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MANAUS (AM) – IMPLEMENTAÇÃO DO PMF/PSF 44

III. IMPLEMENTAÇÃO DO PSF NO MUNICÍPIO DE MANAUS (AM)

1. ANTECEDENTES E PROCESSO DE IMPLANTAÇÃO DO PMF/PSF

Antecedentes

A implantação do Programa de Saúde da Família (PSF) com recursos federais do PAB no

município de Manaus data de agosto de 2001. Como antecedentes do PSF foram

implementados no município o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS), em

julho de 1998, e o Programa Médico da Família (PMF), em março de 1999.

Quadro 8 – Implantação do PACS no município de Manaus (AM), 1999 a 2001

PACS dez. 1999 dez. 2000 dez. 2001

Equipes PACS 12 27 28

ACS 283 556 558

Fonte: SEMSA-Manaus

Em março de 2002, as 28 equipes do PACS – compostas por uma enfermeira e 15 a 30

ACS – atuavam em 22 Unidades Básicas de Saúde da rede tradicional e três Centros de

Referência do PMF/PSF. Agentes comunitários do PACS foram absorvidos no Programa

Médico da Família em algumas áreas.

O Programa Médico de Família (PMF) foi criado em 1º de março de 1999, por iniciativa do

prefeito, com a instalação de Casas de Saúde em diversos bairros periféricos da zona Leste

do município de Manaus. O PMF teve expansão acelerada nos dois anos subseqüentes e

apenas em 2001 foi iniciado o processo de conversão do programa em PSF. O prefeito

relutava em converter o PMF em PSF por considerar os recursos federais irrisórios

(especialmente na situação de programa similar) que não compensariam a conseqüente

redução da autonomia.1

Por meio de Portaria Ministerial2 em abril de 2001, o PMF foi considerado como programa

similar envolvendo 169 equipes. Posteriormente, a Portaria GM/MS 1.535 de 4 de

setembro de 2001 qualificou o programa como PSF, passando o município a receber os

incentivos financeiros correspondentes do PAB variável.

Em março de 2002, na cidade de Manaus atuavam equipes do PACS, do PSF e do PMF

(similar PSF).

No presente relatório discutiremos a trajetória de implantação do Programa Médico de

________________________ 1Segundo os gestores municipais, a iniciativa de conversão do PMF em PSF foi motivada mais pela

possibilidade de estabelecer melhor relacionamento com o MS do que pelos incentivos financeiros.


Família e do PSF de forma conjunta, uma vez que há continuidade entre os dois programas

e a conversão do PMF em PSF está em processo.

Contexto político e institucional do município no momento de implantação do

PMF/PSF

O contexto político em 1999 estava caracterizado pela afinidade político-partidária entre

prefeitura e governo do Estado. A coalizão governamental do município era liderada por

PL e PFL e integrada por pequenos partidos (PRTB, PSC), e detinha grande maioria na

Câmara Municipal. Governava o estado uma coalizão constituída por PFL, PSDB, PMDB,

PL e PT do B. O prefeito que fora eleito (1997-2000) pelo PFL já era integrante do PL mas

mantinha boas relações com o governo estadual.

Em março de 2002, prefeito e governador estavam em seus segundos mandatos. O

governador apoiou a reeleição do prefeito sem envolver-se na campanha eleitoral. O

governo municipal estava sustentado pelo PL e pequenos partidos, mantendo-se no

governo estadual a coalizão da época da implantação do PMF. Na Câmara de Vereadores o

prefeito manteve a maioria por pequena margem. Há cerca de 5-6 meses o governador e o

prefeito romperam, de tal forma que, em março de 2002, a Câmara Municipal de Manaus

estava dividida entre “alfredistas” e “amazonistas”.

Observaram-se importantes reflexos dos conflitos entre prefeitura e governo estadual na

área de saúde: não ocorreu a municipalização dos serviços de saúde e a SES ampliara a sua

rede básica na cidade de Manaus3, embora o município esteja habilitado junto ao MS como

gestor da atenção básica.

Motivação para implantação do PMF/PSF

O Programa Médico de Família (PMF) foi iniciativa do prefeito de Manaus que é

considerado “pai do programa”. Segundo o coordenador do PMF/PSF o prefeito que

ocupara o cargo de secretário estadual de saúde anteriormente, queria fazer “uma

revolução na saúde”. Conhecera o programa implantado em cidades do Nordeste (Fortaleza

e Natal, esta última sua cidade de origem) e em Niterói, sentindo a necessidade de “dar

uma nova face à saúde” em função dos indicadores sociais do município. A decisão de

implantar o programa pautou-se em uma avaliação do prefeito e do Secretaria Municipal

de Saúde da época em relação à situação dos serviços de saúde do município: “filas

________________________ 2 Portaria GM/MS 484 de 6 de abril de 2001. 3 A SES lançou o Programa de Revitalização da Saúde criando Centros de Atenção Integral à Criança

(CAIC).


intermináveis, população mal atendida (...). O objetivo era mudar o perfil de atendimento

da população de forma a possibilitar o acompanhamento do processo terapêutico”.

Foram realizadas visitas do prefeito, acompanhado de técnicos da Secretaria Municipal de

Saúde de Manaus (SEMSA), a Cuba e aos municípios de Fortaleza (CE) e Niterói (RJ) para

conhecer as experiências de atenção à Saúde da Família em desenvolvimento. Técnicos do

PMF de Niterói apoiaram a criação do programa em Manaus por meio de atividades de

planejamento e capacitação sendo responsáveis pela realização dos dois primeiros cursos

introdutórios para equipes do PMF.

Antes da decisão política do prefeito de criar o PMF, a equipe técnica da SEMSA, seguindo

as diretrizes do MS, havia elaborado uma proposta de PSF que preconizava a conversão de

Unidades Básicas tradicionais em Unidades de Saúde da Família (USF). Em abril de 1998,

a proposta foi aprovada pelo Conselho Municipal de Saúde e, posteriormente, o MS

aprovou a implantação de cinco equipes.4 Todavia esse projeto não foi executado

prevalecendo a decisão do prefeito de criar o Programa Médico da Família e construir

novas unidades simplificadas (Casas de Saúde) não articuladas com a rede básica existente.

A Câmara de Vereadores aprovou lei em maio de 2000 criando o Programa Médico de

Família.5

O modelo adotado em Manaus inspirou-se na experiência do PMF de Niterói (RJ). As

equipes estavam constituídas por médico, auxiliares de enfermagem e ACS com atividades

prioritárias de promoção e prevenção. As Casas de Saúde foram pensadas como ponto de

encontro da equipe e não como local de atendimento, de forma que os profissionais

permanecessem a maior parte do tempo realizando atividades na comunidade.

As Casas de Saúde foram implantadas inicialmente em bairros da zona Leste carentes de

serviços de saúde e de saneamento básico, e em áreas não cobertas pelo PACS.

Iniciativa e apoios para implantação do PMF/PSF

O prefeito teve a iniciativa de criar o PMF e conferiu ao mesmo prioridade máxima. A

decisão política deste ator foi fundamental não apenas para a implantação do programa,

mas para sua manutenção. Além do apoio financeiro, houve respaldo legal para que o PMF

fosse implantado. A partir de maio de 2000, uma Lei Municipal garantiu a manutenção do

________________________ 4 O Conselho Municipal de Saúde na Resolução 006/98 de 29 de abril de 1998 aprovou a implantação do

Programa de Saúde da Família em Manaus e a Comissão Intergestores Bipartite (CIB/AM) com a Resolução

016/98 de 4 de maio de 1998 referendou a decisão do Conselho Municipal de Saúde.


programa. O processo de construção das unidades foi acelerado com a inauguração de três

Casas de Saúde por semana e eventualmente, até cinco. Entre março e dezembro de 1999

foram instaladas 94 Casas de Saúde e em cerca de dois anos e meio foram construídas 164

unidades.

A prioridade conferida pela Prefeitura expressou-se em importante alocação de recursos do

orçamento municipal para o PMF. O programa foi implantado com recursos municipais,

remanejados de outros setores para construir unidades, compra de equipamentos e

contratação de recursos humanos com salários diferenciados. A Câmara de Vereadores

prestou amplo apoio à iniciativa e aprovou lei que permitia destinar até 28% das receitas

municipais para o PMF. Na primeira prestação de contas, ao final de 1999, havia sido

aplicada cerca de 25% da arrecadação municipal no programa.

A aceitação da comunidade e o envolvimento dos médicos contratados (que “vestiram a

camisa”, segundo os gestores) foram os principais apoios no momento inicial do PMF. Na

ocasião, o apoio dos gerentes da SMS ao programa não foi unânime.

Houve resistências por parte dos médicos da rede básica tradicional que em sua grande

maioria não aderiu ao programa e dificultava o atendimento de pacientes encaminhados

pelos médicos do PMF. Embora os médicos alegassem que o programa deveria ter maior

resolutividade, a resistência, segundo o gestor municipal de saúde, era oriunda da

prioridade conferida ao programa, da diferença salarial e do aumento da demanda. Com o

desenvolvimento das atividades do PMF foi canalizada maior demanda para postos e

centros de saúde que ficaram sobrecarregados: “houve uma explosão de demanda nas

unidades tradicionais”, afirmou o gestor municipal de saúde. Os coordenadores zonais do

PSF consideraram que embora a resolutividade do programa fosse elevada (90%), os 10%

de pacientes encaminhados pressionavam as unidades tradicionais de saúde.

Na opinião dos coordenadores do PMF/PSF a posição dos profissionais de saúde

vinculados à SMS quanto ao apoio dado à implantação do programa não foi uniforme:

“Houve profissionais contra e favor, outros não se envolveram, há ainda aqueles que

apoiaram mas não participaram ativamente do processo”. Para outro coordenador: “A

maioria dos profissionais da SMS manifestou-se contra o programa, primeiro por questões

relativas à diferença salarial e segundo pela alegada falta de resolutividade do PSF”.

________________________ 5 Lei municipal no 531 de 3 de maio de 2000, publicada no Diário Oficial de Manaus (DOM) no 021 de

03/05/2000.


O Sindicato dos Médicos criticou a modalidade de contratação para o programa por

Regime Especial Temporário (RET) e o processo de seleção simplificado que foi utilizado,

defendendo a realização de concurso público. Essas críticas foram secundadas também

pelo Conselho Regional de Medicina.

No momento da implantação, os enfermeiros criticaram a ausência da categoria na

composição da equipe mas como corporação profissional mantiveram-se à margem do

processo durante os dois primeiros anos do PMF. Em março se 2002, os enfermeiros

integravam ESF e apoiavam o programa, contudo reivindicavam isonomia salarial com os

médicos. Argumentavam realizar atividades similares e cumprir a mesma carga horária.

O modelo implantado recebeu críticas de profissionais de saúde, inclusive de professores

da Universidade do Amazonas (UA), em relação ao tamanho e à baixa complexidade das

Casas de Saúde, à baixa resolutividade, à preponderância de aspectos político-eleitorais na

motivação para a criação do PMF e à ausência de participação da população na decisão de

implantar e desenvolver o programa.6 Na Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade

(federal) do Amazonas (UA) os médicos foram contrários ao PMF e mantiveram essa

posição. A alta remuneração dos profissionais do PMF, mais elevada que a dos professores

titulares, foi um dos motivos alegados para a resistência observada. No Departamento de

Saúde Coletiva as posições se dividiram no momento da implantação. Alguns professores,

por iniciativa própria, prestaram apoio ao desenvolvimento do programa. Posteriormente,

foi realizado, por meio de convênio com a UA, um Curso de Especialização em Saúde da

Família que formou duas turmas com 68 profissionais de saúde. Em março de 2002,

embora continuassem existindo resistências por parte de alguns professores, segundo

gestores municipais a nova direção da Universidade estava mais sensível ao programa.

O setor privado pouco se manifestou pois o município era gestor apenas da atenção básica

na qual a totalidade dos serviços era pública. A presença do setor privado era importante

nos serviços de média e alta complexidade sob gestão estadual.

________________________ 6 Como exemplo da falta de participação da população foi relatado que o levantamento de prioridades entre

moradores de um bairro no qual fora implantado o PMF/PSF, realizado por estudantes da disciplina de saúde

coletiva da UA, revelara que a criação de unidade de saúde aparecia na décima posição da lista .


Quadro 9 – Posicionamentos dos diversos atores no momento de implantação do

PMF/PSF, segundo os gestores municipais do programa, Manaus (AM),

1999

Atores Não se

manifestou

Manifestou-se

Contra

Apoiou Apoiou

muito

SES X

Prefeito X

Câmara de Vereadores X

Secretário Municipal de Saúde X

Gerentes da SMS X

Profissionais de saúde da rede básica da SMS X

Sindicato dos médicos X

Enfermeiros / COREN X

Conselho Municipal de Saúde X

Setor privado prestador de serviços de saúde X

Associações de portadores de patologias X

Associações de moradores de bairro X

Grupos religiosos: Pastoral Criança e Evangélicos X

Clubes de serviço X

Técnicos externos: PMF Niterói e UA X

A população beneficiária não participou da decisão de implantar Casas de Saúde em seus

locais de moradia. A não-consulta à população foi justificada por um dos coordenadores do

PMF em função do baixo grau de organização da população do município: “se os gestores

atrelassem a implantação do programa ao pleito da população talvez o mesmo nunca

tivesse sido implantado em Manaus”. O projeto do PMF foi debatido e aprovado no

Conselho Municipal de Saúde mas sua elaboração foi exclusivamente de iniciativa dos

gestores municipais. O contato com a comunidade local era feito por equipe da SEMSA,

responsável pela delimitação das áreas, apenas após a decisão de construir uma Casa de

Saúde no local. Com o desenvolvimento do PMF ocorreram solicitações de comunidades

para a criação de Casas de Saúde em suas áreas de moradia, pressão que se mantinha em

março de 2002.

Os grupos religiosos que apoiaram o programa foram evangélicos – que, na zona Leste,

local de implantação das primeiras Casas de Saúde, representavam cerca de 30% da

população – e a Pastoral da Criança fornecedora de multimistura para o programa de

acompanhamento das carências nutricionais. Em março de 2002, o envolvimento destes

grupos no processo era pequeno.

Segundo os gestores municipais de saúde, a Secretaria Estadual de Saúde não apoiou o

desenvolvimento do PMF e não participou da capacitação e treinamento de pessoal. No

primeiro trimestre de 2002 a relação era conflituosa entre os gestores municipal e estadual


por conta de questões político partidárias e as percepções dos gestores municipais do PSF

quanto à posição do estado não eram uniformes.

De acordo com os coordenadores do PMF/PSF entrevistados em Manaus a SES não

participava do programa. Um dos coordenadores municipais informou que a coordenação

estadual do PSF posicionou-se contra a implantação do PMF. Segundo outros gestores em

março de 2002 a SES posicionava-se contra o programa. Ocorreram conflitos com a SES

relativos ao modelo implantado.

Quadro 10 – Posicionamentos dos diversos atores em relação ao PMF/PSF, segundo

os gestores municipais do programa, Manaus (AM), março de 2002

Atores Não se

manifestou

Manifestou-se

contra

Apoiou Apoiou

muito

SES X X

Prefeito X

Câmara de Vereadores X

Secretário Municipal de Saúde X

Gerentes da SMS X

Profissionais de saúde vinculados a SMS X

Médicos / CRM / Sindicato X

Enfermeiros / COREN X

Conselho Municipal de Saúde X

Setor privado prestador de serviços de saúde X

Associações de portadores de patologias X

Associações de moradores de bairro X

Grupos religiosos X

Clubes de serviço X

Técnicos externos: MS e UA X

Papel da SES no desenvolvimento do PSF

A Coordenação Estadual do PACS/PSF da Secretaria de Saúde do Estado do Amazonas

informou fornecer todo o suporte necessário para que os 62 municípios do estado

implantem o programa, inclusive Manaus. As principais contribuições da SES referem-se à

orientação para que o PSF seja implantado de acordo com a normatização preconizada pelo

Ministério da Saúde, treinamento introdutório para os coordenadores das equipes e

supervisão dos trabalhos a partir da análise dos dados dos sistemas de informação. A SES

contribuiu também para a divulgação do programa por meio da distribuição de bótons,

confecção de calendários ilustrados com os ACS em ação, criação de uma home-page na

INTERNET com informações e fotos do PACS/PSF e comunicação direta com os SMS,

informando as vantagens para a saúde da população resultantes da implantação do

programa. Não houve por parte da SES criação de nenhum tipo de incentivo financeiro

para apoiar a implantação do PSF no estado.


Grande ênfase foi dada ao monitoramento da produção informada ao SIAB, a partir da qual

é realizada a supervisão e a intervenção da coordenação estadual nos municípios quando

algum problema é detectado. Os secretários municipais de saúde são informados dos

problemas encontrados e convidados a discuti-los junto com a equipe estadual.

Segundo a coordenação estadual há um Pólo de Capacitação do Estado, embora ressaltasse

que o município de Manaus, até março de 2002, foi responsável pelo treinamento de suas

equipes de forma completamente independente. Em abril de 2002 existia um movimento

de aproximação entre estado e município, sendo que a cidade de Manaus, pela primeira

vez, começou a ser incorporada à agenda de supervisão do PACS/PSF da coordenação

estadual.

A SES apresentou críticas quanto ao modelo de Saúde da Família implementado em

Manaus, sem a presença do enfermeiro nas ESF. Este fato foi apontado como uma das

razões que afastou as coordenações estadual e municipal do PMF/PSF na capital. Contudo,

desde de setembro de 2001, quando foi iniciado o processo de conversão do PMF em PSF,

segundo a coordenação estadual, houve maior aproximação entre as duas secretarias. De

acordo com informações da coordenação estadual até o momento anterior à conversão, a

SES só tinha acesso às informações produzidas pelo PACS, uma vez que a produção

executada pelo programa similar não era informada ao Ministério da Saúde. Em abril de

2002, as relações entre SES e SMS no que se refere à supervisão e treinamentos para as

ESF estariam em construção.

Mecanismos e intensidade da divulgação do PMF/PSF, estratégias de ampliação da

base de apoio e de comunicação com os atores sociais e institucionais

O programa foi intensamente divulgado nos jornais locais e na televisão com patrocínio da

prefeitura. Foram realizadas várias reuniões com gerentes de unidades básicas informando

sobre a prioridade conferida ao novo programa o que, ao invés de promover adesão,

produziu resistências. Folhetos de divulgação do programa também foram distribuídos. Em

março de 2002, por ocasião do terceiro aniversário do PMF, foi organizada uma exposição

no principal shopping center da cidade, com inauguração simbólica da 165ª Casa de Saúde

na praça central do estabelecimento comercial e realização de atividades dos programas de

saúde dos grupos prioritários para os visitantes.


2. CARACTERIZAÇÃO GERAL DO PMF/PSF E ETAPAS DA IMPLEMENTAÇÃO

Concepção do modelo e situação atual – composição das equipes, áreas selecionadas,

áreas priorizadas, mapeamento e cadastramento dos habitantes

O PMF foi implantado com o objetivo de estender a cobertura a setores da população sem

acesso a serviços de saúde por meio de uma “nova dinâmica de atuação” da atenção básica

(PMF/ SEMSA/DP, 1999:4). Foi implantado de modo paralelo e não articulado à rede básica

pré-existente, inicialmente em áreas desassistidas. Para a implantação do programa foi

criada uma estrutura própria de mini-postos e com coordenação específica.

Após a decisão de implantar o PMF foi encaminhado à Câmara Municipal projeto de lei

criando e regulamentando o programa. As primeiras Casas de Saúde foram construídas na

zona Leste considerada como a região de piores indicadores sociais, com população de

baixa renda, crescimento desordenado e intenso e carente de serviços de saúde. O grande

crescimento populacional da área foi por meio de invasões de migrantes oriundos do

interior do estado do Amazonas (Parintins) e de outros estados como Maranhão e Pará.

Os critérios utilizados para a localização das primeiras unidades do PMF na zona Leste

foram a distância das unidades básicas tradicionais, e áreas consideradas como de maior

risco ambiental e epidemiológico por serem alagadiças e desprovidas de saneamento

básico. Dessa forma a implantação do PMF promoveu a expansão de cobertura dos

serviços de saúde no município de Manaus. Todavia, no decorrer do processo de

implementação parte desses critérios não orientou a localização das Casas de Saúde. Em

março de 2002 observaram-se Casas de Saúde muito próximas de postos ou centros de

saúde pré-existentes.

Para a implantação do PMF, o prefeito indicou o coordenador geral do programa e foi

constituída equipe de mobilização (equipe de pontuação de área) integrada por enfermeiras

e assistentes sociais (por vezes médico e dentista). Esta equipe tinha o encargo de entrar

em contato com a comunidade, avaliar as condições de vida, saneamento e localização de

serviços de saúde, delimitar a área, identificar os locais para construção e implantar as

Casas de Saúde. Em cada área os agentes de saúde foram selecionados pela equipe de

pontuação e em alguns casos ocorreu incorporação de ACS do PACS.

A área de abrangência definida para cada Casa de Saúde foi de 1050 famílias7 dividida em

7 microárea com cerca de 150 famílias cada qual sob a responsabilidade de um agente de

________________________ 7 Posteriormente as áreas estabelecidas foram de 900 famílias (PMM/SEMSA/DP,1999).


saúde. A delimitação da área foi inicialmente esboçada pela equipe de implantação, por

meio de estimativa de famílias. Por vezes, o número de famílias residentes foi subestimado

exigindo posterior ampliação do número de ACS e de equipes. Em outras áreas, o

cadastramento das famílias de cada microárea foi iniciado a partir de um ponto central,

onde seria implantada a casa de saúde, até completar aproximadamente 150 famílias,

delimitando-se deste modo a área de abrangência da equipe do PMF, composta por

médico, dois auxiliares de enfermagem e 7 ACS.

Inicialmente foi programada a construção de 25 Casas de Saúde para a zona Leste,

estimando-se cobrir a população desassistida desta região. Posteriormente a implantação de

unidades respondeu também a demandas da população das regiões priorizadas. As

unidades de saúde foram inauguradas de modo contínuo e acelerado, quase que

diariamente. Ao completar-se esta primeira fase de implantação na zona Leste o processo

foi expandido para as zonas, Centro-Oeste e Sul. Ao final de 1999 estavam instaladas 94

Casas de Saúde e, em 2000, o PMF possuía 159 unidades e havia sido expandido para as

quatro regiões da cidade, formando um cinturão periférico.

O modelo adotado foi inspirado na experiência cubana e no Programa Médico de Família

de Niterói, com ênfase nas atividades de promoção da saúde e prevenção das doenças. “É

um programa de medicina preventiva da prefeitura de Manaus cujo objetivo é aproximar a

população carente do atendimento médico e da política social” (PMM/SEMSA/PMF,

2002). “O PMF é uma estratégia de restruturação do modelo de atenção, de forma a

garantir o acesso a serviços baseados na promoção da saúde e no fortalecimento do

vínculo com a comunidade”(SEMSA/PMF, 2001a:5). A SEMSA teve o apoio técnico da

equipe do PMF de Niterói particularmente no referente à elaboração da proposta e às

atividades de capacitação. A similaridade ao PMF de Niterói se expressa na composição

das equipes que não incluem o enfermeiro assim como na constituição de equipes de

supervisão.8

As Casas de Saúde (denominação das unidades de saúde do PMF/PSF) foram pensadas

como ponto de encontro da equipe e não como local de atendimento, priorizando-se a

realização de atividades na comunidade. As Casas de Saúde não atendem diretamente a

demanda espontânea. A demanda é organizada pelos ACS que agendam as consultas

médicas nos programas prioritários na Casa de Saúde e canalizam para outros serviços de


saúde as demandas por atendimentos não previstos nestas unidades evitando, dessa

maneira, a pressão de pacientes na unidade de saúde do PMF/PSF.

