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UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAÍ
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
CURSO DE ODONTOLOGIA
IGOR DA SILVA GHIZONI PEREIRA
ROGER ALENCAR BOSA
INDICAÇÃO DE SUBSTITUIÇÃO DE RESTAURAÇÕES DE
AMÁLGAMA ANTES E APÓS ACABAMENTO E POLIMENTO
Itajaí (SC), 2011
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IGOR DA SILVA GHIZONI PEREIRA
ROGER ALENCAR BOSA
INDICAÇÃO DE SUBSTITUIÇÃO DE RESTAURAÇÕES DE
AMÁLGAMA ANTES E APÓS ACABAMENTO E POLIMENTO
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado como requisito parcial para obtenção do título de cirurgião-dentista do Curso de Odontologia da Universidade do Vale do Itajaí. Orientador: Profª. Lídia Morales Justino
Itajaí (SC), 2011
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IGOR DA SILVA GHIZONI PEREIRA
ROGER ALENCAR BOSA
INDICAÇÃO DE SUBSTITUIÇÃO DE RESTAURAÇÕES DE
AMÁLGAMA ANTES E APÓS ACABAMENTO E POLIMENTO
O presente Trabalho de Conclusão de Curso apresentado como requisito parcial para obtenção do título de cirurgião-dentista do Curso de Odontologia da Universidade do Vale do Itajaí, aos vinte e dois dias do mês de setembro do ano de dois mil e onze, é considerado aprovado.
1. Profª. MsC. Lídia Morales Justino _______________________________________
Curso de Odontologia da Universidade do Vale do Itajaí (UNIVALI)
2. Prof. MsC. Marcos Aurélio Mayama_____________________________________
Curso de Odontologia da Universidade do Vale do Itajaí (UNIVALI)
3. MsC.Roberto Rogério Molleri__________________________________________
Curso de Odontologia da Universidade do Vale do Itajaí (UNIVALI)
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INDICAÇÃO DE SUBSTITUIÇÃO DE RESTAURAÇÕES DE AMÁLGAMA ANTES E APÓS ACABAMENTO E POLIMENTO
Igor da Silva Ghizoni PEREIRA e Roger Alencar BOSA Orientador: Profª. Lídia Morales JUSTINO Data de defesa: 22 de Setembro de 2011
Resumo: Além de ter seu uso cada vez mais restrito, o amálgama dental é o principal motivo de substituição de restaurações, com alegações diversas quanto aos motivos para tais substituições. Este trabalho investigou se restaurações em amálgama estão realmente indicadas para troca ou se uma reanatomização, acabamento e polimento podem ser suficientes para evitar a substituição dessas restaurações ou, pelo menos, prolongar sua vida útil. Para efetuar esta pesquisa, foram selecionados dentes restaurados com amálgama junto ao banco de dentes do Curso de Odontologia da Universidade do Vale do Itajaí. Na primeira etapa, os dentes foram montados em bloco de gesso e submetidos à avaliação sobre a necessidade de substituição de restaurações por acadêmicos do último ano do curso. A indicação foi acompanhada do preenchimento de formulário onde devia ser apontada a razão para substituí-las. Para a segunda etapa, foi feita a reanatomização, acabamento e polimento dos dentes que foram novamente submetidos à avaliação pelos mesmos acadêmicos. Os resultados obtidos mostraram que na primeira etapa, 51,88% das restaurações foram indicadas para substituição e 48,12% seriam mantidas. Na segunda etapa, este percentual caiu para 32,33% das restaurações que foram indicadas para substituição e 67,67% seriam mantidas. Entres os critérios que justificariam as substituições, na primeira etapa os mais apontados foram: ausência de anatomia (22,27%) e excesso de amálgama (19,24%). Na segunda etapa foram: infiltração marginal (23,97%) e ausência de anatomia (20,11%). Concluiu-se que: os procedimentos de acabamento e polimento possuem grande influência na indicação de substituição das restaurações de amálgama.
Palavras-chave: Amálgama Dentário, Polimento Dentário, Restauração Dentária Permanente.
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SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ......................................................................................................05
2 REVISÃO DE LITERATURA .................................................................................06
3 MATERIAIS E MÉTODOS.....................................................................................19
4 APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS...............................................................25
5 DISCUSSÃO .........................................................................................................27
6 CONCLUSÃO........................................................................................................31
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1 INTRODUÇÃO
O amálgama dental vem sendo utilizado há mais de cem anos em
restaurações dentais em razão de seu baixo custo, facilidade técnica, resistência ao
desgaste e selamento marginal. Entretanto, pela presença do mercúrio e outros
metais pesados potencialmente tóxicos para o profissional e o paciente, aliados a
outras características que envolvem o uso do material, dentre elas a questão
estética, existe uma crescente resistência ao seu uso.
O amálgama como material restaurador possui vantagens comprovadas
como, por exemplo, a resistência e a durabilidade, mas muitas restaurações de
amálgama são substituídas devido a problemas que incluem a microinfiltração
marginal, fraturas e cárie secundária. A vida limite de uma restauração de amálgama
é determinada por alguns fatores, são eles: o material, o profissional e o assistente, e
o meio bucal do paciente, podendo levar a falhas, diminuindo a longevidade e muitas
vezes obrigando sua substituição. (ANUSAVICE, 1998).
Sabendo que a troca de restaurações quase sempre envolve o desgaste de
estrutura dental sadia. Devemos avaliar que nem sempre necessitam de imediata
substituição, podendo ser recuperada sua forma, lisura, adaptação e brilho através
dos procedimentos de acabamento e polimento traduzindo em uma economia de
tempo e de custo para o paciente, de preservação de estrutura dental e aumento de
tempo de vida útil da restauração.
A substituição deste tipo de restauração deve ser bem avaliada, pois, por
vezes um novo acabamento e polimento são suficientes, evitando-se a substituição.
Por isso, este trabalho teve como objetivo avaliar a necessidade de substituição de
restaurações de amálgama, antes e após acabamento e polimento, apontando sua
justificativa, o que foi feito com acadêmicos do último ano do curso de Odontologia
da Universidade do Vale do Itajaí.
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2 REVISÃO DE LITERATURA
Silva e Corrêa (1996) realizaram uma pesquisa para verificar com que
freqüência os cirurgiões-dentistas da cidade de Brusque (SC) faziam substituições
de restaurações de amálgama, quais os motivos mais apontados para esta troca
bem como verificar a influência do acabamento e polimento sobre a decisão de troca.
