Identificação Visual x Segurança do

Paciente

Shirley Frosi Keller

Farmacêutica pela ULBRA - 1997

Coordenadora Serviço de Farmácia do HMV – 1997 - Jul/15

Coordenadora Serviço de Farmácia da Hospitalar Home care – Ago/15

Isso acontece? Por que?

Metas Internacionais de Segurança do Paciente

Em 2002 , os países membros da Organização

Mundial de Saúde (OMS) acordaram na Assembleia

Mundial de Saúde uma resolução sobre a segurança

do paciente.

Em outubro de 2004, a OMS cria a Aliança Mundial

para a Segurança do Paciente (World Alliance for

Patient Safety) com o objetivo de chamar atenção

para o problema de segurança.

Esta Aliança tem elaborado programas e diretrizes

que visam sensibilizar e mobilizar profissionais de saúde

e população para a busca de soluções que

promovam a segurança do paciente, divulgando

conhecimento e desenvolvendo ferramentas que

possibilitem a mudança de realidade no cenário

mundial.

O lançamento em 2005 das Metas Internacionais

de Segurança do Paciente é um exemplo destes

programas.

Metas Internacionais de Segurança do Paciente

Meta 1 - Identificar os

pacientes corretamente

Meta 3 - Melhorar a

segurança no uso de

medicamentos de alta

vigilância

Meta 4 - Assegurar cirurgias

com local de intervenção

correto, procedimento

correto e paciente correto

Desenvolver estratégias de Educação

Permanente para os profissionais

envolvidos na assistência com relação ao

conhecimento dos padrões de

identificação visual relacionados à

identificação do paciente.

Promoção da Cultura de Segurança

Meta 1

Identificar os pacientes corretamente

A identificação do paciente com pulseira contendo nome completo,

número do prontuário e código de barras, é um procedimento

prático e simples que é de grande participação para a minimização

dos erros de medicação, e segurança do paciente em todo e qualquer

procedimento. Infelizmente este protocolo está presente apenas em

algumas instituições de saúde.

Quando checar a identificação do paciente?

Antes da realização de quaisquer serviços ou procedimentos,

ressaltando-se:

• Antes da administração de medicamentos, sangue e

hemoderivados;

• Na coleta de amostras de sangue e outras para testes

clínicos;

Atenção na identificação de pacientes:

com o mesmo nome;

com identidade desconhecida;

comatosos, confusos ou sob efeito de ação medicamentosa.

Como Identificar?

Usar pelo menos dois códigos identificadores

Exemplos:

Nome da mãe e data de nascimento;

Nome completo e data de nascimento;

Nome completo e número do prontuário.

ATENÇÃO!

O número do leito é localizador e não identificador.

Nome

Número de

prontuário

Identificação Visual: Iniciativas

Sound-alike / Look-alike?

São nomes de medicamentos semelhantes

quando escritos ou pronunciados.

Causam confusão.

Risco de trocar os medicamentos no momento de

administrar.

Contribui para erros de medicação.

Recomendações:

Escrever o nome do medicamento, em caixa alta na parte do nome que não é semelhante. Alertar na prescrição médica eletrônica e na etiqueta de

identificação do medicamento.

Aumenta a atenção

Cria memória de reconhecimento

Armazenar em locais distantes um do outro.

Medicamentos “Sound-alike” e “Look-alike”

Identificação de Riscos

Riscos relacionados a outras Metas Internacionais de

Segurança do Paciente, podem ser sinalizados

visualmente através de um código de cores nas

pulseiras.

1) Identificação de vias de acesso cateteres /sondas

IDENTIFICAÇÃO VISUAL: Experiências práticas

Orientações de uso:

A identificação da via de acesso pelo profissional responsável pela

instalação/troca do cateter/sonda.

O local da colocação da etiqueta de identificação da via será o

mais próximo possível da conexão do acesso ou porção terminal.

Fixação das etiquetas retangulares na posição horizontal, unindo as

pontas como bandeirola.

Cateteres periféricos identificados na instalação do acesso com

data e hora da instalação.

A identificação deve ser refeita sempre que necessário, com

cuidado para não tracionar cateter/sonda e sem o uso de tesoura.

Suporte para etiquetas Modelo de suporte para etiquetas de identificação

2) Identificação de Fármacos e

Soluções antissépticas em cubas

cirúrgicas

IDENTIFICAÇÃO VISUAL: Experiências práticas

Identificador de instrumental pérola (silicone resistente a 134ºC e

reutilizável) para identificação de cubas para soluções em

procedimentos assépticos.

Identificação Padrão das

soluções utilizadas:

Marrom = Solução

Anti -séptica

Amarelo = Solução

Fisiológica

Cinza = Solução

anestésica

Como garantir o

uso seguro de

soluções

disponibilizadas em

cubas para

procedimentos

cirúrgicos?

Processo Original

Alternativas

viáveis...

Produção Frasco

Becker anual

Produção

Marcador Pérola /

ano

Custo anual aproximado para

substituição do identificador pérola

= aproximado R$ 8.000,00.

Custo anual aproximado = R$ 150.000,00 (embalagens, Becker,

salário TE, descarte resíduos,...)

Resultados:

Desde a implantação do Processo de

identificação das vias de acesso (2012) e da

identificação das cubas por tipo de solução

em área cirúrgica (2013) não ocorreram

eventos adversos graves com via de

administração, administração equivocada

na via do balonete do cateter/sonda e

envolvendo troca de solução antisséptica

na área cirúrgica.

Minimizar Danos

A meta não é Evitar Erros, mas sim minimizar danos, prejuízos.

Sempre existirão erros, devemos planejar barreiras e monitorá-las como metas reais de segurança.

CAMADAS DE PROTEÇÃO:

- Ações de engenharia;

- Competência das pessoas;

- Comunicação efetiva;

- Minimizar a gravidade do evento;

- Cultura de aprendizagem – após erro – ver o que foi feito?

o que você fez? Baseado na RCA.

Segurança na

Administração de

Medicamentos

Instituição, Profissionais e Paciente

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