As Casas de Saúde constituíram-se em “centro de políticas públicas” pois a população

procura a equipe por variados motivos: em casos relacionados com segurança, agressões,

casamento, certidões de nascimento, problemas de transporte, coleta de lixo, etc. Segundo

os gestores, o PMF seria o “representante do serviço público” na localidade e suas

atividades despertaram novas demandas por serviços até então ausentes. As equipes do

PMF/PSF, a partir dessas demandas, por vezes, acionam o próprio prefeito que visita a

localidade e ordena a execução de ações. As equipes também, em algumas ocasiões,

estabelecem parcerias com as secretarias municipais de Obras (Departamento de Limpeza

Pública, Departamento de Urbanismo), da Infância e Adolescência e de Educação (a

alfabetização de adultos está vinculada ao PMF). As equipes trabalham em articulação com

as escolas municipais da área e com Igrejas.

Há um relacionamento estreito entre prefeito e os médicos de família com a realização de

eventos sociais, freqüentes reuniões e, inclusive, a participação das equipes na campanha

para reeleição do prefeito quando o PMF foi um importante tema de debate. Os médicos do

PMF têm os telefones pessoais do Prefeito e dos Secretários Municipais.

Capacidade instalada do PMF/PSF e atividades realizadas

Em março de 2002 estavam implantadas 164 Casas de Saúde onde funcionavam 171

equipes PMF/PSF. O processo de criação de Casas de Saúde foi acelerado com rápida

expansão do PMF nos dois primeiros anos: ao final de 1999 estavam instaladas 94 Casas

de Saúde e em 2000 foram instaladas mais 65 Casas de Saúde, totalizando ao final do ano

159 unidades. Em 2001 foram instaladas apenas 5 Casas de Saúde e iniciado o processo de

conversão do PMF em PSF. A última Casa de Saúde, de número 164, foi instalada em

junho de 2001.

O processo de conversão do programa municipal para PSF, iniciado em agosto de 2001

com a incorporação gradual de enfermeiras às equipes do PMF, ainda não estava concluído

em março de 2002. Das 171 equipes existentes nessa data, 125 (74%) eram qualificadas

como equipes PSF e 46 permaneciam como similares. O processo de conversão foi menos

intenso na zona Leste, que permanecia com cerca de metade de suas equipes como PMF.

________________________ 8 Segundo um dos gestores, a decisão de não incluir enfermeiros na equipe PMF seria conseqüência das

dificuldades de contratação devido à pequena disponibilidade deste tipo profissional. A legislação impedia

acumulação de cargos e os profissionais disponíveis já tinham outro vínculo.


A cobertura populacional do conjunto de equipes do PMF e do PSF em dezembro de 2001

era de 47% da população total de Manaus. A cobertura pelas 125 equipes do PSF que

encontravam-se implantadas em março de 2002, contudo alcançava apenas cerca de 30%

da população de Manaus, correspondendo à faixa de cobertura número 5 que recebe do MS

incentivo financeiro por ESF no valor R$ 41.220,00 equipe/ano.

Quadro 11 – Equipes, famílias cadastradas e proporção da população coberta pelas

equipes de Médico da Família e de Saúde da Família no município de

Manaus (AM), 1999 a 2001

PMF/PSF dez. 1999 dez. 2000 dez. 2001

nº equipes 106 166 171

nº Casas de Saúde 94 159 164

nº de famílias cadastradas pelo PMF/PSF 102.576 150.063 156.228

nº médio de famílias/equipe 968 904 914

% população do município atendida pelo PMF/PSF 33,27 45,84 46,88

Fonte: SEMSA-Manaus

As Equipes de Saúde da Família (PMF/PSF) estavam distribuídas nas quatro zonas urbanas

do município de Manaus e não existiam na área rural. As equipes do PSF estão constituídas

por médico, enfermeiro, duas auxiliares de enfermagem e 7 ACS. Há odontólogos

integrados às ESF embora a maioria não conte com este tipo de profissional. Os

odontólogos estavam em processo de incorporação ao programa e 49 ESF contavam com

este profissional em março de 2002.

As equipes são responsáveis, em média, por cerca de 914 famílias mas existiam equipes

com até 2000 famílias adscritas.9 Este excesso foi decorrente de estimativas preliminares

inadequadas e de importante crescimento populacional em algumas áreas após a

implantação do programa. O número programado de famílias por ACS era de 150, todavia

em algumas microáreas existiam ACS com até 290 famílias cadastradas e em outras com

cerca de 90 famílias.

Quadro 12 – Capacidade instalada do PMF e do PSF por zona no município de

Manaus (AM), março de 2002

Zonas Casas de Saúde Equipes PMF Equipes PSF Equipes Total

PMF + PSF

Leste 49 25 28 55

Oeste e Centro-Oeste 37 8 29 37

Norte 29 2 28 30

Sul e Centro-Sul 49 11 35 49

Total 164 46 125 171

Fonte: Coordenação do PMF/PSF, SEMSA-Manaus

________________________ 9 O número mínimo de famílias por equipe segundo informações da coordenação seria de 600 famílias.


As unidades de saúde do PMF/PSF são mini-postos construídos especialmente para esta

finalidade. Todas as Casas de Saúde, exceto uma, foram construídas em estrutura pré-

moldada, com três ambientes (sala de espera, consultório e farmácia/almoxarifado) e um

banheiro. Apenas uma Casa de Saúde foi instalada em estrutura física onde antes

funcionava precariamente Centro de Saúde rural, com atendimento médico irregular e

permanência de funcionários da SUCAM, responsáveis pelo controle da malária. Nesta

unidade também existia atendimento odontológico. Não ocorreu desativação de unidades

como tampouco ocorreu conversão de qualquer unidade de atenção básica tradicional em

USF.

Na grande maioria das Casas de Saúde atuava apenas uma ESF. Em 7 unidades

trabalhavam duas equipes, estando seis localizadas na zona Leste e uma na zona Norte.

Quadro 13 – Tipos de unidades do PMF/PSF em Manaus, dezembro de 2001

Tipo unidade de saúde Nº de

unidades

Nº total ESF

neste tipo de

unidade

Nº de unidades conforme

nº de ESF na unidade

1 ESF 2 ESF

Unidades PMF/PSF construídas novas 163 170 156 7

Unidade básica pré-existente aproveitada 1 1 1 -

Centros de Referência PMF/PSF 4 - - -

n º Total USF 164 /////////////////// /////////////////////////////////////

n º Total ESF ////////////////// 171 /////////////////////////////////////

As equipes programam suas atividades semanais de modo diferenciado em cada Casa de

Saúde, compatibilizando visitas domiciliares e atendimentos individuais aos grupos

prioritários. Realizam atividades nos seguintes programas: controle de hipertensão arterial,

controle de diabetes, crescimento e desenvolvimento infantil, saúde da mulher (pré-natal,

planejamento familiar), combate às carências nutricionais, DST/AIDS (saúde do homem),

controle de tuberculose (introdução posterior), eliminação da hanseníase (introdução

posterior) e atenção ao idoso. Todas as Casas contam com aparelho para nebulização,

sendo ainda realizados alguns procedimentos de enfermagem. Não são realizadas

imunizações rotineiramente.

As atividades realizadas pelos diferentes integrantes da equipe também apresentavam

alguma variação entre as Casas de Saúde. Médicos e enfermeiros, de modo geral, dividiam

seu tempo entre atividades na unidade e visitas domiciliares e outras atividades extra-

muros. As visitas domiciliares feitas pelo médico têm por objetivo prestar consultas a


doentes identificados pelos ACS e realizar atividades preventivas de educação em saúde.10

O médico e a enfermeira alternam o atendimento mensal aos grupos prioritários, por

exemplo, os pacientes com hipertensão recebem uma consulta médica num mês e uma

consulta de enfermagem no mês seguinte. Dado o espaço exíguo, os profissionais se

revezam nas atividades na unidade e extra-muros (escola, outros prestadores de serviços

públicos). As visitas domiciliares realizadas pelas enfermeiras eram em regra também

agendadas pelos ACS.

As equipes que contam com odontólogo realizavam também ações de saúde bucal. Os

odontólogos utilizam equipamento portátil – maleta odontológica – que lhes permite

realizar alguns serviços básicos na comunidade tais como ensinar escovação e fazer exame

de cavidade oral, mas é inadequado e insuficiente para as atividades curativas que a

população demanda. Os dentistas distribuem sua carga horária de 20 horas semanais11 entre

2 turnos de trabalho na comunidade, realizando visitas domiciliares e outras ações, e três

períodos de trabalho no Centro de Referência onde têm equipamentos odontológicos

completos que lhes permitem dar continuidade ao tratamento realizando as ações curativas.

Embora utilizem a infra-estrutura dos Centros de Referência os odontólogos não são do

quadro permanente dos CR-PSF, mas sim das ESF. “Ele referencia os pacientes para ele

mesmo” nos seus dias de atendimento no Centro de Referência, informou a coordenação.

De modo geral, os auxiliares de enfermagem, além da realização de procedimentos de

enfermagem, são responsáveis pela recepção na unidade de saúde e pelos agendamentos.

Os dois auxiliares de enfermagem se revezam entre o atendimento nas Casas de Saúde e as

visitas domiciliares agendadas pelos ACS para realização de curativos, verificação da

pressão arterial e acompanhamento de pacientes acamados. Os ACS, além de suas

atribuições nos domicílios, são responsáveis pela limpeza das Casas de Saúde.

Rotineiramente, com freqüência semanal ou quinzenal, são realizadas reuniões da equipe

para planejamento de atividades.

As Casas de Saúde são acessíveis a pé aos usuários da área de abrangência. Por vezes,

estão localizadas muito próximas de unidades básicas pré-existentes, sejam elas municipais

ou estaduais. As Casas de Saúde funcionam de 8 horas da manhã às 17 horas, com redução

________________________ 10 Alguns médicos programam a realização de visitas em todos os domicílios de sua área de abrangência em

determinado período de tempo e para tal organizam um roteiro em que cada dia da semana visitam domicílios

de uma micro-área, acompanhados do respectivo ACS. 11 O Coordenador do PMF/PSF informou que os odontólogos ainda trabalham 4 horas diárias “pois ainda não

estão dentro do espírito do programa”.


das atividades no horário de almoço. Os ACS assinam ponto às 7 h e 30 m e às 17 horas.

Parte das Casas de Saúde tem telefone próprio, outras dispõem de telefones públicos

instalados em área próxima.

A estrutura física das Casas de Saúde não permite instalar salas de imunização nos padrões

do Programa Nacional de Imunização (PNI). A cobertura vacinal é realizada

rotineiramente nas unidades de atenção básica tradicional e nos Centros de Referência, e

por meio de campanhas eventuais nas Casas de Saúde quando os ACS detectam um

número significativo de crianças com o esquema atrasado.

A capacidade instalada do PMF/PSF em Manaus incluía, além das Casas de Saúde, quatro

Centros de Referência, um em cada zona da cidade, e estavam em construção mais dois,

ambos na zona Leste. A localização geográfica dos Centros de Referência não é a mais

adequada.12 Não são de fácil acesso para todas as Casas de Saúde da região pois, em geral,

foram instalados em estruturas físicas municipais já existentes.

Estas unidades são sede das coordenações regionais (zonal) do PMF/PSF e embora

denominadas Centros de Referência não constituem efetivamente um segundo nível de

atenção seja pela ausência de fluxos normatizados de pacientes encaminhados pelas

equipes seja por sua localização de difícil acesso para os usuários de algumas áreas do

PMF/PSF. Os Centros atendem tanto pacientes encaminhados pelo programa quanto a

demanda espontânea. As consultas são agendadas: na recepção pelos próprios pacientes,

pelos ACS ou por médicos do PSF quando das reuniões com a coordenação.

Todos os Centros de Referência contam com médicos nas clínicas básicas (pediatria,

gineco-obstetrícia e clínica médica), e alguns contam também com especialistas em

cardiologia, dermatologia, endocrinologia e oftalmologia. Alguns Centros contam com

psicólogos e/ou psiquiatras. Realizam imunizações, dispõem de laboratório de análises

clínicas (com bioquímico), serviço de ultra-sonografia e serviço terceirizado de radiologia.

Prestam também assistência odontológica (4 equipes, 6 dentistas) e contam com uma

farmácia, embora sem farmacêutico, com atendente dispensador. Acadêmicos de medicina

e de odontologia realizam estágio nessas unidades. Uma das atividades dos assistentes

sociais é a marcação de consultas com especialistas em casos de urgências. Outros

profissionais administrativos completam o quadro de pessoal (atendentes, auxiliares

administrativos, digitadores, recepção, arquivo). Há também um setor de informática, o

________________________ 12 Não estão localizados na área central das regiões ou nos locais de maior circulação.


qual em março de 2002, recebera novos equipamentos financiados pelo REFORSUS. Em três

Centros de Referência atuavam equipes do PACS com um total de 248 ACS.

O PMF/PSF contara ainda com o apoio de uma unidade móvel de odontologia para realiza

atendimentos aos usuários do programa nas áreas. No início contava também com unidade

móvel de oftalmologia posteriormente fixada em um dos Centros de Referência PMF/PSF.

Etapas de implementação do PMF/PSF

Podem ser identificadas duas grandes etapas de implementação do PMF/PSF. A primeira,

durante os anos de 1999 e 2000, de implantação acelerada de 164 Casas de Saúde e

equipes do PMF e a segunda de mudança no modelo do programa e sua conversão em PSF

a partir de 2001.

A etapa da implantação do PMF foi conformada por várias fases. A primeira foi de

desenho do programa por meio de visitas a diversas experiências e de eleição do modelo

de Niterói, com composição similar da equipe e grupo de supervisão. A fase subseqüente

foi de elaboração do projeto de capacitação, modo de seleção e avaliação. A terceira fase

foi de execução: mobilização, localização das Casas de Saúde e implantação.

As duas grandes etapas de implementação do PMF/PSF diferem também quanto às

distintas atividades administrativas e de capacitação. No momento inicial a capacitação foi

por meio de cursos introdutórios de 40 horas para as equipes a serem implantadas. No em

2001 além dos cursos introdutórios para os novos profissionais contratados para as ESF,

foram realizados cursos de especialização com cerca de 400 horas para os profissionais em

atividade no PMF/PSF.

Para conversão do PMF está sendo necessária a incorporação do enfermeiro às equipes,

processo ainda não concluído e novas questões entraram em debate: a reestruturação das

equipes de supervisão, a integração do PMF/PSF à rede, a conversão de unidades

tradicionais. No primeiro trimestre de 2002 o momento era de avaliação e de definição de

novos objetivos e metas de acordo com diretrizes nacionais.

3. COORDENAÇÃO MUNICIPAL DE SAÚDE DA FAMÍLIA

Composição, atribuições e etapas de implementação

A coordenação do PSF/PMF de Manaus inicialmente foi realizada por um coordenador

geral. Na medida em que foram sendo criadas novas unidades e o programa foi expandido,

surgiu a proposta de reestruturação da coordenação e criação de subcoordenações por área


programática. Assim, desde julho de 1999, a coordenação do PMF/PSF passou a ser

composta por um coordenador geral e 4 coordenadores responsáveis pelas zonas Leste,

Oeste e Centro-Oeste, Norte, Sul e Centro-Sul. As zonas Sul e Centro-Sul e as zonas Oeste

e Centro-Oeste foram agrupadas por se tratarem de áreas com maior cobertura de serviços

de saúde tanto estaduais como municipais. Na avaliação dos gestores, a mudança e,

consequentemente, a descentralização administrativa, garantiu maior agilidade ao processo

de tomada de decisões e melhor acompanhamento técnico e operacional do programa.

Com exceção de um dos coordenadores zonais, a equipe de coordenação manteve-se a

mesma desde sua criação. Os integrantes da equipe de coordenação são do sexo masculino,

quatro médicos e um odontólogo (coordenador geral), possuem título de especialista em

áreas clínicas e três deles estão concluindo o curso de especialização em Saúde da Família.

Possuem diferentes experiências anteriores: secretário municipal de saúde em município de

pequeno porte, vereador, médico das Forças Armadas, atuação em Casa de Saúde do PMF

e atividades em consultório privado.

As coordenações zonais estavam instaladas nos Centros de Referência do PMF/PSF. Foi

prevista a incorporação de dois novos integrantes para a zona Leste, quando da

inauguração dos dois novos Centros de Referência, o que levará a uma reestruturação da

divisão territorial da coordenação. É realizada uma reunião geral por mês entre a

Coordenação do PMF/PSF, o Secretário Municipal de Saúde e os profissionais de nível

superior do programa. Há reuniões semanais entre coordenador geral e coordenadores

zonais do PMF/PSF, nas quais são discutidos problemas e necessidades das regiões que o

coordenador geral procura resolver com os setores correspondentes da SEMSA. O

coordenador geral acompanha freqüentemente os coordenadores zonais em suas atividades

de campo. Cada Coordenação Zonal realiza no Centro de Referência reuniões quinzenais

com os profissionais de nível superior das equipes de sua região. Nestas reuniões são

solucionados problemas de estrutura física, de pessoal e relacionados ao desenvolvimento

dos programas. “É uma oportunidade de reunir todos os colegas em um mesmo lugar para

que exponham as dificuldades, passar para eles as decisões tomadas e estreitar os laços”,

relatou um dos coordenadores regionais.

Os coordenadores são responsáveis pela avaliação técnica das equipes em suas respectivas

áreas. A partir da análise dos dados produzidos pelo PMF/PSF, existe autonomia para cada

coordenador redefinir condutas e procedimentos. Os coordenadores também são

responsáveis pela gerência dos Centros de Referência os quais comportam as


especialidades básicas de pediatria, ginecologia e clínica médica, além do apoio

diagnóstico e laboratorial. Outras especialidades como dermatologia e reumatologia

também estão sendo implantadas. No Centro de Referência encontram-se aglutinadas as

atividades ligadas à administração de pessoal, folha de pagamento e almoxarifado. Cada

coordenador de Zona dispõe de um veículo e realiza visitas não só de fiscalização mas de

apoio a todos os profissionais das ESF.

No entanto, o acompanhamento dos aspectos ligados à gerência administrativa e financeira

do programa, apesar de também ser, efetivamente, uma das atribuições dos coordenadores

é dificultado. Não há dotação orçamentária específica para a coordenação e o coordenador

geral do PMF/PSF é vinculado diretamente ao secretário municipal de saúde. A maioria

das decisões referentes à compra e armazenamento de medicamentos, à manutenção de

equipamentos, como estufas e inaladores, e ao transporte seguem um fluxo burocratizado e

centralizado na SMS.

Supervisão, educação continuada, acompanhamento e monitoramento das ESF

A supervisão das unidades do PMF/PSF de Manaus e dos Centros de Referência

inicialmente foi desempenhada por uma equipe composta de 11 enfermeiras, vinculadas ao

coordenador geral. Esta composição foi alterada em virtude da necessidade de inserção

destes profissionais nas equipes de saúde e também devido à insatisfação entre os médicos

com o fato da supervisão de suas atividades ser realizada por outro profissional de saúde.

Assim, foi programada a constituição de equipes de supervisão compostas por seis médicos

– dois pediatras, dois clínicos e dois tocoginecologistas –, dois assistentes sociais e quatro

enfermeiros, compondo duas equipes de supervisão por zona (PMM/ SEMSA/PSF, 1999a).

As duas primeiras equipes de supervisão foram constituídas com médicos da rede

municipal em tempo parcial que realizavam visitas às Casas de Saúde após terem recebido

treinamento dos técnicos do PMF de Niterói. Apenas uma enfermeira permaneceu na

equipe de supervisão do PMF/PSF desde esta primeira fase. Trata-se de uma gerente de um

Centro de Referência e responsável pelas atividades de imunização, bloqueio vacinal,

educação continuada dos agentes comunitários de saúde e redimensionamento das áreas de

abrangência das equipes. O perfil de formação dos recursos humanos, a extensão territorial

e o grande número de equipes implantadas dificultou a eficiência dos mecanismos de

supervisão e, na avaliação de alguns gestores, a supervisão do PMF/PSF em Manaus nunca

foi realizada satisfatoriamente.


Assim, em março de 2002 a supervisão do PMF estava sendo reestruturada pretendendo-se

que as atividades de supervisão envolvessem três campos: gerencial, educação continuada

e assistência de referência (interconsulta). A interconsulta, isto é consultar pacientes junto

com o médico da equipe, é considerado treinamento em serviço e, assim como a

capacitação das equipes, é de responsabilidade das equipes de supervisão. Além destas

atribuições, a equipe de supervisão deve atuar no planejamento das ações cotidianas dos

serviços em resposta às necessidades locais.

A coordenação do PMF/PSF referiu a necessidade de supervisão clínica, observada desde o

início do programa, devido ao grande número de médicos recém-formados e à existência

de especialistas como, por exemplo, otorrinolaringologistas e reumatologistas, atuando nas

equipes de Saúde da Família.

As equipes de supervisão serão compostas por pediatras, clínicos, ginecologistas,

enfermeiros, odontólogos e assistentes sociais. A principal perspectiva é incluir 3 médicos

das especialidades de pediatria, clínica geral e gineco-obstetrícia, 2 enfermeiras, 2

assistentes sociais e, também, 1 odontólogo nas equipes de supervisão de cada zona,

evitando profissionais recém formados ou com pouca experiência em Saúde da Família.

No entanto, há uma dificuldade maior em garantir a inserção de clínicos, obstetras e

pediatras nas equipes de supervisão, devido ao aumento da carga horária de trabalho e

localização das unidades. “Manaus ainda é um mercado tão bom para médico que o

colega acha longe se deslocar por 20 minutos de carro”, afirmou o gestor municipal.

Concomitantemente à reestruturação das equipes de supervisão, houve uma redefinição da

periodicidade e dos parâmetros a serem incorporados neste processo. Nesta etapa de

transição, os coordenadores “avaliam” os relatórios de produção e indicadores das

unidades do PMF/PMF mensalmente e discutem os dados com o médico e o enfermeiro

das equipes quinzenalmente. O monitoramento das equipes é baseado, principalmente, na

análise do relatório de produção mensal de atenção básica. Os dados são inseridos em uma

planilha e comparados para que possibilitem o acompanhamento de todas as unidades ou

Casas de Saúde. Neste processo, é possível, por exemplo, investigar o aumento no número

de consultas e perceber se está relacionado a uma menor vinculação do médico com a

comunidade. Além dos dados do SIAB e do SIGAB, são utilizados outros indicadores como

proporção de cartões de vacinação em dia acompanhado mês a mês.

