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RESUMO

PALAVRAS-CHAVE

IMPORTNCIA DO CONHECIMENTO NAS FASES DA REPARAO DA FRATURA PARA O

PROFISSIONAL DE FISIOTERAPIACamila de Cssia da Silva1

Gabriela Brito Gonzaga1

Deise Elisabete de Souza2

Cicatrizao ssea: primeiras duas semanas formam-se cogulos sanguneos e macrfagos em torno da fratura; 2-6 semana, bordas agudas so removidas por osteoclastos e forma-se calo no interior do hematoma e na cavidade medular; 6-12 semana, forma-se osso no interior do calo e h cobertura do espao entre os fragmentos; 6-12 meses, o espao cortical coberto por osso; 1-2 anos ocorre re-modelamento e retorna arquitetura normal. Remodelamento: muito bom no plano de flexo e extenso; parcial em um plano em ngulo reto como o de flexo e extenso; nenhum para corrigir rotao.

Fratura, Consolidao e Reparao ssea

1 Acadmica do 5 perodo do Curso de Fisioterapia das Faculdades Integradas de Trs lagoas.2 Professora da disciplina de do Curso de Fisioterapia das Faculdades Integradas de Trs Lagoas.

Introduo

O osso considerado o maior achado na evoluo dos tecidos de su-porte (SCHENK, 1996). O tecido sseo o principal constituinte do esqueleto, serve como suporte estrutural e funciona como depsito de clcio, fosfato e ou-tros ons, controlando suas concentraes nos lquidos corporais (KESSEL, 1998).

Segundo Ten Cate (2001), o tecido sseo formado por clulas e um material intercelular calcificado, a matriz ssea. As clulas so: 1 - os ostecitos,

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que se situam em cavidades ou lacunas no interior da matriz, 2 - os osteoblastos, produtores da parte orgnica da matriz e 3 - os osteoclastos, clulas gigantes multinucleadas, relacionadas com a reabsoro do tecido sseo e que partici-pam dos processos de remodelao do osso. A sobrevivncia dos ostecitos de-pende dos canalculos que fazem comunicao entre as prprias lacunas, entre elas e a superfcie interna e externa dos ossos e tambm com os canais vascula-res da prpria matriz. Como seria de se esperar, o mecanismo canalicular no muito eficiente, e no tem possibilidade de manter a vida das clulas em gran-des distncias. Isto significa que nenhuma clula ssea sobrevive se estiver dis-tante de um capilar mais de uma frao de milmetro. Por isso, necessrio que o osso esteja suprido por uma rede de capilares extremamente desenvolvidas.

O osso no cresce por mecanismo intersticial, mas somente pela adi-o de novo osso s superfcies pr-existentes. As clulas que cobrem e reves-tem a superfcie ssea e servem como clulas fonte para o osso so denomina-das clulas osteognicas. Para que ocorra a osteognese, ou seja, a formao de tecido sseo, as clulas osteognicas devem diferenciar-se em osteoblastos, que vo secretar a substncia intercelular orgnica do osso. Os corpos celulares dos osteoblastos possuem muitos prolongamentos delgados que vo estabele-cer contato com prolongamentos semelhantes das clulas vizinhas. Quando os osteoblastos produzem substncias intracelulares orgnicas, cercam seu corpo e prolongamentos com essas substncias, ficando situados em pequenos es-paos, denominados lacunas ou osteoplastos, e passam a ser denominados de ostecitos. Os prolongamentos celulares ficam situados em delgados canais, os canalculos. Dessa maneira, uma nova camada de osso adicionada superfcie, sem que o nmero de clulas que recobrem essa superfcie seja reduzido.

Qualquer leso ssea (fraturas, defeitos, fixao de implantes, interrup-o do suprimento sangneo) ativa a regenerao ssea local pela liberao de hormnios de crescimento. Porm, a formao ssea depende de dois requi-sitos; amplo suprimento vascular e suporte mecnico. A unio de todos esses fatores ir ativar os osteoblastos na produo de tecido sseo (HOLLINGER et al, 1999).

Fraturas podem ser consideradas como uma interrupo completa na continuidade de um osso ou uma interrupo ou rachadura parcial. Elas po-dem ser causadas por choques direto ou indireto ao longo do osso. Alm dis-so, podem ser causadas por fadiga ou estresse, ou apresentar causa patolgica (HOLLINGER et al, 1999).

