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ÍNDICE

Agradecimentos i

Resumo/ Abstract ii

Introdução 2

1. Elevação do Seio Maxilar 4

1.1. Anatomia do Seio Maxilar 4

1.2. Técnicas de Elevação do Pavimento do seio maxilar 6

1.3. Complicações cirúrgicas 9

2. Enxertos ósseos 11

2.1. Osso Autógeno 12

2.2. Osso Alógeno 14

2.3. Xenoenxertos 15

2.4. Materiais Aloplásticos 17

3. Membranas reabsorvíveis e não reabsorvíveis 19

4. Considerações cirúrgicas 22

4.1. Ausência de infeção 22

4.2. Encerramento de tecido mole 23

4.3. Manutenção do espaço 23

4.4. Imobilização do enxerto 24

4.5. Fenómeno de aceleração regional (FAR) 24

4.6. Vascularização do osso 24

4.7. Fatores de crescimento 25

4.8. Proteínas morfogénicas ósseas 26

4.9. Tempo de cicatrização 26

4.10. Tamanho do defeito 26

Discussão 27

Conclusão 30

Bibliografia 31

Anexo I 37

Anexo II 38

Anexo III 39

2

INTRODUÇÃO

Hoje em dia deparamo-nos com inúmeras questões no que se refere a cirurgias

de colocação de implantes, nomeadamente, atrofia dos maxilares por edentulismo

prolongado. (Mira et al., 2012). Pacientes que sofreram extrações parciais ou totais da

maxila, especialmente na região posterior, apresentam frequentemente deficiência óssea

em altura para a eventual colocação de implantes (Guirado et al., 2006).

A técnica de elevação do seio maxilar, permite a instalação do implante por

meio de um enxerto ósseo (Sekine et al., 2007). O procedimento de elevação do

pavimento do seio maxilar envolve o seu aumento, onde a altura óssea alveolar é uma

barreira anatómica para a reconstrução protética da maxila com implantes dentários. As

duas principais abordagens cirúrgicas para a elevação do seio maxilar são a lateral e

crestal. Embora a escolha do material de enxerto permaneça controverso, autores como

Misch, Kent e Block Smiler, postulam que a elevação do pavimento do seio em

associação com enxertos ósseos é um procedimento previsível que visa proporcionar

volume ósseo adequado para a colocação de implantes dentários. O procedimento

clássico para este aumento inclui a preparação na parede lateral do osso maxilar, de

modo a criar uma porta de acesso para elevar a membrana de Schneider. O espaço

criado por baixo desta membrana é então preenchido com enxertos ósseos diferentes. A

partir deste ponto, os implantes dentários podem ser colocados imediatamente ou a sua

colocação ser adiada após um período inicial de cicatrização (Sakka e Krenkel, 2011).

A utilização de enxertos ósseos visa a regeneração óssea após um procedimento

cirúrgico (Baldini et al., 2010). Os enxertos ósseos de substituição podem ser

classificados consoante a sua origem humana ou enxertos de substituição óssea. Sendo

assim, podem ser classificados em autoenxertos, aloenxertos, xenoenxertos e materiais

aloplásticos (Sukumar et al., 2011).

Enxertos ósseos autógenos são um material seguro e confiável para enxerto em

cirurgia reconstrutiva. No entanto, o procedimento para se retirar osso autógeno é

invasivo, muitas vezes exigindo uma segunda cirurgia na área dadora. Os substitutos

ósseos representam uma alternativa possível para osso autógeno em numerosas

situações. As características ideais para um substituto ósseo são: biocompatibilidade,

ausência de efeitos antigénicos e possibilidade de esterilização associada a propriedades

3

mecânicas, bem como a manutenção de um espaço fácil de manipular durante as fases

cirúrgicas (Baldini et al., 2010).

No grupo de osso de origem natural, xenoenxerto, destaca-se o osso inorgânico

bovino (BiO-Oss), amplamente apoiado pela literatura científica, que tem sido testado

extensivamente in vitro e in vivo. BiO-Oss é um derivado de osso bovino,

desproteínizado que tem sido sugerido devido à sua capacidade osteocondutora. A

reabsorção óssea devido a uma atividade osteoclástica associada a este material é uma

desvantagem (Baldini et al., 2010).

Materiais aloplásticos são materiais de substituição óssea de origem sintética,

inorgânicos e biocompatíveis. Estes materiais podem auxiliar na regeneração óssea, por

um processo chamado de osteocondução. O Beta-tricálcio fosfato é um dos primeiros

compostos de cálcio a ser utilizado como substituto ósseo. Outro material composto de

cálcio utilizado como substituto ósseo é o sulfato de cálcio, usado por Dreesman em

1892. Ambos podem funcionar como coadjuvantes a serem utilizados com outro

material de enxerto para a regeneração óssea guiada (Sukumar et al., 2011).

Desde 1960, membranas poliméricas têm sido usadas experimentalmente em

animais para facilitar a cicatrização óssea. Tem sido sugerido que a membrana atua

como barreira para impedir que o tecido conjuntivo impregne no defeito ósseo e assim

permita a formação de novo osso (Gogolewski et al., 2000). Como a membrana deve ser

implantada no corpo, é suposto preencher um conjunto de pré-requisitos, como:

biocompatibilidade, não imunogénica e não tóxica. De forma a evitar a remoção da

membrana após cura, seria preferível usar um material biodegradável (Park et al., 2009).

Um certo número de materiais tem sido desenvolvido para membranas envolvidas na

regeneração óssea guiada, incluindo membranas não reabsorvíveis (poliláctico

politetrafluoroetileno, PTFE) e reabsorvíveis sintéticos (ácido poliláctico, PLA e seus

copolímeros com ácido poliglicólico, PGA) ou ainda polímeros de base natural (como

colagénio e quitosana) (Lee et al., 2009).

Assim, o objetivo deste trabalho é criar uma alternativa de reabilitação oral para

maxilares atrofiados mediante uma pesquisa bibliográfica relativa aos materiais de

substituição óssea utilizados na técnica de elevação do seio maxilar associados ou não a

membranas de recobrimento.

4

1. ELEVAÇÃO DO SEIO MAXILAR:

1.1. Anatomia do Seio Maxilar:

O seio maxilar trata-se de uma grande cavidade, com forma piramidal, cujas

paredes finas, correspondem às órbitas, processos alveolares e, à porção facial e

infratemporal da maxila. O ápice relaciona-se com o osso zigomático, encontrando-se

muitas vezes dentro da maxila. A sua parede posterior contém o canal alveolar,

conduzindo as veias alveolares posteriores e superiores, bem como os nervos para os

dentes molares (Bannistar et al., 1995).

A parede superior do seio maxilar corresponde ao assoalho da órbita. Nesta

parede destaca-se uma crista óssea que abriga o canal infraorbitário, o qual contém o

nervo infraorbitário e vasos sanguíneos associados. Pode estar presente uma deiscência

da câmara óssea, resultando num contacto direto entre as estruturas infraorbitárias e a

mucosa do seio. Quando tal acontece, o paciente pode vir a desenvolver sintomas

oculares resultantes de infeções ou tumores na região superior da mucosa do seio. A

parede posterior desta estrutura anatómica corresponde à região pterigomaxilar,

separando o seio da fossa infratemporal. Nesta parede surgem várias estruturas vitais,

incluindo a artéria maxilar interna, plexo pterigóideo, gânglio esfenopalatino e nervo

palatino maior. Desta forma, implantes pterigóideos instalados através desta parede

aproximam-se inevitavelmente destas estruturas anatómicas vitais, aumento o risco

associado à cirurgia para a sua colocação. A parede medial do seio maxilar é a mais

complexa e coincide com a parede lateral da cavidade nasal. Na porção nasal, o

compartimento inferior da parede corresponde ao meato inferior e ao assoalho da fossa

nasal e a porção superior ao meato médio. Ao nível da porção superior desta parede,

encontra-se o óstio primário ou maxilar e é através desta estrutura que o seio maxilar

escoa as suas secreções pelo infundíbulo do etmoide através do hiato semilunar no

meato médio da cavidade nasal. Podem ainda ser encontrados óstios menores,

secundários e acessórios, que normalmente se encontram no meato médio posterior em

relação ao óstio principal e resultam de uma situação patológica resultado de uma

inflamação crónica do seio e colapso da membrana da mucosa, estando presente em

cerca de 30% dos crânios. A parede lateral do seio maxilar forma o processo

5

zigomático, na sua porção posterior. Nesta parede encontra-se uma importante

anastomose endóssea da artéria alveolar póstero-superior e da artéria infraorbitária. Por

fim, a parede inferior do seio maxilar está diretamente relaciona com os ápices dos

processos alveolares dos molares e pré-molares superiores. Normalmente estes dentes

estão separados do seio maxilar por uma porção fina de osso e pela mucosa do seio. Em

pacientes dentados, o pavimento do seio maxilar está aproximadamente ao nível do

assoalho nasal, enquanto em pacientes desdentados, está a cerca de 1 cm abaixo do nível

do assoalho nasal (Misch, 2008).

