(A Reforma d’)Os

Cuidados

de Saúde Primários

em Portugal

Henrique Botelho Coordenador Nacional para a Reforma do SNS – Área dos Cuidados

de Saúde Primários

14 de dezembro de 2016

III Jornadas sobre Contratualização em CSP

do Algarve

- Participação,

- Compromisso

- e Alinhamento

1. Médico de Família de uma USF Modelo B (Manuel Rocha

Peixoto).

2. Ex-Coordenador da ERA Norte / MCSP (2005-2008) que

iniciou o processo de Reforma dos CSP.

3. Defensor do SNS Universal, Geral e Previdente onde o direito

à saúde continue a ser um bem imaterial e não tratado como uma

mera mercadoria transacionável.

4. Defensor da transparência, prestação de contas públicas das

instituições e da discriminação positiva aos profissionais.

5. Defensor de CSP encarados como Base Estruturante dum

sistema organizado em Rede.

Declaração de Interesses

No inicio dos anos 70 Portugal apresentava indicadores sócio-económicos e

de saúde muito desfavoráveis no contexto da Europa Ocidental de então:

-Taxa de mortalidade infantil: de 58.6 %0

- Aproximadamente 8.000 médicos para uma população com apenas um

pequeno incremento populacional ao longo destes 30 anos

- De 63% de Partos domiciliários

A capacidade de financiar os serviços públicos da saúde era muito limitada

- a despesa com a saúde em 1970 era de apenas 2,8% do PIB

Portugal - Início dos anos 70

Portugal – Evolução política e Saúde

• 1974 - Implantação do Regime Democrático

• 1976 - Constituição da República

• 1979 - Criação do SNS (modelo)

• 1982 - Especialidade e Carreira de CG / MGF

• … Aprendizagem (Universidades)

• 1998 - 2005 - Início da Reforma da CSP (USF).

• (. . .)

• 2011 - Crise económica – Intervenção troika (BE, CE, FMI)

• 2012 - …

• 2015 (Novembro) – Relançamento da Reforma 2015 / 2016

ARTIGO 64.º

(Saúde)

1. Todos têm direito à protecção da saúde e o dever de a

defender e promover.

2. O direito à protecção da saúde é realizado pela criação de um

Serviço Nacional de saúde universal, geral e gratuito, ….

3. Para assegurar o direito à protecção da saúde, incumbe prioritariamente ao Estado:

a) Garantir o acesso de todos os cidadãos, independentemente da sua condição

económica, aos cuidados da medicina preventiva, curativa e de reabilitação;

b) Garantir uma racional e eficiente cobertura médica e hospitalar de todo o País;

…

CONSTITUIÇÃO DA RÉPUBLICA

- 1976

O SNS é financiado através do OE segundo os princípios dum

seguro público de saúde para todos:

1. SOLIDARIEDADE (redistribuição) Pagar de acordo com o rendimento

Receber de acordo com a necessidade

2. PREVIDÊNCIA (pré pagamento) Pagar quando jovem, robusto e são

Receber quando idoso, frágil e doente

3. UNIVERSALISMO (Inclusão) É para todos – Ninguém é excluído

SNS - Financiamento

C. Sakellarides

A Melhoria dos indicadores de

saúde em Portugal (30 anos)

• Redução de 71% na

Mortalidade Perinatal

• Redução de 86% na

Mortalidade Infantil

• Redução de 89% na

Mortalidade das Crianças 1 – 4

anos

• Redução de 96% na

Mortalidade Materna

OMS - Relatório Mundial de Saúde - 2008

http://www.who.int/whr/2008/whr08_pr.pdf

Luís Pisco

Armando Brito de Sá

Carlos Alberto Nunes

Cristina André Correia

Horácio Covita

João Moura dos Reis

João Rodrigues

José Luís Nunes

José Miguel Fragoeiro

Mª do Carmo Ferreira

Manuela Branco

António Jorge Barroso

Arquimínio Eliseu

Henrique Botelho

Lurdes Guerreiro

Regina Sequeira Carlos

Resolução do Conselho de Ministros n.º 157/2005 Determina a criação de uma estrutura de missão

para a reforma dos cuidados de saúde primários, e

nomeia o Coordenador.

novembro de 2005

A evidência científica a nível internacional indica que os

sistemas de saúde baseados em cuidados primários

efectivos, com profissionais altamente treinados e

exercendo na comunidade,

prestam cuidados com maior efectividade, tanto em termos

de custos como em termos clínicos, em comparação com

os sistemas com uma fraca orientação para os cuidados

primários. Starfield B.