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Sistemicamente, a remodelagem ssea ativada pelos hormnios de crescimento e pela tireide e paratireide; e inibida pela calcitonina e cortiso-na. Localmente, a remodelagem ssea ativada por qualquer traumatismo no osso, isto , fraturas, procedimentos cirrgicos ou fixao de implantes. Uma interrupo temporria do suprimento sanguneo com desvitalizao associa-da e necrose do tecido sseo resulta em ativao substancial da remodelagem, mesmo na ausncia de qualquer leso mecnica concomitante. Isto estimula a revascularizao e substituio das zonas necrticas por tecido vital (HOLLIN-GER et al, 1999).

De acordo com Schenk et al. (1994), apesar de o tecido sseo exibir um potencial de regenerao surpreendente e restaurar perfeitamente sua estru-tura original e suas propriedades mecnicas, essa capacidade tem seus limites e tambm pode falhar, se certas condies no forem atingidas. Os fatores que impedem ou previnem o reparo sseo so, entre outros: falhas na vasculariza-o, instabilidade mecnica, defeitos sobre estendidos e tecidos competidores com uma alta atividade de proliferao.

O objetivo deste trabalho foi definir os tipos de fraturas, e os processos de consolidao e remodelamento sseo aps uma fratura, alm de demonstrar a importncia do profissional fisioterapeuta em possuir este conhecimento ao estabelecer um protocolo de tratamento fisioteraputico a seu paciente.

Metodologia

Foram conduzidas buscas em sites de pesquisa como MedLine (Pub-Med) e Scielo com as palavras fratura, consolidao ssea, remodelamento sseo, ou pelos seus correspondentes na lngua inglesa, alm de buscas manu-ais em revistas e outras fontes de informaes.

Resultados

As informaes encontradas sustentam a discusso apresentada a se-guir.

Discusso

Macroscopicamente, a estrutura mineralizada do osso revestida por

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envoltrios de peristeo e de endsteo. Os canais vasculares no interior do osso compacto so continuaes dos envoltrios de peristeo ou endsteo (envol-trio endocortical ou harvesiano). Esses envoltrios so responsveis pelo po-tencial osteognico e pela vascularizao do osso. As clulas osteoprogenitoras geralmente esto localizadas nas vizinhanas dos vasos sanguneos perto de uma superfcie ssea (SCHENK, 1994).

Visualmente o osso se apresenta de duas maneiras: osso cortical e osso esponjoso, tambm chamado de osso medular. O osso cortical compacto, no entanto, microscopicamente apresenta condutos. J o osso medular, disposto na forma de trabculas sseas, assemelhando-se a uma trelia. O osso esponjo-so pode ser transformado em osso cortical, por meio da secreo contnua de camadas de matriz ssea pelos osteoblastos sobre sua superfcie. Tanto o osso cortical quanto o esponjoso sofrem remodelao em resposta s tenses ou car-gas aplicadas, ao grau de atividade ou inatividade, e s influncias hormonais (KESSEL, 1998, TEN CATE, 2001; JUNQUEIRA e CARNEIRO, 2004),

Quimicamente, o osso consiste em aproximadamente 65% de mineral (principalmente hidroxiapatita), 25% de matriz orgnica e 10% de gua. O col-geno representa cerca de 90% da poro orgnica (peso seco); os 10% restantes consistem de proteoglicanos de pequeno peso molecular e protenas no col-genas (JUNQUEIRA e CARNEIRO, 2004).

Patologia das Fraturas

Fratura pode ser considerada uma interrupo completa na continui-dade de um osso ou uma interrupo ou rachadura parcial.

As fraturas podem ser subdivididas, de acordo com sua etiologia, em trs grupos:

1. Fraturas causadas exclusivamente por traumas;2. Fraturas de fadiga ou estresse;3. Fraturas patolgicas.

1. Fraturas causadas exclusivamente por traumas

Elas ocorrem em ossos at em to sos, tais fraturas podem ser causa-das por choques direto por exemplo, quando um peso atinge o p e fratura o osso metartasiano; ou por choque indireto ao longo do osso por exemplo,

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quando a cabea do radio fraturada em uma queda sobre a mo espalmada, ou a clavcula em uma queda sobre o ombro. A preponderncia deste grupo to grande sobre os outros dois tipos que o termo fratura, se no especificado, passa a significar este tipo de leso.