As reuniões quinzenais discutem o número de consultas, visitas domiciliares e os

programas executados. Na reunião realizada no início do mês enfatiza-se a produção do


mês anterior e, na segunda quinzena, são avaliados os indicadores de cobertura vacinal,

atendimento aos grupos prioritários, entre outros. Além disso, os médicos dos Centros de

Referência funcionam também como supervisores das equipes, realizando interconsultas

ou discutindo os procedimentos adotados. Para o coordenador da zona Leste, o grande

número de equipes, as diferentes realidades epidemiológicas entre bairros numa mesma

zona e a falta de transporte dificulta o processo de supervisão e acompanhamento dos casos

clínicos mais complexos.

As atividades de educação continuada para agentes comunitários de saúde, treinamento e

normatização para os enfermeiros das equipes e auxiliares de enfermagem são realizadas

pelo enfermeiro supervisor. Treinamentos sobre hanseníase, tuberculose e também

voltados para atividades intersetoriais, como o treinamento de ACS no Conselho Tutelar,

têm sido executados pela equipe de supervisão.

Avaliação – rotinas, instrumentos, SIAB – manuseio, dificuldades e uso das

informações

Até 2001, foram realizadas pesquisas periódicas de opinião por empresa contratada com o

objetivo de avaliar o relacionamento das equipes das Casas de Saúde com a comunidade.

Em março de 2002 estava sendo elaborado um instrumento para indicar o grau de

satisfação do usuário e para conhecer o funcionamento das Casas de Saúde. Tratava-se de

questionário simples com o qual pretendia-se realizar uma avaliação objetiva. O

instrumento estava dividido em duas partes: um questionário para conhecer o grau de

satisfação dos usuários em relação às atividades do médico, enfermeiro, auxiliares de

enfermagem e agentes comunitários. A outra parte visava conhecer o desempenho técnico

e administrativo dos profissionais e o relacionamento interpessoal existente na equipe.

Pretendia-se ainda desenvolver um terceiro tópico relativo ao desenvolvimento dos sete

programas de ações básicas de saúde previstos na NOAS.

O questionário de satisfação de usuários já foi aplicado em comunidades adscritas à dez

Casas de Saúde. Foram aplicados 25 questionários em cada micro-área por sete

profissionais de nível superior, geralmente membros da equipe de supervisão. Segundo um

dos coordenadores do PMF/PSF, na medida em que os questionários foram inicialmente

utilizados em áreas que apresentavam maiores problemas, os resultados indicaram uma

avaliação pouco positiva do programa por parte dos usuários.

Não foram elaborados no município de Manaus manuais ou protocolos clínicos

orientadores das atividades das ESF e, em março de 2002, não era possível avaliar o


desempenho das ESF ou o impacto do PMF/PSF no município de Manaus por problemas

relativos ao sistema de informação. No início do programa a SEMSA contratou firma de

informática para criar um sistema de informação específico para o PMF que incorporasse

um conjunto abrangente de dados, incluindo os solicitados pelo SIAB. Os técnicos da

secretaria municipal participaram da elaboração dos formulários, instrumentos de entrada e

relatórios. A firma coletava os dados e apresentava a consolidação. No entanto, o

desempenho da empresa de informática não foi considerado bom: “essa experiência foi um

pouco traumática para a secretaria” informou o gestor municipal e apenas no terceiro ano

de PMF/PSF o núcleo de informática da SEMSA assumiu as funções.

A não institucionalização do sistema de informação impediu o acompanhamento

sistematizado do programa. As Casas de Saúde não eram informatizadas, condição

considerada necessária para medir o impacto do programa no perfil epidemiológico da

população. Existiam dados de produção (número de consultas, números de procedimentos)

e era possível verificar o desempenho quantitativo dos profissionais mas não havia

acompanhamento dos grupos prioritários. Em 2002, foram adquiridos computadores e

equipamentos necessários à melhor operacionalização do SIAB, mas havia ainda a

necessidade de instalações e espaço físico adequados.

As Casas de Saúde enviam os dados do SIAB aos Centros de Referência que os

consolidam em relatórios de áreas e enviam para a Coordenação do PMF/PSF na qual

existe um responsável por receber os consolidados de área e alimentar o sistema. As

informações do SIAB são discutidas entre a equipe de Coordenação e o Secretário

Municipal de Saúde. Existe um técnico, no âmbito da coordenação, especificamente ligado

ao processamento dos dados do SIAB, mas há carência de pessoal treinado para a digitação

das informações. O processo de cadastramento das famílias e de atualização da Ficha A foi

prejudicado pela necessidade de, simultâneamente, implantar o Cartão SUS. Os dados

sobre número de famílias estão defasados e o resultado são indicadores de saúde pouco

confiáveis. Além disso, na avaliação dos gestores muitas informações relevantes

extrapolam o SIAB, como dados sobre condições de moradia mais detalhados produzidos

pelos ACS. Neste sentido o SIGAB buscava pormenorizar as informações e definir melhor o

pertencimento dos usuários a grupos prioritários, acompanhar a solicitação de exames e os

encaminhamentos a outros níveis de complexidade. Foi assinalado que mais que o SIAB,

são os ACS que fornecem as principais informações que possibilitam um acompanhamento

qualitativo do programa.


Observou-se algum esforço em realizar avaliações. Técnicos do PMF/PSF realizaram

estudos sobre indicadores de mortalidade, morbidade e perfil da demanda atendida pelo

PMF/PSF (SEMSA/PMF 2001b; SEMSA/PMF 2001c). Relatórios anuais do Programa

também foram elaborados. Descrevem o processo de implantação, perfil da população

atendida, analisam atividades realizadas e apresentam propostas para organização dos

programas prioritários (SEMSA/PMF, 2001a).

O setor de Controle e Avaliação da SEMSA era responsável pelo processamento dos dados

de produção de todas as unidades municipais e realizava análise quantitativa e financeira

gerando, ao final, relatório de síntese do SIA/SUS. A análise operativa era realizada por

meio de visitas técnicas às unidades apenas quando são detectados problemas como, por

exemplo, a diminuição da quantidade de procedimentos realizados no período. O setor

deveria realizar atividades de auditoria e supervisão mas este processo tem sido irregular,

segundo técnicos do setor, por falta de veículos.

Dificuldades da Coordenação do PMF/PSF

Uma das principais dificuldades da coordenação do PMF/PSF era a pouca adequação do

perfil dos profissionais de saúde, sobretudo médicos, à proposta de Saúde da Família. Na

avaliação dos gestores, ainda que não haja déficit de médicos dado a existência de cinco

faculdades de medicina em Manaus, os profissionais ainda não estavam conscientizados da

necessidade de trabalhar a partir de uma nova visão do atendimento à saúde. Apesar da

versatilidade existente na organização e programação das atividades, muitos médicos ainda

tem dificuldades em assimilar a proposta de “saúde preventiva e de vinculação

comunitária”, afirmou um dos gestores.

A referência e contra-referência dos pacientes foi também percebida como uma

dificuldade a ser superada assim como a pouca integração do PMF/PSF com a rede

tradicional de serviços de saúde. O paralelismo entre as duas redes e coordenações era um

obstáculo importante. Os aspectos ligados ao financiamento, manutenção, transporte,

fornecimento de medicamentos e gerenciamento de pessoal também foram apontados

como dificuldades para a efetivação do PSF em Manaus.


4. INTEGRAÇÃO À REDE

Estratégias de integração do PMF/PSF à rede básica e de conversão do modelo

No planejamento inicial do PMF em Manaus não foi prevista a conversão de unidades

básicas tradicionais em unidades do PSF. Embora uma proposta neste sentido tenha sido

elaborada por técnicos da SEMSA, não chegou a ser implementada. Em apenas um caso a

estrutura física pré-existente de um posto de saúde rural, de funcionamento precário, foi

aproveitada para instalar equipe do PMF/PSF.

No primeiro trimestre de 2002 não estava programada a transformação de qualquer

unidade básica existente em USF. A discussão quanto à inclusão de equipes de Saúde da

Família em unidades básicas tradicionais era incipiente e as propostas não eram

consensuais. Segundo o gestor de saúde municipal estava em estudo a possibilidade de

implantar ESF nas unidades básicas tradicionais, todavia o modo de operação não estava

definido.

Também não foi programada a articulação do PMF com a rede básica pré-existente. Havia

apenas uma recomendação de que as unidades básicas deveriam atender às demandas do

PMF/PSF. Esta situação permanecia: havia entendimento apenas verbal de que o centro de

saúde tradicional deveria receber a demanda do PMF/PSF.

A dificuldade de integração com a rede básica decorria também de resistências dos

profissionais em função do aumento da demanda nos postos e centros de saúde que ficaram

sobrecarregados13, bem como por conflitos decorrentes da diferenciação salarial. No início

ocorrera forte resistência por parte dos profissionais da rede tradicional sob o argumento de

que recebiam menos e tinham que trabalhar mais.

O PMF/PSF atuava ainda em 2002 de modo não integrado à rede tradicional e com

coordenação paralela ao restante da estrutura gerencial de saúde do município. No

organograma da SEMSA, a coordenação do PMF/PSF estava vinculada diretamente ao

gabinete do secretário como órgão consultivo. A gratificação do coordenador do PMF/PSF

era igual à do secretário municipal de saúde.14

A transformação de centros de saúde tradicionais em Centros de Referência do PSF (CR-

PSF) poderia, na opinião dos gerentes da SEMSA, ser uma estratégia de integração do

________________________ 13 Essa resistência teria levado o Prefeito a criar os Centros de Referência do PMF/PSF. 14 A coordenação geral do PMF/PSF, segundo o coordenador, era vinculada ao secretário e não à secretaria

municipal de saúde. Seria como que “uma secretaria agregada a SEMSA”.


PMF/PSF à rede básica municipal. Com esta transformação as unidades gradativamente

incorporariam a “filosofia do PSF”. Um Centro de Saúde existente foi transformado neste

tipo de unidade e dois outros que estavam em construção foram reprogramados para

instalação de futuros CR-PSF.

Em decorrência do modo de implantação ainda permanecia a percepção de que o PMF/PSF

não era parte do sistema. O secretário municipal de saúde reconhecia a dicotomia existente.

Na sua opinião são imprescindíveis o entrosamento do programa com a rede tradicional e a

integração interna à SEMSA: “Não podemos ter duas secretarias”.

Dificuldades para a integração com o restante da rede decorreram também da prioridade

máxima conferida ao PMF. A rede tradicional foi relegada a segundo plano produzindo

resistência e ressentimentos nos profissionais.

Em março de 2002, a articulação existia somente entre os programas de imunização e de

carências nutricionais, ambos subordinados ao Departamento de Saúde. Os ACS faziam o

acompanhamento da cobertura vacinal e encaminhavam as crianças para as unidades

tradicionais rotineiramente. Por vezes eram realizadas mini-campanhas de vacinação nas

áreas do PMF/PSF pela ESF com o apoio dos Centros de Saúde que diponibilizavam as

vacinas. Esta articulação seria vantajosa para as unidades: “Os centros de saúde

aproveitam o conhecimento da área para aumentar a produtividade deles”.

Para a conversão das unidades básicas tradicionais seria necessário, segundo o gestor

municipal, elaborar um modelo para a operacionalização de uma rede integrada em que as

unidades de Saúde da Família constituíssem a porta de entrada referindo os pacientes para

unidades mais estruturadas. Uma iniciativa do prefeito municipal, ainda não implementada,

que poderia ser mecanismo para a integração é a constituição de distritos sanitários com

gestão integrada dos serviços municipais de saúde da área. Contudo não havia consenso ao

interior da SEMSA sobre o tema. Argumentava-se que com a distritalização, a dupla

gerência atualmente existente da rede básica municipal seria abolida, permitindo melhor

integração da rede no território. A articulação de toda a rede básica de Manaus, na opinião

dos gestores, contudo somente poderá ocorrer após a municipalização das unidades básicas

estaduais.

Em síntese, a conversão das unidades básicas tradicionais municipais em unidades de

Saúde da Família não estava programada em curto prazo. Segundo a coordenação,

dificuldades importantes a serem enfrentadas seriam relativas à incorporação de


profissionais da rede devido à carga horária, ritmo de trabalho e exigências de

cumprimento de horários, bem como resistências dos profissionais em atuarem com

esquema de oferta e demanda programadas (generalistas atendendo apenas à demanda

programada). Em Manaus, somavam-se dificuldades adicionais para conversão do modelo

de atenção básica pois parte da rede básica permanecia sob gerência estadual uma vez que

não ocorrera municipalização de unidades.

Atendimento à demanda espontânea

A demanda espontânea, entendida aqui como procura de atendimento para casos agudos

por qualquer morador da área, pertencente ou não aos grupos prioritários, era em parte

organizada pelos ACS. Como mencionado acima, nas unidades do PMF/PSF são atendidos

somente pacientes dos grupos e programas prioritários. As demandas por atendimentos não

previstos nas Casas de Saúde são canalizadas pelos agentes para outros serviços de saúde

antes de se formar uma pressão na unidade de saúde do PMF/PSF. Não existiam portanto

filas, pois não havia procura direta para atendimentos de casos agudos nas Casas de Saúde.

No início da implantação, ocorria maior procura direta, contudo aos poucos esta demanda

foi sendo reduzida em um processo de ‘aprendizado’ da população. “Agora, a maioria dos

pacientes já sabe que não adianta ir na Casa de Saúde de uma hora para a outra querer

uma consulta, pois o doutor já tem outra atividade, ele tem um agendamento” afirmou um

coordenador do PMF/PSF.

O não atendimento à demanda espontânea sob o argumento de que o trabalho seria

preventivo e não curativo, assim como a não realização de qualquer intervenção em casos

de acidentes causou celeuma entre os profissionais da rede. As unidades tradicionais

resistiam em atender encaminhamentos do PMF.15 Os profissionais da rede básica

tradicional se ressentiam em atender maior demanda provocada pelo PMF, que na sua

opinião se recusaria a atender a demanda espontânea. Este conflito é bem explicitado nas

palavras de um gerente local. “Não é porque a filosofia é preventiva que o médico do PMF

não vai atender uma criança que chega lá com febre. O profissional diz: ‘não atendo isso

aqui porque é só prevenção’”.

Articular a demanda espontânea com a oferta programada não parecia ser uma

preocupação presente no PMF/PSF de Manaus. O PMF/PSF fora implantado de modo

________________________ 15 Segundo Relatório Anual do PMF/PSF em 2001 a relação entre encaminhamentos e consultas foi de

apenas um encaminhamento para cada 48 consultas (PMM/SEMSA/PMF, 2001:17). Uma relação bastante


paralelo à rede tradicional pré-existente que manteve a responsabilidade por estes

atendimentos realizando-os de modo tradicional. Inicialmente a ênfase esteve em ações

educativas a domicílio e em março de 2002 concentrava-se no atendimento aos grupos

prioritários, evitando realizar qualquer atividade de pronto atendimento. Pode-se dizer que

a demanda espontânea no PMF/PSF era de certa forma ‘reprimida’.

Na opinião da coordenação do PMF/PSF a dificuldade em garantir tanto o atendimento da

demanda programada quanto o da espontânea não decorria de excessiva normatização. O

programa seria flexível e a dificuldade maior estaria em fazer os profissionais

compreenderem a necessidade de atender a demanda programada, o que não era habitual.

A coordenação trabalhava com o pressuposto de que o acompanhamento contínuo e

rotineiro diminuiria a freqüência de intercorrências entre os grupos prioritários. Na opinião

do gestor municipal, a demanda espontânea da rede básica poderia ser fortemente reduzida

com melhor organização da oferta e integração da rede. No início de 2002 a demanda

espontânea na rede municipal era elevada. “Sempre vai existir demanda espontânea, o que

acontece é que a demanda espontânea ainda é muito maior que a organizada”.

Adscrição de clientela, conformação da rede de serviços e sistematização da oferta:

mecanismos de referência e contra-referência

A rede assistencial básica no município não estava organizada e não havia adscrição de

clientela para unidades básicas, exceto nas USF. Segundo os gestores municipais, três

redes assistenciais básicas conviviam de modo não integrado no território de Manaus: o

PMF/PSF, a rede básica municipal tradicional e a rede básica estadual. Esta situação

produzia ineficiências, superposições e desperdício de recursos. Há concentração de

serviços em algumas áreas da cidade e em outras oferta insuficiente.

Além das áreas de PMF/PSF parte da população é adscrita às 28 equipes do PACS atuantes

em unidades de saúde tradicionais. Não havia contudo um mapeamento municipal deste

conjunto da população de modo a ser possível identificar a distribuição da população

adscrita no território municipal e definir áreas de abrangência para as outras unidades de

saúde.

Os encaminhamentos para outros níveis de referência se processavam de modo pouco

formalizado. Não havia sistema de referência organizado para as pessoas atendidas nas

Casas de Saúde. O médico do PMF/PSF encaminhava por meio de formulário para o

________________________

baixa que pode estar influenciada pela canalização realizada pelos ACS da demanda espontânea para os


Centro de Referência ou para outras unidades do SUS mas não havia garantia de

atendimento. Por vezes, o atendimento era facilitado por iniciativa do médico e seus

conhecimentos pessoais de outros profissionais da rede. Os encaminhamentos do PMF/PSF

para a própria rede básica do município, para consultas em pediatria e gineco-obstetrícia,

também não eram formalizados. A garantia de atendimento não era institucionalizada, mas

dependia da empatia entre gerentes e profissionais de cada área.

Nos Centros de Referência do PMF/PSF, a consulta deveria ser marcada na recepção pelo

paciente ou pelo ACS. Em casos de maior premência, a consulta era agendada por

telefone16 através de contato do médico do programa ou do ACS com a assistente social do

Centro. A assistente social marcava a consulta, retornava o telefonema à Casa de Saúde e o

ACS informava ao paciente a data do agendamento. O paciente do PMF/PSF era

encaminhado por meio de formulário próprio no qual era anotado o motivo da referência e

o especialista deveria fazer a contra-referência informando o médico do programa sobre a

continuidade do tratamento. Segundo informação dos coordenadores zonais, em geral, os

formulários eram utilizados e os pacientes retornavam para continuar o tratamento na Casa

de Saúde. Os encaminhamentos contudo nem sempre eram feitos para o Centro de

Referência (CR) devido à oferta nestes serviços de apenas algumas especialidades (clínicas

básicas em todos os CR, dermatologia, cardiologia e oftalmologia em parte deles) e à

dificuldade de acesso por localização inadequada (“Não são centros, localizam-se nas

extremidades das zonas”) e os pacientes preferiam unidades mais próximas.17

A criação de equipes de supervisão e a inclusão de interconsulta entre suas atribuições,

segundo a coordenação do PMF/PSF, foi uma estratégia para tentar superar parte da

dificuldade de referência por meio do aumento da resolutividade do PMF/PSF,

principalmente clínica. A atuação destas equipes contudo era incipiente.

A integração com unidades estaduais era inexistente, todavia, pacientes que necessitavam

de consultas especializadas eram encaminhados para o PAM (sob gestão estadual) mais

próximo. As consultas nestes casos eram marcadas pelos próprios pacientes: “o paciente

dá seu jeito”. Haveria inclusive discriminação de pacientes encaminhados por unidades da

SEMSA, sendo preteridos nos agendamentos. “Se tiver o carimbo do Saúde da Família é

________________________

centros de saúde tradicionais. 16 Os telefonemas são feitos a cobrar do telefone público ou por meio do celular do médico, pois as Casas de

Saúde tinham telefone. 17 Os dois novos Centros de Referência em construção estavam melhor localizados e o acesso seria mais fácil

após sua inauguração.


ainda pior”. Por vezes, os pacientes realizaram novas consultas na rede básica estadual

para conseguir o encaminhamento recomendado pelo médico do PMF/PSF. Alguns

médicos relataram que, com alguma freqüência os serviços estaduais não aceitavam os

pedidos de exames ou não entregavam medicamentos prescritos nas unidades do

PMF/PSF.18 Para algumas especialidades o acesso era muito difícil com elevados tempos

de espera (otorrinolaringologia, neurologia). Segundo coordenadores, a implantação do

PMF/PSF produzira aumento da demanda nas unidades de saúde estaduais pois

identificara uma demanda que estava reprimida, ocasionando conflitos com estas unidades.

Afirmavam que a proporção de encaminhamentos pelo PMF/PSF era baixa, contudo como

o programa atingia alto contingente populacional, o volume de encaminhamentos seria

suficiente para pressionar os serviços estaduais.

Os exames solicitados pelos médicos das Casas de Saúde eram realizados nos Centros de

Referência, nos Centros de Saúde municipais ou em outras unidades do SUS, também sem

agendamento prévio. A capacidade de oferta de exames pelos laboratórios dos Centros de

Referência era baixa, sendo necessárias, por vezes, diversas tentativas por parte dos

pacientes. “Quem consegue exame são os 20 primeiros”. Os Centros de Saúde municipais

além de laboratório ofereciam também consultas nas especialidades básicas.

Não existia qualquer esquema para referência hospitalar ou para procedimentos de alta

complexidade. Nos níveis mais complexos, a dificuldade de acesso era ainda maior. “Os

exames são disputados no tapa”. Na opinião de um dos coordenadores do PMF/PSF esta

referência para internação seria impossível pois a relação com a rede estadual era muito

difícil. Para internações os encaminhamentos também eram informais e o médico, a partir

de seu conhecimento da rede assistencial, orientava o paciente a procurar determinado

serviço.

Não foram implantadas centrais de marcação de consultas especializadas ou exames pelo

município de Manaus. Havia referência formalizada somente para dermatologia sanitária e

nos casos de DST para a Fundação Alfredo da Matta (PMM/ SEMSA/PMF, 2001:30).

Os gestores relataram iniciativas por parte de outros serviços solicitando apoio do

PMF/PSF na realização de campanhas e outras atividades para as quais a capilaridade da

atuação do programa contribuía para a identificação de população não coberta, como fora o

________________________ 18 Os CAIC (Centros de Atenção Integral à Criança) estaduais, entregavam medicamentos a pacientes com

receitas dos médicos do PMF/PSF mas não realizavam exames solicitados por esses profissionais.


caso da campanha de prevenção do câncer de colo de útero, e também com os serviços de

tuberculose e hanseníase.

Pronto-atendimento e emergência

O município dispunha de um sistema de transporte de emergência com cerca de 30

ambulâncias – SOS Manaus – que as ESF também utilizavam em casos de emergência.

Atendimentos solicitados pelas ESF teriam prioridade pois eram efetuadas por

profissionais de saúde que já teriam avaliado a necessidade de remoção. Em março de

2002 este serviço da prefeitura estava em processo de renovação da frota. Serviços de

pronto atendimento nas 24 horas estavam disponíveis em seis unidades municipais: os

AAR (ambulatório de alta resolutividade) e serviços estaduais, os SPA (serviço de pronto

atendimento). Manaus dispunha ainda de dois prontos-socorros gerais de maior

complexidade (estaduais) e dois prontos-socorros infantis.

Os prontos-socorros estaduais recebiam os pacientes transportados pelo SOS Manaus. Os

trabalhos profissionais nestas unidades foram terceirizados por meio da contratação de

cooperativas médicas (clínicos, anestesistas, cirurgiões, pediatras, ortopedistas) ou de

empresas médicas que vendiam seus serviços para o estado. O atendimento de emergência

era considerado bom pelos gestores municipais e não constituiria um problema em

Manaus, embora fosse considerado como de custo muito alto.

