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Hospital São PauloSPDM – Associação Paulista para o Desenvolvimento da Medicina

Hospital Universitário da UNIFESPSistema de Gestão da Qualidade

PROTOCOLO: Prevenção de Úlcera por Pressão

MACROPROCESSO: Assistência.PROCESSO GERAL: Atendimento de Enfermagem.PROCESSO ESPECÍFICO: Unidades de Internação, Atendimento Cirúrgico, Atendimento de Urgência e Emergência, Unidade de Terapia Intensiva, Terapias Específicas e Ambulatórios.SUBPROCESSO: Todas as respectivas unidades.

DESCRITORES: prevenção; úlcera por pressão; feridas; lesão de pele; imobilidade.

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Emissão: julho/20041a. Revisão: julho/20122a. Revisão: março/2016Validade: 2 anos

1. INTRODUÇÃO

As úlceras por pressão (UP) são lesões cutâneas ou de partes moles, superficiais ou

profundas, de etiologia isquêmica, secundária a um aumento da pressão externa. Podem ocorrer em

todas as regiões do corpo, predominantemente em proeminências ósseas22.

O termo úlcera por pressão foi consagrado internacionalmente uma vez que o fator causal

principal é a pressão, este termo é o mais correto ao se traduzir pressure ulcer para a língua

portuguesa, assim sendo, substitui os termos úlcera de decúbito ou escara utilizados de forma

equivocada19.

De acordo com o NPUAP (National Pressure Ulcer Advisory Panel), a prevalência de UP em

hospitais nos Estados Unidos varia de 3% a 14%, aumentando para 15% a 25% em casas de

repouso18. Em estudo realizado no Hospital São Paulo no ano de 2005, a prevalência foi igual a

10,9%9.

2. OBJETIVOS

Avaliar todos os pacientes internados no HSP e identificar o potencial risco em desenvolver UP.

A partir de então, instituir medidas preventivas com o objetivo de não haver a sua ocorrência ou

minimizá-la. Caso ocorra uma UP, o profissional deve classificá-la e monitorar sua evolução, que é

um indicativo da efetividade das medidas preventivas.

3. CRITÉRIO DE INCLUSÃO

Todos os pacientes internados no HSP.

ELABORAÇÃOElaborado por: Revisado por: Aprovado por:

Leila Blanes - COREN/SP: 68603Enfermeira Estomaterapeuta. Coordenadora Assistencial de Enfermagem do HSP

Leila Blanes - COREN/SP: 68603Enfermeira EstomaterapeutaCoordenadora Assistencial de Enfermagem do HSP

Profa Dra Maria Isabel S. Carmagnani-COREN/SP: 16708Diretora de Enfermagem do HSP

Fabiana S. Augusto-COREN/SP:87406Enfermeira Estomaterapeuta

Flávio Trevisani Fakih – COREN: 29226Escritório da Qualidade/HSP e Comitê de Enfermagem em Segurança do Paciente/HSP






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4. FATORES DE RISCO

Os fatores de risco que podem desencadear as UP são classificados como intrínsecos e

extrínsecos. Os fatores intrínsecos que devem ser considerados ao realizar a avaliação em indivíduos

com potencial para desenvolver UP são: a idade avançada, redução da mobilidade ou imobilidade,

déficit sensorial, alteração no nível de consciência, doenças agudas ou crônicas, história prévia de

UP, entre outros8,11,12,16,24.

O estado nutricional, desidratação, a perfusão tecidual, o uso de determinados medicamentos

são também fatores importantes na gênese das UP21. A idade avançada traz alterações na

elasticidade e textura da pele, dos tecidos subcutâneo e muscular e o aumento do tempo do

processo de cicatrização, contribuindo desta maneira, para aumentar o risco de desenvolvimento das

UP16,19,25,26.

A atividade reflete a capacidade do indivíduo se movimentar ou andar, permite remover a

pressão nas áreas de proeminências ósseas e ativar a circulação. O paciente com imobilidade é

incapaz de realizar sozinho, mudanças na posição corporal e aliviar a pressão. A redução da

atividade ou imobilidade são fatores de risco chave no desenvolvimento das UP. A formação da UP

pode decorrer de doenças neurológicas que alteram o nível de consciência ou que resultam em

redução da percepção sensorial que impedem o paciente de perceber a dor ou desconforto e

responder com a mudança de posição ou de solicitar ajuda para o alívio da pressão21.