Vinte dentes posteriores (dez pré-molares e dez molares) restaurados com
amálgama em cavidades classe I e II foram apresentados a 43 profissionais
cadastrados na ABO secção de Brusque (SC). A pesquisa foi dividida em duas
partes. Na primeira fase, os dentes 18 foram apresentados aos dentistas do modo
como estavam quando foram extraídos e foi perguntado se eles fariam a troca da
restauração e qual o motivo. Após isso, as restaurações sofreram acabamento e
polimento e foram levadas aos mesmos dentistas para responderem ao mesmo
questionamento. Os profissionais não sabiam que seriam submetidos a uma
segunda avaliação. Na primeira avaliação, 53% dos dentistas trocariam as
restaurações; na segunda avaliação, apenas 26%. Os motivos mais apontados na
primeira avaliação foram: infiltração marginal (19,7%) excesso de amálgama (13,2%)
ausência de anatomia (10,5%), e cárie secundária (11,5%). Na segunda avaliação
foram: infiltração marginal (10,1%) falta de amálgama (6%) cárie secundária (4,8%) e
fratura marginal (4,6%). Os resultados mostraram que os procedimentos de
acabamento e polimento influíram na decisão de substituição das restaurações de
amálgama.
Glina, Satut e Andrade (1997) discutiram a exposição ocupacional ao mercúrio
metálico de dentistas e assistentes, enfocando a avaliação biológica, os efeitos na
saúde e a avaliação ambiental. Os métodos utilizados foram visitas à unidade,
avaliação ambiental, mapas de riscos, dosagens de mercúrio urinário e avaliação da
saúde. Os resultados referentes ao ambiente e processos de trabalho mostraram: 1)
as concentrações de vapor de mercúrio que impregnavam o revestimento ou
tubulações de encanamentos variaram entre 0,001 e 0,051 mg/m3 de ar; 2)
exposição ocupacional, havendo 62,5% dos trabalhadores com dosagens de
mercúrio urinário entre 10 e 49µg/l e 37,5% abaixo de 10 µg/l em 1994. Estes
trabalhadores estiveram expostos desde 1992, sendo suas dosagens de mercúrio
urinário de 1992 inferiores às atuais; 3) vazamento de mercúrio e amalgamação
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inadequada, em função de um amalgamador defeituoso; 4) a necessidade de usar
um pedaço de camurça para obter um amalgama homogêneo e remover o excesso
de mercúrio; 5) a existência de riscos combinados e simultâneos na situação de
trabalho. Os resultados concernentes à saúde mostraram: 1) a prevalência de
sintomas relativos ao Sistema Nervoso Central; 2) sinais do quadro neurológico e/ou
do quadro psíquico, mas não do quadro gastrintestinal; 3) intoxicações crônicas de
leves a moderadas em 62,5% dos trabalhadores.
Pucci, Giachetti e Araújo (1998) estudaram as possibilidades de aumentar a
longevidade das restaurações de amálgama, analisando a microinfiltração marginal,
utilizando diferentes tipos de forramentos e analisando o mais adequado. Foram
selecionados quarenta dentes humanos. Todos os dentes foram limpos e
impermeabilizados no ápice com super bonder®. Os preparos classe V foram
executados nas faces vestibular e palatina (lingual) de cada dente. Foram divididos
em quatro grupos de dez, os quais receberam diferentes tratamentos: 1. Grupo
controle (sem forramento): o amálgama foi condensado diretamente no preparo
cavitário; 2. Grupo verniz: foram aplicadas duas camadas de verniz cavitário; 3.
Grupo adesivo: foi realizado condicionamento ácido, primer e em seguida adesivo; 4.
Grupo de Ionômero de Vidro: o ionômero foi levado à cavidade, sendo feita
imediatamente à condensação do amálgama. Todos os dentes restaurados
receberam duas camadas de esmalte para unha, com cores diferentes para cada
grupo. Mantiveram-se dois milímetros ao redor das restaurações sem o devido
isolamento de esmalte, para permitir a ação do corante. Para avaliar o grau de
infiltração foi utilizado o critério de escores diversos, de acordo com a penetração do
corante: 0. Sem penetração do corante; 1. penetração do corante nas paredes
gengival e/ou oclusal sem atingir parede axial; 2. penetração do corante nas paredes
gengival e/ou oclusal atingindo parede axial; 3. penetração do corante ao longo da
parede axial; 4. penetração do corante na parede axial e em direção a polpa; 5.
penetração do corante no interior na câmara pulpar. Os grupos controle e verniz
foram mais homogêneos e apresentaram médias maiores que os grupos adesivo e
ionômero de vidro. Nesses dois grupos foram observadas frequências menores que
as esperadas de unidades experimentais com baixo escore. No grupo ionômero
foram observadas frequências menores que a esperada de unidades experimentais
com escore alto e frequência maior do que a esperada de unidades experimentais
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com grau baixo. Estes resultados indicam a superioridade do grupo ionômero sobre
os demais grupos.
Andrade et al. (2000) verificaram a eficiência de quatro diferentes métodos de
acabamento e polimento de amálgama, aferindo a lisura superficial de quarenta
corpos-de-prova de amálgama com um rugosímetro. Os métodos de acabamento e
polimento analisados foram: Grupo 1: polimento imediato com taça de borracha em
baixa rotação e pedra pomes e água 15 minutos e 48 horas após a manipulação;
Grupo 2: polimento com taça de borracha em baixa rotação e pasta de pedra pomes
e água, em seguida pasta de branco de espanha e água e, por último, pasta de óxido
de zinco e água; Grupo 3: acabamento com brocas 12 lâminas em baixa rotação,
polimento com taça de borracha e pasta de pedra pomes e água, branco de espanha
e água e óxido de zinco e água; e grupo 4: acabamento com brocas 12 lâminas em
baixa rotação e polimento usando pontas de borrachas abrasivas na seqüência de
marrom, verde e azul, acompanhadas de gel lubrificante. Os autores concluíram que
o grupo 2 obteve a lisura superficial muito inferior à dos demais; o grupo 4 resultou
em melhor lisura de superfície e os grupos 1 e 3 apresentaram resultado semelhante,
inferior ao grupo 4 e melhor que o grupo 2.