Primeiros e segundos molares são os dentes que se projetam mais

frequentemente contra o pavimento, podendo muitas vezes perfurar a cavidade do seio.

As raízes do primeiro e segundo pré-molares, terceiro molar e, ocasionalmente a raiz do

canino podem também perfurar esta cavidade. O tamanho do seio varia, mesmo dos dois

lados de um crânio individual. Quando grande, o seu ápice pode invadir o processo

zigomático. As suas medidas médias variam entre 3.5 cm de altura vertical, 2.5 cm de

largura transversal e 3.2 cm de profundidade ântero-posterior (Bannistar et al., 1995).

Segundo Gousau et al., 2009, o volume do seio maxilar pode variar entre 5 a

22ml, sendo que a média se situa nos 12.5 ml. É evidente uma diferença de género entre

sexos, no que se refere ao volume, com os homens a apresentar um volume ligeiramente

superior que as mulheres. O conhecimento detalhado do volume do seio maxilar, bem

como a sua localização, morfologia e altura é relevante para cirurgias que envolvem esta

cavidade, como por exemplo, cirurgias de elevação do pavimento do seio maxilar

(Gosau et al., 2009).

O suprimento sanguíneo do seio maxilar é proveniente da artéria maxilar (ramo

da artéria carótida externa). Esta artéria nutre o osso, bem como a membrana que

envolvem o seio maxilar, através dos seus ramos, que incluem a artéria alveolar póstero-

superior e artéria infraorbitária, que formam anastomoses quer endósseas, quer

extraósseas, rodeando esta cavidade. A formação desta cadeia de anastomoses é

denominada como arco artéria duplo. A anastomose endóssea encontra-se ao nível da

parede lateral do seio maxilar, garantindo a nutrição desta zona anatómica e também a

porção lateral da membrana do seio. Já a anastomose extraóssea, menos comum e

superior à endóssea, é encontrada próxima ao periósteo da parede lateral. De salientar

que, a anastomose endóssea pode variar numa distância de 5 a 20 mm a partir da crista

do rebordo residual, o que significa que durante o procedimento cirúrgico de elevação

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do pavimento do seio maxilar, através da criação de uma janela lateral, este suporte

arterial pode ser invadido, contudo, este facto é de pequena importância, dado que pode

ser até benéfico para o suporte sanguíneo de um enxerto ósseo no pós-operatório. A

porção medial e posterior da mucosa do seio maxilar recebe o seu suporte sanguíneo

através da artéria nasal lateral posterior (ramo da artéria esfenopalatina) (Rouvière e

Delmas, 1997; Misch, 2008).

O suprimento nervoso do seio maxilar é realizado por diversas ramificações do

nervo trigémeo, que incluem o nervo alveolar posterior, palatino anterior e

infraorbitário. Na cirurgia de elevação do pavimento do seio, o nervo infraorbitário

assume um papel importante devido à sua posição anatómica, que penetra na órbitra

através da fissura orbital inferior e continua anteriormente, percorrendo um sulco no

assoalho orbital, isto é, na parede superior do seio maxilar antes de sair através do

forâmen infraorbitário (Rouvière e Delmas, 1997; Misch, 2008).

1.2. Técnicas de Elevação do Pavimento do Seio Maxilar:

Uma arcada superior e posterior desdentada apresenta redução do osso em

altura, processo esse devido à atrofia e pneumatização do seio maxilar, o que torna

impossível a colocação de implantes nesta área. Também a qualidade de osso nesta zona

é muitas vezes diminuída, devido à baixa densidade óssea, sendo esta uma das possíveis

causas de insucesso de implantes (Thor et al., 2007; Sul et al., 2008; Sul et al., 2009;

Guirado et al., 2010; Jang et al., 2010). Outro problema que podemos ainda encontrar

nesta zona é o facto de o osso nesta zona ser fino e mais medular comparativamente

com a mandíbula (Guirado et al., 2006).

Após a perda gradual dos dentes bem como a redução das forças mastigatórias

ao nível da maxila, a parede do seio maxilar torna-se gradualmente mais fina como

resultado do aumento do volume, por pneumatização do seio maxilar. A duração do

edentulismo é decisiva para a extensão da crista alveolar, reabsorção e pneumatização

do seio. Após a perda de um dente inicia-se o processo de reabsorção óssea, resultante,

em parte, de um reforço da atividade osteoclástica da membrana de Schneider. Em

casos extremos apenas uma fina camada de osso separa a cavidade oral do seio maxilar.

Quando o osso alveolar está totalmente reabsorvido, a mucosa do seio pode estar em

contato imediato com a mucosa oral. Esta é uma condição muito difícil, em que a

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membrana de Schneider normalmente não pode ser mantida intacta. Este facto pode

levar a perfurações da membrana de Schneider durante um procedimento cirúrgico no

seio maxilar, tornando o procedimento muito difícil e por vezes até impossível de se

realizar. Nestes casos uma tomografia axial computorizada pré-operatória é fundamental

(Zijderveld et al., 2008).

Elevação do pavimento do seio maxilar é um procedimento de reconstrução que

tem como principal objetivo um aumento da maxila posterior, permitindo a posterior

colocação de implantes dentários (Jeong et al., 2009; Lozada et al., 2011). Trata-se de

um método, através do qual é possível estabelecer uma correta altura vertical na região

posterior da maxila para posterior colocação de implantes dentários (Hallman et al.,

2005; Xu et al., 2005; Mojón et al., 2012)

As cirurgias de elevação do seio maxilar podem ocorrer recorrendo à porção

inferior do seio (rebordo alveolar) ou através de uma janela lateral (Sekine et al., 2007;

Mira et al., 2012).

Os métodos convencionais para ter acesso à cavidade do seio e posterior

colocação de enxertos ósseos consistem em procedimentos que usam instrumentos

rotatórios, instrumentos piezoelétricos e osteótomos. Alguns autores indicam que é

necessário mais tempo cirúrgico para realizar osteotomia com instrumentos

piezoelétricos do que com instrumentos rotatórios convencionais. No entanto,

instrumentos piezoelétricos têm a capacidade de cortar a janela óssea evitando o risco

de perfuração da membrana. A principal limitação destes instrumentos parece ser o fator

tempo, isto porque a eficácia de corte destes instrumentos é substancialmente menor em

comparação com os instrumentos convencionais (Lozada et al., 2011).

Após uma anestesia eficaz que bloqueie o nervo maxilar, procede-se então à

incisão e deslocamento do retalho mucoperiósteo. Uma incisão na crista alveolar é

efetuada, que inclui a porção desdentada da maxila posterior até um dente anterior à

parede do seio maxilar. Em rebordos muito reabsorvidos, ter em atenção, uma vez que a

artéria palatina maior, nestes casos, encontra-se muito próxima ao rebordo alveolar.

Duas incisões de descarga verticais são efetuadas, uma em posterior (distal da incisão

para ter acesso cirúrgico à tuberosidade maxilar) e outra em anterior. A porção palatina

do retalho é primeiramente descolada, seguindo-se a porção vestibular, para exposição

completa da parede lateral do osso maxilar. Toda a quantidade de tecido fibroso deve

ser devidamente removida, sob pena de contaminação de tecido mole no enxerto ósseo.

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A partir deste momento e após uma avaliação através de uma tomografia

computorizada, o esboço da janela de acesso lateral é efetuado através de uma peça de

mão rotatória sob irrigação abundante de solução salina estéril. A primeira broca

usualmente utilizada é de calibre nº6, que efetua o esboço da janela e sua dimensão.

Esta broca é seguida por uma broca diamantada de calibre nº 4, que regulariza o osso. A

linha de marcação do limite inferior da janela óssea, é colocada aproximadamente a

cerca de 2 a 5 mm acima do pavimento do seio maxilar (que está a cerca de 5 a 10 mm

de distância da crista). A porção superior da janela óssea deve ficar aproximadamente

entre 8 a 10 mm acima da linha de marcação do seu limite inferior. A linha vertical

anterior da janela de acesso é marcada aproximadamente 5 mm distal à parede vertical

anterior do pavimento. Esta linha é de aproximadamente 15 mm na região posterior

desdentada da maxila a partir do limite anterior da janela. Uma janela de acesso lateral

maior possui inúmeras vantagens, de entre elas, menor tensão sobre a membrana e a

facilidade da sua elevação, devido ao acesso direto, o que facilita a colocação de

enxertos ósseos. Os cantos da janela são, normalmente arredondados em vez de retos ou

agudos sob pena de perfuração da membrana. Uma vez delineada a janela de acesso,

uma broca rotatória continua a marcar os esboços sob irrigação abundante, até que seja

observada uma coloração azulada abaixo da broca ou hemorragia no local. Estes

indicadores são sinais de aproximação à membrana de Schneider. A partir deste ponto

um cuidado adicional deve ser tido e conta e evitar preparar a janela de acesso em

demasiada profundidade, uma vez que o risco de perfuração da membrana é eminente.