Primary Care. Balancing health needs,

services and technology.

Oxford University Press;1998

Um CS é, e se não é deveria ser,

um serviço de proximidade.

Pequeno na dimensão,

leve na estrutura,

simples na organização,

afável na relação que estabelece com os

utilizadores,

fácil no contacto

(Henrique Botelho, 2001)

USF

USF

UCC

UCSP

CS

USF USF

UCC

UCSP

CS

Liderança

Governação Clínica

USP URAP

DE

CC

UAG

Conselho

Comunidade

USF

USF

A reforma dos cuidados de saúde primários é, em primeiro lugar, a

criação de contextos organizacionais favoráveis à mudança de comportamentos.

A Inovação Organizacional – uma vontade

CE

UCSP

2007

• Adesão voluntária

• “Equipas que se escolhem”

• Pequenas equipas multiprofissionais auto-organizadas

– (5 a 9 médicos; 5 a 9 enfermeiros; 4 a 7 secretários

clinicos) total: 15 a 25 elementos (modelo de micro-

autogestão regulada)

• Autonomía organizativa, funcional e técnica

• Contratualização de uma carteira básica de serviços

• Carta de Compromisso com objectivos e metas

contratualizados anualmente.

Unidades de Saúde Familiar (USF) – Características Inovadoras - I

H. Botelho / V. Ramos

• Avaliação / prestação de contas.

• Sistema retributivo sensível à carga de trabalho e ao

desempenho (Modelo B) • Remuneração-base (Fixa)

• Suplementos (aumento da lista de usuários; domicilios;

alargamento do horário da USF)

• Compensações (actividades específicas; Carteira adicional de

serviços)

(acessibilidade, qualidade, eficiência, desempenho

económico e outcomes).

• Auto-regulação

Trabalho em equipa = “chave mestra”

Unidades de Saúde Familiar (USF) – Características Inovadoras - II

H. Botelho / V. Ramos

Unidades de Saúde Familiar (USF) – Carteira Básica de Serviços

• Saúde infantil (RN, Criança, Adolescente)

• Saúde da mulher (PF, vigilância Gravidez)

• Saúde geral de Adultos e Idosos

• Doenças Crónicas (Diabetes, HTA, DPOC, …)

• Doença Aguda (no próprio dia)

• Cuidados de Enfermagem

• Atendimento no Domicílio

• Vacinação

• Docência / Investigação

OBSERVATÓRIO EUROPEU ANALISA MUDANÇAS ORGANIZACIONAIS NOS

CSP

Livro corrobora Princípios da Reforma Portuguesa

Três investigadores do Observatório Europeu dos

Sistemas e Políticas de Saúde editaram um livro

que faz o ponto da situação em matéria de

cuidados primários e enuncia algumas

recomendações quanto ao futuro.

Para que os resultados sejam os esperados, há

que apostar no trabalho em equipa, em listas de

utentes, maior acessibilidade, num pagamento

diferenciado e em sistemas de informação

competentes.

Cada vez mais os cuidados de saúde primários

são entendidos como a base dos sistemas de

saúde.

Tempo Medicina Online

número 1180 de 2006.05.15

www.euro.who.int

reformas da liderança

(em continuidade)

Recomendam-se:

… reformas que substituam o

comando-controlo autoritário e

o laissez-faire

descomprometido do estado,

por uma liderança com base na

negociação participativa e

inclusiva exigida pela

complexidade dos sistemas de

saúde contemporâneos

ELANÇAR EFORMA

https://www.sns.gov.pt/sns/reforma-do-sns/cuidados-de-saude-primarios/

MISSÃO

Expansão e melhoria da capacidade da rede de cuidados de saúde

primários, dando início a um novo ciclo que relance um processo

interrompido para a melhoria da qualidade e da efetividade da

primeira linha de resposta do SNS.

