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HOSPITAL GERAL DE FORTALEZA
ESCOLA DE SAÚDE PÚBLICA DO ESTADO DO CEARÁ
RESIDÊNCIA DE ANESTESIOLOGIA
PHILIPE BARBOSA ASSUNÇÃO
ANESTESIA PARA TRANSPLANTE RENAL – REVISÃO DE LITERATURA
FORTALEZA
2016
PHILIPE BARBOSA ASSUNÇÃO
ANESTESIA EM TRANSPLANTE RENAL
Trabalho de Conclusão de Curso, como
requisito parcial para término da residência
médica em Anestesiologia, no Hospital Geral
de Fortaleza.
Orientador: Prof. Dr. Rogean Rodrigues Nunes.
FORTALEZA
2016
PHILIPE BARBOSA ASSUNÇÃO
ANESTESIA EM TRANSPLANTE RENAL
Trabalho de Conclusão de Curso, como
requisito parcial para término da residência
médica em Anestesiologia, no Hospital Geral
de Fortaleza.
Aprovada em ____/____/______
BANCADA EXAMINADORA
_______________________________________
Prof. Dr. Rogean Rodrigues Nunes (Orientador)
Corresponsável CET-HGF
_______________________________________
Prof. Dr. David Silveira Marinho
Corresponsável CET-HGF
_______________________________________
Dr. Roger Benevides Montenegro
Corresponsável CET-HGF
A Deus.
AGRADECIMENTOS
À minha mãe, por todo o apoio, ensinamento e por ser o alicerce da minha formação e
conduta.
À minha noiva Brenda Maria Gurgel, meu orgulho e exemplo como profissional, pelo
apoio, paciência, compreensão, companheirismo, amor e carinho.
Ao meu irmão por sempre me apoiar e me ajudar nos momentos mais difíceis.
Ao Prof. Dr. Rogean Rodrigues Nunes, orientador desta monografia, por todos os
ensinamentos e pelo exemplo de competência e dedicação incansável à produção
científica e à anestesiologia.
À Dra. Aglaís Gonçalves da Silva Leite, pela coordenação e dedicação ao serviço de
anestesiologia do Hospital Geral de Fortaleza, por sua luta constante no aprimoramento
do serviço e do nosso aprendizado.
Aos Prof. Dr. David Silveira Marinho e Dr. José Carlos Rodrigues Nascimento, pelos
ensinamentos com excelência e dedicação ao serviço de anestesiologia.
A todos os preceptores e anestesiologistas dos cinco hospitais do estado (HGF, HGWA,
HGCC, HIAS e HM) que contribuíram diretamente, ou indiretamente, para minha
formação como profissional com paciência e confiança.
Aos meus colegas de residência pela amizade, companheirismo e agradável convívio
nesses três anos.
A todos os pacientes que confiaram suas vidas aos nossos cuidados.
RESUMO
O transplante renal ainda se constitui um desafio para as equipes de transplante no Brasil
e no mundo. Isto se justifica pela complexidade do paciente, exposto à doença renal
crônica, muitas vezes por um período considerável, intensificando as complicações sobre
o sistema cardiovascular e demais órgãos, bem como a logística do sistema de captação,
preservação e implante do enxerto no receptor. Algumas peculiaridades no transplante
renal vêm ganhando importância, tais como hidratação intraoperatória, uso de manitol,
alterações hemodinâmicas e tempos de isquemia quente e fria do enxerto, numa tentativa
de melhorar o prognóstico do órgão no receptor, tornando o anestesiologista um dos
profissionais diretamente relacionados com o prognóstico e com a qualidade do
transplante renal.
Palavras-chave: Transplante renal. Doença renal crônica. Enxerto. Necrose tubular
aguda.
ABSTRACT
Kidney transplantation still represents a major challenge for transplant teams in Brazil and
worldwide. Such demand is related to the complexity of patients exposed to chronic kidney
disease – commonly over a long time span–, intensifying complications on the
cardiovascular system and other organs, as well as the logistics of organ harvesting,
preservation and graft implantation. Some features in kidney transplantation have received
increasing attention, such as intraoperative hydration, mannitol use, hemodynamic
changes and ischemia times, in an attempt to improve graft prognosis, making
anesthesiologists directly related to prognosis and quality of renal transplantation.