Outras estratégias para integração do PMF/PSF à rede

Foram feitas algumas tentativas de integração do PMF/PSF à rede assistencial por meio de

contatos e reuniões com gerentes de serviços de saúde estaduais e da Universidade com o

objetivo de estabelecer fluxo de referência para procedimentos de média complexidade.

Todavia não resultaram em efeitos práticos, especialmente porque a rivalidade estado-

município acentuara-se.

Articulação do PMF/PSF aos programas de saúde coletiva

Por ser prioridade da atual gestão municipal, todos os setores da SMS conviviam de

alguma forma com o programa, participavam de reuniões e realizavam algumas atividades

em conjunto como campanhas e treinamentos específicos. Em relação ao Departamento de

Vigilância à Saúde, órgão que agregava a vigilância sanitária e a vigilância

epidemiológica, as ações das ESF estavam mais relacionadas à essas atividades. As Casas

de Saúde informavam quando surgiam casos de doenças de notificação compulsória,

necessidade de investigação epidemiológica ou de análise de água. No campo da


Vigilância Sanitária por vezes as ESF informavam também sobre problemas relacionados a

estabelecimentos comerciais na área de atuação como, por exemplo, mercearias que

praticavam infrações sanitárias.

Informações levantadas pelo PSF orientavam ações da vigilância à saúde. Conforme

destacou a coordenação de Vigilância à Saúde, isto não era uma exclusividade do

programa, servindo para a rede como um todo. Entretanto, ressaltou que com a

implantação do PMF/PSF houve melhora na qualidade das informações prestadas, fato este

atribuído ao maior envolvimento das ESF com a comunidade. Estes profissionais foram

apontados como pessoas engajadas no trabalho, com vontade de realizá-lo, propiciando

melhores resultados. A principal contribuição do programa era acionar a vigilância, uma

vez que os profissionais da ESF não executavam as ações em si, mesmo porque em alguns

casos, como o de inspeção sanitária, existem impedimentos legais que não permitem que

estes profissionais realizem a autuação.

A coordenação de Vigilância à Saúde observava similaridades entre as diretrizes do

PMF/PSF e da Vigilância à Saúde, uma vez que ambos trabalhavam em campo, e

pretendiam identificar os problemas de saúde na comunidade. Não identificou dificuldades

de articular a coordenação da Vigilância à Saúde e com a do PSF. Um dos obstáculos para

melhor articulação entre o PMF/PSF e os programas de saúde coletiva referia-se à ausência

de informatização. Por parte da Vigilância Epidemiológica todos os dados de doenças de

comunicação compulsória fornecidos pelas ESF eram trabalhados, contudo, em função da

falta de informatização não havia uma rotina de retro-alimentação que permitisse às ESF

trabalharem as informações de agravos produzidos pelo setor de saúde coletiva. O único

mecanismo formal de comunicação era um telefone de denúncias, utilizado não apenas

pelas ESF e demais componentes da rede, mas por toda a população. Estava programada a

implantação em cada zona da cidade de uma unidade de Vigilância Epidemiológica para

descentralizar as ações o que viria a promover maior integração entre vigilância, PSF e

rede básica.

A articulação com o PMF/PSF ocorria também por meio de reuniões semanais entre todas

as coordenações da SEMSA. Foram realizadas algumas campanhas em conjunto com outros

setores: campanha de vacinação, hipertensão arterial, diabetes, tuberculose. A Vigilância à

Saúde, assim como as demais coordenações da SMS participaram dos treinamentos

oferecidos às ESF. A instrumentalização das ESF por meio de capacitação foi apontada


como fator essencial para melhor atuação destes profissionais no campo das Vigilâncias

Sanitária e Epidemiológica.

Avaliação dos gestores quanto ao processo de integração do PMF/PSF à rede de

serviços

No primeiro semestre de 2002, o PMF/PSF não estava integrado à rede de serviços

mantendo a sua concepção inicial de programa paralelo. A criação de uma Central de

Marcação ainda não estava programada. Segundo o gestor municipal para organizar a rede

e articular o PSF seria necessário conceber um modelo para integração da rede, tarefa esta

que poderia ser realizada pela equipe da SEMSA com apoio do Ministério da Saúde.

Outra dificuldade objetiva adicional decorria da lentidão do processo de descentralização

no município de Manaus. O município não era gestor de toda rede uma vez que estava

habilitado em gestão da atenção básica e mesmo as unidades básicas estaduais não foram

municipalizadas. A SEMSA pagava as ações de atenção básica efetuadas na rede estadual e

recebia como prestador pagamentos por ações de média complexidade (exames

laboratoriais e consultas especializadas) realizadas na sua rede ambulatorial tradicional e

por internações em uma maternidade. Na opinião de coordenadores do PMF/PSF a não

municipalização da rede básica era um importante fator limitador da integração da rede no

município. A gerência de toda rede facilitaria o estabelecimento de referência para os

serviços de média complexidade.

No primeiro trimestre de 2002, a principal dificuldade para a municipalização era político-

partidária. Segundo o gestor municipal não haveria interesse do executivo estadual na

descentralização dos serviços o que dificultava o processo. Chegou a ser constituída uma

Comissão mista composta por representantes do Conselho Municipal de Saúde e por

representantes do Conselho Estadual de Saúde, todavia não fora implementada.

Uma expectativa positiva dos gestores municipais quanto à municipalização se sustentava

na ação do Ministério Público. Por iniciativa de um cidadão que apresentou denúncia

“sobre as razões da não municipalização em Manaus”, o Ministério Público instaurou um

processo que estava em curso em março de 2002. Com o objetivo de discutir o problema,

em setembro de 2001 foi realizada reunião convocada pelo Ministério Público Estadual

com a participação, por parte do município, do Secretário de Saúde e do Procurador Geral

de Justiça do município e, por parte do Estado, do Secretário de Saúde e o Procurador

Geral de Justiça do estado. Após a reunião, o município encaminhou uma proposta

atualizada pelos técnicos da SMS ao Ministério Público e ao Estado, porém não obteve


resposta. Uma segunda reunião deveria ter sido convocada para acordar um termo de

compromisso entre as partes para efetivação da municipalização. Passados seis meses essa

segunda reunião não acontecera.

Além de conflitos político-partidários, outras divergências seriam de caráter financeiro. O

município era favorável à municipalização de unidades básicas estaduais (cerca de 23)

porém somente as aceitaria caso fossem acompanhadas dos repasses financeiros para o seu

funcionamento adequado.19 Uma das propostas do estado previa a transferência das

unidades estaduais com o correspondente ônus financeiro da folha de pagamentos para o

município.

Na opinião do gestor municipal, o Ministério da Saúde poderia ser mais presente nesta

discussão, exercendo pressão objetiva para que as partes efetivamente assumissem o

compromisso de municipalizar.

Pontos críticos relacionados à implantação do Plano Diretor da Regionalização (PDR)

e da PPI

Gestores, gerentes e técnicos municipais pouco participaram da elaboração do Plano

Diretor da Regionalização (PDR). No segundo semestre de 2001, por iniciativa da SES, foi

formada comissão para a elaboração do PDR, segundo informações dos gestores

municipais. Contudo a comissão que deveria contar com técnicos representantes do

município de Manaus não fora operacionalizada até março de 2002, quando a SES enviou

ofício à SEMSA solicitando a indicação de dois técnicos para compor Comissão Técnica do

Processo de Elaboração do Plano Diretor do Estado. Na proposta preliminar do PDR

elaborada pela Secretaria de Estado de Saúde, Manaus aparecia como município sede da

macro-região correspondente ao território do estado do Amazonas. Estavam previstas nove

microregiões e 19 módulos assistenciais congregando os 62 municípios do estado. Embora

sede macroregional, município-pólo e sede de módulo assistencial, o município de Manaus

ficaria responsável apenas pela atenção básica enquanto o nível estadual permaneceria

responsável pela gestão do segundo e terceiro níveis de referência (GEA/SES/SEA/GPS,

2001).

A PPI vem sendo realizada no estado desde 2000 com participação e coordenação da

SEMSA. Em 2001, a Secretaria Municipal de Manaus não participou. O processo estava

atrasado pois a SEMSA recebeu em 2002 a solicitação de pactuar indicadores de 2001.

________________________ 19 O município diz aceitar o ônus financeiro da manutenção das unidades transferidas mas quer também o

bônus (a contrapartida para que as unidades funcionem adequadamente).


5. GESTÃO DE RECURSOS HUMANOS DO PSF

Modalidades de contratação

Todos os recursos humanos do PMF/PSF foram contratados pela Secretaria Municipal de

Saúde por meio de Regime Especial Temporário (RET), por período de um ano, renovável,

sem constituição de vínculo empregatício com o setor público. Trata-se de “contrato

simplificado” que não confere estabilidade no emprego. Outros direitos trabalhistas, tais

como férias e décimo terceiro salário eram garantidos e os profissionais contratados eram

também beneficiários do IMPAS – Instituto Municipal de Previdência e Assistência Social.

De acordo com gerentes da SEMSA, outros mecanismos de contratação deveriam ser

pensados, à medida que o RET tem limite máximo para contratação, definido em lei, de

quatro anos.

Em Manaus não havia terceirização dos contratos de trabalho: a coordenação do PMF/PSF

indicava os profissionais a contratar, a comissão assessora do PMF da própria Secretaria

Municipal de Saúde realizava os trâmites administrativos, a Divisão de Desenvolvimento

de Recursos Humanos realizava treinamento e capacitação, e a gerência direta dos recursos

humanos era realizada pela coordenação do programa.

Os profissionais com vínculo empregatício com a SEMSA, estatutários com estabilidade,

que optaram por ingressar no PMF foram orientados a solicitar afastamento não

remunerado, tiveram seus contratos anteriores suspensos e foram contratados por RET.

Quando não se adaptaram ou por outros motivos pediam para retornar às atividades

anteriores, eram exonerados deste tipo de contrato e existindo acordo informal para que o

vínculo original fosse restabelecido. Poucos médicos que já eram contratados pelo

município optaram pelo PMF/PSF. Entre os enfermeiros a adesão foi um pouco maior,

segundo informação do gestor. No primeiro trimestre de 2002, dentre o total de

profissionais de nível superior contratados para o programa, apenas 6 médicos e 11

enfermeiros eram estatutários procedentes da rede. Muitos dos profissionais que haviam

optado pelo PMF/PSF acabaram por retornar a seus vínculos públicos. Na avaliação de

alguns gerentes, poderia-se atribuir o fato à magnitude do trabalho, ao deslocamento

necessário para atuar no programa e à produção e carga horária exigidas.

Em março de 2002, o programa absorvia muitos médicos r1ecém-formados, que ficavam

no programa por um período de tempo e depois pediam desligamento. Parte dos


profissionais médicos é procedente de outros estados ou de países fronteiriços, com

experiências anteriores em Saúde da Família ou similar.

A SEMSA tinha facilidade de contratação no que se refere aos trâmites burocráticos.

Decidida contratação, lançava edital, selecionava e contratava. No início de 2002, foi

aberto edital público para contratação de enfermeiros e médicos, tanto para o PMF/PSF

quanto para as unidades básicas tradicionais. Em abril de 2002, todos os novos

profissionais (médicos, enfermeiros ou auxiliares de enfermagem) eram contratados por

RET independentemente do local onde iriam exercer suas atividades.

Quadro 14 – Vínculos e salários por categoria profissional das ESF, Manaus (AM),

2002

Profissional Carga Horária Semanal Tipo de vínculo Salário total PSF (em R$)

Médico 40 RET 6.000,00

Enfermeiro 40 RET 3.020,00

Odontólogo 20 RET 2.120,00

Aux. Enfermagem 40 RET 822,72

ACS 40 RET 300,00

Fonte: SEMSA-Manaus

A SEMSA não fazia distinção entre as equipes do PSF e as do PMF, ainda que do total de

171 equipes existentes em dezembro de 2001, 125 eram qualificadas pelo Ministério da

Saúde e, portanto, comportariam a equipe padrão. Observa-se, no quadro abaixo, que o

número de enfermeiros era bem menor que o dos médicos, indicando a permanência do

padrão estabelecido para o PMF em grande número de equipes em dezembro de 2001.

Quadro 15 – Profissionais das ESF existentes no município de Manaus em 31/12/2001

Categoria profissional N total em 31/12/2001

Médico 171

Enfermeiro 82

Auxiliar de enfermagem 317

Odontólogo 46

ACS-Agentes comunitários de saúde 1220

Fonte: SEMSA-Manaus.

Os gastos com pessoal do PMF/PSF eram custeados majoritariamente com recursos

próprios municipais, à medida que o PMF iniciara como iniciativa da prefeitura.

Os salários dos profissionais do PMF/PSF estavam muito acima dos pagos pela SEMSA aos

que atuavam na rede de saúde tradicional. No interior do próprio programa, os salários

diferenciados entre médicos e enfermeiros por carga horária igual de trabalho também

eram motivos de críticas por parte destes últimos.


O valor dos salários dos auxiliares de enfermagem do PMF/PSF era igual ao percebido por

auxiliares de enfermagem que atuavam na rede municipal mas os integrantes das ESF

recebiam cem reais mais a título de complementação para alimentação.

Os salários dos agentes comunitários de saúde eram pagos utilizando recursos federais e

municipais: parte da remuneração (R$ 180,00 – valor do salário mínimo em março de

2002) era custeada com recursos do Ministério da Saúde e o município oferecia a

complementação de R$ 120,00 tanto para ACS do PACS quanto do PSF.

O PMF/PSF exigia dedicação integral dos profissionais20, o que significava que não

poderiam ter outro vínculo empregatício público. Contudo poderiam, manter vínculos ou

consultórios privados, desde que compatível com o horário de trabalho no programa e com

a carga horária contratada de 40 horas semanais. Alguns poucos médicos pertenciam às

cooperativas de especialistas nas quais o plantão era noturno ou tinham outro tipo de

vínculo paralelo ao trabalho no PMF/PSF.

Modalidades de seleção

No momento de implantação do PMF no município, a SEMSA de Manaus instituiu, em

portaria, uma comissão responsável pelo recrutamento e seleção dos profissionais

exclusivamente para o programa. Esta comissão estava composta por três técnicos – um

administrador, uma enfermeira e uma secretária – e integrava, na estrutura organizacional

da SEMSA, uma assessoria diretamente vinculada à coordenação do PMF/PSF. De acordo

com o coordenador da comissão, a esta competia a definição e implementação de

estratégias para atrair recursos humanos para o PMF/PSF, a seleção de todos os

profissionais das ESF, o processo de contratação e o acompanhamento dos direitos e das

demandas trabalhistas.

No interior da SEMSA existia um departamento de Recursos Humanos mas este setor não

interferia no processo de recrutamento e seleção do programa. Apenas controlava as

informações administrativas quanto à lotação, freqüência, férias, remanejamento e

desligamento, enfim, informações necessárias para processar o pagamento dos

profissionais. Além disto, este setor estava responsável pelo processo de capacitação dos

profissionais das ESF.

________________________ 20A SEMSA instituiu o contrato de dedicação exclusiva para os profissionais do PSF por meio da Lei

Municipal 336.


O processo seletivo para os profissionais do PMF/PSF diferia conforme a categoria

profissional. Para os profissionais de nível superior, era realizada análise de currículo e

entrevista buscando avaliar o perfil do candidato. Existe um site da Prefeitura Municipal de

Manaus no qual os candidatos podiam fazer inscrição e enviar seus currículos. Após esta

primeira etapa de seleção, todos os profissionais de nível superior participavam de curso

introdutório, com duração de uma semana (40h), o que permitia mais uma avaliação do

perfil dos candidatos, em geral feita por membros da supervisão do programa que

integravam o conjunto de tutores do curso. Ao final do treinamento introdutório dois

psicólogos realizavam avaliação psicológica dos candidatos buscando estabelecer se os

profissionais tinham ou não o perfil desejado. “Durante o curso há uma avaliação

psicológica, se a pessoa tem o perfil e também do aproveitamento”. Esta avaliação era

eliminatória. Cerca de 8 a 10% de cada turma era reprovada, segundo o gestor municipal.

Eram selecionados profissionais em número maior do que as vagas existentes ficando em

“lista de espera” para eventuais substituições.

Os outros profissionais, de nível técnico e elementar, eram submetidos a processo de

seleção simplificado. A maior parte dos auxiliares de enfermagem foi selecionada entre

profissionais da própria rede municipal por mecanismos internos. Os que não trabalhavam

na rede passavam por entrevistas e testes teórico e prático. Quanto aos ACS, a inscrição e

seleção eram realizadas por área de atuação. A equipe de supervisão local selecionava

entre os candidatos indicados por associações comunitárias ou de moradores do bairro, por

meio de entrevista.

Estratégias de atração de profissionais para o PMF/PSF

A estratégia mais importante, do ponto de vista do gestor municipal de saúde, para atrair

profissionais para o PMF/PSF foi o alto valor dos salários: R$ 6.000,00 para médicos, R$

3.020,00 para enfermeiros – com gratificação adicional de R$ 500,00 para enfermeiros que

realizam supervisão – e R$ 300,00 para ACS. O grande desemprego existente na região

também foi considerado um fator que contribui para a grande procura pelo trabalho no

programa.

A ampla divulgação do programa nos meios de comunicação de massa também constituiu

importante mecanismo para atração de recursos humanos, sobretudo por permitir a

identificação de muitos profissionais com o tipo de trabalho desenvolvido pelo PMF/PSF.


A capacitação oferecida a todos os integrantes das ESF antes que iniciarem a execução das

atividades e as facilidades oferecidas para os profissionais de nível superior se

especializarem foram consideradas como “salários indiretos” que exercem poder de

atração.

Outra estratégia identificada pelos gestores foi a alocação dos profissionais nos locais mais

próximos de sua residência, ainda que isto nem sempre tenha sido efetivado. Parte dos

profissionais de nível superior era residente em Manaus, mas a maioria, no primeiro

trimestre de 2002, era constituída de profissionais oriundos de outros estados e até mesmo

de outros países, como Colômbia , Bolívia e Peru.

Na avaliação dos gerentes da SEMSA, as resistências dos médicos que atuavam nas

unidades do município para integrarem-se ao PMF/PSF não estariam relacionadas com o

tipo de vínculo trabalhista oferecido e sim com a carga horária exigida, pois a grande

maioria, além do emprego na SEMSA, tinha contratos com empresas, cooperativas ou

exerciam atividade em consultórios privados. Foram os médicos da rede que não exerciam

atividades privadas aqueles que migraram para o PMF/PSF, atraídos, sobretudo, pelos

salários.

Apesar dos mecanismos e das estratégias adotadas, ainda era difícil completar o quadro

necessário de profissionais devido à escassez dos mesmos na região. Existiam

permanentemente vagas disponíveis para enfermeiros, médicos e auxiliares de

enfermagem.

Rotatividade e estratégias para fixação dos profissionais

A rotatividade era maior entre médicos e ACS e menor entre enfermeiros e auxiliares de

enfermagem. A maior rotatividade ocorria entre os médicos pois a maioria que se

incorporava ao PMF/PSF estava constituída por recém-formados sem a perspectiva de

fixarem-se no programa21: “fazem uma poupança, ficam esperando aprovação em

Residências Médicas ou oportunidade de trabalho fora de Manaus. Mas não vemos isso

com maus olhos pois entendemos que esse colega médico, que ficou pelo menos seis meses

no PMF, teve um curso prático de saúde pública que a faculdade jamais vai poder dar.

Mesmo os que saem, saem com uma visão bastante realista do que é a saúde da

população”, afirmou o Secretário Municipal de Saúde de Manaus. Alguns médicos se

desligaram do programa em virtude da distância entre o trabalho e a residência, que, em


alguns casos, podia chegar a uma hora. O gestor municipal de saúde estimou que a

rotatividade atinge anualmente em torno de 20 a 30% dos médicos. Ressaltava que, no

entanto, não havia dificuldades em preencher as vagas disponíveis para médicos. Em

Manaus existiam cinco faculdades de medicina e a cada ano um grande contingente de

recém-formados procurava ingressar no PMF/PSF. Apesar disto, alguns gerentes do

programa relatavam momentos de dificuldades para preenchimento das vagas de médicos.

Embora a incorporação de enfermeiros fosse bastante recente, a rotatividade desta

categoria foi considerada como muito baixa e a dos auxiliares de enfermagem como

“quase zero”. Já entre os ACS a rotatividade era mais elevada e os motivos apresentados

para tal foram a ausência de formação em saúde e baixa qualificação e uma remuneração

salarial sem o poder de fixar esse profissional.

Não existiam estratégias específicas para reduzir a rotatividade dos médicos. O secretário

municipal de saúde considerava que o principal elemento de fixação da categoria era o

salário. “Quando há uma oportunidade mais interessante, o médico migra mesmo”. Em

Manaus, foram criadas cooperativas de trabalho médico congregando especialistas

(anestesistas, ortopedistas, neurologistas, pediatras, clínicos, etc.) que recebiam valores

muito mais elevados que os obtidos como empregados dos serviços públicos. “Isso foge do

controle da gente: sempre que há oportunidades os médicos migram para essas

cooperativas. Para boa parte deles não interessa ser médico de família, nem o contrato

regular do serviço público, seja do estado ou do município”.

Embora não considerada como estratégia de redução da rotatividade dos médicos o

“envolvimento emocional com o programa” foi assinalado como fator de fixação: “a

pessoa se apaixona pelo trabalho, gosta daquele tipo de trabalho, tem o perfil e termina

ficando no programa”. Foi destacado como especificidade do PMF/PSF em Manaus o

envolvimento do prefeito que desenvolveu uma amizade pessoal com os integrantes do

programa, promovendo eventos sociais que reuniam as três mil pessoas que trabalhavam

no PMF/PSF. Este envolvimento era considerado como fator de motivação: “alguns ficam

no programa porque gostam do prefeito, acreditam no trabalho dele. O prefeito é o maior

incentivador, o maior defensor, o que cativa o pessoal”.

Também o investimento na capacitação permanente dos profissionais foi visto como fator

de incentivo para a permanência e fixação dos profissionais no programa.

________________________ 21 Foi assinalado pelo Coordenador do PMF/PSF que os médicos saem do programa depois do período médio

de um ano de trabalho.


Foram raros os casos de profissionais desvinculados do programa por decisão da

Coordenação, sendo estes mais freqüentes entre os ACS, em geral devido à baixa

qualificação.

A questão do concurso público

A Coordenação do PMF/PSF considerou que a seleção por meio de concurso público não

era apropriado por não captar o perfil adequado dos profissionais: “com concurso público

eu não teria hoje os profissionais que tenho no programa”.

6. CAPACITAÇÃO DAS EQUIPES DE SAÚDE DA FAMÍLIA

Sistema de Capacitação

A SEMSA possuía uma divisão de desenvolvimento de recursos humanos, dentro do

Departamento de Recursos Humanos, responsável pelas ações de treinamento e

capacitação dos profissionais do PMF/PSF e da rede de saúde em geral. Esta estrutura foi

criada em 1993 e passou por modificações na suas atribuições e composição à medida que

a própria SEMSA se modificava. No início de 2002, a divisão contava com a inserção de

dois profissionais do PMF/PSF para auxiliar a estruturação do processo de capacitação no

do programa.

Este setor mantinha parcerias com instituições de ensino conforme o tipo de capacitação

demandado. Havia parcerias com a Escola de Serviço Público para cursos nas áreas

administrativas e outras com FGV, FIOCRUZ, SES e Universidade do Amazonas (UA).