VISÃO

Um SNS baseado nos CSP, promotor de Equidade e garantindo

Acesso a cuidados de Proximidade, com Resolutividade, Continuidade,

Qualidade e Eficiência.

Referencial: Programa do Governo e Despacho de Nomeação 200 /2016

COORDENAÇÃO NACIONAL

CUIDADOS DE SAÚDE PRIMÁRIOS

https://www.sns.gov.pt/sns/reforma-do-sns/cuidados-de-saude-primarios/

Definição duma Estratégia e um Plano Operacional

criar as condições estruturais para que o Relançamento e

desenvolvimento da Reforma dos CSP iniciada em 2005 de acordo

com o Programa do XXI Governo.

Uma primeira preocupação

Informação, Transparência e Prestação de Contas através do

Portal SNS onde todos os passos, monitorização e resultados desta

construção têm vindo a ser prestados, nomeadamente quanto à

intenção de atribuir uma Equipa de Saúde Familiar a todos os

residentes em Portugal.

As grandes mudanças em curso na

área dos CSP em 2016 e perspectivas

para 2017

CULTURA DE GOVERNAÇÃO CLÍNICA E DE SAÚDE

MODERNIZAÇÃO E QUALIFICAÇÃO ORGANIZACIONAL E GESTIONÁRIA DOS ACES

SISTEMA DE INFORMAÇÃO AO SERVIÇO DE TODOS

CENTRALIDADE NAS PESSOAS

EIXOS

ESTRATÉGICOS

VALORES

TRANSPARÊNCIA

PRESTAÇÃO

DE CONTAS

FOCO NOS

RESULTADOS

EM SAÚDE

ORIENTAÇÃO

PELO PROCESSO

DE CUIDADOS

Estratégia orientada por Valores

As grandes mudanças em curso na

área dos CSP em 2016 e perspectivas

para 2017

- Gestão de Utentes – RNU

- Gestão de Recursos Humanos

- Recrutamento simplificado e transparente – (Portal

do SNS – BI da Reforma)

- Mobilidades

- Enfermeiro de Família (Portaria n.º 281/2016 de 26 de

outubro)

- Regime de Incompatibilidades

- Aumentar a Resolutividade dos CSP

Aumentar a resolutividade dos CSP - Investimento Estratégico

• Em 2016 iniciaram-se algumas experiências-piloto em ACeS:

– Saúde Oral (contratando Médicos Dentistas; ARS LVT e Alentejo))

– Saúde da Visão (parceria com a Oftalmologia do CH S. João)

– Realização de espirometrias (ARS Algarve e Alentejo)

• Em 2017 serão incrementados nos CSP:

– A Fisioterapia/Reabilitação

– A realização de ECG e MAPA

– E, após a avaliação dos resultados das experiências-piloto, os

projectos iniciados 2016 serão alargados progressivamente a

outros ACeS

ESPIROMETRIAS (Despacho n.º 6300/2016 de 12 de maio)

Experiências piloto implementadas nas ARS do Alentejo e Algarve

Finalidade: As Administrações Regionais de Saúde assegurem que, até final do

ano de 2017, todos os ACES possuam:

a) Consultas de apoio intensivo à cessação tabágica, de acordo com as

necessidades dos utentes e a sua distribuição geográfica, devendo existir pelo

menos uma consulta por ACES;

b) Acesso a espirometria, que deverá ser garantido por meios próprios, visando

o aumento do diagnóstico da Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica

(DPOC) e o acesso a tratamento adequado, em articulação com as instituições

hospitalares, nos termos da Norma de Orientação Clínica da Direcção -Geral

da Saúde n.º 028/2011 de 30 de setembro de 2011, actualizada em 10 de

setembro de 2013;

c) Acesso a tratamentos de reabilitação respiratória, de acordo com as

necessidades dos utentes e a sua distribuição geográfica.

Aumentar a resolutividade dos CSP - Rede Espirometrias

De acordo com o Plano Estratégico e Operacional

apresentado no final de fevereiro, encontra-se já em

fase de arranque um Grupo de Projecto que, com o

apoio do Infarmed, reflicta e formalize um conjunto

de propostas para a Qualificação da prescrição,

dispensa e utilização do medicamento.