Para a correta elevação da membrana, um instrumento perfurador de extremidade plana

e um martelo são suavemente utilizados com o objetivo de, suavemente, fraturar a

janela de acesso lateral de osso circundante, enquanto esta permanece aderida à

membrana do seio. O perfurador é posicionado no centro da janela óssea e uma leva

batida deve ser efetuada de forma a provocar uma fratura de galho verde, libertando a

janela. Para proceder à elevação da membrana do seio, usa-se uma cureta de lâmina

curta para tecido mole, desenhada com duas curvas de ângulo reto. Esta é introduzida ao

longo da margem da janela com a sua porção curva colocada contra a janela, ao passo

que a extremidade afilada é colocada entre a membrana do seio e a margem da parede

interna do pavimento, a uma profundidade de cerca de 2 a 4 mm. A cureta é deslizada

ao longo da margem do osso, assegurando a libertação da membrana das paredes

circundantes ao seio. A membrana é geralmente de facilmente elevada, uma vez que

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possui poucas fibras elásticas e não se encontra presa à parede cortical. Um elevador

periosteal curvo ou um elevador da membrana do seio é introduzido pela janela de

acesso lateral ao longo do bordo inferior. A porção curva é colocada contra a janela e a

margem cortante da cureta é arrastada ao longo do assoalho do seio, enquanto eleva a

membrana. Uma vez elevada a mucosa do assoalho do seio, as paredes lateral, distal e

medial são observadas. A cureta é empurrada contra o osso, que facilmente descola a

membrana. A janela de acesso lateral é posicionada como parte da parede superior no

local do enxerto, uma vez em posição final. Os tecidos moles devem ser reaproximados

com o cuidado de não fazer pressão, permitindo uma cicatrização de primeira intenção

(Misch, 2008).

Após os procedimentos acima descritos, a membrana é então elevada. Em todas

as técnicas, a irrigação contínua é necessária e fundamental durante o corte para evitar o

aquecimento excessivo do osso. Existe um risco de perfuração da membrana quando

esta é pressionada pela broca, que ocasionalmente leva à sua reparação ou interrupção

do procedimento (Díaz et al., 2007).

1.3. Complicações cirúrgicas:

A complicação cirúrgica mais comum é a perfuração da membrana do seio que

ocorre em cerca de 10 a 60% dos procedimentos (Zijderveld et al., 2008). Outras

complicações incluem dor aguda ou sinusite crónica bacteriana, edema, hemorragia,

deiscência do material de enxerto, uma interrupção da função fisiológica do seio,

sinusite pós-operatória, ou mesmo formação incompleta de novo osso (Felisati et al.,

2010; Lee et al., 2010; Lozada et al., 2011).

Perfuração da

membrana do seio

Perfuração da membrana do seio é a complicação

mais prevalente durante procedimentos de elevação do

pavimento do seio maxilar, acontece entre 10 a 60% dos

casos. A integridade da membrana sinusal é essencial para a

manutenção da função normal e saudável do seio maxilar. O

aparelho mucociliar protege o seio contra infeções por

remoção de microrganismos através do muco. A membrana

atua também como uma barreira biológica. Possíveis causas

10

de perfuração da membrana incluem um rompimento

aquando a osteotomia da janela lateral, elevação da

membrana, presença de septos e ainda extravasamento do

material de enxerto. Possíveis fatores de risco foram

documentados e incluem irregularidades do pavimento do

seio, formações de raízes, cirurgia anterior do seio e uma

baixa altura da crista óssea. Segundo Ardekian et al., uma

crista residual com altura inferior a 3 mm sofre 85% de

probabilidade de perfuração da membrana, contra 25% caso

tenhamos uma crista alveolar com altura mínima de

6mm.Quando assistimos a uma pequena perfuração da

membrana, isto é, menor que 2 mm, numa área localizada, a

membrana elevada é dobrada e cicatriza naturalmente. No

entanto, mesmo numa fina perfuração da membrana de

Schneider, os autores preferem usar uma membrana de

colagénio reabsorvível para a cobrir. Em perfurações maiores

está quase sempre indicado o uso de uma membrana como

barreira.

Hemorragia A lesão de um vaso pode constituir uma limitação em

termos de visualização da membrana de Schneider. Embora a

maxila seja um osso densamente vascularizado em pacientes

jovens e dentados, o fornecimento de sangue ao osso diminui

com a idade. Durante o procedimento, se ocorrer hemorragia,

esta pode ser controlada por pressão com uma gaze. O

processo de cauterização para controlo da hemorragia deve

ser evitado sob o riso de perfuração da membrana. As

extensões verticais devem ser evitadas tanto quanto possível

e o periósteo deve ser preparado com o maior cuidado

possível de forma a minimizar o trauma vascular, isto porque

na parede lateral do seio está presente uma anastomose

extraóssea das artérias que suprimem o seio localizada em

média a uma distância de 23 mm a partir do rebordo alveolar.

11

Da mesma forma curetagens excessivas devem ser evitadas.

Uma outra forma de hemorragia intra ou pós-operatória que

pode surgir é uma epistaxis, indicando uma perfuração na

membrana.

Sinusite pós-

operatória

Surpreendentemente, a taxa de sinusite pós-operatória

é uma complicação rara, com apenas 1% de prevalência.

Pode surgir como um efeito transitório ou persistente após

uma elevação do pavimento do seio maxilar, quando a

membrana de Schneider é levantada

Tabela 1 - Resultados de complicações baseadas num estudo feito por

Zijderveld et al., 2008, onde 100 pacientes (36 homens e 64 mulheres) com uma idade

média de 50 anos (idades compreendidas entre os 17 e 73 anos) foram sujeitos a

cirurgias de elevação do pavimento do seio maxilar. Todos os procedimentos cirúrgicos

foram realizados pelo mesmo cirurgião.

2. ENXERTOS ÓSSEOS

Os princípios básicos para a regeneração óssea com enxertos ósseos são:

osteogênese, osteocondução e osteoindução. Osteogénese ocorre quando osteoblastos

ou células percussoras de osteoblastos são transplantadas como material de enxerto para

os locais de defeito ósseo. Osso autógeno é um exemplo claro desta propriedade.

Osteocondução ocorre quando um material de enxerto não-vital serve como suporte

para o crescimento de células percursoras de osteoblastos para o interior do defeito. A

osteoindução envolve a formação de um novo osso pela diferenciação local das células

mesenquimais indiferenciadas em células formadoras de osso sob a influência de um ou

mais agentes indutores. No processo de formação/ regeneração óssea frequentemente os

três processos estão envolvidos, nomeadamente, a osteogénese é impossível de ocorrer

sem a osteocondução e osteoindução (Lindhe et al., 2005).

A utilização de enxertos ósseos visa facilitar a cicatrização e regeneração óssea

após um procedimento cirúrgico. Provavelmente o melhor material de enxerto seria osso

autógeno, devido à sua capacidade osteogénica, osteoindutora e osteocondutora. No

12

entanto, o procedimento para se retirar osso autógeno é invasivo. Substitutos ósseos

representam uma alternativa possível para osso autógeno em numerosas situações.

Existe um grande número de substitutos ósseos disponíveis para utilização clínica, tanto

de origem animal como sintética. De acordo com a origem humana ou não, enxertos

ósseos podem ser classificados da seguinte forma de acordo com Sukumar e Drizhal,

2008:

Osso humano:

Enxerto autógenos:

Enxertos alógenos:

Substitutos ósseos:

Xenoenxertos: Hidroxiapatite de origem bovina.

Materiais aloplásticos:

2.1 Osso Autógeno:

Enxertos autógenos preenchem uma série de requisitos, que os tornam uma

excelente opção. Estas propriedades incluem a capacidade osteogénica (estimulação de

osteoblastos sobreviventes), capacidade osteocondutora (servir de suporte para o

ingresso do osso vizinho) e capacidade osteoindutora (diferenciação de células

mesenquimais em osteoblastos) (Jang et al., 2010; Keles et al., 2010; Yadav et al.,

2011).

Após o procedimento clássico para a elevação do seio maxilar, que inclui a

preparação de uma janela óssea para levantar a membrana de schneider na parede lateral

do seio, o espaço criado por baixo dessa membrana levantada é então preenchido com

enxertos diferentes, como o osso autógeno. Neste ponto, os implantes podem ser

colocados de imediato ou tardiamente, após um período de cicatrização. A limitação do

uso de substitutos ósseos para este procedimento cirúrgico é a sua fraca capacidade

- Osso fresco congelado;

- Osso liofilizado;

- Osso liofilizado desmineralizado.

