identificaÇÃo e desenvolvimento de indicadores … · a ti, senhor, agradeço pelo dom da vida e...

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE PRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS

FARMACÊUTICAS

IDENTIFICAÇÃO E DESENVOLVIMENTO DE

INDICADORES DE QUALIDADE PARA SERVIÇOS DE

REVISÃO DA FARMACOTERAPIA

Rafaella de Oliveira Santos Silva

SÃO CRISTÓVÃO (SE) 2017

ii

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE PRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS

FARMACÊUTICAS





Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências Farmacêuticas da Universidade Federal de Sergipe como requisito à obtenção do grau de Mestre em Ciências Farmacêuticas.

Orientador: Prof. Dr. Divaldo Pereira de.

Lyra Júnior.

SÃO CRISTÓVÃO (SE) 2017

iii

SS

RAFAELLA DE OLIVEIRA SANTOS SILVA IDENTIFICAÇÃO E DESENVOLVIMENTO DE INDICADORES DE

QUALIDADE PARA SERVIÇOS DE REVISÃO DA FARMACOTERAPIA 2017

v





Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências Farmacêuticas da Universidade Federal de Sergipe como requisito à obtenção do grau de Mestre em Ciências Farmacêuticas.

Aprovada em:__/__/__

___________________________________________

Orientador: Prof. Dr. Divaldo Pereira de Lyra Júnior

____________________________________________

Examinador 1: Prof. Dr. Alfredo Dias de Oliveira Filho

_____________________________________________

Examinador 2: Profa. Dra. Giselle de Carvalho Brito

PARECER ______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

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______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

vi

“Dedico este trabalho a Tenisson e

Simone, meus pais e meu porto

seguro. Vocês são meus maiores

incentivadores e minha maior

inspiração pelos exemplos de amor,

dedicação, persistência e sabedoria.”

vii

AGRADECIMENTOS

A Deus

“Dize ao Senhor: sois meu refúgio e minha cidadela, meu Deus, em que eu

confio” (Salmo 90). A Ti, Senhor, agradeço pelo dom da vida e pelas bênçãos

derramadas. Fostes durante toda a minha vida meu refúgio, minha fortaleza.

Durante os momentos turbulentos e de incertezas, confiei em Ti e Tu não me

deixastes abater. Esta vitória não seria possível se Tu não guiasses todos os

meus passos e deste-me forças para seguir em frente. Obrigada, Senhor, por

mais esta conquista!

Aos meus pais e irmãos

Simone e Tenisson, meus pais, agradeço pelo amor incondicional, dedicação,

apoio e incentivo em todos os momentos de minha vida, principalmente nas

horas difíceis. Agradeço ainda por todas as orações, renuncia e sacrifícios.

Vocês nunca economizarem esforços para me proporcionar boa educação.

Faltam palavras para expressar o tamanho do meu amor e minha gratidão.

Obrigada por todas as vezes que me estenderam a mão, repreenderam e

defenderam. Vocês são meus exemplos de vida. Exemplos de amor, gratidão,

dedicação, positividade, persistência, leveza e sabedoria. A vocês, devo a

pessoa que sou hoje. Vocês me ensinaram a ver e viver a vida da melhor forma

possível. A vocês devo a construção dos meus princípios e caráter. Sem vocês

ao meu lado, nada seria possível. Deus não poderia ter me proporcionado

melhores pais. Esta vitória, devo a vocês! Aos meus irmãos, Carolina e Felipe,

agradeço pelo amor, amizade, paciência e compreensão. Tenho muito orgulho

em tê-los como irmãos. Obrigada por torcerem e vibrarem com minhas

conquistas. A companhia, parceria e ajuda de vocês foi e sempre será muito

importante para mim. Vocês estiveram comigo nos momentos de alegria e

principalmente nos dias de angustia. Estamos unidos por laços indestrutíveis

de irmandade. Pais e irmãos, amo vocês!

viii

Aos meus familiares

Aos meus avós maternos, Zaira e Tibúrcio, e avós paternos, Janete e Tenisson

(in memorian) por fazerem o (im) possível pra me ver feliz. Obrigada por todo

amor, afago, orações e incentivo. Rezo para que Deus lhes conceda ainda

muitos anos de vida. Aos meus padrinhos, Jicélia e Antônio, pelo amor e por

sempre acreditarem em mim. Aos meus tios, pelo carinho, energias positivas e

apoio constante. Aos meus primos, especialmente Emanuelle e Virna, pela

amizade, conversas, risadas e boas vibrações.

Aos meus amigos

Na vida, Deus nos coloca diante de jóias raras: os amigos. Nos momentos de

incertezas e medo foram vocês e minha família que me deram conforto e

amparo. Foram vocês (família e amigos) que torceram pelo meu sucesso,

vibram com minhas conquistas, me incentivaram e fizeram com que eu

chegasse até aqui. Eu, que sempre fui uma pessoa fechada para fazer amigos.

Eu, uma pessoa difícil de confiar e me abrir com os outros. Eu, que durante

muitos anos disse que tinha poucos amigos os quais podia contar nos dedos

de uma única mão. Logo eu, vejo-me hoje com tantas pessoas especiais para

agradecer. Pessoas as quais Deus me deu a honra em ter como amigos.

Pessoas em que confio, posso me abrir e contar a qualquer momento. Pessoas

as quais não consigo imaginar minha vida sem a presença. Neste momento,

agradeço aos amigos do Jardins: João, Raísa, Amanda Alves e Kamilla. A vida

nos fez trilhar caminhos diferentes, mas quando nos encontramos parece que o

tempo parou. Parece que apesar dos diferentes caminhos o contato ainda é o

mesmo. O carinho ainda continua o mesmo, a conversa flui e a risada é

garantida. Agradeço a Eduarda, Amanda Batista, Valéria e Danielle, minhas

Farmacoamigas. Amigas que a Farmácia e a universidade me deram e que

foram os maiores presentes que poderia ter recebido. Vocês foram essenciais

durante essa caminhada e sempre serão. Nosso afeto e amizade tornam

qualquer trajetória mais leve. Compartilhamos alegrias, lágrimas e risadas.

Guardo lembranças que jamais irei esquecer. Nas adversidades, nos apoiamos

e isso nos tornou mais fortes. Nossa amizade cresceu e se fortaleceu ainda

ix

mais. Muitas das palavras usadas aos amigos do “Jardins” repito para vocês:

Para nós, o tempo nunca passou. Quando estamos juntas tudo é tão intenso

que parece que o convívio ainda é diário por mais que agora cada uma tenha

novas histórias para contar, e, que a maioria não tenham sido vivenciada junta.

Fico muito feliz em ver o crescimento pessoal e profissional de vocês. A vitória

de cada uma é comemorada como se fosse nossa. Afinal, isso é amizade:

comemorar a vitória do outro como se fosse sua. Amo vocês! E sim, nós somos

para sempre. Um agradecimento especial a Duda, amiga-irmã que conheço há

mais 16 anos, mais da metade dos meus anos já vividos. Uma pessoa que

consegue me entender com apenas um olhar. Um olhar é suficiente para saber

o que eu estou pensando e se estou bem. Compartilhamos um sonho e o

conquistamos juntas: nos formarmamos em Farmácia. Já comentei isso

algumas vezes, mas para mim era impossível pensar em trilhar um caminho

em que você não estaria comigo. Afinal, foram 16 anos juntas entre colégio e

universidade. Ter você ao meu lado sempre foi sinônimo de segurança. Tudo

podia dar errado mas estávamos juntas. Mas quem disse que não estivemos

juntas nesse Mestrado? Não estivemos juntas fisicamente no convívio diário da

universidade mas dada forma como você se faz presente em minha vida foi

como se tudo fosse igual aos últimos 16 anos. Obrigada, por tudo! Agradeço a

Genival Júnior, Carina, Luiza, Thaciana e Francisco, meus Mudinhos. Um

serviço de Revisão da Farmacoterapia e o amor à arte de cuidar fizeram com

que nossos caminhos se cruzassem, nos aproximássemos e uma belíssima

amizade brotasse. Obrigada pela amizade, momentos inesquecíveis, risadas,

apoio e incentivos constantes. Torcemos e vibramos com as vitórias uns dos

outros. É confortante saber que posso contar com vocês para o que precisar.

Mais um agradecimento especial, desta vez para Júnior. Obrigada pela

parceria e ajuda nos momentos necessários. Obrigada por sempre me ouvir,

alcalmar e dar os melhores conselhos. Como já te disse tantas outras vezes,

admiro-te demais como profissional e pessoa. Você é uma das minhas maiores

referências profissionais pela competência, dedicação e amor ao que faz.

Aprendi e aprendo cotidianamente com você. Minha dívida com você é eterna.

Conte comigo sempre! Agradeço a Kérilin, Bárbara, Dyego, Vanessa Alves,

Sabrina e Vanessa Lima, meus mestrandos favoritos, meus M1. Obrigada por

todos os momentos de amparo, consolo, força, palavras e abraços,

x

principalmente nos momentos em que achei que não conseguiria chegar até

aqui. Vocês trouxeram mais alegria aos meus dias na UFS. Na verdade não só

na UFS, mas em minha vida. Estar com vocês é sinômino de bem-estar, alegria

e risada. A amizade de vocês foi um dos maiores presentes que este Mestrado

meu deu.

A todos vocês, meus amigos, muito obrigada! Eu os carregarei para sempre

em meu coração. Amo vocês!

Ao Serviço de Cuidados Farmacêuticos do Hospital Universitário de

Sergipe (SCF/HU/EBSERH/UFS)

Aos veteranos do SCF, Tatiane, Genival, Carina, Luiza, Francisco, Alisson e

Rodrigo, que viveram comigo os meus melhores momentos de ser

farmacêutica. Aprendi muito com vocês. Na verdade, acho que aprendemos

uns com os outros. Juntos, desvendamos a arte do cuidar. O SCF foi a melhor

experiência que tive no cuidado ao paciente. Fui agraciada por trabalhar com

vocês. É uma honra trabalhar com pessoas tão responsáveis, competentes e

dedicadas. Obrigada pela amizade, aprendizado e momentos inesquecíveis.

Minhas manhãs e meus almoços (às 15h da tarde, claro) nunca foram os

mesmos sem vocês. Tenho muito orgulho de ver o crescimento de vocês.

Neste momento, faço um agradeço especial a Tati. Você nos acolheu, ensinou

e incentivou como uma mãe. Quando falo “nos” me refiro a todos os membros

do SCF, principalmente aos desbravadores. Foi você que com toda a

competência; dedicação; brilhos nos olhos pelo amor à arte de cuidar; e,

convicção da importância do trabalho que fazíamos, nos conduziu até aqui.

Além disso, deixou um enorme legado após seu Doutorado para os pacientes:

o SCF. Obrigada por tudo! Agradeço ainda a todos os estagiários; às

farmacêuticas do HU/EBSERH/UFS Izadora, Lucimara, Grace e Celina; e, a

todos os farmacêuticos residentes do Programa de Saúde do Adulto e do Idoso

do HU/ UFS que passaram pelo SCF durante estes cinco anos e que cuidaram

desse Serviço com o mesmo amor daqueles que o desbravou.

xi

Aos Farmacêuticos da Alegria (FAs)

Aos membros dos FAs, pelos sentimentos inexplicáveis e momentos

indescritíveis vividos em cada ação. Não sei o que seria de mim, da profssional

e da pessoa que sou hoje, sem os FAs. Participar deste grupo é algo

imensurável. Após cada ação, o que fica é sensação de dever cumprido,

sensação inigualável de bem-estar. Sensação essa que é tão intensa que

parece ter o poder de perpetuar-se. Já dizia Carl Jung: "Conheça todas as

teorias, domine todas as técnicas, mas ao tocar uma alma humana seja apenas

outra alma humana.” Mais do que receitas de como agir, precisamos apenas

ser outra alma humana. Isso é o suficiente. A cada dia tenho mais certeza que

fazer o bem é tão ou até mais gratificante para aquele que faz do que para

aquele recebe. Foram muitas lições aprendidas e muitos momentos

eternizados na memória e no coração. Obrigada FAs por me proporcionar tudo

isso. Hoje, não ouso dizer de que açúcar e afeto não podem curar.

Aos pacientes

É para vocês e por vocês que a profissão farmacêutica existe. Obrigada pela

paciência, respeito, amizade e aprendizado. Cada um de vocês foi único e

especial em minha trajetória. Sinto-me honrada por tê-los conhecidos, por me

permitirem adentrar em suas vidas e por compartilhar seus conhecimentos.

Cada sorriso, abraço, bilhete e “muito obrigado” foram importantes para que eu

continuasse seguindo em frente. Vocês fizeram com que eu tivesse a certeza

que estava no lugar certo, na hora certa e fazendo a coisa certa. Vocês

contribuíram para a construção de minha história, da profissional e pessoa que

sou hoje!

À minha pupila

A minha primeira aluna de iniciação científica e eterna pupila, Luana, muito

obrigada! Mais que uma aluna de Mestrado e de iniciação científica, nos

tornamos amigas. Quando te conheci tive a sensação que já éramos amigas há

anos. Assim, a confiança e o carinho brotaram no mesmo instante. Coisa rara

xii

dentre a amizades que já fiz. Logo depois você foi para os Estados Unidos.

Nesse meio-tempo, Divaldo sempre falou de você, dizendo que éramos

parecidas. Eis que depois de sua volta, começamos a trabalhar juntas.

Compartilhamos os melhores e os piores momentos dessa jornada.

Aprendemos e crescemos juntas. Mais que isso, nós nos apoiamos. Desejo

que nossa parceria continue a dar frutos científicos agora você como aluna de

Mestrado e eu de Doutorado. Desejo mais ainda que nossa amizade se

fortaleça cada vez mais. Obrigada não só pela ajuda prática neste trabalho,

mas principalmente por ter me impulsionado com suas palavras, apoio e

incentivo a chegar até aqui.

A turma 2015.1 do Programa de Pós-graduação em Ciências

Farmacêuticas da Universidade Federal de Sergipe (PPGCF/UFS)

A todos os membros da turma 2015.1 do PPGCF/UFS, especialmente a Aline

Góes, pelo convívio intenso nesses dois anos e por compartilhar tantos

momentos dessa jornada. Nós nos conhecemos durante o processo seletivo do

Mestrado e desde então dividimos aflições, alegrias, dúvidas, datas de

Qualificação e por pouco desefa de Mestrado também. Nos momentos mais

turbulentos, nos ajudamos e sempre tentamos acalmar uma a outra com a

célebre frase “Vai dar tudo certo!”. Nesses dois anos, meu carinho e a

admiração por você só cresceram. Torço muito por você e sei que irá

conquistar tudo que almeja. Agora iremos compartilhar mais um desafio: o

Doutorado. Que possamos nos ajudar e compartilhar tantos outros momentos

dessa nova jornada.

Aos membros do Laboratório de Ensino e Pesquisa em Farmácia Social

(LEPFS)

Vocês são exemplos brilhantes de profissionais e pesquisadores por todo

comprometimento e competência. Assim, me inspiraram a ser uma profissional

e pesquisadora cada vez melhor. Agradeço pelos conhecimentos

compartilhados, aprendizados e apoio nos momentos mais difíceis dessa

jornada. Obrigada a Genival Júnior, Tatiane, Carina, Luiza, Thaciana, Kérilin,

xiii

Dyego, Sabrina, Vanessa Alves, Vanessa Lima, Bárbara, Aline Góes e Luana,

cujos nomes já foram citados nestes agradecimentos. Gostaria de fazer um

agradecimento especial a Thelma, Tâmara, Elisdete e Lincoln. Thelminha,

muito obrigada por todo o apoio nesta reta final e pelas discussões riquíssimas.

Nossas discussões sempre me fizeram refletir sobre meu trabalho. Muitas

destas relexões só tive devido a estas conversas. Além disso, muitas das

soluções para este projeto surgiram dessas discussões. Admiro-te demais pela

pessoa, profissional e pesquisadora que você é. Tâmara, sempre ouvi muitos

elogios à profissional que você é. Quando te conheci, gostei no tempo T0.

Hoje, te admiro ainda mais como pessoa por esse coração enorme que sempre

está sempre disposto a ajudar. Obrigada pela colaboração nesta reta final. Elis,

muito obrigada pelas palavras de apoio e boas energias. Você é um ser

iluminado. Lincoln, você é um ser inigualável. Sua alegria e energia são

capazes de fazer sorrisos brotarem em quaisquer circunstâncias. Você é um

exemplo de aluno, seu futuro será brilhante. Agradeço também aos membros

do LEPFS cujos nomes ainda não foram citados: Marcos, Carla, Aline Dósea,

Gabriela, Edileide, Sheila, Fernando e André. Cada um de vocês, no convívo

diário, contribuiu com um ensinamento, palavra de incentivo, conselho e boas

energias. Um laboratório que mais do que formar profissionais para o cuidado

ao paciente com foco no uso racional de medicamentos, forma profissionais

excelentes, profissionais humanos, seres humanos preocupados com o

próximo. Somos uma família! Muito obrigada a todos!

Aos Mestres

“Ensinar é a profissão que nos aproxima de Deus (...) Ensinar não é uma

profissão, ensinar é uma arte” (Caetano Veloso). Assim, agradeço a todos os

professores e verdadeiros Mestres que cruzaram meus caminhos desde o

Ensino Fundamental até o Mestrado, pela dedicação, ensinamentos, incentivo

e por transmitir ética, respeito e amor à arte de ensinar.

xiv

Aos alunos da disciplina de Atenção Farmacêutica

A todos os alunos que cursaram a disciplina de Atenção Farmacêutica entre os

períodos de 2015.1 e 2016.1, especialmente a turma de 2015.2 (por ser minha

primeira turma como professora voluntária), muitíssimo obrigada! A disciplina

não teria sido a mesma sem a participação de cada um de vocês. Foi lindo ver

o crescimento de vocês ao longo do período. Vocês não tem ideia do quão

gratificante era ver o interesse de vocês ao longo das aulas e ouvir que a

Atenção Farmacêutica era a melhor disciplina do período fazendo até mesmo

com que vocês ficassem em dúvida sobre que área seguir. Obrigada também

por todas as críticas. Elas nos fizeram refletir se realmente estávamos fazendo

as coisas da forma certa, se estávamos atingindo o objetivo que pretendíamos.

Já dizia Paulo Freire: “Ensinar não é transferir conhecimento, mas criar as

possibilidades para a sua própria produção ou a sua construção.” Aproveito a

oportunidade e agradeço também aos melhores parceiros que poderia ter para

compartilhar estes momentos: Thays, Thaciana, Vanessa Alves, Kérilin e

Dyego. Independente do momento o qual nos encontrávamos, todos éramos

alunos seja de graduação, Mestrado ou Doutorado. Assim, estávamos

aprendendo. Durante esses períodos, aprendemos juntos e,

consequementemente, crescemos juntos. Obrigada, de coração!

Ao meu orientador

Prof. Divaldo Lyra, sou grata pela confiança depositada, oportunidades,

incentivo e ensinamentos. Você conseguiu enxegar em mim um potencial que

nem eu sabia que tinha. Em muitos momentos, você acreditou mais em mim do

que eu mesma. Com isso, deu-me oportunidades as quais serei grata para

sempre. Estas oportunidades mudaram minha vida. Fizeram com que eu me

descobrisse como profissional e como pessoa. Que descobrisse o amor à arte

do cuidar. Que conhecesse histórias e tivesse experiências que jamais vou

esquecer. Que meus caminhos se cruzassem com de pessoas as quais a

amizade irei levar para o resto da vida. Diante de toda a confiança depositada e

das oportunidades dadas, você foi uma das pessoas que mais me incentivou a

ser uma profissional cada vez melhor. A cada conversa sempre transmitiu

xv

ensinamentos valiosos. Você me proporcionou emergir no cuidado ao paciente,

no mundo cientifico e na docência. Você foi fundamental para meu

amadurecimento profissional, acadêmico e pessoal. É um prazer inenarrável tê-

lo como professor. Avalie como orientador. Muito obrigada por tudo!

Ao prof. Dr. Roque Pacheco e profa. Dra. Amélia Ribeiro

Obrigada por todos os ensinamentos, solicitude e confiança depositada em

mim e em todos os membros do Serviço de Cuidados Farmacêuticos do

Hospital Universitário de Sergipe (SCF/HU/EBSERH/UFS). Nesses cinco anos

de convívio, vocês nos ensinaram a arte de cuidar e nos impulsionaram a

querer aprender cada vez mais. Vocês são referências de médicos padrão-ouro

pelo brilhante profissionalismo e, acima de tudo, pelo amor no cuidado ao

próximo.

Aos estudantes de Medicina

A todos os estudantes da disciplina de Medicina Interna I que passaram pelo

Serviço de Cuidados Farmacêuticos do Hospital Universitário de Sergipe

(SCF/HU/EBSERH/UFS), muito obrigada pela receptividade! Compartilhamos

conhecimentos e experiências. Somos a prova que médicos e farmacêuticos

podem e devem trabalhar como equipe em prol da saúde do paciente.

À profa. Dra. Patrícia Aguiar

Paty, muito obrigada pela disponibilidade e pela paciência de sempre

responder todas as minhas milhares dúvidas (seja por e-mail, Skype,

Hangouts). Agradeço ainda por todas as contribuições a esta Dissertação. Não

te conhecia pessoalmente mas sempre ouvi muitos elogios a seu respeito por

sua dedicação e competência. Desde esse tempo já te admirava. Hoje, ao

trabalhar com você, compreendo todos os elogios e te admiro ainda mais. Foi

uma honra tê-la como parceira na construção desta Dissertação.

xvi

Aos membros da banca examinadora da qualificação e Defesa

Profa. Giselle Brito e prof. Alfredo Dias, obrigada pela disponibilidade e valiosas

contribuições a esta Dissertação desde a banca de Seminários I e II. Suas

palavras sempre me fazem pensar “fora da caixa”, refletir, enxegar novos

horizontes. Vocês são grandes exemplos de pesquisadores e professores. É

uma honra ter pessoas que tanto admiro como examinadores.

Aos funcionários do ambulatório de Clínica Médica II do Hospital

Universitário de Sergipe (HU/EBSERH/UFS)

Pela recepção e por sempre estarem disponíveis a ajudar todos os membros

do Serviço de Cuidados Farmacêuticos do Hospital Universitário de Sergipe

(SCF/HU/EBSERH/UFS) desde a sua criação.

Ao Programa de Pós-graduação em Ciências Farmacêuticas da

Universidade Federal de Sergipe (PPGCF/UFS)

À coordenadoria e aos funcionários do PPGCF/UFS, especialmente André, por

auxiliar todos os alunos diante das inúmeras dúvidas sempre com boa vontade.

À Universidade Federal de Sergipe (UFS) e à Coordenação de

Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES)

Pela concessão da bolsa de Mestrado durante este projeto de Dissertação.

Agradeço ainda a todos aqueles que sempre se fazem presentes em minha

vida e que contribuíram (in) diretamente para este trabalho cujos nomes não

foram citados por deslize dessa que vos escreve.

Se cheguei até aqui foi porque tive pessoas mais-que-especiais ao meu lado.

Essa vitória é nossa.

xvii

O que fica é a sensação de dever cumprido. Tudo valeu a pena. Esse é só o

começo do fim de mais uma grande jornada.

A todos vocês, meu eterno muito obrigada!

E lembrem-se: “No fim, tudo dá certo!”

xviii

“É preciso força pra sonhar e perceber

que a estrada vai além do que se vê.”

(Los Hermanos)

“Todos os nossos sonhos podem se

tornar realidade se tivermos a coragem de

perseguí-los.”

(Walter Elias Disney, 1901-1966)

“O sucesso nasce do querer, da

determinação e persistência em se chegar

a um objetivo. Mesmo não atingindo o

alvo, quem busca e vence obstáculos, no

mínimo fará coisas admiráveis.”

(José Martiniano de Alencar, 1829-1877)

xix

RESUMO

IDENTIFICAÇÃO E DESENVOLVIMENTO DE INDICADORES DE QUALIDADE PARA SERVIÇOS DE REVISÃO DA FARMACOTERAPIA. Rafaella de Oliveira Santos Silva, São Cristóvão, 2017. Introdução. Problemas farmacoterapêuticos são frequentes na prática clínica e estão relacionados ao aumento da morbimortalidade e os custos com serviços de saúde. Nesse contexto, serviços de Revisão da Farmacoterapia (RF) podem ser elementos-chave na melhora do processo de uso dos medicamentos. Entretanto, são escassos estudos sobre implantação, monitorização, avaliação e aprimoramento da qualidade destes serviços. Logo, são necessárias mais pesquisas sobre o tema a fim de definir modelos científicos para estes serviços. Objetivo. Desenvolver indicadores de qualidade para serviços de Revisão da Farmacoterapia. Metodologia. Inicialmente, foi realizada uma overview de revisões sistemáticas nas bases de dados Embase, LILACS, PubMed, Scopus, The Cochrane Library e Web of Science utilizando os descritores “medication review” “pharmacist” e “systematic review”. Posteriormente, foi realizado um estudo de desenvolvimento metodológico em duas etapas subsequentes. Na primeira etapa, variáveis utilizadas para descrever a prática da RF com potencial de constituir indicadores foram identificadas a partir das revisões incluídas na overview. Posteriormente, um painel de especialistas categorizou as variáveis em estrutura, processos e resultados; elegeu as variáveis que poderiam dar subsídio ao desenvolvimento; e, desenvolveu indicadores de qualidade para serviços de RF. Os indicadores foram revisados e classificados por uma avaliadora-sênior quanto à abordagem, fonte e pré-especificação. Resultados. Na overview, 11 revisões sistemáticas preencheram os critérios de inclusão. Observou-se que, a RF é abordada tanto como serviço clínico quanto intervenção farmacêutica adotando dez diferentes terminologias. Independente das terminologias, o principal objetivo da prática da RF é identificar e resolver problemas farmacoterapêuticos. A maioria das revisões apresentaram qualidade metodológica abaixo do ideal. Ademais, nenhuma das revisões tinha foco em avaliação da qualidade da prática da RF. No estudo de desenvolvimento metodológico, 272 variáveis foram extraídas a partir das revisões; 253 variávies foram eleitas para o desenvolvimento dos indicadores; e, 71 indicadores de qualidade para serviços de RF foram desenvolvidos. Destes, quatro foram de estrutura, 45 de processos e 22 de resultados. Além disso, a maioria dos indicadores foi classificada como explícito (n=55), empírico (n=7) e quantitativo (n=61). Conclusões. A heterogeneidade das terminologias, definições e abordagem da RF bem como o baixo rigor metodológico dos estudos limitam a comparação desta prática. Assim, é necessário consensuar internacionalmente o processo da RF e padrões mínimos de qualidade para a prática, o que pode ser feito por meio de indicadores de qualidade. Neste cenário, a combinação entre evidência científica e consenso de especialistas pode auxiliar no desenvolvimento de indicadores para RF. Frente ao exposto, os resultados obtidos em conjunto com indicadores desenvolvidos a partir de outras fontes poderão embasar a construção de modelos científicos para implantar, avaliar, otimizar e comparar a qualidade da RF.

Descritores: Revisão da Farmacoterapia; Pesquisa de implementação em serviços de saúde; Indicador de qualidade; Garantia da Qualidade.

xx

ABSTRACT

IDENTIFICATION AND DEVELOPMENT OF QUALITY INDICATORS FOR MEDICATION REVIEW SERVICES. Rafaella de Oliveira Santos Silva, São Cristóvão, 2017. Introduction. Drug-related problems are frequent in clinical practice and are related to increased morbidity and mortality as well as health care costs. In this context, Medication Review (MR) services may be key elements in improving the use of medicines. However, there are few studies on implementation, monitoring, evaluation and improvement of the quality of such services. Therefore, there is a need for further research with focus on the subject with the aim of defining scientific models for these services. Aim. To develop quality indicators for Medication Review services. Methods. Initially, an overview of systematic reviews was performed in the databases Embase, LILACS, PubMed, Scopus, The Cochrane Library and Web of Science using the key words "medication review", "pharmacist" and "systematic review". Subsequently, a methodological development study was realized in two subsequent steps. In the first step, variables used to describe MR practices with potential to constitute indicators were identified through the reviews included in the overview. In the second step, a panel of experts categorized the variables in structure, processes and outcomes; choosen variables that could give support to the development; and, developed quality indicators for MR services. The quality indicators were reviewed and ranked by a senior-evaluator as the approach, source and pre-specification. Results. In the overview, 11 systematic reviews met the inclusion criteria. It was observed that MR is approached as both clinical service and pharmaceutical intervention adopting ten different terminologies. Regardless of terminologies, the main objective of MR practice is to identify and solve drug-retated problems. Most of the reviews presented methodological quality below ideal. In addition, none of the reviews focused on quality assessment of the MR practice. In the methodological development study, 272 variables were extracted from the reviews; 253 variables were chosen for the development of indicators; and, 71 quality indicators for MR services were developed. Of these, four were of structure, 45 of processes and 22 of outcomes. In addition, most indicators were classified as explicit (n = 55), empirical (n = 7) and quantitative (n = 61). Conclusion. Heterogeneity of terminologies, definitions and approach of MR as well as the low methodological rigor of the studies limit the comparison of this practice. Thus, it is necessary an international agreement on the MR process and to stablish minimum quality standards for the MR practice, which can be done through quality indicators. In this scenario, the combination of scientific evidence and a panel of experts may assist in the development of indicators for MR services. Given the above, the results obtained in conjunction with indicators developed from other sources could support the construction of scientific models to implement, assess, optimize and compare quality of MR practices.

Keywords: Medication Review; Implementation research in health services; Quality indicator; Quality assurance.

xxi

LISTA DE TABELAS

Capítulo I

Table 1.

Table 2.

Table 3.

Description of the systematic reviews’ aim, primary

studies countries, practice setting, study design and

population………….........................................................

Number of studies included in the systematic reviews,

number of studies included in the meta-analysis, number

of studies included in the overview, AMSTAR score for

quality assessment of systematic reviews followed or not

by meta-analyzes, assessed outcomes and main

results...............................................................................

Definition, terminology, approach of Medication Review

(service or intervention) and interprofessional

collaboration.....................................................................

46

50

56

Capítulo 2

Tabela 1. Indicadores de estrutura para Serviços de Revisão da

Farmacoterapia.................................................................

118

Tabela 2. Indicadores de processos para Serviços de Revisão da

Farmacoterapia.................................................................

119

Tabela 3. Indicadores de resultados para Serviços de Revisão da

Farmacoterapia.................................................................

130

xxii

LISTA DE SUPLEMENTOS

CAPÍTULO 1

S1 Table

S2 Table

Search strategy in databases..................................

List of excluded studies and reasons for

exclusion..................................................................

79

87

xxiii

LISTA DE FIGURAS

Fundamentação Teórica

Figura 1. Framework geral de implementação................................. 12

Figura 2. Modelo baseado em sistemas para avaliação de

cuidados em saúde...........................................................

16

Capítulo I

Fig 1. Study selection flowchart through literature

search...............................................................................