Foram realizados dois cursos de especialização específicos para o PMF/PSF em convênio

com a UA e um terceiro curso encontrava-se em fase de implantação. Existia a perspectiva

de estruturar uma escola de treinamento para o PMF/PSF de forma a atender a grande

demanda por capacitação.

A divisão se responsabilizava também pelo treinamento introdutório do PMF/PSF, para o

qual contava com a participação de supervisores do programa que atuavam como

monitores. No momento da implantação do PMF, a SEMSA contou com o apoio e a parceria

da SMS de Niterói (RJ) e de Cuba.

Atividades de capacitação continuada foram freqüentes no programa à medida em que,

segundo os gestores locais, houve um investimento grande por parte da SEMSA na

capacitação de pessoal. Além do curso de especialização, a divisão de desenvolvimento de

recursos humanos da SEMSA se ocupava das seguintes atividades: capacitação em GERUS


(gerência de unidades básicas de saúde), treinamento de supervisores, estabelecimento de

protocolos clínicos, oficinas de treinamento em sistemas de informação, saúde mental,

saúde bucal, NOAS (Norma Operacional de Assistência à Saúde), dentre outras. Além da

própria SEMSA participavam dos treinamentos a Secretaria Estadual de Saúde, Fundação

Alfredo da Matta, Fundação CECON (oncologia) e Fundação Instituto de Medicina

Tropical.

A capacitação no interior do PMF/PSF exigiu o desenho de estratégias que evitassem a

ausência dos profissionais por muito tempo de suas atividades de rotina, para não deixar a

população cadastrada sem assistência. A realização do curso requer, antes de tudo, que se

comunicado à comunidade e a substituição do profissional no caso de ausências

prolongadas, opinou o gerente local.

Avaliações realizadas por gestores do programa, consideravam existir lacunas na

capacitação de ACS e de auxiliares de enfermagem devido à falta de recursos para

cobertura dos gastos com deslocamento até o local de treinamento. O gestor ressaltou que,

por outro lado, estes profissionais tinham acompanhamento sistemático de médicos e

enfermeiros das ESF, o que minimizaria tais dificuldades.

Existe um Pólo Estadual de Capacitação e Educação Permanente, vinculado à SES, mas

sua atuação no município de Manaus era restrita. As ações do Pólo concentraram-se nos

outros municípios do estado e apenas em 2001 iniciara-se uma aproximação do Pólo com a

SEMSA Manaus. De modo geral, pode-se afirmar que a Secretaria Estadual de Saúde não

apoiou no momento de implantação do programa, contudo posteriormente participou da

capacitação oferecendo vagas para profissionais das ESF do município nos cursos

desenvolvidos.

Tipos de treinamento e programação da capacitação

A programação das atividades de capacitação estava a cargo da Divisão de

Desenvolvimento de Recursos Humanos da Secretaria Municipal de Saúde.

Desde a implantação do PMF em Manaus, em 1999, todos os profissionais de nível

superior, antes de serem contratados, receberam capacitação introdutória – 40 horas,

durante uma semana, em horário integral – quando conheceram a estrutura do programa,

objetivos, modo de operar, etc. As turmas foram compostas em média por 25 a 30 alunos.

Recebeu capacitação um número de candidatos maior que as vagas disponíveis,

constituindo um “estoque” reserva de profissionais capacitados.


O treinamento dos ACS foi de responsabilidade da equipe de supervisão e realizado na

própria área em que iriam atuar. A capacitação introdutória dos auxiliares de enfermagem

também foi realizada pela equipe de supervisão local (zonal). Por vezes foram

selecionados alguns ACS para realizar cursos ou receber treinamentos e estes deveriam

transmitir o aprendizado para os demais ACS que trabalhavam na mesma Casa de Saúde,

promovendo uma reciclagem contínua.

Foram programadas diversas atividades de capacitação de pessoal. Treinamentos

específicos nas áreas de tuberculose e pré-natal foram ministrados não só para profissionais

de nível superior como também para auxiliares de enfermagem e ACS. A capacitação dos

odontólogos iniciou em 2002. Foi realizado treinamento em dermatologia sanitária (DST,

AIDS e hanseníase) para quase todos os profissionais do PMF/PSF, de todas as categorias

profissionais, incluindo ACS, pelo Instituto Alfredo da Matta centro de referência em

dermatologia sanitária do Ministério da Saúde e da Organização Pan-americana da Saúde

(OPAS).

As atividades de capacitação seguiram concepções metodológicas e pedagógicas diversas.

Em geral, buscou-se empregar a ‘pedagogia de problematização e um processo

pedagógico interativo’, com auxílio de recursos audiovisuais. A equipe de docentes foi

constituída majoritariamente por supervisores do programa e as abordagens variaram

conforme o perfil da turma.

Formação e Pós-graduação em Saúde da Família

Em Manaus foram constituídas duas turmas do Curso de Especialização em Saúde da

Família para profissionais de nível superior, uma já concluída e outra ainda em curso em

março de 2002, com a formação de 94 especialistas. O curso foi integralmente financiado

pela Prefeitura de Manaus e ministrado por professores da Universidade Federal do

Amazonas (UA). Existia previsão de em breve iniciar uma terceira turma.

Adequação da capacitação

A capacitação de todos os integrantes das ESF para desenvolver as atividades preconizadas

foi considerada boa tanto pelo secretário municipal de saúde quanto pelo coordenador do

PMF/PSF. Avaliação diferente foi a do coordenador do PMF/PSF da zona Norte que

considerou a capacitação dos profissionais de modo geral como regular. Na sua percepção

os profissionais chegavam ao PMF/PSF despreparados e a qualificação ocorria no próprio

processo de trabalho. Na visão deste coordenador, a qualificação do ACS era ainda mais


baixa uma vez que eram moradores das localidades onde atuavam e não tinham formação

profissional.

O setor responsável pela contratação dos profissionais do PMF/PSF referia não ter

condições para avaliar o perfil dos profissionais à medida que o processo de capacitação

foi realizado pela Divisão de Desenvolvimento de Recursos Humanos. O gerente desta

divisão, por sua vez, entendia que não tinha como fazer a análise uma vez que não existiam

instrumentos avaliatórios efetivamente implantados no município.

Não foi possível discutir a capacitação dos odontólogos por ter sido iniciada há pouco

tempo.

O setor de treinamento, do ponto de vista do gestor municipal de saúde, “tem sido

massacrado com tanta programação de treinamento”. Este gestor tomou a decisão de

disciplinar a capacitação para não retirar os integrantes das ESF, de suas atividades nas

comunidades. No seu entender a capacitação não pode pretender “formar outra vez” os

profissionais. “As ações básicas que eles desempenham são ações técnicas para as quais

já foram preparados, porém têm que ser adaptadas às peculiaridades da simplicidade do

programa”.

Alguns gerentes apontaram para a inconstância do processo de educação continuada, que t

se resumira a enfocar alguns eventos ao invés de orientar-se por planejamento e

programação previamente definidos. A falta de estrutura física e de equipamentos e a

insuficiência de pessoal na divisão de Desenvolvimento de Recursos Humanos foram

indicados como os principais fatores que dificultavam o processo das atividades de

capacitação no município. Expectativas positivas recaiam na perspectiva de construção de

uma escola de capacitação para o PMF/PSF, uma das prioridades da atual gestão da

SEMSA.

7. ACESSO DAS FAMÍLIAS USUÁRIAS DO PMF/PSF AO ATENDIMENTO INTEGRAL À SAÚDE

Atendimento às famílias adscritas ao PMF/PSF no município de Manaus segundo o

SIAB

O Sistema de Informação de Atenção Básica (SIAB) permite conhecer e acompanhar os

atendimentos realizados por profissionais das equipes de Saúde da Família à população

cadastrada pelo PSF. O sistema fornece informações acerca de: consultas médicas,

atendimentos por médicos e enfermeiros aos grupos prioritários – caracterizados por


variáveis selecionadas e seu acompanhamento por meio de visitas domiciliares pelos ACS,

—, exames complementares, encaminhamentos médicos, e internações hospitalares e

domiciliares.

No entanto, o SIAB do município de Manaus somente veio a ser suprido com informações

sobre o PMF a partir de março de 2001 e sobre o PSF a partir de julho do mesmo ano. Não

há, portanto, um ano em que o sistema tenha sido alimentado todos os meses, critério

utilizado para a incorporação dos dados à pesquisa. Esta lacuna de informações no sistema

impediu sua utilização na análise sobre o acesso das famílias adscritas ao PSF ao

atendimento oferecido pelas equipes de Saúde da Família.

Percepção dos profissionais das ESF quanto à acessibilidade e garantia de atenção

integral

Profissionais de nível superior

Em Manaus mais da metade (52%) dos profissionais de nível superior afirmou que não

existia um sistema para marcação de consultas especializadas. Contudo, entre os

profissionais de odontologia 71% responderam que esse sistema existe pois os dentistas

agendam seus próprios pacientes para atendimento curativo no Centro de Referência em

que trabalham. Cabe destacar o alto índice de profissionais que relatou existir central de

marcação de consultas especializadas (41%), embora segundo informações prestadas pelos

gestores municipais a mesma não exista.

Entre o conjunto de profissionais de nível superior 38% informaram que o

encaminhamento para consultas especializadas era realizado por meio da utilização de

fichas de referência e contra-referência. Este foi o mecanismo conhecido pela maioria dos

médicos (59%). A central de marcação de consultas especializadas foi citada por 27% do

total de profissionais de nível superior e por um terço dos enfermeiros (33%). O

encaminhamento por meio de orientação verbal ao paciente foi mencionado por 23% dos

profissionais de nível superior.


Tabela 39 – Formas de encaminhamento para consultas especializadas por

profissionais de nível superior, Manaus (AM), 2002

Formas de encaminhamento para consultas especializadas Total Médico Enfermeiro Odontólogo

N % N % N % N %

Ficha de referência e contra-referência 21 37,5 13 59,1 5 23,8 3 42,9

Central de marcação de consultas especializadas 15 26,8 5 22,7 7 33,3 3 42,9

Orientação verbal ao paciente 13 23,2 5 22,7 5 23,8 3 42,9

Relatório completo do caso 12 21,4 8 36,4 4 19,0 - -

Contato pessoal do médico com colega de outra instituição 9 16,1 6 27,3 3 14,3 - -

Estabelecimento de cotas de consultas especial. para cada equipe 4 7,1 2 9,1 2 9,5 - -

Outro 7 12,5 5 22,7 2 9,5 - -

Não respondeu 3 5,4 2 9,1 1 4,8 - -

Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ

Obs.: A soma dos valores absolutos e relativos ultrapassa o total de respondentes e os 100% respectivamente,

porque a questão que deu origem à tabela admite mais de uma resposta.

A maior parte dos profissionais de nível superior das ESF (54%) respondeu que somente às

vezes recebia a contra-referência dos pacientes encaminhados e 18% informaram que

nunca recebiam. Entre os médicos 14 % relataram nunca receber a contra-referência e 9%

sempre receberem. Entre os enfermeiros 24% nunca recebiam e 19% sempre receberam a

contra-referência.

Na percepção da maioria dos médicos do PMF/PSF em Manaus o agendamento de

consultas nos ambulatórios de média complexidade foram em 75% dos casos, realizados

sempre ou na maioria das vezes. Para os serviços de apoio diagnóstico e terapêutico e

maternidade o agendamento conseguia ser realizado sempre ou na maioria das vezes em

64% dos casos. A maior dificuldade no agendamento assinalada pelos médicos referia-se

aos ambulatórios de alta complexidade e às internações. Na avaliação da maioria dos

médicos das ESF em 68% e 54% dos casos encaminhados para estes serviços,

respectivamente, os agendamentos foram conseguidos poucas vezes ou nunca. A

dificuldade dos profissionais acessarem estes serviços pode estar associada ao fato de parte

dos serviços de média complexidade e todas as unidades de alta complexidade ainda

estarem sob gestão estadual.

Tabela 40 – Percepção dos médicos do PMF/PSF sobre a freqüência da realização do

agendamento em serviços de saúde, Manaus (AM), 2002

Tipos de serviços de saúde Sempre/Maioria das vezes Poucas vezes/Nunca

N % N %

Ambulatórios de média complexidade 21 75,0 5 17,8

Ambulatórios de alta complexidade 7 25,0 19 67,8

Serviços de apoio diagnóstico e terapêutico 18 64,3 9 32,2

Maternidade 18 64,3 9 32,2

Internações 11 39,3 15 53,6


Os odontólogos informaram que o agendamento para atendimentos em ambulatórios de

média complexidade, serviços de apoio diagnóstico e terapêutico e maternidade foram


realizados em 29% dos casos sempre ou na maioria das vezes. Assim como no caso dos

médicos, maiores dificuldades de agendamento estiveram relacionados aos ambulatórios de

alta complexidade e às internações. Para estes serviços o agendamento foi realizado poucas

vezes ou nunca em 29% dos casos na avaliação dos odontólogos do PMF/PSF, embora a

maior parte destes profissionais não soubesse informar sobre este item.

Para a maioria dos profissionais de nível superior das ESF o tempo médio de espera do

paciente referenciado para ações especializadas no sistema local de saúde foi de 7 a 10 dias

(18%) ou de 16 a 30 dias (18%). A maioria dos médicos informou que o tempo médio de

espera foi de 16 a 30 dias (29%). A maior parte dos profissionais de enfermagem e de

odontologia assinalou como o tempo médio de espera para ações especializadas de 7 a 10

dias.

Tabela 41 – Tempo médio de espera do paciente referenciado para ações

especializadas no sistema local de saúde na percepção dos profissionais de

nível superior do PMF/PSF, Manaus (AM), 2002

Tempo de espera Total Médico Enfermeiro Odontólogo

N % N % N % N %

1 a 2 dias 2 3,6 - - 2 9,5 - -

3 a 6 dias 1 1,8 1 3,6 - - - -

7 a 10 dias 10 17,9 4 14,3 4 19,0 2 28,6

11 a 15 dias 4 7,1 3 10,7 1 4,8 - -

16 a 30 dias 10 17,9 8 28,6 2 9,5 - -

31 a 60 dias 5 8,9 3 10,7 2 9,5 - -

61 a 90 dias 2 3,6 1 3,6 1 4,8 - -

91 a 120 dias 2 3,6 1 3,6 1 4,8 - -

Não respondeu 20 35,7 7 25,0 8 38,1 5 71,4

Total 56 100,0 28 100,0 21 100,0 7 100,0


Para a realização dos exames o tempo médio de espera foi de 1 a 2 dias (25%) de acordo

com a percepção da maioria dos profissionais. Segundo os médicos do PMF/PSF para

exames o tempo médio de espera foi de 1 a 2 dias (29%) ou de 7 a 10 dias (25%). O

mesmo padrão foi observado nas resposta dos profissionais de enfermagem. Cabe ressaltar

que 34% do conjunto de profissionais não responderam esta pergunta.


Tabela 42 – Tempo médio de espera para realização de exames no sistema local de

saúde na percepção dos profissionais de nível superior do PMF/PSF,

Manaus (AM), 2002


N % N % N % N %

1 a 2 dias 14 25,0 8 28,6 5 23,8 1 14,3

3 a 6 dias 5 8,9 1 3,6 3 14,3 1 14,3

7 a 10 dias 11 19,6 7 25,0 4 19,0 - -

11a 15 dias 3 5,4 3 10,7 - - - -

16 a 30 dias 2 3,6 1 3,6 1 4,8 - -

31 a 60 dias 2 3,6 1 3,6 1 4,8 - -

Não respondeu 19 33,9 7 25,0 7 - 5 71,4

Total 56 100,0 28 100,0 21 66,7 7 100,0


Em relação ao tempo de espera para internações no sistema local de saúde a resposta mais

freqüente dos profissionais considerou ser em média de 1 a 2 dias (14%). Contudo,

destaca-se neste item o alto índice de profissionais que não souberam responder a pergunta

(66%). Isso ocorre pelo fato das internações estarem sob gestão do Estado, uma vez que

Manaus encontra-se habilitado em Gestão Plena da Atenção Básica.

Tabela 43 – Tempo médio de espera para internações no sistema local de saúde na

percepção dos profissionais de nível superior do PMF/PSF, Manaus (AM),

2002


N % N % N % N %

1 a 2 dias 8 14,3 5 17,9 3 14,3 - -

3 a 6 dias 4 7,1 2 7,1 1 4,8 1 14,3

7 a 10 dias 5 8,9 3 10,7 2 9,5 - -

11a 15 dias 2 3,6 2 7,1 - - - -

Não respondeu 37 66,1 16 57,1 15 71,4 6 85,7

Total 56 100,0 28 100,0 21 100,0 7 100,0


Para a maior parte dos profissionais de nível superior (77%) o pronto-socorro era o

principal serviço de saúde utilizado pela população nos finais de semana e feriados. A

emergência hospitalar (32%) e o centro de saúde com serviço de urgência (29%) também

foram mencionados por 32% e 29% destes profissionais, respectivamente.

Tabela 44 – Serviços de saúde que a comunidade dispõe nos fins de semana e feriados,

segundo profissionais de nível superior do PMF/PSF, Manaus (AM), 2002

Serviços de saúde N %

Pronto-Socorro 43 76,8

Emergência Hospitalar 18 32,1

Centro de Saúde com serviço de urgência 16 28,6

Centro de Saúde com atendimento noturno 3 5,4

Outro 2 3,6

Não respondeu 8 14,3



Auxiliares de enfermagem

A maior parte dos auxiliares de enfermagem das ESF (56%) avaliou que a USF era

acessível a população cadastrada e 22% concordou parcialmente com esta afirmativa.

No que se refere à integração do PMF/PSF com a rede de serviços de saúde, a tendência

dos auxiliares de enfermagem majoritária foi avaliar positivamente a ampliação do acesso

a outros níveis de atenção, ainda que opiniões contrárias também tenham estado presentes,

sobretudo no tocante às internações hospitalares. Os auxiliares de enfermagem

discordaram (44%) que o PMF/PSF não garantisse o atendimento em outros serviços,

embora 31% concordassem em parte com esta afirmativa. Destes profissionais 51%

discordaram que o programa não garantisse a realização de exames e 27% concordaram

parcialmente. Quanto à internação, 42% dos auxiliares de enfermagem discordaram que o

PMF/PSF não garantisse internação, 29% concordaram muito e 20% concordaram em

parte com a assertiva.

As avaliações se dividiram quanto ao tempo médio entre o agendamento e o atendimento.

A maior parte dos auxiliares de enfermagem (37%) não concordou que este tempo fosse

elevado, 20% concordaram muito com a afirmativa de que o tempo médio entre o

agendamento e o atendimento era elevado e 31% concordaram parcialmente com esta

afirmativa. A maioria destes profissionais (63%) discordou que o programa não promovia

o acesso aos medicamentos da farmácia básica de forma suficiente, 19% concordaram em

parte e 12% concordaram muito.

Quadro 16 – Percepção dos auxiliares de enfermagem sobre o acesso das famílias ao

atendimento integral à saúde, Manaus (AM), 2002

Percepção sobre PMF/PSF Concorda

muito

Concorda

em parte

Não

concorda

Não sabe Não

respondeu

Total

N % N % N % N % N % N %

A USF é acessível a população

cadastrada

33

55,9

13

22,0

9

15,3

-

-

4

6,8

59

100,0

Não garante o atendimento em

outros serviços

3

5,1

18

30,5

26

44,1

4

6,8

8

13,6

59

100,0

Não garante a realização de

exames

4

6,8

16

27,1

30

50,8

2

3,4

7

11,9

59

100,0

Não garante internação 17 28,8 12 20,3 25 42,4 - - 5 8,5 59 100,0

Não fornece medicamentos da

Farmácia Básica suficientes

7

11,9

11

18,6

37

62,7

-

-

4

6,8

59

100,0

Tempo médio entre o

agendamento e o atendimento

é elevado

12

20,3

18

30,5

22

37,3

-

-

7

11,9

59

100,0



Agentes comunitários de saúde

Nos aspectos relacionados à acessibilidade das famílias ao PSF observou predominância

de avaliações positivas por parte dos ACS quanto à ampliação do acesso promovida pelo

PMF/PSF: 51% afirmaram que a USF era acessível a toda a população cadastrada.

Quanto a integração do PMF/PSF à rede e ao acesso aos outros níveis de atenção, os ACS

tendiam a uma avaliação positiva, expressa na discordância em torno dos seguintes pontos:

o PMF/PSF não garante, quanto necessários, a realização de exames (38%), não garante o

atendimento em outros serviços (39%), não garante a internação (41%), e o PMF/PSF não

fornece medicamentos da Farmácia Básica (58%). Vale destacar que em relação a garantia

de realização de exames, as opiniões estiveram bastante divididas entre os que

concordaram com esta afirmativa (23%) e aqueles que concordaram em parte (24%). O

mesmo padrão de respostas pode ser observado em relação às internações: 23% dos ACS

concordaram muito que o PMF/PSF não garante internação e 24% concordaram em parte.

A maior divergência na percepção destes profissionais foi na garantia de exames: 38% dos

ACS discordaram do fato de que o PMF/PSF não garante a realização de exames, 24%

concordaram parcialmente e 23% concordaram muito. Também houve diferenças nas

opiniões quanto ao tempo médio entre o agendamento e o atendimento: 31,8% dos agentes

discordaram da afirmativa de que este tempo fosse elevado, 36% concordaram em parte e

22% concordaram muito.

Quadro 17 – Percepção dos agentes comunitários de saúde sobre o acesso das famílias

ao atendimento integral à saúde, Manaus (AM), 2002

Percepção sobre PMF/PSF Concorda

muito

Concorda

em parte

Não

concorda

Não sabe Não

respondeu

Total

N % N % N % N % N % N %

A USF é acessível a

população cadastrada

132 50,6 79 30,3 21 8,0 - - 29 11,1 261 100,0

Não garante o atendimento

em outros serviços

20 7,7 100 38,3 103 39,4 6 2,3 32 12,3 261 100,0

Não garante a realização de

exames

61 23,4 63 24,1 98 37,6 6 2,3 33 12,6 261 100,0

Não garante internação 55 21,1 63 24,1 107 41,0 10 3,8 26 10,0 261 100,0

Não fornece medicamentos

da Farmácia Básica

suficientes

24 9,2 55 21,1 151 57,8 5 1,9 26 10,0 261 100,0

Tempo médio entre o

agendamento e o

atendimento é elevado

57 21,8 95 36,4 83 31,8 2 0,8 24 9,2 261 100,0



Percepção das famílias quanto à acessibilidade e garantia de atenção integral

A maioria (81%) das famílias usuárias do PMF/PSF entrevistadas em Manaus informaram

que diante de mal estar ou adoecimento de algum de seus integrantes geralmente procuram

um profissional de saúde. A segunda iniciativa mais freqüente (8%) foi tomar chás ou

remédios caseiros. Menos de 5% dos entrevistados responderam que procuram um agente

comunitário de saúde (4%), chamam uma ambulância (4%) ou tomam remédios alopáticos

(2%). As demais opções obtiveram menos de 1% das respostas.