- Intra-orais;

- Extra-orais.

- Reabsorvíveis;

- Não reabsorvíveis.

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regenerativa, quando comparada com osso autógeno. Entre as áreas dadoras atualmente

utilizadas em cirurgia, a calote craniana tem sido a preferida por muitos cirurgiões,

incluindo Tessier desde 1980. Este tipo de enxertos tem sido amplamente utilizados

para a reconstrução de rebordos alveolares severamente reabsorvidos. Apesar do osso

ilíaco ter a capacidade de retenção do seio, não responde tão bem como o osso do

crânio, quando colocado na crista alveolar. Além disso, a reabsorção de enxertos ósseos

derivados do crânio é geralmente mínima e esta área dadora é relativamente livre de dor

no pós-operatório além de que, causa uma reação mínima do local dador. A colheita de

osso da calote craniana requer treinamento especializado para evitar maiores

complicações neurológicas e a avaliação da sua espessura é fundamental. Para uma

regeneração óssea bem-sucedida associada à elevação do pavimento do seio maxilar, a

integridade da membrana de Schneider é essencial. Estudos histológicos e morfogénicos

revelam uma integridade e incorporação óssea bem-sucedida quando se opta pelo uso de

osso autógeno associado a esta técnica cirúrgica. Os autores observaram uma reabsorção

óssea mínima neste procedimento (Sakka e Krenker, 2011).

As desvantagens deste tipo de enxertos incluem a necessidade de hospitalização,

caso a área dadora seja extra-oral ou a exigência de um segundo local cirúrgico intra-

oral, o que aumenta a duração do tempo de cirurgia e a morbidade associada com o

procedimento. Com os locais dadores apenas fornecem uma quantidade de osso

limitada, muitas vezes, este osso é misturado com outras fontes de materiais de enxerto

(aloenxerto, xenoenxerto ou materiais aloplásticos). A proporção de osso autógeno e de

outros materiais de enxerto é dependente principalmente da quantidade disponível de

osso autógeno. Uma maior proporção de osso autógeno, melhora o potencial de

osteogénico na mistura de enxerto (Jang et al., 2010).

Osso autógeno foi declarado por muito tempo como uma opção de excelência

devido às suas capacidades osteocondutor, osteoindutor e osteogénica, no entanto a sua

incapacidade de suportar a pressão de ar exercida pelo seio, bem como a perda do seu

volume e altura, têm sido relatadas na primeira semana após implementação (Cabbar et

al., 2011; Ribeiro et al., 2012).

Para que osso autógeno transplantado possua tecido osteoide, terá de ser

mantido vital. Para tal, o local recetor deve ser preparado primeiramente de forma a

reduzir o tempo entre a remoção do enxerto e a sua instalação. Portanto o local ideal

para a sua colocação é diretamente no local recetor após este ter sido descorticalizado

14

com broca cirúrgica. Caso não seja possível a sua colocação imediata na área recetora,

osso autógeno removido do local dador pode ser mantido numa solução salina estéril ou

numa solução de Ringer lactato, para a manutenção da sua vitalidade celular (Misch,

2008).

Del Fabbro et al. (2004) verificaram que com a utilização de osso autógeno, a

taxa de sobrevivência de implantes foi de 87.7% e a taxa de sobrevivência de implantes

numa mistura entre osso autógeno e materiais de substituição óssea foi de 95.98% (Del

Fabbro et al, 2008). Mais tarde, num estudo efetuado por Mojón et al, 2012, a taxa de

sobrevivência de implantes no seio maxilar associado à colocação de implantes

dentários com osso autógeno é de 93%, já a taxa de sobrevivência quando este material

é colocado misturado com substitutos ósseos é de 95.6%. A diferença pode ser

explicada pelo volume insuficiente de material de enxerto autógeno colocado (Mojón et

al., 2012).

2.2 Osso Alógeno:

Enxertos ósseos alógenos são enxertos ósseos derivados da mesma espécie

recetora mas com genótipo diferente, o que significa que para a espécie humana, osso de

cadáveres é uma opção (Misch, 2008). Devido ao risco inerente de contágio de doenças

e infeção cruzada, a forma de osso fresco congelado tem sido descartada em

periodontologia. A literatura científica mostra que osso alógeno liofilizado reduz

abruptamente a reação antigénica e mostra resultados satisfatórios no tratamento de

defeitos ósseos periodontais (Sukumar e Drizhal, 2008).

Tendo em conta que a porção esponjosa de osso alógeno é mais antigénica que a

porção cortical, prefere-se o uso desta última forma de modo a minimizar qualquer

reação anti-inflamatória. Também o facto da porção cortical de osso alógeno possuir

matriz óssea torna-a mais indutora comparativamente à porção esponjosa. Além de

osteoindutor, este material de enxerto liofilizado possui propriedades osteocondutoras

(Sukumar e Drizhal, 2008).

Aloenxertos desmineralizados surgiram, resultantes do bloqueio do efeito de

fatores de crescimento, que estimulam o crescimento ósseo, associados a aloenxertos

liofilizados. Estudos em animais, postulam que aloenxertos desmineralizados

liofilizados têm potencial osteogénico (Sukumar e Drizhal, 2008).

15

Comercialmente, osso alógeno liofilizado e osso alógeno desmineralizado são

comercializados sob duas formas, respetivamente FDB e DFDB. O processo de

desmineralização de ambas as formas é semelhante, embora com alguns pontos

diferentes. Após a remoção da componente esponjosa, o osso é lavado e triturado em

partículas de 500 µm a 5 mm. Depois disto, é mergulhado em etanol a 100% (para

remoção da porção lipídica), congelado em nitrogénio e só mais tarde congelado a seco

e triturado em partículas menores. Este processo resulta portanto na formação de FDB.

O DFDB, possui uma etapa adicional que se destina à desmineralização do osso com

ácido hidroclorídrico 0.6 N ou ácido cítrico por um período de 6 a 16 horas. Como

resultado deste processo, o osso desmineralizado dispões com mais facilidade as

proteínas morfogénicas do osso (BMP’s), com alto potencial osteoindutor. Sendo assim,

como os sais minerais do osso são removidos, as BMP’s insolúveis estão disponíveis no

ambiente local mais cedo do que o que acontece no osso congelado e seco (Misch,

2008).

A grande vantagem de uso deste tipo de enxertos prende-se com o facto deste

material estar disponível em grandes quantidades, descartando-se a necessidade do

dador ser o próprio recetor. No entanto, o processo para obtenção destes materiais nas

formas liofilizadas e desmineralizadas, reduz a sua integridade e capacidade

osteogénica. Uma grande preocupação associada a este material é o facto de existir

sempre a possibilidade de contaminação de doenças como HIV e infeção cruzada

(Sukumar e Drizhal, 2008).

2.3 Xenoenxerto:

Entre os novos materiais de enxerto alternativos, enxertos ósseos de origem

bovina (BBG) têm sido relatados como sendo uma forma segura, biocompatível não

antigénica, radiopaca e com propriedades osteocondutoras, cuja taxa de sucesso é

consideravelmente boa. Estudos têm demonstrado que este material é uma boa opção

para casos de cirurgias de elevação do seio maxilar, fornecendo um quadro ideal para a

formação de novo osso, associado a um aumento da densidade das estruturas lamelares

ósseas. As taxas de sucesso com o uso deste material e posterior colocação de implantes

situam-se entre 89.5% e 100% (Gonçalves et al., 2009; Cabbar et al., 2011). A taxa de

sobrevivência de implantes colocados no seio maxilar com xenoenxertos puros, é de

16

85%, concluindo-se que xenoenxertos são tão eficazes como enxertos autógenos (Rokn

et al., 2011).

Xenoenxertos são materiais derivados de osso esponjoso desproteínizado de

outra espécie, tal como o osso bovino. Dado que o componente orgânico deste

substituto ósseo é removido, o risco de patologias como encefalopatia espongiforme

bovina é insignificante. Após a remoção da parte orgânica, a componente inorgânica

restante constitui uma importante fonte de cálcio para as fases de remodelação óssea.

Este tipo de enxertos derivados de hidroxiapatite bovina e associados ao seu potencial

osteocondutor, constitui um ótimo apoio, uma vez que contém um teor mineral

semelhante ao do osso humano (Sukumar e Drizhal, 2008; Hieu et al., 2010).