2. Fraturas de fadiga ou estresse;

As fraturas de fadiga ou estresse no ocorrem como decorrncia de uma nica leso violenta, mas de um estresse repetido. A razo de ocorrerem em ossos que no revelam nenhum sinal de doena ainda no determinada com preciso. Tem sido comparada s fraturas que ocorrem em certos metais quando sob fadiga por estresse repetido. Com raras excees, as fraturas de fadiga ou estresse esto confinadas aos ossos dos membros inferiores. A grande maioria ocorre nos metatarsianos; porm mostra-se tambm bastante frequen-tes na difise da fbula, na difise da tbia e no colo do fmur.

3. Fraturas patolgicas

Uma fratura patolgica ocorre em um osso que j est enfraquecido por alguma patologia. Frequentemente o osso fraturado por um trauma banal, ou at mesmo espontaneamente. A patologia ssea subjacente pode ser local e circunscrita, ou pode ser generalizada, afetando vrios ossos ou at mesmo todo esqueleto.

Processo de Consolidao de Fraturas

Uma fratura comea a consolidar assim que o osso se quebra, e se as condies forem favorveis, o processo de consolidao se d por uma srie e fases at que o osso esteja totalmente consolidado (Attenborough 1953).

A reparao de um osso tubular difere muito da reparao de um osso esponjoso, e o tipo de consolidao de um dado osso provavelmente influen-ciado por fatores como a fixao rgida dos fragmentos e a perfeio da coapta-o. Tais aspectos foram revisados de maneira bastante completa por McKibbin (1978) e Simmons (1985).

Quando o osso fraturado, cicatriza com osso. O osso o nico tecido slido no corpo que se substitui desse modo. Os demais cicatrizam com tecido fibroso, o que sempre cria uma cicatriz (Adams e Hamblen, 1994).

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A cicatrizao ssea simples, quando ocorre homogeneamente, e complicada, quando assim no acontece. Em circunstncias ideais, o hematoma que se forma em torno das extremidades sseas coagula; o cogulo invadido por clulas que formam uma massa dura, ou calo duro, que se assemelha a carti-lagem, e o calo gradualmente convertido em osso. Felizmente, os hematomas em outras situaes no so convertidos em osso, sendo o processo iniciado por estmulo do prprio osso. Esses estmulos devem ser encontrados na medula ssea, circundando os osteoblastos e o peristeo, mas no se conhece sua natu-reza exata (Adams e Hamblen, 1994).

Nem sempre ocorre boa cicatrizao ssea e as extremidades sseas so ento unidas por uma esteira de tecido fibroso ou uma falsa articulao (pseudartrose), nenhuma das quais mecanicamente satisfatria. Fraturas no osso esponjoso, com boa irrigao, cercado por msculos e sem traumatismo associado de partes moles, tm uma excelente chance de cicatrizao, qualquer que seja a conduta adotada para elas, mas as fraturas na parte mdia dos ossos longos, particularmente com leso extensa das partes moles, tm uma alta inci-dncia de falta de consolidao (Adams e Hamblen, 1994).

O osso gradualmente adquire mais resistncia e se consolida quando estiver forte o suficiente para o uso normal. Este um critrio varivel, porque um osso no membro inferior, que sustenta o peso, suporta mais carga do que um osso do membro superior, que no sustenta peso, portanto, leva mais tem-po para consolidar, ainda que a taxa de cicatrizao e a resistncia do osso pos-sa, ser as mesmas (Adams e Hamblen, 1994).

Segundo as etapas de consolidao ssea, nas primeiras duas sema-nas, a consolidao segue o mesmo padro da cicatrizao da pele ou de qual-quer outra ferida. O local da ferida preenchido com sangue a as extremidades quebradas os ossos ficam necrticas (Adams e Hamblen, 1994).

O cogulo sanguneo invadido por macrfagos e osteoclastos, que removem o osso morto, e por osteoblastos, que produzem osso, em lugar de fibroblastos, que formam o tecido fibroso nas leses das partes moles (Adams e Hamblen, 1994).

