I Curso de Imersão em Trauma

da LAEME

ROTEIRO PRÁTICO 1ª edição

Liga Acadêmica do Trauma e Emergências Médicas

Faculdade de Medicina da Universidade Federal da Bahia – FMB/UFBA

Maio/Junho 2010

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I Curso de Imersão em Trauma da LAEME Realização:

Liga Acadêmica do Trauma e Emergências Médicas

Faculdade de Medicina da Universidade Federal da Bahia – FMB/UFBA

Patrocínio:

Instituto de Formação e

Aperfeiçoamento Profissional

VM Etiquetas Adesivas Ltda

911 Emergência

Apoio:

Serviço de Atendimento Móvel de Urgência SAMU 192

Conselho Regional de Medicina do Estado da Bahia

Cardioservice

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Prefácio

O Curso de Imersão em Trauma (CIT), criado pela Liga Acadêmica do Trauma e

Emergências Médicas (LAEME) da Faculdade de Medicina da Universidade Federal da

Bahia (FMB/UFBA), situa-se como mais um projeto num rol de atividades desenvolvidas,

desde sua fundação em 2004, com um escopo único: sensibilizar o acadêmico quanto à

relevância do trauma e emergências na formação médica.

Sua realização insere-se num cenário nacional e internacional de fragilidade quanto

ao elo ocupado pelos serviços de urgência e emergência nas políticas de saúde, enquanto

principal porta de entrada no sistema. Tal inconsistência reflete-se na micro-realidade de

nossa faculdade, que indispõe de um laboratório de habilidades e não oferece nenhum

componente curricular com ementa própria específico para esta temática antes do internato,

no qual a prática em emergências, há algum tempo, é criticada pelo corpo discente.

Esperamos que concretize-se a ruptura de paradigma indicada por fatos recentes como a

reorganização dos internatos em emergências clínicas e traumáticas, com inclusão do

ambiente pré-hospitalar através do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU), e a

destinação de recursos financeiros e físicos à construção de um laboratório de habilidades.

O I CIT, busca inspiração nos Cursos Práticos em Trauma (CPT) desenvolvidos

anualmente em parceria com a Liga do Trauma da Escola Bahiana de Medicina e Saúde

Pública (LT/EBMSP), com o diferencial de ser voltado apenas para acadêmicos da

FMB/UFBA, dada a demanda constatada em cursos anteriores, e ocorrer totalmente nas

dependências da mesma.

Este módulo tem por finalidade ser um guia para a preparação prévia dos

participantes do I Curso de Imersão em Trauma – CIT, permitindo que pontos cruciais do

treinamento sejam bem explorados e possam ser enfatizados nas estações práticas. Os

roteiros são elaborados de forma concisa e sempre embasados por documentos e

publicações de referência no meio médico acadêmico.

Em sua 1ª edição, contaremos com as estações teórico-práticas de avaliação de

imagens no trauma (TC de Crânio, Rx de coluna cervical, Rx de tórax e Rx de quadril) e

acesso venoso central e as estações práticas de Suporte Básico de Vida (SBV), transporte

de vítimas, manejo das vias aéreas, acesso venoso periférico/choque, manejo de

feridas/suturas e drenagem torácica.

Desejamos a todos um bom curso.

Liga Acadêmica do Trauma e Emergências Médicas – LAEME/UFBA www.laemeufba.wordpress.com.br

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Índice

Prefácio 3

Suporte Básico de Vida 5

Transporte de Vítimas 7

Vias Aéreas 9

Acesso Vascular Periférico / Choque Hipovolêmico 11

Feridas Traumáticas Superficiais 13

Drenagem Torácica 20

Acesso Vascular Central 24

Traumatismo Crânio-Encefálico: Tomografia Computadorizada 27

Traumatismo Cervical: Raio-X 33

Traumatismo Torácico: Raio-X 35

Traumatismo de Pelve: Raio-X 44

Imobilização de Fraturas: Pré-hospitalar 45

Anotações 47

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1) Suporte Básico de Vida (SBV)

A parada cardiorrespiratória (PCR) é a interrupção da circulação sanguínea que ocorre em consequência da interrupção súbita e inesperada dos batimentos cardíacos ou da presença de batimentos cardíacos ineficazes.

A principal causa de PCR em adultos é a doença arterial coronariana, podendo ser também por hipóxia (ex: crianças), choque, entre outras etiologias.

Características de uma PCR:

(a) Inconsciência;

(b) Ausência de movimentos respiratórios, ou respiração anormal;

(c) Ausência de pulso em grandes artérias.

O CAB primário da PCR:

1. Paciente inconsciente: Diante de uma possível PCR, chame ajuda e solicite um Desfibrilador Externo Automático (DEA);

2. Paciente permanece irresponsivo: Inicie as compressões torácicas (30 compressões);

- Compressões: freqüência deve ser, no mínino, 100 por minuto;

- O esterno do adulto deve ser comprimido, no mínimo, 2 polegadas (5cm), com compressões fortes e rápidas, sempre observando o retorno completo do tórax.

3. Desobstrua vias Aéreas (Manobras “chin lift” e “jaw thrust”);

4. Se o paciente não respira aplique 2 ventilações (Breathing);

5. Paciente sem resposta: Reinicie as compressões torácicas (30:2);

- Compressões: freqüência de, no mínimo, 100 por minuto;

- Ventilações: freqüência de 8 a 10 por minuto;

- Treinar posicionamento e ritmo.

- Dois socorristas? Rodízio do a cada 5 ciclos (2 minutos).

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Considerações acerca do uso do DEA:

Mantenha as compressões até a instalação completa do desfibrilador;

Ritmos chocáveis: FV/TV sem pulso.

Após o choque, reinicie a RCP imediatamente, realizando 5 ciclos.

Verificar ritmo e manter condutas até início do suporte avançado de vida.

Algoritmo de RCP pré-hospitalar:

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2) Transporte de vítimas

O transporte de vítimas refere-se à imobilização e transferência do paciente politraumatizado da cena do acidente para uma unidade de saúde. Para que o transporte ocorra da forma mais segura possível, é necessário que o paciente esteja devidamente imobilizado, de modo a evitar o agravamento de lesões ou danos adicionais (ver sessão de imobilização de fraturas).

A coluna cervical deve ser protegida até que lesões raquimedulares tenham sido descartadas:

- imobilização firme, com as mãos, da cabeça e pescoço;

- o socorrista que imobiliza o segmento cefálico comandará a equipe, assegurando que nenhum dano adicional seja provocado à coluna cervical.

- a movimentação iniciará e terminará ao seu comando.

São descritas duas modalidades:

A - A cavaleira

1) Número mínimo de socorristas: 4 (cervical, tronco, quadril e membros inferiores);

2) Imobilização da cervical com as mãos;

3) Demais socorristas acima da vítima, com um pé a cada lateral da mesma;

4) Ao comando do socorrista à cabeça do traumatizado, a vítima será elevada, com movimentos sincrônicos e lentos, apenas o suficiente para que a prancha rígida seja passada, no sentido dos pés à cabeça;

5) Ao comando do socorrista à cabeça do traumatizado, após posicionamento adequado da maca, a vítima será abaixada.

Este manobra é preferencialmente utilizada devido ao seu maior poder de estabilização do traumatizado, considerando tanto possíveis fraturas quanto lesão de órgãos da cavidade abdominal.