Keywords: Kidney transplantation. Chronic kidney disease. Graft. Acute tubular necrosis.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ............................................................................................................. 8
2 CONSIDERAÇÕES PRÉ-OPERATÓRIAS.................................................................. 8
3 MANEJO ANESTÉSICO ............................................................................................. 10
3.1 TÉCNICA ANESTÉSICA .......................................................................................... 10
3.2 MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA ...................................................................... 11
3.3 HIDRATAÇÃO INTRAOPERATÓRIA ...................................................................... 12
3.4 DIURÉTICOS ............................................................................................................ 13
3.5 ANESTÉSICOS INALATÓRIOS .............................................................................. 14
3.6 HIPNÓTICOS ............................................................................................................ 14
3.7 OPIOIDES ................................................................................................................. 14
3.8 BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES ............................................................ 15
4 PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ................................................................................. 15
5 ANALGESIA PÓS-OPERATÓRIA .............................................................................. 17
6 LESÃO DE ISQUEMIA E REPERFUSÃO NO TRANSPLANTE RENAL ................... 18
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS ........................................................................................ 20
REFERÊNCIAS ............................................................................................................... 21
8
1 INTRODUÇÃO
As primeiras tentativas de transplante renal na história estão datadas do início
do século XX, porém com índice de insucesso considerável. No dia 23 de dezembro de
1954, foi realizado o primeiro transplante renal bem sucedido, realizado entre gêmeos
monozigóticos do sexo masculino de 24 anos de idade1. Tal acontecimento foi um marco
para a realização de outros transplantes renais que, entretanto, viriam a ter problemas
devido à rejeição aguda. Somente em 1962, com o surgimento das drogas
imunossupressoras, houve uma evolução importante na sobrevida dos enxertos,
reduzindo significativamente os episódios de rejeição aguda.
No Brasil, o primeiro transplante renal foi realizado em 1965 no Hospital das
Clínicas da Universidade de São Paulo. Desde então, avanços nos transplantes de
órgãos sólidos vêm melhorando resultados.
Atualmente, o rim é o órgão sólido mais transplantado no Brasil e no mundo.
Dados de 2014 evidenciaram um número absoluto de 5.639 transplantes renais no país.
No mesmo ano, o fígado foi o segundo órgão mais transplantado com 1.755 transplantes
realizados2.
O perfil de pacientes da lista de espera vem mudando bastante. Estima-se que,
nos Estados Unidos, mais da metade dos pacientes da lista de espera para transplante
renal já possua mais de 50 anos de idade, mostrando, ainda, um aumento dos pacientes
na lista com mais de 65 anos. Tais dados alertam para uma maior incidência de
complicações associadas a um maior tempo de exposição a doença renal crônica em
estágio terminal e para uma maior complexidade do planejamento perioperatório para
estes pacientes3.
2 CONSIDERAÇÕES PRÉ-OPERATÓRIAS
O perfil de pacientes que estão a espera do transplante renal é de um paciente
com estágio terminal da doença renal crônica. As principais causas de doença renal
crônica (DRC) no Brasil são nefroesclerose maligna, nefropatia diabética e as
glomerulopatias. Em crianças, há predomínio das malformações genito-urinárias que
cursam com infecções do trato urinário de repetição, levando a lesão renal crônica e
perda da função do órgão4.
9
Na DRC em estágio terminal, há declínio significativo da taxa de filtração
glomerular (TFG) e da produção de urina, resultando em manifestações clínicas de
uremia. A doença renal crônica terminal tem efeito em vários órgãos e sistemas, gerando
grande impacto na morbidade e na mortalidade de pacientes, mesmo naqueles em terapia
de substituição renal (TSR)3,4.