Como exemplo de substituto ósseo de origem bovina desmineralizado, usado

sob a fora de osso inorgânico, destaca-se o (Bio-Oss), amplamente apoiado pela

literatura quer em estudos in vivo como in vitro. Bio-Oss é um derivado de osso bovino

que é sujeito a uma temperatura de cerca de 300º com o objetivo de remoção de todos

os componentes orgânicos, mantendo a sua arquitetura natural. Estudos em crânios de

coelhos, têm demonstrado a biocompatibilidade deste material, pela colocação de osso

desproteínizado na calvaria destes animais com a criação de macroporos na sua

morfologia, semelhantes ao osso esponjoso natural. Estudos pré-clinicos demonstraram

o processo de cicatrização e formação óssea subsequente, verificando-se partículas de

Bio-Oss num defeito criado cirurgicamente, reproduzindo um defeito ósseo humana, em

cortes histológicos. Estas partículas de Bio-Oss foram detetadas cercadas por uma

quantidade variável de osso recentemente formada, tecido osteoide e medula, incluindo

vasos sanguíneos (Baldini et al., 2011).

A configuração geométrica e porosidade destes biomateriais podem ser

favoráveis na microvascularização, diferenciação e proliferação de células

osteoprogenitoras. Primeiramente segundo Urist, 1965, a utilização de proteína óssea

morfogénica bovina (BHA) demonstrou propriedades de osteoindução e formação de

novo osso em locais ectópicos (tecidos musculares e pele). Estas proteínas são

frequentemente utilizadas, devido também à sua grande disponibilidade no mercado,

mesmo que, para produção de 1 h de BMP seja necessário cerca de 1 tonelada de osso

bovino em pó. Desta forma, este tipo de osso representa uma alternativa à utilização de

osso autógeno, diminuindo assim o risco de complicações associadas a cirurgias e

limitações do doador (Allegrini et al., 2003).

17

Após um estudo realizado por Allegrini et al., 2003 são necessários cerca de 6 a

8 meses de cicatrização após elevação do seio maxilar com posterior colocação de

materiais de enxerto usando 80% de xenoenxerto com 20% de material autógeno. Um

outro facto relevante observado foi que uma grande quantidade de xenoenxerto não foi

reabsorvida. De acordo com o relatório de Kuboki et al., 1998, a maioria das partículas

de Hidroxiapatite de origem natural não apresenta ma reabsorção significativa (Allegrini

et al., 2003).

De acordo com Valentini et al, em estudos histomorfogénicos, usando Bio-Oss

após a cirurgia de elevação do pavimento do seio maxilar ocorre formação óssea em

cerca de 28% associada a uma formação de tecido conjuntivo em 44% e 28% de

hidroxiapatite bovina. Estes resultados foram baseados num estudo feito em 15

pacientes com 20 elevações do seio maxilar e num período de cicatrização de 6 meses.

Também outro estudo feito por Hallman, demonstrou o comportamento deste material

no que diz respeito à sua taxa de reabsorção, cujos resultados apontam para uma

reabsorção de cerca de 3.55% por mês nos primeiros 2 anos, decrescendo este valor para

cerca de 0.58% por mês nos8 anos seguintes (Somanathan e Simunek, 2006).

As principais vantagens de xenoenxertos são que estes materiais têm

propriedades osteocondutoras e estão prontamente disponíveis no mercado. Quanto à

desvantagem principal, ainda permanece o potencial deste material transmitir doenças

(Sukumar e Drizhal, 2008).

2.4 Materiais Aloplásticos:

Materiais aloplásticos são materiais exclusivamente sintéticos e biocompatíveis.

Podem ser classificados em cerâmicas, polímeros e compósitos. As cerâmicas bioativas,

como o caso do fosfato de cálcio e fosfatos tricálcicos, constituem a maior família dos

materiais aloplásticos usados para enxertos ósseos. Atuam como substratos para o

crescimento ósseo com propriedades osteocondutoras (Misch, 2008; Subbaiah e

Thomas, 2011).

Os materiais aloplásticos cerâmicos são constituídos principalmente de fosfato

de cálcio, cuja proporção de cálcio e fosfato são muito semelhantes às encontradas no

osso natural. As duas formas deste tipo de enxertos mais amplamente utilizadas são o

fosfato tricálcio e a hidroxiapatite. O fosfato tricálcico trata-se de uma forma porosa de

18

fosfato de cálcio. Apesar de propriedades de reabsorção diferentes, alfa e beta fosfato

tricálcico são produzidos do mesmo modo. A forma mais comumente utilizada é a beta

tricálcico fosfato, já que a forma alfa é menos estável e tem uma menor proporção de

cálcio nos sais de hidroxiapatite (Sukumar e Drizhal, 2008; Sánchez et al., 2010).

Estruturalmente, beta fosfato tricálcio é um material beta-poroso tem uma

resistência a forças de compressão e tração muito semelhantes ao do osso esponjoso.

Infelizmente a substituição deste material por osso não ocorre de uma forma previsível,

isto porque o volume de osso produzido é em regra menor que o volume de material de

enxerto utilizado. Por esta razão, beta fosfato tricálcio te sido utilizado como um

material coadjuvante a outros substitutos ósseos, cuja taxa de absorção é menos extensa

(Sukumar et al., 2011).

Sulfato de cálcio, usado por Dreesman em 1982, é também um material

aloplástico de substituição óssea cuja resistência à compressão é maior que o osso

esponjoso. Tem sido relatado que este material pode agir como uma barreira

reabsorvível, que impede o crescimento epitelial e invasão durante o processo de

cicatrização óssea, o que o torna um material para uso como coadjuvante de outros

materiais de substituição óssea durante o processo de regeneração óssea (Sukumar et al.,

2011; Almasri et al., 2012). Age maioritariamente como uma matriz osteocondutora

para o crescimento interno de vasos sanguíneos associado a células com potencial

osteogénico. Para tal é necessário que este material esteja associado a um periósteo

viável. Durante um período de 5 a 7 semanas, sulfato de cálcio é reabsorvido e pode ser

comercializado sob a forma de OSTEOSET (Sukumar e Drizhal, 2008; Lucaciu et al.,

2010). A taxa de reabsorção do fosfato de cálcio é condicionada pelo tamanho das

partículas envolvidas, bem como pela sua porosidade e composição do material. As

partículas maiores necessitam de um longo período para reabsorver, se todos os outros

fatores forem iguais (Misch, 2008).

Materiais que combinem o beta fosfato tricálcio e o sulfato de cálcio têm sido

utilizados no tratamento de defeitos periodontais intraósseos desde o ano de 2003. Esta

combinação de materiais aloplásticos oferece inúmeras vantagens tais como: fácil

facilidade do seu uso, tempo cirúrgico reduzido e dispensa uma membrana convencional

após a sua implantação, o que o torna mais económico (Sukumar et al., 2011).

Apesar das qualidades mecânicas ósseas associadas aos materiais aloplásticos,

bem como a sua pronta disponibilidade comercial, estes substitutos ósseos ainda

19

apresentam algumas limitações oferecendo apenas uma solução para perdas ósseas

localizadas (Sukumar et al., 2011). Para gestão de grandes defeitos ósseos, materiais

aloplásticos podem ser misturados com substitutos ósseos autógenos ou aloenxertos de

forma a alcançar resultados superiores (Sukumar e Drizhal, 2008).

3. MEMBRANAS REABSORVÍVEIS E NÃO REABSORVÍVEIS

Desde 1960, têm sido utilizadas membranas poliméricas com o objetivo de

facilitar a cicatrização em defeitos ósseos. Em regeneração óssea guiada, membranas

que cobrem defeitos ósseos previamente preenchidos com substitutos ósseos são

amplamente utilizadas, na tentativa de prevenir a invasão de tecidos moles circundantes

indesejáveis, criando-se um espaço favorável á regeneração óssea (Gogolewski et al.,

2000; Cestari et al., 2010; Kim et al., 2011).

Um grande número de materiais poliméricos tem sido desenvolvido para

membranas associado a regeneração óssea guiada, incluindo polímeros não

reabsorvíveis de politetrafluoroetileno (PTFE), e reabsorvíveis, como o ácido

poliláctico, PLA, e seus copolimeros como o ácido poliglicólico (PGA) ou então

membranas com polímeros de origem natural, como o caso do colagénio e a quitosana

(Lee et al., 2009; Kim et al., 2011).

Como material de membrana, portanto, suposto de ser implantado no corpo deve

preencher alguns pré-requisitos como ser biocompatível, não imunológico e não tóxico.

Caso se trate de membranas reabsorvíveis, a sua degradação, deve ser suficientemente

longa para que a regeneração óssea seja alcançada antes da desintegração da membrana.

Outras propriedades, como a integração nos tecidos, potencial de oclusão, transferência

de nutrientes, capacidade de manutenção do espaço são essenciais para o sucesso deste

tipo de materiais (Park et al., 2009).