B – Rolamento/Lateralização

1) Imobilização da coluna cervical com as mãos;

2) Demais socorristas lateralmente à vítima;

3) Elevação do braço ipsilateral aos socorristas;

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4) Posicionamento das mãos por cima do paciente, imobilizando o braço do mesmo;

5) A mão de cada socorrista deve estar intercalada com a mão do socorrista ao lado, com abertura ampla dos braços;

6) Ao comando do socorrista à cabeça do traumatizado, a vítima será lateralizada;

7) Posicionamento da prancha rígida;

8) Ao comando do socorrista à cabeça do traumatizado, retorno da vítima à prancha rígida.

Mais frequentemente utilizada em ambiente hospitalar, quando a vítima é obesa ou não há número suficiente de socorristas para realização da manobra anterior. Esta manobra oferece a vantagem de permitir a inspeção do dorso da vítima.

* O lado de rolamento deve ser decidido pelo de menor comprometimento às lesões da vítima

C – Abordagem em pé

1) Paciente deambulando no local do acidente;

2) 2 socorristas;

3) Abordar vítima pela frente estabilizando sua cabeça;

4) Segundo socorrista coloca colar cervical;

5) Prancha colocada atrás da vítima;

6) Ambos socorristas lateralmente à vítima;

7) Mão próxima à vitima por baixo da axila da vítima segurando a prancha;

8) Outra mão estabiliza cabeça;

9) Desce vítima ao solo.

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3) Vias Aéreas

Conceito de via aérea definitiva:

Cânula endotraqueal, com o balão insuflado, devidamente fixado e conectado a um sistema de ventilação assistida com uma mistura enriquecida em oxigênio.

Quando indicar?

Parada cardíaca ou respiratória

Ventilação ou oxigenação inadequada

Presença de obstrução na via aérea

Falha em proteger a via aérea de aspiração

Pacientes com lesões ou doenças multissistêmicas

Anestesia Geral

Pacientes em coma (3-8 pontos na Escala de Coma de Glasgow)

Tipos de via aérea definitiva: Intubação Orotraqueal (IOT), Intubação Nasotraqueal (INT), cricotireoidostomia e traqueostomia.

Materiais necessários - IOT:

- Luva estéril;

- Máscara;

- Aspirador rígido;

- Dispositivo bolsa-máscara-válvula-reservatório;

- Laringoscópio;

- Cânula endotraqueal com fio guia;

- Seringa de 10ml;

- Estetoscópio;

- Fixador de cânula;

- Drogas (sedativo + relaxante muscular).

Obs: Testar o balão da cânula e o laringoscópio previamente.

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Técnica de IOT:

1. Avaliar necessidade de aspiração da cavidade oral com sonda rígida;

2. Pré oxigenação do paciente, o qual deve estar com oxímetro de pulso;

3. Hiperextensão do pescoço (apenas na ausência de história de trauma);

4. Segurar o laringoscópio com a mão esquerda;

5. Inserir o laringoscópio no lado direito da boca do paciente, deslocando a língua para a esquerda e para frente;

6. Identificar, visualmente, a epiglote e, a seguir, as cordas vocais;

7. Inserir a cânula endotraqueal até a marca 22 da mesma;

8. Insuflar o balão;

9. Conectar o dispositivo bolsa-válvula-máscara-reservatório à cânula;

10. Iniciar as ventilações;

11. Observar visualmente os movimentos do tórax durante a ventilação;

12. Auscultar a região epigástrica, hemitórax esquerdo (HE) e hemitórax direito (HD), nessa ordem;

13. Confirmada a presença de murmúrios vesiculares em HD e HE, fixar o tubo;

14. Conectar um capnógrafo à cânula, caso o mesmo seja disponível;

15. Solicitar radiografia de tórax para confirmar a posição da cânula;

16. Se a intubação não for conseguida no prazo de alguns segundos ou no tempo em que o médico que executa o procedimento consegue manter-se sem respirar, interromper as tentativas, ventilar o paciente com balão e máscara e tentar novamente.

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4) Acesso Vascular Periférico / Choque Hipovolêmico

No trauma, o acesso ao sistema vascular deve ser obtido rapidamente, permitindo a infusão rápida de grandes volumes de líquidos, preferencialmente aquecidos.

Tendo como referência a Lei de Poiseuille que rege a velocidade de fluxo, observa-se que esta é diretamente proporcional à quarta potência do raio do cateter e inversamente proporcional ao seu comprimento.

Os cateteres venosos periféricos são mais curtos e calibrosos comparados aos cateteres venosos centrais. Logo, devem ser preferidos, pois são adequados para a infusão rápida de grandes volumes.

Acesso

As veias do antebraço ou antecubitais são mais adequadas devido ao grosso calibre. Fora de uma situação de choque, em pacientes estáveis, as veias da mão têm preferência. Caso estas não sejam acessíveis, tenta-se acessar outras veias, sempre no sentido distal → proximal.

Gelcos

Cada calibre é identificado por uma cor. Quanto menor a numeração maior o calibre. Os calibres 14 (laranja) e 16 (cinza) são os únicos que devem ser utilizados no trauma. O gelco nº 12 é o mais calibroso, porém não é comercializado no Brasil.

- Demonstrar como o cateter do gelco se destaca da agulha, que funciona como um fio guia na inserção do cateter.

- Expor o bisel, que deve estar voltado para cima para puncionar

- Posicionar o gelco 30 a 45º em relação à pele

- Introduzir o bisel + 0,5cm da agulha na luz do vaso

Materiais Acessórios e Exposição da Técnica

1. Garrote ou ―luvote‖ – demonstrar a confecção do nó falso

2. Examinar o leito vascular

3. Anti-sepsia

- Algodão com solução antisséptica ou álcool 70%

- Sentido distal → proximal (auxilia retorno venoso)

4. EPI (Luvas, Óculos, Jaleco)

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5. Punção

6. Soltar o garrote

7. Introduzir o cateter

8. Comprimir a veia em um ponto proximal à extremidade distal do cateter

9. Acoplar a seringa → coletar amostra de sangue para exames

- Estudos toxicológicos, teste de gravidez (em todas as mulheres em idade fértil), tipagem sanguínea e prova cruzada.

10. Conectar o equipo ao cateter

ATENÇÃO – o equipo deve ser previamente ―escovado‖ com a solução a ser infundida (SF 0,9% ou Ringer Lactato) para evitar embolia gasosa!

11. Fixar o cateter - as tiras de esparadrapos devem ser previamente coladas no jaleco!!

12. Infusão contínua da solução

- Adulto: 2000ml (1000ml em cada acesso – 2 acesso periféricos)

- Criança: 20 ml/Kg

Regra 3:1 – para cada X ml de sangue perdido deve-se infundir 3X ml de solução!

Caso o acesso periférico não seja viável, deve-se tentar:

- Adultos:

(1) dissecção da veia safena

(2) Acesso central (femoral, jugular ou subclávia)

- Criança < 6 anos:

(1) punção intra-óssea

(2) Acesso central

ATENÇÃO: Serão necessárias 2 unidades de cada material, tendo em vista a necessidade de 2 acessos periféricos.

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5) Feridas Traumáticas Superficiais

Definição

Feridas traumáticas são lesões provocadas por algum agente físico, químico ou biológico, instaladas subitamente nos tecidos vivos, comprometendo sua integridade anatômica e/ou funcional.

Classificação

Quando a lesão atinge apenas pele, tecido celular subcutâneo, aponeurose e músculo, o traumatismo é chamado superficial. Havendo comprometimento de estruturas nobres ou profundas como nervos, vasos, tendões, ossos e vísceras, o traumatismo é considerado profundo.

As feridas traumáticas superficiais podem ser:

Feridas incisas – lesões lineares, com bordas regulares e pouco traumatizadas provocadas por agentes vulnerantes cortantes/ afiados.

Feridas contusas – lesões irregulares, retraídas com bordas muito traumatizadas provocadas por agentes vulnerantes com ponta romba.

