III SIMPÓSIO SUL BRASILEIRO DE CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA

EMBOLIZAÇÃO AÉREA

PROFILAXIA E TRATAMENTO

ANDRÉA DUMSCH / MARCELO PANDOLFO

CONCEITO

• Embolia aérea significa a obstrução ou bloqueio súbito de um vaso sanguíneo, por ar, transportado pela corrente sanguinea.

• Embolia gasosa: arterial

venosa

HISTÓRIA EMBOLISMO GASOSO

• 1769-Morgagni

• 1821-Magendie - primeiro relato clínico

• 1961-Ehrenhaf e Claman

• Swank filtro de lã de dacron

• Solis e Peterson

Procedimentos Relacionados à Embolia Gasosa Arterial.

Procedimentos cirurgicos cardíacos com ou sem uso de circulação extra corpórea

• Hemodiálise

• Videolaparoscopia

• Angiografia

• Ventilação mecânica

EMBOLIA GASOSA ARTERIAL

• Macroembolos.

• Microêmbolos, podem obstruir capilares ou microcirculação (isquemia dos tecidos).

• Coronária

• Cerebral

• Musculatura equelétivca ou vísceras

Microbolhas

http://www.chestjournal.org/content/128/4/2918.full.html

ANATOMIA PATOLÓGICA

Note the compression of the myocardiocytes

http://forensicpathologyforum.blogspot.com/2009/01/air-embolism-and-deaths-during-sporting.html

ANATOMIA PATOLÓGICA

Air bubbles in the heart capillaries (stars)

http://forensicpathologyforum.blogspot.com/2009/01/air-embolism-and-deaths-during-sporting.html

Embolia Gasosa Arterial Coronária

• Isquemia miocárdica temporária

• Períodos curtos de crise hipertensiva

• Fibrilação ventricular

• Depressão cardíaca e óbito

• Tratamento:Aumentar a pressão de perfusão e exterder o período de reperfusão

Embolia Gasosa Arterial Coronária

www.invasivecardiology.com

EMBOLIA GASOSA ARTERIAL CEREBRAL

• Diâmetro < 250 μm – Lesão do endotélio vascular e ruptura da barreira

hemato-encefálica – Isquemia tecidual temporária (lesão cerebral mínima)

• Diâmetro > 250 μm– Lenta absorção dos êmbolos (oclusão temporária)– Lesão isquêmica primária e por reperfusão (edema

cerebral difuso, PIC

ANATOMIA PATOLÓGICA

Note the air bubbles inside the cortical layer and also inside the meningeal vessels

http://forensicpathologyforum.blogspot.com/2009/01/air-embolism-and-deaths-during-sporting.html

ANATOMIA PATOLÓGICA

Air bubbles inside the cortical cerebellum vessels

http://forensicpathologyforum.blogspot.com/2009/01/air-embolism-and-deaths-during-sporting.html

FATORES DE RISCO EMBOLIA

IdadeCirurgia da aortaAVC prévioEstado pré operatório críticoDisfunção ventricular importanteDiabetesDoença vascular periféricaAngina instavelHipertensão pulmonar

CLASSIFICAÇÃO DA LESÃO NEUROLÓGICA APÓS CIRURGIA CARDÍACA

• Disturbios tipo I: correspondem as lesões mais graves (coma, déficit neurológico focal)

• Tipo II: alterações da esfera cognitiva e convulsões alto limitadas.

COMPLICAÇÕES CEREBRAIS AVC

• Circulation 1999– RM -5%

– RM > 75 anos 9%.

– VALVULAR > 75anos 16%

• Jonhs Hopkins University– RM 3,4%

– Valvular 3,1%

– RM + valvular 7,9%

– 8,7% cirurgias da aorta

ALTERAÇÕES COGNITIVAS PÓS CIRURGIA CARDÍACA

• 60% 1 semana

• 25-30% 2 meses a 1 ano.