77

Fig 2. Percentage of systematic reviews that appropriately

address each “A MeaSurement Tool to Assess

systematic Reviews” (AMSTAR) item……………………..

78

Capítulo 2

Figura 1. Fluxograma das etapas do desenvolvimento de

indicadores de qualidade para serviços de Revisão da

Farmacoterapia.................................................................

114

xxiv

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

CFF – Conselho Federal de Farmácia

CNES – Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde

EBSERH – Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares

EBSERH/UFS – Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares da Universidade

Federal de Sergipe

FIP – International Pharmaceutical Federation

HU/EBSERH/UFS – Hospital Universitário da Empresa Brasileira de Serviços

Hospitalares da Universidade Federal de Sergipe

HU/UFS – Hospital Universitário da Universidade Federal de Sergipe

IC – Intervalo de Confiança

JCAHO – Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations

LDL – Lipoproteína de baixa densidade

LEPFS – Laboratório de Ensino e Pesquisa em Farmácia Social

MG – Minas Gerais

MS – Ministério da Saúde

OMS – Organização Mundial da Saúde

OR – Odds Ratio

PDCA – Plan-Do-Check-Adjust

PE – Pernambuco

PFTs – Problemas Farmacoterapêuticos

PR – Paraná

Qualifar – Programa Nacional de Qualificação da Assistência Farmacêutica

RAMs – Reações Adversas a Medicamentos

RDC – Resolução da Diretoria Colegiada

RF – Revisão da Farmacoterapia

xxv

SCF – Serviço de Cuidados Farmacêuticos

SF-36 – Short Form-36

SIA/SUS – Sistema de Informações Ambulatoriais do Sistema Único de Saúde

SUS – Sistema Único de Saúde

UFS – Universidade Federal de Sergipe

UTI – Unidade de Terapia Intensiva

xxvi

SUMÁRIO

1.

1.1

INTRODUÇÃO......................................................................................

Estrutura da Dissertação.......................................................................

2

6

2. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA............................................................ 9

2.1 Pesquisas de implementação em serviços de saúde............................ 9

2.2

2.3

2.4

2.5

2.6

Qualidade em serviços de saúde.........................................................

Serviços clínicos farmacêuticos..........................................................

Serviços de Revisão da Farmacoterapia...............................................

Técnicas de consenso para desenvolvimento de indicadores para

Serviços de Revisão da Farmacoterapia...............................................

Histórico da Dissertação........................................................................

14

18

22

27

30

3. OBJETIVOS.......................................................................................... 36

3.1 Objetivo geral........................................................................................ 36

3.2 Objetivos específicos............................................................................. 36

4. RESULTADOS...................................................................................... 39

4.1 Capítulo I: Pharmacist-led Medication Review in different practice

settings: service or intervention? An overview of systematic

reviews..................................................................................................

39

4.2 Capítulo II: Desenvolvimento de indicadores de qualidade para

serviços de Revisão da Farmacoterapia..............................................

105

5. CONSIDERAÇÕES FINAIS.................................................................. 162

5.1 Conclusão geral..................................................................................... 162

5.2 Perspectivas........................................................................................ 162

6. REFERÊNCIAS..................................................................................... 165

7. ANEXOS .............................................................................................. 184

7.1

7.2

Anexo A – Normas do periódico “PLOS ONE”......................................

Anexo B – Normas do periódico “Implementation Science”..................

184

189

2

1. INTRODUÇÃO

Mundialmente, o uso de medicamentos é considerado a intervenção de

saúde mais comum na prática clínica a fim de diagnosticar, tratar e prevenir

doenças (Gyllensten et al., 2012; Morrow et al., 2015). Nesse contexto, o uso

de subdoses, sobredoses ou administração inadequada dos medicamentos

podem provocar desde inefetividade terapêutica até reações adversas a

medicamentos (RAMs). Assim, medicamentos proporcionam benefícios

terapêuticos, como cura, controle da evolução bem como ou alivio dos

sintomas de doenças, mas seu uso não é isento de riscos (Curtin; Schulz,

2011). Em decorrência disso, a morbimortalidade relacionada à farmacoterapia

é um problema de saúde pública em vários países do mundo (Manasse Júnior;

Thompson, 2005; Galato et al., 2010; Campbell et al., 2014; Gyllensten, 2014;

Ohta et al., 2014; Bouvy et al., 2015).

Nos Estados Unidos ocorrem 100 mil mortes por ano em decorrência de

eventos adversos relacionados a medicamentos. Tal fato representa um gasto

anual de US$ 290 bilhões de dólares para os sistemas de saúde (Isetts et al.,

2012). Na Alemanha, a prevalência de RAMs na atenção primária à saúde e

comunidade é 5,7% (Lewinski et al., 2010). Neste país, os custos decorrentes

da morbimortalidade relacionada a medicamentos foram estimados em € 816

milhões de euros (Stark et al., 2011). Na Austrália, 5,7-18,8% das admissões

hospitalares são decorrentes de RAMs (Howard et al. 2007).

No Brasil, uma revisão sistemática de 45 estudos observacionais

evidenciou prevalência entre 15,6% e 34,1% de eventos adversos a

medicamentos em hospitais entre pacientes adultos e idosos. Em outros

ambientes, como creches e serviços de emergência, 19,9% das crianças e

25% dos adultos ou idosos apresentam alguma reação adversa e dano

relacionado à falha terapêutica, respectivamente. Estes resultados demonstram

que, no Brasil, a prevalência decorrente da morbimortalidade relacionada à

farmacoterapia é superior a países como os Estados Unidos e Alemanha.

Consequentemente, estima-se que no Brasil os custos relativos aos danos

causados por medicamentos sejam maiores do que nos países supracitados

(Souza et al., 2014).

3

Neste cenário, o farmacêutico em conjunto com a equipe multidisciplinar

pode promover o uso racional de medicamentos com foco na garantia da

indicação, efetividade, segurança e conveniência da farmacoterapia dos

pacientes por meio dos serviços clínicos farmacêuticos (Peter et al., 2013;

Touchette et al., 2014; Bajorek et al. 2015, Cavanaugh et al., 2015). Estudos

sobre estes serviços mostram que o aumento nos atendimentos farmacêuticos

como a dispensação, conciliação de medicamentos e Revisão da

Farmacoterapia (RF) representam a oportunidade de otimizar os resultados em

saúde dos pacientes (Blee et al., 2015; Christensen; Lundh, 2016; Phatak et al.,

2016.

A RF foi definida como a avaliação crítica e estruturada dos

medicamentos do paciente com o objetivo de alcançar comum acordo sobre

sua farmacoterapia, otimizando o tratamento, diminuindo os problemas

farmacoterapêuticos (PFTs) e os gastos dos sistemas de saúde (Shaw et al.,

2002; NHS Management Team, 2013). Este serviço otimiza os resultados

clínicos, econômicos e humanísticos dos pacientes em diversos países. Entre

os benefícios relatados destacam-se o controle de comorbidades (como

Hipertensão Arterial Sistêmica e Diabetes Mellitus), redução dos custos com

hospitalizações e melhora da qualidade de vida dos pacientes (Lenander et al.,

2014; Adams et al., 2015; Jódar-Sánchez et al., 2015; Chau et al., 2016). Em

países como Austrália, Canadá, Estados Unidos, Nova Zelândia e Reino Unido,

os farmacêuticos são remunerados por estes serviços (Hatah et al., 2014).

Os resultados em saúde dos pacientes obtidos por atendimentos

farmacêuticos são decorrentes da expansão gradual dos papéis tradicionais

destes profissionais bem como do surgimento de programas de serviços

clínicos farmacêuticos (World Health Organization, 2006). Chan et al. (2008),

em revisão sistemática, identificaram 28 programas remuneração por serviços

clínicos farmacêuticos n o mundo. O governo era o principal financiador e a RF

com resolução de PTFs o serviço remunerado mais frequente. A remuneração

para tal serviço variou de US$ 27 a 170 dólares, dependendo do número de

PFTs resolvidos e do tempo gasto, entre outros fatores. A implementação do

programa “MedsCheck” no Canadá e “Medicare Part D Medication Therapy

Management Program” nos Estados Unidos são exemplos de programas

4

governamentais em que farmacêuticos são remunerados por serviços clínicos

(Houle et al., 2014).

Em decorrência dos fatos apresentados, o número de estudos sobre

implantação de serviços clínicos farmacêuticos têm-se expandido (Mekonnen

et al., 2013; Brazinha; Fernandez-Llimos, 2014; Kempen et al., 2014; Sin et al.,

2015; Hohner et al., 2016; Khalil et al., 2016). Além disso, com a preocupação

crescente de que os serviços de saúde devem ser prestados com qualidade e a

um custo reduzido, estudos sobre a avaliação da qualidade de serviços clínicos

farmacêuticos também têm ganhado importância (Morris et al., 2002; Mainz,

2003; McBane et al., 2011; Hillen et al., 2015). Estudos científicos centrados

na implementação da qualidade dos serviços de saúde têm despertado maior

interesse, visto que reduz custos desnecessários, aperfeiçoa os recursos

humanos e materiais disponíveis e otimizam o cuidado ao paciente (Geurts et

al., 2012; Leikola, 2012; Surur et al., 2015).

Avedis Donabedian foi um dos primeiros autores a estudar a avaliação

da qualidade dos serviços de saúde (1966). De acordo com o mesmo, a

qualidade em saúde pode ser avaliada sob tríade estrutura, processos e

resultados. A estrutura está relacionada às características do local onde o

cuidado é prestado. Os processos envolve a interação entre o usuário e o

prestador de cuidado. Os resultados são o efeito do cuidado prestado

(Donabedian, 1988). Este modelo é o mais conhecido e utilizado na literatura

para o desenvolvimento de padrões de qualidade e avaliação da qualidade em

saúde (El-haj et al., 2013; Surur et al., 2015).

O futuro dos serviços de saúde é exigir o mais alto grau de qualidade

com os melhores resultados e ao menor custo possível (Nau, 2009; Shiyanbola

et al., 2016). O emprego de indicadores é uma das ferramentas destinadas a

monitorar a qualidade de um serviço visando o acesso à efetividade, eficácia,

confiabilidade e completude dos processos de trabalho, constituindo-se em

política para avaliação da qualidade em saúde (Rubin et al., 2001). Além disso,

o objetivo dos indicadores é padronizar, avançar e comparar (internamente e

externamente) a prática da Farmácia. Ao desenvolver estratégias de

comparação, pode-se compartilhar e aprender as melhores práticas avançando

na profissão farmacêutica e, consequentemente, na qualidade do atendimento

ao paciente. Farmacêuticos e gestores podem usar estas ferramentas para

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Mekonnen%20AB%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24155850

5

apoiar a manutenção ou expansão de serviços clínicos farmacêuticos a fim de

fornecer cuidados baseados em evidências. Indicadores podem ser úteis

também para informar contribuintes e partes interessadas externas sobre o

valor dos farmacêuticos para o atendimento ao paciente (Lo et al., 2016).

Nesse cenário, a International Pharmaceutical Federation (FIP) propõe

padrões gerais de qualidade para serviços clínicos farmacêuticos a fim de

melhorar o acesso a esses serviços, promover a saúde e o uso racional de

medicamentos. Para cada padrão de qualidade, há atividades necessárias para

que o farmacêutico alcance os padrões estabelecidos. Todavia, os serviços

variam em cada local de prática e, consequentemente, devem ser feitos ajustes

os quais não devem prejudicar a prática farmacêutica (World Health

Organization; International Pharmaceutical Federation, 2011). Logo, a

modelagem de serviços clínicos farmacêuticos é importante a fim de padronizar

e garantir a qualidade do cuidado prestado (Correr et al., 2013; Santos Júnior,

2013; Conselho Federal de Farmácia, 2014). A modelização com nível de

detalhamento adequado auxilia ainda no entendimento comum entre todos os

envolvidos na intervenção a respeito de uma determinada questão, dos

objetivos e das perspectivas, promovendo a identificação de lacunas e

resultados fora da realidade ou incoerente (Bezerra et al., 2010).

Embora desde 1970 sejam utilizados modelos para a avaliação da

qualidade, estudos com foco no desenvolvimento de indicadores bem como

planejamento, monitorização e avaliação da qualidade de serviços clínicos

farmacêuticos, como a RF, ainda são escassos (Mikael et al., 1975; Horowitz;

Lamnin, 1980; Farris; Kirking, 1993; Nau, 2009; Miranda et al., 2013; Santos

Júnior, 2013; Sartor; Freitas, 2014; Santos-Júnior et al., 2015). Ademais, a

maioria dos estudos sobre implantação de serviços clínicos farmacêuticos

demonstram o impacto dos serviços, não apresentando, assim, modelos de

implantação definidos ou sustentabilidade do processo de implementação

(American College of Clinical Pharmacy et al., 2008; Lenz; Monaghan et al.,

2011; Kaae; Christensen, 2012; Lloyd; Evans, 2012; Brandt et al., 2014;

Patwardhan et al., 2014; Brito, 2015). Na literatura nacional, por sua vez, são

escassos os estudos de implantação, indicadores e avaliação da qualidade

bem como modelagem de serviços clínicos farmacêuticos, como a RF, que

garantam a promoção do uso racional de medicamentos e otimização dos

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=American%20College%20of%20Clinical%20Pharmacy%5BCorporate%20Author%5D

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Monaghan%20MS%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21555297

6

resultados em saúde dos pacientes (Junges, 2009; Brito, 2012; Aguiar et al.,

2013; Santos Júnior, 2013; Brito, 2015).

Frente ao exposto, é relevante que novos estudos venham a explorar

modelos de estruturação e processos de trabalho, estratégias de implantação

bem como avaliação e aprimoramento da qualidade de serviços clínicos

farmacêuticos a fim de aperfeiçoar recursos humanos e materiais disponíveis,

reduzir custos desnecessários e otimizar o cuidado ao paciente. Logo, é

necessário desenvolver indicadores de estrutura, processos e resultados, os

quais poderão auxiliar no desenvolvimento de modelos científicos para

implementação e avaliação da qualidade de serviços clínicos farmacêuticos,

como a RF, garantindo a sustentabilidade e prestação de serviços de qualidade

com impacto positivo na saúde de pacientes, família e comunidade.

1.1 ESTRUTURA DA DISSERTAÇÃO

Esta Dissertação foi estruturada em:

CAPÍTULO 1: elaborado na forma de manuscrito intitulado como:

”PHARMACIST-LED MEDICATION REVIEW IN DIFFERENT PRACTICE

SETTINGS: SERVICE OR INTERVENTION? AN OVERVIEW OF

SYSTEMATIC REVIEWS”, que será submetido para publicação no periódico

científico “PLOS ONE”. Neste manuscrito foram avaliadas revisões

sistemáticas sobre a Revisão da Farmacoterapia conduzida pelo farmacêutico

em diferentes cenários de prática.

CAPÍTULO 2: dsenvolvido no formato de manuscrito com o seguinte

título: ”DESENVOLVIMENTO DE INDICADORES DE QUALIDADE PARA

SERVIÇOS DE REVISÃO DA FARMACOTERAPIA”, que será submetido para

publicação no periódico científico “Implementation Science”. Neste manuscrito

foram identificadas variáveis utilizadas para avaliar a Revisão da

Farmacoterapia com potencial de constituir indicadores de qualidade para este

serviço; eleitas variáveis para subsidiar o desenvolvimento de indicadores de

qualidade para serviços de Revisão da Farmacoterapia; e, desenvolvidos

7

indicadores de estrutura, processos e resultados para serviços de Revisão da

Farmacoterapia.

9

2. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA

2.1 PESQUISAS DE IMPLEMENTAÇÃO EM SERVIÇOS DE SAÚDE

Atualmente, um dos principais problemas que impedem a melhora na

saúde pública é a disparidade entre os conhecimentos existentes que podem

otimizar a vida das pessoas e como realmente estes conhecimentos são

implementados na prática (Meissner et al. 2013). Assim, surgiu a ciência de

implementação (Implementation Science) com o objetivo de preencher a

lacuna entre a pesquisa e sua aplicação na prática (Ezeanolue, 2014; Lobb;

Colditz, 2014). Entre as aplicações desta ciência, está a capacidade de

identificar lacunas na qualidade em nível de provedor, clínico ou sistema de

saúde. Para tanto, requer equipes transdisciplinares que incluem

pesquisadores de serviços de saúde, economistas, sociólogos, antropólogos e

cientistas organizacionais (Bauer et al., 2015).

A ciência da implementação pode ser definida como “o estudo científico

de métodos que promovem a aceitação sistemática dos resultados de

investigação e outras práticas baseadas em evidências, e, consequentemente,

melhoram a qualidade e a efetividade de serviços de saúde” (Eccles; Mittman,

2006). Dessa forma, em muitos países, esta ciência vem sendo usada para

avaliar a qualidade assistencial em saúde e gerar informações que sirvam para

melhorar seus resultados (Krumholz, 2008). Tal fato tem impulsionado o

aumento do financiamento da ciência de implementação por órgãos

fomentadores de pesquisa, sistemas de saúde e organizações interessadas

em melhorar a saúde da população (Green et al., 2009). Na prática, o processo

de aperfeiçoamento da qualidade pode envolver melhora ou revisão de

elementos e processos existentes, bem como a introdução de novos

elementos e processos que são necessários para atender demandas

relacionadas à qualidade (Knapp; Anaya, 2012).

Nesta perspectiva, as pesquisas em implementação de serviços de

saúde têm se expandido tanto em países desenvolvidos quanto em países em

desenvolvimento como Sudão e China (Ibrahim; Scott, 2013; Penm et al.

2015). Tais pesquisas têm sido utilizadas nas últimas décadas, como

10

estratégia para decisões sobre políticas públicas e desenvolvimento de

programas mais efetivos (Peters et al., 2013). Além disso, os sistemas de

saúde estão cada vez mais atentos a questões referentes à implementação

com o objetivo de otimizar os seus recursos em saúde (Berwick et al., 2008).

Pesquisa com foco em estratégias de implementação são definidas

como "métodos ou técnicas utilizadas para melhorar a adoção, implementação

e sustentabilidade de um programa clínico ou prática" (Proctor et al., 2013).

Estas englobam três pilares principais: 1) pesquisa aplicada; 2) avaliação do

impacto da implementação desses serviços; e, 3) monitoramento e avaliação

da sustentabilidade dos serviços implementados (Peters et al., 2013). Tais

pilares dão sustentação para as discussões sobre organização, padronização

e qualidade em serviços de saúde (Peters et al., 2013; Powell et al., 2015;

Moullin et al., 2015). Portanto, o uso de indicadores de qualidade tanto pode

auxiliar na avaliação do impacto da implementação dos serviços em saúde

como no monitoramento e avaliação da sustentabilidade dos mesmos.

Parte da missão da ciência de implementação é desenvolver

conhecimento generalizável, ou seja, capaz de ser aplicado além do local de

estudo (Bauer et al., 2015). Tal fato torna-se ainda mais importante no contexto

em que esta ciência é aplicada em pesquisas sobre serviços e sistemas de

saúde pública, uma vez que estas fornecem a base da evidência científica para

aumentar a compreensão do sistema público de saúde, apoiar a melhora e

fazer avançar o campo da prática de saúde pública (Thomas et al., 2015).

Roberts et al. (2006) estabeleceram facilitadores potenciais (individuais

e organizacionais), os quais podem nortear os pontos a serem priorizados na

implantação dos serviços clínicos farmacêuticos. Quanto aos facilitadores

individuais destacam-se: atitudes, autonomia, competência, motivação,

confiança dos farmacêuticos de fornecer os serviços clínicos, educação e

formação para os farmacêuticos com ênfase nos cuidados ao paciente,

habilidades de comunicação e de liderança e satisfação dos profissionais. Os

facilitadores organizacionais, por sua vez, estão relacionados ao ambiente

físico (espaço adequado/privacidade e fluxo de trabalho),

remuneração/incentivos, recursos humanos (pessoal suficiente e qualificado),

delegação de tarefas, orientação prática inovadora, demanda de pacientes,

relacionamento com os médicos, equipamentos e tecnologia (computadores),

11

acesso às informações do paciente (registros) e sistema de documentação

(prontuários).

A partir do modelo de implementação practice-based research e dos

facilitadores apresentados, Brito (2015) propôs a implementação de serviços

clínicos farmacêuticos em unidades do Programa Farmácia Popular do Brasil

do Estado de Sergipe. Segundo metodologia proposta, a implementação de

serviços clínicos farmacêuticos pode ser realizada em três estágios:

implantação, implementação e consolidação. O primeiro estágio consiste das

seguintes etapas: avaliação da estrutura (recursos humanos e estrutura física),

treinamento da equipe (farmacêuticos e técnicos), definição de serviços e

processos de trabalho (desenvolvimento de procedimentos operacionais

padrão e fluxos de trabalho), seleção de indicadores para avaliação da

qualidade (identificação ou construção de instrumentos validados), implantação

de fluxos de trabalho (por meio de visitas de Coaching e Coaching online) e

avaliação da performance.

No segundo é realizado a avaliação da estrutura, treinamento da equipe,

elaboração de planejamento estratégico (análise da situação e

desenvolvimento de plano de ação), intervenções de marketing (institucional,

científica e externa), implementação de fluxos de trabalho e avaliação da

performance. O último, por sua vez, consiste da avaliação da estrutura,

treinamento da equipe, elaboração de planejamento estratégico, intervenções

de marketing, consolidação de fluxos de trabalho e avaliação da performance.

O desenvolvimento deste modelo foi baseado no ciclo PDCA (Plan-Do-Check-

Adjust) (Brito, 2015).

O PDCA é um ciclo contínuo que identifica um problema, define e coleta

os dados necessários para avaliar o problema, adota decisões para resolver o

problema, examina se a intervenção foi efetiva para resolver o problema e

ajusta o plano conforme necessário para permitir melhoras (Radawski, 1999).

Este ciclo é amplamente utilizado na gestão da qualidade com o objetivo de

garantir a melhora contínua do cuidado prestado (Redick, 1999). Logo, pode-

se observar que a implementação de serviços clínicos com foco na qualidade é

um processo contínuo em que muitas das etapas desenvolvidas repetem-se

nos estágios da implementação.

12

Embora existam modelos de implementação como o proposto por Brito

(2015), Landsverk et al. (2011) ressaltam que não há consenso sobre as

abordagens metodológicas para o estudo dos processos e testes de

estratégias de implementação. A despeito disto, é importante para

pesquisadores, formuladores de políticas, administradores de saúde e

profissionais ter conhecimento sobre os componentes básicos necessários

para implementação. Assim, Moullin et al. (2015) desenvolveu uma proposta

genérica de implementação para descrever os conceitos básicos deste

processo a qual é apresentada na figura a seguir (Figura 1).

Figura 1- Framework geral de implementação. Fonte: Moullin et al. (2015).

13

Segundo o autor, a principal forma de implementação é a natureza não

linear e recursiva do processo representado pelas setas duplas e círculos

sobrepostos. Tal processo pode ser dividido em etapas: a fase de pré-

implementação do "desenvolvimento" (criação de inovação, aperfeiçoamento e

avaliação de impacto) da translação de conhecimentos; a inovação a ser

aplicada (no centro); o contexto em que irá ocorrer (dividida em domínios

sendo representada ao longo da inovação); os processos (estágios e etapas

que ocorrem ao longo da implementação); fatores (barreiras, facilitadores e

determinantes da prática) que irão influenciar o curso da implementação;

estratégias; avaliações contínuas dos processos; e, a fase de pós-

implementação da "sustentabilidade” (Moullin et al., 2015).

No que se refere ao processo de implementação de serviços, como os

serviços clínicos farmacêuticos, pode ser realizado por meio da avaliação do

cuidado prestado, utilizando indicadores de qualidade. Tal premissa tem sido

motivada pela FIP desde a década de 1990. Em 1992, a FIP desenvolveu

normas para serviços clínicos farmacêuticos sob o título “Good pharmacy

practice in community and hospital pharmacy settings”. A partir do Congresso

da FIP, realizado em 1993 na cidade de Tóquio, estas normas foram adotadas

no contexto da Declaração de Tóquio a qual aponta a necessidade de

estabelecer padrões de qualidade para os serviços clínicos farmacêuticos

(International Pharmaceutical Federation, 1993; World Health Organization,

1999).

Em 2011, a FIP em colaboração com a Organização Mundial da Saúde

(OMS) publicaram “Good pharmacy practice: standards for quality of pharmacy

services” com orientações sobre boas práticas em farmácias com padrões de

qualidade para os diferentes serviços clínicos farmacêuticos (World Health

Organization; International Pharmaceutical Federation, 2011). As diretrizes

recomendam que sejam estabelecidas normas nacionais para: a promoção da

saúde, fornecimento de medicamentos, autocuidado do paciente e melhora da

prescrição e uso de medicamentos pelas atividades dos farmacêuticos.

Ademais, a FIP estimula organizações farmacêuticas (internacionais e

nacionais) e governos a trabalharem em colaboração a fim de introduzir

normas adequadas ou, caso existam normas nacionais, que as mesmas sejam

14

revisadas de acordo com as orientações estabelecidas garantindo, assim, a

qualidade dos serviços prestados (World Health Organization, 1999).

Neste cenário, indicadores de qualidade são importantes no

planejamento, tomada de decisão dos farmacêuticos e gestores dos serviços

de clínicos farmacêuticos, como a RF, para o aprimoramento da estrutura e

dos processos e, consequentemente, melhora dos resultados dos pacientes.

Entretanto, são escassos estudos sobre indicadores de qualidade com foco em

estratégias para implementar, monitorar, avaliar e aprimorar a qualidade

destes serviços.

2.2 QUALIDADE EM SERVIÇOS DE SAÚDE

O objetivo de uma instituição de saúde é proteger e promover a saúde

dos usuários com a mais alta qualidade técnica e fornecer a satisfação dos

usuários com o menor custo (Serpelloni; Simeoni, 2002). Desta forma, a

medida da qualidade é fundamental para a melhora dos sistemas de saúde

(Buruchet et al., 2016). Os programas de acreditação, por exemplo,

representam a oportunidade de melhorar a estrutura e o processo de

atendimento e consequentemente os resultados clínicos dos pacientes

(Alkhenizan; Shaw, 2011). O ciclo pela busca da qualidade é um processo

sistêmico e contínuo que inclui a avaliação da qualidade do atendimento,

identificação de problemas ou deficiências na prestação dos cuidados, assim

como projetar atividades para superar essas deficiências e monitorar a

efetividade das medidas corretivas (World Health Organization, 2004).

Qualidade é um termo cuja definição é difícil de ser dada devido a sua

natureza subjetiva e características intangíveis. Além disso, as definições de

qualidade variam dependendo da perspectiva que é utilizada bem como do

contexto que é considerado. Assim, definir e medir qualidade de serviços de

saúde pode ser ainda mais difícil do que em outros setores (Busari, 2012;

Forster; van Walraven, 2012; Mosadeghrad, 2014; Saver et al., 2015).

Diferentes definições de qualidade em saúde têm sido utilizadas ao longo dos

anos. Uma definição frequentemente citada é a de Donabedian (1988), no qual

a qualidade é descrita "como o grau de concordância entre o cuidado que é

efetivamente prestado e critérios ou exigências indicadas". De acordo com

15

Institute of Medicine (1990) dos Estados Unidos, a qualidade em saúde pode

ser definida como “o grau em que os serviços sanitários para indivíduos e

populações aumentam a probabilidade de resultados desejados e são

consistentes com o conhecimento profissional atual”.

Diante desses conceitos pode-se observar que a definição adotada por

Donabedian (1988) está relacionada ao fato de uma organização atender as

demandas ou critérios formais. Por outro lado, a definição do Institute of

Medicine (1990) se refere à medida em que os resultados desejados são

alcançados. Recentemente, a Agency for Healthcare Research and Quality

(2013) dos Estados Unidos definiu qualidade como “estar fazendo a coisa

certa, no momento certo, da maneira certa, para a pessoa certa e alcançar os

melhores resultados possíveis”. Portanto, definições mais antigas de qualidade

em saúde tendem a concentrar-se principalmente sobre os aspectos técnicos

do cuidado, enquanto as novas tendem às perspectivas do paciente e da

sociedade (Busari, 2012).

Além da evolução no conceito, a busca pela qualidade em saúde tem se

expandido. Neste cenário, alguns conceitos devem ser diferenciados: garantia,

melhora e gestão da qualidade. A garantia da qualidade envolve planejamento

da qualidade, desenvolvimento de objetivos e metas de qualidade,

estabelecimento de padrões de qualidade, comunicação de normas aos

usuários, desenvolvimento de indicadores, estabelecimento de limites e coleta

de dados para monitorização. A melhora da qualidade está relacionada ao

aprimoramento de processos para controlar os resultados a fim de alcançar

melhores resultados para os clientes da organização. A gestão da qualidade,

por sua vez, envolve a seleção de profissionais de saúde qualificados, a

alocação de outros recursos, acompanhamento e avaliação dos planos para

melhora da qualidade (World Health Organization, 2004).

O surgimento da garantia da qualidade em serviços de saúde está ligado

à necessidade de conter o aumento dos custos de cuidados de saúde em face

de recursos limitados e de garantir o atendimento ao paciente de alta

qualidade. Assim, quando o serviço que está sendo fornecido cumpre os

requisitos especificados há aumento da confiança do paciente, credibilidade do

serviço e efetividade nos processos de trabalho, permitindo que as instituições

possam competir umas com as outras (Busari, 2012).

16

O modelo proposto por Donabedian (1966, 1988) é um dos referenciais

mais utilizados para avaliação da qualidade dos serviços de saúde porque

fornece uma maneira conceitual para analisar e priorizar medidas de qualidade

de saúde (Seibert et al., 2015). Segundo Donabedian (1966,1988), estrutura,

processos e resultados são domínios essenciais para a avaliação da qualidade.

De acordo o modelo proposto, o aprimoramento na estrutura do atendimento

deve levar ao aperfeiçoamento nos processos clínicos que deve, por sua vez,

melhorar os resultados obtidos (Moore et al., 2015).

Para Campbell (2000) é necessário diferenciar a estrutura dos cuidados

de saúde, o cuidado real dado (processos) e as consequências da interação

entre os indivíduos e o sistema de saúde (resultados). Assim propõe que

estrutura e resultados não sejam um componente do cuidado, mas

consequência e conduta através da qual o cuidado é entregue e recebido,

respectivamente. Os domínios-chave da estrutura, processos e resultados

recebidos pelos pacientes de um sistema de saúde é apresentada na figura a

seguir (Figura 2).

Figura 2 – Um modelo baseado em sistemas para avaliação de cuidados

em saúde. Fonte: Campbell et al. (2000).

O eixo estrutura compreende aos fatores organizacionais do sistema de

saúde onde o serviço é prestado. Neste eixo estão incluídos recursos físicos

(instalações e equipamentos), humanos (número e qualificação do pessoal) e

17

estrutura organizacional (organização, métodos de avaliação e modalidades de

reembolso) (Donabedian, 1988). Ao avaliar a estrutura deve-se analisar quais

recursos estão disponíveis e como os mesmos estão organizados (Campbell et

al., 2000). Portanto, estrutura pode ser compreendida como a característica de

uma organização de saúde relacionada com sua capacidade de prestar

serviços de alta qualidade (National Quality Measures Clearinghouse, 2015).