Feridas perfurantes – lesões puntiformes ou lineares provocadas por agente vulnerante fino e pontiagudo.

Feridas penetrantes – com as mesmas características anteriores, a lesão é capaz de penetrar uma cavidade natural do organismo.

Feridas transfixantes – com as mesmas características anteriores, a lesão é capaz de atravessar um órgão em toda a sua espessura.

Feridas limpas – contaminação bacteriana ocorre em grau mínimo.

Feridas contaminadas – alta probabilidade de infecção.

Feridas infectadas – proliferação de microorganismos estabelecida, com sinais evidentes de infecção.

Feridas simples – pequenos ferimentos sem perda de substância ou contaminação grosseira.

Feridas complexas – ferimentos graves, com perda de substância, esmagamento, queimadura, deslocamento de tecidos e corpos estranhos.

Feridas especiais

o Feridas por projétil de arma de fogo (PAF) - são geralmente graves, penetrantes ou não, transfixantes ou não, com orifício de entrada e orifício de saída. Quando o orifício de saída está ausente, não se deve suturar o orifício de entrada. O orifício de entrada é uma ferida circular ou oval, geralmente pequena, com bordas trituradas e equimóticas. O orifício de saída é

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geralmente maior, com bordas irregulares voltadas para fora, podendo formar retalhos valvares.

o Mordeduras – são feridas ora contusas, ora perfurantes, com alta probabilidade de contaminação e inoculação de venenos. A princípio, não devem ser suturadas. Em caso grande extensão, aproximar as bordas com pontos largos após limpeza e desbridamento. Indica-se antibioticoterapia em todos os casos.

o Lesões por prego – não devem ser suturadas.

Tratamento

Abordagem inicial

Em todo paciente com história de trauma é indispensável verificar:

A – permeabilidade de vias aéreas;

B – respiração;

C – estabilidade hemodinâmica;

D – disfunções neurológicas;

E – lesões associadas.

Diante de lesões superficiais e profundas, trata-se primeiro as lesões profundas.

Simultaneamente ao exame físico, é importante colher do paciente ou do seu acompanhante certas informações como:

A – ambiente: eventos que precederam e sucederam o trauma;

M – medicamentos em uso, drogas e álcool;

P – passado médico: comorbidades, cirurgias e traumas prévios;

L – líquido: última refeição e ingestão de líquidos;

A – Alergias.

Tipos de conduta

a) Fechamento Primário

Destinado a feridas limpas ou com baixa probabilidade de contaminação. Nas feridas traumáticas, seu sucesso depende de limpeza rigorosa, desbridamento e hemostasia. O fechamento primário está contra-indicado para tecidos com suprimento sanguíneo inadequado, ferimentos com grande perda de substância, mordeduras ou intervalo maior que 8 horas entre o traumatismo e início do tratamento.

b) Fechamento Primário Retardado

Destinado a feridas com maior risco de infecção.

Após limpeza desbridamento e hemostasia rigorosos, cobre-se a ferida com gaze esterilizada e faz-se inspeção diária. Se a ferida evoluir sem sinais de infecção até o 4º dia, procede-se ao fechamento normal. Caso contrário, faz-se a opção pelo tratamento aberto.

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c) Tratamento Aberto

Destinado a feridas infectadas ou quando o fechamento primário e primário retardado são contra-indicados ou falham.

Após colher material para cultura, a ferida é mantida aberta para drenar espontaneamente, sendo apenas recoberta com gaze umedecida em solução salina. Se a ferida apresentar sinais de disseminação (linfangite, linfadenite e celulite), deve-se administrar antibiótico de largo espectro até obtenção de maiores indícios sobre o agente bacteriano responsável. A cura processa-se pela formação de tecido de granulação e re-epitalização. O resultado estético em geral não é bom.

d) Fechamento Secundário

Destinado a feridas cujo tratamento evolui bem.

Consiste na aproximação das bordas por sutura ou enxertia. Nesse caso a cura se processa por terceira intenção, pois o fechamento é realizado em um momento mais tardio, quando há tecido de granulação.

Técnica de fechamento

Materiais

- Luvas de procedimento;

- Luvas estéreis;

- Campos estéreis;

- Gaze;

- Esparadrapo;

- Seringa;

- Agulhas;

- Anestésico local sem vasoconstrictor;

- Solução salina a 0,9%;

- Solução degermante à base de iodo ou clorexidina;

- Solução tópica à base de iodo ou clorexidina;

- Fios para sutura de pele;

- Porta agulha;

- Pinça de dissecção com dente;

- Pinças hemostáticas;

- Tesoura;

- Bisturi;

Realizar assepsia e antissepsia: lavagem de mãos, colocação de luvas estéreis, antissepsia da ferida com degermante, PVPI tópico e colocação de campo fenestrado.

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1. Preparo da Área Traumatizada

A área traumatizada deve ser limpa com solução salina a 0,9% em abundância e em jato mais solução degermante não irritante. A tricotomia deve ser feita apenas em regiões onde os pêlos atrapalham o tratamento adequado da ferida e por profissionais experientes. Por fim, aplica-se, com ajuda de gaze estéril, solução tópica ao redor da ferida, nos locais onde haverá infiltração de anestésico. Após o procedimento, deve-se trocar as luvas de procedimento por luvas estéreis e colocar os campos estéreis no local da ferida.

2. Anestesia local por infiltração

A modalidade de anestesia local mais utilizada é a anestesia infiltrativa. O anestésico mais utilizado é a lidocaína a 2% e a anestesia é obtida por ação direta do anestésico sobre as terminações nervosas da pele e duração média de ação varia entre 15 minutos e 2 horas. Deve-se infiltrar o anestésico com ajuda de seringa e agulha fina por toda a extensão da borda externa da ferida, nunca internamente, por aumentar o risco de contaminação. Deve-se sempre aspirar antes de infiltrar o anestésico para evitar punções venosas. Deve-se testar o efeito do anestésico com pinça com dente, lembrando que a sensação de tato pode permanecer mesmo na presença de analgesia satisfatória. Em casos de feridas múltiplas ou muito extensas, deve-se diluir o anestésico na razão 1:1 com solução salina a 0,9%.

Doses recomendadas:

Lidocaína com epinefrina: até 7 mg/kg de massa corporal

Dose máxima: 500mg (5 ampolas de 20 ml a 2%).

Lidocaína sem epinefrina: até 4,5 mg/kg de massa corporal

Dose máxima: 300mg (3 ampolas de 20ml a 2%).

Lidocaína com ou sem epinefrina: 3,0 a 4,0 mg/kg

Dose máxima: 75 a 100 mg.

3. Limpeza Profunda e Desbridamento

É o tempo mais importante no tratamento das feridas traumáticas. Deve-se explorar a ferida com o dedo em seus planos profundos limpando-a com solução salina a 0,9% em jato. Deve-se atentar para a presença de fragmentos de vidro e objetos cortantes, retirando-os com a ajuda de pinças e outros instrumentos. É importante que se regularize e retire os tecidos desvitalizados das bordas da ferida para evitar complicações durante a sutura e cicatrização.

4. Síntese

É o conjunto de manobras para união de tecidos com a finalidade de restituir o estado anatômico e funcional, favorecendo a evolução da ferida por criar condições de estabilização do coágulo, impedir a entrada de microrganismos nos tecidos mais profundos e auxiliar na hemostasia.

ADULTOS

CRIANÇAS

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Na sutura de pele utiliza-se mais frequentemente o fio não absorvível monofilamentar de poliamida (Nylon). Para sutura de tecido subcutâneo, é recomendado o uso de fio absorvível sintético 4-0 ou 5-0.