O uso de membranas reabsorvíveis ou não reabsorvíveis requer um

encerramento primário, a fim de proteger o local do meio oral, o que aumenta a

exigência e complexidade cirúrgica. Uma membrana que não exija encerramento

primário de alta densidade de politetrafluoretileno (dPTFE) foi introduzida de forma a

minimizar este problema. Uma das vantagens associadas a este tipo de membranas é que

nenhuma proteção primária será necessária, eliminando portanto a necessidade de

incisões adicionais e, consequentemente melhora o desconforto pós-operatório. Além

20

disto, a superfície lisa das membranas de dPTFE torna a sua remoção fácil, sem a

necessidade de intervenções cirúrgicas adicionais. No entanto, a sua falta de aderência

constitui uma limitação, uma vez que enfraquece a sua função enquanto membrana,

comprometendo a regeneração óssea (Nasser et al., 2005; Yun et al., 2011).

A utilização de membranas não reabsorvíveis necessita de uma segunda cirurgia

para a sua remoção e é acompanhada por altas taxas de infeções bacterianas quando

comparadas com membranas reabsorvíveis. Também o uso de membranas não

reabsorvíveis está associado a uma alta taxa degenerativa acompanhada por uma

desaceleração na formação de novo osso (Nasser et al., 2005).

Efetivamente, os dados disponíveis na literatura postulam que tanto membranas

reabsorvíveis como não reabsorvíveis podem ser utilizadas para tratamento de defeitos

ósseos. No entanto, tem sido sugerido que membranas reabsorvíveis são preferidas até

porque se pensa que por terem propriedades osteogénicas podem estimular regeneração

óssea (Gogolewski et al., 2000). Ácido poli-láctico glicólico (PLGA) tem sido

amplamente investigado e usado para várias aplicações médicas devido às suas

capacidades de biocompatibilidade de biodegradação. A biodegradação deste material

pode ser controlada alterando o seu peso molecular, composição, cristalinidade, bem

como outros parâmetros e os produtos resultantes da sua degradação não são

considerados tóxicos (Park et al., 2009). Ácido poliláctico, PLA, é o principal

componente de várias membranas reabsorvíveis, devido á sua facilidade de

manipulação, plasticidade térmica, alta resistência mecânica e biocompatibilidade. No

entanto, este material leva cerca de 4 anos a ser completamente reabsorvido, contra

aquilo que é desejável, apenas 1 ano. Alguns Co-polímeros foram desenvolvidos na

tentativa de contornar este problema, como é o caso ácido glicólico, carbonato de

trimetileno, no entanto associado a estes materiais estão desvantagens como, uma fraca

rigidez, resistência mecânica insuficiente e alterações de pH, induzindo inflamação do

tecido envolvente (Kinoshita et al., 2008). Entre os polímeros reabsorvíveis, a quitosana

tem adquirido especial interesse devido às suas propriedades de flexibilidade,

biocompatibilidade, biodegradação e propriedades antibacterianas associadas a um

custo reduzido, mostrando um capacidade de regeneração óssea favorável. Apesar disto,

algumas limitações ao seu uso foram sugeridas, como o caso da sua baixa rigidez e a

geração de um ambiente ácido aquando da sua degradação, prejudicial, que pode

21

desencadear reações inflamatórias. Também a sua baixa bioatividade tem sido sugerida

como uma limitação (Lee et al., 2009).

Recentemente foram introduzidos no mercado, materiais derivados de colagénio

porcino ou bovino. Algumas vantagens do colagénio em relação aos outros materiais

incluem a sua função hemostática, que permite a estabilização precoce da ferida, ou as

suas propriedades quimiotáticas para atrair fibroblastos, bem como a sua semi-

permeabilidade que faculta a transferência de nutrientes (Park et al., 2009). Outras

propriedades destes materiais foram descritas, tais como, facilidade de manipulação e

uma ótima integração com os tecidos moles. Além disto e devido às suas propriedades

biologicamente favoráveis, não necessitam de uma segunda cirurgia para a sua remoção.

No entanto, a sua taxa de reabsorção rápida tem levantado algumas preocupações na sua

utilização (Guimarães et al., 2010; Yun et al., 2011).

Materiais como parafusos e placas metálicas surgiram durante a década de 1980

numa tentativa de estabilização de membranas. A biocompatibilidade destes materiais

foi testada pela observação da interface entre o parafuso e tecido ósseo, dado que estes

materiais devem ser inertes e resistentes a forças e movimentos fisiológicos. Algumas

desvantagens estão associadas a estes materiais e isso inclui, distorção, migração

passiva em crianças. Ao uso destes materiais têm sido relatado a necessidade de uma

segunda intervenção cirúrgica em casos de sintomatologia, especialmente associado a

jovens adultos, onde são frequentemente implementadas. Por esta razão polímeros

biodegradáveis como ácido poliglicólico (PGA), ácido poliláctico (PLA) e

homopolímeros têm sido desenvolvidos na tentativa de substituição de dispositivos de

titânio para fixação em cirurgia craniofacial. Para além destas propriedades, parafusos

reabsorvíveis devem ter uma adequada resistência mecânica capaz de suportar

movimentos fisiológicos e manter a sua integridade e função durante as fases críticas de

remodelação óssea, o que significa que taxa de reabsorção é um fator importante

(Cestari et al., 2010).

No que se refere a taxas de sobrevivência de implantes associados ou não a

membranas para encerrar a antrostomia, verificou-se que o uso de membranas é

vantajoso, refletindo-se numa maior taxa de sucesso. Num estudo efetuado por

Pjetursson et al., 2008, o uso de membranas está associado a uma taxa de sobrevivência

de implantes de 97.9% contra, 88.6%, sem o uso de membranas (Pjetursson et al.,

2008). Em 2009, num estudo mais recente, elaborado por Jensen e Terheyden,

22

verificou-se que a taxa de sobrevivência associada a membranas é 100% contra 94.7%

quando as membranas não são usadas (Jesen e Terheyden, 2009).

4. CONSIDERAÇÕES CIRÚRGICAS PARA ENXERTOS ÓSSEOS

Elementos determinantes num ambiente cirúrgico para a colocação de enxertos

ósseos terão de ser respeitados, de forma a garantir o sucesso deste procedimento e

incluem (Misch, 2008):

Ausência de infeção;

Encerramento de tecido mole;

Manutenção do espaço;

Imobilização do enxerto;

Fenómeno de aceleração regional (FAR);

Vascularização do osso;

Fatores de crescimento;

Proteínas morfogénicas ósseas (BMP’s);

Tempo de cicatrização;

Tamanho do defeito.

4.1. Ausência de Infeção:

Os materiais de enxerto reabsorvem em velocidades diferentes e dependendo do

pH do ambiente cirúrgico. Se no local cirúrgico nos depararmos com um quadro de

infeção, que pode atingir valores de pH menor que 2, os enxertos ósseos correm maior

risco de formações de volume ósseo insuficientes, podendo ainda causar perda óssea na

região recetora. Infeções na área recetora ou no enxerto ósseo podem ocorrer a partir de

bactérias endógenas, falta de assepsia na técnica cirúrgica ou falha no encerramento

primário de tecido mole. Caso seja necessário a administração de antibiótico, o

suprimento sanguíneo dentro do enxerto é necessário para assegurar a distribuição

eficaz deste medicamento (Misch, 2008).

23

4.2. Encerramento primário de tecido mole:

O encerramento primário de tecido mole está diretamente relacionado com a

cicatrização por primeira intenção, o que o torna absolutamente fundamental para

sucesso dos procedimentos com enxertos ósseos. Além disto, é de muita importância

para o paciente, uma vez que diminui o desconforto no pós-operatório. A abertura da

linha de incisão constitui a complicação mais frequente neste tipo de procedimentos,

portanto de forma a evitá-la, o tecido sobrejacente deve ser avançado até uma maior

área de volume de osso, de modo a evitar que a tensão na linha de incisão afaste o

tecido mole. Outro pré-requisito para minimizar a incidência desta complicação diz

respeito e, sempre que possível, à colocação da incisão sobre tecido queratinizado. O

encerramento primário da ferida deve ser sempre feito sem tensão e o suprimento

sanguíneo do retalho deve ser assegurado. O desenho do retalho deve sempre possuir

sobre osso correspondente à área recetora e não sobre o enxerto ósseo ou membrana

associada. O osso da área recetora tem a vantagem de fornecer fatores de crescimento

para as margens, permitindo uma regeneração óssea mais rápida nesta área. A escolha

do material de sutura deve ser feita em função do tipo e tamanho do enxerto ósseo. O

ácido poliglicólico, por manter a tensão da sutura suficiente por um período de duas

semanas e pelo facto de provocar uma leve reação tecidual, é geralmente, o material

escolhido para a maior parte dos procedimentos com enxertos ósseos. A combinação

entre suturas contínuas e suturas em colchoeiro horizontal pode ser indicada quando se

está perante grandes aberturas de tecido mole (Misch, 2008).