PROFILAXIA DA EMBOLIA AÉREA NA CEC

• Diferença de temperatura permutador térmico e o sangue < 10º

• Reaquecimento - diferença de temperatura entre sangue e a água < 10º

• Sucção dos aspiradores

FILTRO ARTERIAL

• Remoção de partículas e bolhas

• Fluxos de até 6 L/min

• Não deve causar hemólise excessiva

• Volume de enchimento - 180 a 260 ml

• Área útil de filtração - 500 e 1.800 cm2

• Porosidade de 40 mm (microns)

CIRCUITO BÁSICO DA CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA COM OXIGENADOR DE MEMBRANAS

http://perfline.com/livro

PROFILAXIA COM CO2

• embolia gasosa

• CO2 25 x + solúvel / ar (sangue e tecidos)

• Densidade CO2 50% > ar

• 5 L/min (0,5-1 cm Ø)

Thorax (1968), 23, 194.

PROFILAXIA COM CO2

Insufflation of CO2 into the thoracic wound markedly decreases the incidence of microemboli. (Circulation.2004;109:1127-1132.)

RM s/ CEC

Octopus and StarfishTM devices were positioned. Cardiac arrest developed during the distal anastomosis to obtuse marginal artery. Last three sutures were inserted by blower assistance and then the devices were removed and internal cardiac massage was started. During the cardiac massage, massive air in all grafts and ascending aorta was noticed. Air was evacuated from grafts and ascending aorta by needle aspiration. But cerebral air embolism caused severe brain damage.

The journal of Thoracic and cardiovascular surgery 2004(Inglaterra)

MONITORIZAÇÃO

• EcoDoppler transcranial

• Eletroencefalograma

• Saturação venosa de O2 no bulbo jugular

• Ecocardiograma transesofágico

ECOCARDIOGRAMA

Transthoracic echo showing left ventricular air bubbles

European Journal of Cardio-thoracic Surgery 22 (2002) 845–846

DIAGNÓSTICO – EMBOLIA ARTERIAL

• TC - diferencia o episódio embólico cerebral de um infarto ou sangramento intracraniano - sensibilidade e especificidade

• RNM - concentração de água no tecido lesado

• Êmbolos nos vasos da retina

• Hemoconcentração ( do hematócrito)

DIAGNÓSTICO – EMBOLIA VENOSA

313 Revista Brasileira de Terapia Intensiva Vol. 18 Nº 3, Julho – Setembro, 2006

TRATAMENTO – EMBOLIA GASOSA ARTERIAL

• Interromper a intervenção que gerou o evento

• Proteção e manutenção das funções vitais

• Posição supina

• Normotensão– Hipertensão PIC – Hipotensão intensifica o gradiente de pressão entre a

artéria e a fonte de gás

TRATAMENTO – EMBOLIA GASOSA ARTERIAL

313 Revista Brasileira de Terapia Intensiva Vol. 18 Nº 3, Julho – Setembro, 2006

CÂMARA HIPERBÁRICA

MACROEMBOLIAS

• Ar injetado na aorta ascendente

• Esvaziamento do reservatório do oxigenador

• Perfuração na linha arterial.

TRATAMENTO DA EMBOLIA AÉREAMACIÇA INTRA-OPERATÓRIA

• Parar a bomba arterial

• Clampear as linhas arterial e venosa

• Fechar o fluxo de gás

• Trendelenburg e compressão das carótidas

• Remover a cânula arterial e iniciar a drenagem de ar através da incisão da canulação.

• Remover o ar do circuito

• Começar a perfusão cerebral retrógrada através da veia cava superior com fluxos de cerca de 2.000 ml/min, durante alguns minutos

• Resfriar o paciente observando o gradiente máximo de temperatura

• FiO2) = 1,0

TRATAMENTO DA EMBOLIA AÉREAMACIÇA INTRA-OPERATÓRIA

• Resfriar topicamente o crânio do paciente

• Coma barbitúrico

• Após cessar o expurgo de ar pela aorta, interromper a perfusão cerebral retrógrada e retornar à CEC com FiO2 = 1,0

• Reaquecer o paciente lentamente

• Terminar a perfusão com a pressão arterial sistólica acima do normal e PVC relativamente baixa

• Continuar a VM com a FiO2 de 1,0 por, pelo menos, 6 horas para eliminar o nitrogênio e reduzir o tamanho das bolhas

• Considerar o tratamento hiperbárico