Na sutura de feridas traumáticas, os pontos separados são mais adequados devido à sua maior segurança: na eventualidade da soltura de um ponto ou da ocorrência de infecção, não há prejuízo importante para o conjunto. Além disso, a técnica de pontos separados não diminui o diâmetro ou comprimento das estruturas. Os pontos mais importantes são: ponto simples, ponto Donati, ponto em ―X‖.

A critério do cirurgião experiente, algumas feridas limpas e regulares podem ser fechadas com pontos simples contínuos ou com sutura intradérmica. O tecido subcutâneo, quando pouco espesso, é aproximado juntamente com a pele. Caso contrário, deve ser suturado separadamente com ponto simples invertido evitando a formação de espaço morto.

PONTO SIMPLES

O mais usado. O fio forma uma única alça dentro do tecido, com um orifício de entrada e outro de saída, proporcionando bom confrontamento de planos superficiais e profundos. É recomendável que os pontos sejam lateralizados e não fiquem sobre a linha de cicatrização, evitando infecção e comprometimento da cicatrização. A disntância entre dois pontos deve ser igual ao tamanho do ponto e deve manter proporção com a espessura do tecido que será aproximado e com a sua capacidade de resistir à tensão da sutura.

PONTO EM ―U‖ VERTICAL DE DONATI

É usado na pele junto com tecido subcutâneo. É utilizado quando o ponto simples, mesmo dado com todos os rigores técnicos, não proporciona uma aproximação adequada das bordas. Consta de duas transfixões, sendo uma transdérmica, mais próxima da borda e outra perfurante, mais distante da borda. O ponto maior tem a finalidade de sustentação da pele e o menor produz excelente confrontamento das bordas da ferida, evitando sua inversão.

PONTO EM X

É usado para aumentar a superfície de apoio de uma sutura para a hemostasia ou aproximação. Pode ser utilizado com o nó para dentro ou para fora, porém sempre ficando duas alças cruzadas, no interior ou fora do tecido.

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5. Cicatrização

Fatores que influenciam na cicatrização de feridas:

Nutrição: deficiência de ácido ascórbio e ácido fólico afetam diretamente a cicatrização.

Depressão imunológica: a deficiência de neutrófilos pode prolongar a fase inflamatória e predispor à infecção. Na ausência de monócitos, a formação de fibroblastos estará prejudicada.

Oxigenação: a síntese do colágeno depende de oxigênio e tecidos hipoxêmicos estão mais predispostos à infecção.

Volume circulante: a hipovolemia e a desidratação lentificam a cicatrização, cicatrizes mais fracas e maior taxa de infecções.

Diabetes: a síntese do colágeno, a proliferação celular e a síntese de DNA estão prejudicadas na Diabetes. Além disso, microangiopatia e arteriosclerose levam a uma menor perfusão tissular, predispondo a cicatrizes mais fracas e à infecção.

Uso de esteróides: por seu efeito antiinflamatório potente, lentifica e enfraquece a cicatrização.

Quimioterapia: os agentes quimioterápicos levam à neutropenia (predispondo à infecção), inibem a fase inflamatória inicial da cicatrização (ciclofosfamida), interferem na replicação do DNA, prejudicando as mitoses celulares e a síntese protéica.

Politraumatizados: mais susceptíveis a infecções, choque, hipoperfusão e hipóxia tecidual.

Tabagismo: a nicotina é vasoconstrictor e aumenta a adesão plaquetária predispondo a isquemia tissular e formação de trombos na microcirculação. O CO diminui o transporte de oxigênio.

6. Remoção da Sutura

Tempo aproximado para cada região do corpo:

Face: 3-4 dias

Couro cabeludo: 5 dias

Tronco: 7 dias

Membros: 7-10 dias

Pé: 10-14 dias

Atentar para sinais de inflamação.

Evitar que o fio localizado externamente passe por dentro da ferida no momento da retirada.

SUTURA CONTÍNUA INTRADÉRMICA É aplicada no fechamento de feridas nas quais tanto a derme quanto a hipoderme devem ser aproximadas. É uma sutura de efeito estético, com resultados mais satisfatórios do que os observados com outras técnicas. Integra uma seqüência de pontos simples longitudinais alternados, resultando excelente confrontamento anatômico. É contra indicada em feridas submetidas à tensão, já que se produz isquemia na margem e uma cicatriz antiestética.

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Tratamento profilático

Profilaxia do tétano após ferimentos:

TT: toxóide tetânico ou vacina antitetânica;

SAT: soro antitetânico (5.000 Unidades – via intramuscular ou gama globulina hiperimune 250 a 500 Unidades via intramuscular ou subcutânea). Utilizar local diferente daquele em que foi aplicada a vacina.

Para crianças abaixo de 7 anos, usar vacina tríplice (DTP) ou dupla tipo infantil (DT) se o componente pertussis for contra-indicado. A partir dos sete anos, vacina dupla tipo adulto (dT).

(*) Aproveitar a oportunidade para indicar a complementação do esquema de vacinação.

(1) Exceto quando o ferimento ocorreu há mais de 24 horas

(2) Exceto quando a última dose foi aplicada há mais de 10 anos

(3) Exceto quando a última dose foi aplicada há mais de 5 anos

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6) Drenagem Torácica

Definição

Toracostomia por tubo, ou drenagem torácica, é um procedimento no qual um tubo é posicionado na cavidade pleural para drenar coleções anormais de líquido e/ou ar.

Indicações no trauma

• Pneumotórax hipertensivo;

• Trauma torácico penetrante;

• Pneumotórax simples;

• Hemotórax;

• Pneumotórax iatrogênico em pacientes em uso de ventilação mecânica com pressão positiva.

Contraindicações

Não há contra-indicações absolutas para drenagem torácica, especialmente se o paciente está em stress respiratório.

Técnica

Uma vez indicado o procedimento, deve-se escolher o tipo, o tamanho, a localização de inserção do tubo e a técnica de inserção a ser utilizada.

O Tubo

Deve ter vários orifícios de drenagem e deve ser bem visualizado em radiografias de tórax (os tubos têm uma linha radiopaca interrompida na fenestração mais proximal).

A escolha do diâmetro do tubo depende da viscosidade e da taxa de acumulação do fluido a ser drenado.

Pneumotórax — Um tubo de 28 a 40 Fr é suficiente para manter evacuação de ar em pacientes com grande vazamento de ar e em ventilação mecânica.

Hemotórax — Os obejtivos da toracostomia no hemotórax agudo são drenagem de sangue fresco e tamponamento do local de sangramento, quantificação da taxa de sangramento e evacuação de possível pneumotórax associado. Tubos de grosso calibre (32 a 40 Fr) são indicados.

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Se mais de 1500mL de sangue são drenados inicialmente, é muito provável que o doente venha a exigir uma toracotomia de urgência para tamponar o sangramento cirurgicamente.

Lista de Equipamentos

• Lidocaína a 1 ou 2%

• Agulha e seringa para anestesia

• Bisturi nº 3 e lâmina nº 10 ou 11

• Pinça Kelly grande

• Tesoura reta

• Tubo torácico

• Fios de sutura de nylon (1.0 ou 0)

• Porta-agulhas

• Gaze vaselinada

• Gaze

• Esparadrapo

• Luvas estéreis, gorro, capa, proteção ocular

• Soluções antissépticas

• Sistema de drenagem

Técnica de inserção do Tubo

Duas técnicas são mais comumente empregadas para inserção um dreno de tórax: a técnica de Seldinger e a técnica padrão que utiliza dissecção para atingir o espaço pleural. Na emergência a mais utilizada é a técnica padrão.

• Posicionar o paciente na posição supina, com o braço do lado a ser drenado sobre a cabeça.