Centola et al. (2000) estudaram efeito de quatro diferentes técnicas de
polimento de restaurações com amálgama feitas em cavidades padrão e
submeteram os corpos-de-prova a análise rugosimétrica. Utilizaram-se duas ligas
convencionais e três com alto teor de cobre no tempo de 168 horas após a inserção
na cavidade. A trituração foi efetuada segundo a indicação dos fabricantes e o
amálgama foi condensado em uma matriz de aço inoxidável fabricada especialmente
para a pesquisa. A matriz tinha uma cavidade de 4,0 mm de diâmetro por 2,0 mm de
profundidade. A massa de amálgama era dividida em 2 partes, levadas à cavidade
com uma pinça clínica, sendo que a primeira porção era condensada com um
condensador de Hollenback número 2, utilizando a ponta de menor diâmetro,
enquanto na segunda porção se utilizava a ponta de maior diâmetro. Cinco minutos
após a condensação, foi feita a escultura com uma lâmina de aço e em seguida a
brunidura. Depois de 25 minutos, utilizando-se um parafuso da própria matriz a
restauração de amálgama era retirada da matriz, na forma de um tablete e
armazenada em recipientes limpos e identificados. Grupo I - Grupo controle, Grupo
II - Taça de borracha + pedra-pomes e escova de Sweeney + óxido de zinco. Então,
168 horas após a condensação, os corpos-de-prova eram polidos .e submetidos aos
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testes de rugosimetria. Sendo que o grupo controle não era submetido a nenhum
tipo de polimento. Os autores concluíram que quando se utilizaram as brocas
multilaminadas para acabamento superficial da restauração, estas apresentaram
níveis de rugosidade superficial semelhantes aos corpos-de-prova não polidos.
Pode-se dizer também que a liga DFL foi a que exibiu valores mais altos de
rugosidade superficial, enquanto a liga GS 80 foi a que apresentou valores menores,
portanto melhores de rugosidade superficial.
Villa et al. (2002) analisaram os aspectos clínicos que devem ser
considerados no momento da avaliação de uma restauração de amálgama, para que
esta seja considerada satisfatória ou venha a ser indicada sua substituição. Usando
o bom senso, deve-se optar por sua preservação, se não houver riscos ao dente
vizinho (pontos de contato), ao antagonista e aos tecidos de suporte. Deve-se
considerar os seguintes itens: forma anatômica, recidiva de cárie, brilho e textura
superficial, integridade marginal e fratura de corpo. Segundo o sistema Ryge de
avaliação, criado por Gynnar Ryge em 1969, após avaliação clínica direta da
restauração, são emitidos conceitos como: A- alfa (ótimo/bom), B- bravo
(clinicamente aceitável), C-charlie (clinicamente satisfatório) e D-delta (clinicamente
inaceitável). A longevidade do amálgama depende de vários fatores, porém, o rigor e
conhecimento do profissional são os principais deles, ou seja, a realização do correto
preparo cavitário reduz o insucesso em 50%. A outra metade está na dependência
direta das técnicas aplicadas pelo operador e sua assistente, dos fatores inerentes à
liga utilizada e dos hábitos de dieta e higienização do paciente. O repolimento das
restaurações de amálgama antigas pode-se muitas vezes recuperá-los, prolongando
sua vida útil. Deve-se seguir procedimentos com parâmetros prefixados para que se
possa obter uma padronização na avaliação de restaurações de amálgama,
conhecida como sistema Ryge de avaliação clínica. Uma restauração de amálgama
pode ser recuperada e ter uma longevidade muito grande, surpreendendo o clínico.
Duran, Lima e Gonçalves (2004) avaliaram a influência do uso do CIV
associado ao amálgama com longo período de armazenamento, para verificar se a
redução na microinfiltração marginal é mantida, comprovando o sucesso dessa
técnica restauradora. Selecionaram 40 dentes bovinos jovens, em que foram
preparadas cavidades tipo Classe V, com brocas diamantadas 3053, na região
cérvico-vestíbulo-mediana, compreendendo a junção amelocementária, sendo
metade da restauração localizada no esmalte e a outra no cemento. Após profilaxia,
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com pedra-pomes, solução detergente e água, foram restauradas com uma camada
de CIV Vidrion R, sobre o qual, foi condensado amálgama convencional (Standalloy).
O acabamento das restaurações foi efetuado com brocas multilaminadas e o
polimento com escova de Robinson pasta de pedra-pomes e água e taça de
borracha, pasta branco de Espanha e água. Os espécimes foram submetidos à
ciclagem térmica em água a 5 °C e a 55 °C (± 2 °C), com 30 segundos em cada
temperatura num total de 500 ciclos. Foram corados com Azul de Metileno 0,5%
tamponado, em temperatura ambiente por 24 horas e lavados por 20 minutos. Os
corpos-de-prova foram, então, divididos em dois grupos: G1, avaliado 24 horas após
a imersão e G2, que ficaram armazenados durante 3 meses em estufa a 37 °C,
imersos em solução de Azida Sódica. Foram realizados dois cortes no sentido inciso-
cervical e a avaliação foi feita por dois examinadores calibrados em escores grau 0,
nenhuma penetração, grau 1, até o limite amelo-dentinário, grau 2, até a parede axial
e grau 3, até a câmara pulpar. Os valores medianos de infiltração marginal
encontrados para o esmalte e dentina não diferenciam, portanto, não houve
diferença estatística significante entre os Grupos I e II.
Dubinski, Cardoso e Hoeppner (2005) avaliaram as causas das substituições
de restaurações dentais dos pacientes atendidos nas disciplinas de Dentística II e
Clínica Integrada, do Curso de Odontologia da UNIPAR - Umuarama. A pesquisa foi
realizada durante 12 meses, por alunos do 3º e 4º anos orientados por professores
das referidas disciplinas. Foram avaliadas 352 restaurações substituídas, sendo 201
de amálgama de prata e 151 de resina composta. Os principais motivos que levaram
à troca das restaurações foram: reincidência de cárie para amálgama de prata e
manchamento de interface para as restaurações de resina composta. Observou-se
que um grande número de restaurações confeccionadas com material adesivo
apresentou cárie no decorrer de sua vida útil. 58 restaurações de resina composta
foram trocadas em um intervalo de uso de 1 a 5 anos. Enquanto 81 restaurações de
amálgama foram substituídas após tempo de uso entre 5 e 10 anos. Assim, concluiu-
se que para a resina composta, erro na técnica restauradora, mais sensível, e na
indicação clínica, podem comprometer sua longevidade. A busca pela estética e o
uso de parâmentros subjetivos adotados para o diagnóstico fazem com que o ciclo
restaurador se repita entre alunos e profissionais.