A desnutrição contribui para o desenvolvimento da UP por diminuir a tolerância do tecido à

pressão e permitir a cronificação da lesão formada, pois interfere em todas as fases do processo de

cicatrização. O baixo nível de albumina sérica pode ser relacionado como fator de risco, portanto, o

aporte calórico e a ingesta de proteínas, minerais e vitaminas devem ser observados17,21. A

desidratação pode reduzir a elasticidade dos tecidos e aumentar a deformidade dos mesmos quando

submetido à pressão ou fricção17.

Medicamentos como sedativos e hipnóticos reduzem a mobilidade por induzirem ao sono; os

analgésicos diminuem o estímulo normal ao alívio da pressão, os antiinflamatórios não esteróides

diminuem a resposta inflamatória do paciente. Os citotóxicos e imunossupressores diminuem a

resistência e a tolerância do tecido à pressão13,14,20,27. A doença vascular reduz o fluxo sangüíneo total

prejudicando a microcirculação, tornando o tecido cutâneo do paciente vulnerável à pressão. A












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doença crônica pode levar a insuficiência de vários órgãos e a imobilidade. A insuficiência

vasomotora, vasoconstrição por choque, dor, diminuição da pressão sangüínea e alteração na

temperatura corpórea, reduzem a tolerância da pele à isquemia e ao aumento da demanda de

oxigênio em tecidos já hipóxicos20,21.

A pressão, o cisalhamento, a fricção e a umidade são fatores de risco extrínsecos. A pressão é

considerada o principal fator causador da UP e seu efeito patológico no tecido pode ser atribuído a

intensidade, duração e a tolerância tecidual. Por sua vez, estão diretamente relacionadas à

imobilidade, atividade e percepção sensorial3,4,5,6.

A baixa intensidade da pressão por um longo período de tempo pode causar o mesmo dano

que uma pressão de alta intensidade e curta duração. Os tecidos do corpo tem diferentes tolerâncias

para a pressão e isquemia, sendo que o tecido muscular é mais sensível do que a pele. Se a pressão

externa exceder a pressão dos capilares, os vasos podem romper levando ao edema, que impede a

circulação e aumenta a pressão intersticial. A continuidade da oclusão capilar leva à falta de oxigênio

e nutrientes e ao acúmulo de restos tóxicos que acarretam primeiramente a necrose muscular, de

tecido subcutâneo e, por fim, necrose da derme e epiderme6.

O cisalhamento é causado por interação da gravidade e fricção que exercem forças paralelas

na pele. Enquanto a gravidade leva o corpo para baixo, a resistência do paciente sobre a superfície

da cama ou cadeira impede que o corpo desça, assim a pele permanece no lugar, mas o esqueleto

traz o corpo para baixo e o efeito primário é a laceração dos vasos sangüíneos e da fáscia, tecidos

que recobrem as proeminências ósseas6.

A fricção ocorre pela força de duas superfícies em atrito uma sobre a outra, freqüentemente

resultando em abrasão ou queimadura de segundo grau, podendo até chegar a formação de bolhas.

A incontinência urinária e anal, a drenagem de feridas e a transpiração são fatores potenciais

de umidade da pele. A umidade prolongada da pele causa a maceração e lesão, destruindo a

barreira natural da epiderme6.












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5. AVALIAÇÃO DO INDIVÍDUO EM RISCO DE UP

A avaliação do indivíduo deve ser global, multidimensional e interdisciplinar, abrangendo as

dimensões: biológica, psicossocial e funcional. Os problemas como perdas sociais, econômicas,

cognitivas, emocionais, físicas e funcionais que cercam o indivíduo, influenciam na saúde e se não

forem considerados podem levar ao diagnóstico errôneo, prescrição de medicamentos impróprios e

efeitos nocivos devido a tratamentos inadequados.

Durante a avaliação é importante verificar a capacidade, habilidade e motivações do indivíduo

em participar de seu próprio programa terapêutico ou identificar quem é o cuidador principal.

No caso de cuidador, familiar ou não, avaliar suas atitudes, habilidades, conhecimento e as

potencialidades para participar do programa terapêutico.

A avaliação deve envolver toda a equipe interdisciplinar e uma reavaliação deve ser feita

periodicamente. O problema da UP é responsabilidade de toda equipe.