Com o início da uremia e da oligúria, ocorre expansão do líquido intravascular,
resultando em edema, hipertensão e sobrecarga hídrica. Distúrbios da regulação de
sódio, potássio, cálcio, magnésio e fósforo também são bastante comuns, levando a
alterações crônicas no metabolismo ósseo, hiperparatireoidismo secundário e aumento do
risco de doenças cardiovasculares. Portanto, na avaliação pré-operatória o
anestesiologista deve ter conhecimento do estado volêmico de seu paciente, comparando
seu “peso seco” com o seu peso atual, atentar para sinais clínicos de congestão sistêmica
e ter informações de sua última diálise. Pacientes submetidos a cirurgia logo após a
diálise podem ser mais propensos à hipotensão intraoperatória por hipovolemia4.
A doença cardiovascular é a causa mais comum de mortalidade em pacientes
com DRC terminal e, mesmo após o transplante renal bem sucedido, continua
representando a principal causa de morte no transplantado renal3. Pacientes com doença
renal crônica possuem um risco aumentado de aterosclerose, contribuindo para o
desenvolvimento de doença aterosclerótica crônica, aumentando o risco de doença
cerebrovascular, síndrome coronariana aguda e doença vascular periférica. A hipertrofia
ventricular esquerda e a disfunção diastólica são anormalidades bem frequentes nestes
pacientes. Logo, uma história clínica (incluindo avaliação da capacidade funcional) e
exame físico bem detalhados, eletrocardiograma de doze derivações e ecocardiografia
transtorácica, na avaliação inicial, estão bem indicados para estes pacientes5.
Alterações hematológicas nestes pacientes estão bem documentadas na
literatura. A anemia na doença renal crônica é multifatorial, porém sua principal etiologia é
o déficit de eritropoetina, hormônio endógeno sintentizado nos rins, resultando numa
anemia normocrômica, normocítica, podendo ser exacerbada pela deficiência de ferro,
anemia da doença crônica e hemodiluição. A anemia crônica costuma ser bem tolerada,
por mecanismos compensatórios, por estes pacientes. Entre os mecanismos
compensatórios destacam-se o aumento do débito cardíaco e do nível sérico do 2,3-
difosfoglicerato (DPG), desviando a curva de dissociação da hemoglobina para direita,
diminuindo a afinidade da hemoglobina pelo oxigênio e facilitando sua liberação aos
tecidos6,7. Distúrbios da hemostasia primária costumam ocorrer devido a um amplo
10
espectro de alterações na função plaquetária, relacionado com a deficiência do fator VIII e
do fator de Von Willebrand. A disfunção plaquetária urêmica melhora após a diálise, com
o uso de crioprecipitado e desmopressina3,4,6.
Pacientes urêmicos normalmente apresentam alterações gastrointestinais, tais
como náuseas, vômitos, dor abdominal e retardo do esvaziamento gástrico. A presença
de obesidade e de diabetes podem reduzir, ainda mais, a motilidade gástrica.
3 MANEJO ANESTÉSICO
3.1 Técnica anestésica
A anestesia geral é a técnica mais utilizada para transplante renal na maioria
dos serviços. As cirurgias de transplante renal têm duração média de 3 a 4 horas na
maioria dos serviços, podendo haver dificuldades no controle hemodinâmico, caso seja
utilizado uma técnica de bloqueio no neuroeixo. Os principais objetivos da anestesia são
manter um plano anestésico adequado, estabilidade hemodinâmica e manter um
relaxamento muscular adequado para facilitar condições cirúrgicas3.
Como referido anteriormente, pacientes com DRC terminal são considerados
de risco para aspiração de conteúdo gástrico, principalmente quando associado à
obesidade e ao diabetes. Logo, a indução em sequência rápida estaria bem indicada
nestes casos. A succinilcolina pode ser utilizada de forma segura em pacientes com nível
sérico de potássio menor que 5,5 mEq.L-1, visto que este pode aumentar transitoriamente
de 0,5 a 1,0 mEq.L-1, durante 10 a 15 minutos, após a utilização deste bloqueador. Caso
haja contraindicação ao bloqueador neuromuscular despolarizante, pode-se optar pelo
rocurônio, um bloqueador neumuscular adespolarizante, utilizando-o na dosagem de 1,2
mg.kg-1. Entretanto, alguns autores recomendam cautela na utilização de rocurônio em
pacientes com DRC estágio terminal, devido ao risco de curarização residual após o
término do procedimento, especialmente quando forem utilizadas doses repetidas do
fármaco3,6,7,8.