Fernandes e Ferreira (2005) avaliaram um programa de treinamento
participativo para padronização de critérios na avaliação de restaurações de
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amálgama. Um grupo de cinco professores da disciplina de clínica integrada de um
curso de odontologia avaliou 28 dentes permanentes extraídos contendo
restaurações de amálgama, antes e após a participação em um programa de
treinamento. Foram utilizados os exames visual e radiográfico e a avaliação final foi
agrupada em quatro categorias de julgamento: satisfatória, necessita de substituição
total, necessita de substituição parcial ou necessita de acabamento e polimento, com
justificativa da opção feita. O programa de treinamento foi constituído de quatro
sessões quinzenais: fundamentação teórica, calibração com slides, calibração com
dentes extraídos e elaboração da tabela de critérios. Os resultados mostraram um
aumento após o treinamento tanto no nível de concordância inter-examinadores
(índice Kappa) como no nível de acurácia em relação ao padrão ouro, e estes se
mantiveram, mesmo decorridos cinco meses após o termino do programa de
treinamento. Estes resultados sinalizam a possibilidade da utilização desta
metodologia para outras calibrações e para outros grupos.
Lustosa Neto e Prado Júnior (2006) dissertaram sobre reparo de
restaurações, pretendendo evitar a substituição desnecessária e o sobre tratamento
do paciente. Foi realizada uma pesquisa do tipo exploratória, através de um
levantamento bibliográfico, onde os autores fizeram uso de 13 referências,
publicados entre os anos de 1976 a 2004, e como palavras-chaves para as
determinadas referências utilizou-se: substituição, reparos e amálgama. Concluíram
que o reparo em restaurações de amálgama é uma opção conservadora e viável
clinicamente, apresentando inúmeras vantagens à substituição de toda a
restauração. Requer menor tempo para a sua confecção, é de fácil execução e o
custo é menor. Além disso, através deste procedimento, é possível preservar ao
máximo a estrutura dental sadia, minimizando o enfraquecimento do dente. Também
vale lembrar que a restauração é um procedimento que não cura a doença cárie e
que, para o controle dessa doença, não se pode deixar de lado os procedimentos de
promoção de saúde.
Morelli e Bittencourt (2006) avaliaram a frequência de substituição de
restaurações em amálgama executadas pelos cirurgiões dentistas nos municípios
de Florianópolis-SC e Itajaí-SC e quais os critérios que mais foram apontados pelos
profissionais como justificativa para suas trocas e, ainda, qual a influência do
acabamento e polimento sobre a decisão tomada de manter ou não a restauração. O
trabalho foi realizado em duas etapas, envolvendo o exame de 20 elementos
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dentais, por 30 cirurgiões dentistas atuantes em Florianópolis-SC e Itajaí-SC.
Durante a primeira etapa da pesquisa, o examinador era livre para conduzir a
pesquisa, manipulando cada dente, observando-os a olho nu e fazendo uso de uma
sonda exploradora clínica. Já, durante a segunda etapa, os mesmos elementos
dentais foram submetidos a uma técnica convencional e padronizada de acabamento
e polimento onde foram utilizadas brocas diamantadas cilíndricas número 1093 em
alta-rotação e brocas multilaminadas para acabamento de amálgama em baixa
rotação. Para o polimento inicial das restaurações de amálgama, foi aplicado pedra
pomes e água, após foi utilizado borrachas abrasivas para polimento de amálgama,
que consistem em um conjunto de 3 borrachas com formato de taças e 3 borrachas
com formato tronco-cônica. Cada um destes formatos apresenta 3 cores de
borracha, que foram utilizados exclusivamente nesta ordem: marrom, verde e azul.
Para o polimento final das restaurações foi utilizada a mistura de branco de espanha
e água aplicada com auxilio de taças de borracha. Tanto na primeira como na
segunda etapa, um questionário, foi aplicado e respondido pelos examinadores. A
primeira pergunta era referente à substituição ou não da restauração analisada que,
no caso de haver resposta positiva, era necessário determinar qual(is) critério(s)
utilizado(s) para esta decisão. Foram preestabelecidos 8 critérios de escolha: cárie
secundária, infiltração marginal, fratura de corpo, fratura marginal, ausência de
anatomia, falta de amálgama, excesso de amálgama, corrosão e ainda a alternativa
“outros” caso houvesse algum outro motivo para a substituição. Antes do
acabamento e polimento, 48,7 % das restaurações seriam trocadas pelos dentistas e
após o acabamento e polimento o percentual caiu para 29,5%, que indicariam as
trocas. O procedimento de acabamento e polimento executado corretamente e com
materiais adequados apresenta um alto grau de influência na decisão para
substituição de restauração de amálgama. Dentre os critérios preestabelecidos e
apresentados no questionário para que os cirurgiões-dentistas fizessem suas
decisões, o que mais obteve escolha no momento de trocas das restaurações foi o
critério denominado “ausência de anatomia”. Após a execução dos procedimentos de
acabamento e polimento os critérios que mais sofreram mudanças de opiniões
foram: ausência de anatomia e infiltração marginal, o primeiro com pequena e o
segundo com significativa queda na sua escolha; portanto, as substituições que
anteriormente foram assinaladas com estes critérios não foram mantidas pelos
cirurgiões-dentistas após a execução do acabamento e polimento. Os critérios
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escolhidos pelos cirurgiões-dentistas para efetuar a troca das restaurações variam
muito em uma mesma restauração e entre um indivíduo e outro.
Pereira et al. (2007) avaliaram as restaurações de amálgama efetuadas pelo
alunos de graduação do curso de odontologia da Universidade Norte do Paraná.
Foram avaliadas 100 restaurações com idade entre 3 e 7 anos, mediante o método
de avaliação clínica direta, levando-se em consideração a integridade marginal, a
corrosão, a fratura, a forma anatômica e a reincidência de cárie. Dois examinadores
participaram da avaliação, alcançando durante a calibração um coeficiente Kappa
0,96 e 0,92% intra e inter-examinadores respectivamente. Como resultado verificou-
se que 4,8% das restaurações foram consideradas inaceitáveis, 28% aceitáveis, e
67,2% satisfatórias, sendo que individualmente a característica que mais influenciou
o total foi a integridade marginal com 7,0% e a que menos influenciou foi a corrosão
com 3,0%. O estudo concluiu que a relação de dependência mais expressiva foi
entre a integridade marginal e a reincidência de cárie, e que se considerando o tipo
de liga utilizada, o padrão técnico dos operadores influenciou positivamente a
qualidade das restaurações.