Segundo a AHCPR (Agence for Health Care Police and Research)1 a avaliação de um indivíduo

com risco de desenvolver UP, deve envolver procedimentos informais e formais.

- A avaliação de risco para UP deve ser feita por profissional treinado a reconhecer os fatores de

risco e que saiba instaurar e manter medidas preventivas corretas e adequadas.

- Recomenda-se que a avaliação de risco seja feita até 6 horas após admissão na instituição.

- Se na avaliação inicial o indivíduo não for considerado de risco, a reavaliação deve ocorrer se

houver uma mudança na condição clínica e/ou funcional do indivíduo.

- Todas as avaliações de risco formais devem ser documentadas, registradas e acessíveis a todos os

membros da equipe interdisciplinar.

Inspeção da Pele

- Inspecionar as áreas de risco mais vulneráveis como joelhos, região sacra, trocanter, tuberosidade

isquiática, cotovelos, região temporal e occipital, ombros, artelhos e regiões do corpo onde a pressão,

fricção e cisalhamento podem ocorrer ou onde existam forças externas exercidas por equipamentos e

roupas. Os indivíduos participativos e com autonomia devem ser encorajados a observar sua própria

pele seguindo orientação dos profissionais, ou pedir que outros a inspecionem.












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- Estar atento aos sinais que podem indicar desenvolvimento ainda que incipiente da UP: eritema

persistente ou que não embranquece, bolha, descoloração, além de calor, edema e enduração

localizados. Nos idosos de pele negra, localizar áreas púrpuras, escuras e com calor local. Toda e

qualquer alteração na pele deve ser documentada e registrada imediatamente.

Instrumentos de Avaliação de Risco

- Uma revisão sistemática da literatura sobre instrumentos de avaliação de risco mostrou com forte

evidencia, que as escalas auxiliam as equipes mas não substituem a avaliação clínica21.

- A utilização de uma escala de avaliação de risco facilita a identificação de fatores de risco presentes

no paciente e oferece oportunidade para planejar os cuidados preventivos e de controle das UP. As

escalas são úteis pois permitem uma avaliação sistematizada do paciente, entretanto devem ser

aplicadas regularmente e não somente na admissão.

Nenhum instrumento de avaliação foi indicado como sendo o melhor ou o mais apropriado para uso

na maioria dos serviços. Recomenda-se, assim, a utilização de uma escala que já tenha sido

validada e que se adapte as necessidades de cada contexto assistencial.

Escala de Braden

A Escala de Braden é muito utilizada nos Estados Unidos e foi validada no Brasil, em pacientes

de unidades de terapia intensiva por Paranhos7,19,21.

Ela é composta de seis itens: percepção sensorial, umidade, atividade, mobilidade, nutrição,

fricção e cisalhamento. Cada item é pontuado de 1 (menos favorável) a 4 (mais favorável); o item

fricção e cisalhamento, é pontuado de 1 a 3. Cada item tem um título e um conceito que descreve os

atributos a serem avaliados7,19.

A pontuação varia de 6 a 23. Considera-se pacientes sem risco com escore entre 19 e 23; em

baixo risco, escores de 15 a 18; em risco moderado, escores de 13 a 14; em alto risco, escores de 10

a 12; e em altíssimo risco, escore de 6 a 9 2,4,5,6,19.

Várias críticas são feitas às escalas de risco descritas, considerando que algumas subestimam e

outras superestimam a avaliação dos pacientes de risco. Alguns pacientes avaliados como sendo de

risco não desenvolvem UP, enquanto outros, avaliados como não sendo de risco, a desenvolvem.












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Entretanto há de se considerar que a partir do conhecimento do risco que o indivíduo tem de

desenvolver UP, se medidas adequadas forem implementadas, o paciente não desenvolverá a UP10.

Escala de Braden

PercepçãoSensorial:Capacidade de reagirsignificativamente àpressão relacionadaao desconforto.

1. Totalmente Limitado : não reage (não geme, não se segura a nada, não se esquiva) a estimulo doloroso, devido ao nívelde consciência diminuído ou devido a sedação ou capacidade limitada de sentir dor na maior parte do corpo.

2. Muito Limitado: Somente reage a estímulo doloroso.Não e capaz de comunicardesconforto exceto através degemido ou agitação. Ou possuialguma deficiência sensorial quelimita a capacidade de sentir dorou desconforto em mais dametade do corpo.