• Marcar o local da incisão para inserção do tubo: 4º ou 5º espaço intercostal entre a linha axilar anterior e a linha axilar média.

• Preparar a pele do local da inserção com soluções antissépticas e campos estéreis

• Fazer anestesia da pele, do tecido subcutâneo, do periósteo da costela acima e da costela abaixo do local de incisão, do músculo intercostal acima da costela e do espaço pleural com lidocaína a 1 ou 2%.

• Fazer um incisão de 2 cm paralela ao espaço intercostal imediatamente acima da costela para diminuir o risco de lesionar o feixe vasculo-nervoso que se localiza abaixo de cada costela.

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• Com uma pinça de dissecção, divulcionar os tecidos e criar um túnel subcutâneo do local da incisão até o local de posicionamento do dreno no espaço pleural. Sempre em direção apical atentando para a posição do feixe vasculo-nervoso.

• Inserir um dedo através do tubo para perfurar a pleura parietal e confirmar a entrada no espaço pleural. Explorar a área com o dedo, liberando possíveis aderências.

• Clampear o dreno nas duas extremidades com duas pinças de dissecção curvas. Com a ajuda da pinça da extremide distal, inserir o tubo através da incisão, do túnel e, por fim, dentro do espaço pleural. Para evacuação de pneumotórax, o tubo deve ser posicionado superiormente, enquanto que para drenagem de hemotórax, inferiormente e posteriormente.

• Remover a pinça e confirmar o posicionamento correto do tubo observando refluxo de líquido ou condensação de vapor através do tubo.

• Avançar o tubo até que a fenestração proximal esteja inserida 2 cm após a costela e, portanto, todas os furos do tubo estejam dentro da cavidade torácica.

• Suturar a incisão e fixar o dreno.

• Cobrir o local com curativo oclusivo (pode-se utilizar gaze vaseilinada).

• Conectar o tubo ao sistema de drenagem torácica.

• Obter uma radiografia de tórax para confirmar o posicionamento correto do tubo.

Complicações

As complicações são raras. As mais importantes são pneumotórax recorrente e malposicionamento do tubo.

Remoção do Tubo

O tubo deve ser removido quando não há mais indicação para drenagem ou quando o tubo não é mais funcional.

Alguns critérios devem ser atendidos antes de remover um dreno de tórax que foi posicionado para drenar fluidos:

• Os pulmões devem estar completamente expandidos;

• a drenagem diária de fluido deve ser menos que 100 a 200mL/dia.

• Similarmente, quando drenando um pneumotórax, deve se atentar para os seguintes requisitos:

• Os pulmões devem estar completamente expandidos;

• Não deve existir vazamento de ar mesmo durante sucção ou tosse.

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Uma vez verificados esses critérios, as seguintes etapas devem ser seguidas:

1. Preparar gaze vaselinada

2. Cortar a sutura que ancora o tubo à pele

3. Pedir ao paciente que inspire e realize a manobra de Valsalva

4. Remover o tubo e, simultaneamente, cobrir o sitio de inserção com a gaze vaselinada.

5. Fixar o curativo oclusivo

Obter uma radiografia de tórax para controle em seguida à remoção do tubo e 24 horas depois.

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7) Acesso Vascular Central

Definição de Cateter:

Tubo inserido no organismo com a função de infusão de líquidos.

Classificação

a) French (Fr): classificação crescente. Varia de 6Fr a 24Fr, correspondendo aos calibres de 6mm a 24mm.

b) Gauge (G): classificação decrescente. Varia de 10G a 24G, correspondendo aos calibres de 3,4mm a 0,7mm.

Vias de Acesso

• Via Subclávia;

• Via Jugular Interna;

• Via Femoral.

Indicações

• Acesso venoso periférico inadequado;

• Administração medicamentosa;

• Hemodiálise;

• Infusão de soluções hiperosmolares;

• Inserção temporária de marca-passo;

• Medir pressão venosa central;

• Nutrição parenteral total;

• Coleta sucessiva de amostras de sangue;

• Plasmaférese;

• Quimioterapia.

Contra-indicações

• Adequado acesso periférico;

• Fraturas proximais suspeitas ou confirmadas;

• Infecção da área da veia alvo;

• Trombose da veia alvo;

• Pulmão: dispnéia intensa, DPOC, ressecção pulmonar ampla; • Tórax: deformidade congênita, deformidade por cirurgia de tórax; • Sangue: Coagulopatias ou trombocitopenias;

• Não cooperação do paciente;

• Operador inexperiente.

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Técnica – Subclávia

1. Explicar o procedimento ao paciente; 2. Posição de Trendelemburg (paciente em decúbito dorsal com membros inferiores mais elevados do que a cabeça); 3. Coxim sob escápula e face voltada contralateralmente à punção; 4. Anestesia (1 a 2 mL de lidocaína a 1%) e instauração de barreiras estéreis [técnica asséptica]; 5. Ponto de punção: Geralmente 2 cm abaixo e 2 cm lateral ao terço médio da clavícula; 6. A agulha avança sob a clavícula, fazendo-se aspiração contínua; 7. Introdução da agulha: Abaixo da clavícula (+-2cm); 2 cm lateral do terço médio; paralela à clavícula; em direção a fúrcula esternal; 30º de angulação com a pele; 8. Diminuir angulação da agulha. Tirar seringa (prevenir embolia gasosa); 9. Introduzir fio-guia através da agulha (monitoramento cardíaco); 10. Remover a agulha; 11. Realizar pequena incisão (1 a 2cm) para facilitar dilatador; 12. Introduzir dilatador sobre o fio-guia; 13. Remover dilatador; 14. Controlar sangramento; 15. Introduzir cateter sobre o fio guia; 16. Remover fio-guia.

Técnica - Jugular central

1. Explicar o procedimento ao paciente; 2. Posição de Trendelemburg; 3. Cabeça em rotação de 45º contralateral ao local da punção; 4. Anestesia e instauração de barreiras estéreis [técnica asséptica];

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5. Localize o ápice do triângulo das inserções do músculo esternocleidomastóideo; 6. Palpar com mão não dominante a carótida homolateral; 7. Introduzir agulha na pele, lateral ao pulso carotídeo e um pouco superior ao ápice do triângulo; 8. Direção da agulha: mamilo homolateral à punção; 9. Angulação com a pele: 20º; 10. Geralmente se alcança a veia após introdução de aprox. 1,3 cm da agulha

Complicações

• Cavidade pleural: hemo-, pneumo- e hidrotórax; • Mediastino: hidromediastino e mediastinite; • Circulação pulmonar: embolia gasosa, embolia pelo cateter; • Sistema vascular: tromboflebite, fístula arteriovenosa; • Trombose da veia envolvida; • Infecção da veia envolvida.

Tabela – Risco de complicações Associadas ao Cateterismo Central de Veias Jugular Interna, Subclávia e Femoral*

Complicação

Risco de Complicação de acordo com local do cateterismo

Veia Jugular Interna

Veia Subclávia Veia Femoral

Pneumotórax (%) <0.1 a 0.2

1.5 a 3.1

NA**

Hemotórax (%) NA 0.4 a 0.6

NA

Infecção (taxa por 1000 cateter/dias)

8.6

4 15,3

Trombose (taxa por

1000 cateter / dias)

1.2 a 3

0 a 13

8 a 34

Punção Arterial (%) 3 0,5 6,25

Mal posicionamento do

cateter

Baixo Risco (risco de fuçar dentro da veia cava inferior,

passando pelo átrio direito)

Alto Risco (risco de atravessar

para a subclávia contra-lateral e subir pela veia jugular interna)

Baixo Risco (risco de ficar no plexo venoso lombar)

*Modificado de N Engl J Med 357;24, 2007

**NA: Não aplicável

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8) Traumatismo Crânio-Encefálico (TCE): Tomografia

Introdução

A Tomografia Computadorizada (TC) é amplamente utilizada para a avliação de pacientes com suspeita de TCE, possuindo uma série de vantagens para uso na emergência como: grande acessibildade nos hospitais, rápida realização, alta sensibilidade para detecção de hemorragias agudas, além de possibilitar a visualização do arcabouço ósseo e a identificação de objetos metálicos.