Soncini et al. (2007) questionaram a longevidade das restaurações, usando
um ensaio clínico randomizado para comparar as taxas de substituição do material
restaurador em dentes posteriores das crianças, na Nova Inglaterra. Aleatoriamente
crianças de 6 a 10 anos foram selecionadas para os grupos que receberam
restaurações de amálgama, compômero ou resina composta e prospectivamente os
acompanharam por cerca de cinco anos, proporcionando um método imparcial para
avaliar a durabilidade dos materiais. A média ± desvio padrão de acompanhamento
foi de 2,8 ± 1,4 anos para restaurações de dentes primários e 3,4 ± 1,9 anos para
restaurações de dentes permanentes. Em dentes decíduos, a taxa de substituição foi
de 5,8 % dos compômeros contra 4,0 % de amálgamas (P = 0,10). Em dentes
permanentes, a taxa de substituição foi de 14,9 % dos compositos versus 10,8 % dos
amálgamas (P = 0,45), e a taxa de reparo foi de 2,8 % dos compositos versus 0,4 %
de amálgamas (P = 0,02). Concluíram que embora a diferença na longevidade não
fosse estatisticamente significativa, o compômero foi substituído significativamente
com mais freqüência devido à cárie recorrente e as restaurações de compósito
necessitaram sete vezes mais reparos que restaurações de amálgama.
Santos et al. (2008) avaliaram o nível de aprendizado obtido pelos estudantes
da Disciplina de Dentística 2 do Curso de Odontologia da Universidade Federal de
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Pernambuco para o tema: “tomada de decisão terapêutica frente à substituição de
restaurações”, em dois momentos distintos: no início e no final do semestre letivo.
Nestas ocasiões foram apresentadas fotos de restaurações de amálgama e resina
composta com ou sem falhas. Os estudantes decidiram por apenas uma das três
opções terapêuticas: trocar; reparar ou manter a restauração. Setenta e seis
estudantes matriculados participaram efetivamente das três avaliações. A aplicação
do teste Qui-quadrado não revelou diferenças significativas para um nível de
significância de 5% (p=0,511), quando comparadas a evolução do desempenho
entre as três turmas avaliadas, no entanto pôde-se observar uma tendência a
adoção de terapias mais conservadoras em duas turmas e um comportamento
oposto da terceira turma. Houve uma grande variabilidade no padrão de conduta
quanto à decisão de trocar, reparar ou substituir restaurações entre os estudados.
Sendo assim, é notória a necessidade da construção contínua do conhecimento
sobre o tema no decorrer do curso de graduação para que os estudantes possam,
de fato, assimilar critérios que resultem numa terapêutica restauradora conservativa.
Magalhães et al. (2009) determinaram a validade de fendas marginais e
manchamentos oclusais como critérios para o diagnóstico de cárie adjacente a
restaurações de amálgama. 124 dentes humanos extraídos, restaurados com
amálgama Classe I, foram submetidos a exame clínico em condições padronizadas.
Um examinador treinado registrou a presença de fendas na interface
dente/restauração, a ocorrência de manchamento cinza-azulado na superfície
oclusal e sua relação com a presença e severidade de lesões secundárias de cárie.
Os exames foram repetidos após 4 dias para cálculo da confiabilidade intra-
examinador. A inspeção de cortes seriados ao estereomicroscópio foi utilizada como
padrão-ouro. Seis dentes foram perdidos durante o estudo. Dos 118 restantes, 19
(16%) apresentaram manchamento oclusal cinza/azulado e 26 apresentavam fendas
marginais com largura superior a 0,20 mm, sendo que destes 14 tinham fendas
estreitas e 12 fendas amplas. Os critérios de avaliação apresentaram valores de
sensibilidade extremamente baixos. Pode ser concluído que fendas/valamentos e
manchamentos oclusais não se mostraram como critérios válidos para determinar
presença de cárie adjacente a restaurações de amálgama.
Pedrini et al. (2009) analisaram as razões para substituições de restaurações
de amálgama e resina composta dentre os pacientes atendidos na disciplina de
Clínica Integrada, da Faculdade de Odontologia de Araçatuba. Após a realização do
15
exame dos pacientes para a coleta dos dados destinados à formulação do
diagnóstico, o plano de tratamento foi delineado utilizando fichas constando as
restaurações a serem substituídas, as razões para essa substituição, o material
restaurador utilizado e o número de faces restauradas. A seguir, todas as indicações
de substituições foram conferidas e checadas quanto à sua verdadeira necessidade
por 5 examinadores calibrados quanto aos conceitos teóricos sobre os critérios
propostos da necessidade ou não de substituição. O período de análise foi de 5 anos
(2001 a 2005). Para padronizar a análise das restaurações, foi anexado às fichas,
critérios para as substituições. Foram atendidos 856 pacientes, dos quais 753
necessitaram substituir restaurações. As principais razões que levaram a
substituição de restaurações de amálgama foram: adaptação marginal deficiente
(40,9%), recidiva de cárie (24,1%) e forma anatômica deficiente (15,4%). Para as
restaurações de resina composta foram: razões estéticas (31,4%), adaptação
marginal deficiente (29,2%) e recidiva de cárie (20,7%). A respeito da pouca
experiência clínica da população estudada (alunos de graduação), as razões para
substituição das restaurações não divergem da literatura sendo o fator estético o
principal motivo para as restaurações de resina composta e a adaptação marginal
deficiente para as de amálgama.
Cândido et al. (2010) abordaram os principais critérios para a tomada de
decisão diagnóstica e terapêutica frente à avaliação da qualidade das restaurações,
no sentido de mantê-las; repará-las ou substituí-las. Foi realizada uma pesquisa do
tipo exploratória, através de um levantamento bibliográfico, onde os autores fizeram
uso de 15 artigos, publicados entre os anos de 2003 a 2007, e como palavras-
chaves para os determinados artigos utilizou-se: restauração dentária permanente,
falha na restauração dentária, diagnóstico bucal. Apontaram que a cárie secundária
constitui a principal causa para substituir restaurações. Concluíram que as
restaurações devem ser avaliadas com auxilio do exame tátil, visual e radiográfico,
em caso de dúvida quanto à substituição ou não, procedimentos de acabamento,
polimento e preservação devem ser adotados. O material de escolha para realizar os
reparos das porções defeituosas das restaurações é a resina composta.