3. Levemente limitado: Respondea comando verbal, mas nem sempre e capaz de comunicar o desconforto ou expressar necessidade de ser mudado de posição ou tem um certo grau de deficiência sensorial que limita a capacidade de sentir dor ou desconforto em uma ou duas extremidades.

4. Nenhuma limitação: Responde a comandos verbais. Não tem déficit sensorial que limitaria a capacidade de sentir ou verbalizar dor ou desconforto.

Umidade:Nível ao qual a pele eexposta à umidade.

1.Completamente molhada: Apele é mantida molhada quaseconstantemente por transpiração,urina, etc. Umidade é detectadaas movimentações do paciente.

2. Muito molhada: A pele está freqüentemente, mas nem sempre, molhada. A roupa de cama deve ser trocada pelo menos uma vez por turno

3. Ocasionalmente molhada: A pele fica ocasionalmente molhada, requerendo uma troca extra de roupa de cama por dia

4. Raramente molhada: A pele geralmente está seca, atroca de roupa de cama é necessária somente nos intervalos de rotina.

Atividade:Grau de atividadefísica.

1.Acamado: confinado a cama. 2. Confinado à cadeira: Capacidade de andar está severamente limitada ou nula. Não e capaz de sustentar o próprio peso e/ou precisa ser ajudado a se sentar

3. Anda ocasionalmente: Anda ocasionalmente durante o dia, embora distâncias muito curtas, com ou sem ajuda. Passa a maior parte de cada turno na cama ou nacadeira

4. Anda freqüentemente: Anda fora do quarto pelo menos duas vezes por dia e dentro do quarto pelo menos uma vez a cada duas horas durante as horas em que estáacordado.

Mobilidade:Capacidade de mudare controlar a posição do corpo

1.Totalmente imóvel: Não faz nem mesmo pequenas mudançasna posição do corpo ou extremidades sem ajuda.

2. Bastante limitado: Faz pequenas mudanças ocasionais na posição do corpo ou extremidades mas é incapaz de fazer mudanças freqüentes ou significantes sozinho..

3. Levemente limitado: Faz freqüentes, embora pequenas, mudanças na posição do corpo ou extremidades sem ajuda.

4. Não apresenta limitações: Faz importantes e freqüentes mudanças de posição sem auxilio

Nutrição:Padrão usual deconsumo alimentar

1.Muito pobre: Nunca come umarefeição completa. Raramentecome mais de 1/3 do alimentooferecido. Come 2 porções oumenos de proteína (carne oulaticínios) por dia. Ingere poucolíquido. Não aceita suplementoalimentar líquido.Ou e mantidoem jejum e.ou mantido com dietalíquida ou IVs por mais de 5 dias.

2. Provavelmente inadequado: Raramente come uma refeição completa e geralmente come cerca de metade do alimento oferecido. Ingestão de proteína inclui somente 3 porções de carne ou laticínios por dia. Ocasionalmente aceitara um suplemento alimentar. Ou recebe abaixo da quantidade satisfatória de dieta líquida ou alimentação por sonda.

3. Adequado: Come mais dametade da maioria das refeições.Come um total de 4 porções dealimento rico em proteína (carneou laticínio) todo dia.Ocasionalmente recusara umarefeição mas, geralmente aceitarátomar um complemento oferecido.Ou e alimentado por sonda ouregime de nutrição Parenteral Totalo qual provavelmente satisfaz amaior parte das necessidadesnutricionais

4. Excelente: come a maiorparte de cada refeição.Nunca recusa a refeição.Geralmente ingere um totalde 4 ou mais porções decarne e laticínios.Ocasionalmente come entreas refeições. Não requersuplemento alimentar.

Fricção eCisalhamento

1. Problema: requer assistênciamoderada a máxima para semover. É impossível levanta-lo ouergue-lo completamente sem quehaja atrito da pele com o lençol.Freqüentemente escorrega nacama ou cadeira, necessitandofreqüentes ajustes de posiçãocom máximo de assistênciaEspasticidade, contratura ouagitação leva a quase constantefricção .

2. Problema em potencial: Move-se mas sem vigor ou requermínima assistência. Durante o movimento provavelmente ocorreum certo atrito da pele com lençol, cadeira, ou outros. Na maior parte do tempo mantém posição relativamente boa na cama ou cadeira mas ocasionalmente escorrega.

