Ictercia NeonatalConceio Quintas , Albina Silva

Introduo Ictercia no recm-nascido(RN) dene-se como a colorao amarela da pele e das mucosas por deposio de bilirrubina, o que se verica quando esta excede 5 mg/dl no sangue. A patobiologia no RN de termo e no prematuro(PT) a mesma: a alterao na produo de hemoglobina fetal para a de adulto condiciona um aumento na destruio dos glbulos vermelhos fetais e consequentemente aumento da quantidade de bilirrubina que chega ao hepatcito; a imaturidade limita o metabolismo e clearance da bilirrubina do plasma. provavelmente, o processo de transio que requer maior interveno mdica. Aproximadamente 67% dos RNs de termo cam

ictricos. No PT a hiperbilirrubinemia mais prevalente (este valor chega a 80%), mais grave e com curso mais prolongado. Dene-se hiperbilirrubinemia signicativa no RN de termo o valor de bilirrubina total superior a 17 mg/dl, podendo cursar com encefalopatia bilirrubnica. Apesar de a hiperbilirrubinemia ser mais prevalente no PT, os casos de kernicterus descritos na literatura nos anos 90 so em RNs de termo saudveis.

Metabolism o da bilirrubina

A bilirrubina advm do catabolismo das protenas do heme. A fonte mais signicativa a hemoglobina (gura 1). Setenta e cinco por cento da bilirrubina no RN resultam da destruio dos glbulos vermelhos senescentes em circulao, no sistema retculo-endotelial do fgado e bao. Um grama de hemoglobina produz 35 mg Bi v d n l er i a i Heme de bilirrubina. A bilirrubina no conjugada, Bi r u i a l r bn i no ionizada, lipoflica, ao atravessar as membranas celulares txica, nomeadamente para as clulas do sistema nervoso central. Vinte e cinco por cento da bilirrubina resulta do catabolismo do heme livre, do heme tecidular e da eritropoiese inecaz. No sistema reticulo-endotelial a bilirrubina libertada para a circulao, onde se liga reversivelmente mas fortemente albumina. Em condies siolgicas s pequenas Ret culo Glucoronil quantidades de bilirrubina circula livre. End las t op mico T ransf erase Lis o A bilirrubina captada pelo hepatcito, transportada activamente para o sistema retculo-endotelial, onde conjugada com o cido glucornico, tornando-se hidrossolvel bilirrubina conjugada, no txica para as -glucoronidase clulas e sucientemente polar para ser excretada pelas vias biliares ou ltrada pelo Bi r u i a l r bn i rim. n oc n u a a o jg d A bilirrubina conjugada uma vez no intestino no absorvida e eliminada como estercobilina e urobilinogneo produzidos Bilirrubina fecal pelas bactrias intestinais. A escassa ora Urobilinogneo (mnimo) intestinal do RN deixa a bilirrubina conjugada disponvel para a -glucoronidase, enzima Figura 1 - Metabolismo da bilirrubina da bordadura em escova da parede intestinal, que a ( MacMahom RJ Stevenson KD, Osk AF Bilir , i . ubin Aver y desconjuga, permitindo o retorno ao hepatcito (aumento Disease ofNewbor T n. aeush W H, Ballar AR, eds.7th d da circulao entero-heptica). ed.W B Saunder Company 1998: s , 9951040)