As famílias adscritas às equipe 01 e 0522 nos casos de mal estar ou adoecimento,

proporcionalmente, procuram menos os profissionais de saúde e tomam mais chás ou

remédios caseiros, e as famílias que residem nas áreas sob responsabilidade da equipe 08

proporcionalmente procuram mais profissionais de saúde (90%) e tomam menos chás ou

remédios caseiros. Nenhuma família entrevistada vinculada às equipes 07 e 08 chamam

ambulância quando sentem-se mal ou estão doentes assim como nenhuma família adscrita

às equipes 01 e 08 procuram agentes comunitários de saúde.

Entre os serviços e profissionais de saúde procurados em primeiro lugar quando precisam

de atendimento de saúde cerca de metade (45%) das famílias informou que vão para o

Pronto-Socorro ou para a Emergência de um hospital mas a Unidade de Saúde da Família

ou a Equipe de Saúde da Família constituem o serviço mais procurado por 26% das

famílias. Postos e Centros de Saúde foram mencionados por 21% das famílias e cerca de

6% informaram que dirigem-se às clínicas, ambulatórios ou médicos privados de planos de

saúde. O Agente Comunitário de Saúde foi referido por apenas três famílias indicando que

embora sejam, em alguns casos, a primeira referência no momento de adoecimento ou

quando os moradores sentem-se mal não são considerados como profissionais que possam

oferecer assistência à saúde.

Os prontos-socorros ou emergências hospitalares foram mencionados, proporcionalmente,

por um número maior de famílias nas áreas sob responsabilidade da equipe 01 (73%) e por

um número menor de famílias adscritas à equipe 06 (23%). Estas últimas famílias

utilizavam relativamente mais Postos e Centros de Saúde (33%) e USF/ESF (30%). As

famílias vinculadas às equipes 02 e 05 foram as que mais responderam procurar USF/ESF

– respectivamente, 37% e 40% – quando precisavam de assistência à saúde enquanto as

famílias que menos procuravam os serviços e profissionais da Saúde da Família foram as

________________________ 22 A metodologia utilizada na amostragem das famílias usuárias do PMF/PSF em Manaus e as características

das equipes às quais estão vinculadas encontram-se no capítulo V do presente relatório.


que estavam sob a responsabilidade da equipe 01 (7%). Clínicas, ambulatórios ou médicos

privados foram mais utilizados, proporcionalmente, pelas famílias adscritas às equipes 08 e

04 das quais, respectivamente 13% e 10% buscavam assistência por intermédio de planos

de saúde, e à equipe 05 em que 7% procuravam serviços ou profissionais dos planos de

saúde e 3% serviços ou profissionais privados.

Tabela 45 – Serviços ou profissionais de saúde procurados pelas famílias assistidas

pelo PMF/PSF, Manaus (AM), 2002

Serviços ou profissionais Todas Equipe 1 Equipe 2 Equipe 3 Equipe 4 Equipe 5 Equipe 6 Equipe 7 Equipe 8

N % N % N % N % N % N % N % N % N %

Agente comunitário de

saúde

3 1,2 1 3,3 - - - - - - - - 1 3,3 - - 1 3,3

Postos ou Centros de

Saúde

50 20,7 5 16,7 3 10,0 7 23,3 6 19,4 5 16,7 10 33,3 8 26,7 6 20,0

Pronto-socorro e

Emergência de hospital

108 44,8 22 73,3 15 50,0 16 53,3 14 45,2 10 33,3 7 23,3 12 40,0 12 40,0

USF ou ESF 63 26,1 2 6,7 11 36,7 6 20,0 8 25,8 12 40,0 9 30,0 8 26,7 7 23,3

Clínica, ambulatório ou

médico de plano de saúde

14 5,8 - - 1 3,3 - - 3 9,7 2 6,7 2 6,7 2 6,7 4 13,3

Clínica, ambulatório ou

médico particular que não

de plano de saúde

1 0,4 - - - - - - - - 1 3,3 - - - - - -

Outro 1 0,4 - - - - 1 3,3 - - - - - - - - - -

Não respondeu 1 0,4 - - - - - - - - - - 1 3,3 - - - -

Total 241 100,0 30 100,0 30 100,0 30 100,0 31 100,0 30 100,0 30 100,0 30 100,0 30 100,0


Obs: Suprimidos os tipos de serviços e profissionais sem registro de respostas: não vão a lugar algum;

centros de saúde com serviço de urgência; hospital; e, drogaria ou farmácia.

Para o atendimento em situações de mal-estar e adoecimento durante a noite ou em finais

de semana a maioria dos entrevistados relatou recorrer ao pronto-socorro ou serviços de

emergência hospitalares (77%). Tomar chás ou remédios caseiros (5%) e procurar clínica,

ambulatório ou médico de plano de saúde (3%) foram as outras opções mais assinaladas.

Poucos aguardavam a evolução do quadro (3%), chamavam uma ambulância (3%) ou

tomavam remédios alopáticos (3%). Nem os ACS nem a USF foram mencionados como

recursos em caso de adoecimento ou mal-estar em períodos noturnos em finais de semana e

apenas uma família adscrita à equipe 05 informou procurar nestes casos profissionais da

ESF que não o agente comunitário de saúde. Onze famílias (5%) não responderam esta

pergunta.

Os prontos-socorros e emergências hospitalares foram proporcionalmente mais

mencionados como recursos de assistência à saúde em períodos noturnos ou em ou finais

de semana pelas famílias adscritas às equipes 03 (90%), 02 e 06 (83%) e 08 (80%) e menos

assinalados pelas famílias vinculadas à equipe 05 (60%). Estas últimas recorriam


relativamente bem mais ao uso de remédios alopáticos (17%) ou de chás e remédios

caseiros (10%). Mais da metade das poucas famílias que chamavam ambulância quando

alguém sente-se mal ou adoece de noite ou nos fins de semana concentraram-se nas áreas

sob a responsabilidade das equipes 01 e 03 enquanto as famílias adscritas às equipes 04 e

06 foram as que mais mencionaram procurar clínica, ambulatório ou médico de plano de

saúde.

Nos 15 dias anteriores a realização da pesquisa com famílias usuárias do PMF/PSF em

Manaus em 42 (17%) das 241 residências uma pessoa esteve doente e acamada, com maior

concentração relativa nas áreas vinculadas à equipe 01. Em 144 (60%) das residências

ocorreram 205 episódios de doenças nos últimos 30 dias dos quais 52% foram

considerados sem gravidade, 26% graves e 20% mais ou menos graves. Episódios de

doenças graves foram mais assinalados por moradores das áreas sob responsabilidade da

equipe 05. No momento em que foram entrevistados 87 (42%) informaram já estarem

curados enquanto 22% declararam que seu quadro não havia sofrido alterações, 34%

consideraram que ainda era cedo para avaliar a evolução da doença e apenas 4 moradores

(2%) disseram sentir-se pior.

Apenas em 43 casos (21% do total de episódios de doença ocorridos durante o mês

anterior) os moradores não procuraram algum tipo de atendimento sendo 10 destes entre

residentes nas áreas sob responsabilidade da equipe 04. Oitenta e quatro por cento ou mais

dos moradores adscritos às equipes 02, 06 e 07 que ficaram doentes nos últimos 30 dias

procuraram assistência à saúde. Os serviços de saúde mais procurados foram pronto

socorro ou emergência hospitalar (49 casos ou 30%); em 24% dos episódios (38) a

USF/ESF foi o recurso utilizado e em 22% dos casos (35) os Centros e Postos de Saúde.

Em 20 situações de doença (12%) a assistência foi buscada em clínica, ambulatório ou

médico privado dos quais a maior parte por meio de plano de saúde – 12 episódios ou 7%

do total. Os moradores que adoeceram durante o mês anterior vinculados às equipes 01 e

02 foram os que menos procuraram assistência médica privada. Em sete episódios no

conjunto dos eventos ocorridos no mês anterior não procurados quaisquer serviços ou

profissionais de saúde. Apenas em uma ocasião um agente comunitário de saúde da equipe

02 foi contatado.

Na maioria das vezes (81%) os pacientes receberam atendimento no primeiro serviço ou

profissional de saúde que procuraram. Nas demais situações os doentes tiveram que

procurar mais de um serviço ou profissional de saúde para conseguir atendimento: 14%


foram atendidos na segunda vez em que buscaram assistência, 1% foram atendidos na

terceira vez, 2% foram atendidos na quarta vez (situação dos moradores adscritos às

equipes 06 e 08), 0,6% foram atendidos no quinto serviço ou profissional que procuraram

(moradores vinculados à equipe 04) e 2% precisaram buscar 5 ou mais vezes antes de

conseguirem ser atendidos (moradores sob responsabilidade das equipes 05 e 06).

Quase todas as famílias entrevistadas (99%) afirmaram conhecer o local onde funciona o

PMF/PSF e as duas famílias que declararam não conhecer a localização da USF eram

adscritas à equipe 05. Entre as 239 famílias entrevistadas que conheciam onde funcionava

o programa 97% (232) declararam ser fácil chegar até o local e apenas 7 famílias

informaram que a localização da USF não era de fácil acesso. Estas últimas concentravam-

se nas áreas sob a responsabilidade da equipe 02 (5 famílias), e das equipes 03 e 05 apenas

uma família informou que a USF não era facilmente acessível. Todas as famílias, exceto

duas vinculadas à equipe 04 que utilizam carro como meio de transporte, vão a pé para a

unidade de saúde.

Durante o mês anterior à realização da pesquisa em 142 (59%) residências um membro das

famílias tinha entrado em contato para atendimento com algum profissional da Equipe de

Saúde da Família incluindo o agente comunitário de saúde. As famílias que relativamente

mais receberam atendimento das equipes do PMF/PSF foram as moradoras das áreas

vinculadas às equipes 02, 06 e 07. Destes 142 atendimentos apenas 30 (21%) precisaram

ser encaminhados para outro serviço ou profissional de saúde. Oito dos catorze moradores

entrevistados adscritos à equipe 08 que receberam atendimento de saúde pela ESF nos

últimos 30 dias precisaram ser encaminhados enquanto apenas um dos 13 moradores

vinculados à equipe 01 precisou ser referido para outro serviço ou profissional.

Os principais motivos dos encaminhamentos foram a realização de exames (57%) e

consulta médica (40%). Apenas um paciente, vinculado à equipe 06 foi referido para

internação ou cirurgia. Todos os poucos encaminhamentos feitos pelas equipes 01 e 07

foram para a realização de exames e todos os pacientes referidos pela equipe 03 foram para

consulta médica. Além desta última apenas a equipe 04 encaminhou mais para consulta

médica do que para a realização de exames.


Tabela 46 – Motivo de encaminhamento do PMF/PSF para outros serviços de saúde,

Manaus (AM), 2002

Motivos Todas

equipes

Equipe

01

Equipe

02

Equipe

03

Equipe

04

Equipe

05

Equipe

06

Equipe

07

Equipe

08

N N N N N N N N N

Consulta médica 12 - 2 1 3 2 - - 4

Exames 17 4 2 - 1 2 2 2 4

Internação ou

cirurgia

1 - - - - - 1 - -

Total 30 4 4 1 4 4 3 2 8

Base: Informantes que precisaram ser encaminhados para outro serviço de saúde ou para outro profissional.

Obs: Suprimidas as opções de motivos que não obtiveram nenhum registro: para obtenção de medicamentos,

outros motivos e não respondeu.

Os pacientes foram mais encaminhados, por todos os motivos, para serviços públicos

estaduais (10), serviços públicos municipais (7) e serviços privados (5). Três entrevistados

responderam terem sido referidos para serviços públicos federais e outros três informaram

que o serviço de referência era público mas não sabiam informar a que esfera de governo

pertencia. Não foram encaminhados pacientes para serviços privados filantrópicos. Embora

o número seja bastante reduzido, em algumas ESF podem ser observados fluxos

diferenciados de encaminhamento: os pacientes das equipes 02 e 05 foram mais referidos

para serviços públicos municipais; os doentes vinculados à equipe 08 o foram para serviços

públicos estaduais; o único paciente encaminhado pela equipe 03 foi para serviço público

federal; a equipe 05 referiu mais para serviços privados e os que não souberam informar a

esfera de governo do serviço público foram encaminhados pelas equipes 01 (2 pacientes) e

02 (1 paciente).

Tabela 47 – Encaminhamentos de pacientes realizados por equipes do PMF/PSF por

natureza do serviço de saúde, Manaus (AM), 2002

Natureza do serviço de saúde Todas as equipes

N %

Público municipal 7 23,3

Público estadual 10 33,3

Público federal 3 10,0

Público, não sabe a esfera 3 10,0

Privado 5 16,7

Outros 1 3,3


Total 30 100,0

Todavia na percepção de cerca de 67% (146) dos 218 entrevistados que já tinham entrado

em contato com profissionais da equipe de Saúde da Família afirmaram que, geralmente, o

atendimento era resolutivo, ou seja, conseguiam resolver o problema de saúde nesse


atendimento e não precisavam procurar outro especialista. As famílias que mais

consideraram o atendimento das ESF como resolutivo estavam adscritas às equipes

02 (79%), 03 (75%), 04 (72%), 06 (80%) e 07 (92%). Por outro lado, os maiores

percentuais de famílias que responderam precisar procurar um especialista pois não

conseguiam resolver seus problemas de saúde no atendimento recebido pela ESF foram

atribuídas às equipes 01 (67%), 06 (42%) e 08 (52%).

As famílias usuárias do PMF/PSF entrevistadas em Manaus informaram que geralmente no

atendimento da ESF conseguiam realizar todos os exames (40%), alguns exames (14%) e

(34%) assinalaram que geralmente não conseguem realizar nenhum exame. No entanto,

12% das 218 famílias que entraram em contato com os profissionais da ESF no mês

anterior declararam nunca ter precisado realizar exames, situação verificada principalmente

entre as famílias vinculadas às equipes 02 e 08 nas quais, respectivamente, 18% e 29% das

famílias entrevistadas assinalaram esta resposta. As famílias que afirmaram que nunca

conseguiam realizar qualquer exame no atendimento prestado pelas ESF concentraram-se

nas equipes 01 (43%), 02 (46%) e 06 (60%) e as que conseguiam realizar todos os exames

estavam adscritas às equipes 03 (57%) e 07 (81%).

Em relação aos medicamentos mais da metade (51%) das famílias entrevistadas que

entraram em contato com os profissionais da ESF no mês anterior informou que em geral

conseguiam obter alguns medicamentos, 37% declararam conseguir todos os

medicamentos e 7% que não recebiam qualquer medicamento. Estas últimas 16 famílias

concentravam-se nas áreas sob responsabilidade das equipes 01 (5) e 08 (3) mas estiveram

presentes em menor número (uma ou duas famílias) em todas as áreas exceto a da equipe

02. Um percentual menor de famílias, em comparação com a realização de exames,

declarou nunca ter precisado receber medicamentos das equipes de Saúde da Família.

Percentuais superiores à média de famílias que conseguiam receber todos os medicamentos

foram verificados entre aquelas adscritas às equipes 02 (46%), 05 (65%) e 07 (50%).


Quadro 18 – Resolutividade do atendimento, realização de exames e obtenção de

medicamentos segundo as famílias usuárias do PMF/PSF que entraram

em contato com profissionais das ESF no mês anterior, Manaus (AM),

2002

Resolutividade e acesso das famílias – todas as equipes N %

Resolutividade atendimento Sim 146 66,9

Não, precisou procurar especialista 71 32,6


Exames Realizam todos 88 40,4

Realizam alguns 30 13,8

Não conseguem realizar nenhum 74 33,9

Nunca precisou 26 11,9

Medicamentos Recebem todos 81 37,2

Recebem alguns 112 51,4

Não recebem nenhum 16 7,3

Nunca precisou 9 4,1

8. CONTROLE SOCIAL NO PMF/PSF

A participação da população na definição das diretrizes das políticas de saúde e no seu

acompanhamento, além de constituir preceito constitucional, é um meio de aprimoramento

da cidadania e um mecanismo para que as ações e serviços de saúde atendam,

efetivamente, às reais necessidades da população.

Na implementação do PSF o controle social envolve tanto a exigência formal de discussão

e acompanhamento da estratégia pelo Conselho Municipal de Saúde quanto o estímulo

para o estabelecimento de sólidos vínculos entre os profissionais da ESF e a população

adscrita, característica fundamental na transformação do modelo assistencial. Todos esses

aspectos têm nos Conselhos Locais de Saúde uma instância privilegiada para discussão,

transformação e aprimoramento das atividades e programas.

A análise do exercício do controle social no PMF/PSF em Manaus foi realizado a partir de

atas e outros documentos do Conselho Municipal de Saúde, dos relatórios finais de

Conferências Municipais de Saúde e das entrevistas realizadas com dois Conselheiros

representantes dos usuários no CMS. Além disso, tanto os profissionais das ESF quanto as

famílias adscritas ao programa foram entrevistadas sobre seu conhecimento e participação

nas instâncias de controle social.

No Relatório Final da 2ª Conferência Municipal de Saúde de Manaus, realizada em julho

de 1996, houve uma única menção ao PACS no tópico do modelo assistencial das

proposições para a 10ª Conferência Nacional de Saúde, sugerindo reativar o Programa de


Agentes Comunitários de Saúde, com controle das Secretarias Municipais de Saúde. O PSF

não foi mencionado evidenciando que na ocasião o programa não estava implementado no

município de Manaus nem era objeto de debate e/ou de reivindicações dos delegados

presentes na etapa estadual e municipal da 10ª Conferência Nacional de Saúde

(SUSAM/SEMSA/CES/CMS - Manaus, Relatório Sumário da 2ª Conferência Municipal de

Saúde, 1996).

O CMS em reunião extraordinária de 29 de abril de 1998 aprovou através da Resolução

066/98 a implantação do Programa de Saúde da Família no município de Manaus e o Plano

Municipal de Combate às Carências Nutricionais (CMS/Manaus, Resolução 006/98). Em

outubro de 1998, na 10ª Reunião Ordinária do Conselho Municipal de Saúde, foi

apresentada e discutida a proposta de implantação do Programa de Agentes Comunitários

de Saúde e do Programa de Saúde da Família. A coordenadora municipal explanou sobre

as normas gerais dos programas e o planejamento de sua implantação nas zonas Leste e

Norte do município de Manaus. A coordenadora considerou que tais programas

constituíam estratégias de reversão do modelo assistencial, no entanto, os conselheiros

presentes fizeram uma série de questionamentos.

O primeiro questionamento foi a respeito do critério utilizado para selecionar as áreas

prioritárias para implantação do PSF. A esse respeito a coordenadora afirmou que o critério

fora o da dificuldade de acesso aos serviços de saúde mas a representação dos Sindicatos

de Trabalhadores Rurais teceu críticas por considerar que um dos bairros incluídos estava

“elitizado, tendo apenas duas invasões”, do que se pode inferir que para a representante dos

trabalhadores rurais o critério de prioridade deveria ser a existência de invasões nas áreas.

A chefe do Departamento de Planejamento da SEMSA esclareceu que à medida que os

agentes comunitários de saúde entrassem nas comunidades, as áreas e microáreas

selecionadas poderiam ser redimensionadas. O representante da zona Centro-Oeste

indagou sobre a extensão do programa em outras zonas da cidade mas não obteve resposta

registrada em ata.

A Conselheira representante dos Sindicatos dos Trabalhadores Rurais perguntou se havia

sido buscado o apoio da Fundação Nacional de Saúde e da Universidade do Amazonas,

sobre o que recebeu a resposta de estar sendo estabelecida parceria com a Faculdade de

Ciências de Saúde e a Escola de Enfermagem da UA para realizar o “trabalho de

sensibilização e treinamento das equipes”. Em relação ao estabelecimento de parcerias o

conselheiro representante suplente da SES reiterou a importância de “identificar o papel e


o nível de competência de cada órgão envolvido e das lideranças comunitárias na

assessoria para a construção do perfil epidemiológico da população-alvo”.

A Secretária Técnica do CMS solicitou esclarecimento a respeito do encaminhamento das

questões sociais identificadas pelas equipes de saúde, já que os profissionais de serviço

social não integravam as ESF. A coordenadora municipal dos programas respondeu que

isso já estava sendo amplamente discutido, em virtude da gama de problemas sociais

existentes nas comunidades assistidas que justificaria a presença do assistente social.

A respeito da constituição das equipes foi indagado pelo conselheiro representante das

Federações Comunitárias se a inserção dos médicos no PSF seria por contratação de novos

profissionais ou por remanejamento dentro da própria rede de saúde municipal, recebendo

a resposta de que os profissionais médicos lotados nas unidades de saúde próximas às áreas

priorizadas seriam colocados à disposição do programa. Outro aspecto discutido foi se os

agentes comunitários de saúde do PACS seriam incorporados no PSF. A coordenadora

municipal informou que as ESF seriam formadas por um médico, um enfermeiro, um

auxiliar de enfermagem e seis agentes comunitários e que na seleção de 368 agentes

comunitários de saúde do PACS, 30 seriam para o PSF.

O representante das associações ou movimentos de pessoas portadoras de deficiências

informou que diversos aspectos relacionados aos programas PACS, PSF e de combate às

carências nutricionais, inclusive o pagamento dos profissionais, constavam da pauta da

oficina de trabalho da Comissão Interssetorial de Recursos Humanos da Saúde no XIV

Encontro do CONASEMS, a ser realizado em Goiânia (GO).

Em relação ao aumento da demanda nas unidades de saúde que seria gerado pelo PACS,

PSF e o Programa de Combate às Carências Nutricionais, o presidente do CMS e secretário

municipal de saúde informou que, em reunião com todas as chefias da SEMSA, o prefeito de

Manaus reafirmara ter posto à disposição da Secretaria Municipal de Saúde recursos na

ordem de 93 milhões de reais representando um aumento de 23% das receitas municipais

para a área da saúde.

As condições de trabalho dos agentes comunitários de saúde que atuavam em área rural

necessitavam, além do salário, de utilizar bicicletas e barcos foram assinaladas pela

conselheira representante do Sindicato de Trabalhadores Rurais23. Outro conselheiro pediu

________________________ 23 Na ocasião a Conselheira aproveitou para fazer uma comunicação de desvio de função de ACS, sendo-lhe

lembrado que toda e qualquer denúncia deveria ser feita por escrito e encaminhada ao CMS para deliberações

e encaminhamentos.


esclarecimentos sobre as condições de transporte e alimentação dos médicos envolvidos no

programa e o horário de trabalho dos agentes comunitários de saúde sendo respondido pela

coordenação municipal que todos os integrantes das equipes trabalhariam em regime de 6

horas e, portanto, não haveria necessidade de fornecer alimentação, além dos agentes

comunitários de saúde residirem nas próprias microáreas de atuação e os médicos já

trabalharem nas unidades de saúde em cujas áreas de abrangência realizariam as visitas

comunitárias. Mesmo assim, esclareceu, a SEMSA adquirira cinco veículos para o programa

que poderiam ser utilizados sempre que necessário.