Os processos, por sua vez, são definidos como as interações e

procedimentos envolvendo profissionais de saúde e pacientes (Donabedian,

1988). Logo, refere-se à aplicação dos conhecimentos científicos e da

medicina baseada em evidências na resolução de um problema de saúde bem

como elementos que compõe a interação entre os profissionais de saúde e os

usuários incluindo habilidades como comunicação com o paciente (Campbell et

al., 2000). Desse modo, os processos são atividades relacionadas à saúde

realizada para, em nome de, ou por um paciente. Além disso, processos, por

definição, são realizados por um profissional da saúde ou paciente ou é uma

atividade no sistema de cuidados de saúde (National Quality Measures

Clearinghouse, 2015).

Por fim, os resultados são as consequencias do cuidado que envolve a

alteração no estado de saúde (Donabedian, 1988). Para Donabedian, o grau de

satisfação do paciente com o cuidado, por exemplo, está incluído em uma

definição ampla do estado de saúde. Logo, os resultados dos pacientes podem

ser analisados sob a perspectiva clínica, econômica e humanística (Kozma et

al., 1993; Gunter, 1999; Cheng et al., 2013).

O modelo proposto por Donabedian também possui limitações

destacadas pelo próprio autor: i) a validade da abordagem depende da relação

causal entre os domínios da tríade; ii) avaliação separada de qualquer eixo

gera dados inconsistentes, assim, é necessário utilizar indicadores

representativos dos três domínios do modelo; iii) há reunião de indicadores

com características diferentes em um mesmo domínio como recursos físicos,

humanos e materiais no eixo Estrutura; iv) a interrelação entre estrutura,

processos e resultados nem sempre é presente na prática clínica, ou seja, a

estrutura pode não influir nos processos os quais podem não estar

relacionados aos resultados; e, v) a avaliação multidimensional dos cuidados

em saúde pode ser uma tarefa cara e difícil (Donabedian, 1992; 2003; 2005).

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Cheng%20Y%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22835704

18

Embora haja limitações, o modelo proposto por Donabedian, que avalia

o ambiente do cuidado, a maneira em que os cuidados são prestados e os

efeitos dos cuidados, tornou-se o principal pilar em programas de avaliação e

de melhora da qualidade inclusive em serviços clínicos farmacêuticos (Santos

Júnior, 2013; Marques, 2015, Ibrahim; Scott, 2013). Compreender os aspectos

da avaliação de qualidade dos serviços clínicos farmacêuticos, de acordo com

este modelo, pode preparar os farmacêuticos para mudanças no mercado bem

como mensurar o impacto dos seus serviços clínicos (Mullins et al., 1996).

2.3 SERVIÇOS CLÍNICOS FARMACÊUTICOS

Os serviços clínicos farmacêuticos são atividades em que o profissional

utiliza seus conhecimentos, habilidades e atitudes para tomada de decisão

clínica, melhora da farmacoterapia e gestão de doenças do paciente por meio

da interação com o paciente ou com outro profissional de saúde e, por

consequência, provoca mudanças no desfecho de sua condição clínica (Cipolle

et al., 2012; Roberts et al., 2003; Benrimoj et al., 2010). Assim, estes serviços

são desenvolvidos para atender as necessidades dos pacientes e devem dar

ênfase a ações voltadas para indivíduos, família e comunidade, tais como

acompanhamento farmacoterapêutico e educação em saúde tendo como o

foco os resultados terapêuticos individuais e coletivos (Pan American Health

Organization, 2011; World Health Organization, 2011).

Nestes serviços, as intervenções do farmacêutico variam de menos

complexas, como fornecer orientações sobre medicamentos, a mais

complexas, como avaliar prescrições e melhorar adesão à farmacoterapia

(Benrimoj et al., 2010). Neste cenário, Correr et al. (2013) analisaram 49

revisões sistemáticas publicadas entre os anos de 2000 e 2010, com o objetivo

de descrever os diferentes serviços clínicos farmacêuticos. Ao final do estudo,

foram identificadas oito categorias de serviços clínicos, agrupadas segundo o

seu objetivo principal: programas de rastreio, informação e suporte a equipe,

orientação ao paciente, adesão ao tratamento, prescrição independente,

conciliação de medicamentos, Revisão da Farmacoterapia e acompanhamento

da farmacoterapia.

19

Nesta mesma perspectiva, o Conselho Federal de Farmácia (CFF)

(2014) propôs o alinhamento dos conceitos relacionados à prática clínica dos

farmacêuticos por meio de uma consulta pública finalizada em novembro de

2014. Destacam-se os seguintes serviços neste documento:

Rastreamento em saúde: serviço em que o farmacêutico tem a

possibilidade de identificar provável doença ou condição de saúde

do paciente por meio de procedimentos que possam ser

realizados rapidamente, como aplicação de testes ou realização

de exames, seguido de orientação e encaminhamento para outro

profissional ou serviço de saúde visando estabelecer o

diagnóstico e tratamento;

Educação em saúde: serviço em que farmacêutico contribui para

aumentar conhecimentos, desenvolver habilidades e atitudes

sobre os problemas de saúde e seus tratamentos,

compreendendo as estratégias educativas que integram o saber

popular e científico visando à autonomia dos pacientes e

comprometimento de todos (pacientes, profissionais, gestores,

cuidadores) pela qualidade de vida;

Manejo de problema de saúde autolimitado: serviço em que

farmacêutico atende a uma solicitação relacionada a problema de

saúde autolimitado por meio da prescrição de medidas não-

farmacológicas, medicamentos e outros produtos com finalidade

terapêutica, cuja dispensação não requer prescrição médica

devendo encaminhar o paciente a outro serviço ou profissional da

saúde, quando necessário;

Dispensação de Medicamentos: serviço em que o farmacêutico

entrega medicamentos, geralmente devido à apresentação de

uma receita feita por um profissional autorizado, com orientação

sobre o seu uso adequado e outras intervenções;

Conciliação Medicamentosa: serviço realizado pelo

farmacêutico quando o paciente transita por diferentes níveis de

atenção ou serviços de saúde, visando à redução das

20

discrepâncias não intencionais por meio da elaboração de uma

lista precisa e com todas as informações (nome ou formulação,

concentração/dinamização, forma farmacêutica, dose, via e

horários de administração, duração do tratamento) de todos os

medicamentos utilizados pelo paciente, comparando as

informações com as diferentes fontes (prontuário, prescrição,

relato do paciente, de cuidadores, entre outras);

Revisão da Farmacoterapia: serviço em que o farmacêutico

analisa de forma estruturada e crítica os medicamentos usados

pelo paciente visando à redução da ocorrência de problemas

farmacoterapêuticos, melhora da adesão à farmacoterapia e os

resultados terapêuticos, além da redução do desperdício de

recursos;

Seguimento da Farmacoterapia: serviço em que o farmacêutico

identifica e resolve de problemas farmacoterapêuticos garantindo

que as metas terapêuticas estabelecidas sejam alcançadas.

Dessa forma, dadas às particularidades de cada serviço, são

encontradas diversas denominações para os mesmos. A despeito das muitas

denominações dos serviços clínicos farmacêuticos existentes serem

semelhantes ou agrupáveis, determinadas características (próprias em cada

delineamento) fazem com que alguns destes sejam únicos e personalizados

para determinadas populações ou cenários de atuação, o que dificulta a

padronização destes serviços entre farmacêuticos (Correr et al., 2013; Santos

Júnior, 2013; Conselho Federal de Farmácia, 2014). Isso pode estar

relacionado ao fato de que, embora os serviços definam os processos de

cuidados de saúde fundamentais em que estão envolvidos, são influenciados

por processos internos (recursos humanos disponíveis, gestão de informação,

financeira e qualidade) que dependem das condições locais (Pan American

Health Organization, 2013). Logo, estes serviços clínicos farmacêuticos têm

objetivos semelhantes com ênfase, definições, rótulos e ferramentas diferentes

(Benrimoj et al. 2010).

Independente da nomenclatura utilizada, os serviços clínicos

farmacêuticos vêm trazendo diversos resultados positivos aos pacientes uma

21

vez que tem como objetivo a melhora da qualidade do uso dos medicamentos

e dos resultados terapêuticos (Benrimoj et al. 2010; Adams et al., 2015; Meid

et al., 2015; Philbrick et al., 2015). O impacto clínico desses serviços deve ser

analisado, a fim de tomar decisões associadas à otimização dos recursos de

saúde disponíveis e identificar as direções para futuras pesquisas (Sáez-Benito

et al., 2013). Assim, a validação de indicadores para avaliação da qualidade de

serviços de saúde pode auxiliar a mensurar o impacto desses serviços e

propor estratégias para otimizar os mesmos.

No Brasil, houve aumento de iniciativas visando à expansão de serviços

clínicos farmacêuticos com a publicação da Resolução da Diretoria Colegiada

(RDC) 44/2009 (estabelece critérios e condições mínimas para prestação de

serviços farmacêuticos em farmácias e drogarias), Resolução CFF Nº 585/13

(regulamenta as atribuições clínicas do farmacêutico) e a Resolução CFF Nº

86/2013 (regula a prescrição Farmacêutica), Lei 13021/2014 (dispõe sobre o

exercício e a fiscalização das atividades farmacêuticas) (Brasil, 2009;

Conselho Federal de Farmácia, 2013a, 2013b; Brasil, 2014a). Entre essas

iniciativas destaca-se o Programa Nacional de Qualificação da Assistência

Farmacêutica (Qualifar) no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) do

Ministério da Saúde. O Qualifar-SUS tem como objetivo contribuir no

aprimoramento, implementação e de integração sistêmica das atividades da

Assistência Farmacêutica nas ações e nos serviços de saúde visando uma

atenção contínua, integral, segura, responsável e humanizada. Este Programa

é dividido em quatro eixos: Estrutura, Educação, Informação e Cuidado (Brasil,

2012).

O Eixo Estrutura contribui para a estruturação dos serviços

farmacêuticos no SUS considerando os recursos físicos, humanos e materiais.

O Eixo Educação promove a educação permanente e a capacitação dos

profissionais de saúde envolvidos no contexto das Redes de Atenção à Saúde.

O Eixo Informação produz documentos e informações que possibilitam

acompanhar, monitorar e a avaliar ações e serviços da Assistência

Farmacêutica. O Eixo Cuidado, por sua vez, tem por objetivo inserir a

assistência farmacêutica nas práticas clínicas, visando à resolutividade das

ações em saúde, otimizando os benefícios e minimizando os riscos

relacionados à farmacoterapia (Brasil, 2012).

22

A partir do Eixo Cuidado, o Ministério da Saúde desenvolveu um projeto

piloto para implementação de serviços clínicos farmacêuticos de referência na

atenção básica nas cidades de Betim (MG), Curitiba (PR), Recife (PE) e Lagoa

Santa (MG) (Brasil 2014b, 2014c 2014d, 2015). Apesar da expansão dos

serviços clínicos farmacêuticos, como a RF, os farmacêuticos brasileiros não

estabeleceram os mesmos como uma prática rotineira (Reis et al., 2012;

Santos Júnior, 2013; Zanella et al., 2015).

2.4 SERVIÇOS DE REVISÃO DA FARMACOTERAPIA

O objetivo geral da RF é melhorar a qualidade do uso de medicamentos.

A RF é um termo abrangente que engloba várias intervenções que podem ser

realizadas por diferentes profissionais prescritores (como médicos,

farmacêuticos, enfermeiros) ou que realizam recomendações a estes

profissionais (revisão independente, geralmente realizada por farmacêutico)

(Blenkinsopp et al., 2012). Para médicos e enfermeiros a RF é realizada como

componente da prática (Mannheimer et al., 2006; Bergqvist et al., 2009;

Gallagher et al., 2011; Dalleur et al, 2014). Quanto aos farmacêuticos, a RF

pode constituir tanto um componente de prática quanto um serviço clínico

(Conselho Federal de Farmácia, 2014; Brito et al., 2015; Marques, 2015; Rigoni

et al., 2015; Rose et al. 2015; Casserlie; Mager, 2016; Karani et al., 2016;

Dolovich et al., 2016; Messerli et al. 2016).

A RF como serviço clínico farmacêutico, além da análise técnica sobre a

farmacoterapia do paciente (indicação, posologia, interações medicamentosas,

reações adversas, efetividade, etc) podem ser realizadas atividades como

elaboração o plano de cuidados, educação em saúde (orientações sobre

farmacoterapia e comorbidades) e intervenções a fim de melhorar a adesão à

farmacoterapia (Pharmaceutical Society of Australia, 2011a; Hatah et al., 2014;

Brito et al., 2015; Marques, 2015).

Outro ponto importante quanto às diferenças entre a RF realizada pelos

profissionais de saúde diz respeito às informações disponíveis na literatura

sobre o processo de trabalho. Não há informações consistentes, por exemplo,

sobre como a RF conduzida por médicos deve ser realizado e como a mesma

é integrada às consultas. Ademais, os profissionais têm opiniões diferentes

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Casserlie%20LM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27785167

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Mager%20NA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27785167

23

sobre o objetivo da RF, o que pode resultar em diferentes processos de

trabalho (Tarn et al., 2009). Quanto aos farmacêuticos, há documentos em

diversos países como Austrália, Reino Unido e Espanha sobre o processo de

trabalho da RF (Pharmaceutical Society of Australia, 2011a; 2011b; 2012;

National Health System, 2013; Sistema Sanitario Publico Andaluz, 2013).

Na RF, o farmacêutico tem como objetivo otimizar o uso de

medicamentos, melhorar os resultados em saúde dos pacientes, identificar

problemas farmacoterapêuticos e realizar intervenções aos pacientes e

profissionais de saúde (Pharmaceutical Care Network Europe, 2016).

Dependendo do objetivo, da presença do paciente, do acesso a informações e

aos medicamentos e/ou condições clínicas do paciente, a RF pode ser

classificada em Prescription Review (Tipo 1), Concordance and Compliance

Review (Tipo 2), e Clinical Medication Review (Tipo 3) (Clyne et al., 2008).

O Tipo 1 tem o objetivo de fornecer questões técnicas relacionadas à

prescrição que possam melhorar a relação custo-efetividade e a segurança do

paciente, sem a presença do paciente como também de todos os

medicamentos em uso (prescritos ou não, isentos de prescrição, fitoterápicos,

automedicação, etc). O Tipo 2 visa explorar as questões que podem influenciar

na administração de medicamentos, sem obrigatoriedade da participação do

paciente e acesso a todos os medicamentos em uso. O Tipo 3, por sua vez,

aborda questões relativas à farmacoterapia no contexto das condições clínicas,

há presença do paciente e acesso ao prontuário, laudos médicos, exames

laboratoriais e todos os medicamentos em uso (Clyne et al., 2008).

Em países como Austrália (Pharmaceutical Society of Australia, 2011a),

Espanha (Consejería de Sanidad y Consumo, 2014) e Reino Unido (National

Health System, 2013) este serviço é realizado com respaldo dos sistemas de

saúde. O fator chave para motivar os pacientes a participar destes serviços é a

preocupação em ter problemas farmacoterapêuticos (Carter et al., 2012). White

et al. (2012) relatam as barreiras e os facilitadores para os pacientes

participarem deste serviço. Entre as barreiras destacam-se falta de confiança

em um farmacêutico desconhecido bem como a falta de informação sobre o

serviço. Por outro lado, a aquisição de conhecimentos sobre medicamentos e a

valorização dos pacientes são facilitadores para a participação dos mesmos

neste serviço.

24

Assim como outros serviços clínicos farmacêuticos, de acordo com a

complexidade dos pacientes e características específicas do local onde é

realizado, são encontradas diferentes denominações na literatura para o

mesmo serviço. Entre as denominações mais conhecidas estão: Home

Medicines Review, na Austrália; Revisión sistemática de la medicación, na

Espanha e Comprehensive Medication Review, na Finlândia. O Conselho

Federal de Farmácia (2014) aponta ainda outras denominações relacionadas a

este serviço: brown bag review, drug regimen review, medication therapy

review, medication management review, residencial medication management

review, revision del uso de la medicación e revisión de la medicación.

Independente da nomenclatura utilizada, a literatura mostra que estes serviços

vêm trazendo impacto positivo sobre a saúde dos pacientes e indicadores de

qualidade do processo de uso de medicamentos (Gheewala et al., 2014,

Kempen et al., 2014; Wouters et al. 2014).

O impacto da RF pode ser discutido sobre vários aspectos: pacientes,

prestador de cuidado e sociedade. O impacto sobre os pacientes pode ser

medido sobre a gestão da terapia individual, problemas farmacoterapêuticos e

compreensão da farmacoterapia. Para o prestador de cuidado, sob o

compartilhamento de responsabilidades sobre a farmacoterapia, colaboração

entre diferentes provedores de cuidado, oportunidades de aconselhamento e

intervenções aceitas. Por fim, para a sociedade, este impacto pode ser medido

pelo custo-efetividade, custo-utilidade e custo-benefício bem como pelas taxas

de morbimortalidade e rehospitalização (Messerli, 2015).

O impacto da RF nos resultados clínicos, taxas de hospitalização e

mortalidade dos pacientes são analisados por Hatah et al. (2014) em revisão

sistemática com metanálise. Resultados significativos foram encontrados para

a pressão arterial (Odds Ratio - OR 3,50, 95% de Intervalo de Confiança - IC

1,58-7,75, p=0,002) e lipoproteína de baixa densidade (LDL) (OR 2,35, IC 95%

1,17-4,72, p=0,02) quando comparado grupo intervenção e grupo controle. Os

resultados sobre a hospitalização (OR 0,69, IC 95% 0,39, 1,21, p=0,19) e

mortalidade (OR 1,50, IC 95% 0,65-3,46, p=0,34) não revelaram diferenças

estatísticas significativas entre os grupos.

O impacto da implementação de um serviço de RF nos resultados

clínicos, econômicos e humanísticos dos pacientes é avaliado por Ocampo et

25

al. (2015). No que se refere aos resultados clínicos, foram identificados 408

problemas farmacoterapêuticos dos quais 393 foram resolvidos. Entre os

resultados econômicos, foi observada a redução da porcentagem de pacientes

com polifarmácia (de 68,9% para 28%), do número de internamentos (de 9,1%

para 3,0%), da ida a serviços de emergência (de 12,9% para 2,3%) além de

diminuir o número médio de medicamentos utilizados pelos pacientes (de 6,1

para 3,3). Quanto aos resultados humanísticos, houve aumento da qualidade

de vida, representado pelo aumento em todos os domínios do instrumento

Short Form 36 Health Survey (SF-36). As escalas de saúde física e mental, por

exemplo, passaram de 65,8 e 66,2 para 82,7 e 81,1 respectivamente.

Um estudo retrospectivo observacional realizado por Ong et al. (2016)

reportou redução significativa no redução do número, custo e duração de

internações de um grupo de idosos em Cingapura após seis meses de

atendimento em um serviço de RF. O risco de internações hospitalares reduziu

41% (OR 0,59, 95% CI 0,47-0,73, p<0,001). A média do custo de internações

foi de US$ 16.118,35 dólares antes da RF para US$12.773,40 dólares

(p<0,001). A média do tempo de internamento, por sua vez, diminuiu de 22,4

dias para 17,8 dias (p=0,010). Além disso, foram identificados 525 problemas

farmacoterapêuticos dos quais 34 (6,7%) e 174 (34,1%) foram resolvidos com e

sem o envolvimento do médico, respectivamente.

Jokanovic et al. (2016a), em overview de 35 revisões sistemáticas,

evidenciam resultados positivos da RF no controle do diabetes (78% dos

estudos), pressão arterial (74% dos estudos) e colesterol (63% dos estudos),

bem como na adesão à farmacoterapia (56% dos estudos) e nos custos de

medicamentos e/ou de saúde (35% dos estudos). Além disso, nas 12 revisões

sistemáticas em que foi realizada meta-análise, foi observado impacto

significativamente positivo (p<0,05) na hemoglobina glicosilada, pressão

arterial e colesterol.

Estudos qualitativos sobre a perspectiva dos médicos e pacientes sobre

a RF também reportam o impacto deste serviço clínico farmacêutico. Ahn et al.

(2015) analisaram a compreensão, benefícios e dificuldades do Home

Medicines Review sob a perspectiva dos pacientes. Neste estudo, a maioria

dos pacientes relatou resultados positivos de sua experiência no serviço de RF

como o aumento do conhecimento sobre sua farmacoterapia, interesse em

26

aumentar a literacidade em saúde, melhora do regime terapêutico, avaliação

holística de sua farmacoterapia bem como interesse em incentivar outras

pessoas a procurar o serviço.

Na perspectiva dos médicos, a RF traz benefícios tanto para os

pacientes quanto para estes profissionais. No que se refere aos pacientes,

destacam-se a melhora no cumprimento do regime terapêutico (ao educar os

mesmos sobre o uso correto de medicamentos), auxílio na monitorização dos

efeitos colaterais, redução da polifarmácia (ao evitar medicamentos

desnecessários) e redução de custos com medicamentos. Quanto aos

médicos, este serviço auxilia os mesmos a tomar melhores decisões

terapêuticas e aumenta o conhecimento sobre farmacoterapia (Dhillon et al.,

2015).

Na literatura são poucos os estudos que referem à avaliação de um

serviço de RF no Brasil (Galato, 2010; Santos Júnior, 2013; Brito, 2015;

Marques, 2015; Reis et al., 2015; Rigoni et al., 2015; Santos-Júnior, 2015). A

escassez de estudos pode estar relacionada à falta de padronização de termos

e conceitos, por estes serviços serem incipientes ou pelas diferentes propostas

de processos de trabalho para o mesmo serviço (Santos Júnior, 2013;

Conselho Federal de Farmácia, 2014). Estes fatos comprometem o avanço da

RF e a qualidade do atendimento ao paciente. Neste cenário faz-se necessário

a criação de modelos científicos a fim padronizar e comparar serviços de RF

(International Pharmaceutical Federation, 1993; World Health Organization,

1999; World Health Organization; International Pharmaceutical Federation,

2011; Kötter et al., 2012; Santos Júnior, 2013; Conselho Federal de Farmácia,

2014; Marques et al., 2015; Lo et al., 2016).

A modelagem de serviços de saúde pode fornecer uma estrutura para

compreender o funcionamento do sistema constituindo-se como uma valiosa

ferramenta para avaliar mudanças nos serviços prestados. Além disso, pode

ser utilizada a fim de demonstrar o impacto dos serviços ao prover limites

teóricos sobre o desempenho dos mesmos. O aumento da utilização de

modelagem é necessário a fim de disponibilizar dados para decisões sobre o

modelo e funcionamento de serviços de saúde. Logo, os métodos de

modelagem desempenham um importante papel na avaliação e melhora na

prestação de serviços de saúde como também na compreensão dos processos

27

de decisão e mudança organizacional (Utley, 2014). Nesta perspectiva, a

modelagem de serviços de clínicos farmacêuticos, como a RF, pode ser

realizada por meio do desenvolvimento de indicadores de qualidade a partir de

técnicas de consenso.

2.5 TÉCNICAS DE CONSENSO PARA DESENVOLVIMENTO DE

INDICADORES PARA SERVIÇOS DE REVISÃO DA FARMACOTERAPIA

Indicadores são parâmetros que servem para detalhar se os objetivos de

uma proposta foram bem conduzidos ou alcançados (Minayo, 2009). Os

indicadores de qualidade, por sua vez, são definidos como “elemento

mensurável de desempenho, para o qual existe evidência ou consenso, de que

pode ser usado para avaliar a qualidade e, portanto, modificar a qualidade dos

cuidados prestados” (Lawrence; Olesen, 1997). Além da classificação quanto

ao modelo proposto por Donabedian (1988), os indicadores de qualidade

podem ser classificados quanto a: i) abordagem, em quantitativos (expressos

numericamente) ou qualitativos (expressos com ‘sim’ ou ‘não’); ii) fonte, em

normativos (baseados em fontes autorizadas) ou empíricos (fundamentados na

prática); e, iii) pré-especificação, em explícitos (pré-determinados,

apresentando menos variabilidade interpessoal) ou implícitos (baseados no

julgamento do profissional que os aplica (Joint Commission on Accreditation of

Healthcare Organizations, 1989). Segundo Mainz (2003) um indicador ideal

deve: i) ter recomendações claras e bem descritas; ii) ser específico e sensível;

iii) ser confiável; iv) ser bem discriminado; vi) permitir comparações; vi) ser

baseado em evidência.

No desenvolvimento de indicadores, os pesquisadores precisam de

informação sobre a estrutura, processos ou resultados que podem ser obtidos

a partir de métodos não sistemáticos e sistemáticos. No primeiro, os

indicadores desenvolvidos baseiam-se na disponibilidade de dados e

incidentes críticos da vida real. Assim, não são baseados em evidências de um

aspecto dos cuidados de saúde, mas são úteis na avaliação/melhora da

qualidade. No segundo, os indicadores são baseados em evidências científicas

e são identificados por meio de busca na literatura. Estes indicadores devem

ser usados sempre que possível, uma vez que quanto melhor a evidência

28

científica mais forte os benefícios da sua aplicação na redução da

morbimortalidade e melhora da qualidade do cuidado (Campbell et al., 2002).

Entretanto, a base de evidências científicas pode ser limitada, inexistente ou

até mesmo contraditória em muitas áreas da saúde. Dessa forma, é necessário

desenvolver indicadores de qualidade, utilizando não só as evidências

científicas disponíveis como a opinião de especialistas (Bourrée et al., 2008).

No que se refere à RF, por exemplo, estudos com foco em indicadores

ou avaliação da qualidade são escassos (Santos Júnior, 2013; Marques, 2015;

Santos-Júnior et al., 2015). Os estudos que analisam algum aspecto da

estrutura, processos e resultados da RF usam variáveis, por vezes, já

consolidadas na literatura como indicadores de qualidade para serviços clínicos

farmacêuticos ou outras áreas da saúde, por exemplo, capacitação do

farmacêutico, problemas farmacoterapêuticos e mortalidade (Farquhar et al.,

2008; Fernandes et al., 2015; Hohl et al., 2015; World Organization, 2015;

Geurts et al., 2016; Jokanovic et al., 2016b; Malet-Larrea et al., 2016; Teichert

et al., 2016). Outros estudos usam variáveis com potencial de constituir

indicadores de qualidade para estes serviços (Graabaek; Kjeldsen, 2013; Kwint

et al., 2013; Hadi et al., 2014; Ong et al., 2016). Entretanto, não usam

terminologias como medidas ou indicadores de qualidade para as variáveis

como também não denominam a análise como avaliação da qualidade.

Dada a escassez de indicadores, estas variáveis podem dar subsídio ao

desenvolvimento de indicadores de qualidade para RF. Dentre as diferentes

metodologias existentes, a identificação dessas variáveis pode constituir uma

etapa do desenvolvimento de indicadores de qualidade. Nestas, a identificação

de variáveis, denominadas ”indicadores potenciais” ou “candidatos a

indicadores” é sucedida da utilização de técnicas de consenso de especialistas.

Estas técnicas são necessárias a fim de garantir indicadores de qualidade

claros, específicos, sensíveis, confiáveis, bem descritos e discriminados no

processo de desenvolvimento de indicadores a partir de variáveis (Campbell et

al., 2002; 78. Organisation for Economic Co-operation and Development, 2006;

World Health Organization, 2006; Agency Health Reserarch Quality, 2011).

Assim, dentre outros fatores, a disponibilidade de dados pode determinar a

escolha pelo método não sistemático ou sistemático como também

combinação de um destes métodos com técnicas de consenso para o

29

desenvolvimento de indicadores de qualidade para serviços clínicos

farmacêuticos como a RF.

As técnicas de consenso são técnicas estruturadas e sistemáticas que

exploram a concordância entre um grupo de especialistas que sintetizam suas

opiniões para resolver inconsistências na informação científica (Tammela,

2013, Raine et al., 2014). Estes métodos permitem a inclusão de ampla gama

de conhecimentos e experiências; interação entre especialistas; estimulam o

debate construtivo; e, previnem o comportamento influente de uma opinião na

formulação de sugestões sobre uma questão em que não há evidências

suficientes (Nair et al., 2011).

Na prática, existem diversas técnicas para obter consenso entre

especialistas, entre estas se destacam: técnica de Grupo Nominal, técnica

Delphi e o método RAND/UCLA (Nair et al., 2011; Agency for Healthcare

Research and Quality, 2013; Tammela, 2013; Raine et al., 2014). A técnica de

Grupo Nominal permite a troca de informações efetivas entre os especialistas,

o que é importante quando estes oferecem pontos de vista únicos (por

exemplo, diferentes especialidades clínicas, tipos de prática) (Davies et al.,

2011). No Grupo Nominal, os especialistas respondem a questões colocadas

por um moderador de forma independente, reúnem-se para discutir cada uma

das ideias geradas e, em seguida, individualmente, classificam as mesmas em

ordem de preferência (Raine et al., 2014).

A técnica Delphi utiliza múltiplas rodadas de avaliações independentes.

O painel de especialistas classifica os indicadores independentemente e as

avaliações são então compiladas, resumidas, e distribuídas para revisão antes

de uma nova rodada de avaliações. Este processo repete-se até que se

obtenha o consenso nas classificações. Esta técnica permite um grande painel,

minimizando a influência de membros individuais. Não há número mínimo ou

máximo de membros para o painel uma vez que tal número está sujeito a

senso comum e limites práticos. Como a troca de opiniões e de informações

ocorre por meio de documentação escrita, não há oportunidade para a

discussão interativa (Davies et al., 2011; Morris, 2013; Fernandes et al., 2015;

Thoma et al., 2015).

O método RAND/UCLA, por sua vez, associa aspectos da técnica Delphi

e da técnica de Grupo Nominal (Campbell et al., 2002). Este método envolve

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Davies%20S%5Bauth%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Davies%20S%5Bauth%5D

30

uma etapa de classificação e uma segunda etapa face-a-face. Na primeira

etapa, ocorre o envio de uma revisão da literatura e lista de possíveis

indicadores para os participantes, que classificam independentemente cada

item. Após esta etapa, os especialistas reúnem-se em uma segunda rodada

para discutir os pontos de discordância, com o auxílio de um questionário que

mostra tanto a sua própria classificação inicial quanto a distribuição de todas as

primeiras classificações da primeira rodada e com a participação de um

moderador. Por fim, os especialistas reavaliam os itens individualmente (Nair et

al., 2011; Basger et al., 2012; Raine et al., 2014).