Consensos em Neonatologia Ictercia Fisiolgica A hiperbilirrubinemia est presente em cerca de 97% dos RNs de termo mas s 67% deles cam ictricos, isto , acima de 5 mg/dl. Dene-se como hiperbilirrubinemia siolgica: 1) No RN de termo: aumento de bilirrubina nos primeiros 3 dias at 6-8 mg/dl, estando dentro dos limites siolgicos se inferior a 12 mg/dl; 2) No RN PT: o valor mximo de bilirrubina pode ser de 10-12 mg/dl no 5 dia, podendo atingir 15 mg/dl sem nenhuma anomalia no metabolismo. A principal causa de hiperbilirrubinemia o aumento da quantidade de bilirrubina que chega ao hepatcito. Outros factores importantes que contribuem para a ictercia siolgica so a deciente captao; deciente conjugao, deciente excreo biliar; presena de -glucoronidase na bordadura em escova da parede intestinal contribuindo para o aumento da circulao entero-heptica. Os factores genticos tambm tm o seu papel. Os asiticos e nativos americanos tm valores mais elevados de bilirrubina e concomitantemente maior incidncia de Kernicterus. Por motivos desconhecidos o sexo masculino tem valores mais elevados de bilirrubina. T oxicidade da Bilirrubina Em RNs de termo, sem factores de risco para hemlise, podemos encontrar hiperbilirrubinemia signicativa (bilirrubina total superior a 17 mg/dl), na primeira semana de vida ps-natal e manifestaes neurolgicas de kernicterus. Kernicterus dene a alterao anatomopatolgica do crebro, com morte neuronal por deposio de pigmento de bilirrubina em reas especcas, especialmente gnglios da base e cerebelo. Estruturas profundas, tais como os ncleos subtalmicos, hipocampo e tronco cerebral, tambm podem ser afectados. Encefalopatia bilirrubnica dene-se coma as manifestaes clnicas da leso do sistema nervoso central provocada pela bilirrubina. Abrange as manifestaes precoces, ligeiras e reversveis (letargia e alterao do tonus muscular) at s manifestaes graves de leso pela bilirrubina (opisttonus, convulses e morte). Recentemente, o subcomit para a hiperbilibirrubinemia da Academia Americana de Pediatria, recomenda o uso deClnica Ligeiro estupor, hipotonia, parcos movimentos, suco dbil, choro dbil. Moderado esturpor, irritabilidade, febre, hipertonia, diculdade na alimentao, choro gritado. Coma, opisttonus, hiperextenso cervical, apneias, febre, recusa alimentar, choro gritado e persistente e ocasionalmente convulses.

encefalopatia bilirrubinica aguda para descrever as manifestaes agudas da toxicidade da bilirrubina e kernicterus reservado para as sequelas permanentes e crnicas da toxicidade da bilirrubina. A tabela I resume as manifestaes clnicas, alteraes na ressonncia magntica cerebral e dos potenciais evocados auditivos nas diferentes fases da encefalopatia bilirrubnica aguda. A passagem pelas diversas fases pode ser de horas a dias, podendo ser interrompida em qualquer ponto, se for instituda teraputica agressiva. Em funo da localizao anatmica da leso possvel prever a clnica. A deposio de bilirrubina ao nvel da formao reticular produz alteraes da conscincia. Nos ncleos da base a bilirrubina provoca alteraes do movimento, variando da hipotonia at hipertonia. A leso do tronco cerebral traduz-se por suco e choro dbeis. As alteraes no desenvolvimento psicomotor aps kernicterus s se tornam evidentes depois do ano de idade. As anomalias dos movimentos extrapiramidais so as manifestaes major (coreoatetose das extremidades, alteraes da deglutio e disartria). Podem associar-se alteraes da viso, perda da audio (ao nvel dos agudos) e displasia do esmalte dentrio. Apesar de a hiperbilirrubinemia ser mais prevalente no PT, os casos de kernicterus quase que desapareceram e as sequelas de neurodesenvolvimento associadas encefalopatia bilirrubinica no aumentaram Este facto atribudo ao uso agressivo de fototerapia e aos melhores cuidados do RN de muito baixo peso. Nos ltimos anos, sobretudo depois dos anos 90, os casos de kernicterus, nos pases ocidentais industrializados, esto descritos em RNs de termo saudveis e parece haver um aumento da sua incidncia. Este fenmeno deve-se s altas precoces (com menos de 36 48 horas), ao aumento do nmero de RNs com aleitamento materno e falta de preocupao com valores elevados de bilirrubina. As altas precoces tm como vantagens a diminuio dos custos e permitem que a transio vida extrauterina seja efectuada no domiclio. No entanto, aquando da alta a evoluo natural da hiperbilirrubinemia no sentido do aumento. imperioso uma informao oral e se possvel escrita aos pais no momento da alta que inclua explicao sobre a ictercia do RN e tambm alertar a me que amamenta sobre a necessidade de o fazerRNM cerebral Normal Ligeiro aumento do sinal em T1 no globo plido. Aumento denitivo do sinal em T1 no globo plido, hipocampo e tlamo. PEA Ligeiro aumento do tempo de latncia das ondas I a V. Aumento do tempo de latncia das ondas I a V, com diminuio da amplitude.

Fase Precoce (reversvel) Fase Interm dia (potencialmente reversvel se exsanguino-transfuso emergente)

Fase Avanada (ireversvel)

Ondas mnimas ou ausentes.