O segundo ponto de pauta da mesma reunião do CMS – justificativa da SEMSA para alterar

a Norma Operacional 001/98 SEMSA/Manaus – também envolveu o PACS pois a chefe do

Departamento de Planejamento da SEMSA argumentou que as alterações se justificavam

pela necessidade de pagar os instrutores do PACS que permaneciam 8 horas/dia

trabalhando na zona Leste, exigindo a inclusão do item pagamento de pessoal na Norma

Operacional supracitada. Proferiu-se então, à leitura do parecer favorável à alteração

elaborado pela Comissão de Justiça do Conselho. A chefe do Departamento de

Planejamento da SEMSA ressaltou a necessidade de inclusão do item ‘despesas para

pagamento de pessoal’ para que o município de Manaus pudesse receber os incentivos

financeiros do Ministério da Saúde para a implantação e implementação do PACS,

envolvendo 368 agentes e 13 instrutores supervisores (enfermeiros). Após o debate foi

deliberado ser necessário obter um parecer da Comissão de Finanças para que o colegiado

do CMS pudesse apreciar o assunto em outra oportunidade (CMS/Manaus, Ata da 10ª

Sessão Ordinária, 1998).

A proposta do PSF debatida em 1998 no Conselho Municipal de Saúde de Manaus não foi

implementada, e no ano seguinte, com diversas modificações na proposta original foi

implantado o Programa Médico de Família (PMF) cujo debate no CMS ou não ocorreu ou

não foi registrado.

O relatório final da 3a Conferência Municipal de Saúde de Manaus, realizada em maio de

2000, apresentou uma avaliação identificando “erros na implantação e operacionalização

do PSF e desmantelamento do PACS”. As sugestões para esses programas foram: realizar

seminário de avaliação do PSF e do PACS por zona, com a participação efetiva da

comunidade; o Ministério da Saúde e o CMS deveriam avaliar e acompanhar o PSF,

principalmente pela mudança do programa no seu nome e desvinculação dos centros de

saúde; e, garantir a referência e a contra-referência para o PSF, com definição de três


níveis de atenção (PMM/CMS/SEMSA, Relatório Final, 3ª Conferência Municipal de

Saúde, 2000).

Duas atas de reuniões ordinárias do CMS no ano de 2001 tiveram o PMF/PSF como ponto

de pauta embora não tivessem registrado informações sobre o desenvolvimento do

programa. Na 6ª Sessão Ordinária do CMS, realizada em 21 de junho, constava da agenda

a apresentação, discussão e deliberação do Relatório Anual do Programa Médico de

Família referente ao exercício de 2000, mas foi retirado da pauta em virtude da

inauguração de duas Casas de Saúde na mesma data, o que impossibilitara o

comparecimento tanto da Coordenação do programa quanto do Secretário Municipal de

Saúde e presidente do CMS. Na ocasião foi deliberado convocar uma reunião

extraordinária para o dia 2 de julho quando o Relatório e outros assuntos seriam debatidos.

No entanto, segundo informações da secretária técnica do CMS a reunião extraordinária

não foi realizada e o Relatório do PMF 2000 foi apresentado na 7ª Sessão Ordinária do

CMS realizada em 21 de julho, sendo votado e aprovado com apenas uma abstenção da

Conselheira representante do Sindicato dos Trabalhadores de Saúde, sem registro na ata da

ocorrência de debates nem do motivo da abstenção (CMS/Manaus, atas das 6a e 7a Sessões

Ordinárias, 2001).

O ponto de vista de Conselheiros representantes de usuários sobre a participação do

CMS na implementação do PSF

Nenhum dos conselheiros entrevistados integrava o CMS na época da implantação do

PMF/PSF. Entretanto, o Conselheiro 1 afirmou que o PSF foi discutido no Conselho

referindo a contratação de agentes comunitários de saúde em “grande parceria” com as

lideranças comunitárias, supondo ter sido com profundidade e participação dos

conselheiros. O Conselheiro 2 declarou, embora sem ter certeza, que a participação tenha

sido “a mais acertada possível” e também que a implantação do PSF foi discutida no CMS

com profundidade e participação dos conselheiros.

As opiniões dos Conselheiros representantes dos usuários entrevistados acerca do papel

desempenhado pelo Conselho Municipal de Saúde na implementação do PMF/PSF foram

similares quanto às instituições e entidades que, em abril de 2002, apoiavam ou

apresentavam resistências ao PMF/PSF no município de Manaus embora divergissem na

avaliação da intensidade do apoio ou resistência. Ambos consideraram que Ministério da

Saúde, gerentes da Secretaria Municipal de Saúde, enfermeiros e suas entidades

representativas (sindicatos e COREN) e auxiliares de saúde apoiavam o PMF/PSF no


momento da entrevista. O Conselheiro 1 informou que o Governador do Estado, a Câmara

de Vereadores, o setor privado de saúde (sem especificação) e os grupos religiosos não se

manifestavam, porém para o Conselheiro 2 o Governador do Estado e a Câmara de

Vereadores manifestavam apoio e os grupos religiosos apoiavam muito o PMF/PSF, sem

saber identificar o grau de apoio do setor privado de saúde.

Os dois Conselheiros informaram que o secretário municipal de saúde, a Coordenação

Municipal do PMF/PSF e o próprio CMS apoiavam muito o programa no município. Os

agentes comunitários de saúde e suas entidades e os conselhos comunitários apoiavam

muito segundo o Conselheiro 1 mas o Conselheiro 2 declarou não saber indicar o grau de

apoio dos agentes comunitários de saúde e suas entidades e que os conselhos comunitários

apenas manifestavam apoio ao PMF/PSF.

Com relação ao secretário estadual de saúde e à Coordenação Estadual do PMF/PSF o

Conselheiro 1 não soube responder e o Conselheiro 2 afirmou que o secretário estadual

manifestava apoio e a Coordenação Estadual do PMF/PSF apoiava muito. Para o

Conselheiro 1 o prefeito manifestava apoio e para o Conselheiro 2 apoiava muito o

PMF/PSF.

Os profissionais de saúde da Secretaria Municipal de Saúde manifestavam apoio

(Conselheiro 1) ou apoiavam muito (Conselheiro 2). As associações de moradores

manifestavam apoio (Conselheiro 1) ou apoiavam muito (Conselheiro 2). Ambos

declararam que os conselhos locais de saúde não existiam formalmente. As associações

representantes dos portadores de patologias manifestavam apoio ao PMF/PSF segundo o

Conselheiro 1 e apoiavam muito segundo o Conselheiro 2 que especificou o grupo estando

constituído por crianças e adultos portadores de deficiências.

As universidades manifestavam apoio de acordo com o Conselheiro 1 e apoiavam muito na

opinião do Conselheiro 2. Quanto às ONG e os clubes de serviço não souberam opinar. O

Conselheiro 1 opinou ainda que as federações manifestaram apoio ao PMF/PSF, embora

sem especificar o tipo. Além disso, durante o preenchimento do questionário este

Conselheiro afirmou tanto que “o PMF é um programa meramente de emergência e não um

programa preventivo” quanto que “o programa ajudou muito Manaus”.

Indagados sobre os segmentos de representantes no CMS – usuários, prestadores de

serviços, profissionais e gestores – que manifestavam apoio ou se pronunciavam contrários

ao PMF/PSF o Conselheiro 1 avaliou que todos os representantes dos usuários sem


exceção manifestavam apoio, destacando as associações de moradores, clubes de mães e

representantes zonais. :Não mencionou qualquer segmento que se manifestasse contra o

programa. Já o Conselheiro 2 concordou que o segmento dos usuários – associações de

moradores e clubes de mães – apoia o PMF/PSF no CMS e informou que o segmento de

representantes dos prestadores de serviços de saúde se manifestava contra o programa.

Na opinião dos dois Conselheiros o CMS exerce muita interferência nas diretrizes e

prioridades do PMF/PSF. Além disso, também concordaram que o CMS tem poder de

controlar as atividades realizadas no PMF/PSF, e que o PMF/PSF era o programa mais

importante da atual gestão da Secretaria Municipal de Saúde, por ter contribuído na

diminuição da incidência de doenças e consequentemente dos gastos na área de saúde, e

estar colaborando desde a sua implantação para ‘desafogar’ (reduzir a pressão da demanda

por assistência) das unidades básicas de saúde.

Os Conselheiros entrevistados concordaram quanto à freqüência da participação do CMS

em determinadas atividades do PMF/PSF, para eles o CMS sempre participava no

acompanhamento das atividades realizadas pelas Equipes de Saúde da Família, na análise

dos resultados das atividades sobre as condições de saúde da população, na supervisão e

controle do PMF/PSF no município e da definição da quantidade de recursos financeiros

destinados ao programa. Também concordaram que o CMS nunca participava da

localização das ESF, na definição das atividades que são oferecidas pelas equipes e

unidades de Saúde da Família, na capacitação das Equipes de Saúde da Família, na seleção

e indicação de profissionais, e na definição da quantidade e tipo de medicamentos

necessários nas USF.

Entretanto, houve discordâncias entre as opiniões dos Conselheiros. A interferência do

CMS na escolha das comunidades que seriam atendidas pelo PMF/PSF, segundo o

Conselheiro 1 nunca ocorria enquanto o Conselheiro 2 afirmou que o CMS sempre

participava dessa decisão. Na definição da quantidade e tipo de equipamentos necessários

na USF, segundo o Conselheiro 1 o CMS nunca participava e na opinião do Conselheiro 2

sempre participava. Na escolha das unidades Básicas de Saúde (Centros e Postos de Saúde)

para transformar em USF, o Conselheiro 1 informou que o CMS nunca interferia enquanto

o Conselheiro 2 declarou que o CMS sempre participava.

O Conselheiro 1 declarou que o CMS sempre participava na seleção e indicação dos

agentes comunitários de saúde, por intermédio de sua Comissão Permanente de Saúde que

também fiscalizava as ações realizadas, principalmente quando ocorriam denúncias; mas o


Conselheiro 2 informou que o CMS nunca participava; para o Conselheiro 1 o CMS

poucas vezes participou no acompanhamento das informações do Sistema de Informação

da Atenção Básica (SIAB) e para o Conselheiro 2 o CMS sempre participou nessa

atividade.

Os dois representantes dos usuários no CMS de Manaus consideraram ser o PMF/PSF a

melhor forma de cuidar das pessoas, inclusive da saúde das pessoas mais pobres, porém

insuficiente. Afirmaram também que o PMF/PSF é uma atividade de promoção de saúde

que precisava ser complementada por outros programas e atividades. Para os Conselheiros

existiam canais de comunicação estabelecidos para os usuários do PMF/PSF apresentarem

sugestões ou até mesmo denúncias, como Central de Atendimento e de reclamações dos

serviços de saúde.

Quanto aos aspectos positivos e negativos do PMF/PSF, o Conselheiro 1 destacou como

positivo o fato de ser um programa que detecta a doença antes que ela aconteça, mas

considerou negativo o número insuficiente de Unidades de Saúde da Família e de equipes

disponíveis para a população. O Conselheiro 2 afirmou que a principal vantagem do

PMF/PSF era o agendamento de visitas do médico, pois “ter em casa um médico que

atende pelo menos uma vez por mês já é um grande avanço”. Para ele o aspecto negativo

seria o atendimento prestado pelos profissionais que geram reclamações, pois alguns

tratariam mal o usuário, havendo ainda outros que não se adaptaram ao programa.

O ponto de vista de Conselheiros representantes dos usuários sobre o impacto do PSF

Os conselheiros entrevistados concordaram que o PMF/PSF teve alto impacto na mudança

do perfil epidemiológico em decorrência da redução de doenças evitáveis, no aumento da

cobertura vacinal, no aumento do número de atendimentos por pessoal de nível médio

(auxiliares de enfermagem) e no aumento da cobertura de pré-natal. Ambos também

acharam que o impacto foi médio na melhoria da qualidade da atenção prestada e na maior

satisfação dos usuários com o sistema público de saúde.

No entanto, as divergências de opinião dos Conselheiros sobre o impacto do PSF foram

acentuadas. Na ampliação do acesso da população à atenção de saúde para o Conselheiro 1

o impacto do PMF/PSF foi médio enquanto o Conselheiro 2 considerou como de alto

impacto. O mesmo aconteceu em relação à redução da mortalidade infantil, à redução da

mortalidade materna e ao aumento no número de consultas médicas por habitante nos quais


o Conselheiro 1 considerou que o PMF/PSF teve impactos médios enquanto para o

Conselheiro 2 foram altos.

Em relação ao aumento no número de consultas de enfermagem o Conselheiro 2

considerou que o PMF/PSF teve um impacto médio e o Conselheiro 1 afirmou que o

programa não produziu nenhum impacto. Na redução da pressão da demanda sobre os

serviços de urgência e emergência o Conselheiro 1 opinou que o PMF/PSF teve nenhum

impacto, posição diametralmente oposta a do Conselheiro 2 que declarou ter sido alto. O

Conselheiro 2 avaliou que o impacto do PMF/PSF no aumento do número de pacientes

referenciados e efetivamente atendidos foi médio enquanto o Conselheiro 1 considerou que

foi alto. Por fim, com relação à maior resolutividade do sistema público de saúde o

Conselheiro 1 considerou que o PMF/PSF teve impacto médio, diferentemente do

Conselheiro 2, para o qual o impacto foi alto.

De maneira geral, o Conselheiro 2 que representa no CMS uma associação comunitária

manifestou opiniões mais positivas quanto ao impacto do PMF/PSF no conjunto de

indicadores selecionados enquanto o Conselheiro 1, representante dos usuários da zona

Leste de Manaus, região que apresenta os piores indicadores sociais e econômicos, carente

de serviços de saúde até implantação do PMF/PSF e com um crescimento desordenado e

intenso por meio de invasões de migrantes, foi mais crítico em relação ao impacto do

PMF/PSF, considerando os resultados da implementação do programa como médios.

Quadro 19 – Percepção dos Conselheiros representantes dos usuários no CMS sobre o

impacto do PMF/PSF em indicadores selecionados, Manaus (AM), 2002

Atividades nenhum baixo médio alto Não

sabe

Ampliação do acesso da população à atenção de saúde C1 C2

Melhoria da qualidade da atenção prestada C1 C2

Redução da pressão da demanda sobre os serviços de

urgência/emergência

C1 C2

Mudança no perfil epidemiológico em decorrência da

redução de doenças evitáveis

C1 C2

Redução da mortalidade infantil C1 C2

Aumento da cobertura vacinal C1 C2

Redução da mortalidade materna C1 C2

Aumento no número de consultas médicas por habitante C1 C2

Aumento no número de consultas de enfermagem C1 C2

Aumento no número de atendimentos por pessoal de nível

médio (auxiliar de enfermagem)

C1 C2

Aumento da cobertura de pré-natal C1 C2

Aumento no número de paciente referenciados e

efetivamente atendidos

C2 C1

Maior satisfação dos usuários com o sistema público de

saúde

C1 C2

Maior resolutividade do sistema público de saúde C1 C2


Conhecimento e participação dos profissionais das ESF nas instâncias de controle

social

Profissionais de nível superior

Do conjunto de 56 profissionais de nível superior entrevistados em Manaus 86%,

informaram não existirem Conselhos Locais de Saúde nas unidades em que trabalhavam.

Somente seis profissionais (dois médicos e quatro enfermeiros, 11% do total de

profissionais de nível superior) responderam existir essa instância de controle social em

sua unidade de saúde.

Cerca de 90% dos médicos afirmaram que na unidade em que trabalhavam não existia CLS

e apenas dois responderam positivamente a essa pergunta. Todos os odontólogos e dois

terços (76%) dos enfermeiros também responderam não existir essa instância de controle

social em seu local de trabalho. Nenhum profissional de nível superior do PSF de Manaus

entrevistado participava nos Conselhos Locais de Saúde.

Na opinião dos seis profissionais de nível superior que informaram a existência de CLS na

unidade em que trabalhavam apenas um enfermeiro respondeu que esta instância de

controle social era muito relevante na melhoria das condições de saúde da comunidade.

Outros dois – um médico e um enfermeiro – consideraram o CLS pouco relevante e três

não souberam avaliar. Em relação à existência de conflitos nos CLS um enfermeiro

declarou que existem muitos conflitos, dois profissionais informaram que os conflitos são

poucos e três não souberam responder.

Tabela 48 – Existência de Conselho Local de Saúde nas unidades segundo os

profissionais de nível superior, Manaus (AM), 2002

Existência Total Médico Enfermeiro Odontólogo

N % N % N % N %

Não 48 85,7 25 89,3 16 76,2 7 100,0

Sim 6 10,7 2 7,1 4 19,0 - -

Não respondeu 2 3,6 1 3,6 1 4,8 - -

Total 56 100,0 28 100,0 21 100,0 7 100,0


A maioria (71%) dos profissionais de nível superior não participava regularmente em

nenhum fórum de políticas de saúde. Apenas 11% participam no Conselho Municipal de

Saúde, 7% nas Conferências Municipais de Saúde e 5% tanto em fóruns intersetoriais

quanto em outros fóruns. Os médicos foram os que mais responderam participar de algum

fórum de política de saúde.


Tabela 49 – Participação dos profissionais de nível superior em fóruns de política de

saúde, Manaus (AM), 2002

Participação Total Médico Enfermeiro Odontólogo

N % N % N % N %

Conselho Municipal de Saúde 6 10,7 3 10,7 2 9,5 1 14,3

Conferência Municipal de Saúde 4 7,1 3 10,7 1 4,8 - -

Fóruns Intersetoriais 3 5,4 3 10,7 - - - -

Conferência Estadual de Saúde 2 3,6 1 3,6 1 4,8 - -

Outros fóruns 3 5,4 1 3,6 2 9,5 - -

Fóruns não especificados 1 1,8 1 3,6 - - - -

Não participa 40 71,4 19 67,9 15 71,4 6 85,7

Não respondeu 3 5,4 1 3,6 2 9,5 - -


Obs.: A soma dos valores absolutos e relativos ultrapassa o total de respondentes e os 100%,

respectivamente, porque a questão que deu origem à tabela admite mais de uma resposta.

Auxiliares de Enfermagem

Na percepção 44% dos auxiliares de enfermagem não houve participação das lideranças

locais no levantamento das condições de saúde da comunidade e 12 entrevistados (20%)

consideraram a participação fraca. Somente oito (14%) auxiliares de enfermagem

informaram uma forte participação das lideranças comunitárias, sete (12%) não souberam

responder e seis auxiliares de enfermagem não responderam a pergunta.

Tabela 50 – Percepção dos auxiliares de enfermagem sobre a participação de

lideranças comunitárias no diagnóstico de saúde, Manaus (AM), 2002

Participação lideranças locais N %

Forte 8 13,6

Fraca 12 20,3

Não houve participação das lideranças 26 44,0

Não sabe 7 11,9


Total 59 100,0


Trinta e sete auxiliares de enfermagem (63%) declararam não existir Conselho Local de

Saúde nas unidades em que trabalham, somente 5 (9%) afirmaram existir essa instância de

controle social, oito (14%) não souberam responder e nove (15%) não responderam a

pergunta.

Tabela 51 – Existência de Conselho Local de Saúde nas unidades segundo os

auxiliares de enfermagem, Manaus (AM), 2002

Existência N %

Sim 5 8,5

Não 37 62,5

Não sabe 8 13,6


Total 59 100,0



Dos poucos (5) auxiliares de enfermagem que afirmaram trabalhar em unidades com

Conselhos Locais de Saúde, um nunca participava das reuniões e quatro participavam

ocasionalmente, metade (2) dos quais representava suas equipes e a outra metade

representava a comunidade.

Tabela 52 – Freqüência de participação dos auxiliares de enfermagem em CLS,

Manaus (AM), 2002

Participação N %

Ocasionalmente 4 80,0

Nunca participa 1 20,0

Total 5 100,0


Três dos cinco auxiliares de enfermagem que trabalhavam em unidades com CLS

consideraram esta instância de controle social pouco relevante para o desenvolvimento das

condições de saúde da comunidade, um avaliou como muito relevante e um não soube

avaliar. Para três destes profissionais existiam poucos conflitos nos CLS e para os outros

dois não haviam conflitos.

Tabela 53 – Percepção dos auxiliares de enfermagem da relevância do CLS para o

desenvolvimento das condições de saúde da comunidade, Manaus (AM),

2002

Relevância N %

Pouco relevante 3 60,0

Muito relevante 1 20,0

Não sabe avaliar 1 20,0

Total 5 100,0


Cerca de 70% dos auxiliares de enfermagem entrevistados não participavam de nenhum

fórum de política de saúde e outros 17% não responderam a esta pergunta. Entre os que

declararam participar 9% o faziam no Conselho Municipal de Saúde e igual percentual na

Conferencia Municipal de Saúde, 2% participavam da Conferencia Estadual de Saúde e

2% em fóruns intersetoriais.

Tabela 54 – Participação dos auxiliares de enfermagem em fóruns de política de

saúde, Manaus (AM), 2002

Participação N %

Conselho Municipal de Saúde 5 8,5

Conferencia Municipal de Saúde 5 8,5

Conferencia Estadual de Saúde 1 1,7

Fóruns Intersetoriais 1 1,7

Não participa 41 69,5



Obs.: A soma dos valores absolutos e relativos ultrapassa o total de respondentes e os 100%,

respectivamente, porque a questão que deu origem à tabela admite mais de uma resposta.


Agentes Comunitários de Saúde

Na opinião de 88 agentes comunitários de saúde entrevistados em Manaus a participação

das lideranças locais no diagnóstico de saúde da comunidade foi fraca e 40 (31%)

responderam que não houve participação. Apenas 19% responderam que a participação foi

forte e 16% não responderam esta pergunta.

Tabela 55 – Percepção dos agentes comunitários de saúde sobre a participação de

lideranças comunitárias no diagnóstico de saúde, Manaus (AM), 2002

Participação lideranças locais N %

Forte 49 18,8

Fraca 88 33,7

Não houve participação das lideranças 82 31,4


Total 261 100,0


Em relação à existência de conselhos locais de saúde a maioria (167 ou 64%) dos agentes

comunitários de saúde respondeu que essa instância de controle social não existia na

unidade em que trabalhavam. Apenas 15 (6%) responderam que existia um CLS na

unidade e 30% não responderam a pergunta

Tabela 56 – Existência de Conselho Local de Saúde nas unidades segundo os agentes

comunitários de saúde, Manaus (AM), 2002

Existência N %

Sim 15 5,7

Não 167 64,0


Total 261 100,0


A participação dos agentes comunitários nos conselhos locais de saúde foi extremamente

baixa: dos 15 que responderam existir CLS na unidade em que trabalhavam, apenas quatro

participavam sempre, seis participavam ocasionalmente e cinco não responderam. Dos 10

ACS que participavam sempre ou ocasionalmente 8 o faziam na qualidade de representante

da ESF e um como observador.

Tabela 57 – Freqüência de participação dos agentes comunitários de saúde em CLS,

Manaus (AM), 2002

Participação N %

Sempre 4 26,7

Ocasionalmente 6 40,0


Total 15 100,0


Para sete (47%) dos agentes comunitários de saúde que informaram a existência de CLS na

unidade em que trabalhavam essa instância de controle social era pouco relevante para o


desenvolvimento das condições de saúde da comunidade e somente 2 entrevistados

consideraram que o CLS era de muita relevância. Três ACS não souberam avaliar e outros

três não responderam. Perguntados sobre a existência de conflitos nos CLS 10 ACS

responderam que não haviam conflitos, dois responderam que existiam poucos conflitos,

um considerou existirem muitos conflitos e quatro agentes não responderam a pergunta.