Boas medidas de qualidade devem informar consumidores, prestadores

de serviços, agências reguladoras e outras instituições sobre a qualidade dos

cuidados prestados em determinado ambiente. Logo, as principais

preocupações relacionadas às boas medidas são a validade do conteúdo e o

impacto na saúde (Saver et al., 2015). Outras questões importantes devem ser

consideradas no desenvolvimento de indicadores: i) qual(is) a(s) perspectiva(s)

das partes interessadas os indicadores irão refletir; e, ii) que aspectos dos

cuidados devem ser avaliados (estrutura, processos ou resultados) (Campbell

et al., 2002).

Diante do exposto, são necessárias mais pesquisas com foco no

desenvolvimento de indicadores de qualidade com o objetivo de definir

modelos científicos para implantação, monitoração, avaliação e aprimoramento

de serviços de RF. O desenvolvimento desses indicadores pode ser

considerada parte da ciência de implementação uma vez que preenche a

lacuna entre a pesquisa e sua aplicação na prática, pode auxiliar em

estratégias para promover a melhora da qualidade do serviço prestado em

nível de provedor, clínico ou sistema de saúde além de ter a capacidade de ser

aplicado além do local de estudo. Ademais, representam uma oportunidade de

otimizar a qualidade do sistema público de saúde.

2.6. HISTÓRICO DA DISSERTAÇÃO

O Laboratório de Ensino e Pesquisa em Farmácia Social (LEPFS) da

Universidade Federal de Sergipe (UFS) foi criado em 2007 com o objetivo de

31

desenvolver atividades relacionadas ao ensino, pesquisa e extensão além de

formar profissionais para a execução de estudos na área da Farmácia Social. A

missão do LEPFS é inovar e formar para o cuidado ao paciente e promoção do

uso racional dos medicamentos.

Desde 2007, o LEPFS realiza pesquisas com o objetivo de mensurar o

impacto de serviços clínicos em cenários como hospital, unidade básica de

saúde e instituição de longa permanência para idosos (Aguiar et al., 2008; Brito

et al., 2009; Andrade et al., 2011). Além de pesquisas sobre o impacto dos

serviços clínicos farmacêuticos, vêm realizando estudos de avaliação de

indicadores de qualidade (estrutura e processos) para diferentes serviços

(Aguiar et al.,, 2013; Rios et al., 2013). Entre os anos de 2008 e 2015 foram

realizadas dissertações de Mestrado e tese de Doutorado em unidades da

Farmácia Popular do Brasil do estado de Sergipe com o objetivo de implantar

diferentes serviços clínicos farmacêuticos (Aguiar et al., 2012; Brito, 2012;

Balisa-Rocha et al., 2014; Brito, 2015). Outro cenário de pesquisa do LEPFS e

de implantação de serviço clínico farmacêutico é o Serviço de Cuidados

Farmacêuticos (SCF) do Hospital Universitário da Universidade Federal de

Sergipe (HU/UFS).

O SCF surgiu a partir da solicitação de dois médicos do Departamento

de Medicina da UFS. A experiência prévia dos professores médicos, aliada à

percepção sobre as necessidades relacionadas à farmacoterapia de seus

pacientes e alunos, culminou com o convite ao Prof. Dr. Divaldo Pereira de

Lyra Júnior, no final de 2010, para que, juntos, pudessem viabilizar trabalhos

de colaboração entre Medicina e Farmácia.

No início de 2011, uma parceria entre integrantes do LEPFS (três pós-

graduandos e três graduandos em Farmácia) permitiu a formação da equipe

que trabalharia junto com a Medicina, criando o SCF. No Ambulatório

Alexandre Mendes (HU/UFS), local onde são realizadas as aulas práticas da

disciplina de Medicina Interna I, foi disponibilizada uma sala para os

atendimentos farmacêuticos em horários simultâneos aos dos atendimentos

médicos. Assim, em agosto de 2011, os farmacêuticos e acadêmicos de

Farmácia começaram a interagir com os médicos e acadêmicos de Medicina.

Os atendimentos farmacêuticos ocorriam após os pacientes passarem

pelas consultas médicas. Desde então, o processo de trabalho passou por

32

diversas etapas evolutivas. Nesse contexto, os primeiros meses de trabalho em

equipe foram relevantes para definição do tipo de serviço farmacêutico que

seria prestado. A observação e a vivência da prática mediante a participação

na rotina do ambulatório apontou as reais necessidades dos pacientes,

médicos e estudantes de Medicina. Com isso, o serviço farmacêutico escolhido

foi a RF, visto que esta era a prática mais adequada à rotina do ambulatório, às

expectativas e à disponibilidade dos usuários.

Por meio da RF e estreita relação colaborativa nas discussões de casos

clínicos com os médicos e acadêmicos de Medicina, o SCF otimiza o

tratamento do paciente, identifica, previne e resolve problemas

farmacoterapêuticos. Além de participar das discussões multidisciplinares, no

qual são abordados temas como fisiopatologia das doenças, diagnóstico e

farmacoterapia dos pacientes, os farmacêuticos e estudantes de Farmácia

auxiliam os médicos e estudantes de Medicina na seleção da farmacoterapia

baseada nos conceitos de uso racional de medicamentos; e, na elaboração da

prescrição médica.

A partir de 2012, o SCF passou a receber estudantes de iniciação

científica além de tornar-se cenário de prática para o Estágio Supervisionado III

e elaboração de trabalhos de conclusão de curso de estudantes de Farmácia.

Cabe ressaltar que estes, bem como os demais estagiários, passam por 20

horas de treinamento teórico (4h simulação de atendimento, 4h busca de fontes

de informação, 4h aspectos legais da prescrição, 4h documentação, 4h

diagnóstico farmacêutico) e 32 horas de treinamento prático (observação da

prática e atendimentos supervisionados pelos farmacêuticos-cuidadores). Em

2013, o SCF é inscrito no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde

(CNES) e todas as consultas realizadas pelos farmacêuticos passam a ser

faturadas, a partir da tabela de procedimentos do Sistema de Informações

Ambulatoriais do Sistema Único de Saúde (SIA/SUS).

Durante os anos de 2011 e 2015, a Dissertação de Mestrado de Genival

Araújo dos Santos Júnior intitulada “Avaliação de indicadores de estrutura e de

processo em um serviço de Revisão da Farmacoterapia” (Santos Júnior, 2013)

e da Tese de Doutorado de Tatiane Cristine Marques intitulada “Indicadores de

estrutura e processo na implementação de um serviço de Revisão da

Farmacoterapia em ambulatório” (Marques, 2015) vinculadas ao Programa de

33

Pós-Graduação em Ciências Farmacêuticas e ao Programa de Pós-Graduação

em Ciências da Saúde, da Universidade Federal de Sergipe, respectivamente,

foram realizadas no referido Serviço.

Na Dissertação de Mestrado e na Tese de Doutorado foram reunidos 28

indicadores de estrutura divididos em cinco domínios (área física, recursos

humanos, recursos materiais, documentação e financiamento) e 54 indicadores

de processos divididos em duas categorias (técnico-gerencial e técnico-

assistencial) a partir de guias e estudos nacionais e internacionais de serviços

clínicos farmacêuticos. A reunião desses indicadores possibilitou o

planejamento da implantação bem como a avaliação do SCF. Ainda que

existam indicadores reunidos nos estudos de Santos Júnior (2013) e Marques

(2015), os mesmos não foram validados.

Desde 2011, já foram realizados 752 atendimentos no SCF abrangendo

418 pacientes sendo realizadas 3.840 orientações juntos aos pacientes e 300

junto aos médicos e estudantes de Medicina. Como resultado dos projetos de

Mestrado e Doutorado, em dezembro de 2014, o SCF foi institucionalizado e

incorporado ao organograma do HU/UFS sob administração da Empresa

Brasileira de Serviços Hospitalares (EBSERH). Houve ainda, neste mesmo

período, a alocação de um farmacêutico da Empresa Brasileira de Serviços

Hospitalares da Universidade Federal de Sergipe (EBSERH/UFS) em horário

não integral para o Serviço. Por fim, em 2015, o SCF passou a ser cenário de

prática dos farmacêuticos da residência multiprofissional. Dessa forma, o SCF

constitui uma parceria entre Ensino e Serviço havendo a integração entre

estagiários, pós-graduandos e residentes.

Atualmente o SCF atende pacientes do Prof. Dr. Roque Pacheco e Prof.

Dra. Amélia Ribeiro com Diabetes, Dislipidemia e Hipertensão bem como

pacientes com Hepatite Crônica C e doenças reumatológicas. O serviço possui

sala privativa (de uso não exclusivo) com ar condicionado, mobiliário adequado

e acesso a fontes de informações sobre medicamentos. Quanto a recursos

humanos, possui duas farmacêuticas da EBSERH (em horário não integral),

dois estagiários e um farmacêutico residente do Programa Saúde do Adulto e

do Idoso.

Apesar dos avanços, tem-se como perspectivas a implementação e

consolidação do SCF por meio da ampliação dos atendimentos farmacêuticos

34

para pacientes de outras especialidades médicas, contratação de um

farmacêutico (EBSERH/UFS) em horário integral para o SCF, investimentos em

infraestrutura de um consultório farmacêutico de uso exclusivo, fortalecimento

da integração com a residência multiprofissional e definição dos processos de

trabalho. Assim, é necessária a validação de indicadores de estrutura,

processos e resultados a fim de analisar o SCF e propor intervenções para o

aprimoramento dos indicadores de qualidade. Além disso, a validação de tais

indicadores poderão ser utilizados na implementação, monitorização, avaliação

e aprimoramento da qualidade desse e de outros serviços farmacêuticos

ambulatoriais, otimizando a qualidade dos serviços prestados e os resultados

em saúde dos pacientes.

No que se refere à aluna, enquanto graduanda em Farmácia participou

do SCF de dezembro de 2011 a outubro de 2014 desenvolvendo atividades de

ensino-aprendizagem e estágio bem como auxiliando os pós-graduandos no

desenvolvimento de suas pesquisas. Enquanto estudante de Mestrado, atuou

no SCF como farmacêutica de junho de 2015 a junho de 2016 desenvolvendo

atividades de ensino.

36

3. OBJETIVOS

3.1 OBJETIVO GERAL

Desenvolver indicadores de qualidade para serviços de Revisão da

Farmacoterapia.

3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Avaliar revisões sistemáticas sobre a Revisão da Farmacoterapia

conduzida por farmacêuticos em diferentes cenários de prática;

Identificar variáveis utilizadas para avaliar a Revisão da

Farmacoterapia com potencial de constituir indicadores de

qualidade;

Eleger variáveis para subsidiar o desenvolvimento de indicadores

de qualidade para serviços de Revisão da Farmacoterapia;

Desenvolver indicadores de estrutura, processos e resultados

para serviços de Revisão da Farmacoterapia.

RESULTADOS

39

4. RESUKTADOS

4.1 CAPÍTULO 1: PHARMACIST-LED MEDICATION REVIEW IN

DIFFERENT PRACTICE SETTINGS: SERVICE OR INTERVENTION? AN

OVERVIEW OF SYSTEMATIC REVIEWS

Rafaella de Oliveira Santos Silva1¶, Luana Andrade Macêdo1¶, Genival Araújo

dos Santos-Júnior1¶, Patrícia Melo Aguiar 2¶, Divaldo Pereira de Lyra Jr1¶*

1 Laboratory of Teaching and Research in Social Pharmacy (LEPFS),

Department of Pharmacy, Federal University of Sergipe, São Cristóvão,

Sergipe, Brazil.

2 Department of Pharmacy, Faculty of Pharmaceutical Sciences, University of

São Paulo, São Paulo, Brazil.

* Corresponding author:

E-mails: [email protected] (DPLJ)

¶ These authors contributed equally to this work.

40

Abstract

INTRODUCTION. Medication review (MR) is a Pharmacy practice conducted in

different settings that has a positive impact on patient health outcomes. In this

context, studies on MR have restricted the assessment of this practice using

criteria such as methodological quality, practice settings and patient outcomes.

Therefore, expanding research on this subject is necessary to facilitate the

understanding of the effectiveness of MR and the comparison of its results.

AIM. To examine the panorama of systematic reviews on pharmacist-led

medication review in different practice settings. METHODS. A literature search

was undertaken in Embase, LILACS, PubMed, Scopus, The Cochrane Library

and Web of Science databases through May 2016 using keywords for

"medication review", "systematic review" and "pharmacist". Two independents

investigators screened titles, abstracts, full texts; assessed methodological

quality; and, extracted data from the included reviews. RESULTS. Eleven

systematic reviews were included, of which six presented low to moderate

methodological quality. Most of reviews were conducted in Europe (n = 5),

included controlled studies (n = 11), elderly patients (n = 4) and long-stay

institutions (n = 4). Seven reviews (63.64%) addressed MR as a clinical

pharmacy service whose main collaborator is the physician (n = 8; 72.72%). In

addition, ten terminologies for MR were used and the main objective was to

identify and solve drug-related problems and/or optimize the drug use (n = 8,

72.72%). CONCLUSION. Heterogeneity of practice settings, population,

definitions, terminologies and approach of MR as well as the poor description of

patient care process limits the comparison of results. Furthermore,

methodological quality of most systematic reviews was below ideal. Thus,

international agreement on the MR process is necessary to assess, compare

and optimize the quality of care provided.

Keywords: Medication Review; Pharmacist; Systematic Review; Overview.

41

Introduction

Medication Review (MR) has been defined as structured assessment of

patients’ pharmacotherapy whose objective is to optimise drug use and to

improve health outcomes [1]. Therefore, the pharmacist plays a role in the

detection and resolution of drug-related problems (DRPs) with patients and

healthcare professionals. Despite that concept, MR is used as generic term and

its practice can be performed by other professionals, such as physicians and

nurses, causing confusion regarding the characterization of the service as well

as its effectiveness [2].

Studies show that pharmacist-led MR has positive impact on patients in

practice settings such as community pharmacies [3, 4], long-term care facilities

[5, 6], outpatient clinic [7], home care [8, 9] and hospitals [10, 11]. Among the

benefits, identification and resolutions of DRPs [12-16], increase in quality of life

[17], decrease of hospitalization and costs with healthcare [18, 19] can be

highlighted. In order to achieve such results, the MR implementation demands

changes in pharmacists’ professional and social behaviour [9].

Although a previous overview of systematic reviews has corroborated with

the importance of the MR, it restricted relevant aspects such as methodological

quality, practice settings and assessed outcomes [20]. So, the investigation of

concepts and terminologies used, MR approach (as service or intervention), as

well as professionals involved in this practice is necessary to facilitate the

understanding of MR effectiveness and the comparison of its results.

Taking this into consideration, the present overview aimed to examine: 1)

the panorama of systematic reviews on MR conducted by pharmacists in

different practice scenarios; 2) methodological quality of systematic reviews in

this overview; 3) the concepts, terminologies and MR approach as well as the

interprofessional collaboration in MR.

Methods

This overview of systematic reviews was performed according to the tool

“A MeaSurement Tool to Assess systematic Reviews” (AMSTAR) [21].

42

Definitions

It was adopted the following concepts in this study:

- Systematic review: studies should: (i) present a clear research question

and criteria of eligibility used to select studies; (ii) describe all sources of

information in the search and the keywords used; (iii) present the number of

studies found in the sources of information and included in the final sample of

systematic review.

- Medication Review: critical and structured assessment of patients’ drugs

with the objective of coming to an agreement of their pharmacotherapy,

improving treatment, decreasing DRPs and costs with healthcare systems [22].

MR can be classified in Prescription Review (Type 1), Concordance and

Compliance Review (Type 2), and Clinical Medication Review (Type 3) [23],

depending on their objective, patient’s presence, access to information and

drugs and/or patient’s clinical conditions.

Bibliographic research

A broad literature search was conducted on the following databases:

Embase, LILACS, PubMed, Scopus, The Cochrane Library and Web of Science

for systematic reviews with or without meta-analysis published until 12 May

2016. To that end, Medical Subject Headings (MESH) vocabulary [24] and non-

standard terms (text words) were used. Full search strategy can be seen in S1

Table. This systematic review has not been registered on PROSPERO

International prospective register of systematic reviews.

Study selection

Studies were selected in three stages: 1) exclusion of repeated articles; 2)

screening of titles, abstracts and full texts; e, 3) manual screening of references

of systematic reviews included after reading full articles. Studies were

independently selected by two investigators (R.O.S.S. and L.A.M.) and

divergences were solved by a third investigator (G.A.S.J.). If articles were not

43

available in full, authors were contacted via ResearchGate

(www.researchgate.net) and e-mail.

The included studies attended the following criteria: (i) they were published in

English, Portuguese or Spanish; (ii) they were systematic reviews followed or

not by meta-analysis; (iii) they examined MR (focused on MR or included

different pharmaceutical services/interventions, but the results were presented

by type of service/intervention); (iv) they adopted MR terminology used in the

search strategy; and (vi) MR was conducted by a pharmacist. Systematic

reviews which did not present MR definition were included only if the

interventions described in primary studies were in accordance with the MR

concept adopted.

In this review were excluded other systematic reviews: i) unavailable in full text;

(iii) in which MR was performed in collaboration with healthcare professionals

and it was not possible distinguish the pharmacist’s roles.

Data extraction

Two investigators (R.O.S.S. and L.A.M.) extracted independently the

following data: authors, publication year, main author’s country; aim; primary

studies’ countries, study design, practice setting and population; number of

primary studies included in the systematic review, meta-analysis; number of

primary studies related to MR; assessed outcomes, related to the drug use

process, and economic, clinical and human outcomes (ECHO model) [25]; main

results; concepts, terminologies and approach (service or intervention) of MR;

interprofessional collaboration; structure, processes and outcomes variables

[26, 27] described in the studies as well as limitations or biases. Except for the

number of studies included in the systematic reviews and meta-analysis, all

data were extracted only from studies on MR. In case of absence of data or

clear pieces of information, it was considered that authors did not report such

variable. Discrepancies among investigators were solved by consensus.

Study design, setting and population were determined according to the

authors of studies. Regarding terminologies of MR, the words used in the

studies’ search strategy were not considered. If the review presented different

44

MR definitions, it was adopted the concept presented in the methodology.

Moreover, in the absence of a clear definition, it was extracted components or

objectives of MR. Interprofessional collaboration was considered present if at

least one primary study reported it.

Quality Assessment

Two investigators (R.O.S.S. and L.A.M.) analyzed independently the

methodological quality and discrepancies were solved by consensus. To

achieve that, it was used the AMSTAR tool [21], which is composed by 11

criteria, each one judged as “yes,” “no,” “cannot answer,” or “not applicable”.

Total score was obtained by the attribution of one point to “yes” answers and

zero to other answers, varying score from 0 to 11. The score was ranged

according to Mikton and Butchart (2009) [28]: i) score 0-4, low quality; ii) 5-8,

moderate quality; and, iii) 9-11, high quality.

Agreement between investigators

Cohen’s Kappa index (k) was used to measure degree of agreement

between the two investigators (R.O.S.S. and L.A.M.) in the titles, abstracts and

full texts screening as well as in the assessment of methodological quality.

Degree of agreement was stratified: i) k < 0.10, no agreement; ii) k < 0.40, weak

agreement; iii) 0.40 < k < 0.75, good agreement; and, iv) k > 0.75, excellent

agreement [29].

Results

Study selection

Literature search identified 2,481 articles, from which 2,333 were excluded

mainly because of: i) simultaneous indexation in two or more database; ii)

language; iii) they were not a systematic review; and/or, iv) they did not

examine MR. Thus, 148 articles were selected to full text screening, from which

11 reviews attended to the inclusion criteria. Their references were revised

manually, and 59 were identified as potentially relevant. From these, none

45

attended to the inclusion criteria. Excluded full texts and their reasons for

exclusion are summarized in S2 Table.

From 11 articles included, seven have focus on MR [30-36] and four

include other pharmaceutical services/interventions besides MR [37-40]. Fig 1

illustrates the selection process.

Fig 1. Study selection flowchart through literature search

Degree of agreement between the two investigators (R.O.S.S. and L.A.M.)

was excellent for titles screening (k1 = 0.862), good for abstracts (k2 = 0.705)

and good for articles assessed in full (k3 = 0.743).

Characteristics of studies

Characteristics of systematic reviews are described in Table 1. All reviews

were published in English between 2005 and 2016. The main authors of the

included studies were from four continents: America, Asia, Europe and

Oceania. Most of reviews had their main authors from Europe (five studies;

45.45%) [30-33, 40] and Oceania (four studies; 36.36%) [34, 36, 38, 39],

especially Australia (three studies; 36.36%) [36, 37, 39]. No studies were found

in Latin America. Primary studies were performed in 20 different countries, and

Australia (n = 9) [30-32, 34, 36, 38-40], the United Kingdom (n = 8) [30, 31, 34,

36-40] and the United States (n = 7) [30, 31, 33, 34, 36, 38-40] were the most

frequent countries.

46

Table 1. Description of the systematic reviews’ aim, primary studies countries, practice setting, study design and

population

Abbreviations: *Does not report the country of all primary studies; GP – General practitioner; NR - Not reported.

Reference Aim Primary studies countries Practice setting Study design Population

Hatah et al., 2014

To examine the impact of fee-for-service pharmacist-led

medication review on patient outcomes and quantify this

according to the type of review undertaken

Australia, Belgium, Canada, Chile, Denmark, Germany,

Netherlands, United Kingdom and United States

Pharmacy, patients' home, general practice

clinic/surgery and community health

centre

Randomized and non-randomized controlled

trials Adult patients

Chan et al., 2008

To provide descriptions of existing remuneration models for pharmacist clinical care services and to summarize the existing

evaluations of economic, clinical, and humanistic outcome studies

of the remuneration models

Australia NR

Multistep assessment interviews, focus

research group and mail survey

Stakeholders, pharmacists,

consumers and facilitators

Jokanovic et al., 2016

To systematically review the processes and outcomes of clinical medication review in

community-settings in Australia

Australia Community setting

Controlled trials, observational studies, uncontrolled studies,

qualitative studies and survey studies

NR

Bell et al., 2005

To specifically evaluate the impact of pharmacist

delivered community-based services to optimize the use

of medications for mental illness

Australia, Sweden, United Kingdom and United States

Domiciliary and residential aged

care setting

Controlled trials, randomized controlled

trials, cluster randomized controlled

trials

Patients with mental illness

Holland et al., 2007

To evaluate systematically and to quantify the effects of

medication review by pharmacists on substantive

clinical and qualitative outcomes for older people

across all care settings

Australia, Canada, Europe, Northern Ireland, Singapore, United Kingdom and United

States

Hospital, primary care or clinic,

pharmacy, patient’s home and nursing

home

Randomized controlled trials

Older patients (mean age > 60

years) with a range of diseases (more than one

diagnostic category)

47


population (continued)



Forsetlund et al., 2011

To identify, assess and summarize available

scientific evidence about the effect of interventions that could be used to reduce

potentially inappropriate use of drugs in nursing homes

Australia, Sweden and United Kingdom *

Nursing home Randomized controlled

trials Elderly patients

Hadi et al., 2014

To evaluate the effectiveness of pharmacist-led medication

review in chronic pain management

Canada, Germany, United Kingdom and United States

University pain clinic, general practice and community pharmacy

Randomized controlled trials and cluster

randomized controlled trials

Adult patients with chronic pain

Graabaek; Kjeldsen, 2013

To identify, assess and summarize the literature investigating the effect of

pharmacist-led medication reviews in hospitalized patients

Australia, Belgium, Canada, Denmark, India, Iran, Israel,

Jordan, Northern Ireland, Norway, Oman, Spain,

Sweden, United Kingdom and United States

Hospital setting Descriptive studies and

controlled studies Hospitalized patients

Nishtala et al., 2008

To evaluate the evidence pertaining to the impact of medication reviews and/or

educational interventions on psychotropic drug use in long-

term care facilities

Australia, Sweden, United Kingdom and United States

Long-term care facility

Randomized and non-randomized controlled

trials

Elderly residents (≥ 65 years) who use

antipsychotic or hypnotic drugs

48


population (continued)



Hohl et al., 2015

To summarize the available evidence on the effect of

pharmacist-led medication review initiated early within a

patient’s hospital course on the length of hospital stay, and on 3-

month mortality, hospital readmissions and emergency department revisits based on

observed data

Belgium, Canada, Denmark, Northern Ireland and Sweden

Hospital ward Randomized controlled

trials and controlled clinical trials

Adult patients (>18 years) who

presented to an acute care hospital for an unexpected

illness

Kwint et al., 2013

To investigate how the extent of collaboration between the GP and the pharmacist impacts on

the implementation of recommendations arising from

medication review

Australia, Canada, Netherlands, New Zealand, United States

and United Kingdom

Community pharmacy,

interdisciplinary health clinic, health centre ambulatory clinic, university, general practice,

dispensing general practice and family

practice

Randomized clinical trials

Home-dwelling patients (≥ 70 years) in primary care that

was not recently discharged (<1

month)

49

Most reviews included controlled studies [30-37, 39, 40]. Three reviews

included only controlled randomized trials [30, 32, 40] and three reviews

included studies of different design as observational, descriptive, qualitative,

surveys and controlled study [31, 36, 38]. Regarding population, most reviews

included elderly patients [30, 32, 39, 40].

Most frequent study settings were long-term care facilities [30, 37, 39, 40],

pharmacies [30, 32, 33, 34], primary care or clinics [30, 32, 33, 34], hospitals

[30, 31, 35], and patient’s home [30, 34, 37].

Number of studies in the systematic reviews, meta-

analysis and related to MR, assessed outcomes, main

results and structure, processes and outcomes

variables

Number of studies in the systematic reviews, meta-analysis and related to

MR as well as assessed outcomes and main results are presented in Table 2.

Number of studies included in the reviews varied from 5 to 63 [33, 39]. The

minimum and maximum number of studies related to MR was 4 and 63,

respectively [36, 39]. Only five of these reviews performed meta-analysis [30,

33, 34, 37, 39], in which the number of studies varied from 3 to 25 [30, 33].

50

Table 2. Number of studies included in the systematic reviews, number of studies included in the meta-analysis, number

of studies included in the overview, AMSTAR score for quality assessment of systematic reviews followed or not by meta-

analyzes, assessed outcomes and main results

Abbreviations: AMSTAR – A MeaSurement Tool to Assess systematic Reviews; CMR - Clinical Medication Review; CI – Confidence interval; DRPs – Drug-related problems; HRM - Home Medication Review; MR – Medication review; MRPs – Medication-related problems; N – No; NDP - Numbers of drugs prescribed; OR – Odds ratio; QALYs - Quality-adjusted life years; RR – Relative risk; RT 1 – Results type 1 (results from meta-analyzes of primary studies on MR); RT 2 – Results type 2 (result of the systematic review on MR); RT 3 – Results type 3 (results of the primary studies on MR); SMD - Standardized mean difference; SR – Systematic review; WMD - Weighted mean difference; Y – Yes.

Reference Number of

studies in the SR

Number of studies in the meta-analysis

Number of studies

related to MR

AMSTAR score

Assessed outcomes Main results

Hatah et al., 2014

36 Y (21) 36 4

Primary outcomes: mortality, hospitalization and clinical

biomarkers or marker of disease progress. Secondary outcomes: medication adherence, economic

outcomes and quality of life

RT 1- Blood pressure (OR 3.50, 95% CI 1.58 to 7.75, p = 0.002), low density lipoprotein (OR 2.35, 95% CI 1.17 to 4.72, p = 0.02), hospitalization (OR 0.69, 95% CI 0.39, 1.21, p = 0.19), mortality (OR 1.50, 95% CI 0.65 to

3.46, p = 0.34)

Chan et al., 2008

49 N (0) 6 3 Economic outcomes: cost-effectiveness and QALYs

RT 2 – Increase of cost-effectiveness and QALYs gains in the future are presented as the main economic

results. In Australia, 13% of pharmacists are accredited. The main motivations for this are: professional

development and satisfaction in having a more active role in patient care.

Among the main barriers reported by pharmacists regarding the HMR

program are: initial accreditation costs, rural locations, insufficient

remuneration for the workload, lack of consumer awareness, reduced referral

of patients by general practitioners, time to complete HMR (3 hours, 6

minutes)

51



analyzes, assessed outcomes and main results (continued)


Reference Number of

studies in the SR


Number of studies

related to MR

AMSTAR score



63 N (0) 63 6

Processes (eligibility, referral and procedure) and clinical (e.g.

MRPs), humanistic (e.g. adherence) or economic outcomes (e.g. cost and

effectiveness)

RT 2- Identification of MRPs (mean 3.6 MRPs per CMR) and improved

adherence. Reductions in numbers of medications prescribed

hospitalizations, potentially

inappropriate prescribing and costs. Qualitative research identified low awareness of CMR among eligible non-recipients, while benefits were perceived to outweigh barriers to

implementation.

Bell et al., 2005

22 N (0) 7 4 NR

RT 3 - Reductions in the number and cost of medications prescribed;

decrease in the use of antipsychotics, hypnotics, anticholinergic

antidepressants, benzodiazepines, psycholeptics, psychotropics, antidepressants, potentially

inappropriate medications; decrease in urinary incontinence, cognitive decline,

depression scores and behavioral disorders

52





Reference Number of

studies in the SR


Number of studies

related to MR

AMSTAR score



32 Y (25) 32 4

Primary: proportion of patients with one or more hospital emergency admission (all-

cause). Secondary: all-cause mortality and mean drugs

prescribed

RT 1- All-cause admission (RR 0.99, 95% CI 0.87 to 1.14, p = 0.92);

mortality, (RR 0.96, 95% CI 0.82 to 1.13, p = 0.62); and numbers of drugs

prescribed (NDP = -0.48, 95% CI -0.89 to -0.07)


20 N (0) 7 5

Primary: use or prescribing of drugs. Secondary: health-related

outcomes falls, physical limitation, hospitalization and

mortality

RT 2 – No statistically significant effect was found on drug use outcomes. No statistically significant effect was found

on number of falls, patients who fell, hospitalization and mortality.

Statistically significant reduction of falls per resident.