As grandes mudanças em curso na área dos CSP

em 2016 e perspectivas para 2017

– Qualificação da Prescrição

Encontram-se em fase inicial quatro estudos que consideramos de

elevada importância, referentes a questões relacionadas com

1. custo-efectividade da Reforma;

2. a Reforma dos CSP no quadro da AP;

3. Padronização das listas de utentes por carga de trabalho induzida

de acordo com as suas características e contexto;

4. Acesso ao SU hospitalar.

As grandes mudanças em curso na área dos CSP

em 2016 e perspectivas para 2017

– Estudos

Health expenditure as a share of GDP, 2013 (or nearest year)

HEALTH AT A GLANCE: EUROPE 2014 © OECD 2016

5.1 Health expenditure per capita, 2015 (or nearest year)

UCSP – 51 USF-A – 201 USF-B – 192 T - 444

As grandes mudanças em curso na área dos CSP em

2016 e perspectivas para 2017

– Nova Contratualização (2017-2019)

• Instrumento de gestão por objectivos

• FINALIDADE: obtenção de resultados em saúde num contexto de

boas práticas.

• Contratualizar através da negociação de um plano de acção

plurianual (3 anos) com metas anuais.

• Processo

• centrado no doente (pessoa/cidadão),

• focado nos resultados,

• orientado pelo processo de cuidados

A gestão dos percursos integrados em saúde

Henrique Botelho

Alcindo Maciel Barbosa

Carlos Nunes

José Luís Biscaia

Manuel Oliveira

Patrícia Barbosa

cncsp@cncsp.min-saude.pt OBRIGADO

Dezembro 2015

Despacho do SEAS n.º 20/2016

De 7 de janeiro Nomeia o Coordenador Nacional para a Reforma do

Serviço Nacional de Saúde na área dos Cuidados de

Saúde Primários, bem como a Equipa de Apoio, e

define genericamente as suas funções e competências.

A constituição de 30 novas USF (Mod A) assim como as 25

transições de modelo A para B, de acordo com as vagas

definidas para 2016 através do Despacho Conjunto dos

ministérios da saúde e das finanças n.º 6739-A/2016 de 20 de

maio, terão até final do ano uma taxa de execução que

prevemos de 100%.

2016 ficará identificado como o ano em que mais famílias e

cidadãos passaram a usufruir do direito de acesso aos

cuidados duma equipa de saúde familiar.

As grandes mudanças em curso na área dos CSP em

2016 e perspectivas para 2017

– Novas USF e Cobertura Assistencial

A adopção de critérios e procedimentos únicos e adequados na

inscrição dos utentes no RNU garantirá a sua boa gestão quanto a:

- Constituição de listas de utentes por médico de família/equipa de

saúde familiar, inscritos preferencialmente por processo familiar e

respeitando os intervalos de dimensão padronizada legalmente

previstos;

- Actualização simples, efectiva e em tempo real, impedindo

duplicados e erros;

- O exercício dos direitos e deveres dos cidadãos no acesso aos

seus dados, sua actualização e exercício das suas preferências,

nomeadamente garantindo, sempre que possível, a livre escolha da

equipa de saúde familiar.

As grandes mudanças em curso na área dos CSP

em 2016 e perspectivas para 2017

– Gestão de Utentes

Recrutamento MGF

• Simplificação (abolição da entrevista);

• maior transparência (BI);

• escolha por unidade funcional.

Mobilidade

• Procedimento anual, âmbito nacional, multiprofissional

• MGF – critérios seriação em discussão com Sindicatos

As grandes mudanças em curso na área dos CSP

em 2016 e perspectivas para 2017

– Gestão de RH

As grandes mudanças em curso na área dos CSP

em 2016 e perspectivas para 2017

– Enfermeiro de Família

ENFERMEIRO DE FAMÍLIA (Portaria n.º 281/2016 de 26 de outubro)

Publicada a Portaria que visa consolidar as bases da metodologia do trabalho

do enfermeiro de família, ao mesmo tempo que se pretende optimizar as

condições para o exercício da actividade do enfermeiro especialista em

enfermagem de saúde familiar no âmbito das USF e UCSP, e se procurará

estabilizar a dotação de enfermeiros afectos aos Cuidados de Saúde Primários, de

modo a garantir que todos os portugueses tenham enfermeiro de família atribuído.