Tabela 58 – Percepção dos agentes comunitários de saúde da relevância do CLS para

o desenvolvimento das condições de saúde da comunidade, Manaus (AM),

2002

Relevância N %

Nada relevante – –

Pouco relevante 7 46,7

Muito relevante 2 13,3

Não sabe avaliar 3 20,0


Total 15 100,0


Conhecimento e participação das famílias usuárias do PMF/PSF nas instâncias de

controle social

Mais da metade dos famílias entrevistadas (56%) não soube responder à pergunta se havia

sido feito um levantamento da situação de saúde na comunidade em que residem e 18%

dos moradores pesquisados informaram que não havia sido realizado qualquer diagnóstico

de saúde. Apenas 14% dos entrevistados declararam que o levantamento havia sido feito e

concluído, para 5% das famílias a avaliação das condições de saúde locais começara a ser

feita mas não fora concluída e 8% responderam que o levantamento começara a ser feito

mas não sabiam se havia sido concluído.

Na análise das respostas das famílias entrevistadas segundo as equipes de Saúde da Família

às quais estão adscritas observa-se que nas áreas sob responsabilidade das equipes 05 e 06

um percentual superior à media respondeu que o levantamento da situação de saúde da

comunidade foi feito e concluído; nas famílias pesquisadas adscritas à equipe 01 cerca de

27% declararam que a avaliação das condições de saúde não havia sido realizada e nas

vinculadas às equipes 01 e 07 um número maior de entrevistados declarou não saber se o

diagnóstico de saúde fora realizado. Coerentemente com as respostas anteriores, 20% das

famílias pesquisadas referiram ter participado do diagnóstico de saúde da comunidade e

estavam concentradas nas áreas das equipes 07 e 08. Por outro lado, nenhum dos

entrevistados vinculados às equipes 01 e 06 havia participado do levantamento local da

situação de saúde. Na maioria (7) das 13 famílias que afirmaram ter participado do

diagnóstico de saúde em sua comunidade, apenas uma pessoa participou (54%) – nas áreas


sob responsabilidade das equipes 03, 05, 07 e 08 – embora em três residências (23%) nas

áreas adscritas às equipes 05, 07 e 08 participaram duas pessoas por família e em outras

três casas vinculadas às equipes 02, 04 e 07 participaram do levantamento três integrantes

de cada família.

Cinqüenta e oito por cento das famílias usuárias do PMF/PSF pesquisadas em Manaus não

conheciam o Conselho Municipal de Saúde e 83% não sabiam informar sobre a existência

ou não do Conselho Local de Saúde. O conhecimento do CMS foi mais elevado entre as

famílias adscritas às equipes 04, 07 e 08 enquanto foi mais reduzido nas áreas sob

responsabilidade das equipes 01, 02, 05 e 06. Os percentuais mais elevados de

desconhecimento das famílias sobre a existência de CLS foram encontradas nas famílias

vinculadas às equipes 01, 06 e 08.

Entre as famílias que declararam conhecer o Conselho Municipal de Saúde de Manaus

(101) nenhum de seus integrantes participava das reuniões do CMS e, portanto, não

puderam opinar a respeito. Das 42 famílias que conheciam a existência dos CLS 95%

declararam que não participavam das reuniões dos Conselhos Locais de Saúde e apenas

duas famílias moradoras da área sob responsabilidade da equipe 05, afirmaram participar

sempre das reuniões e consideraram ser o CLS um local para organizar atividades

relacionadas à saúde. Dentre as alternativas de respostas oferecidas esta caracterização do

CLS é uma opinião positiva que indica ser um Conselho Local de Saúde atuante, reunindo-

se para realizar ações de saúde.

Quando perguntados se saberiam onde ir ou a quem procurar caso necessitassem fazer uma

denúncia ou apresentar queixas sobre problemas ocorridos nos serviços de saúde cerca de

75% das famílias entrevistadas responderam que não sabiam a quem se dirigir. Os 61

entrevistados que responderam saber indicaram as seguintes respostas: 25 pessoas (10%

das famílias) procurariam autoridades governamentais do setor saúde; 17 pessoas (7%)

buscariam os meios de comunicação; 8 famílias (3%) informaram que se queixariam aos

profissionais de saúde; 5 entrevistados (2%) dirigir-se-iam às autoridades governamentais

fora do setor saúde; 4 (2%) afirmaram que fariam suas reclamações por meio das Caixas de

Reclamações/Sugestões instaladas nas USF e percentuais similares, inferiores a 0,5%,

procurariam órgãos de defesa do consumidor e outros locais.

As famílias que apresentaram percentuais mais elevados de conhecimento sobre onde ou a

quem se dirigir para realizar queixas e reclamações foram aquelas residentes nas áreas sob

responsabilidade das equipes 03 e 04 sendo que a maioria delas (20% das famílias


vinculadas à equipe 03 e 17% das famílias vinculadas à equipe 05) respondeu que

procuraria os meios de comunicação.

Apenas 13 famílias (5%) afirmaram já ter apresentado queixas ou reclamações sobre

problemas ocorridos nos serviços de saúde: quatro para profissionais de saúde, duas para

autoridades governamentais do setor saúde e seis para outros órgãos e locais entre os quais

Igreja Católica (1), diretora de unidade de saúde (1), com o próprio agente comunitário de

saúde devido a sua pouca assiduidade (1) e em três residências o entrevistado não sabia

informar o local ou órgão. A análise da distribuição das famílias segundo as equipes de

Saúde da Família mostrou que em todas elas pelo menos uma família apresentou queixas

ou reclamações sobre os serviços de saúde concentrando-se nas equipes 07 (4 famílias) e

01 (3 famílias).

9. FINANCIAMENTO

A análise do perfil do financiamento do PSF no município de Manaus teve como referência

os dados coletados nos SIOPS (Sistemas de Informações sobre Orçamentos Públicos em

Saúde) para os anos de 1998, 1999 e 2000, disponíveis na homepage do DATASUS. Neste

sentido, convém frisar que as informações coletadas dizem respeito à parte de

financiamento do setor saúde sob gestão municipal, excluindo-se aquelas gerenciadas pela

Secretaria Estadual de Saúde e/ou diretamente pelo Ministério da Saúde. Algumas destas

informações foram cotejadas com dados obtidos diretamente com a Secretaria Municipal

de Saúde. Os dados do SIOPS 2001 não se encontravam disponíveis no momento de

elaboração do presente relatório.

Inicialmente procede-se a uma avaliação da composição da receita no município,

enfocando de forma específica as receitas oriundas do setor saúde. Em seguida, são

analisados os gastos do município com a função saúde, destacando-se sua composição. As

despesas com o PSF merecem especial atenção, embora as informações disponíveis no

SIOPS não permitam maior detalhamento. Por fim, considera-se a relação entre receitas e

despesas em saúde no município, buscando-se conhecer a participação das transferências

SUS e dos recursos próprios municipais no total dos gastos do município com saúde.

Receitas

A composição da receita do município de Manaus segue o padrão mais geral das relações

intergovernamentais característico do país, em que grande parte da receita é proveniente


das transferências da União e dos estados para os municípios. Em Manaus, a participação

das transferências no conjunto das receitas do município correspondeu a mais de 60% em

1998, proporção que aumentou para cerca de 70% nos anos subsequentes. Expressa,

portanto, a dependência financeira dos municípios brasileiros que caracteriza nosso

formato federativo.

Tabela 59 – Receitas municipais segundo fonte de arrecadação, Manaus (AM), 1998 a

2000 (valores correntes em R$1,00)

Tipo de receita 1998 1999 2000

valor % valor % valor %

Diretamente arrecadadas 135.248.353,00 31,79 116.578.318,00 27,22 141.940.099,59 26,57

Transferências 285.753.159,00 67,17 305.668.093,00 71,37 384.178.528,04 71,92

Receita de capital 4.443.578,00 1,04 6.066.367,00 1,42 8.025.272,86 1,50

Total 425.445.090,00 100,00 428.312.778,00 100,00 534.143.900,49 100,00

Fonte: Ministério da Saúde / SIOPS, 1998, 1999 e 2000.

Ao especificarmos a participação da União e do estado no conjunto da receita do

município, no entanto, observamos que, ao contrário do que se verifica como tendência

geral no país, é o estado que detém o maior peso no conjunto da receita de Manaus,

correspondendo a mais da metade dos recursos arrecadados. Cabe destacar que a

participação da União tem ficado num patamar inferior à receita diretamente arrecadada

pelo próprio município.

Tabela 60 – Receitas do município, segundo fonte de arrecadação, Manaus (AM),

1998 a 2000 (valores correntes em R$1,00)

Fonte 1998 1999 2000

valor % valor % valor %

Município 135.248.353,00 31,79 116.578.318,00 27,22 141.940.099,59 26,57

União 65.331.974,00 15,36 74.686.867,00 17,44 79.571.241,26 14,90

Estado 220.421.185,00 51,81 216.316.862,00 50,50 277.043.234,8 51,87

Outras receitas 4.443.578,00 1,04 20.730.731,00 4,84 35.589.324,8 6,66

Total 425.445.090,00 100,00 428.312.778,00 100,00 534.143.900,49 100,00

Fonte: Ministério da Saúde / SIOPS, 1998, 1999 e 2000.

Embora Manaus não possa ser considerado um município pobre, em face do montante de

recursos arrecadados, observa-se que a arrecadação proveniente do setor saúde é irrisória,

não chegando a atingir 5% do total da receita do município. Apesar disto, como se verá

posteriormente, os gastos com saúde representam mais de 15% da receita total arrecadada.


Tabela 61 – Receitas municipais e receitas do setor Saúde em Manaus (AM), 1998 a


Tipo 1998 1999 2000

valor % Valor % valor %

Municipais 408.907.980,00 96,11 409.159.326,00 95,53 513.065.187,22 96,05

Saúde 16.537.110,00 3,89 19.153.452,00 4,47 21.078.713,27 3,95

Total 425.445.090,00 100,00 428.312.778,00 100,00 534.143.900,49 100,00

Fonte: Ministério da Saúde / SIOPS, 1998, 1999 e 2000

As transferências da União para a função saúde têm peso significativo no conjunto dos

recursos repassados por este ente federativo ao município, girando em torno de pouco mais

de 25% do total dos recursos financeiros transferidos pela União.

Tabela 62 – Transferências da União, segundo fontes de arrecadação, Manaus (AM),

1998 a 2000 (valores correntes em R$1,00)

Fonte 1998 1999 2000

valor % Valor % valor %

Constitucionais 46.161.579,00 70,66 55.321.206,00 74,07 58.492.527,99 73,51

SUS 16.454.810,00 25,19 18.907.524,00 25,32 21.078.713,27 26,49

Outras 2.715.585,00 4,16 458.137,00 0,61 0,00 0,00

Total 65.331.974,00 100,00 74.686.867,00 100,00 79.571.241,26 100,00


No caso das transferências do estado para o município, podemos observar que sua

participação global embora seja a maior entre os entes federativos, o montante destinado ao

setor saúde é irrisório, não chegando a atingir o patamar de 0,01% do total. No entanto, é

importante assinalar que estamos analisando apenas as receitas transferidas do estado para

gestão municipal, excluindo-se, portanto, o montante destinado pelo estado sob gestão da

secretaria estadual de saúde, aplicados no território municipal. É importante destacar a

expressiva participação da instância estadual na oferta de serviços de saúde no município,

os quais continuam sob gestão da SES, dada a condição de gestão plena de atenção básica

do município de Manaus. Além disto, em Manaus ainda é grande o número de unidades

básicas não descentralizadas, ou seja, que ainda permanecem sob gerência estadual.

Grande parte dos recursos transferidos pela União para o setor saúde no município de

Manaus é proveniente do Piso Assistencial Básico (PAB)24, que correspondeu a 77% e a

84% do total das transferências da União para o SUS municipal em 1999 e 2000,

respectivamente. Esta proporção demonstra a importância desta fonte de financiamento

para o sistema municipal de saúde desde 1999, ano em que o município começou a receber

os recursos do PAB. As transferências para pagamento da prestação de serviços SIA/AIH,

incluindo os procedimentos de média e alta complexidade, não têm peso significativo na

________________________ 24 O valor do Piso de Atenção Básica (PAB) se mantém desde abril de 1998 em 10 reais por habitante/ano.


composição da receita municipal, eqüivalendo a 12% das transferências da União para o

SUS em 1999 e a 9% em 2000. Estas informações não estão disponíveis para o ano de

1998.

Tabela 63 – Distribuição percentual das transferências da União para o SUS, segundo

fonte de arrecadação, Manaus (AM), 1999 a 2000* (valores correntes em

R$1,00)

Fonte

1999 2000

valor % valor %

PAB fixo 12.243.796,00 64,76 12.550.500,00 59,54

PAB variável 2.359.118,00 12,48 5.146.102,8 24,41

PAB fixo + variável 14.602.914,00 77,23 17.696.602,80 83,95

SIA/AIH (**) 2.215.678,00 11,72 1.843.759,04 8,75

FAEC 0,00 0,00 0,00 0,00

Convênios 2.088.932,00 11,05 1.538.351,43 7,30

Total 18.907.524,00 100,00 21.078.713,27 100,00


(*) Os dados do SIOPS para 1998 não discriminam as fontes de arrecadação no interior do SUS.

(**) Incluem os procedimentos ambulatoriais e hospitalares não inseridos no PAB, inclusive as ações de

média e alta complexidade.

Os valores referentes à receita PACS e PSF só se encontram disponíveis no SIOPS para o

ano de 2000 quando totalizaram R$ 4.036.920,60. É importante destacar que somente

nesse ano o município passou a contar com os recursos PACS/PSF à medida que até então

o Programa Médico de Família, implantado desde 1999, não era reconhecido pelo

Ministério da Saúde para fins de financiamento. Neste ano, os recursos PACS foram muito

maiores do que os recursos PSF, ultrapassando-os em pouco mais de 97%. O montante de

recursos PACS/PSF juntos representaram cerca de 23% dos recursos PAB, 79% do PAB

variável e 19% das transferências da União para o SUS municipal. No caso específico do

PSF os recursos eqüivaleram a 0,6% do total do PAB, 2% do PAB variável e 0,5% das

transferências da União. Verifica-se, portanto, o peso do PACS nos recursos do PAB

variável, respondendo a quase 80% destes recursos, pois a participação do PSF era

irrisória. Segundo os gestores da SMS somente em 2001 o PSF passou a contar

efetivamente com os recursos federais.

Gastos em Saúde

As despesas do município de Manaus com saúde representaram, em 1998, 18,5% de sua

receita total, proporção essa que diminuiu gradativamente nos anos subsequentes: em 1999

correspondiam a 17% da receita total e, em 2000 a 16%.

O exame dos gastos em saúde por elemento de despesa demonstra que as despesas com

pessoal responderam pela maioria do dispêndio em saúde do município, correspondendo a


56% do total de gastos em saúde em 1998, proporção que aumentou nos anos

subsequentes, atingindo mais de 70% em 2000.

Tabela 64 – Gastos em Saúde realizados por tipo de despesa, Manaus (AM), 1998 a


Tipo de Despesa

1998 (*) 1999 2000(**)

valor % Valor % Valor %

Pessoal e Enc. Sociais 44.215.735,00 56,07 47.789.605,00 64,77 62.865.554,53 71,79

Medicamentos - 3.590.783,00 4,87 2.052.322,45 2,34

Material médico, hosp., odont. e lab. - 1.082.105,00 1,47 1.009.955,78 1,15

Outras Despesas Correntes 23.055.503,00 29,24 13.936.883,00 18,89 17.051.991,68 19,47

Despesas de Capital 11.583.431,00 14,69 7.388.984,00 10,01 4.585.697,56 5,24

Total 78.854.669,00 100,00 73.788.360,00 100,00 87.565.522,00 100,00


(*) As informações contidas no SIOPS para o ano de 1998 não permitem especificar gastos com

medicamentos, material médico, hospitalar, odontológico e laboratorial, entre outros.

(**) Refere-se ao valor empenhado

Os investimentos em saúde têm decrescido sua participação percentual na despesa total

com saúde nos últimos três anos, passando de cerca de 15% em 1998 para menos de 5%

em 2000.

Tabela 65 – Participação percentual dos investimentos na despesa total com Saúde,

Manaus (AM), 1998 a 2000 (valores correntes em RS1,00)

1998 1999 2000(*)

Investimentos 11.583.431,00 7.000.981,00 4.163.741,17

Total das Despesas com saúde 78.854.669,00 73.788.360,00 87.565.522,00

Percentual 14,69 9,49 4,76


(*) Refere-se ao valor empenhado

No caso das despesas com serviços de terceiros relacionados a pessoa jurídica, observa-se

que estas têm sofrido pequena variação nesses três anos, respondendo por mais de 8% do

total de gastos com saúde do município em 2000.

Tabela 66 – Participação percentual das despesas com serviços de terceiros - pessoa

jurídica na despesa total com Saúde, Manaus (AM), 1998 a 2000 (valores

correntes em RS1,00)

1998 1999 2000(*)

Serviços de terceiros – pessoa jurídica 8.139.160,00 5.336.783,00 7.262.723,49

Total das Despesas com Saúde 78.854.669,00 73.788.360,00 87.565.522,00

Percentual 10,32 7,23 8,29


(*) Refere-se ao valor empenhado.

O município de Manaus não discriminou, no SIOPS dos anos de 1999 e 2000, os gastos

com PACS/PSF e SIA/AIH. Em 1998, essas informações não estavam disponíveis. Como

o município implantou inicialmente o Programa Médico de Família até 1998 o custeio do

programa era feito exclusivamente com recursos próprios municipais.


Ao se comparar a participação percentual das transferências para o SUS no montante da

despesa total com saúde no município, percebe-se o baixo peso dos recursos federais nos

gastos em saúde, mantendo-se num patamar pouco acima de 20%.

Tabela 67 – Participação percentual das transferências para o SUS na despesa total

com Saúde, Manaus (AM), 1998 a 2000 (valores correntes em R$1,00)

1998 1999 2000(*)

Transferências para o SUS municipal 16.454.810,00 18.907.524,00 21.078.713,27

Total das Despesas com Saúde 78.854.669,00 73.788.360,00 87.565.522,00

Percentual 20,87 25,62 24,07



Analisando-se a participação dos recursos municipais próprios no conjunto da receita

destinada à saúde, constata-se que seu percentual tem ultrapassado o valor estimado pela

Emenda Constitucional 29. Em 1998 esse valor correspondia a 25,95% da receita em

saúde, proporção que, no entanto, diminuiu nos anos subsequentes, embora ainda dentro do

previsto pela EC 29.

Tabela 68 – Percentual de recursos próprios, provenientes de impostos e

transferências, aplicados em Saúde, Manaus (AM), 1998 a 2000

1998 1999 2000(*)

25,95% 16,52% 15,98%



Avaliação do gestor quanto ao financiamento do PMF/PSF

O PMF/PSF, considerado pelo secretário de saúde de Manaus como um programa caro, foi

implantado com recursos municipais, que se manteve como a principal fonte de

financiamento. O repasse anual do Ministério da Saúde foi, no seu ponto de vista, “pouco

significativo”, correspondendo aos gastos anuais apenas com salários dos enfermeiros.

Embora o município tenha uma proposta de conversão para 168 ESF aprovada pelo

Ministério da Saúde, no final de 2001 recebia recursos relativos às 82 ESF convertidas, isto

é, com enfermeiros. À medida que aumenta o número de equipes com enfermeiros

cadastrados, aumenta o crédito mensal do MS. Em fevereiro de 2002 a SEMSA recebeu R$

361.000,00 para o programa.

O maior volume de recursos municipais foi utilizado para pagamento dos integrantes das

ESF e, em segundo lugar, com medicamentos. A manutenção das unidades de saúde e o

material de consumo não representavam grandes itens de despesa.

O orçamento da prefeitura para 2002, segundo informações dos gestores, foi em torno de

400 milhões de reais e os gastos com saúde estavam orçados em 96 milhões, ou seja, cerca


de 25%. Neste mesmo ano as receitas do setor saúde foram assim distribuídas por esfera de

governo: 24% dos recursos de origem federal, 2% estaduais e 74% do município.

Foi assinalado que há grande demora no repasse dos recursos que não seguem o

cronograma preconizado nas normas publicadas pelo MS. “Entre a solicitação da

qualificação do programa e a publicação da aprovação demora entre 45 a 60 dias. Entre

a qualificação aprovada e o crédito financeiro efetuado são mais 30 dias. Os recursos

financeiros são repassados depois que as ESF são cadastradas e a sua produção é

informada. Há, portanto, um período de carência de 3 a 4 meses mas você contratou o

profissional e não pode pagar só depois de 3 a 4 meses”. Para implantar o PSF o

município tem que dispor de recursos financeiros pois a verba de custeio para a

manutenção do programa só é repassada pelo MS muito tempo depois.

10. PROPOSTAS DE EXPANSÃO E CONSOLIDAÇÃO DO PSF

Segundo o gestor municipal existia grande pressão de lideranças comunitárias, políticas e

religiosas para a implantação do PMF/PSF em áreas ainda não cobertas. Pretendia-se

expandir o programa e atingir uma cobertura de cerca de 70% da população. Todavia ainda

não havia programação para esta expansão e segundo o secretário municipal não estava

decidido se ocorreria por meio da construção de novas unidades ou por implantação de

equipes na rede básica tradicional. A maior preocupação atual seria aumentar o volume de

atendimentos nas diversas unidades. Todavia a coordenação do PMF/PSF informou que

planejava construir mais 66 Casas de Saúde em 2002, chegando a 230 até o final do ano.

Para a construção de futuras Casas de Saúde planejava-se uma remodelação da estrutura

física com ampliação e criação de novas dependências, pois algumas atividades básicas

não podiam ser realizadas devido ao espaço exíguo, como era o caso das imunizações25.

Outras atividades estavam sendo incorporadas ao programa, como por exemplo

dermatologia sanitária, e, ainda, analisava-se a possibilidade de introduzir outras como

saúde mental e o acompanhamento de pacientes com neoplasias em estágio avançado.

Condições necessárias para expansão do PSF em grandes centros urbanos (infra-

estrutura, equipamentos, pessoal, capacitação, apoio técnico, recursos financeiros)

Na opinião do gestor municipal, para a expansão do PSF em grandes centros urbanos seria

necessário ampliar o financiamento federal para investimentos e custeio, em especial para


construção de unidades, despesas com pessoal e insumos, principalmente medicamentos.

Seria necessário ampliar o programa da farmácia básica em variedade e quantidade de

medicamentos. Apoio técnico foi também considerado necessário especialmente na

capacitação de recursos humanos e gerencial. Uma demanda claramente expressa foi a

elaboração de projeto para a integração da rede com a criação de sistema de referência e

contra-referência.

Alem disso, seria necessário “romper com as resistências do sistema”, tradicional e

distanciado da população. A existência de duas gerências da atenção básica, uma

monitorando a rede tradicional e outra acompanhando as unidades de Saúde da Família

impedia a interação e o desenvolvimento de ações conjuntas. A construção de um comando

único e, portanto, a efetiva municipalização dos serviços de saúde era entendido como o

principal caminho para a garantia de maior impacto do programa de Saúde da Família.

________________________ 25 Pretende-se também incluir uma copa para os funcionários pois devido à distância diversos profissionais

permanecem na unidade nos horários de almoço e em algumas Casas de Saúde o almoxarifado/farmácia

funcionava também como local para refeições.

iii. implementaÇÃo do psf no municÍpio de manaus (am) iii... · médicos. argumentavam realizar...

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