Hadi et al., 2014

5 Y (3) 5 6 Pain intensity, physical

functioning, patient satisfaction, quality of life and adverse effects

RT 1 – A 0.8-point reduction in pain intensity on a 0 to 10 numerical rating scale at 3 months (95% CI, -1.28

to -0.36) and a 0.7-point reduction (95% CI, -1.19 to -0.20) at 6 months; a 4.84-point (95% CI, -7.38 to -2.29) and

-3.82-point (95% CI, -6.49 to -1.14) improvement in physical functioning on a 0- to 68-point function subscale of at

3 and 6 months, respectively; and a significant improvement in patient

satisfaction in 3 months with WMD -0.39 (95% CI, -0.688 to - 0.36)

53





Reference Number of

studies in the SR


Number of studies

related to MR

AMSTAR score


Graabaek; Kjeldsen,

2013 31 N (0) 31 8

Data on process and implementation of the

pharmaceutical service (number of interventions, acceptance rate

and percentage of recommendations implemented

by physicians), presence of elements of medication review process and patient outcomes

(e.g. health-related quality of life)

RT 2- The number of MRPs varied from 81 to 5122. The proportion of MRPs varied from 0.13 to 10.6 per

patient. The acceptance rate of recommendations varied from 39% to

100%. The positive effects were: better quality of prescribing, satisfaction with

the pharmacist’s service among patients or personnel; decrease of

visits to the emergency department, drug-related readmissions, all-causes

readmissions, length of in-hospital stay and costs. The single negative result

was on length of in-hospital stay, while health-related quality of life and overall

survival only showed overall non-significant results


11 Y (6) 4 3 Proportion of residents using one

or more psychotropics

RT 3 – Reduction of the mean number of psychotropics administered per

resident in the intervention group. A significantly greater proportion (19.0%) of residents in the intervention group

ceased antipsychotic drugs and nonrecommended hypnotics. A lower

proportion of residents were prescribed nonrecommended hypnotics

54





Reference Number of

studies in the SR


Number of studies

related to MR

AMSTAR score


Hohl et al., 2015

7 Y (5) 7 9 Length of hospital stay, mortality,

hospital readmissions and emergency department revisits

RT 1- Length of hospital stay (WMD =

–0.04 days, 95% CI –1.63 to 1.55);

mortality (OR 1.09, 95% CI 0.69 to

1.72), readmissions (OR 1.15, 95% CI

0.81 to 1.63) and emergency

department revisits in 3 months (OR

0.60, 95% CI 0.27 to 1.32)

Kwint et al., 2013

12 N (0) 12 5

Number of key elements that reflects collaborative aspects

between a GP and a pharmacist, implementation rate of

recommendations following DRPs identified during

medication review

RT 2- The mean number of key elements within the intervention was

5.2 (range 1–8). The mean implementation rate of

recommendations was 50% (range 17–86). The association between the

number of key elements present in the intervention and the implementation

rate of recommendations was significant: β = 0.085 (95% CI 0.052 to

0.128; p < 0.0001)

55

Primary and secondary outcomes more assessed were: mortality [30, 34,

35, 40], hospital visits (admissions, readmissions, hospitalizations and

emergency department visits) [30, 34, 35, 40], drug use [30, 34, 39] and quality

of life [30, 33]. Regarding the assessment of impact of MR in the meta-

analyses, significant impact was not shown in any study of mortality [30, 34, 35],

hospitalizations [30, 34], length of hospital stay [35] and revisits to emergency

department [35]. MR presented significantly positive impact (p<0.05) on the

number of drugs prescribed [30], intensity of pain [33], physical functioning [33],

patients’ satisfaction [33], blood pressure [34] and low density lipoprotein [34].

Regarding Structure variables described in the studies, the most frequent

were “pharmacists qualified to provide MR” [32, 33, 35, 36, 38], “access to

medical records” [30-31, 33, 35], “remuneration system” [34, 36, 38] and

“number of pharmacists” [30, 32, 35]. Concerning the Process variables,

“number of drugs used” [30-32, 36, 37, 39, 40], “number of interventions” [31-

33, 36] and “accepted interventions” [31, 33, 36] were the most commom. The

most recurrent Outcomes variables, in turn, were “mortality” [31, 32, 34-37, 39,

40], “quality of life” [31, 32, 34-37, 39, 40], “patients’ satisfaction” [30, 31, 33, 36,

37], “economy of costs related to drugs” [30, 31, 34, 36, 37] and “number of

hospitalizations” [31, 37].

Definitions, terminologies, MR approach and

interprofessional collaboration

Definitions of MR had the objective of identifying and solving DRPs

and/or optimizing the drug use (Table 3) [30-32, 34-36, 38, 39]. Four studies

presented components of MR, in which the most cited were: obtention of drug

use history, review of patient’s medications and health education [34, 35, 37].

56

Table 3. Definition, terminology, approach of Medication Review (service or intervention) and interprofessional collaboration

Abbreviations: DT 1 – Definition type 1 (concept); DT 2 – Definition type 2 (components); DT 3 - Definition type 3 (objectives); NR – Not reported.

Reference Definition of MR Main terminologies for MR MR approach

Was there interaction between other health professionals in the

MR?

(What professionals?)

Hatah et al., 2014

DP 2 - To include at least two of the following activities: reviewing patient's medications for

medication related issues; taking and documenting medication history; educating and counselling patients about medication

and/or disease; providing a medication action plan; reaching an agreement with the patient

about their medication treatment plan; monitoring drug treatment for effectiveness or

adverse event; optimizing medication effectiveness and minimizing problems related

to medication usage.

Clinical Medication Review, Medication Review, Medicines Use Review and Prescription

Review

Service NR

Chan et al., 2008

DP 3 – To resolve any drug-related problems to optimize drug use.

Home Medicine Review, Medication Review and Medicines Use Review

Service NR


DP 1 - Systematic assessment of a consumer’s medications and the management

of those medications, with the aim of optimizing consumer health outcomes and

identifying potential medication-related issues within the framework of the quality use of

medicines

Clinical Medication Review, Home Medicine Review e

Medication Review Service

Yes (General practitioners, nurse e multidisciplinar

teams)

Bell et al., 2005

DP 2 - comprehensive medication history taking, patient home interviews, medication

regimen review, and patient education

Home Medicines Review, Medication Regimen Review,

Medication Review e Residential Medication Management Review

Service

Yes (Physicians, nurses,

nurses’ assistants and multidisciplinary teams)

57

Table 3. Definition, terminology, approach of Medication Review (service or intervention) and interprofessional collaboration (continued)




MR?



DP 1 - structured evaluation of a patient’s medicines, aimed at reaching agreement with the patient about drug therapy, optimizing the

impact of medicines, and minimizing the number of medication related problems

Medication Review Intervention Yes

(general practicioners and physicians)


NR Medication Review Intervention

Yes (General practitioners,

physicians, nurses, assistant nurses, health care professionals in a multidisciplinary team)

Hadi et al., 2014

NR Medication Review Intervention

Yes (General practitioner and multidisciplinary

team)

Graabaek; Kjeldsen,

2013

DP 3 - To identify medication-related problems and recommending changes to

optimize the medical treatment

Clinical Medication Review, Medication Management

Review, Medication Review e Prescription Review

Service Yes

(Physician)


DP 1 - Collaborative service provided by health care professionals with expertise in geriatric

pharmacotherapy (usually pharmacists), designed to detect and prevent drug-related

problems and hence optimize use of medicines.

Medication Review, Clinical Medication Review, Residential

Medication Management Review and Medication Chart

Reviews

Service Yes

(Physicians, nurses and nursing assistants)

58

Table 3. Definition, terminology, approach of Medication Review (service or intervention) and interprofessional collaboration (continued)




MR?


Hohl et al., 2015

DP 2 - The best-possible medication history, and a review of a patient’s medications to optimize medication use and identify and

resolve medication-related problems including adverse drug events

Medication Review Intervention

Yes (General practitioners,

physicians and healthcare teams)

Kwint et al., 2013

DP 1- A structured, critical examination of a patient’s medicines with the objective of

reaching an agreement with the patient about treatment, optimizing the impact of medicines, minimizing the number of medication-related

problems and reducing waste

Clinical Medication Review, Concordance or Compliance

Review, Home Medicines Review, Medication Review and

Prescription Review and Treatment Review

Service Yes

(General practitioners and nurses)

59

The terminology “Medication Review” was used in all reviews (Table 3).

Five studies used “Clinical Medication Review” [31, 32, 34, 36, 39] and four

studies, “Home Medicine Review” [32, 36-38]. Moreover, 63,64% (n=7) of

systematic reviews considered MR as service [31, 32, 34, 36-39], whilst 36,36%

(n=4) considered it as intervention [30, 33, 34, 40]. All studies that used only

one terminology considered MR as intervention [30, 33, 35, 36].

Systematic reviews that reported interprofessional collaboration (Table 3)

presented different collaborative models. Collaboration and communication

occurred through direct and/or indirect contact, such as letters, fax,

standardized forms. The most cited healthcare professionals were the

physicians [30-33, 35-37, 39] and nurses [32, 36, 37, 39, 40].

Limitations declared by systematic reviews

Main limitations described were: absence of search in gray literature [30,

32, 34, 40]; possibility of loss and exclusion of studies during search and

screening processes [32, 33, 40]; number of studies [32, 35, 39]; design of

included studies [30, 36]; impossibility of performing meta-analysis or limited

meta-analysis due to heterogeneity of studies [35, 36]; and restriction of

language in the selection of studies [31, 33].

Quality assessment

Scores of methodological quality after consensus are presented in Table

2. The percentage of reviews that attended each item of AMSTAR is presented

in Fig 2. Score varied from 2 to 9, presenting average 5.18±1.94. Degree of

agreement between the two investigators (R.O.S.S. and L.A.M.) was moderate

(k = 0.69). Among the 11 reviews, six were categorized as low quality [31, 32,

34, 37-39]; four as moderate quality [42, 44, 47, 51]; and one study presented

high quality [35]. Four articles that presented from moderate to high quality were

published from 2013 to 2016 [31, 33, 35, 36].

Fig 2. Percentage of systematic reviews that appropriately address each

“A MeaSurement Tool to Assess systematic Reviews” (AMSTAR) item

60

Item six (characteristics about participants, interventions and results) was

presented by all reviews [30-40]. Most of reviews performed search in at least

two databases and supplementary search (item 3) [30, 31, 35-39]; performed

the quality assessment of studies (item 7) [30, 31, 33-36, 40] and declared

conflict of interest (item 11) [30, 32, 34-37]. On the other hand, only two reviews

registered the protocol for systematic review (item 1) [33, 35]; and selected

studies and extracted data in duplicate (item 2) [31, 35]. Furthermore, only one

review presented the assessment of publication bias (item 10) [34].

Five reviews with meta-analysis presented AMSTAR score between 3-9

[30, 33, 34, 35, 39]. Only two studies presented and justified the model used

(fixed or random); used I2 or Cochran’s Q to determine the heterogeneity; and

determined accepted values (item 9) [33, 35].

Discussion

Most reviews had main authors and primary studies from Australia, which

includes research with elderly people in community pharmacies, long-term care

facilities and hospitals. Australia is one of the first countries to incorporate MR in

primary outpatient care and has remuneration programs to accredited

pharmacists who offer such service [41-44]. Furthermore, elderly people are

some of priority patients of this practice according to international guidelines as

well as children and pregnant women [42-47]. Regarding practice settings,

Bulajeva et al. (2014) [41] corroborate our results when reported that in Europe,

MR has been performed in community environments, hospitals and long-term

care facilities.

Terminologies for MR are not standardized in literature. Among the most

well-known are: Home Medicines Review, Medication Use Review and

Residential Medication Management Review, in Australia [48-50]; Revisión de

la medicación and Revisión sistemática de la medicación, in Spain [51, 52];

Medication Review and Comprehenisve Medication Review, in the United

States [53, 54]; Comprehensive Medication Review, in Finland [55, 56]; and

Medicines Use Review in the United Kingdom [57, 58]. These terminologies

result from the differences in patient complexity and characteristics of each

country and practice setting where MR is performed [59-61].

61

In Pharmacy there is no consensus among concepts and terminologies of

clinical practice [62-66]. Linguistic and cultural questions as well as the

overlapping between “what we do” and “how we do” can be causes of these

divergences. Consequently, lack of standardization of definitions and

terminologies can confuse researchers and professionals who aim to compare

results and to confirm the practice effectiveness [62, 65]. Thus, definitions and

terminologies internationally standardized can benefit the assessment of impact

of MR [66]. Moreover, modelling of clinical pharmacy services should be used

since it facilitates the standardization and comparison of MR and provides a

holistic approach to the decision-making process and organizational change

[68-72]. Therefore, establishing minimum quality standards for MR is important

for comparison of the practice as well as for the optimization of the care

provided and, consequently, of the patients' health outcomes.

Regardless the terminology adopted in studies, the objective of MR, both

as service as well as intervention, is to identify and solve DRPs, implement

changes in patients’ pharmacotherapy and improve health outcomes. This

objective agreed with guidelines of the countries where this practice is more

frequent. In this regard, interprofessional collaboration is necessary to reach this

objective [42-47, 73, 74]. Collaborations among healthcare professionals

declared in the studies can be seen as a positive factor to achieve better

clinical, economic and humanistic outcomes.

Interprofessional collaboration can be encouraged through specializations,

since they motivate information sharing and communication between healthcare

professionals. Furthermore, appropriate training of these professionals, such as

pharmacists, is essential to develop abilities to the clinical practice, for example,

critical thinking and collaborative interpersonal practice [75]. In Australia, only

pharmacists who are trained and go through assessments are accredited and

can provide MR [76]. In the United States, post-graduate pharmacist residency

training, as well as physician residency training, has become a requirement for

entry-level health-system pharmacy practice [77]. Thus, literature supports our

finding of "pharmacists qualified to provide MR" as a frequently described

structure variable.

In this context, MR can be conducted by physicians, nurses and

pharmacists. Despite using the same terminology, for physicians and nurses,

62

MR is usually a component of clinical practice whose process has not been well

described in literature [85, 86]. In Pharmacy, studies and guidelines of different

countries described MR as clinical pharmacy service or intervention [4, 7, 78-

84]. In this study, studies who presented practice components of MR (e.g.

obtention of drug use history, health education, and review of patient’s

medications) addressed it as service or intervention. However, it is noticeable

the discrepancy between the MR approach as intervention and the concept of

intervention present in the literature.

According to the Society of Hospital Pharmacists of Australia,

“intervention” is “any action performed by a clinical pharmacist that directly

results in the change of patient management or therapy” [87]. Suggett and

Marriott (2016) [88], in turn, define “intervention” as a process in which the

pharmacist identifies and makes recommendations in an attempt to prevent or

resolve DRPs. The authors emphasize that the definition of “intervention” does

not include MR without recommendations for changes in treatment.

In Brazil, “intervention” is a “professional action planned, documented

and performed by the pharmacist for the purpose of optimization of

pharmacotherapy, promotion, protection and recovery of health, prevention of

diseases and other health problems” [78]. Thus, we understand "pharmacist

intervention" as an action whose goal is to improve patient health outcomes and

that may result in changes in pharmacotherapy. In addition, "intervention" is a

result of the patient's situational analysis and is part of the care plan, steps of

the patient care process.

Considering the process of patient care, three stages are recommended

in various health professions, including pharmacists: initial assessment, care

plan and assessment of outcomes. The first stage is a situational analysis in

which the pharmacist gathers, analyzes and interprets information about

patient's clinical conditions and pharmacotherapy, aiming to evaluate his or her

drug-related needs. The second stage is the care plan whose purpose is to

agree with the patient the actions necessary to manage his or her clinical

conditions successfully with pharmacotherapy. The care plan includes goals of

therapy, interventions (e.g. inclusion of new drug therapy, patient education and

referrals to other health professionals), and a schedule for assessment of

63

outcomes. In the third stage, patient outcomes are assessed, documented, and

compared to the goals of therapy [89].

From the presented patient care process, the most appropriate MR

approaches are as "service" or "practice component". As a service, MR should

include all steps of the patient care process. As a practice component, MR is

part of other health services, such as medication reconciliation, and consists of

the situational analysis of the patient's pharmacotherapy. Hence, future studies

need to describe if MR is clinical pharmacy service or practice component. Only

then, it will be possible to compare the impact of its results and assure the

robustness of this practice.

Regardless the MR approach, access to medical records is important for

the clinical practice. Literature has reported that pharmacists should rely on

medical records and technical drug information to make decisions based on

evidences and provide the best possible patient care [90, 91]. Guidelines

highlight the need to obtain patient information from different sources, such as

interview with patient and caregiver, clinical laboratory tests and medical

records, considering that they are complementary [42-47]. Therefore, describing

access to medical records as a structure variable is relevant, since the limitation

of access to any sources of information can result in the restriction of clinical

activities of pharmacists.

Although there is no standardization for terminologies and approach of

MR, there are variables related to the care process that are commonly used in

this practice, such as: “number of drugs” and “number of interventions”.

Considering the objective of MR, literature confirms that the analysis of the

number of drugs is necessary to the assessment of impact of MR, especially

because it can involve vulnerable patients which present polypharmacy,

therapeutic duplication, drug interactions, and contraindications [42-47]. Thus,

Cipolle et al. (2012) highlight that interventions related to the resolution of

DRPs, usually in interprofessional collaboration, may result in the reduction of

the number of drugs [89].

Despite Jokanovic et al. (2016) [20] mentioning the positive impact of MR

in primary studies performed in community environments (e.g. blood pressure

control, quality of life and healthcare costs), some reviews included in our study

show that MR results were contradictory, little significant or inconclusive. A

64

systematic review conducted by Huiskes et al. (2017) [92] showed positive and

negative effects for some outcomes variables described in our overview.

According to the authors, the different results found may be a reflection of

factors such: 1) selection of patients, which may not fit the objective of MR; 2)

how MR is performed in the clinical practice, since there is heterogeneity in the

work processes and there is no gold standard on how it should be performed;

and 3) outcomes and time of follow-up used to assess the impact of MR,

variables that should be chosen according to the objective of MR and being

more specific to diseases and drugs. Thus, heterogeneity of processes can

affect the method of data analysis as well as the sensitivity and specificity of

results, such as mortality, economy of drugs costs, hospital readmissions,

quality of life and patients’ satisfaction.

Another factor that influences the MR impact analysis is the

methodological quality of the studies. Although systematic reviews are

considered a key element used to the practices of patient care, little use of

these results and low quality of studies have limited processes of decision

making and performance of healthcare systems. Our findings were corroborated

by literature that has reported low methodological quality of systematic reviews

on clinical pharmacy practice. Melchiors et al. (2012) [93] assessed the quality

of 31 systematic reviews, in which 24 presented low and moderate quality. In

overview of seven systematic reviews, Aguiar et al. (2014) [94] noticed that

71.4% of studies had low and moderate quality. Rotta et al. (2015) [95], in turn,

found in overview of 49 systematic reviews that no study attended all AMSTAR

criteria. Therefore, future studies should value high methodological quality to

result in more reliable evidences of real impact of clinical services.

Strenghts and limitations

Strengths of this study include: research in six different databases as well

as manual search in references of the included systematic reviews; use of

MESH terms and text words for the search; use of 15 different terminologies to

MR in the literature search; titles, abstract and full texts screening as well as

quality assessment performed by two independent investigators. Moreover,

systematic reviews were not excluded based on methodological quality, study

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Huiskes%20VJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28095780

65

design, practice setting and population. Thus, our study presents a panorama of

systematic reviews about MR conducted by pharmacists. This overview

comprised variables little explored in overviews of systematic reviews on MR,

such as definitions and terminologies of MR; interprofessional collaboration; MR

approach as well as structure, processes and outcomes variables described in

the studies.

This study also presents limitations. Search in the gray literature was not

performed. As most systematic reviews are found in databases, the inclusion of

only indexed studies may not have influenced the final sample. Many included

reviews did not provide clear information or presented few details on study

design, population, practice setting, definitions of MR and impact of MR, this

might have compromised data extraction. Moreover, AMSTAR limitations, such

as the subjectivity of items “no” and “cannot answer” and the dependence of

quality of reports [96, 97], could have influenced the assessment of

methodological quality of systematic reviews included in this study.

Conclusion

In this study it was evidenced the heterogeneity of studies about MR,

especially regarding practice setting, population, MR approach and terminology.

“Medication Review” was the most used terminology, whose main objective is

the identification and resolution of DRPs to optimize the drug use. Description of

patient care process is not clear in some studies, limiting the comparison of

results. Practice of MR is mostly comprehended as clinical pharmacy service,

and its main collaborator is the physician. Moreover, methodological quality of

most systematic reviews was lower than ideal. In the light of what was

mentioned, it is necessary to come to an international agreement regarding the

MR work process, as a clinical service or practice component, benefiting the

assessment, comparison and optimization of care quality given to patients.

Acknowledgments

Special thanks to the researchers of the Laboratory of Teaching and

Research in Social Pharmacy (LEPFS) for their contribution to this manuscript.

66

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Supporting information

S1 Table - Search strategy in databases

S2 Table – List of excluded studies and reasons for exclusion. Abbreviation:

MR – Medication Review.

77

Abbreviation: MR – Medication Review.

Fig 1. Study selection flowchart through literature search

Records identified through

references of full-text reviews

assessed for eligibility

(n = 0)

Records identified through

databases search

SCOPUS (1877)

EMBASE (270) PUBMED (219)

THE COCHRANE LIBRARY (57)

WEB OF SCIENCE (32)

LILACS (26)

Records after duplicates

removed

(n = 274)

Records excluded [language;

not a systematic review; not

focused on MR]

(n =1.776)

Records screened on titles

(n=2.207)

(n =)

Records excluded [language;

not a systematic review; not

focused on MR]

(n = 283)

Records screened on abstracts

(n=431)

Systematic reviews included

(n = 11)

Full-text reviews assessed for

eligibility

(n=148)

Full-text reviews excluded,

with reasons:

- Full-text not available (n=1)

- MR was not led by a

pharmacist (n=6)

-Language (n=7)

- Focused on other

pharmaceutical service

(n=13)

- MR was not evaluated

(n=30)

- Not a systematic review

(n=34)

- Results did not separate

MR from other

pharmaceutical services /

interventions (n= 46)

(n=137)

78

Fig 2. Percentage of systematic reviews that appropriately address each

“A MeaSurement Tool to Assess systematic Reviews” (AMSTAR) item

79

S1 Table - Search strategy in databases

Embase

#1 'pharmacist' OR 'pharmacists' OR 'clinical pharmacists' OR 'clinical pharmacist' OR

'pharmacist, clinical' OR 'pharmacists, clinical'

#2 'systematic review' OR 'systematic reviews' OR 'meta-analysis' OR 'systematic literature

review' OR 'systematic literature reviews'

#3

'drug utilization review' OR 'evaluation, drug utilization' OR 'drug-use review' OR 'drug use review' OR 'drug-use reviews' OR 'reviews, drug-use' OR 'review, drug utilization' OR

'drug utilization reviews' OR 'reviews, drug utilization' OR 'utilization reviews, drug' OR 'utilization review, drug' OR 'drug utilization evaluation' OR 'drug utilization evaluations'

OR 'evaluations, drug utilization' OR 'utilization evaluation, drug' OR 'utilization evaluations, drug' OR 'review, drug-use' OR 'review, drug use' OR 'medication review' OR

'medication reviews' OR 'home medicines review' OR 'home medicines reviews' OR 'medicines use review' OR 'medicines use reviews' OR 'medication use review' OR

'medication use reviews' OR 'residential medication management review' OR 'residential medication management reviews' OR 'prescription review' OR 'prescription reviews' OR

'treatment review' OR 'treatment reviews' OR 'clinical medication review' OR 'clinical medication reviews' OR 'concordance and compliance review' OR 'concordance and compliance reviews' OR 'medication chart review' OR 'medication chart reviews' OR 'medication therapy review' OR 'medication therapy reviews' OR 'medication regimen

review' OR 'medication regimen reviews' OR 'brown bag review' OR 'brown bag reviews'

#4 #1 AND # 2 AND #3

LILACS #1

(tw:(((MH:"Drug Utilization Review") OR "Drug Utilization Review" OR "Evaluation, Drug Utilization" OR "Drug-Use Review" OR "Drug Use Review" OR "Drug-Use Reviews" OR "Reviews, Drug-Use" OR "Review, Drug Utilization" OR "Drug Utilization Reviews" OR

"Reviews, Drug Utilization" OR "Utilization Reviews, Drug" OR "Utilization Review, Drug" OR "Drug Utilization Evaluation" OR "Drug Utilization Evaluations" OR "Evaluations, Drug

Utilization" OR "Utilization Evaluation, Drug" OR "Utilization Evaluations, Drug" OR "Review, Drug-Use" OR "Review, Drug Use" OR "Medication Review" OR "Medication

Reviews" OR "Home Medicines Review" OR "Home Medicines Reviews" OR "Medicines Use Review" OR "Medicines Use Reviews" OR "Medication Use Review" OR "Medication

Use Reviews" OR "Residential Medication Management Review" OR "Residential

80

S1 Table - Search strategy in databases (continued)

Medication Management Reviews" OR "Prescription Review" OR "Prescription Reviews" OR "Treatment Review" OR "Treatment Reviews" OR "Clinical Medication Review" OR

"Clinical Medication Reviews" OR "Concordance and Compliance Review" OR "Concordance and Compliance Reviews" OR "Medication Chart Review" OR "Medication Chart Reviews" OR "Medication Therapy Review" OR "Medication Therapy Reviews" OR

"Medication Regimen Review" OR "Medication Regimen Reviews" OR "Brown bag review" OR "Brown bag reviews"))) AND (tw:(((MH:"Pharmacists") OR "Pharmacist" OR

"Pharmacists" OR "Clinical Pharmacist" OR "Clinical Pharmacists" OR "Pharmacist, Clinical" OR "Pharmacists, Clinical") )) AND (tw:(("Systematic Review" OR "Systematic

Reviews" OR "Meta-analysis" OR "Systematic Literature Review" OR "Systematic Literature Reviews")))

PubMed

#1 Search "Drug Utilization Review"[Mesh]

#2

Search (((((((((((((((((("Drug Utilization Review") OR "Drug Utilization Reviews") OR "Evaluation, Drug Utilization") OR "Drug-Use Review") OR "Drug Use Review") OR

"Drug-Use Reviews") OR "Reviews, Drug-Use") OR "Review, Drug Utilization") OR "Drug Utilization Reviews") OR "Reviews, Drug Utilization") OR "Utilization Reviews, Drug") OR

"Utilization Review, Drug") OR "Drug Utilization Evaluation") OR "Drug Utilization Evaluations") OR "Evaluations, Drug Utilization") OR "Utilization Evaluation, Drug") OR

"Utilization Evaluations, Drug") OR "Review, Drug-Use") OR "Review, Drug Use"

#3

Search ((((((((((((((((((((((((("Medication Review") OR "Medication Reviews") OR "Home Medicines Review") OR "Home Medicines Reviews") OR "Medicines Use Review") OR

"Medicines Use Reviews") OR "Medication Use Review") OR "Medication Use Reviews") OR "Residential Medication Management Review") OR "Residential Medication

Management Reviews") OR "Prescription Review") OR "Prescription Reviews") OR "Treatment Review") OR "Treatment Reviews") OR "Clinical Medication Review") OR

"Clinical Medication Reviews") OR "Concordance and Compliance Review") OR "Concordance and Compliance Reviews") OR "Medication Chart Review") OR

"Medication Chart Reviews") OR "Medication Therapy Review") OR "Medication Therapy Reviews") OR "Medication Regimen Review") OR "Medication Regimen Reviews") OR

81


"Brown Bag Review") OR "Brown Bag Reviews"

#4 Search "Pharmacists"[Mesh]

#5 ((((("Pharmacist") OR "Pharmacists") OR "Clinical Pharmacist") OR "Clinical

Pharmacists") OR "Pharmacist, Clinical") OR "Pharmacists, Clinical"

#6 Search (((("Systematic Review") OR "Systematic Reviews") OR "Meta-analysis") OR

"Systematic Literature Review") OR "Systematic Literature Reviews"

#7

(("Drug Utilization Review"[Mesh]) OR ((((((((((((((((((("Drug Utilization Review") OR "Drug Utilization Reviews") OR "Evaluation, Drug Utilization") OR "Drug-Use Review") OR

"Drug Use Review") OR "Drug-Use Reviews") OR "Reviews, Drug-Use") OR "Review, Drug Utilization") OR "Drug Utilization Reviews") OR "Reviews, Drug Utilization") OR

"Utilization Reviews, Drug") OR "Utilization Review, Drug") OR "Drug Utilization Evaluation") OR "Drug Utilization Evaluations") OR "Evaluations, Drug Utilization") OR "Utilization Evaluation, Drug") OR "Utilization Evaluations, Drug") OR "Review, Drug-

Use") OR "Review, Drug Use")) OR (((((((((((((((((((((((((("Medication Review") OR "Medication Reviews") OR "Home Medicines Review") OR "Home Medicines Reviews")

OR "Medicines Use Review") OR "Medicines Use Reviews") OR "Medication Use Review") OR "Medication Use Reviews") OR "Residential Medication Management

Review") OR "Residential Medication Management Reviews") OR "Prescription Review") OR "Prescription Reviews") OR "Treatment Review") OR "Treatment Reviews") OR

"Clinical Medication Review") OR "Clinical Medication Reviews") OR "Concordance and Compliance Review") OR "Concordance and Compliance Reviews") OR "Medication

Chart Review") OR "Medication Chart Reviews") OR "Medication Therapy Review") OR "Medication Therapy Reviews") OR "Medication Regimen Review") OR "Medication

Regimen Reviews") OR "Brown Bag Review") OR "Brown Bag Reviews")

#8 ("Pharmacists"[Mesh]) OR (((((("Pharmacist") OR "Pharmacists") OR "Clinical

Pharmacist") OR "Clinical Pharmacists") OR "Pharmacist, Clinical") OR "Pharmacists, Clinical")

#9 Search ((((("Drug Utilization Review"[Mesh]) OR ((((((((((((((((((("Drug Utilization Review")

OR "Drug Utilization Reviews") OR "Evaluation, Drug Utilization") OR "Drug-Use Review") OR "Drug Use Review") OR "Drug-Use Reviews") OR "Reviews, Drug-Use")

82


OR "Review, Drug Utilization") OR "Drug Utilization Reviews") OR "Reviews, Drug Utilization") OR "Utilization Reviews, Drug") OR "Utilization Review, Drug") OR "Drug

Utilization Evaluation") OR "Drug Utilization Evaluations") OR "Evaluations, Drug Utilization") OR "Utilization Evaluation, Drug") OR "Utilization Evaluations, Drug") OR "Review, Drug-Use") OR "Review, Drug Use")) OR (((((((((((((((((((((((((("Medication

Review") OR "Medication Reviews") OR "Home Medicines Review") OR "Home Medicines Reviews") OR "Medicines Use Review") OR "Medicines Use Reviews") OR "Medication Use Review") OR "Medication Use Reviews") OR "Residential Medication

Management Review") OR "Residential Medication Management Reviews") OR "Prescription Review") OR "Prescription Reviews") OR "Treatment Review") OR "Treatment Reviews") OR "Clinical Medication Review") OR "Clinical Medication Reviews") OR "Concordance and Compliance Review") OR "Concordance and

Compliance Reviews") OR "Medication Chart Review") OR "Medication Chart Reviews") OR "Medication Therapy Review") OR "Medication Therapy Reviews") OR "Medication Regimen Review") OR "Medication Regimen Reviews") OR "Brown Bag Review") OR

"Brown Bag Reviews"))) AND (("Pharmacists"[Mesh]) OR (((((("Pharmacist") OR "Pharmacists") OR "Clinical Pharmacist") OR "Clinical Pharmacists") OR "Pharmacist, Clinical") OR "Pharmacists, Clinical"))) AND ((((("Systematic Review") OR "Systematic Reviews") OR "Meta-analysis") OR "Systematic Literature Review") OR "Systematic

Literature Reviews")

Scopus

#1 "Pharmacist" OR "Pharmacists" OR "Clinical Pharmacists" OR "Clinical Pharmacist"