T abela I -Encefalopatia bilirrubnica aguda RNM= Ressonncia magntica; PEA= Potenciais evocados auditivos;T1= Tempo de aquisio em RMN

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Ictericia Neonatal frequentemente, nos primeiros dias. Esta informao no prescinde um bom seguimento aps alta, sobretudo naqueles RNs que apresentam factores de risco (quadro I). O aleitamento materno, os RNs quase termo e a presena de ictercia data da alta so factores de risco importantes. Deve ser sempre doseada a bilirrubina total na presena de ictercia e os valores serem analisados em funo da idade do RN em horas (gura 4). Valores de bilirrubina no percentil 75 implicam um risco de reinternamento de 13% e para o percentil 95 este valor atinge os 40%. H factores que aumentam a toxicidade da bilirrubina (quadro II). Numa situao de acidose grave (ou respiratria ou metablica), com pH < 7,15, uma diminuio de pH de 0,15 corresponde a um aumento srico de bilirrubina para o dobro. O risco de encefalopatia provavelmente uma combinao do valor de bilirrubina total, bilirrubina livre e da susceptibilidade das clulas cerebrais. A relao da bilirrubina (mg/dl) com a albumina (g/dl) correlaciona-se com a bilirrubina livre no RN e tem sido usada como medida aproximada da mesma. No entanto, preciso ter presente que a capacidade de ligao da albumina varia signicativamente entre RNs, est alterada no doente, aumenta com a idade gestacional e a idade ps-natal A razo molar de 1 da bilirrubina/albumina representa a ligao de 8,5 mg de bilirrubina por grama de albumina. Assim sendo, um RN de termo com albumina srica de 3-3,5 g/dl capaz de ligar 25 a 28 mg/dl de bilirrubina. Num RN doente com hipoalbuminemia a capacidade de ligao da albumina menor. Stevenson e W ennberg sugerem o uso de factor de 7x a concentrao de albumina para prever a capacidade de ligao da albumina no RN de termo saudvel e um mltiplo de 5 ou 6 no RN de termo doente ou no RN de baixo peso. A relao bilirrubina/albumina pode ser usada em conjunto mas no isoladamente como factor adicional para a deciso da exsanguino-transfuso (tabela II e V). Aleitam ento m aterno Existe evidncia recente que os RN com aleitamento materno exclusivo apresentam valores mais elevados de bilirrubina do que os RNs com leite de frmula e portanto com risco aumentado de hiperbilirrubunemia signicativa e Kernicterus. Numa reviso de 8000 RNs, os alimentados com leite materno tm um risco de 6 vezes superior de hiperbilirrubinemia superior a 15 mg/ dl em relao aos que so alimentados com leite de frmula. A hiperbilirrubinemia nos RNs que fazem exclusivamente leite materno atinge o sue pico ao quinto dia e pode persistir por semanas a meses. Tm sido descritas duas identidades associadas ao aleitamento materno, baseadas na idade de aparecimento. Uma de incio precoce, na 1semana I cia do aleitamento, cter com uma incidncia de 12,9%. Outra de incio depois da 1semana e que persiste terceira semana em 2-4 % dos RNs I cia do leite mater Se estas duas cter no. entidades so distintas ou a continuao do mesmo processo continua por esclarecer. A primeira est associada ao dce de aporte. O aleitamento materno est associado no incio a um dce de aporte, inibio da excreo heptica de bilirrubina e ao aumento da circulao entero-heptica. O dce de aporte aumenta a reabsoro intestinal de bilirrubina. Nos primeiros 3 a 5 dias o RN amamentado tem um aporte total de calorias que varia de 12 kcal/kg no 1dia at 66 kcal/kg s 72 horas. H estudos que demonstram uma correlao positiva entre valores de bilirrubina > 12,9 mg/dl e a perda de peso. Os estudos falharam na demonstrao de factores de inibio presentes no leite materno, com consequente diminuio da conjugao e excreo heptica de bilirrubina. O aumento da circulao entero-heptica facilitada pela -glucoronidase e o atraso na eliminao de mecnio nestes RNs so tambm causa da hiperbilirrubinemia do leite materno. No sentido de aumento do aporte calrico e diminuio da circulao entero-heptica, as recomendaes da Academia Americana de Pediatria para suplementao dos RNs amamentados com leite de frmula. A gua ou glicose no diminuem os nveis de bilirrubina. A -glucoronidase uma enzima presente em vrias clulas de tecidos e uidos. O leite materno tem grandes quantidades desta enzima (7-8 vezes mais que os nveis sricos maternos). O leite de frmula possui escassa quantidade. Os hidrolisados de casena no a possuem e tm presente um inibidor da mesma cido L-asprtico. A associao dos casos de kernicterus e o aleitamento materno como factor de risco importante (dos casos registados at 25/01/02 no Registo de Kernicterus dos Estados Unidos da Amrica, 98% eram amamentados), devem orientar os nossos esforos para a me que amamenta e o RN com aleitamento materno.