3. Nenhum problema Move-se sozinho na cama ou cadeira e temsuficiente força muscular para erguer-se completamente durante o movimento.Sempre mantém boa posição na cama ou na cadeira.












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6. PREVENÇÃO15,18

Conhecendo os riscos do paciente desenvolver UP, medidas preventivas devem ser priorizadas, visto

que a maioria pode ser evitada.

- Todos os pacientes devem ser considerados como tendo potencial de risco para desenvolver UP.

- Utilizar a Escala de Braden para avaliação de risco para UP.

- A aplicação de uma escala de avaliação de risco de UP, requer também uma avaliação clínica e

cuidados específicos com a pele.

- As atividades propostas e desenvolvidas e os resultados obtidos devem ser registrados.

- Ao examinar a pele, observar especialmente as proeminências ósseas das regiões sacra,

trocantérica, calcânea, entre outras. Observar presença de seqüelas, escoriações, eritema,

maceração, fragilidade e temperatura local.

- Manter a pele do paciente sempre limpa e seca.

- Utilizar sabões com baixo potencial irritativo e pH próximo ao da pele ou neutro.

- Lavar a pele com água morna, enxaguar bem e secar meticulosamente sem fricção.

- Não utilizar sobre a pele nenhum tipo de substância contendo álcool, como tintura de benjoin.

- Aplicar creme hidratante, procurando sua completa absorção.

- Não realizar massagens sobre as proeminências ósseas.

- Utilizar preferencialmente lençóis de tecidos naturais.

- Para reduzir as possibilidades de lesões por fricção pode-se utilizar películas protetoras de

poliuretano, espuma ou hidrocolóide extra fino nas regiões de saliência óssea.

- Observar atentamente os locais onde já ocorreram UP anteriormente, pois apresentam maior risco

de recorrência.

- No excesso de umidade por incontinência, transpiração ou drenagem de feridas, deve-se identificar

as causas e tratar os diferentes processos que ocasionam a umidade na pele do paciente.

Manejo da Pressão

- Para minimizar os efeitos da pressão, deve-se levar em consideração: a mobilização, as mudanças

posturais e a utilização de superfícies especiais de suporte.

- Na mobilização, elaborar um plano de cuidados que melhore a mobilidade e atividade do paciente.ELABORAÇÃO

Elaborado por: Revisado por: Aprovado por:Leila Blanes - COREN/SP: 68603Enfermeira Estomaterapeuta. Coordenadora Assistencial de Enfermagem do HSP










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- Mudanças de posição (reposicionamentos) devem ser realizadas a cada 2 horas nos pacientes

acamados, seguindo uma rotação programada e individualizada.

- Durante a realização da mudança de posição, evitar apoiar o paciente sobre as lesões e evitar o

contato direto entre as proeminências ósseas. O manejo do paciente deve ser feito com ajuda, de

modo correto, para não prejudicar os cuidadores. Deve-se manter o alinhamento corporal, a

distribuição do peso e o equilíbrio do paciente, evitando arrastá-lo. Ao realizar as mobilizações

reduzir as forças tangencias e a fricção.

- Elevar a cabeceira da cama o mínimo possível. Se necessário, a elevação não deve ultrapassar 30

graus. O mesmo se aplica ao decúbito lateral, posicionando o paciente a 30 graus, evita-se a pressão

sobre as proeminências ósseas diminuindo assim o risco do desenvolvimento da UP.

Técnicas de Posicionamento

O paciente sentado: - Nos pacientes com UP em região sacra ou isquiática, deve-se evitar que os

mesmos permaneçam sentados. Pode-se excepcionalmente fazê-lo, garantindo o alívio da pressão

mediante o uso de dispositivos especiais de apoio, e por períodos limitados de tempo. Mesmo nos

pacientes que não apresentam UP nessas regiões, a mudança de posição deve ser realizada a cada

15, no máximo 30 minutos. Se não for possível realizar a mudança de posição nestes períodos é

preferível retorná-los ao leito.

O paciente acamado:- Os indivíduos acamados não devem apoiar-se sobre a UP. Quando o número

de lesões e a situação clínica do paciente ou os objetivos do tratamento impedem que o paciente não

se apoie sobre a UP, reduzir o tempo de exposição aumentando a freqüência de mudança de

posição. Utilizar dispositivos de alívio de pressão para alcançar esses objetivos.