OR "Pharmacist, Clinical" OR "Pharmacists, Clinical"

#2 "Systematic Review" OR "Systematic Reviews" OR "Meta-analysis" OR "Systematic

Literature Review" OR "Systematic Literature Reviews"

#3

"Drug Utilization Review" OR "Drug Utilization Review" OR "Evaluation, Drug Utilization" OR "Drug-Use Review" OR "Drug Use Review" OR "Drug-Use Reviews"

OR "Reviews, Drug-Use" OR "Review, Drug Utilization" OR "Drug Utilization Reviews" OR "Reviews, Drug Utilization" OR "Utilization Reviews, Drug" OR "Utilization Review,

Drug" OR "Drug Utilization Evaluation" OR "Drug Utilization Evaluations" OR "Evaluations, Drug Utilization" OR "Utilization Evaluation, Drug" OR "Utilization

83


Evaluations, Drug" OR "Review, Drug-Use" OR "Review, Drug Use" OR "Medication Review" OR "Medication Reviews" OR "Home Medicines Review" OR "Home

Medicines Reviews" OR "Medicines Use Review" OR "Medicines Use Reviews" OR "Medication Use Review" OR "Medication Use Reviews" OR "Residential Medication

Management Review" OR "Residential Medication Management Reviews" OR "Prescription Review" OR "Prescription Reviews" OR "Treatment Review" OR "Treatment Reviews" OR "Clinical Medication Review" OR "Clinical Medication Reviews" OR "Concordance and Compliance Review" OR "Concordance and

Compliance Reviews" OR "Medication Chart Review" OR "Medication Chart Reviews" OR "Medication Therapy Review" OR "Medication Therapy Reviews" OR "Medication Regimen Review" OR "Medication Regimen Reviews" OR "Brown Bag Review" OR

"Brown Bag Reviews"

#4 #1 AND #2 AND #3

#5

( "Pharmacist" OR "Pharmacists" OR "Clinical Pharmacists" OR "Clinical Pharmacist" OR "Pharmacist, Clinical" OR "Pharmacists, Clinical" ) AND ("Systematic Review" OR

"Systematic Reviews" OR "Meta-analysis" OR "Systematic Literature Review" OR "Systematic Literature Reviews" ) AND ("Drug Utilization Review" OR "Drug Utilization

Review" OR "Evaluation, Drug Utilization" OR "Drug-Use Review" OR "Drug Use Review" OR "Drug-Use Reviews" OR "Reviews, Drug-Use" OR "Review, Drug Utilization" OR "Drug Utilization Reviews" OR "Reviews, Drug Utilization" OR "Utilization Reviews, Drug" OR "Utilization Review, Drug" OR "Drug Utilization

Evaluation" OR "Drug Utilization Evaluations" OR "Evaluations, Drug Utilization" OR "Utilization Evaluation, Drug" OR "Utilization Evaluations, Drug" OR "Review, Drug-

Use" OR "Review, Drug Use" OR "Medication Review" OR "Medication Reviews" OR "Home Medicines Review" OR "Home Medicines Reviews" OR "Medicines Use

Review" OR "Medicines Use Reviews" OR "Medication Use Review" OR "Medication Use Reviews" OR "Residential Medication Management Review" OR "Residential

Medication Management Reviews" OR "Prescription Review" OR "Prescription Reviews" OR "Treatment Review" OR "Treatment Reviews" OR "Clinical Medication

Review" OR "Clinical Medication Reviews" OR "Concordance and Compliance

84


Review" OR "Concordance and Compliance Reviews" OR "Medication Chart Review" OR "Medication Chart Reviews" OR "Medication Therapy Review" OR "Medication

Therapy Reviews" OR "Medication Regimen Review" OR "Medication Regimen Reviews" OR "Brown Bag Review" OR "Brown Bag Reviews" )

The Cochrane Library

#1 MeSH descriptor: [Pharmacists] explode all trees

#2 "Pharmacist" or "Pharmacists" or "Clinical Pharmacists" or "Clinical Pharmacist" or

"Pharmacist, Clinical" or "Pharmacists, Clinical"

#3 "Systematic Review" or "Systematic Reviews" or "Meta-analysis" or "Systematic

Literature Review" or "Systematic Literature Reviews"

#4 MeSH descriptor: [Drug Utilization Review] explode all trees

#5

"Drug Utilization Review" or "Drug Utilization Review" or "Evaluation, Drug Utilization" or "Drug-Use Review" or "Drug Use Review" or "Drug-Use Reviews" or "Reviews, Drug-

Use" or "Review, Drug Utilization" or "Drug Utilization Reviews" or "Reviews, Drug Utilization" or "Utilization Reviews, Drug" or "Utilization Review, Drug" or "Drug Utilization

Evaluation" or "Drug Utilization Evaluations" or "Evaluations, Drug Utilization" or "Utilization Evaluation, Drug" or "Utilization Evaluations, Drug" or "Review, Drug-Use" or

"Review, Drug Use" or "Medication Review" or "Medication Reviews" or "Home Medicines Review" or "Home Medicines Reviews" or "Medicines Use Review" or "Medicines Use

Reviews" or "Medication Use Review" or "Medication Use Reviews" or "Residential Medication Management Review" or "Residential Medication Management Reviews" or "Prescription Review" or "Prescription Reviews" or "Treatment Review" or "Treatment

Reviews" or "Clinical Medication Review" or "Clinical Medication Reviews" or "Concordance and Compliance Review" or "Concordance and Compliance Reviews" or

"Medication Chart Review" or "Medication Chart Reviews" or "Medication Therapy Review" or "Medication Therapy Reviews" or "Medication Regimen Review" or

"Medication Regimen Reviews" or "Brown Bag Review" or "Brown Bag Reviews"

#6 #1 or #2

#7 #4 or #5

#8 #3 and #6 and #7

Web of Science #1 Tópico: ("Pharmacists") OR Tópico: ("Pharmacist") OR Tópico: ("Clinical Pharmacist")

85


OR Tópico: ("Clinical Pharmacists") OR Tópico: ("Pharmacist, Clinical") OR Tópico: ("Pharmacists, Clinical")

Índices=SCI-EXPANDED, SSCI, A&HCI, CPCI-S, CPCI-SSH, ESCI Tempo estipulado=Todos os anos

#2

Tópico: ("Systematic Review") OR Tópico: ("Systematic Reviews") OR Tópico: ("Meta-analysis") OR Tópico:("Systematic Literature Review") OR Tópico: ("Systematic

Literature Reviews") Índices=SCI-EXPANDED, SSCI, A&HCI, CPCI-S, CPCI-SSH, ESCI Tempo

estipulado=Todos os anos

#3

Tópico: ("Drug Utilization Review") OR Tópico: ("Drug Utilization Reviews") OR Tópico: ("Evaluation, Drug Utilization") OR Tópico: ("Drug-Use Review") OR Tópico: ("Drug Use

Review") OR Tópico: ("Drug-Use Reviews") OR Tópico: ("Reviews, Drug-Use") OR Tópico: ("Review, Drug Utilization") OR Tópico: ("Drug Utilization Reviews") OR Tópico:

("Reviews, Drug Utilization") OR Tópico: ("Utilization Reviews, Drug") OR Tópico: ("Utilization Review, Drug") OR Tópico: ("Drug Utilization Evaluation") OR Tópico: ("Drug

Utilization Evaluations") OR Tópico: ("Evaluations, Drug Utilization") OR Tópico: ("Utilization Evaluation, Drug") OR Tópico: ("Utilization Evaluations, Drug") OR Tópico:

("Review, Drug-Use") OR Tópico: ("Review, Drug Use") OR Tópico: ("Medication Review") OR Tópico: ("Medication Reviews") OR Tópico: ("Home Medicines Review") OR Tópico: ("Home Medicines Reviews") OR Tópico: ("Medicines Use Review") OR Tópico:

("Medicines Use Reviews") Índices=SCI-EXPANDED, SSCI, A&HCI, CPCI-S, CPCI-SSH, ESCI Tempo


#4

Tópico: ("Medication Use Review") OR Tópico: ("Medication Use Reviews") OR Tópico: ("Residential Medication Management Review") OR Tópico: ("Residential Medication Management Reviews") OR Tópico: ("Prescription Review")OR Tópico: ("Prescription

Reviews") OR Tópico: ("treatment review") OR Tópico: ("treatment reviews") OR Tópico: ("Clinical Medication Review") OR Tópico: ("Clinical Medication Reviews") OR Tópico:

("concordance and compliance review")OR Tópico: ("concordance and compliance reviews") OR Tópico: ("Medication Chart Review") OR Tópico: ("Medication Chart

86


Reviews") OR Tópico: ("Medication Therapy Review") OR Tópico: ("Medication Therapy Reviews") OR Tópico:("Medication Regimen Review") OR Tópico: ("Medication Regimen

Reviews") OR Tópico: ("Brown Bag Review") OR Tópico: ("Brown Bag Reviews") Índices=SCI-EXPANDED, SSCI, A&HCI, CPCI-S, CPCI-SSH, ESCI Tempo


#5 #4 OR #3


#6 #5 AND #2 AND #1


87

S2 Table – List of excluded studies and reasons for exclusion


Authors, year Title Reference Reason for exclusion

De Smet et al., 2007 A composite screening tool for

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Not a systematic review

Geurts et al., 2012

Medication review andreconciliation with cooperation betweenpharmacist and

general practitioner and the benefitfor the

patient: a systematicreview

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Results did not separate MR from other pharmaceutical services / interventions

Richardson et al, 2014

A comprehensive review of the impact of clinical pharmacy services on patient

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A cost-effectiveness evaluation of hospital discharge counseling by

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MR was not evaluated

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S2 Table – List of excluded studies and reasons for exclusion (continued)



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A systematic review of the effectiveness of interventions to help older people

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Ogedegbe e Schoenthaler, 2006

A systematic review of the effects of home blood pressure monitoring on

medication adherence

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80


Nazar et al., 2015

A systematic review of the role of community pharmacies in improving the

transition from secondary to primary care

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Entezari-Maleki et al., 2016

A systematic review on comparing 2 common models for management of

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MR was not led by a pharmacist

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CAPÍTULO 2

105

4.2 CAPÍTULO 2: DESENVOLVIMENTO DE INDICADORES DE QUALIDADE

PARA SERVIÇOS DE REVISÃO DA FARMACOTERAPIA

Rafaella de Oliveira Santos Silva [1], Luana Andrade Macêdo [2], Genival Araújo

dos Santos-Júnior [3], Patrícia Melo Aguiar [4], Tatiane Cristina Marques [5],

Divaldo Pereira de Lyra Júnior [6]

[1] Rafaella de Oliveira Santos Silva

Laboratório de Ensino e Pesquisa em Farmácia Social (LEPFS), Departamento de

Farmácia, Universidade Federal de Sergipe, São Cristóvão, SE, Brasil.

Endereço: Cidade Universitária “Prof. José Aloísio Campos”, Jardim Rosa Elze,

São Cristóvão, CEP: 49100-000, Brasil.

E-mail: [email protected]

[2] Luana Andrade Macêdo






[3] Genival Araújo dos Santos Júnior






106

[4] Patrícia Melo Aguiar

Departamento de Farmácia, Faculdade de Ciências Farmacêuticas, Universidade

de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.

Endereço: Av. Prof. Lineu Prestes, 580, Conjunto das Químicas, Bloco 13, Cidade

Universitária Butantã, São Paulo, São Paulo, Brasil.


[5] Tatiane Cristina Marques






[6] Divaldo Pereira de Lyra Júnior





E-mail: [email protected] / [email protected]

Autor correspondente: DP Lyra Jr. Laboratório de Ensino e Pesquisa em

Farmácia Social (LEPFS), Departamento de Farmácia, Universidade Federal de

Sergipe. Endereço: Cidade Universitária “Prof. José Aloísio Campos”, Jardim

Rosa Elze, São Cristóvão, CEP: 49100-000, Brasil. Telefone/Fax:

+557921056319.E-mail: [email protected].

107

RESUMO

Introdução. Indicadores de qualidade são importantes para farmacêuticos e

gestores no planejamento, tomada de decisão, aprimoramento de processos e

melhora dos resultados de serviços de Revisão da Farmacoterapia (RF).

Entretanto, são escassos estudos de RF com foco em indicadores ou avalição da

qualidade. Objetivo. Desenvolver indicadores de qualidade para serviços de

Revisão da Farmacoterapia. Metodologia. Foi realizado um estudo de

desenvolvimento metodológico em duas etapas. Na primeira etapa foram

identificadas variáveis utilizadas para avaliar a RF com potencial de constituir

indicadores de qualidade por meio de uma overview de revisões sistemáticas

previamente realizada. Para cada variável foi extraída a denominação, descrição,

forma de apresentação, instrumento utilizado, evidência da relação com outra

variável (p≤0,05) e impacto da RF sobre a variável (meta-análise com p≤0,05). Na

segunda etapa, as variáveis extraídas foram categorizadas de acordo com o

modelo estrutura, processos e resultado proposto por Donabedian. Em seguida,

um painel de especialistas desenvolveu denominação, descrição e método de

cálculo para indicadores de qualidade para serviços de RF. Por fim, os

indicadores foram classificados por uma avaliadora-sênior quanto à abordagem,

fonte e pré-especificação. Resultados. Na primeira etapa foram identificadas 273

variáveis a partir de 11 revisões. Destas, nenhuma tinha foco em indicador ou

avaliação da qualidade. Na segunda etapa, o painel de especialistas desenvolveu

71 indicadores dos quais quatro foram de estrutura, 45 de processos e 22 de

resultados. Ademais, a maioria foi classificada como explícito (55 indicadores),

empírico (71 indicadores) e quantitativo (61 indicadores). Das 11 revisões

sistemáticas, seis apresentaram pelo menos um instrumento utilizado pelos

estudos primários para medir oito indicadores. Apenas duas revisões sistemáticas

apresentaram testes estatísticos para relacionar indicadores. Em ambos os casos,

houve associação significativa. Para oito indicadores de qualidade foi realizada

meta-análise. Destes, houve resultado significativo da RF para estado de saúde

especifico e satisfação do paciente. Conclusão. Um conjunto de indicadores de

qualidade para serviços de RF foi desenvolvido a partir de evidências da literatura

108

e consenso de especialistas. A literatura dá pouca ênfase ao eixo estrutura em

detrimento dos eixos processos e resultados na avaliação da qualidade da RF.

Estes fatos podem ser consequências de fatores como transição da profissão

farmacêutica; ideia de que o eixo processos é o mais adequado para avaliação e

melhora na qualidade; e, a validade raramente questionada do eixo resultado.

Neste contexto, os indicadores desenvolvidos devem ser utilizados para

implantação, monitorização, avaliação e aprimoramento da qualidade da RF com

a finalidade de alcançar a prestação de serviço com impacto positivo na saúde

dos paciente.

Palavras-chave: Revisão da Farmacoterapia; Pesquisa de implementação em

serviços de saúde; Indicador de qualidade; Garantia da Qualidade; Painel de

especialistas.

109

INTRODUÇÃO

A Revisão da Farmacoterapia (RF) é definida como avaliação crítica e

estruturada dos medicamentos do paciente com o objetivo de alcançar comum

acordo sobre sua farmacoterapia, otimizando o tratamento, diminuindo os

problemas farmacoterapêuticos e os gastos dos sistemas de saúde [1,2]. Na

última década, vários estudos relatam resultados positivos desse serviço clínico

farmacêutico no controle de morbidades, melhora da adesão, otimização da

farmacoterapia e qualidade de vida dos pacientes, bem como economia de

recursos financeiros [3-8]. Nesse contexto, a avaliação da qualidade é essencial

para melhorar sistematicamente o desempenho dos serviços de RF e garantir a

qualidade do cuidado prestado [9, 10].

A avaliação da qualidade de serviços em saúde, como a RF, é parte

fundamental no planejamento e na gestão em saúde. Este processo possibilita a

reordenação das práticas assistenciais, de forma a contemplar as necessidades

dos usuários com maior racionalidade no uso dos recursos disponíveis [11-15]. A

monitorização contínua dos serviços apresenta efeito benéfico a fim de manter um

alto nível de qualidade e aprimorar as práticas assistenciais [16]. Para tanto, é

necessário estabelecer métodos de avaliação que, segundo Donabedian (1988)

[17], poderiam ser divididos em três eixos construídos com base na teoria de

sistemas: estrutura, processos e resultados. Este modelo tornou-se o principal

pilar em programas de avaliação da qualidade inclusive em serviços clínicos

farmacêuticos [15, 18, 19, 20].

O ciclo pela busca da qualidade é um processo sistêmico e contínuo nos

cuidados em saúde que inclui a avaliação da qualidade, identificação de

problemas ou deficiências, projeção de atividades para superar as deficiências e

monitorização das medidas corretivas [21]. Este processo pode ser realizado por

meio de indicadores de qualidade os quais demonstram a farmacêuticos e

gestores a evolução dos parâmetros ao longo do tempo, permitem comparação

com referenciais internos e externos e identificam se processos e resultados

organizacionais atendem às necessidades e expectativas dos usuários [9, 13, 22,

23, 24]. Na Holanda, por exemplo, o uso de indicadores em farmácias

110

comunitárias proporcionou a melhora da assistência farmacêutica e visão ampla

sobre a qualidade dos cuidados prestados em todo país, respectivamente, aos

pacientes e gestores [25].

Frente o exposto, indicadores de qualidade são importantes no

planejamento e na tomada de decisão dos gestores e farmacêuticos dos serviços

de RF para o aprimoramento de processos e melhora dos resultados da

assistência. Entretanto, estudos sobre RF com foco em indicadores ou avaliação

da qualidade são escassos [19, 26, 27]. Assim, o presente estudo tem como

objetivo desenvolver indicadores de qualidade para serviços de Revisão da

Farmacoterapia com a finalidade de alcançar a prestação de serviços com

impacto positivo na saúde de pacientes, família e comunidade.

MÉTODO

Foi realizado um estudo de desenvolvimento metodológico que

compreendeu duas etapas subsequentes. Na primeira etapa, foram identificadas

variáveis utilizadas para avaliar a RF com potencial de constituir indicadores de

qualidade para serviços de RF por meio de uma overview de revisões

sistemáticas. Na segunda etapa, as variáveis identificadas foram categorizadas

em estrutura, processos e resultados; elegidas as variáveis que poderiam dar

subsídio ao desenvolvimento de indicadores de qualidade; e, por fim,

desenvolvidos os indicadores de qualidade para serviços de RF.

1a Etapa – Identificação de variáveis potenciais para desenvolvimento de

indicadores de qualidade para Revisão da Farmacoterapia

Variáveis utilizadas para avaliar a RF com potencial de constituir

indicadores de qualidade para estes serviços foram identificadas a partir de uma

overview de revisões sistemáticas previamente realizada sobre a RF conduzida

por farmacêuticos em diferentes cenários de prática. As bases de dados Embase,

LILACS, PubMed, Scopus, The Cochrane Library e Web of Science foram

pesquisadas até maio de 2016. Na busca foram utilizados termos Medical Subject

111

Headings (MESH) e palavras textos para “farmacêutico”, “Revisão da

Farmacoterapia” e “revisão sistemática”. As revisões poderiam ter foco em RF ou

incluir diferentes serviços/intervenções farmacêuticos além da RF, mas deveriam

apresentar os resultados separados por tipo de serviço/intervenção.

Para a identificação das variáveis foi adotado o seguinte conceito para

indicadores de qualidade: “elemento mensurável de desempenho da prática, para

o qual existe evidência ou consenso, de que pode ser usado para avaliar a

qualidade e, portanto, modificar a qualidade dos cuidados prestados” [28]. As

variáveis foram extraídas considerando as seguintes características:

denominação (elemento principal), descrição, forma de apresentação e

instrumento utilizado para medir a variável bem como evidência da relação entre

variáveis (utilizando teste estatístico e apresentando p≤0,05) e do impacto da RF

sobre a variável (por meio de meta-análise apresentando p≤0,05). A extração das

variáveis foi realizada por dois avaliadores de forma independente (R.O.S.S. e

L.A.M.) e discrepâncias resolvidas por consenso.

2a Etapa – Desenvolvimento de indicadores de qualidade para Revisão da

Farmacoterapia

A fase inicial do desenvolvimento dos indicadores de qualidade para

serviços de RF envolveu a categorização das variáveis identificadas a partir da

overview em estrutura, processos e resultados segundo o referencial de

Donabedian (1988) [17]. De acordo com o referido autor, esses três domínios são

essenciais para a avaliação da qualidade. O eixo estrutura compreende os fatores

organizacionais do sistema de saúde onde o serviço é prestado, portanto inclui

recursos físicos (instalações e equipamentos), humanos (número e qualificação

do pessoal) e estrutura organizacional (organização, métodos de avaliação e

modalidades de reembolso). Os processos, por sua vez, são definidos como as

interações e procedimentos envolvendo profissionais de saúde e pacientes. Por

fim, os resultados são as consequências do cuidado que envolve a alteração no

estado de saúde dos pacientes.

112

A categorização foi realizada por dois avaliadores de forma independente

(R.O.S.S. e G.A.S.J.) Posteriormente, uma avaliadora sênior (P.M.A) julgou as

discrepâncias entre os avaliadores, propôs alterações nas categorias e excluiu

variáveis. No segundo momento foi formado um painel composto por cinco

especialistas com experiência em ensino, pesquisa e/ou extensão em serviços

clínicos farmacêuticos com o objetivo de eleger as variáveis que poderiam dar

subsídio ao desenvolvimento de indicadores de qualidade; avaliar quais variáveis

categorizadas (estrutura, processos ou resultados) poderiam ser reunidas para

desenvolver os indicadores; sugerir denominação, descrição e método de cálculo

para os indicadores desenvolvidos; e, sugerir mudança de categoria, divisão e/ou

exclusão da variável, caso julgassem necessário.

O painel de especialistas teve acesso a todas as revisões sistemáticas

incluídas na overview bem como a planilha original com a extração das variáveis.

Os materiais foram enviados por e-mail e foi solicitado que os especialistas

realizassem as análises de forma independente. Posteriormente, foram realizadas

sete reuniões presenciais nas quais os especialistas apresentaram suas

propostas e desenvolveram coletivamente os indicadores de qualidade. A

mudança de categoria, divisão e exclusão das variáveis ocorreram se houvesse

concordância de todos os especialistas.

Todas as atividades realizadas pelo painel foram embasadas no conceito

de indicador de qualidade [28] e nos atributos para um ideal indicador [29, 30].

São estes atributos: i) ter definições claras e descritas; ii) ser detalhado; iii) ser

identificável por pacientes e organizações; iv) permitir comparações; v) refletir

uma dimensão importante do desempenho; vi) ser mensurável em termos

quantitativos ou qualitativos de acordo com dados disponíveis e de qualidade; e,

vii) ser confiável ao longo do tempo e com diferentes observadores.

Por fim, a avaliadora sênior (P.M.A) revisou as denominações, descrições e

métodos de cálculo dos indicadores desenvolvidos e classificou os mesmos de

acordo com os seguintes critérios de Donabedian (1989) [31]: i) abordagem, em

quantitativos (expressos numericamente) ou qualitativos (expressos com ‘sim’ ou

‘não’); ii) fonte, em normativos (baseados em fontes autorizadas) ou empíricos

(fundamentados na prática); e, iii) pré-especificação, em explícitos (pré-

113

determinados, apresentando menos variabilidade interpessoal) ou implícitos

(baseados no julgamento do profissional que os aplica).

Análise estatística

O índice Kappa de Cohen foi utilizado para avaliar a concordância entre os

avaliadores (R.O.S.S e G.A.S.J.) na classificação das variáveis em estrutura,

processos e resultados (Donabedian, 1988). O grau de concordância foi

estratificado em: k<0,10, nenhum acordo; k<0,40, concordância fraca; 0,40 <k<

0,75, concordância boa; k>0,75, concordância excelente [32].

RESULTADOS

1a Etapa – Identificação de variáveis potenciais para desenvolvimento de

indicadores de qualidade para Revisão da Farmacoterapia

O estudo prévio incluiu onze revisões sistemáticas seguidas ou não de

metanálise [33-43]. A partir destas revisões foram identificadas 273 variáveis

utilizadas para avaliar a RF com potencial de constituir indicadores de qualidade

para estes serviços. O número mínimo e máximo de variáveis extraídas por

revisão foi, respectivamente, 11 e 50 [35, 38].

2a Etapa – Desenvolvimento de indicadores de qualidade para RF

As 273 variáveis foram classificadas em estrutura, processos e resultados

e, após revisão da avaliadora sênior, duas variáveis foram excluídas. Dentre as

271 variáveis restantes, 20 foram classificadas como estrutura, 151 processos e

100 resultados.

Na etapa seguinte, o painel de especialistas sugeriu a mudança na

categoria de duas variáveis (de estrutura para processos), divisão de dez (sete de

processos e três de resultados) e exclusão de 34 variáveis (uma de estrutura e 33

de processos). Após realizar estas alterações, o painel desenvolveu quatro

114

indicadores de estrutura, 45 de processos e 22 de resultados. O fluxograma das

etapas do desenvolvimento de indicadores de qualidade para serviços de RF está

descrito na Figura 1.

Extração das variáveis a partir das Revisões Sistemáticas

273 variáveis

Classificação das variáveis (modelo SPO)

Revisão pela avaliadora sênior

20 estrutura

151 processos

100 resultado

Grupo Nominal com o Painel de Especialista

4 estrutura

45 processos

22 resultado

Figura 1. Fluxograma das etapas do desenvolvimento de indicadores de

qualidade para serviços de Revisão da Farmacoterapia

2 variáveis excluídas [variável não atende aos conceitos adotados para

indicador de qualidade e atributos para um bom indicador; falta de

informações sobre a variável para o desenvolvimento do indicador

segundo atributos para um bom indicador]

2 variáveis mudaram de categoria → de estrutura para processos

1 variável dividida em 2 (7 vezes)→ 14 novas variáveis 1 variável divididas em 3 (3 vezes) → 9 novas variáveis

34 variáveis excluídas [variável não atende aos conceitos adotados para indicador de qualidade e atributos para um

bom indicador; falta de informações sobre a variável para o desenvolvimento do indicador segundo atributos para um bom

indicador] ↓

250 variáveis ↓

25 variáveis não agrupadas → 25 novos indicadores

2 variáveis agrupadas 14 vezes → 14 novos indicadores





7 variáveis agrupadas 1 vez → 1 novo indicador


10 variáveis agrupadas 2 vezes → 2 novos indicadores 15 variáveis agrupadas 1 vez – 1 novo indicador 18 variáveis agrupadas 1 vez – 1 novo indicador 24 variáveis agrupadas 1 vez – 1 novo indicador

28 variáveis com classificações divergentes

115

Os 71 indicadores foram classificados de acordo com os critérios de

Donabedian (1989) [31] pela avaliadora sênior (P.M.A). Destes, a maioria foi

classificado como explícito (55 indicadores), empírico (71 indicadores) e

quantitativo (61 indicadores), respectivamente quanto à pré-especificação, fonte e

abordagem. Dos 71 indicadores, cinco indicadores foram classificados ao mesmo

tempo como explícitos e implícitos.

Instrumentos de avaliação, relação entre dois ou mais indicadores e

evidência do impacto da RF sobre o indicador

No estudo prévio, seis revisões sistemáticas apresentaram pelo menos um

instrumento utilizado pelos estudos primários para medir oito indicadores (quatro

de processos e quatro de resultados) [37-43]. Foram utilizados para avaliação

instrumentos gerais, instrumentos específicos (para condições clínicas e/ou tipos

de pacientes específicos), documentos oficiais (guidelines, manuais, diretrizes e

padrões de prática) e outros tipos (instrumentos não validados como escalas

numéricas, questionários com perguntas dicotômicas ou escala Likert).

Os instrumentos mais frequentes foram: Medication Appropriateness Index

(MAI) em quatro revisões sistemáticas para avaliar a apropriação da

farmacoterapia [37-39, 42], EuroQoL EQ-5D (EuroQoL) em duas revisões para

avaliar qualidade de vida [41, 43], Short Form-36 (SF-36) em duas para qualidade

de vida e estado de saúde específico (funcionamento físico por meio da sub-

escala) [39, 40] e Western Ontario and McMaster University Osteoarthritis Index

(WOMAC) em uma revisão para avaliar estado de saúde específico (intensidade

da dor e funcionamento físico por meio de sub-escala) e qualidade de vida [39].

Apenas duas revisões sistemáticas apresentaram testes estatísticos para

relacionar dois ou mais indicadores desenvolvidos [40, 43]. Na revisão de Kwint et

al., (2013) [40] foi verificada relação entre as taxas de implementação das

intervenções farmacêuticas e oito elementos-chaves para a RF. São estes

elementos: (1) capacitação de farmacêuticos, (2) farmacêutico do estudo ser o

farmacêutico regular do paciente, (3) acesso a prontuários médicos, (4)

comunicação face-a-face com o paciente, (5) encaminhamento para o SRF, (6)

116

reuniões multidisciplinares para discutir a RF, (7) plano de ação e (8) seguimento.

A associação entre o número de elementos-chave e a taxa de implementação das

intervenções farmacêuticas foi positiva. O aumento do número de elementos-

chave foi relacionado com o aumento da taxa de implementação apresentando β=

0,085 (IC 95% 0,052-0,128, p <0,0001). Destes elementos, somente a variável

referente ao elemento dois não foi utilizada para o desenvolvimento de indicador

sendo excluída pelo painel de especialistas. Na revisão de Jokanovic et al. (2016)

[43] um estudo primário verificou a relação entre custo-efetividade e capacitação

do farmacêutico. Neste estudo, a análise de 60 serviços de RF demonstrou que

os farmacêuticos dos serviços mais custo-efetivos tiveram mais horas de

educação continuada no ano anterior ao estudo quando comparado aos

farmacêuticos dos serviços menos custo-efetivos (99 vs 50 h, p< 0.006).

No estudo prévio, cinco revisões realizaram meta-análise [34, 36, 39, 41,

42]. Destas, quatro incluíram somente estudos de RF e foram incluídas na análise

deste estudo [34, 39, 41, 42]. Assim, foi realizada meta-análise para oito

indicadores de qualidade desenvolvidos, dos quais todos eram de resultados.

As meta-análises apresentaram resultado significativo (p<0,05) da RF em

dois indicadores: estado de saúde especifico referente a função física [39],

intensidade da dor [39], lipoproteína de baixa densidade (LDL) [41], pressão

arterial [43]; e satisfação do paciente [39]. Para os indicadores, mortalidade [34,

41, 42], readmissão hospitalar [42], revisitas a departamentos de emergência [42]

e tempo de internação hospitalar [42], as meta-análises não apresentaram

resultados significativos (p>0.05).