Sabe-se que o sugammadex, fármaco utilizado para reversão química do
bloqueio neuromuscular induzido pelo rocurônio, não é recomendado para pacientes com
DRC estágio terminal, pois estudos mostraram o prolongamento do tempo de
recuperação do bloqueio muscular e um maior tempo de circulação do “complexo
11
rocurônio-sugammadex”, havendo poucos estudos que comprovem a segurança do
medicamento nesse perfil de pacientes8,9,10,11.
Recomenda-se a instalação de um acesso venoso de grosso calibre, o que
pode representar um desafio para pacientes frequentemente puncionados e que
geralmente costumam evoluir com insuficiência vascular.
3.2 Monitorização hemodinâmica
A monitorização hemodinâmica mínima recomendada consiste na oximetria de
pulso, cardioscopia, capnografia e pressão arterial não invasiva. Deve-se ter especial
atenção com a fístula arteriovenosa (FAV) do paciente, protegendo-a contra frio e trauma
e não realizando punções vasculares próximas a ela.
Não há consenso quanto às metas hemodinâmicas no intraoperatório, e alguns
autores recomendam uma pressão arterial sistólica (PAS) acima de 90 mmHg e uma
pressão arterial média (PAM) acima de 60 mmHg. No entanto, estes parâmetros devem
ser adequados de acordo com o perfil hemodinâmico do paciente. Alguns centros fazem
rotineiramente o uso de acesso venoso central para infusão de fluidos e vasopressores no
perioperatório, bem como o emprego da pressão venosa central (PVC) para guiar
reposição volêmica, estabelecendo como meta durante o transplante uma PVC superior a
10 mmHg12. Entretanto, atualmente, é bem descrito na literatura que a utilização da PVC
para prever fluido responsividade não reflete com segurança o estado volêmico do
paciente, e este uso não é mais recomendado 13,14.
O efeito hemodinâmico esperado após uma expansão volêmica seria um
aumento do volume sistólico (VS), levando a um consequente aumento do débito cardíaco
(DC). Entretanto, essa relação entre pré-carga ventricular e VS não é linear e sim
curvilínea como foi demonstrado por Frank e Starling. Logo, na parte ascendente da
curva, no gráfico pré-carga ventricular versus VS, o aumento da pré-carga ventricular
aumentará o VS e, consequentemente, o DC. Na porção mais plana da curva, não se
observa esta relação, não ocorrendo aumento significativo do DC, resultando somente em
sobrecarga hídrica ao paciente15.
12
Figura 1 – Curva de Frank-Starling. A – Porção ascendente: grande resposta à variação de pré-
carga. B – Porção plana: pequena resposta à variação de pré-carga.
Fonte: Oliveira RH, et al., 2005.
Atualmente, os índices dinâmicos de pré-carga (variação de volume sistólico,
variação da pressão de pulso, variação do fluxo sanguíneo aórtico, variação do diâmetro
da veia cava inferior etc.) têm se mostrado bem mais confiáveis em predizer fluido
responsividade, do que as pressões de enchimento, podendo trazer benefícios aos
pacientes transplantados. Entretanto, a grande maioria deles necessita da canulação de
uma artéria, o que traz consigo possibilidade de complicações3,8,15,16.
A monitorização da pressão arterial invasiva e do débito cardíaco pode ser
benéfica em pacientes com obesidade mórbida, insuficiência cardíaca congestiva,
hipertensão arterial sistêmica severa, coronariopatas ou que necessitem de gasometria
arterial seriada.8
3.3 Hidratação intraoperatória
A manutenção do volume intravascular com hidratação abundante é
recomendada para garantir uma boa perfusão renal após a liberação das anastomoses
vasculares. A escolha do tipo de fluido utilizado tem recebido cada vez mais atenção.