4.3. Manutenção do espaço:

Para o processo de regeneração óssea é fundamental a manutenção de um espaço

na zona de enxertos ósseos. A manutenção do espaço baseia-se no princípio do espaço

ser suficiente, que permita que o osso possa preencher a região desejada. Quando o

espaço mantido é preenchido por ar ou sangue, a qualidade inicial de osso é má. A

manutenção do espaço pode ser conseguida através da colocação de um material

reabsorvível, no entanto, se o material reabsorve antes do tempo necessário para a

formação de tecido ósseo, ocorre deposição de tecido conjuntivo em vez de osso

(Misch, 2008).

24

4.4. Imobilização do enxerto:

A remodelação óssea apresenta limites ao micromovimento. Durante o processo

de remodelação óssea, é fundamental a existência de uma interface rígida para a

formação de osso, caso contrário podemos assistir a um enxerto sem fixação ou

encapsulamento por tecido fibroso e um pequeno movimento de 20 µm pode ser

significativo. Portanto, a estabilização do enxerto é fundamental para a obtenção do

volume ósseo previsível. Este facto assegura a adesão do coágulo inicial e os seus

fatores de crescimento associados. A fixação do enxerto em bloco pode ser feita com

parafusos (Misch, 2008).

4.5. Fenómeno de aceleração regional (FAR):

O FAR, é um processo através do qual o tecido se forma mais rápido do que o

esperado, tornando o processo de cicatrização cerca de 2 a 10 vezes mais rápido. Trata-

se de uma resposta local a um estímulo nocivo, como a indução de uma fratura,

inflamação ou no que diz respeito á colocação de enxertos ósseos, o simples

procedimento cirúrgico e fixação interna. Este acontecimento inicia-se nos primeiros

dias e geralmente termina ao fim de 4 meses. O local recetor de enxerto ósseo de se

preparado com o auxílio de uma broca na porção cortical, de forma a criar perfurações

que permitam acesso a vasos sanguíneos do osso trabecular até ao local enxertado

(Misch, 2008).

4.6. Vascularização do osso:

Para que o enxerto ósseo participe no processo de regeneração óssea, as suas

células têm de permanecer vitais e, tal só é possível se um adequado suporte sanguíneo

for mantido. O suprimento sanguíneo pode ser garantindo a partir de duas fontes

fundamentais, a cortical do osso recetor, que contém poucas arteríolas e osso esponjoso

que possui uma grande rede vascular. No seio maxilar, dado que esta cavidade está

circundada por osso e a fonte principal de vascularização provém das paredes ósseas

adjacentes, a formação de osso ocorre de uma forma previsível, independentemente do

tipo de material que lá é colocado. Uma vascularização eficiente garante o suprimento

25

da área recetora, fornecendo células pluripotentes perivasculares que têm a capacidade

de se tornarem osteoblastos. Uma forma de aumentar a quantidade de vasos sanguíneos

que chegam à área recetora de um enxerto ósseo passa por descorticalizar esta zona com

broca, garantindo aqui uma maior invasão de vasos sanguíneos (Misch, 2008).

4.7. Fatores de crescimento:

Fatores de crescimento são um ótimo coadjuvante no processo de formação

óssea, na medida que permitem: a) desencadear formação e mineralização óssea; b)

induzir a diferenciação de células mesenquimais indiferenciadas em células ósseas; c)

ativar a cascata de reações intracelulares e a libertação de um número de fatores de

crescimento adicionais e fatores de estimulação celular. Os fatores de crescimento

ligam-se a células-alvo através de recetores de superfície existentes nestas últimas e

estão principalmente presentes na matriz óssea, sendo libertados durante a remodelação

(Misch, 2008).

Fatores de crescimento derivados de plaquetas, PDGF’s, são produzidos através

de macrófagos ativados. Tem alto poder quimiotático que recrutam células

mesenquimais para o interior do defeito (Sarment et al., 2006; Misch, 2008; Hout et al.,

2011; Kaigler et al., 2011).

Fatores de crescimento fibroblásticos, FGF’s têm funções semelhantes aos

fatores de crescimento derivados das plaquetas e funcionam maioritariamente por

estimulação da proliferação de osteoblastos, que resulta na formação de osso. FGF-β

para se tornar ativo necessita de estar na presença de osso e parece mais efetivo quando

associado a PDGF’s (Misch, 2008; Hout et al., 2011).

A maior família de fatores de crescimento é TGF-β. Esta família inclui

citoquinas que têm como principal função reparo de tecido conjuntivo e regeneração

óssea. Além de quimiotáticos, estes fatores de crescimento estimulam a formação de

uma matriz extracelular nas células osteoblásticas e podem até inibir a formação de

osteoclastos. A combinação de TGF-β e PDGF auxiliam a cicatrização de tecido mole e

duro, já que TGF-β deposita colagénio tipo 1 na ferida, ajudando no reparo destes

tecidos (Misch, 2008).

26

Fatores de crescimento derivados da insulina, IGFI, II, são fabricados no fígado

e funcionam como um agente quimiotático para células progenitoras mesenquimais

derivadas da medula óssea (Misch, 2008).

4.8. Proteínas morfogénicas do osso:

Proteínas morfogénicas do osso, BMP’s encontram-se na matriz óssea

extracelular e induzem a diferenciação celular de células mesenquimais de

condroblastos e osteoblastos. BMP’s são um conjunto de 15 proteínas, sendo que

algumas das quais foram clonadas e replicadas com o objetivo de induzir uma sequência

completa de ossificação endocondral num tempo reduzido, mesmo em grandes defeitos

(Ripamonti e Reddi, 1997; Misch, 2008; Guimond et al., 2010).

4.9. Tempo de cicatrização:

O tempo necessário para o processo de cicatrização é dependente de inúmeros

fatores, tais como, fatores locais, número de paredes ósseas remanescentes, quantidade

de osso autógeno empregue e tamanho dos defeitos ósseos. Por exemplo, enxertos de

elevadas dimensões associadas a uma menor quantidade de paredes ósseas circundantes

e com menos osso autógeno, necessitam de maior tempo de cicatrização. Algumas

patologias sistémicas que comprometem a cicatrização tais como diabetes,

hiperparatiroidismo, osteoporose, doença de Paget, necessitam de um tempo de

cicatrização superior. Regra geral, um tempo de cicatrização entre 4 a 6 meses é

necessário para defeitos ósseos inferiores a 5 mm. Já para defeitos ósseos superiores a 5

mm, é mais seguro aguardar cerca de 6 a 10 meses (Misch, 2008).

4.10. Tamanho do defeito:

Um defeito maior quer em altura, quer em largura necessita de um tempo de

cicatrização superior para formação e maturação óssea. Também quanto maior o

defeito, maior será a necessidade de emprego de uma maior quantidade de osso

autógeno (Misch, 2008).

27

DISCUSSÃO

Numa tentativa de ultrapassar rebordos alveolares atrofiados na maxila posterior

para reabilitação oral com implantes dentários, a elevação do pavimento do seio maxilar

com posterior colocação de materiais de enxertos ósseos têm sido proposto, desde 1980

por Boyne. Vários tipos enxertos ósseos têm sido relatados como possíveis soluções,

desde osso autógeno, osso liofilizado desmineralizado, hidroxiapatite, fosfato de

tricálcio, osso bovino inorgânico desmineralizado ou mesmo combinações destes e de

outros (Handschel et al., 2009).

A técnica convencional para elevações do pavimento do seio maxilar envolve o

acesso através da criação de uma janela lateral no osso maxilar. Outra técnica

vulgarmente utilizada baseia-se na utilização de osteótomos a partir de uma abordagem

na crista óssea, no entanto, devido à visibilidade reduzida resultante, torna-se uma

técnica bastante sensível com uma dificuldade acrescida, apesar de estar descrito que

envolve menos complicações, comparando-a com a técnica convencional de acesso

através da criação de uma janela lateral (Lozada et al., 2011). Uma alternativa à

utilização de instrumentos rotatórios para osteotomia e posterior elevação do pavimento

do seio maxilar é o uso de instrumentos piezoelétricos, que parecem evitar a perfuração

da membrana do seio maxilar durante a sua elevação. Durante todos estes

procedimentos, uma irrigação contínua é essencial de forma a reduzir o excessivo calor

gerado ao osso (Diaz et al., 2007; Lozada et al., 2011). A complicação cirúrgica mais

comum inerente a este procedimento é a perfuração da membrana de Schneider, que

acarreta algumas consequências no período pós-operatório, incluindo a sinusite crónica

bacteriana, edema, hemorragia, deiscência, perda do material de enxerto e perda do

funcionamento fisiológico do seio maxilar (Lozada et al., 2011). Na técnica

convencional de elevação do seio maxilar a taxa de sobrevivência de implantes,

independentemente do tipo de material de enxerto ósseo utilizado, é elevada, entre os

96.3 e 99.8% (Pjetursson et al., 2008)

Qualquer material de substituição óssea deve potenciar a formação de novo osso,

através de propriedades como a osteogénese, osteoindução e osteocondução.