Para o indicador taxa de hospitalização, o estudo de Holland et al., (2008)

[33] não observaram resultado significativo (p>0,05). Hatah et al. (2014) [41]

encontraram resultados divergentes para a análise realizada para todos os tipos

de RF e por sub-grupos. Na análise geral (incluindo todos os tipos de RF) não foi

encontrada evidência do impacto da RF (p>0,05). Entretanto, quando a análise foi

realizada por sub-grupo, o tipo de RF “Clinical Medication Review” demostrou

impacto positivo sobre a hospitalização (p<0,05).

Nas tabelas 1, 2 e 3 estão apresentados, respectivamente, os indicadores de

estrutura, processos e resultado desenvolvidos ao lado das suas denominações,

117

descrições, métodos de cálculo e fontes de onde foram extraídas as variáveis

originais.

118

Tabela 1. Indicadores de estrutura para Serviços de Revisão da Farmacoterapia

Abreviações: N-Não; S- Sim; SRF- Serviço de Revisão da Farmacoterapia.

Denominação Descrição Método de Cálculo

Classificação (fonte,

pré-especificação e

abordagem)

Referência

Acesso a

prontuários

médicos

O farmacêutico do SRF tem acesso

completo e em tempo real aos prontuários

médicos do paciente (incluindo notas

clínicas, notas/resumos de alta hospitalar,

dados sobre doenças e parâmetros

clínicos)

S/N Empírico, explícito,

qualitativo [34, 40, 41, 43]

Número de

farmacêuticos

Média do número de farmacêuticos do

SRF por paciente do SRF em

determinado período de tempo

Número de farmacêuticos do SRF /

número total de pacientes do SRF em


Empírico, explícito,

quantitativo [34, 40, 42]

Capacitação de

farmacêuticos

Proporção de farmacêuticos do SRF que

são treinados, acreditados, com pós-

graduação ou experiência clínica em

serviços clínicos farmacêuticos em


(Número de farmacêuticos

capacitados / número total de

farmacêuticos em determinado

período de tempo) x 100


quantitativo [35, 39, 40, 42, 43]

Remuneração

Há um sistema de remuneração para o

SRF (farmacêuticos são remunerados

pelo paciente ou governo ou SRF é

financiado pelo país, agências

governamentais, universidades ou

agências de saúde)


qualitativo [35, 41, 43]

119

Tabela 2. Indicadores de processos para Serviços de Revisão da Farmacoterapia

Abreviações: N-Não; S- Sim; PFTs- problemas farmacoterapêuticos; SRF- Serviço de Revisão da Farmacoterapia.




abordagem)

Referência

Adesão

Avaliação da adesão à

farmacoterapia dos pacientes

atendidos pelo SRF em determinado

período de tempo. Contagem de

comprimidos, escalas, instrumentos

ou registro de retirada de

medicamentos na farmácia poderão

ser usados para a medida

Contagem de comprimidos:

Número de comprimidos usados

em determinado período de tempo

/ número total de comprimidos

recebidos que deveria ter sido

utilizado nesse intervalo de tempo

Empírico,

explícito/implícito

(depende do método

de avaliação),

quantitativo

[33, 34, 41, 43]

Escala: resposta mais frequente


Instrumento que fornece escore:

Somatório do escore dos

pacientes do SRF / número total

de pacientes do SRF em


Registro de retirada de

medicamentos na farmácia:

Intervalo real da retirada de

medicamentos (em dias) x 100 /

intervalo estimado, segundo

prescrição, da retirada de

medicamentos (em dias)

Apropriação da

farmacoterapia

Avaliação da apropriação da

farmacoterapia dos pacientes do

SRF em determinado período de

tempo por meio de instrumentos








Tabela 2. Indicadores de processos para Serviços de Revisão da Farmacoterapia (continuação) 120





abordagem)

Referência

Proporção de pacientes atendidos

pelo SRF em que há apropriação da

farmacoterapia em um período

específico

(Número de pacientes do SRF em

que há apropriação da

farmacoterapia / número total de

pacientes do SRF em determinado

período de tempo) x 100

Conciliação de

medicamentos

O farmacêutico realiza a conciliação

de medicamentos dos pacientes

atendidos pelo SRF (no início dos

atendimentos e/ou em situações de

transição de cuidado)


qualitativo [38]

Confiança nos

medicamentos

Avaliação da confiança nos seus

medicamentos entre pacientes


período de tempo. Escalas ou

instrumentos poderão ser usados

para a medida



Empírico, implícito,

quantitativo [43]

Depende do instrumento/escala*






Conhecimento sobre

medicamentos

Avaliação do conhecimento sobre

seus medicamentos entre os

pacientes atendidos pelo SRF em

determinado período de tempo.

Escalas ou instrumentos poderão ser

usados para a medida




quantitativo [40, 43]











abordagem)

Referência

Contato com profissionais

de saúde

Média do número de contatos do

farmacêutico do SRF com outros

profissionais da saúde (tais como

carta, telefone, face-a-face, etc) por

paciente do SRF por paciente em


Somatório do número de contatos

do farmacêutico do SRF com

outros profissionais da saúde /

número total de pacientes do SRF



quantitativo [34, 38. 42]

Comunicação face-a-face

O atendimento farmacêutico no SRF

é realizado face-a-face com o

paciente


qualitativo [40, 42]

Discrepâncias na história

de uso dos medicamentos

Média de discrepâncias na história

de uso dos medicamentos entre os


período de tempo

Somatório do número de

discrepâncias na história de uso

dos medicamentos / número total




quantitativo [38]

Encaminhamento para o

SRF

Proporção de pacientes do SRF

encaminhados por profissionais de

saúde em determinado período de

tempo

(Número de pacientes do SRF

encaminhados por profissionais de

saúde / número total de pacientes

do SRF em determinado período

de tempo) x 100



Erros de medicação

Média dos erros de medicação entre

os pacientes do SRF em

determinado período de tempo (tais

como, erros, omissões, problemas na

prescrição, etc)

Somatório do número de erros de

medicação / número total de


período de tempo


quantitativo [38]

Evento adverso

relacionado a

medicamentos

Média dos eventos adversos

relacionados a medicamentos entre



Somatório do número de eventos

adversos relacionados a

medicamentos / número total de


período de tempo

Empírico,


(depende do evento

adverso), quantitativo

[36, 39, 43]






abordagem)

Referência

Historia do uso de

medicamentos

O farmacêutico obtém a história de

uso dos medicamentos dos pacientes

do SRF


quantitativo [38]

Integração do

farmacêutico na equipe

multidisciplinar

Avaliação da capacidade da

integração do farmacêutico na equipe

multidisciplinar em determinado



para a medida




quantitativo [42]


Somatório do escore / número

total de pacientes do SRF em


Intervenções

farmacêuticas aceitas

Proporção de intervenções

realizadas pelo(s) farmacêutico(s) do

SRF aceitas (por profissionais da

saúde e pacientes) em determinado

período de tempo

(Número de intervenções

realizadas pelo(s) farmacêutico(s)

do SRF aceitas pelos médicos /

número total de intervenções



de tempo) x 100


quantitativo [34, 38, 39, 42, 43]

Intervenções com

mudança na

farmacoterapia



SRF com mudança na

farmacoterapia em determinado

período de tempo

(Número intervenções realizadas

pelo(s) farmacêutico(s) do SRF

com mudança na farmacoterapia /




de tempo) x 100 Empírico, explícito,

quantitativo [38]

Média de intervenções realizadas

pelo(s) farmacêutico(s) do SRF com

mudança na farmacoterapia

determinado por pacientes do SRF

período de tempo


intervenções realizadas pelo(s)

farmacêutico(s) do SRF com

mudança na farmacoterapia /








abordagem)

Referência

Intervenções

farmacêuticas

Média do número de intervenções


SRF por pacientes do SRF em




farmacêutico (s) do SRF / número




quantitativo [38, 39, 40, 43]

Intervenções

implementadas



SRF implementadas por profissionais

da saúde em determinado período de

tempo. A implementação é definida

como intervenções total ou

parcialmente implementadas. A

implementação parcial das

intervenções significa que uma ação

diferente da proposta originalmente

pelo farmacêutico foi implementada.

(Número de ntervenções

realizadas pelo(s) farmacêutico (s)

do SRF implementadas pelos

médicos / número total de


farmacêutico(s) do SRF em

determinado período de tempo) x

100



Intervenções rejeitadas



SRF rejeitadas pelos médicos em




do SRF rejeitadas pelos médicos /




de tempo) x 100


quantitativo [38]






abordagem)

Referência

Intervenções relacionadas

a medicamentos


relacionadas a medicamentos



tempo


relacionadas a medicamentos


do SRF / número total de


farmacêutico(s) do SRF em


100



Medicamentos de alto

risco

Média do número de medicamentos

de alto risco utilizados pelos


período de tempo


medicamentos de alto risco

utilizados pelos pacientes /




quantitativo [33]

Medicamentos de classes

terapêuticas específicas

interrompidas


de classes terapêuticas específicas

interrompidas entre os pacientes do


tempo (tais como antipsicóticos,

ansiolíticos, benzodiazepínicos, etc)


medicamentos de classes

terapêuticas específicas

interrompidos / número total de


período de tempo


quantitativo [36]

Medicamentos

desnecessários

interrompidos


desnecessários interrompidos entre




medicamentos desnecessários

interrompidos / número total de


período de tempo


quantitativo [34]

Medicamentos iniciados


iniciados pelos pacientes do SRF em



medicamentos iniciados / número




quantitativo [43]






abordagem)

Referência

Medicamentos

interrompidos


interrompidos entre os pacientes do


tempo


medicamentos interrompidos /




quantitativo [43]

Medicamentos

potencialmente

inapropriados

Alteração na média do número de

medicamentos potencialmente

inapropriados entre os pacientes do


tempo

Número de medicamentos

potencialmente inapropriados

entre os pacientes do SRF após

intervenções / número total de


inapropriados entre pacientes do

SRF antes das intervenções em

determinado período de tempo Empírico,


(depende do método

de avaliação),

quantitativo

[36, 37- 40, 42, 43] Proporção de pacientes atendidos

pelo SRF que usam medicamentos

potencialmente inadequados em um

período específico

(Número de pacientes do SRF que

usam medicamentos

potencialmente inadequados /


em determinado período de

tempo) x 100


potencialmente inapropriados

utilizados pelos pacientes do SRF em




inapropriados utilizados pelos

pacientes / número total de


período de tempo

Mudanças na

farmacoterapia

relacionada a

intervenções

Média de mudanças na

farmacoterapia dos pacientes do

SRF relacionada a intervenções em



mudanças na farmacoterapia

relacionada a intervenções /




quantitativo [40]






abordagem)

Referência

Número de consultas

farmacêuticas

Média do número de consultas

farmacêuticas entre os pacientes do


tempo

Somatório do número de consultas

farmacêuticas do SRF / número





Pacientes atendidos pelo

SRF

Média do número de pacientes


período de tempo (dia, semana, mês,

ano)


pacientes atendidos pelo SRF /

período de tempo



PFTs identificados

Média de PFTs identificados pelo(s)

farmacêutico(s) do SRF entre os


período de tempo

Somatório do número de PFTs

identificados / número total de


período de tempo


quantitativo [34, 38, 40-43]

PFTs potenciais

Média de PFTs potenciais

identificados pelo(s) farmacêutico(s)

do SRF entre os pacientes do SRF



potenciais / número total de


período de tempo


quantitativo [38]

PFTs relevantes

Média de PFTs relevantes

identificados pelo(s) farmacêutico(s)

do SRF entre os pacientes do SRF



relevantes / número total de


período de tempo


quantitativo [38]

PFTs resolvidos

Média de PFTs resolvidos pelo(s)

farmacêutico(s)entre os pacientes do


tempo


resolvidos / número total de


período de tempo


quantitativo [40]






abordagem)

Referência

Plano de ação

As intervenções aceitas são

realizadas pelo farmacêutico do SRF

como um plano de ação no qual

existem as pessoas designadas

como responsáveis pelas

intervenções


qualitativo [40]

Qualidade da prescrição

Avaliação da qualidade da prescrição

(polifarmácia, medicamentos

inapropriados, duplicidade

terapêutica ou outros critérios) dos




para a medida


em determinado período de tempo Empírico,


(depende do método

de avaliação),

quantitativo

[37, 43]






Relatório de

medicamentos ao médico

O farmacêutico do SRF encaminha

ao medico um relatório sobre os

medicamentos dos pacientes

atendidos


qualitativo [38]

Reuniões com equipe

multidisciplinar para

discutir RF

O farmacêutico participa de reuniões

com equipe multidisciplinar com

médico, equipe de enfermagem e

outros especialistas depois da RF

para discutir problemas

farmacoterapêuticos e intervenções


qualitativo [37, 42, 43]

Reuniões regulares com

equipe multidisciplinar

O farmacêutico participa de reuniões

com equipe multidisciplinar com

médico, equipe de enfermagem e

outros especialistas em intervalos

regulares








abordagem)

Referência

RF após alta hospitalar

Proporção de pacientes atendidos

pelo SRF após alta hospitalar entre

os pacientes do SRF com alta em


(Número de pacientes atendidos

pelo SRF após alta hospitalar /


com alta hospitalar em


100


quantitativo [43]

Satisfação dos

profissionais de saúde

Avaliação da satisfação dos

profissionais de saúde com o SRF

em determinado período de tempo.












Seguimento

O farmacêutico do SRF realiza

seguimento a fim de avaliar se as

intervenções propostas foram

implementadas e a experiência do

paciente com estas intervenções



Seguimento domiciliar O farmacêutico do SRF realiza

seguimento domiciliar S/N


qualitativo [38]

Tempo da consulta

farmacêutica

Média do tempo gasto pelo

farmacêutico em uma consulta no

SRF (min) em determinado período

de tempo

Somatório do tempo gasto pelo

farmacêutico nas consulta (min) /

número total de consultas do SRF



quantitativo [39]






abordagem)

Referência

Tempo para contatar o

médico

Média do tempo gasto pelo

farmacêutico para contatar o médico

(dias) em determinado período de

tempo

Somatório tempo gasto pelo

farmacêutico para contatar o

médico (dias) / número total

contatos do farmacêutico do SRF

para o médico em determinado

período de tempo


quantitativo [42]

Unidades diárias usadas

de medicamentos

Média de unidades diárias usadas de

medicamentos pelos pacientes do


tempo

Somatório do número de unidades

diárias usadas de medicamentos /




quantitativo [40]

Uso de medicamentos de

classe terapêutica

específica

Proporção de pacientes do SRF que

usam classe terapêutica específica


(tais como antipsicóticos, ansiolíticos,

benzodiazepínicos, etc)

Número de pacientes do SRF que

usam classe terapêutica

específica / número total de


período de tempo Empírico, explícito,

quantitativo [33, 36, 37, 40, 43] Proporção de medicamentos de

classe terapêutica específica entre os


período de tempo (tais como

antipsicóticos, ansiolíticos,

benzodiazepínicos, etc)


medicamentos de classe

terapêutica específica / número

total de medicamentos dos


período de tempo

Tabela 3. Indicadores de resultados para Serviços de Revisão da Farmacoterapia 130

Abreviações: CE - Custo-efetividade; QALYs - Quality Adjusted Life Years; RCEI - Razão de Custo Efetividade Incremental; RCUI - Razão de Custo

Utilidade Incremental; SRF- Serviço de Revisão da Farmacoterapia.



preespecificação e

abordagem)

Referência

Admissão

hospitalar não

planejada

Proporção de pacientes atendidos pelo

SRF que foram admitidos de forma não

planejada no hospital em determinado

período de tempo


admitidos de forma não planejada no

hospital / número total de pacientes

do SRF em determinado período de

tempo) x 100 Empírico, explícito,

quantitativo [43]

Media de admissões hospitalares não

planejadas entre os pacientes do SRF

que foram admitidos de forma não

planejada no hospital em determinado

período de tempo

Somatório do número de admissões

hospitalares não planejadas / número

total de pacientes do SRF admitidos

de forma não planejada no hospital


Admissão

hospitalar

relacionada a

medicamento


SRF que foram admitidos por

medicamentos no hospital em



admitidos por medicamentos no

hospital / número total de pacientes


tempo) x 100 Empírico, explícito,

quantitativo [40]

Média de admissões hospitalares

relacionadas a medicamentos entre os

pacientes do SRF que foram admitidos

por essa causa em determinado período

de tempo

Somatório do número admissões

hospitalares relacionadas a


pacientes do SRF admitidos por

medicamentos no hospital em


Tabela 3. Indicadores de resultados para Serviços de Revisão da Farmacoterapia (continuação) 131






abordagem)

Referência

Custo-

efetividade

Avaliação de custo-efetividade (CE) do

SRF em determinado período de tempo

(sobre a adequação da prescrição,

efeitos adversos a medicamentos,

problemas farmacoterapêuticos, etc). A

análise CE envolve a razão dos custos

médios sobre cada uma das efetividades

analisadas. A razão de custo efetividade

incremental (RCEI) é obtida pelo custo

médio do grupo intervenção subtraída

pelo custo médio do grupo controle,

divididos pela efetividade do grupo

intervenção subtraído pela efetividade do

grupo controle. Os custos são definidos

pelo somatório dos custos diretos e

indiretos. A efetividade é determinada a

partir da probabilidade de sucesso, dada

pela a quantidade de pacientes que

atingiram a meta para evento dividido

pelo total de pacientes do SRF em que o

evento foi avaliado

RCEI= _Custo A – Custo B_

Efetividade A – Efetividade B









abordagem)

Referência

Custo-utilidade

Avaliação de custo-utilidade do SRF por

meio Quality Adjusted Life Years

(QALYs) em determinado período de

tempo. A análise custo-utilidade envolve

a razão dos custos médios sobre cada

uma das QALYs analisadas. A razão de

custo utilidade incremental (RCUI) é

obtida pelo custo médio do grupo

intervenção subtraída pelo custo médio

do grupo controle, divididos pela QALYs

do grupo intervenção subtraído pela

QALYs do grupo controle. Os custos são

definidos pelo somatório dos custos

diretos e indiretos. Para QALYs, deve ser

considerada a idade média dos

pacientes, os óbitos ocorridos durante

um período específico e a média de

idade de morte dos pacientes. A média

da idade de morte subtraída pela idade

média dos pacientes de cada grupo

determina QALYs

RCUI= Custo A – Custo B_

QALYs A – QUALYs B









abordagem)

Referência

Custos diretos

Avaliação dos custos diretos

relacionados à saúde em determinado

período de tempo (tais como, uso de

serviços de saúde, médicos totais,

medicamentos, admissão hospitalar e

custo da intervenção). Os custos diretos

serão apresentados pela média dos

custos por pacientes do SRF

Somatório de custos diretos com a

saúde dos pacientes atendidos pelo

SRF ($) / número de pacientes

atendidos pelos SRF


quantitativo [33, 34, 38, 41, 43]

Custos totais

Avaliação dos custos totais relacionados

à saúde em determinado período de

tempo (somatório dos custos diretos e

indiretos). Os custos totais serão

apresentados pela média dos custos por

pacientes do SRF

Somatório dos custos totais com

saúde dos pacientes atendidos pelo

SRF ($) / número de pacientes

atendidos pelos SRF em determinado

período de tempo



Estado de saúde

específico

Avaliação do estado de saúde específico

dos pacientes do SRF em determinado

período de tempo (tais como função

física, estado mental, sintomas mentais,

função cognitiva, afetiva, distúrbios

comportamentais, severidade da doença,

incontinência urinária, infecção

Escala: resposta mais frequente em

determinado período de tempo Empírico,


(depende do método

de avaliação),

quantitativo

[33, 36, 37, 39- 41, 43] Instrumento que fornece escore:

Somatório do escore dos pacientes

do SRF / número total de pacientes


tempo







abordagem)

Referência

oportunista, controle da asma,

intensidade da dor, eventos

hemorrágicos, colesterol, pressão

arterial, restrição física, queda, etc).

Escalas, instrumentos, proporção de

pacientes que atingiram meta

terapêutica, média de eventos

relacionados à saúde ou média dos

resultados de parâmetros clínicos

poderão ser usados para a medida

Proporção de pacientes que atingiram

meta terapêutica: (Número de

pacientes que atingiram a meta

terapêutica estabelecida/ número de

pacientes com a condição clínica em

determinado período de tempo) x 100

Média de eventos relacionados à

saúde: Somatório do número de

eventos / número total de pacientes

atendidos pelo SRF com a condição

clínica em determinado período de

tempo

Média dos resultados de parâmetros

clínicos por paciente: Somatório de

determinado parâmetro clinico dos

pacientes do SRF com a condição

clínica referente ao parâmetro /

número de pacientes do SRF com a

condição clínica referente ao

parâmetro em determinado período

de tempo

Estado de saúde

geral

Avaliação do estado de saúde geral dos



instrumentos poderão ser usados para a

medida




quantitativo [33]







abordagem)

Referência





tempo

Hospitalização


SRF que foram hospitalizados em



hospitalizados / número total de


período de tempo) x 100 Empírico, explícito,

quantitativo [36- 38, 40, 41, 43]

Média de hospitalizações entre os

pacientes do SRF que foram

hospitalizados em determinado período

de tempo


hospitalizações / número total de

pacientes do SRF hospitalizados em


Hospitalização

por causas

clínicas

específicas


SRF que foram hospitalizados por

causas clínicas específicas em

determinado período de tempo (tais

como, insuficiência cardíaca,

sangramentos, etc)


hospitalizados por causas clínicas

específicas / número total de




Média de hospitalizações por causas

específicas entre os pacientes do SRF

que foram hospitalizados pelas mesmas

causas em determinado período de

tempo (tais como, insuficiência cardíaca,

sangramentos, etc)


hospitalizações por causas clínicas

específicas / número total de

pacientes do SRF hospitalizados por

causas clínicas específicas em








abordagem)

Referência

Qualidade de

vida

Avaliação da qualidade de vida de




medida




quantitativo [34, 39-41, 43]





tempo

Qualidade de

vida relacionada

à condição

clinica específica

Avaliação da qualidade de vida

relacionada à condição clinica específica

dos pacientes do SRF em determinado



medida









tempo

Readmissão

hospitalar


SRF que foram readmitidos no hospital

em determinado período de tempo após

a alta destes pacientes


readmitidos no hospital / número total

de pacientes do SRF em determinado



Média de readmissões hospitalares entre

os pacientes do SRF que foram

hospitalizados pelas mesmas causas em


Somatório do número de readmissões

hospitalares / número total de

pacientes do SRF que foram

readmitidos no hospital em








abordagem)

Referência

Readmissão

hospitalar por

causas clínicas

específicas


SRF que foram readmitidos por causas

clínicas específicas no hospital em

determinado período de tempo após a

alta (tais como insuficiência cardíaca,

sangramentos, etc)


readmitidos no hospital por causas

clínicas específicas / número total de



quantitativo [38]

Média de readmissões hospitalares por

causas clinicas específicas entre os

pacientes do SRF que foram readmitidos

por estas em determinado período de

tempo (tais como insuficiência cardíaca,

sangramentos, etc)


no hospital por causas específicas /


readmitidos por causas clínicas

específicas no hospital em


Readmissão

hospitalar

relacionada a

medicamento


SRF que foram readmitidos no hospital

por causa de medicamentos em

determinado período de tempo após a

alta destes pacientes


readmitidos no hospital por causa de





Média de readmissões hospitalares

relacionadas a medicamentos entre os

pacientes do SRF readmitidos por esta

causa em determinado período de

tempo após a alta deste paciente


hospitalares relacionadas a


pacientes do SRF readmitidos no

hospital por medicamentos em








abordagem)

Referência

Revisitas a

departamentos

de emergência


SRF que revisitaram departamentos de

emergência em determinado período de

tempo após a alta


revisitaram departamentos de

emergência / número total de



quantitativo [42]

Média de revisitas a departamentos de

emergência entre os pacientes do SRF

que revisitaram departamentos de


tempo após a alta

Somatório do número de revisitas a

departamentos de emergência /


que revisitaram departamentos de

emergência em determinado período

de tempo

Satisfação dos

pacientes

Avaliação da satisfação dos pacientes do

SRF em determinado período de tempo.






quantitativo [33, 34, 38, 39, 43]





tempo

Mortalidade


SRF que morreram em determinado

período de tempo


morreram/número total de pacientes


tempo) x 100


quantitativo

[33, 36- 38, 40- 43]

Tempo de

internação

hospitalar

Tempo médio de internação hospitalar

dos pacientes hospitalizados atendidos

pelo SRF (em dias)

Somatório do tempo de internação em

dias dos pacientes do SRF

hospitalizados / número de pacientes

do SRF hospitalizados









abordagem)

Referência

Tempo para

readmissão

hospitalar

Tempo médio para readmissão hospitalar

dos pacientes atendidos pelo SRF (em

dias) readmitidos no hospital em um

período específico de tempo após a alta

deste paciente

Somatório do tempo para readmissão

hospitalar dos pacientes readmitidos

no hospital / número total de

pacientes do SRF



Uso de serviços

de saúde


SRF que usaram serviços de saúde em

um período específico


usaram serviços de saúde / número


determinado período de tempo) x 100 Empírico, explícito,


Média de uso de serviços de saúde entre

os pacientes do SRF que usaram

serviços de saúde em um período

específico

Somatório do número de idas a

serviços de saúde dos pacientes do

SRF / número total de pacientes do

SRF que usaram serviços de saúde


Visitas a

departamentos

de emergência


SRF que visitaram departamentos de


tempo


visitaram departamentos de

emergência / número total de



quantitativo [38]

Média de visitas a departamentos de

emergência entre os pacientes do SRF

que visitaram departamentos de


tempo

Somatório do número de visitas a

departamentos de emergência /


que visitaram departamentos de

emergência em determinado período

de tempo

140

Análise estatística

O grau de concordância entre os avaliadores (R.O.S.S. e G.A.S.J.) foi

excelente (k=0,897) para classificação das variáveis segundo modelo proposto

por Donabedian (1988) [17].

DISCUSSÃO

Os serviços clínicos desenvolvidos por farmacêuticos têm crescido

mundialmente com a oportunidade de esses profissionais atuarem no manejo

da farmacoterapia e no cuidado aos pacientes [21, 44-47]. Apesar de muitos

estudos abordarem o impacto de serviços clínicos, como a RF, no processo de

uso dos medicamentos bem como nos resultados clínicos, econômicos e

humanísticos dos pacientes, poucos focalizam estratégias para implementar,

monitorar, avaliar e aprimorar a qualidade dos mesmos [6, 12, 15, 19, 46, 48,

49] . Logo, nenhuma das revisões do estudo prévio tinha foco em indicadores

ou avaliação da qualidade.

A implementação de inovações em serviços envolve a avaliação que é

um processo técnico, administrativo e político de julgamento do valor ou mérito

de algo, para subsidiar a tomada de decisão no cotidiano, o que significa

produzir informações capazes de apoiar uma intervenção [50, 51]. Isto significa

que a avaliação deve ser compreendida como uma ferramenta da gestão para

enfrentar e resolver um problema do serviço ou do programa de saúde, ou seja,

tem por finalidade propiciar um processo de decisão oportuna, com

confiabilidade e abrangência de informações [52, 53].

A avaliação da qualidade é fundamental para a melhora sistemática dos

sistemas de saúde [11]. Mundialmente, o setor farmacêutico tem

experimentado mudanças regulatórias que exigem melhoria contínua da

qualidade, com relatórios e sistemas de remuneração por desempenho para

farmácias alcançarem padrões mais altos de qualidade [54]. Assim, a literatura

tem enfatizado a necessidade contínua de sistemas de garantia da qualidade

nos cuidados prestados pelos profissionais de saúde entre eles os

farmacêuticos [15, 25, 48, 55]. Apesar disso, os farmacêuticos não adotaram

amplamente esse conceito a fim de melhorar a sua prática no campo clínico.

141

Nesse cenário, os indicadores de qualidade devem ser utilizados para

redesenhar a prestação de cuidados, redefinindo assim, o que precisa ser feito,

descobrir se é feito e, posteriormente, usar esses dados para encontrar áreas

que necessitam de melhora [56].

Indicadores de qualidade abordam aspectos mensuráveis dos sistemas,

processos e resultados relevantes fornecendo informações sobre o

desempenho dos prestadores de cuidados. Além disso, permite estabelecer

padrões, metas e prioridades estimulando a melhora contínua do atendimento

ao paciente. Assim, são utilizados por governos e outras organizações-chave

para buscar a melhora na qualidade de serviços de saúde, entre eles os

serviços clínicos farmacêuticos. Para tanto, faz-se necessário o

desenvolvimento de indicadores, pois estes são geralmente específicos para o

cenário onde o cuidado é prestado e, como resultados, nem sempre podem ser

aplicados a outros cenários sem um adequado processo de adaptação [22, 30,

54, 57, 58].

No que se refere à RF, os estudos que analisam algum aspecto da

estrutura, processos e resultado usam variáveis, por vezes, já consolidadas na

literatura como indicadores de qualidade como capacitação do farmacêutico,

problemas farmacoterapêuticos e mortalidade [1, 2, 4, 25, 42, 43, 58, 59].

Outros estudos usam variáveis com potencial de constituir indicadores de

qualidade [7, 60-65]. Entretanto, não são usadas terminologias como medidas

ou indicadores de qualidade para as variáveis e não denominam a análise

como avaliação da qualidade. Isto dificulta a criação de modelos científicos

capazes de padronizar e comparar estes serviços quanto a qualidade do

cuidado prestado [19, 66-69]. Nesse contexto, os indicadores de qualidade

podem ser utilizados para a criação destes modelos científicos.

As informações necessárias para o desenvolvimento de indicadores de

qualidade podem ser obtidas a partir de métodos sistemáticos ou não

sistemáticos. No primeiro, são baseados em evidências científicas e

identificados por meio de busca na literatura. No segundo, os indicadores

desenvolvidos baseiam-se na disponibilidade de dados e incidentes críticos da

vida real [22]. No entanto, muitas áreas de saúde têm evidências limitadas

sendo desenvolvidos métodos sistemáticos que combinam evidências

científicas e opiniões de especialistas por meio das técnicas de consenso [70].

142

As técnicas de consenso são técnicas estruturadas e sistematizadas para

explorar a concordância entre um grupo de especialistas. Assim, estas se

apresentam para resolver inconsistências na informação científica, alcançar um

acordo ou convergência de opinião em torno de um tópico específico, resolver

problemas, gerar ideias ou determinar prioridades [71-73].

Na literatura são apontas diversas técnicas de consenso como Delphi,

RAND/UCLA e Grupo Nominal [74-76]. A escolha da técnica é influenciada por

fatores como a questão de pesquisa, a percepção do consenso requerido e

aspectos práticos associados, tais como tempo e a distância geográfica entre

os especialistas. Dada a escassez de indicadores de qualidade para Serviços

de RF, optou-se no presente estudo pelo método sistemático que combinou

evidência científica obtida por meio de overview de revisões sistemáticas e

opiniões de especialistas. Outro aspecto importante além da escolha entre o

método sistemático, não sistemático e a técnica de consenso é a adoção do

modelo conceitual de qualidade [77-81].