Sempre realizar um plano individualizado de prevenção e tratamento, mantendo-o por escrito para

ser seguido pelo cuidador ou pela equipe de enfermagem.

Superfícies de Suporte

A utilização de superfícies de suporte e dispositivos complementares auxiliam na prevenção e no

tratamento da UP, entretanto não substitui os demais cuidados com a pele e a mudança de posição.












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O profissional deverá selecionar uma superfície de suporte, considerando o risco detectado, a

situação clínica do paciente, a característica da instituição ou nível de assistência e as características

da própria superfície.

Em pacientes com baixo risco para desenvolver UP, utilizar preferencialmente superfícies

estáticas como colchões de espuma viscoelástica.

Em pacientes com risco moderado para desenvolver UP, utilizar preferencialmente superfícies

dinâmicas (colchões alternantes de ar) ou superfícies estáticas especiais. Em pacientes com alto

risco, utilizar superfícies dinâmicas.

Não utilizar dispositivos do tipo anel ou bóia pois a UP tem a forma de um cone invertido, em que

sua base é maior do que seu ápice (pele), sendo que ao utilizar as almofadas em forma de anel, a

pressão ficará concentrada ao redor da UP, intensificando-a.

As superfícies de suporte devem ser eficazes na redução ou alívio da pressão tissular; facilitar a

evaporação da umidade; não provocar excesso de calor ao paciente; diminuir as forças de

cisalhamento; ter boa relação custo e benefício; ser de fácil manutenção e manejo; ser compatível

com os protocolos de controle de infecções; ser compatível com as necessidades de reanimação

cardiopulmonar em locais que recebam pacientes de alta complexidade.

OBS: Em nosso serviço o colchão utilizado nas camas Linet®, possui uma camada de espuma

viscoelástica. O Centro Cirúrgico dispõe de superfícies e coxins de gel.

Cuidados Gerais e Educativos

As alterações respiratórias, circulatórias, metabólicas, devem ser monitoradas e tratadas, pois

são processos que podem contribuir para o desenvolvimento da UP.

A avaliação nutricional deve ser feita pelo nutricionista para identificar e corrigir os déficits

nutricionais.

O paciente com alto risco para desenvolver UP requer uma dieta hiperprotéica e hipercalórica.

Na presença de UP, o aumento no aporte de nutrientes é necessário para facilitar o processo de

cicatrização, assim como a hidratação adequada deve ser assegurada ao paciente.

O programa de educação deve envolver além dos profissionais, os familiares, cuidadores,

gestores e o próprio paciente, quando possível.












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Os cuidados preventivos devem ser mantidos mesmo que o paciente esteja com UP, para evitar

a formação de novas lesões.

Na alta ou transferência do paciente os cuidados devem ser pontualmente descritos para a

continuidade do tratamento bem como, o registro interno dos mesmos.

Na instalação da UP, é necessário avaliar adequadamente as condições do paciente e os

recursos disponíveis na instituição para estabelecer o tratamento adequado para cada caso.

7. CLASSIFICAÇÃO DAS ÚLCERAS POR PRESSÃO

As úlceras são diagnosticadas visualmente e podem ser classificadas de acordo com o grau de

comprometimento tecidual observado. Esta classificação foi estabelecida em consenso na

Conferência da National Pressure Ulcer Advisory Panel em 200718,20,23.

Estágios das Úlceras por Pressão

Estágio I (ou pré úlcera22): Pele intacta com hiperemia de uma área localizada que não

esbranquece, geralmente sobre proeminência óssea. A pele de cor escura pode não apresentar

esbranquecimento visível: sua cor pode diferir da pele ao redor. Descrição adicional: A área pode

apresentar-se dolorosa, endurecida, amolecida, mais quente ou mais fria comparativamente ao tecido

adjacente. Feridas em estágio I podem ser difíceis de detectar em pessoas de pele com tonalidades

escuras. Pode indicar pessoas “em risco” (um sinal precursor de risco).

Estágio II: Perda parcial da espessura dérmica. Apresenta-se como úlcera superficial com o leito de

coloração vermelho pálida, sem esfacelo. Pode apresentar-se ainda como uma bolha (preenchida

com exsudato seroso), intacta ou aberta/ rompida. Descrição adicional: Apresenta-se como uma

úlcera superficial brilhante ou seca sem esfacelo ou arroxeamento (aspecto de equimose)*. Este

estágio não deve ser usado para descrever skin tears, abrasões por adesivos, dermatite perineal,

maceração ou escoriação. * indica suspeita de lesão tissular profunda.