A TC diferencia os tecidos de acordo com a diferença na absorção de fótons de Raios –X e atenuação do feixe de raios-x que chega ao detector, que varia de acordo com a densidade do tecido. Tal medida é dada através de uma escala de cinza cuja unidade é o Hounsfield.

Tecido Unidade Hounsfield (HU) Cor

Ar -1000 Preto

Gordura -120 a -80

Água 0 Cinza médio

Músculo 50 a 55

Osso 300 a 350 Branco

Os cortes da TC podem ser visualizados através de ajuste do contraste em janela para osso e janela para cérebro. A primeira é utilizada para a avaliação de fraturas ósseas, enquanto a segunda é utilizada para avaliar lesões no parênquima cerebral.

Indicações de TC no TCE segundo o New Orleans criteria e CT Canadian head rule:

- Se a escala de coma de Glasgow (GCS) <15 por mais até 2 h após o trauma;

- Fratura exposta com afundamento;

- Sinal de fratura de base de crânio (e.g.: Sinal de Battle, sinal do Guaxinim,

otorréia e rinorréia);

- Cefaléia

- Vômitos;

- Idade > 60 anos;

- Amnésia para fatos anteriores ou posteriores ao trauma com druação de pelo

menos 30 minutos;

- Mecanismo de trauma perigoso (atropelamento, ejeção de vítima do veículo,

queda de mais de um metros ou 5 degraus de escada);

-Intoxicação por drogas ou álcool

-Trauma acima de clavícula

-Déficit neurológico focal

-Perda de consciência (5m)

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Todo paciente com GCS < 15 deve ser submetido a uma TC!

Sempre se deve priorizar o atendimento inicial, reanimação e transferência. A TC

só deverá ser realizada no paciente estável, durante a avaliação secundária.

Abordaremos características básicas de lesões frequentes na sala de emergência:

A) Contusão cerebral

Causa mais comum de lesão traumática intra-axial. As lesões ocorrem devido ao contato com as superfícies ósseas devido a um

mecanismo de desaceleração lesando vasos sanguíneos parenquimatosos provocando hemorragias petequiais ou edema.

Podem ser de golpe ou contra-golpe. Podem estar associadas em fraturas de crânio com achatamento. Locais mais frequentes: superfícies inferiores e pólos dos lobos frontais e

temporais. São vistas como múltiplas áreas focais de hipodensidade ou densidade mista

com áreas de hiperdensidade representando as hemorragias petequiais. A verdadeira extensão da lesão, melhor delimitada pela ressonância nuclear

magnética (RNM), aparece com o tempo devido à necrose celular e o edema.

Fig 1 – Contusão cerebral

B) Hematoma epidural ou extradural.

A maioria dos hematomas possui sangue de origem arterial proveniente da Artéria Meníngea Média. Alguns, contudo, podem ter origem venosa.

Na maioria das vezes é unilateral, associada, em adultos, com fratura de crânio. Fraturas em crianças podem estar ausentes (elasticidade óssea).

Forma-se entre a tábua óssea interna do crânio e a Dura-máter. O sangramento arterial desenvolve-se rapidamente aparecendo dentro de 01

hora após a lesão. Hematomas de origem venosa podem, contudo, aparecer dentro de dias a semanas.

Na TC o hematoma aparece em forma de lente BICONVEXA com bordas finas bem definidas, que não ultrapassa as linhas de sutura.

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O efeito de massa provocado pelo hematoma é proporcional ao sangramento e ao edema associado.

Fig 2 - Hematoma Extradural

C) Hematoma Subdural

Ocorrem comumente em idosos e em crianças. Afeta o espaço subdural (entre a pia e a dura-máter). Causada pelo rompimento de pontes venosas no espaço subdural. Secundário a lesões de desaceleração ou trauma direto onde há movimento do

cérebro em relação ao crânio. Há relatos de casos secundários a espirros, tosses e vômitos em idosos.

Fig 3 – Hematoma subdural A)Agudo B)Subagudo C) Crônico

A TC mostra, entre o parênquima cerebral e a tábua óssea, uma coleção em forma de crescente onde a margem interna é côncava, acompanhando o contorno do encéfalo.

Fases: aguda (2-3 dias), subaguda (3-14 dias) e crônica (>15 dias). A densidade da coleção na TC varia de acordo com sua fase, devido a

alterações biqouímicas nos comoponente da coleção de sangue. - Aguda: hiperdensidade;

- Subaguda: isodensidade em relação ao parênquima cerebral;*

- Crônica: hipodensidade.

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*ATENÇÃO: hematomas subdurais na fase subaguda podem não ser diagnosticados

devido à densidade semelhante à do parênquima cerebral.

D) Hemorragia subaracnóide (HSA)

Ocorre principalmente por rompimento de aneurismas e MAV. A TC sem contraste é sensível dentro de 4-5 horas do início do quadro. Deve-se buscar hiperdensidade nos sulcos corticais, cisternas basais, fissura

Silviana, cisternas cerebelares e nos ventrículos. A TC limpa não exclui a possibilidade de HSA, sendo necessária, em caso de

suspeita clínica, a realização de punção líquórica.

Fig 4 – HSA (Presença de sangue

companhado os sulcos)

Fig 5 – HSA (Presneça de sangue

na cisterna quadrigeminal)

E) Acidente vascular cerebral (AVC)

Pode ser isquêmico (86%) ou hemorrágico (14%). - Isquêmicos: oclusão devido à trombose (sec. aterosclerose ou embolismo).

- Hemorrágicos: associados com hipertensão arterial.

Nos dois tipos de AVC a lesão tecidual leve à formação de edema e comprometimento do suprimento sanguíneo.

TC: confirmação ou exclusão de hemorragia.

Hemorrágico: presença de hiperdensidade revelando hemorragia.

Isquêmico: difícil visualização nas 6 primeiras horas. A sensibilidade da TC aumenta

após 24h. Alguns sinais precoces podem ser visualizados:

1. Hipodensidade envolvendo 1/3 ou mais do território da artéria cerebral média; 2. Dificuldade de visualização do núcleo lentiforme (putâmen e globo pálido); 3. Apagamento dos sulcos corticais; 4. Hipodensidade focal no parênquima; 5. Hiperdensidade de um grande vaso (ex.: hiperdensidade da artéria cerebral média); 6. Perda da diferenciação entre substâncias cinzenta e branca nos núcleos da base;

F) Fratura de crânio

Classificação:

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a) Lineares

o Uma fina linha preta bem definida. o Atenção: Diferenciar de sulcos vasculares e suturas (ramificação, locais típicos, simétrico em ambos os lados).

Fig 6 – Fratura linear em osso ocipital Fig 7 – Suturas Lambdóides

b) Com afundamento

Fig 8 – Fratura cominutiva frontal com afudamento

c) Base de crânio (sinais de fratura em base de crânio)

Não deve ser passada sonda nasogástrica em caso de lesão em base de crânio!

G) Pneumoencéfalo

Presença de ar no parênquima cerebral, acumulado após via de comunicação com o ambietne pro fratura de crânio.