Para o efeito, a portaria procede ainda à criação do grupo de trabalho para o

desenvolvimento e acompanhamento de boas práticas do enfermeiro

especialista em enfermagem de saúde familiar no âmbito da equipa de saúde

familiar e demais equipas dos cuidados de saúde primários.

Definição dum quadro de

INCOMPATIBILIDADES

1. O modelo de organização em USF (sobretudo em Mod B) exige a

disponibilidade plena dos profissionais para o cumprimento do compromisso

assistencial.

2. Os profissionais a tempo inteiro esgotam toda a sua carga de trabalho

contratada na USF.

3. Mesmo o trabalho suplementar que eventualmente ocorra fora da USF, ou as

acumulações de funções privadas, deverão ser sempre ser autorizadas pelo

Conselho Geral da USF e nunca poderão colocar em causa o compromisso

assistencial da equipa (Este princípio encontra-se já implícito no DL 298/2007).

4. Nas USF de modelo B, com uma remuneração mista sensível ao

desempenho, existe um conflito de interesses com o exercício de actividade

privada similar dirigida a utentes da própria USF.

5. A aplicação destas incompatibilidades e correspondentes mecanismos

regulamentares a negociar com as correspondentes estruturas sindicais, terá de

prever um prazo de adaptação para os profissionais.

6. Sem esta definição de incompatibilidades dificilmente poderá ser defendido,

melhorado ou aperfeiçoado o modelo remuneratório das USF modelo B.

A alocação de novos médicos de família através das duas

fases concursais (julho e novembro) está a desenvolver-se da

forma mais rápida e transparente que alguma vez

aconteceu.

Dos profissionais aos cidadãos é hoje perfeitamente acessível

e identificável através do Portal SNS (BI da Reforma) em

que zonas e unidades faltam médicos de família, por ARS, por

ACeS e por Unidade Funcional (USF / UCSP).

As grandes mudanças em curso na área dos CSP em

2016 e perspectivas para 2017

– Recrutamento transparente de MF

• Há características dos CSP que são muito positivas,

nomeadamente a maior proximidade aos cidadãos, que só por

si é facilitadora de uma cobertura que se deseja universal da

população e de uma intervenção global que envolva o

cidadão/doente, a família, os cuidadores formais e informais

e a própria comunidade;

• Os CSP caracterizam-se por intervir em todas as fases da

prestação de cuidados: na promoção e proteção da saúde, na

prevenção da doença, do diagnóstico precoce, na terapêutica

apropriada, na reabilitação e na reinserção social;

• Há suficiente evidência que atribui aos CSP de boa qualidade e

bem organizados uma maior eficácia, eficiência e efetividade;

Aumentar a resolutividade dos CSP - Investimento Estratégico

Estudo 1

Estudo dos Custos e Consequências das Unidades de Saúde Familiar (USF) na

perspectiva da reforma dos cuidados de saúde primários (CSP) do Serviço Nacional de

Saúde (SNS).

O estudo deverá avaliar o modelo USF, em comparação com o modelo UCSP, em termos dos

seus custos e consequências,

Medições:

Medição de custos; Medição de consequências: mortalidade e morbilidade; custos evitados

O estudo será coordenado pelo Prof. Julian Perelman (ENSP, Universidade NOVA de Lisboa),

que será também o investigador principal.

Farão também parte da equipa:

* Marisa Miraldo (Imperial College, Londres, UK); Joana Alves (ENSP, Universidade NOVA de

Lisboa); Giuliano Russo (Oxford Policy Management, Oxford, UK); Alexandre Lourenço (Centro

Hospitalar Universitário de Coimbra, NOVA School of Business and Economics); Um bolseiro

com grau de mestre, a contratar.