Popoff et al. (2010) avaliaram a microinfiltração em restaurações de
amálgama com reparo em amálgama ou amálgama adesivo. Foram utilizados trinta
pré-molares humanos restaurados com amálgama que foram extraídos. Simulou-se
um defeito nas restaurações reparado com: Grupo 1. Amálgama (n=15) (Permite C-
16
SDI); Grupo 2. Amálgama adesivo (n=15) (Caulk 34% Condicionador dentário Gel –
Dentsply + Prime & Bond 2.1 – Dentsply + Permite C-SDI). Os dentes foram imersos
em solução de nitrato de prata a 50%, termociclados e então, secionados
longitudinalmente através da restauração e examinados por três examinadores
usando um estereomicroscópio. A microinfiltração foi avaliada pela penetração de
corante com uma escala de 0 a 4. Diferenças entre os grupos foram verificadas pelos
testes Kruskal Wallis e Dunn. Na interface reparo/dente, a técnica de reparo com
amálgama adesivo foi significativamente mais efetiva, apresentando menor
microinfiltração (escore 0=53.3%, P= 0,0012). Já na interface reparo/restauração,
houve menor microinfiltração nas restaurações reparadas com amálgama
convencional (escore 0=86.7%, P<0,001). Os autores concluíram que nenhum dos
materiais eliminou a microinfiltração completamente. O uso de sistemas adesivos
tem efeito significativo no selamento da interface reparo/dente, entretanto para
interface reparo/restauração, ele pode aumentar a microinfiltração.
Fernandez et al. (2011) avaliaram o tempo médio de sobrevida de selamento
marginal, recuperação e reparo de restaurações de amálgama e compósitos
resinosos com defeitos localizados, como tratamento para aumentar a longevidade
das restaurações. Este foi um estudo longitudinal envolvendo 66 pacientes com 271
restaurações classe I e II, clinicamente diagnosticadas e com defeitos localizados.
Cada restauração foi incluída num dos seguintes grupos: Selamento Marginal
(n=48), Recuperação (n=73), Reparo (n=27), Substituição (n=42) e Sem tratamento
(n=81). Dois examinadores calibrados avaliaram as restaurações no início e
anualmente durante 4 anos, usando os critérios de Ryge modificados: adaptação
marginal, forma anatômica, rugosidade, cárie secundária e brilho. Cinquenta e dois
pacientes com 208 restaurações foram avaliados após 4 anos; a distribuição das
restaurações nos grupos foi a seguinte: Selamento Marginal (n=36), Recuperação
(n=63), Reparo (n=21), Substituição (n=28) e Sem tratamento (n=60). O teste de
Kaplan Meier mostrou que o grupo do Selamento Marginal apresentou o menor valor
de MST, enquanto que o grupo do Reparo mostrou o maior valor, para as
restaurações avaliadas após o acompanhamento de 4 anos. As restaurações de
amálgama e compósitos tratadas com selamento de fissuras marginais, recuperação
da forma anatômica, brilho ou rugosidade e reparo de cárie secundária, tiveram
aumento de longevidade.
17
Lobo et al. (2011) questionaram o emprego das resinas compostas em dentes
posteriores, em uma tentativa de auxiliar os clínicos quando existir dúvida em
substituir as restaurações de amalgama por resina compostas. Foi realizada uma
pesquisa do tipo exploratória, através de um levantamento bibliográfico, onde os
autores fizeram uso de 10 artigos, publicados entre os anos de 2000 até 2007, e
como palavras-chaves para os determinados artigos utilizou-se: amálgama dental,
resina composta, restauração dentária permanente, longevidade, estética. Segundo
a revisão realizada, alguns segmentos de Odontologia acreditam que o amálgama é
a melhor indicação para restaurações dos dentes posteriores, especialmente em
pacientes que a higiene oral não é satisfatória, permitindo a realização dos
procedimentos clínicos cirúrgicos com maior longevidade e baixo custo. É sugerido
que outros estudos sejam conduzidos, fim de alcançar uma resposta mais realista
sobre o uso adequado e indicações.
18
3 MATERIAIS E MÉTODOS
A pesquisa foi do tipo descritivo, transversal, mediante coleta de dados
primários. A população-alvo foi de acadêmicos do último ano do curso de
Odontologia da UNIVALI. A amostra foi não probabilística, sendo obtida por
conveniência. Os critérios de inclusão na amostra foram os seguintes: acadêmicos
matriculados nos últimos semestres do curso (8° e 9° períodos), que aceitaram, por
livre e espontânea vontade, participar da pesquisa, mediante assinatura do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido – TECLE (APÊNDICE A).
O presente trabalho foi desenvolvido em duas etapas, envolvendo o exame de
30 elementos dentais, provenientes do Banco de Dentes do Curso de Odontologia
da UNIVALI, com restaurações de amálgama classe I e classe II.
O exame dos elementos dentais selecionados com restaurações de
amálgama foi realizado por acadêmicos (30 alunos), todos do Curso de Odontologia
da UNIVALI, em Itajaí.
Na primeira etapa, os elementos dentais selecionados foram apresentados,
em grupos de três elementos dentais, montados em blocos de gesso com contato
proximal (Figura 1), em que cada examinador analisou as restaurações na situação
em que se encontravam no momento da extração. A montagem dos dentes em
blocos de gesso teve por objetivo uma maior aproximação da situação clínica. O
examinador ficou livre para conduzir a pesquisa e manipular cada bloco, observando-
os a olho nu, dentro da clínica do curso. Eles foram instruídos a aplicar os mesmos
critérios para os exames clínicos rotineiramente realizados em sua prática clinica.
Para a segunda etapa, os mesmos elementos examinados anteriormente,
foram submetidos a uma técnica convencional e padronizada de acabamento e
polimento. Foram utilizadas brocas multilaminadas para acabamento de amálgama,
montadas em baixa rotação (Figura 2). Para o polimento das restaurações foram
utilizadas pastas para polimento veiculadas com taças de borracha e/ou escova de
Robson na seguinte sequência: pedra pomes e água (Figura 4); provi gloss® (Figura
5), óxido de zinco e álcool (Figura 6) e, para o polimento final, utilizou-se uma bolinha
de algodão com pó de óxido de zinco, montada em uma broca para baixa
velocidade, sobre a superfície seca da restauração (Figura 7).