Entre duas e seis semanas depois da leso desenvolve-se um tecido osteide e formam-se a massa firme, ou calo, em torno da fratura e comea a ossificao do osteide. O calo se forma fora do osso, com calo subperiosteal, e dentro dele, como calo endosteal. O pH dos tecidos aumenta nesta etapa e depositado clcio (Adams e Hamblen, 1994).

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Entre seis e doze semanas ocorre a ossificao, uma ponte ssea slida atravessa o espao e o osso readquire resistncia mecnica.

Entre 12 e 26 semanas o calo amadurece.Entre seis e doze meses os espaos entre as extremidades corticais so

preenchidos.Entre um e dois anos ocorre remodelamento, as proeminncias sseas

tornam-se lisas e restaurada a arquitetura ssea normal.O processo muito varivel e muito mais rpido nas crianas, quan-

do o calo pode ser evidenciado com duas semanas (Adams e Hamblen, 1994).

Processo de reparao do osso tubular

Ocorre em cinco estagio: 1) estagio do hematoma; 2) estagio da proli-ferao subperiostal e endostal; 3)estagio do calo; 4) estagio da consolidao; 5) estagio da remodelao.

Estagio do Hematoma quando um osso fraturado, o sangue vaza pelos vasos rotos e forma um hematoma entre as reas da superfcie saturada e ao seu redor. O hematoma fica quase que totalmente contido no periteo cir-cundante, que pode ser deslocado ou retirado das extremidades do osso em menor ou maior intensidade. Quando o peristeo retirado, o hematoma pode extravasar para a partes moles, ficando, em ultima instancia, contido por ms-culos, pela fscia e pele.

A fratura inevitavelmente rompe a maior parte dos capilares que cor-rem longitudinalmente no osso compacto, e o anel sseo imediatamente adja-cente a cada um dos lados da fratura se torna isqumico em extenso variada, geralmente alguns milmetros. Sem suprimento de sangue, os ostecitos prxi-mos da superfcie fraturadas morrem.

2. Estagio da Proliferao celular Subperiostal e Endostal a caracters-tica mais bvia nos estgios iniciais da reparao a proliferao de clulas da superfcie profunda do peristeo prximo fratura. Tais clulas so as precurso-ras dos osteoblastos, que devero sedimentar a substancia intercelular. Formam um colar de tecido ativo que circunda cada fragmento. Deve-se ressaltar que este tecido celular no formado por organizao do hematoma coagulado da fratura. Na verdade, o sangue coagulado tem participao nula ou muito pe-quena no processo de reparao; empurrado pelo tecido de proliferao e por fim absorvido.

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Concomitantemente proliferao subperiotal ocorre a atividade ce-lular dentro do canal medular, quando as clulas que proliferam parecem ser derivadas do endsteo e do tecido medular de cada fragmento. Este tecido tam-bm cresce at se encontrar e se fundir ao tecido semelhante que cresce do outro fragmento.

Ilhas de cartilagem podem ser encontradas no tecido celular que cres-ce dentro e fora do osso, formando uma ponte com a fratura. A cartilagem tem quantidade varivel: s vezes abundante outras, podem estar ausentes. Evi-dentemente, no um elemento essencial no processo de consolidao.

Estagio de Calo medida que o tecido celular que cresce dentro de cada fragmento amadurece as clulas bsicas do origem ao osteoblasto, e em que algum ponto a condroblasto, que formam a cartilagem a que j ns referi-mos. Os osteoblastos depositam uma matriz intercelular de colgeno e polissa-cardeos, que logo se torna impregnada de sais de clcio para formar o osso no amadurecido do calo da fratura. Este, por sua vez, devido a textura, foi deno-minado osso primrio. A formao desta ponte de osso primrio proporciona rigidez evidente fratura, e quando o osso lesado superficial o calo pode ser sentido como uma massa rija ao redor da fratura. O calo sseo ou osso primrio tambm visvel em radiografias e d a primeira indicao radiolgica de que a fratura esta se consolidando.

Estagio de Consolidao O osso primrio que forma o calo primrio transforma-se gradualmente pela ao dos osteoblastos em um osso mais ama-durecido, com estrutura lamelar tpica.