As grandes mudanças em curso na área dos CSP

em 2016 e perspectivas para 2017

– Estudos

As grandes mudanças em curso na área dos CSP

em 2016 e perspectivas para 2017

– Estudos Estudo 2

Avaliação do impacto da reforma dos cuidados de saúde primários no seio da

administração pública.

Este estudo deverá permitir identificar consequências do seu impacto nas suas diferentes

vertentes e ponderar a necessidade do seu aprofundamento e melhoria, nomeadamente nas

seguintes área/domínios: • Governação

• O que mudou na promoção da transparência, da acessibilidade, da qualidade?

• Que estratégias de promoção da Qualidade Organizacional?

• Impacto dos diferentes níveis de autonomia (de gestão vertical para uma gestão em rede)

• Inovação

• Como é/foi feita a integração/utilização/incorporação da inovação nos CSP e no SNS?

• Recursos Humanos

• O que mudou na gestão e qualificação das competências dos profissionais?

• O que mudou na sua gestão estratégica – recrutamento, mobilidade?

• Gestão da mudança

• Que promoção da participação, inclusão, capacitação?

• Desempenho

• Houve melhoria do acesso, da qualidade, da sua eficiência?

• São mais atractivos para os profissionais de saúde e para aos cidadãos?

• O estudo será coordenado pelo INA em articulação com o Coordenador para a reforma do

SNS na área dos CSP.

As grandes mudanças em curso na área dos CSP

em 2016 e perspectivas para 2017

– Estudos

Estudo 3

Padronização das listas de utentes por carga de trabalho induzida de acordo com as

suas características e contexto;

Este estudo visa aprofundar a tentativa de validar um conjunto de variáveis de contexto e

construir a métrica correspondente que se revelou impossível de realizar em 2006 por

comprovada falta de fiabilidade da informação disponível numa altura onde a informatização

dos CSP se encontrava a dar os primeiros passos.

Estudo 4

Acesso ao SU Hospitalar – Porque veio cá ?

Pretende-se com este estudo caracterizar as razões porque possuindo a população uma alta

taxa de cobertura em Saúde Familiar, recorre tão frequentemente ao SU hospitalar.

Os 2 estudos serão da realizados pelo Instituto de Saúde Pública da Universidade do

Porto (ISPUP).

Já foi publicado o Despacho que determinou a constituição duma Equipa de

Acompanhamento que será coordenada pelo Professor Constantino Sakellarides.

https://www.sns.gov.pt/sns/reforma-do-sns/cuidados-de-saude-primarios-2/bi-da-reforma/

BI da Reforma - Um instrumento de Governação e Transparência

Recursos Humanos

Profissionais Equipas de Saúde Familiar

Aposentações Internos MGF

Recrutamento MGF

Unidades Funcionais

USF UCC

Centro de Resultados

Em desenvolvimento

Revisão Constitucional de 2005

Artigo 64.º

Saúde

(…)

2. O direito à protecção da saúde é realizado:

a)Através de um serviço nacional de saúde universal e geral e, tendo

em conta as condições económicas e sociais dos cidadãos,

tendencialmente gratuito;

Serviço Nacional de Saúde (SNS) A mais importante peça do Sistema de Saúde

Constituição da República (rev. 2005) n.º 3 do artigo 26.º

d)Disciplinar e fiscalizar as formas empresariais e privadas da medicina,

articulando-as com o serviço nacional de saúde, por forma a assegurar, nas

instituições de saúde públicas e privadas, adequados padrões de eficiência e

de qualidade;

e) Disciplinar e controlar a produção, a distribuição, a comercialização e o

uso dos produtos químicos, biológicos e farmacêuticos e outros meios de

tratamento e diagnóstico;

O Relançamento da Reforma em 2016 – Aspectos a corrigir / melhorar

- Aperfeiçoar a Contratualização

- (Resultados - indicadores compostos - IDG)

- A Implementação da Especialidade de Enfermagem de Família

- Disponibilizar “novas” profissões na APS (Psicólogos,

Nutricionistas, Fisioterapeutas, … Saúde Oral, Saúde Visual, …

- Melhorar o SI (BD, PEM, PDF, Monitorização, …)

Dar uma Equipa de Saúde Familiar a cada residente em

Portugal