Localização de acordo com a região de fratura:

o Base de crânio: região central intraparenquimatosa

o Calota craniana: região periférica, próxima ao osso cortical

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Fig 9- Pneumoencéfalo causado por fratura em base de crânio

Fig 10- Penumoencéfalo causada por fratura em calota craniana

H) Lesão axonal difusa

Lesão que acomete o encéfalo de forma difusa, devido o movimento paradoxal dos componentes do encéfalo durante a desaceleração.

Visível na imagem hemorragias pontilhadas se concentrando em região de separação da subtância cinzenta e branca.

É uma das principais causas de rebaixamento do nível de consciência e estado vegetativo persistente após TCE

Se encontra presente em metade dos casos de TCE grave, mas também pode ser encontrada em pacientes com TCE moderado.

A maioria dos pacientes entram em coma, sendo que 90% desses nunca retornam do estado comatoso e os que retornam apresentam sequelas graves.

Fig 11- Lesão axonal difusa

Quando a TC deve ser repetida?

o Deterioração da condição neurológica;

o Paciente não melhora como esperado;

o Em caso de contusão ou hematoma (12 e 24h);

o Monitoração de edema na isquemia.

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9) Traumatismo Cervical: Raio-X

Relevância epidemiológica do TRM

- A coluna cervical é a acometida em 55% dos casos;

- Associação TCE-TRM;

- Altas morbidade e mortalidade;

- Alto custo financeiro e social;

Anatomia

Clínica

Avaliação inicial de possível lesão neurológica

o Dermátomos e Miótomos

Choque Medular:

o Flacidez e perda de reflexos.

o Parece desprovida de função.

o Ausência do reflexo bulbo cavernoso

o Exatidão da lesão neurológica não pode ser confirmada.

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Choque Neurogênico:

o Perda de tônus vasomotor e inervação simpática do coração.

o Vasodilatação, hipovolemia relativa, hipotensão, bradicardia e extremidades quentes.

o Cuidado com infusão de líquidos.

Indicação para Rx de coluna cervical

- SEMPRE (Ântero-Posterior, Perfil e Trans-oral), exceto se:

Paciente:

Acordado e alerta

Neurologicamente normal

SEM dor no pescoço ou linha média

Conduta:

Remover colar cervical

Palpar coluna

Movimentação ativa, inclusive flexão e extensão

Permanecendo sem dor, o Rx de coluna cervical não é necessário.

Análise sistematizada

A – Adequação e Alinhamento

B – Bone (osso)

C – Canal medular

D – Disco intervertebral

E – Edema de partes moles

Tipos de fraturas:

- Luxação atlanto-occipital

- Fratura do Atlas (C1)

- Subluxação por rotação em C1

- Fratura do Àxis (C2) – odontóide e elementos posteriores

- Fraturas e luxações de C3 a C7

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10) Traumatismo Torácico: Raio-X

Radiografia normal de tórax — Anatomia

1.Traquéia. 2. Carina. 3. Átrio direito. 4. Hemidiafragma direito. 5. Botão aórtico. 6. Hilo esquerdo. 7. Ventrículo esquerdo. 8. Hemidiafragma esquerdo (com câmara de ar do estômago). 9. Espaço aéreo retrosternal. 10. Ventrículo direito. 11. Hemidiafragma esquerdo (com câmara de ar do estômago). 12. Brônquio do lobo superior esquerdo.

1 = corpo vertebral

2 = esterno

3 = artéria pulmonar direita

4 = artéria pulmonar esquerda

5 = aorta descendente

6 = aorta ascendente

7 = coração

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Trauma Torácico

Menos de 10% dos traumatismos contusos de tórax e somente 15% a 30% das lesões penetrantes de tórax exigem toracotomia. Assim, a maioria dos traumas torácicos podem ser tratados por qualquer médico.

Trauma torácicodorDiminuição da ventilaçãohipóxia/hipercapnia/acidose.

A) Pneumotórax aberto

A entrada de ar no tórax por alguma ferida torácica aspirativa.

OBS: quando a ferida tem 2/3 do diâmetro da traquéia o ar passa preferencialmente pela ferida.

Causa: feridas contusas. Visualização da ferida aberta.

Sinais e sintomas: dor, dispnéia; Ausculta: ruído da sucção de ar.

Diagnóstico: Clínico (Murmúrios vesiculares ausentes ou diminuídos, hipertimpanismo à percussão).

Tratamento paliativo: fechamento imediato da lesão (Curativo quadrangular estéril c/ fita adesiva em três lados apenas para gerar efeito de válvula unidirecional). Oxigenioterapia.

Tratamento definitivo: drenagem do tórax longe do ferimento e fechamento cirúrgico do ferimento.

B) Pneumotórax Hipertensivo:

Definição: Acúmulo de grande quantidade de ar entre espaço pleural e pulmão deslocando o mediastino p/ lado oposto e compressão do pulmão contra-lateral diminuição do RV

Causas: VM c/ pressão (+) em doentes com lesão pleuro-pulmonar: 1ª causa.

Complicação de pneumotórax simples

Complicação da inserção de cateter central.

Fraturas da coluna cervical.

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Sintomas: dor torácica, taquicardia, hipotensão, desvio de traquéia, ausência de MV unilateral, distensão das veias do pescoço, cianose (tardia).

Diagnóstico: clínico.

Diagnóstico diferencial: tamponamento cardíaco, entretanto neste não haverá hipertimpanismo à percussão e nem MV (-) em Hemitórax.

Tratamento paliativo: Descompressão imediata (agulha de grosso calibre no 2° EIC na LMC do lado afetado).

Tratamento definitivo: dreno de tórax no 5° EIC ( ao nível do mamilo) na linha axilar média.

C) Hemotórax

Definição: acúmulo de sangue no espaço pleural.

Hemotórax Maciço: > de 1500 ml de sangue ou 1/3 do volume de sangue do doente no tórax.

Causas: ferimentos penetrantes c/ dilaceração de grandes vasos sistêmicos ou hilares.

Sinais Clínicos: choque hipovolêmico, taquipnéia, MV diminuído, macicez à percussão

Diagnóstico: ausência de MV + choque e/ou macicez à percussão de um dos hemitóraxes.

Tratamento: reposição de volume de sangue e descompressão da cavidade torácica.Dreno 38 French no espaço pleural.

Quando indicar toracotomia:

- quando volume drenado imediatamente for > 1500 ml ou 200 ml/h por 2-4 h.

Indicação de hemotransfusão:

- Indivíduo hígido q perda aguda > 30% de sangue (> 1500 ml).

- Indivíduo cardiopatas, IRA c/ perda > 15% de sangue.

Indivíduo c/ Hb < 7g/dl e Ht <21% no pré e pós-operatório.

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D) Tamponamento Cardíaco

Definição: é a presença de sangue no pericárdio (o saco pericárdico é uma estrutura fibrosa inelástica, logo pequena quantidade de sangue alteração da atividade cardíaca).

Diagnóstico

Clínico: TRÍADE DE BECK (↓ da PVC + ↓ da PA + abafamento das bulhas cardíacas). Pulso paradoxal > 10 mmHg. AESP na ausência de hipovolemia e Pneumotórax hipertensivo = TC (tamponamento cardíaco).

Imaginológico: USG transtorácico (ecocardiograma). USG FAST (90% de acurácia quando em mãos experientes).

Figura: TC tomográfico no nível do coração. Observa-se derrame pericárdico de densidade elevada, sugerindo conteúdo sanguíneo. Nota-se achatamento da superfície anterior do coração (setas), o que é sinal sugestivo de tamponamento cardíaco.

Tratamento: Pericardiocentese sub-xifóide c/ jelco 16-18 conectado seringa de 50 ml.

