-operatóriaDuração da operaçãoTécnica operatória

INFECÇÃO DE FERIDA - TRATAMENTO

Tratamento essencialmente local

Retirar os pontos

Debridar tecidos necróticos

Soluções: ácido acético 12%, hipoclorito de sódio

0,25%, permanganato 1:10.000, açúcar, mel de

abelha.

Antibiótico sistêmico só em casos de sepse e

infecções à distância (urinária, respiratória, etc).

INFECÇÃO URINÁRIA

2a infecção pós-operatória mais freqüente;

> 100.000 colônias de bactérias/ml de urina;

Disúria, febre e calafrios

Estreita relação com sondas vesicais40 a 50% após 10 dias de uso da sonda

Coletores urinários abertos: Prevalência de infecção: 95%

Sonda com balão insuflado Sistema fechado com coletor

INFECÇÃO RESPIRATÓRIA

3a infecção pós-operatória mais freqüente.Infecções altas: traqueobronquites;Pneumonia: elevada mortalidade; dor,

febre alta, alterações radiológicas.Abscesso pulmonar e empiema pleural.

Coleção purulenta no pulmão ou cavidade Pleural;

Quadro grave, elevada mortalidade.

PNEUMONIA E DERRAME PLEURAL

INFECÇÃO RESPIRATÓRIA

EMPIEMA PLEURAL ABSCESSO PULMONAR

Abscesso abdominal e peritoniteColeções purulentas intra-abdominais

localizadas ou difusas;Sinais de irritação peritonealDiagnosticados em exames por imagem.

Ultra-sonografiaTomografia computadorizadaRadiografia simples do abdome

INFECÇÃO EM CIRURGIA

Fatores de risco

Fatores bacterianos:

Número de bactérias: acima de 105 por grama de

tecido

Contaminação endógena

Gram negativas: lipopolissacarídeos da parede

bacteriana são endotoxinas

Aeróbicas produzem mais infecção de ferida

FATORES RELACIONADOS AO PACIENTEIdade (crianças e idosos)Diabetes mellito (alta susceptibilidade)Obesidade (vascularização dos tecidos, hematomas,

espaço morto, duração das operações)Câncer (inibição da função celular, linfócitos,

fagocitose)DesnutriçãoDoenças associadas (infecciosas ou não)Internação pré-operatória (quanto maior o

tempo, mais infecção)

FATORES RELACIONADOS ÀS OPERAÇÕES

Duração das operações

Operações de emergência (alto risco)Considerar: risco cirúrgico, potencial de

contaminação, duração, perda sanguínea, perfuração de vísceras, baixa imunidade, etc);

Ambiente cirúrgico

Ambiente de enfermarias

Banho pré-operatório

FATORES RELACIONADOS ÀS OPERAÇÕESTricotomiaPreparo da pele

Soluções degermantes de PVPI e clorexidinaUso de drenos

Sistemas fechados, nunca pela incisão, curta duração.

PrótesesDificultam as defesas; só em operações

limpas; assepsia rigorosa

FATORES DE RISCO PARA VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA (NNIS)

Grau de contaminação das feridas

Classificação do estado de saúde do

paciente ASA (1,2,3,4,5)

Duração das operações

ETIOLOGIA DA INFECÇÃO

Operações limpasA fonte é a própria pele (Gram +): Staph. AureusEm áreas úmidas e dobras: Gram + e Gram -

Enterobacter, Proteus, Escherichia coli

Operações contaminadas e infectadas:Penetração de víscera ôca

Depende da microbiota da víscera afetada Predominam Gram negativos, anaeróbios e Candida

DIAGNÓSTICO DA INFECÇÃO

Eminentemente clínicoFebre vespertina, febre alta e calafriosNáuseas, vômitos, taquicardia, distensão

abdominal e oligúria.

LaboratórioLeucocitose, plaquetopenia, Anemia (baixa do hematócrito), Albuminemia baixa

DIAGNÓSTICO

Cultura e antibiogramaSe há sondas e catéteres, devem ser retirados

Ponta da sonda para cultura Cuidados na contaminação

Nas infecções profundas e cavitáriasExames de imagem:

Ultra-sonografia Tomografia computadorizada, Ressonância, Med.

Nuclear

DIAGNÓSTICO - tipos de germes Gram positivos: pus espesso, cremoso, amarelo, sem odor. Staphylococus e Streptococus: abscessos, celulite difusa,

linfangite.

Gram negativos: infecções mais tardias, pus fluido, marrom ou

avermelhado, inodoro. Anaeróbios: pus fétido, odor fecaloide.

Clostridium: gangrena ou miosite necrotizante, aspecto bolhoso

USO DE ANTIBIÓTICOS Princípios fundamentais

Boa vascularização dos tecidosGerme mais provável (cultura e antibiograma)

Nunca usar indiscriminadamenteEfeitos tóxicos dos antibióticosVia de administração adequadaDose e tempo de administração corretos

ANTIBIÓTICOS - INFECÇÃO INTRA-ABDOMINAL

Agentes simplesAmpicilina/sulbactan - UNASYN (betalactamases); Ceftriaxona, Cefepime, Imipenem, Meropenem, Ertapenem;

(Carbapemases)

Combinação de agentesAminoglicosídeo + anaerobicida (Amicacina +

metronidazol)Ciprofloxacina + metronidazol ou clindamicinaCefotaxima ou ceftazidima + metronidazol

ANTIBIÓTICO PROFILÁTICO

Operações limpas: não usarExceções:

Pacientes acima de 70 anos Desnutridos e imunodeprimidos Implante de próteses Esplenectomias Herniorrafias incisionais; grandes descolamentos Diabéticos Obesos Operações prolongadas

ANTIBIÓTICO PROFILÁTICOPotencialmente contaminadas

Nas operações onde o potencial de contaminação é muito pequeno: não usar Colecistectomias, vagotomia + piloroplastia, etc Usar em: colectomias, prostatectomias,

histerectomias, etc

Contaminadas: usar antibiótico profilático

Infectadas: usar antibiótico TERAPÊUTICO

ANTIBIÓTICO PROFILÁTICO

Princípios básicos da profilaxiaEspectro: dependência do perfil de

sensibilidade bacteriológica do hospital;Farmacocinética: meia vida, via de excreçãoInício do uso e duração: dose única, na

indução anestésica, via endovenosa.A cada 2 horas de operação, nova doseCusto

ANTIBIÓTICO-PROFILAXIA EM CIRURGIA GERAL

OPERAÇÕES BACTÉRIAS ANTIBIÓTICOS

Herniorrafias Gram positivas Cefazolina

Biliar, hepática, pancreática

Gram positivas Cefazolina

Esofageanas Gram pos. e neg. Cefazolina

Gastroduodenal Gram pos. e neg. Cefazolina

Cólon, reto, íleo Gram neg. e anaeróbios

Cefoxitina

Trauma abdomin. penetrante

Gram neg. e anaeróbios

Cefoxitina

PROGRAMA DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR Baseia-se em dois pilares:

1 - Sistema de vigilância epidemiológica Informações precisas Busca ativa dos casos de infecção nas enfermarias

2- Educação da comunidade hospitalar Influencia comportamentos Estabelece normas e procedimentos Modifica resultados

(CCIH) Comissão de Controle de Infecção Hospitalar