Osteogénese é conseguida pelo fornecimento de células osteogénicas e matriz

diretamente no enxerto ósseo, como acontece no osso autógeno. Osteoindução postula

que o material enxertado é quimiotático para células indiferenciadas produtoras de

28

osteoblastos. Já a osteocondução baseia-se no facto do osso enxertado funcionar como

suporte para o crescimento de células osteogénicas (Lozada et al., 2011).

De acordo com a sua origem, enxertos ósseos podem ser classificados em osso

humano e substitutos ósseos, podendo ainda ser considerados como autoenxertos,

aloenxertos, xenoenxertos e materiais aloplásticos. Osso autógeno é recolhido do

próprio paciente a partir de um local cirúrgico diferente daquele que se pretende

implantar, como exemplos, temos a tuberosidade maxilar, calote craniana, ramo da

mandíbula, crista ilíaca, tíbia, entre outros. O sucesso deste tipo de material tem sido

amplamente suportado por vários autores, já que parece reunir propriedades

osteoindutoras, osteogénicas e osteocondutoras, aliado ao facto de não ser imunogénico.

No entanto, associado à recolha do material de enxerto, está a necessidade da criação de

um segundo local cirúrgico, que naturalmente aumenta a morbidade do processo.

Aloenxertos, são enxertos ósseos derivados de humanos, a partir de uma pessoa

diferente daquela que vai ser enxertada, que atuam por osteocondução. Associado a este

processo, está o risco de transmissão de doenças, bem como uma reação antigénica. A

liofilização efetivamente reduz a reação antigénica, pelo que este tipo de enxerto é

usado sob a forma liofilizada, apesar do processo reduzir a sua integridade. A grande

vantagem é que este tipo de material está disponível em grandes quantidades, portanto

deixa de haver a necessidade do próprio paciente ser o dador. Xenoenxertos são

derivados desproteínizado, de osso esponjoso de origem animal, tal como osso bovino

ou porcino. O risco de transmissão de doenças como a encefalopatia espongiforme é

uma realidade, mas é insignificante, já que o componente orgânico do substituo ósseo é

retirado. Enxertos de substituição óssea de hidroxiapatite derivados de bovinos atuam

como uma matriz osteocondutora e têm a vantagem de estarem prontamente disponíveis

comercialmente. Os enxertos aloplásticos derivados de cerâmicas, polímeros e

compósitos, funcionam como uma matriz osteocondutora, no entanto, são amplamente

dependentes da existência de um periósteo viável, o que lhes confere algumas

limitações. Normalmente são usados para o preenchimento de grandes defeitos ósseos

associados com outros materiais de enxerto, a fim de obter resultados mais satisfatórios.

Isto porque, na generalidade, o uso de substitutos ósseos aloplásticos não apresenta

resultados muito previsíveis, existe sempre um volume de osso formado inferior ao

volume de substituto ósseo reabsorvido (Sukumar e Drizhal, 2008).

29

A escolha do material de enxerto é influenciada pela taxa de sobrevivência de

implantes associada. Em estudos recentes, verificou-se que quando usado enxerto

autógeno isoladamente, a taxa de sobrevivência de implantes é menor do que quando

este material é associado a outros substitutos ósseos como o caso de xenoenxertos,

88.9% e 94.7% respetivamente. Quando usados apenas substitutos ósseos, a taxa de

sucesso é de 96.1% (Del Fabbro et al., 2008).

Após a colocação do material de enxerto na janela óssea previamente preparada

para acesso ao seio maxilar, uma membrana de recobrimento pode ser utilizada na

tentativa de evitar a invasão de tecido fibroso para o local enxertado, o que contribui

para o reparo e cicatrização da ferida. Uma grande variabilidade de membranas

poliméricas tem sido descrita na literatura, que incluem membranas reabsorvíveis e não

reabsorvíveis. Uma membrana reabsorvível é mais vantajosa, já que membranas não

reabsorvíveis induzem infeção do seio pós-operatório por terem tendência a acumular

uma camada de esfregaço bacteriano, retardando a cicatrização, além que pode

necessitar de uma segunda cirurgia para a sua remoção (Nasser et al., 2005; Misch,

2008). Associado a uma membrana de recobrimento está uma taxa de sobrevivência de

implantes superior, pelo que o seu uso é recomendado (Jensen e Terheyden, 2009).

30

CONCLUSÃO

De acordo com os resultados da pesquisa bibliográfica efetuada, a regeneração

óssea associada a materiais de enxerto no seio maxilar apresenta resultados positivos e

previsíveis. Este facto é uma possibilidade real para reabilitação de maxilas atrofiadas,

cujo osso se apresenta com pouca altura óssea ou fraca qualidade para o suporte de

implantes dentários, caso se trate de zonas edêntulas e em posterior.

No que se refere a cirurgias de elevação do pavimento do seio maxilar, a técnica

convencional de acesso lateral, apesar de mais traumática para o paciente, é

especialmente recomendada, pois permite uma clara visibilidade, possibilitando a

colocação de um material de enxerto ósseo mais eficazmente.

O enxerto ósseo é uma escolha bem reconhecida e documentada por inúmeros

autores para reabilitação associado ou não a membranas de barreira. Inúmeros tipos de

substitutos ósseos e suas combinações são vulgarmente utilizados com diferentes taxas

de sucesso. Osso autógeno foi durante muito tempo considerado como o padrão de

excelência, aliando as suas propriedades osteocondutoras e osteoindutoras, no entanto

apresenta limitações consideráveis de acesso e atualmente está associado a taxas de

sobrevivência de implantes inferiores quando comparado com associações entre

substitutos ósseos. De forma a ultrapassar esta limitação, vários substitutos ósseos têm

sido sugeridos, como sejam, aloenxertos, xenoenxertos e materiais aloplásticos que

agem maioritariamente por osteocondução, promovendo uma regeneração óssea capaz

de preencher um defeito, possibilitando assim, uma reabilitação oral bem-sucedida com

implantes dentários.

O uso de membranas, reabsorvíveis ou não reabsorvíveis, para encerramento da

ferida cirúrgica tem sido amplamente apoiado pela literatura, impedindo a influxo de

tecido mole para o interior do defeito ósseo e associado a taxas de sobrevivência de

implantes superiores.

31

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37

Anexo I

Lista de abreviaturas:

Abreviatura Descrição

BBG Enxertos ósseos de origem bovina

BHA Proteína óssea morfogénica bovina

BMP’s Proteínas morfogénicas do osso

DFDB Osso alógeno desmineralizado

dPTFE Membrana de alta densidade de politetrafluoretileno

FAR Fenómeno de aceleração regional

FDB Osso alógeno liofilizado

FGF’s Fatores de crescimento fibroblásticos

HIV Vírus da Imunodeficiência Humana

IGFI Fator de crescimento derivado da insulina

PDGF’s Fatores de crescimento derivados de plaquetas

PGA Ácido poliglicólico

PLA Ácido poliláctico

PLGA Ácido poli-láctico glicólico

PTFE Poliláctico politetrafluoroetileno

TGF Fator de crescimento tecidual

38

Anexo II:

Figura1: Relações anatómicas do seio maxilar, Netter, 1997.

Figura 2: Relações anatómicas do seio maxilar, Rouvière et al., 1997.

39

Anexo III

A) B)

C) D)

E) F)

G) H)

40

I) J)

K) L)

Figura 3: Elevação do seio maxilar através da criação de uma janela lateral: A)

Radiografia panorâmica de uma maxila completamente desdentada e altura óssea menor

que 5 mm abaixo do seio maxilar; B) Incisão no rebordo; C) Esboço da janela lateral de

Tatum na maxila com uma broca esférica nº 6 com uma peça de mão; D) Instrumento

rombo e martelo inseridos na janela de acesso de forma a provocar uma fratura de galho

ver; E) A parte detrás de uma cureta é posicionada contra a janela, empurrando-a; F)

Lâmina da cureta atravessa ao longo da parede interna óssea e descola a membrana do

seio ao longo da porção superior da janela de acesso; G) A cureta desliza ao longo do

assoalho do seio aproximadamente 5mm a partir da janela óssea; H) A mucosa do seio é

suavemente descolada da parede medial do seio até que haja 16 mm de parede óssea

sobre a crista de rebordo residual; I) Um explorador pontiagudo é utilizado para raspar

as paredes ósseas internas do seio abaixo da mucosa sinusal elevada; J) O comprimento

da janela de acesso lateral de Tatum aproxima-se de 15mm. Os cantos são

arredondados; K) O material de enxerto é introduzido através da janela de acesso lateral

e dentro do espaço criado para o enxerto ósseo; L) Utilização de um compactador ósseo.

Imagens retiradas de Misch, 2008.