Dos eam ento da bilirrubina pelo m todo trans cutneo A ictercia tem uma progresso cefalo-caudal. A avaliao do nvel da ictercia pela observao da colorao da pele no vel e pode levar a erros. O doseamento da bilirrubina transcutnea pode ser usado como mtodo de rastreio ou como substituto do doseamento plasmtico em muitas circunstncias, sobretudo no RN com idade superior a 35 semanas e para valores de bilirrubina inferiores a 15 mg/dl porque o factor de erro destes aparelhos est dentro dos 2-3 mg/dl, com tendncia subestimao. O seu uso est contra-indicado no PT ( P95 para a idade em horas zona de risco alto (Figura 4) Ictercia nas primeiras 24 horas Incompatibilidade sangunea com teste de Coombs directa positiva ou outra doena hemoltica conhecida Idade gestacional de 35 36 semanas Aleitamento materno (se perda ponderal signicativa) Cefalo-hematoma /Equimoses signicativas Histria de irmo com ictercia neonatal que recebeu tratamento Asitico Factor de Risco Minor es Nveis de bilirrubina P75-95 para a idade em horas zona de risco intermdia-alta (Figura 4) Idade gestacional de 37 38 semanas Ictercia observada antes da alta Histria de irmo com ictercia neonatal RN macrossmico lho de me com diabetes Idade materna 25 anos Sexo masculino Pediatr 2004;1 297ics. 14: 316

Figura 2 - Modelos de Ictercia Neonatal -

Rennie J Rober NRC.Neonatal M, ton j aund and liverd ice isease I A manual of n: Neonatal I ntensive Car 4 ed Ar e th . nold 2 0 : 1 - 3 . 0 2 4 44 2

Quadro II -Factores que aum entam a T oxicidade da Bilirrubina Prematuridade e muito baixo peso Acidose metablica ou respiratria grave (pH < 7,15) Hipxia persistente (Pa O2< 40mmHg) Sepsis Hipoalbuminemia (< 2,5 g/dl) Aumento da bilirrubina total >1mg/dl/h

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Ictericia Neonatal

RNN o

Av l rap e e d itrca ai a rs n a e cei d 8/ o d 1 /2 e 8h u e 21 hN o

RN itrc ? cioSm i

J fi o e d a o d sa a bl r bn ? i ru ia i

N o

RN p o t p r r no aa aat? l a

Sm i

Al m fco d gu a tr e rs oo ia e< 2 ic u d d 7 hSm i

N o

P d tr oee Al * t a

P 5 9

N o

Sm i

Av l rBT,d d ai a ia e ge tco a eia e sa in l d d e h rs Trtrs m o a . aa e idc d . n ia oN o

F i fcu d o to o ee ta o ur d s a nod BT? o e me t e Sm i

Al c m pa o t o ln a d s gume t * e e i no

1 Av l rac u a - ai a as 2 Trtrs idc d - aa e n ia o 3 Re ei BT e 4 1 h - pt r m -2 .Sm i157

BT a ea cu a rz r p re t ? ec ni s

Figura 3 - Algoritmo para avaliao de recm-nascido ictrico. BT: Bilirrubina total; RN: recm-nascido * Dar informao aos pais aquando da alta.Adaptado das r ecomendaes do subcomit da hiper r bilirubinemia da AAP ( 04) 07/