Estagio de Remodelao quando a consolidao est completa, o osso recm-formado forma, em geral, um colar bulboso que circunda o osso e oblitera o canal medular. O tamanho do calo varia de caso para caso.Tende a ser grande caso tenha ocorrido um deslocamento periostal extenso, um hema-toma de fratura de grandes fragmentos sseos. em geral pequeno quando os fragmentos sseos estiverem em posies anatmicas exata e especialmente quando os fragmentos forem rigidamente fixados por uma placa de metal com parafuso ou por um pino intramedular. O calo comum em crianas, pois o pe-risteo facilmente deslocado do osso pelo sangue extravasado, permitindo assim que osso se forme em sua parte inferior.

Nos meses que se seguem consolidao o osso gradualmente re-forado ao longo das linhas custa do excesso de osso por fora das linhas de fora, que lentamente removido. Este processo imperceptvel de remodelao

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esta em atividade constante em todos os ossos durante a vida toda, porm se torna especialmente bvio aps uma fratura.

Nas crianas a remodelao aps fratura em geral to perfeita que as radiografias no evidenciam o local da fratura. Nos adultos, a remodelao ge-ralmente fica bem longe deste ideal, e o local de uma fratura fica em geral mar-cado de maneira permanente por uma rea e espessamento ou esclerose.

Processo de reparao do osso esponjoso

A consolidao de um osso esponjoso fraturado segue um padro di-ferente do osso cortical. Como o osso tem uma textura esponjosa uniforme e no tem canal medular, h uma rea de contato relativamente mais ampla entre os fragmentos do que no caso do osso cortical, e a trauma de tubrculos per-mite uma penetrao mais fcil do tecido sseo em formao. A consolidao pode ocorrer atravs do calo endostal como um osso cortical.

O primeiro estagio de consolidao a formao de um hematoma, para o qual penetram os vasos recm-formados e as clulas osteognicas que proliferam as superfcies fraturadas at que se encontrem e fundem com tecido semelhante que cresce do fragmento oposto. Os osteoblastos depositam ento a matriz intercelular, que se calcifica para formar o osso primrio.

Implicaes na consolidao

Nas crianas o remodelamento corrigir algumas deformidades, mas nem todas. Pode-se esperar que at 30 de mau alinhamento no plano de flexo e extenso sejam corrigidos por remodelamento na criana pequena. Deformi-dades rotacionais e maus alinhamentos em outros planos no se do to bem. Outra desvantagem que, nas crianas uma extremidade fraturada crescera mais rapidamente do que o lado normal e podemos aceitar uma perda de com-primento de 1-1,5 cm abaixo dos 12 anos de idade.

O tempo de consolidao de uma fratura to varivel que no pode-mos traar regras rgidas. Para crianas mais novas, a consolidao quase sem-pre muito rpida, sendo o calo com freqncia visvel radiologicamente dentro de duas semanas e o osso consolidando-se de quatro a seis semanas. Em crian-as mais velhas a consolidao no ocorre to rapidamente. Para a idade adulta, a idade exerce pouco efeito sobre o tempo de consolidao.

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Para os adultos o tempo geralmente necessrio para a consolidao e um osso longo fraturado, sob condies favorveis, de cerca de trs meses em-bora em muitos casos se estenda para quatro ou ate cinco meses, especialmente no caso de um longo, como o fmur. Em geral, a consolidao tende a ocorrer bem mais rapidamente em ossos finos do membros superiores de que em ossos grandes dos membros inferiores que sustentam o peso.

Fraturas em ossos esponjosos se consolidam em tempo um pouco me-nor do que as fraturas em ossos rgidos corticais.

Consideraes Finais

O presente artigo no tem a inteno de esgotar as discusses sobre o tema e os autores ressaltam que as pesquisas e experincias prticas na rea de ortopedia e fisioterapia envolvendo fraturas, ainda conseguiro contribuir para elucidar os mecanismos pelos quais o tecido sseo capaz de se consolidar aps uma fratura, permitindo que o paciente retorne s suas atividades de vida dirias com qualidade e sem restries de movimentos.

importante o fisioterapeuta saber as fases da reparao da fratura e os estgios de remodelao para laborar uma melhor conduta de tratamento para o paciente proporcionado uma melhor qualidade de vida.

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