Os elementos dentais selecionados aleatoriamente foram registrados por
fotografia, antes e após os procedimentos de acabamento e polimento.
19
Um formulário contendo perguntas sobre a decisão e os critérios de
substituição das restaurações de amálgama, foi aplicado e respondido pelos
examinadores. (ANEXO A). A primeira pergunta foi referente à substituição ou não
da restauração analisada que, no caso de resposta positiva, era necessário
determinar qual(is) o(s) critério(s) utilizado(s) para esta decisão. Foram
preestabelecidos 8 critérios de escolha: cárie secundária, infiltração marginal, fratura
de corpo, fratura marginal, ausência de anatomia, falta de amálgama, excesso de
amálgama, corrosão e ainda a alternativa “outros” caso houvesse algum outro motivo
para a substituição. Caso a resposta fosse negativa não precisaria ser justificada.
O projeto de pesquisa foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da
UNIVALI, tendo sido aprovado sob o número 429/10.
A análise dos dados foi efetuada através da distribuição de frequência relativa
e comparação dos resultados da etapa um com os resultados da etapa dois. Os
resultados serão levados ao conhecimento dos participantes da pesquisa, durante a
apresentação pública do trabalho, na Semana de Iniciação Científica do Curso de
Odontologia e, também, pela disponibilização de uma cópia impressa e em CD do
relatório final que serão encaminhadas a Biblioteca Setorial de Odontologia.
20
Figura 1. Foto inicial
Figura 2. Acabamento com brocas multilaminadas em baixa rotação.
21
Figura 3. Após acabamento. .
Figura 4. Escova de Robson em baixa velocidade com pedra pomes e água. .
22
Figura 5. Taça de borracha em baixa velocidade com Provi gloss®.
Figura 6. Taça de borracha em baixa velocidade com Óxido de zinco e álcool.
23
Figura 7. Broca de baixa velocidade com bolinha de algodão e pó de óxido de zinco.
Figura 8. Após polimento final.
24
4 RESULTADOS
No gráfico 1, observa-se a porcentagem de restaurações de amálgama que
seriam substituídas pelos acadêmicos antes e após o procedimento de acabamento
e polimento.
Gráfico1 - Porcentagem das restaurações de amálgama com indicação de substituição pelos acadêmicos antes e após acabamento e polimento.
25
No gráfico 2 consta a porcentagem dos critérios escolhidos pelos acadêmicos
para justificar a necessidade de substituição das restaurações de amálgama antes e
após os procedimentos de acabamento e polimento.
Gráfico 2 – Porcentagem dos critérios escolhidos pelos acadêmicos para justificar a necessidade de substituição das restaurações de amálgama antes e após o acabamento e polimento.
26
5 DISCUSSÃO
Na análise do Gráfico 1 constatou-se que 51,88% das restaurações foram
indicadas para substituição pelos acadêmicos na etapa 1. Após a realização dos
procedimentos adequados de acabamento e polimento esses números caíram para
32,33% de indicação, confirmando os resultados também obtidos por Silva e Corrêa
(1996) e por Morelli e Bittecourt (2006) que, apesar do público-alvo das pesquisas
ser diferente, apresentaram resultados similares.
Silva e Corrêa (1996) realizaram a pesquisa com 43 cirurgiões-dentistas da
cidade de Brusque (SC) analisando 20 dentes. Na primeira avaliação, 53% dos
dentistas trocariam as restaurações; na segunda avaliação, apenas 26%. Já Morelli e
Bittecourt (2006) realizaram a pesquisa com 30 cirurgiões-dentistas atuantes em
Florianópolis (SC) e Itajaí (SC) analisando 20 dentes. Na primeira avaliação, 48,7%
dos dentistas trocariam as restaurações; na segunda avaliação, apenas 29,5%
indicariam as trocas.
Estes resultados revelam a grande influência dos procedimentos de
acabamento e polimento, como citado por Villa et al. (2002) onde o repolimento das
restaurações de amálgamas antigas pode muitas vezes recuperá-las, prolongando
sua vida útil. O autor destaca ainda que a longevidade do amálgama depende de
vários fatores, sendo o rigor e conhecimento do profissional os principais, ou seja, a
realização do correto preparo cavitário reduz o insucesso em 50%. A outra metade
está na dependência direta das técnicas aplicadas pelo operador, dos fatores
inerentes à liga utilizada e dos hábitos de dieta e higienização do paciente.
Durante a apresentação dos questionários foi permitido que os acadêmicos
optassem por mais de um critério de substituição ou se houvesse algum critério que
não tivesse sido preestabelecido o entrevistado poderia citá-lo no espaço delimitado
a “outros”; portanto, o número de critérios assinalados pelos cirurgiões dentistas não
corresponde ao número de restaurações substituídas por eles antes e após os
procedimentos de acabamento e polimento.
Analisando o Gráfico 2, antes dos procedimentos de acabamento e polimento
das restaurações, constatou-se que a “ausência de anatomia” (33,02%), “excesso de
amálgama” (29,56%) “infiltração marginal” (24,01%), “corrosão” (19,39%) e “falta de
27
amálgama” (18,47%), foram os critérios mais apontados pelos acadêmicos para
justificarem os motivos de suas substituições.
Após o acabamento e polimento das restaurações estes mesmos critérios
tiverem suas porcentagens alteradas para: “infiltração marginal” (32,99%), “ausência
e anatomia” (25,77%), “excesso de amálgama” (23,02%), “falta de amálgama”
(17,53%) e “corrosão” (8,59%).
No item “cárie secundária” pode se observar um aumento significativo da
etapa 1 (5,54%) para etapa 2 (10,31%), provavelmente o motivo que levou a este
percentual após o acabamento e polimento, foi a diminuição dos seguintes critérios:
“ausência de anatomia”, ”fratura marginal”, “fratura de corpo”, “falta de amálgama”,
“excesso de amálgama” e “corrosão” que na primeira avaliação estavam tão
evidenciados que os acadêmicos não observaram a recidiva de cárie. No trabalho de
Silva e Corrêa (1996) o item “cárie secundária” baixou significativamente entre as
duas avaliações (11,5% e 4,8%), ao contrário de Morelli e Bittencourt (2006), que
tiveram valores 10,4% na primeira etapa e 17,1% na segunda, resultados também
diferentes do presente trabalho.