Para a grande maioria dos pacientes tem-se recomendado cristaloides. Entretanto, ainda
não há um consenso sobre a solução cristaloide ideal.
Nos Estados Unidos (EUA), a principal solução utilizada durante o transplante
renal continua sendo a solução fisiológica a 0,9%, um dos fatores seria o receio dos
13
médicos anestesiologistas de se depararem com complicações intraoperatórias
relacionadas ao aumento agudo dos níveis séricos de potássio17.
Potura et al., em 2015, publicaram um estudo prospectivo, randomizado e
controlado, com 150 pacientes portadores de DRC terminal submetidos à transplante
renal de doador cadavérico, alocando-os em dois grupos. Um grupo controle que recebeu
solução salina a 0,9% no intraoperatório (dados da solução: osmolaridade: 308 mOsmol.L-
1; Na+: 154 mmol.L-1; Cl-: 154 mmol.L-1) e um grupo experimental que recebeu uma
solução cristaloide balanceada (dados da solução: osmolaridade: 302 mOsmol.L-1; Na+:
140 mmol.L-1; Cl-: 108 mmol.L-1; K+: 5 mmol.L-1; Ca2+: 2,5 mmol.L-1; Mg2+: 1,5 mmol.L-1;
Acetato: 45 mmol.L-1). O desfecho primário do estudo seria analisar a presença de
hipercalemia nos pacientes que utilizaram a solução cristaloide tamponada e, como
desfecho secundário, foi analisado acidose, função renal pós-operatória e necessidade
vasopressores no período intraoperatório. A incidência de hipercalemia diferiu em menos
de 17% entre os grupos, sendo discretamente maior no grupo com uso de solução
cristaloide balanceada. Não houve diferença na função renal pós-operatória entre os
grupos, entretanto, o grupo com solução salina a 0,9% curiosamente necessitou de mais
vasopressores e apresentou uma incidência significativamente maior de acidose
metabólica e de hipercloremia18.
Alguns estudos sugerem complicações relacionadas ao uso excessivo de
solução salina a 0,9%, tais como acidose metabólica, hipercloremia e hipoperfusão
tecidual renal, podendo aumentar o risco de disfunção do enxerto. Um estudo, envolvendo
12 pacientes adultos jovens, voluntários, demonstrou uma redução significativa na
velocidade média do fluxo da artéria renal e na perfusão cortical renal após a infusão de 2
litros de solução salina a 0,9%, quando comparada ao grupo que utilizou Plasma-Lyte
14819. Krajewski et al., realizaram uma metanálise com 21 estudos, incluindo 6.253
pacientes, sugerindo um maior risco de lesão renal aguda, acidose metabólica, aumento
da necessidade de transfusão sanguínea e maior tempo de ventilação mecânica em
pacientes que foram submetidos a reanimação volêmica com solução salina a 0,9%.
Entretanto, neste mesmo estudo, não houve aumento estatisticamente significante na
mortalidade20.
No final do ano de 2015, foi publicado o estudo SPLIT, com metodologia
prospectiva, randomizada e duplamente encoberta com 2.278 pacientes oriundos de
quatro grandes centros de terapia intensiva da Nova Zelândia e alocados em dois grupos.
No grupo controle, foi utilizada solução salina a 0,9%, e o grupo experimental recebeu
14
uma solução cristaloide balanceada com menor teor de cloro (Plasma-Lyte 148). A
conclusão do estudo foi que, num período de observação de 90 dias, não houve redução
da incidência de lesão renal aguda no grupo experimental. Uma crítica ao estudo é que
ele não englobou pacientes de alto risco para disfunção renal ou com algum grau de lesão
renal prévia, como ocorre no cenário para o contexto dos candidatos a transplante renal21.