(retirada de 15-20 ml, já melhora a hemodinâmica imediatamente).

Toracotomia aberta e pericardiotomia. (INDICADA PARA TODO PCT COM PERICARDIOCENTESE +, para inspecionar e tratar o coração). Reposição de fluidos IV enquanto se prepara para pericardiocentese (para melhorar o desempenho cardíaco).

Técnica: Monitoração ECG do paciente e usar técnica de Seldinger com agulha recoberta por cateter plástico. Quando a agulha tocar o coração teremos CORRENTE DE LESÃO MIOCÁRDICA (aumento na da voltagem da onda T).

E) Contusão Pulmonar

Definição: é a lesão do parênquima pulmonar resultante do trauma. É a lesão torácica potencialmente letal + comum.

Suspeita: vítima de trauma de tórax c/ instalação progressiva de insuficiência respiratória aguda e fratura de primeiros arcos costais.

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Diagonóstico: Raio-x com consolidação pulmonar, hematoma, aspiração no campo pulmonar.

Tratamento e cuidados: oximetria de pulso, Hemogasometria (Se PaO2<60 mmHg e PaCO2 > 50 mmHg em ar ambiente intubar e ventilar já na primeira hora da lesão). Monitorização ECG contínua.

F) Lesão tráqueo Brônquica (LTB)

Definição: é a lesão da traquéia ou de um brônquio principal. Incomum, mas potencialmente fatal. A maior parte dos pacientes morre no local do acidente.

Causa: trauma contuso.

Suspeito: hemoptise + enfisema subcutâneo ou pneumotórax hipertensivo c/ desvio de mediastino.Grande vazamento de ar persistente após colocação de dreno de tórax sugere LTB.

Diagnóstico: broncoscopia.

Tratamento: intubação seletiva do brônquio fonte oposto.Se não conseguida, fazer toracotomia imediata.

G) Ruptura Traumática da Aorta

Definição: ruptura traumática da aorta.

Causa: trauma por desaceleração.

Diagnóstico:

RX simples de tórax.

Sinais radiográficos:

1- Alargamento do mediastino;

2- Apagamento do cajado da aorta;

3- Desvio de traquéia p/ a D;

4- Apagamento da janela da a pulmonar;

5- rebaixamento do brônquio fonte E;

6- desvio do esofâgo( sonda NG) p/ D;

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7- Hemotórax à esquerda;

8- Fratura 1°/2° arcos costais ou escápula.

Angiografia: padrão–ouro.

Ecocardiografia transesofagiana: menos invasiva.

Tratamento: sutura primária da aorta c/ ressecção e enxerto da área afetada.

H) Ruptura traumática do diafragma

Definição: ruptura do diafragma provocada por traumas contusos.

OBS: mais comum à E, pois o fígado é capaz de ↓ a frequência de lesões à D.

Diagnóstico:

RX torácico simples

Pode ser confundido com dilatação gástrica aguda, hematoma subpulmonar, elevação da cúpula diafragmática.

Na suspeita, passar uma Sonda Naso Gástrica (SNG). Aparecendo no tórax ao Rx, está feito o diagnóstico. Pode-se fazer também estudo contrastado do TGI.

Tratamento:sutura primária do diafragma.

I) Fratura de Costelas

- Primeiras costelas (1-3): > mortalidade (35%), sendo protegidas pela estrutura óssea dos MMSS, indica grande magnitude.

- Intermediárias (4-9): mais comum.

- Últimas costelas (10-12): pensar em trauma hepato-esplênico.

Diagnóstico:

Clínico: dor com agravamento à palpação e crepitação.

Imaginológico: Rx simples de tórax.

Tratamento: alívio da dor (bloqueio intercostal, anestesia peridural e analgesia sistêmica) ataduras, cintos costais e fixações ext são C.I.

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J) Fratura do Esterno

K) Enfisema Subcutâneo

Definição: É uma coleção gasosa no tecido SC.

Causa: fratura de costelas, clavícula, lesão de traquéia

L) Pneumomediastino

M) Tórax instável

Fraturas de 2 ou + arcos costais consecutivos em pelo menos em 2 pontos;

- Movimento respiratório paradoxal trabalho em respirar e hipoventilação alveolar (*insuficiência respiratória); dor à respiração

- FR>40ipm, PO2<60mmHg c/ FIO2=60%, nível de consciência rebaixado, doença pulmonar crônica e lesões abdominaisintubação+prótese ventilatória.

*OBS: O principal fator determinante da insuficiência respiratória no tórax instável é a contusão pulmonar adjacente, não a respiração paradoxal.

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11) Traumatismo de Pelve: Raio-X

Relevância clínico-epidemiológica

Mortalidade global de 10%;

o 25% se a fratura for aberta;

Morbidade associada:

o TCE - 50%;

o Instabilidade hemodinâmica – 20%;

o Lesão torácica – 20%;

o Aumento do risco de TVP - > 60%;

Anatomia

Ligamentos ANTERIORES:

o Estabilidade rotacional;

Ligamentos POSTERIORES:

o Estabilidade rotacional e vertical;

Exame Físico

Inspeção: Simetria, rotação e diferença de tamanho dos MMII;

Palpação: Manobras de compressão e tração;

Percussão: Trocanter ou tálus;

Geral: sangramento uretral, vaginal ou retal; hematúria; lesões nervosas.

Indicação para Rx de pelve

SEMPRE

o <1% de achados de fratura no RX de pelve AP: Paciente acordado e alerta E Sem evidência clínica de fratura.

Fraturas

Classificação de Young and Burgess:

o Considera o mecanismo e direção da lesão, bem como a estabilidade e os ligamentos pélvicos;

1. Compressão Ântero-Posterior

2. Compressão Lateral

3. Cisalhamento Vertical

4. Mecanismo Combinado

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12) Imobilização de Fraturas – Pré-hospitalar (Não é estação componente desta edição do Curso de Imersão em Trauma)

Definição:

Fratura é a quebra total ou parcial de ossos

Classificação:

a) Fraturas fechadas: não há rompimento da pele.

b) Fraturas expostas: rompimento da pele e descontinuidade da fratura com o meio externo, com possibilidade de hemorragia externa e risco de infecção.

Reconhecimento:

1) Dor local;

2) Inchaço ou deformidade;

- comparar o membro fraturado com o não-fraturado.

3) Hematoma;

4) Perda da função;

5) Mobilidade anormal;

- NÃO ―testar‖ ou ―forçar‖.

- na dúvida, considerar a existência da fratura.

6) Ruído ósseo;

- NÃO ―testar‖ ou ―forçar‖.

7) Exposição do osso e/ou sangramento (fratura exposta);

8) Adormecimento ou formigamento da região;

9) "Estalo";

Conduta:

IMOBILIZAR uma articulação proximal e uma distal.

- Não envolver todo o membro como uma ―mumificação‖.

- NÃO apertar demais.

- Imobilizar na posição em que se encontra!

- Improvise uma tala: Amarre delicadamente o membro machucado a uma superfície (tábua, revista dobrada, vassoura ou outro objeto). Use tiras de pano, ataduras ou cintos.

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ELEVAR o membro.

Compressas de GELO.

- gelo não deve entrar em contato direto com pele; máximo: 20-30 min.

TRANSPORTE para unidade de saúde.

Fraturas expostas

ESTANCAR o sangramento por compressão direta e elevação do membro.

- evitar torniquete.

COBRIR com panos/gaze, de preferência, limpos (prevenir contaminação).

NÃO RECOLOCAR O OSSO no interior da ferida.

ATENÇÃO: Entorse, sub-luxação ou luxação devem ser tratados como fratura fechada.

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