Dubinski et al.(2005) constatou em sua pesquisa que o principal motivo que
leva a troca de restaurações de amálgama é a reincidência de cárie. Candido et al.
(2010) em sua pesquisa constatou que cárie secundária é a principal causa para
substituição de restaurações.
Outro item que chama a atenção é “infiltração marginal”, que aumenta sua
porcentagem significativamente da primeira etapa (24,01%) para a segunda etapa
(32,99%), diferente dos trabalhos anteriores que diminuíram seus percentuais entre
as etapas Silva e Corrêa (1996) 19.7% e 10,1% etapa 1 e 2 respectivamente e
27,7% e 17,6% etapa 1 e 2 de Morelli e Bittencourt (2006). Porém na realização dos
procedimentos de acabamento os excessos de restauração são removidos,
evidenciando a interface dente-restauração e deixando-as mais perceptíveis, sendo
um possível motivo do aumento da porcentagem deste critério na etapa 2.
Os resultados dos itens “fratura marginal” e “ausência de anatomia” foram
similares aos dos trabalhos anteriormente citados. No critério “fratura de corpo”
houve uma diferença significativa entre etapa 1 (5,08%) e etapa 2 (0,69%),
acreditamos que apesar de ser um defeito quase incorrigível, os números
apresentados mostraram que foi obtido um bom resultado.
28
O critério “excesso de amálgama” mostrou resultados interessantes, pois
muitos dentes na primeira etapa realmente possuíam mais amálgama do que o
necessário (29,56%), mas após os procedimentos de acabamento e polimento o
resultado mostrou números ainda elevados (23,02%), podendo supor que os
procedimentos que visavam diminuir o excesso, não foram bem realizados, porém
acreditamos que o real motivo seria a de que os examinadores não possuem este
critério bem definido.
No item “falta de amálgama” os resultados da etapa 1 e 2 foram
respectivamente 18,47% e 17,53%, possuindo diferença estatística similar entre as
etapas, confirmando a o resultado obtido por Silva e Corrêa (1996) 9,8% e 6,0% nas
etapas 1 e 2 respectivamente. Já Morelli e Bittencourt (2006) apresentaram um
resultado diferente: primeira etapa 11,9%, segunda etapa 28,1%, que justificaram o
motivo destes números como consequência de perda na quantidade de material
restaurador durante os procedimentos de acabamento e polimento. Porém,
acreditamos que nesta pesquisa os procedimentos realizados na etapa 2 não tiveram
como consequência grande perda de material restaurador, “sendo indicado para
porções defeituosas das restaurações, reparos com resina composta”, Candido et al
(2010), aumentando a longevidade da restauração e evitando trocas desnecessárias.
Quanto à “corrosão”, Morelli e Bittencourt (2006) obtiveram como resultados
na primeira etapa (1,8%) e segunda etapa (2,4%), resultados diferentes aos desta
pesquisa, que mostraram 19,39% e 8,59% na primeira e segunda etapa,
respectivamente. O esperado seria melhorar o estado da corrosão do amálgama,
que o correu no presente trabalho, porém a justificativa do trabalho de 2006 foi à
presença de um corpo de prova apresentando uma liga defeituosa, que respondeu
contrariamente ao procedimento de acabamento e polimento.
Apesar da significativa evolução na qualidade dos compósitos odontológicos,
restaurações de amálgama ainda têm sua indicação, principalmente porque as
resinas compostas não apresentam a resistência do amálgama, amplamente
comprovada na prática clínica, além de sua tolerância às deficiências de técnica na
manipulação e aplicação. A técnica correta na utilização dos materiais é imperativa
para que os seus resultados sejam os melhores possíveis, pois são aspectos
diretamente relacionados à longevidade das restaurações, o que é corroborado por
Pereira et al. (2007) que concluiu que se considerando o tipo de liga utilizada, o
29
padrão técnico dos operadores influencia positivamente na qualidade das
restaurações.
Uma restauração só pode ser dada como concluída após os procedimentos
de acabamento e polimento os quais, executados corretamente e com materiais
adequados, apresentam um alto grau de influência na decisão para substituição de
restauração de amálgama.
A concepção de saúde do profissional é determinante na sua avaliação do
paciente, sobretudo quando se defronta com restaurações “antigas” de amálgama.
Se sua concepção for restauradora e não de promoção da saúde, qualquer motivo
será justificativa para indicar a substituição das mesmas. O exame minucioso deve
incluir adequadas condições como iluminação, posição do paciente e operador,
radiografias quando se julgar necessário, para que a avaliação seja eficiente. Na
dúvida, a postura de “preservar e acompanhar” devem ser a escolha.
No caso de dúvida quanto à substituição de restaurações, independentemente
do material, a mesma conduta deve ser adotada associando-se a procedimentos de
acabamento e polimento, além de sempre se dever considerar a possibilidade de
reparos, o que é reafirmado por Cândido et al. (2010) os quais acrescentam que
material de escolha para realizar os reparos das porções defeituosas das
restaurações é a resina composta.
Sendo assim, é notória a necessidade da construção contínua do
conhecimento sobre o tema no decorrer do curso de graduação para que os
estudantes possam, de fato, assimilar critérios que resultem numa terapêutica
conservativa.
30
6 CONCLUSÃO
Após a aplicação da metodologia descrita concluiu-se que:
• Os procedimentos de acabamento e polimento possuem grande influência na
indicação de substituição das restaurações de amálgama.
• Os critérios escolhidos pelos acadêmicos para justificar a troca das
restaurações variaram muito em uma restauração e de um avaliador para outro.
31
REFERÊNCIAS
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33
ANEXO
Substituição? Qual o motivo desta escolha?
Den
tes
Sim Não Cárie sec.
Infilt. Marg.
Frat. Marg.
Frat. Corp.
Aus. Anat.
Exc. Amálg.
Falta Amálg.
Corro são
outros
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Abreviações: Cárie sec.: cárie secundária Infilt. Marg.: infiltração marginal Frat. Marg.: fratura marginal Frat. Corp.: fratura de corpo Aus. Anat.: ausência de anatomia Exc. Amálg.: excesso de amálgama Falta Amálg.: falta de amálgama