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Consensos em Neonatologia TRAT AMENTO Fototerapia O tratamento de eleio da hiperbilirrubinemia no RN a fototerapia. Esta pode ser prolctica (evitando nveis txicos de bilirruibina) ou teraputica. comparvel restante farmacologia, sendo a molcula os fotes de energia que so absorvidos pela bilirrubina, dando-se uma reaco fotoqumica e como resultado temos ismeros solveis. A eccia da fototerapia depende da dose de fototerapia administrada bem como de factores clnicos. A dose de fototerapia medida Figura 4 - Grco de percentis de bilirrubina Bhutani VK et al: Pr edictive ability of a pr esdichar hourspeci ser ge c um bilirubin f subsquent signi r or cant habitualmente em radincia espectral. O ( fabricante da unidade de fototerapia aconselha o radimetro adequado. Ictercia Clnica Existe uma grande variabilidade na medio entre os diferentes Do e r i ru iattl s a bl r bn oa i radimetros. No necessrio tr o I e t ia Gr p efco Rhmaen d ni c r u o a tr f medir a radincia em cada utilizao dos aparelhos de fototerapia, mas necessrio um controle peridico. [Bi ru ia1 mg/l l r bn 2 d e i [Bi ru ia< 2 d e l r bn 1 mg/l i A radincia varia na superfcie RN 2 h o [m A/ AB o 4] u e B/ u [M O o Rhn gaio e u e t ] v Rhp st o o iv ] i iluminada pelos aparelhos de fototerapia, podendo ser o dobro no Ictercia f io gica is l centro em relao periferia. DeneGr p efco RhRN u o a tr Te t d Co mb drco se e o s ie t se como rea efectiva - 60x30 cm. Os factores que determinam a dose de fototerapia so: espectro Co mb drcap st a o s ie t o i v i de luz emitido; radincia emitida T. o sdrco Co mb ie t Inco atib ad ABO mp ilid e n gaia e t v pela fonte; design unidade de Inco atib ad Rh mp ilid e fototerapia; rea de pele exposta; Gru o mino ps r Bi ru iadrca l r bn ie t i distncia da unidade ao RN. O espectro de luz mais ecaz azul-verde, isto , no comprimento de onda 430-490 nm. Bi ru iadrca > 2mg/l l r bn ie t i d Bi ru iadrca< 2mg/l l r bn ie t i d Existem vrios tipos de lmpadas, sendo os foto-emissores de dodos, S s ep is Inf co nitas ec es ng as uorescentes azuis especiais He tci ma rt o Ob tru b s o iliar / is co d co Qu to l o e as azuis as mais ecazes. Os Hep atite foto-emissores de dodos e as Card p io atiasco nitas ng Galacto emia s Al t o No ma o Di n io r l u miud uorescentes azuis especiais as trip ina Dice d 1anti- s f e mais ecazes porque emitem luz no Fib s q s ro e u tica espectro azul-verde. Tiro inemia s M o f lgi ei o i ra roo a rt ct i r Triso s mia 2 1 Reiu i s t lct c o P l i mi oi t a ce Para as lmpadas uorescentes S ro Alagille nd me a distncia ideal entre o aparelho e o RN est compreendida entre No ma r l Trans. f Feto f -etal An r l o ma os 10 e 50 cm. Nas lmpadas de Trans. aterno fM Hemo rragia encap u a s lad f etal Esero s f cito e halogneo, que so as nicas com Au mentod circu a la o Clamp agem d o Elip cito e to s entero h - ep tica risco de queimadura, deve ser co tard rd o a Es macito e to s Aleitamentomaterno Picno s cito e ACIU respeitada a distncia recomendada Hip tiro is o id mo Inco atib ad ABO mp ilid e Filh d m o e e pelo fabricante. Sempre que possvel S ro d Crigler- j nd me e Najar Dice enz ticoerito rio f im cit d iab tica Filh m d o e iab tica Talasemia s usar um bero em vez de incubadora S DR F rmaco s e pousar o aparelho de fototerapia Co la ointrav cu agu as lar Asix f ia d s iseminad a Inf ec o no bero. A rea exposta pode ser S ro d Gilb nd me e ert aumentada colocando superfcies F rmaco s reectoras (material branco ou folha Figura 5 - Algoritmo de diagnstico do RN Galacto emia s (Adaptado : referncias 1,2,3,4) de alumnio). 1581 0