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Estágio III: Perda de tecido em sua espessura total. A gordura subcutânea pode estar visível, sem

exposição de osso, tendão ou músculo. Esfacelo pode estar presente sem prejudicar a identificação

da profundidade da perda tissular. Pode incluir descolamento e túneis. Descrição adicional: A

profundidade da úlcera por pressão em estágio III varia conforme a localização anatômica. A asa do

nariz, orelha, as regiões occipital e maleolar não possuem tecido subcutâneo e, portanto, as úlceras

podem ser rasas neste estágio. Em contraste, áreas com adiposidade significativa podem

desenvolver úlceras por pressão em estágio III bastante profundas. Ossos e tendões não são visíveis

nem diretamente palpáveis.

Estágio IV: Perda total de tecido com exposição óssea, de músculo ou tendão. Pode haver presença

de esfacelo ou escara em algumas partes do leito da ferida. Freqüentemente, inclui descolamento e

túneis. Descrição adicional: A profundidade da úlcera por pressão em estágio IV varia conforme a

localização anatômica. A asa do nariz, orelha, as regiões occipital e maleolar não possuem tecido

subcutâneo e, portanto, as úlceras podem ser rasas neste estágio. As úlceras em estágio IV podem

estender-se aos músculos e/ou estruturas de suporte (como fáscia, tendão ou cápsula articular),

possibilitando a ocorrência de osteomielite. A exposição de osso/ tendão é visível ou diretamente

palpável.

A seguir estão descritas outras duas categorias que as UPs podem se apresentar.

Suspeita de lesão tissular profunda: Área localizada de pele intacta de coloração púrpura ou

castanha ou bolha sanguinolenta devidas a dano no tecido mole, decorrente de pressão e/ou

cisalhamento. A área pode ser precedida por um tecido que se apresenta dolorido, endurecido,

amolecido, esponjoso e mais quente ou frio comparativamente ao tecido adjacente. Descrição

adicional: Lesão tissular profunda pode ser de difícil detecção em indivíduos com pele de

tonalidades mais escuras. A sua evolução pode incluir uma pequena bolha sobre o leito escurecido

da ferida. A lesão pode evoluir e ficar coberta por uma fina escara. A evolução pode ser rápida com

exposição de camadas tissulares adicionais mesmo com tratamento adequado.












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Úlceras que não podem ser classificadas: Lesão com perda total de tecido, na qual a base da

úlcera está coberta por esfacelo (amarelo, marrom, cinza, esverdeado ou castanho) e/ou há escara

(marrom, castanha ou negra) no leito da lesão. Descrição adicional: A verdadeira profundidade e,

portanto, o estágio da úlcera não pode ser determinado até que suficiente esfacelo e/ou escara sejam

removidos para expor a base da úlcera. Escara estável (seca, aderente, intacta, sem eritema ou

flutuação) nos calcâneos serve como “cobertura natural (biológica) corporal” e não deve ser

removida.

8. COMITÊ DE ESPECIALISTAS

Grupo de Prevenção e Tratamento de Feridas e Cuidados com Estomas (GETRAFE)

9. MONITORIZAÇÃO DO PACIENTE EM RISCO

A reavaliação deve ser diária, utilizando a Escala de Braden. As úlceras que são desenvolvidas

no hospital, devem ser notificadas no Sistema de Indicadores da Assistência de Enfermagem.

10. REFERÊNCIAS

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5. Blanes L, Ferreira LM. Prevenção e tratamento de úlcera por pressão. Ed Atheneu. SãoPaulo. 1.Edição. 2014; 360p.

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10. Dealey C. Cuidando de feridas: um guia para as enfermeiras. São Paulo, Atheneu, 1992. p.83-126.

11. Faro MAC. Fatores de risco para úlcera de pressäo: subsídios para a prevençäo. Rev EscEnfermagem USP. 1999;33(3):279-83.

12. Fernandes LM, Braz E. Avaliação para o desenvolvimento de úlcera de pressão empacientes internados em centro de terapia intensiva. Cogitare Enferm. 2002; 7(1):17-22.

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FLUXOGRAMAS E/OU ALGORÍTMOS: Cartaz de orientação quanto a prevenção e tratamento de UP –

Afixados em todas unidades do HSP.







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