O modelo estrutura, processos e resultados proposto por Donabedian,

que avalia o ambiente do cuidado (estrutura), a maneira em que os cuidados

são prestados (processos) e os efeitos dos cuidados (resultados) tornou-se o

principal pilar em programas de avaliação e de melhora da qualidade inclusive

em serviços clínicos farmacêuticos [15, 17, 18, 82]. De acordo com esse

modelo, o aprimoramento na estrutura do atendimento deve levar ao

aperfeiçoamento nos processos clínicos que deve, por sua vez, melhorar os

resultados obtidos [83]. Apesar disto, na prática as relações entre estrutura,

processos e resultados não são totalmente compreendidas uma vez que a

avaliação multidimensional dos cuidados em saúde ainda não é amplamente

apresentada e explorada pela literatura científica [84-88]. Tal questão pode

justificar o fato de somente duas das onze revisões sistemáticas terem

apresentado relação entre indicadores de diferentes categorias.

Segundo este modelo, a primeira abordagem para avaliar a qualidade é

estudar o ambiente em que o cuidado ocorre. Esta abordagem oferece a

vantagem de lidar, em parte, com informações concretas e acessíveis. A

estrutura é geralmente fácil de observar e medir podendo ser a causa de

problemas identificados nos processos. Porém tem como principal limitação o

143

fato da sua relação com os processos e resultados não ser bem estabelecida

[84, 89-93].

A relação do eixo estrutura com os processos e resultados do cuidado é

abordada em outras áreas da saúde. Embora alguns estudos tentem

estabelecer a relação entre estrutura e processos e estes eixos estejam

relacionados, há muitos fatores envolvidos e interações mal compreendidas

entre os mesmos [84, 85, 94-96]. Estudos realizados em instalações de

enfermagem especializada que abordaram a relação entre estrutura e

resultados observaram associação positiva entre estes eixos. O nível de

pessoal de enfermagem foi associado a melhores resultados dos pacientes

relacionados a úlceras de pressão, uso de cateter urinário, restrição física,

manejo da dor, função cognitiva e número de internações [97-99].

A segunda abordagem do modelo é examinar os processos do cuidado

prestado. Neste caso, não há interesse no poder da estrutura (recursos físicos,

humanos ou materiais) para obter resultados, mas sim em saber se adequados

processos de cuidado tem sido aplicados. As estimativas de qualidade obtidas

a partir desta abordagem são menos estáveis e finais que aquelas decorrentes

de medidas de resultados, no entanto, podem ser mais relevantes para analisar

se o cuidado é devidamente praticado [84]. Na pesquisa em serviços, a

melhora nos processos de cuidado com correspondentes melhoras nos

resultados pode ser difícil de demonstrar. Isso ocorre principalmente porque,

nos estudos, muitas vezes as intervenções para promover melhora na

qualidade precisam ser realizadas em circunstâncias controladas com o

objetivo de isolar o efeito da intervenção estudada. Logo, pode ser difícil recriar

essas condições na prática cotidiana [99-101].

Apesar das dificuldades citadas, Berkowitz et al. (2011) [102] analisou os

resultados de um programa piloto de 6 meses para melhorar a disposição de

alta (alta para a comunidade, transição para instituições de longa permanência,

readmissão hospitalar ou morte) de pacientes admitidos em uma única unidade

de instalação de enfermagem especializada para cuidados pós-agudo. Os

processos para melhorar a disposição incluíram, por exemplo, a conciliação de

medicamentos e protocolos de tratamento padrão para condições clínicas

comuns. Os resultados foram comparados entre o período experimental e uma

144

coorte histórica na mesma unidade. Uma redução de 20% nas readmissões

agudas e aumento de 6% nas altas para a comunidade foi observada.

A última abordagem do modelo para avaliação da qualidade está

relacionada aos resultados. Estes tendem a ser concretos e consequentemente

susceptíveis a medidas mais precisas. Entretanto, algumas considerações

limitam seu uso como medida de qualidade. Primeiramente, muitos fatores

além dos cuidados em saúde (processos) podem influenciar os resultados.

Desse modo, fatores significativos além dos cuidados em saúde devem ser

mantidos constantes a fim de se obter conclusões válidas. Em segundo lugar,

em algumas situações são necessárias longos períodos de tempo antes de

resultados relevantes manifestarem-se. A terceira questão diz respeito ao fato

de que embora resultados como mortalidade sejam fáceis de medir para

outros, como a satisfação dos pacientes, a definição e mensurabilidade podem

ser complexas. Assim, os resultados são indicadores adequados de qualidade,

mas devem ser utilizados com discernimento [84, 95].

No que diz respeito ao modelo proposto por Donabedian (1988) [17], o

número de variáveis extraídas e, consequentemente, indicadores de processos

desenvolvidos no presente estudo foi maior para o eixo processos. Isto pode

ser justificado pelo pressuposto de que não se dá a devida importância ao

poder da estrutura na qualidade do cuidado prestado. Assim, é importante

utilizar outras fontes para obter indicadores deste eixo. Nesta perspectiva,

Santos-Júnior et al. (2015) [19], a partir de guidelines e estudos sobre serviços

clínicos farmacêuticos, reuniram 28 indicadores de estrutura divididos em cinco

domínios (área física, recursos humanos, recursos materiais, documentação e

financiamento) para serem aplicados à RF. Quanto aos resultados, o maior

número destes indicadores quando comparados ao eixo estrutura pode estar

relacionado às vantagens obtidas ao utilizarem-se os mesmos como critério de

qualidade visto que sua validade como uma dimensão da qualidade raramente

é questionada [89, 92, 103].

A ampla utilização de indicadores de processos pode representar

imaturidade da profissão farmacêutica. Em meados da década de 1960, a

Farmácia iniciou a mudança do escopo do medicamento para o paciente [104].

Desde então, o papel do farmacêutico em muitos países expandiu da

preparação e fornecimento de medicamentos para avaliação e gerenciamento

145

das necessidades farmacoterapêuticas dos pacientes [105]. Deste modo, a

profissão encontra-se em um momento de transição onde os processos de

trabalho relacionados aos serviços clínicos farmacêuticos ainda estão sendo

estabelecidos. A RF, por exemplo, é um serviço relativamente recente

desenvolvido como resultado da mudança no escopo da Farmácia e poucos

estudos sobre este serviço foram publicados antes de 2000 [40, 42]. Como

consequência, os indicadores de processos ainda são os mais utilizados para

avaliar a profissão farmacêutica. Somado a este fato, alguns autores defendem

a ideia errônea de que os indicadores de processos são os mais adequados

para avaliar e gerar melhora na qualidade dos serviços farmacêuticos [100,

106].

Além da abordagem quanto a estrutura, processos e resultados, os

indicadores de qualidade podem ser classificados em empíricos e normativos.

Os indicadores empíricos são derivados da prática real e usados geralmente

para comparação entre cenários ou com médias estatísticas e intervalos

obtidos a partir de um maior número de cenários semelhantes. Estes

indicadores e seus padrões de qualidade baseiam-se em níveis de cuidado

atingíveis e, consequentemente, apresentam credibilidade e aceitabilidade.

Para usar indicadores empíricos os cenários comparados precisam ser

semelhantes. Estes indicadores apresentam limitação referente ao fato de que

o cuidado prestado pode parecer adequado quando comparado a outros

cenários e mesmo assim ficar aquém do que é atingível através de indicadores

normativos [84, 95, 107].

Os indicadores normativos, por sua vez, são derivados de fontes que

legitimam o padrão de conhecimento e prática no sistema de cuidado

dominante. Na prática, são estabelecidos por livros-texto, publicações

padronizadas bem como profissionais qualificados que atuam como juízes [84,

95, 107]. Assim, todos os indicadores de qualidade desenvolvidos foram

classificados como empíricos uma vez que não foram definidos padrões de

qualidade para os mesmos. Apesar deste fato, estes indicadores são

importantes uma vez que ao serem selecionados podem ser adaptados a

países, culturas ou cenários específicos, de acordo com os respectivos

padrões de qualidade vigentes [108].

146

A qualidade pode ser avaliada ainda por meio de indicadores explícitos e

implícitos. As medidas de qualidade explícitas são baseadas em critérios e

desenvolvidas antes do processo de avaliação. A avaliação implícita da

qualidade, por sua vez, baseia-se na avaliação subjetiva do avaliador já que

depende do julgamento clinico individual [17, 109]. Nesta perspectiva, alguns

dos indicadores desenvolvidos foram classificados como implícito e explícito ao

mesmo tempo devido ao fato de que foram propostos diferentes métodos para

avaliar um mesmo indicador. Ademais, parte dos indicadores desenvolvidos

pode estar relacionada à medida de diferentes parâmetros. Assim, tanto o

método utilizado para avaliação quanto o parâmetro medido influenciou a

classificação do indicador quanto à pré-especificação.

No que diz respeito à classificação da abordagem, indicadores

quantitativos e qualitativos tem igual valor no processo de avaliação da

qualidade [110]. Os primeiros são associados a uma medida de quantidade ou

valor, ou seja, algo a que significado ou valor é atribuído um número [111].

Consequentemente, os indicadores quantitativos são expressos como valores

numéricos e podem ser medidos por meio de porcentagem, proporção, média

ou outra medida quantificável [112]. Os segundos, por sua vez, são utilizados

para descrições baseadas na observação e não em medidas numéricas exatas

ou valores [111]. Assim, estes indicadores são expressos geralmente por "sim"

ou “não". Entretanto, a fim de quantificar as propriedades qualitativas podem

ser utilizadas pontuações [113].

Pontos fortes e limitações

Este é o primeiro estudo sobre desenvolvimento de indicadores de

estrutura, processo e resultados para Serviços de RF conduzida pelo

farmacêutico. O desenvolvimento de indicadores de qualidade deve ser

preferencialmente baseado em evidências científicas ou diretrizes clínicas.

Logo, o uso de evidência científica e painel de especialista, a partir da extração

de variáveis com potencial de constituir indicadores de qualidade para serviços

de RF e Técnica de Grupo Nominal, no desenvolvimento de indicadores

mostram-se como um ponto forte do presente estudo. Por outro lado, para

utilização na prática, faz-se necessário garantir as validades externa, de

147

conteúdo, de face, concorrente e preditiva bem como viabilidade e

confiabilidade. Tais etapas não foram realizadas, o que representa uma

limitação do presente estudo (Martirosyan et al., 2010; Bruchet et al, 2011).

Implicações para a pesquisa e a prática

Este estudo têm implicações para profissionais farmacêuticos e gestores

que almejem implantar, avaliar, monitorar e aprimorar serviços de RF. Os

indicadores de qualidade desenvolvidos podem auxiliar na construção e

padronização de modelos científicos para implantação da estrutura, fluxos e

processos de trabalho de serviços de RF; avaliação da qualidade e do impacto

dos serviços prestados; monitorização da efetividade das medidas corretivas

para deficiências ou problemas identificados na avaliação da qualidade da RF;

e, aprimoramento de recursos físicos, humanos e materiais disponíveis como

também fluxos e processos de trabalho dos serviços a fim de garantir serviços

de RF de qualidade que otimizem a farmacoterapia e os resultados em saúde

dos seus pacientes. Assim, estes indicadores são ferramentas importantes

para serviços de RF bem como outros serviços clínicos farmacêuticos, países e

sistemas de saúde uma vez que aumenta a conscientização dos profissionais

sobre seu desempenho, melhora a supervisão sobre serviços de saúde e

permite os serviços sejam comparados com base no desempenho.

CONCLUSÕES

Um conjunto de indicadores de qualidade para serviços de RF foi

desenvolvido a partir de evidências da literatura e consenso de especialistas.

Nesse contexto, as variáveis de processos e resultado são as mais utilizadas

para avaliar a RF. Os instrumentos utilizados para avaliação, a relação entre

indicadores e evidência do impacto da RF é abordado por poucos estudos.

Estes fatos podem ser consequências de fatores como: momento de transição

da profissão farmacêutica; ideia errônea de que o eixo processos é o mais

adequado para avaliação e melhora na qualidade; a validade raramente

questionada do eixo resultado; interações mal compreendidas entre os três

148

eixos; e, dificuldade de recriar condições na prática cotidiana para avaliação da

qualidade.

No estudo prévio, nenhuma das revisões sistemáticas apresentava foco

em indicadores ou avaliação da qualidade de serviços RF. Com a finalidade de

alcançar a prestação de serviço com impacto positivo na saúde dos pacientes,

os indicadores desenvolvidos devem ser utilizados para implantação,

monitorização, avaliação e aprimoramento da qualidade da RF. Ademais, é

necessário que mais estudos tenham foco neste tema. Pesquisas futuras

devem complementar os indicadores deste estudo a partir de guidelines,

diretrizes e padrões de prática sobre RF e outros serviços clínicos

farmacêuticos; validar conteúdo, especificidade e sensibilidade dos

indicadores; e, identificar quais deles são os elementos-chave mais importantes

para otimizar os resultados em saúde dos pacientes.

LISTA DE ABREVIAÇÕES

CE - Custo-efetividade

k - Kappa de Cohen

MAI - Medication Appropriateness Index

MESH - Medical Subject Headings

N - Não

PFTs- Problemas farmacoterapêuticos

QALYs - Quality Adjusted Life Years

RCEI - Razão de Custo Efetividade Incremental

RCUI - Razão de Custo Utilidade Incremental

RF - Revisão da Farmacoterapia

S - Sim

SF-36 - Short Form-36 -

SRF - Serviço de Revisão da Farmacoterapia.

WOMAC - Western Ontario and McMaster University Osteoarthritis Index

149

DECLARAÇÕES

Agradecimentos

Os autores agradecem ao painel de especialistas pelo apoio no

desenvolvimento dos indicadores de qualidade.

Contribuição dos autores

R.O.S.S. projetou o estudo; realizou a pesquisa e triagem da literatura;

extraiu e categorizou as variáveis de acordo com o modelo proposto por

Doanbedian (1988); analisou e interpretou os dados; escreveu e revisou o

artigo. L.A.M. realizou a triagem da literatura e extraiu as variáveis. G.A.S.J.

realizou o consenso da triagem da literatura; contribuiu para a ideia inicial e

desenho do estudo; e, categorizou as variáveis de acordo com o modelo

proposto por DOnbedian (1988). P.M.A. como avaliadora-sênior supervisionou

a extração de variáveis; revisou categorização, denominação, descrição e

método de cálculo dos indicadores desenvolvidos; e, classificou os mesmos de

acordo fonte, pré-especificação e abordagem. T.C.M. escreveu e revisou a

escrita do manuscrito. D.P.L.J. participou da conceptualização do desenho do

estudo e revisou a escrita do manuscrito. Todos os autores concordaram com

a versão final do manuscrito

Conflito de interesse

Os autores declaram que não há potenciais conflitos de interesses.

Financiamento

R.O.S.S. e G.A.S.J. receberam apoio financeiro (bolsa de estudo) da

Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) do

Brasil.

150

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CONSIDERAÇÕES

FINAIS

162

5. CONSIDERAÇÕES FINAIS

5.1 CONCLUSÃO GERAL

A overview de revisões sistemáticas pode dar subsídio quanto às variáveis

mais utlizadas para avaliar a Revisão da Farmacoterapia. Deste modo, subsidiou

o painel de especialistas no desenvolvimento de um conjunto de indicadores de

qualidade para estes serviços. Ademais, a overview foi essencial para

compreender o panorama mundial da prática da Revisão da Farmacoterapia.

Observou-se que há heterogeneidade das terminologias, definições e abordagem

da Revisão da Farmacoterapia bem como baixo rigor metodológico das revisões,

o que limita a comparação desta prática. Quando comparados aos indicadores de

processos, a literatura dá pouca ênfase à estrutura e aos resultados na avaliação

da qualidade da Revisão da Farmacoterapia. A relação entre indicadores de

diferentes dimensões (estrutura, processos e resultados) bem como o impacto

significativo da Revisão da Farmacoterapia nos indicadores de processos e

resultados desenvolvidos também é abordada em poucos estudos.

Nesse contexto, é necessário consensuar internacionalmente o processo da

Revisão da Farmacoterapia e estabelecer padrões mínimos de qualidade para a

prática, o que pode ser feito por meio de indicadores de qualidade. Frente ao

exposto, os resultados obtidos poderão embasar a construção de modelos

científicos para implantar, avaliar, otimizar e comparar a qualidade de serviços de

Revisão da Farmacoterapia.

5.2 PERSPECTIVAS

Espera-se que as iniciativas desta Dissertação sejam ampliadas e possam

fomentar o desenvolvimento de indicadores de qualidade a fim alcançar a

prestação de serviços clínicos farmacêuticos de qualidade com impacto positivo

na saúde de pacientes, família e comunidade.

Dada a ampla utilização dos indicadores de processos para a avaliação da

prática da Revisão da Farmacoterapia nas evidências científicas utilizadas neste

163

estudo, é necessário desenvolver indicadores de qualidade para serviços de

Revisão da Farmacoterapia a partir de outras fontes. Assim, guidelines, diretrizes

e padrões de prática sobre Revisão da Farmacoterapia e outros serviços clínicos

farmacêuticos podem ser utilizadas para desenvolver indicadores de estrutura e

resultados a fim de complementar os indicadores desenvolvidos nesta

Dissertação. Estes indicadores devem ser validados quanto ao conteúdo,

sensibilidade e especificidade.

Os indicadores validados poderão ser utilizados para desenvolvimento de

modelos científicos no que se refere à implantação, monitorização, avaliação e

aprimoramento da qualidade de serviços de Revisão da Farmacoterapia bem

como de outros serviços clínicos farmacêuticos. Ademais, poderão ser utilizados

para padronizar serviços clínicos farmacêuticos; aperfeiçoar recursos humanos e

materiais disponíveis dos serviços; reduzir custos desnecessários; avaliar o

impacto dos serviços; e, comparar (internamente e externamente) os serviços de

modo a garantir a sustentabilidade do processo de implementação.

A avaliação da qualidade do Serviço de Cuidados Farmacêuticos (SCF) do

Hospital Universitário da Universidade Federal de Sergipe (HU/EBSERH/UFS),

por meio dos indicadores validados, possibilitará realizar um diagnóstico do

Serviço auxiliando na identificação das dificuldades relativas à manutenção e à

ampliação do mesmo. A partir desta avaliação poderão ser propostas

intervenções como investimentos em infraestrutura, capacitação da equipe do

Serviço e definição de fluxos e processos de trabalho a fim de implementar e

consolidar o SCF, aprimorar a qualidade do cuidado prestado e otimizar os

resultados em saúde dos seus pacientes. Ademais, dada a integração entre

estagiários, pós-graduandos e residentes no Serviço de Cuidados Farmacêuticos,

a partir da parceria entre Ensino e Serviço, as intervenções propostas

representam uma oportunidade de formar recursos humanos qualificados em

serviços clínicos farmacêuticos.

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http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Perez%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24644086

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Turner%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24644086

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Jalundhwala%20Y%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24644086

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ANEXOS

184

7. ANEXOS

7.1 Anexo A – Normas do periódico “Plos One”

189

7.2 Anexo B – Normas do periódico “Implementation Science”

Research

Criteria

Research articles are reports of data from original research and should be no longer than 5500 words.

Preparing your manuscript

The information below details the section headings that you should include in your manuscript and what information should be within each section.

Please note that your manuscript must include a 'Declarations' section including all of the subheadings (please see below for more information).

Title page

The title page should:

present a title that includes, if appropriate, the study design e.g.: o "A versus B in the treatment of C: a randomized controlled trial", "X is a risk factor

for Y: a case control study", "What is the impact of factor X on subject Y: A systematic review" o or for non-clinical or non-research studies a description of what the article reports

list the full names, institutional addresses and email addresses for all authors o if a collaboration group should be listed as an author, please list the Group name

as an author. If you would like the names of the individual members of the Group to be searchable through their individual PubMed records, please include this information in the “Acknowledgements” section in accordance with the instructions below

indicate the corresponding author

Abstract

The Abstract should not exceed 350 words. Please minimize the use of abbreviations and do not cite references in the abstract. Reports of randomized controlled trials should follow the CONSORT extension for abstracts. The abstract must include the following separate sections:

Background: the context and purpose of the study

Methods: how the study was performed and statistical tests used

Results: the main findings

Conclusions: brief summary and potential implications

Trial registration: If your article reports the results of a health care intervention on human participants, it must be registered in an appropriate registry and the registration number and date of registration should be in stated in this section. If it was not registered prospectively (before enrollment of the first participant), you should include the words 'retrospectively registered'. See our editorial policies for more information on trial registration

http://www.consort-statement.org/

https://www.biomedcentral.com/getpublished/editorial-policies

190

Keywords

Three to ten keywords representing the main content of the article.

Background

The Background section should explain the background to the study, its aims, a summary of the existing literature and why this study was necessary or its contribution to the field.

Methods

The methods section should include:

the aim, design and setting of the study

the characteristics of participants or description of materials

a clear description of all processes, interventions and comparisons. Generic drug names should generally be used. When proprietary brands are used in research, include the brand names in parentheses

the type of statistical analysis used, including a power calculation if appropriate

Results

This should include the findings of the study including, if appropriate, results of statistical analysis which must be included either in the text or as tables and figures.

Discussion

This section should discuss the implications of the findings in context of existing research and highlight limitations of the study.

Conclusions

This should state clearly the main conclusions and provide an explanation of the importance and relevance of the study reported.

List of abbreviations

If abbreviations are used in the text they should be defined in the text at first use, and a list of abbreviations should be provided.

191

Declarations

All manuscripts must contain the following sections under the heading 'Declarations':

Ethics approval and consent to participate

Consent for publication

Availability of data and material

Competing interests

Funding

Authors' contributions

Acknowledgements

Authors' information (optional)

Please see below for details on the information to be included in these sections.

If any of the sections are not relevant to your manuscript, please include the heading and write 'Not applicable' for that section.

Ethics approval and consent to participate

Manuscripts reporting studies involving human participants, human data or human tissue must:

include a statement on ethics approval and consent (even where the need for approval was waived)

include the name of the ethics committee that approved the study and the committee’s reference number if appropriate

Studies involving animals must include a statement on ethics approval.

See our editorial policies for more information.

If your manuscript does not report on or involve the use of any animal or human data or tissue, please state “Not applicable” in this section.

Consent for publication

If your manuscript contains any individual person’s data in any form (including individual details, images or videos), consent for publication must be obtained from that person, or in the case of children, their parent or legal guardian. All presentations of case reports must have consent for publication.

You can use your institutional consent form or our consent form if you prefer. You should not send the form to us on submission, but we may request to see a copy at any stage (including after publication).

See our editorial policies for more information on consent for publication.

If your manuscript does not contain data from any individual person, please state “Not applicable” in this section.

Availability of data and materials

All manuscripts must include an ‘Availability of data and materials’ statement. Data availability statements should include information on where data supporting the results reported in the article

http://www.biomedcentral.com/about/editorialpolicies#Ethics

http://resource-cms.springer.com/springer-cms/rest/v1/content/6621850/data/v1/Consent-Form-PDF

http://www.biomedcentral.com/submissions/editorial-policies#consent+for+publication

192

can be found including, where applicable, hyperlinks to publicly archived datasets analysed or generated during the study. By data we mean the minimal dataset that would be necessary to interpret, replicate and build upon the findings reported in the article. We recognise it is not always possible to share research data publicly, for instance when individual privacy could be compromised, and in such instances data availability should still be stated in the manuscript along with any conditions for access.

Data availability statements can take one of the following forms (or a combination of more than one if required for multiple datasets):

The datasets generated and/or analysed during the current study are available in the [NAME] repository, [PERSISTENT WEB LINK TO DATASETS]

The datasets used and/or analysed during the current study available from the corresponding author on reasonable request.

All data generated or analysed during this study are included in this published article [and its supplementary information files].

The datasets generated and/or analysed during the current study are not publicly available due [REASON WHY DATA ARE NOT PUBLIC] but are available from the corresponding author on reasonable request.

Data sharing is not applicable to this article as no datasets were generated or analysed during the current study.

The data that support the findings of this study are available from [third party name] but restrictions apply to the availability of these data, which were used under license for the current study, and so are not publicly available. Data are however available from the authors upon reasonable request and with permission of [third party name].

Not applicable. If your manuscript does not contain any data, please state 'Not applicable' in this section.

More examples of template data availability statements, which include examples of openly available and restricted access datasets, are available here.

BioMed Central also requires that authors cite any publicly available data on which the conclusions of the paper rely in the manuscript. Data citations should include a persistent identifier (such as a DOI) and should ideally be included in the reference list. Citations of datasets, when they appear in the reference list, should include the minimum information recommended by DataCite and follow journal style. Dataset identifiers including DOIs should be expressed as full URLs. For example:

Hao Z, AghaKouchak A, Nakhjiri N, Farahmand A. Global integrated drought monitoring and prediction system (GIDMaPS) data sets. figshare. 2014. http://dx.doi.org/10.6084/m9.figshare.853801

With the corresponding text in the Availability of data and materials statement:

The datasets generated during and/or analysed during the current study are available in the [NAME] repository, [PERSISTENT WEB LINK TO DATASETS].

[Reference number]

Competing interests

All financial and non-financial competing interests must be declared in this section.

See our editorial policies for a full explanation of competing interests. If you are unsure whether you or any of your co-authors have a competing interest please contact the editorial office.

http://www.springernature.com/gp/group/data-policy/data-availability-statements

https://figshare.com/collections/Global_Integrated_Drought_Monitoring_and_Prediction_System_GIDMaPS_Data_Sets/853801

http://www.biomedcentral.com/about/editorialpolicies#CompetingInterests

193

Please use the authors initials to refer to each author's competing interests in this section.

If you do not have any competing interests, please state "The authors declare that they have no competing interests" in this section.

Funding

All sources of funding for the research reported should be declared. The role of the funding body in the design of the study and collection, analysis, and interpretation of data and in writing the manuscript should be declared.

Authors' contributions

The individual contributions of authors to the manuscript should be specified in this section. Guidance and criteria for authorship can be found in our editorial policies.

Please use initials to refer to each author's contribution in this section, for example: "FC analyzed and interpreted the patient data regarding the hematological disease and the transplant. RH performed the histological examination of the kidney, and was a major contributor in writing the manuscript. All authors read and approved the final manuscript."

Acknowledgements

Please acknowledge anyone who contributed towards the article who does not meet the criteria for authorship including anyone who provided professional writing services or materials.

Authors should obtain permission to acknowledge from all those mentioned in the Acknowledgements section.

See our editorial policies for a full explanation of acknowledgements and authorship criteria.

If you do not have anyone to acknowledge, please write "Not applicable" in this section.

Group authorship (for manuscripts involving a collaboration group): if you would like the names of the individual members of a collaboration Group to be searchable through their individual PubMed records, please ensure that the title of the collaboration Group is included on the title page and in the submission system and also include collaborating author names as the last paragraph of the “Acknowledgements” section. Please add authors in the format First Name, Middle initial(s) (optional), Last Name. You can add institution or country information for each author if you wish, but this should be consistent across all authors.

Please note that individual names may not be present in the PubMed record at the time a published article is initially included in PubMed as it takes PubMed additional time to code this information.

Authors' information

This section is optional.

You may choose to use this section to include any relevant information about the author(s) that may aid the reader's interpretation of the article, and understand the standpoint of the author(s). This may include details about the authors' qualifications, current positions they hold at institutions or societies, or any other relevant background information. Please refer to authors using their initials. Note this section should not be used to describe any competing interests.

http://www.biomedcentral.com/about/editorialpolicies#Authorship

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Endnotes

Endnotes should be designated within the text using a superscript lowercase letter and all notes (along with their corresponding letter) should be included in the Endnotes section. Please format this section in a paragraph rather than a list.

References

All references, including URLs, must be numbered consecutively, in square brackets, in the order in which they are cited in the text, followed by any in tables or legends. The reference numbers must be finalized and the reference list fully formatted before submission.

Examples of the BioMed Central reference style are shown below. Please ensure that the reference style is followed precisely.

See our editorial policies for author guidance on good citation practice.

Web links and URLs: All web links and URLs, including links to the authors' own websites, should be given a reference number and included in the reference list rather than within the text of the manuscript. They should be provided in full, including both the title of the site and the URL, as well as the date the site was accessed, in the following format: The Mouse Tumor Biology Database. http://tumor.informatics.jax.org/mtbwi/index.do. Accessed 20 May 2013. If an author or group of authors can clearly be associated with a web link (e.g. for blogs) they should be included in the reference.

Example reference style:

Article within a journal

Smith JJ. The world of science. Am J Sci. 1999;36:234-5.

Article within a journal (no page numbers)

Rohrmann S, Overvad K, Bueno-de-Mesquita HB, Jakobsen MU, Egeberg R, Tjønneland A, et al. Meat consumption and mortality - results from the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition. BMC Med. 2013;11:63.

Article within a journal by DOI

Slifka MK, Whitton JL. Clinical implications of dysregulated cytokine production. Dig J Mol Med. 2000; doi:10.1007/s801090000086.

Article within a journal supplement

Frumin AM, Nussbaum J, Esposito M. Functional asplenia: demonstration of splenic activity by bone marrow scan. Blood 1979;59 Suppl 1:26-32.

195

Book chapter, or an article within a book

Wyllie AH, Kerr JFR, Currie AR. Cell death: the significance of apoptosis. In: Bourne GH, Danielli JF, Jeon KW, editors. International review of cytology. London: Academic; 1980. p. 251-306.

OnlineFirst chapter in a series (without a volume designation but with a DOI) Saito Y, Hyuga H. Rate equation approaches to amplification of enantiomeric excess and chiral symmetry breaking. Top Curr Chem. 2007. doi:10.1007/128_2006_108.

Complete book, authored

Blenkinsopp A, Paxton P. Symptoms in the pharmacy: a guide to the management of common illness. 3rd ed. Oxford: Blackwell Science; 1998.

Online document

Doe J. Title of subordinate document. In: The dictionary of substances and their effects. Royal Society of Chemistry. 1999. http://www.rsc.org/dose/title of subordinate document. Accessed 15 Jan 1999.

Online database

Healthwise Knowledgebase. US Pharmacopeia, Rockville. 1998. http://www.healthwise.org. Accessed 21 Sept 1998.

Supplementary material/private homepage

Doe J. Title of supplementary material. 2000. http://www.privatehomepage.com. Accessed 22 Feb 2000.

University site

Doe, J: Title of preprint. http://www.uni-heidelberg.de/mydata.html (1999). Accessed 25 Dec 1999.

FTP site

Doe, J: Trivial HTTP, RFC2169. ftp://ftp.isi.edu/in-notes/rfc2169.txt (1999). Accessed 12 Nov 1999.

Organization site

ISSN International Centre: The ISSN register. http://www.issn.org (2006). Accessed 20 Feb 2007.

Dataset with persistent identifier

Zheng L-Y, Guo X-S, He B, Sun L-J, Peng Y, Dong S-S, et al. Genome data from sweet and grain sorghum (Sorghum bicolor). GigaScience Database. 2011. http://dx.doi.org/10.5524/100012.

196

Figures, tables additional files

See General formatting guidelines for information on how to format figures, tables and additional files.

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