Ictericia Neonatal Pode ser usada de forma simples ou combinar vrias unidades de fototerapia (fototerapia intensiva). Dene-se como fototerapia intensiva aquela que usa nveis altos de radincia no comprimento de onda 430490 nm (isto , 30 W /cm2/nm), administrada na maior superfcie possvel. Pode ser conseguida com aprelhos especcos ou comb inao de vrias uinidades de fototerapia. Os servios que tratam RNs devem possuir o equipamento necessrio para administrar fototerapia intensiva. Existe um ponto de saturao para alm do qual o aumento da radincia no aumenta o efeito teraputico apesar de no ser txica (gura 6). A fototerapia no necessita de reforo hdrico. O leite materno deve ser mantido e se h perda ponderal signicativa fazer suplemento com leite de frmula. Deve ser assegurado um bom dbito urinrio. A uidoterapia endovenosa s necessria se o aporte entrico no est assegurado. podendo ser superior a 1 mg/dl. C.O efeito rebound da bilirrubina depende no s efectividade da fototerapia mas tambm da produo da bilirrubina. Como consequncia em (A) no necessrio atrasar a alta hospitalar para controle. Em (B) imperativo fazer controle aps cessao de tratamento. D.No RN de termo com idade superior 72h pode-se suspender a fototerapia com nveis de bilirrubina total de 14-15 mg/dl. E.No PT com mais de 5 dias pode-se suspender a fototerapia com nveis de bilirrubina total 12 mg/dl. No PT com idade 5 dias pode-se suspender a fototerapia com nveis de bilirrubina total 10 mg/dl e ter muita ateno ao pico de bilirrubinemia ao 5-7dia. Im unoglobulina polivalente Na doena hemoltica (Rh, ABO e tambm anti-C e anti-E) a imunoglobulina intravenosa (0,5 1 g/kg, perfuso de 2 horas) recomendada se a bilirrubina total aumentar apesar da fototerapia ou se tem valores dentro de 2 3 mg/dl dos valores para exsanguino-transfuso). Se necessrio a dose pode se repetida 12 horas aps. A imunoglobina polivalente combinada com a fototerapia reduz a necessidade de exsanguinotransfuso nos RNs com doena hemoltica iso-imune. Ainda reduz a durao da fototerapia e o tempo de hospitalizao.

Exsanguinotransf uso A exsanguino-transfuso remove a bilirrubina, os anti-corpos hemolticos e corrige a anemia. O uso da fototerapia e o tratamento conjunto com a imunoglobulina polivalente contriburam para a diminuio do nmero de exsanguino-transfuses e em consequncia menor treino na execuo da tcnica, aumentando a morbilidade. A mortalidade associada de aproximadamente 3/1000 mas em RNs >35 semanas que esto bem o risco menor. A morbilidade signicativa de 5% (apneia, bradicardia, cianose, vasospasmo, trombose e NEC). No deve ser esquecido o risco associado ao uso de produtos do sangue. Na deciso de exsanguino-transfuso no deve ser subtrada a bilirrubina directa. Uma exsanguino-transfuso emergente recomendada se o RN apresenta sinais de encefalopatia bilirrubinica aguda (hipertonia, opsittonus, hiiperextenso cervical, febre, choro gritado) mesmo quando a bilirrubina total diminui.

Figura 6 Relao entre a radincia espetral mdia e a descida de bilirrubina total srica - RNs de termo sem doena hemoltica expostos a luzesespeciais azuis. Pediatr 1996;98:283ics. 287

As complicaes clnicas mais importantes da fototerapia ocorrem nos RNs com ictercia colestctica. Na sndrome do bb bronze, estes cam com um tom escuro, cinza-acastanhado da pele, soro e urina. Atribuise acumulao de porrinas e no tem normalmente consequncias nefastas. A presena de colestase no uma contra-indicao ao uso da fototerapia embora a sua eccia esteja diminuida uma vez que os produtos da fototerapia so eliminados pela bilis. Nos que apresentam colestase grave podem aparecer erupes bolhosas e prpura. A fototerapia est contra-indicada na porria congnita ou quando h histria familiar porque esta pode provocar fotosensibilidade ou erupes bolhosas graves. Efeito de retorno nos nveis de bilirrubina A. RN de termo e no PT sem doena hemoltica a No interrupo da fototerapia pode levar a um aumento de 1mg/dl de bilirrubina. B. RN com doena hemoltica, doente ou de muito No baixo peso o aumento de bilirrubina no previsvel,

Album ina No RN em fototerapia uma opo dosear a albumina para considerar um valor