3.4 Diuréticos
O uso de furosemida, um diurético de alça potente, de ação rápida e que atua
preferencialmente no ramo ascendente da alça de Henle, para induzir diurese e melhorar
o prognóstico do enxerto no transplante renal permanece indefinido, não sendo apoiado
por estudos clínicos.
O manitol, um diurético osmótico, que atua no túbulo proximal e na alça de
Henle, parece favorecer a ocorrência de diurese precoce e diminuir a incidência de
necrose tubular aguda (NTA) com necessidade de diálise no pós-operatório de
transplante renal22,23,24. Entretanto, estudos recentes têm demonstrado que este benefício
pode não ocorrer caso o receptor não tenha recebido uma hidratação adequada
anteriormente.25 Portanto, recomenda-se a utilização de 20 a 50 gramas de manitol num
período de 5 a 15 minutos antes da liberação das anastomoses do enxerto e,
consequentemente, da reperfusão do rim3,4,8,26. O anestesiologista deve ficar atento aos
efeitos colaterais do manitol, incluindo a sobrecarga hídrica inicial, que pode ser mal
tolerada por pacientes com cardiopatia estrutural ou por aqueles já hipervolêmicos.
Reações alérgicas, hipotensão, hipovolemia, acidose metabólica e distúrbios
hidroeletrolíticos, incluindo hipernatremia e hipocalemia são outros efeitos adversos do
manitol que devem ser considerados27.
3.5 Anestésicos inalatórios
Os anestésicos inalatórios são uma boa opção para anestesia em transplante
renal pela vantagem de sua eliminação pulmonar e de proporcionar estabilidade
hemodinâmica. O receio da formação de composto A (substância comprovadamente
nefrotóxica em ratos) durante a degradação de sevoflurano nos absorvedores de dióxido
de carbono levou, por muito tempo, a se evitar este agente inalatório em pacientes com
doença renal. No entanto, é válido frisar que tal afirmação nunca foi comprovada em
15
humanos, e tal precaução parece ser infundada. Alguns estudos, inclusive, já
demostraram a segurança da utilização de sevoflurano em pacientes com doença renal
prévia28,29,30. O único anestésico inalatório comprovadamente nefrotóxico é o
metoxiflurano, já abandonado pela prática anestésica pelos casos de insuficiência renal
poliúrica31. Devido aos altos níveis séricos de fluoreto após o uso de enflurano, com
alguns relatos de insuficiência renal, este também deve ser evitado nesse perfil de
pacientes. Muitos serviços consideram o isoflurano o agente inalatório de escolha,
considerando seu baixo potencial nefrotóxico4. Porém, atualmente, sabe-se que
sevoflurano, isoflurano e desflurano podem ser utilizados com segurança mesmo em
pacientes com risco de desenvolver lesão renal aguda8,32.
3.6 Hipnóticos
O tiopental sódico e o propofol são os agentes de indução mais seguros no
transplante renal, por conta dos perfis farmacodinâmico e farmacocinético. O etomidato
pode ser útil em pacientes urêmicos, hipovolêmicos e com a função cardiovascular
comprometida, porém deve-se ter cuidado com o risco de insuficiência adrenal no pós-
operatório, causado pelo bloqueio de duas enzimas envolvidas na síntese de cortisol: 11-
β-hidroxilase e 17-α-hidroxilase3.
3.7 Opioides
A grande maioria dos opioides possui metabolização hepática, sendo
transformados em compostos inativos e excretados via renal ou biliar. As grandes
exceções são a meperidina e a morfina.
A meperidina, após metabolização hepática, transforma-se em normeperidina,
um metabólito ativo, que causa estimulação do sistema nervoso central, podendo
predispor a crises convulsivas, não sendo recomendada sua utilização em pacientes com
história de doença renal crônica terminal. A morfina, um opioide bastante utilizado no
meio hospitalar, dá origem a dois metabólitos ativos, morfina-3-glicuronídeo (M3G) e
morfina-6-glicuronídeo (M6G), e ambos se acumulam em pacientes com doença renal.
Sabe-se que a M6G possui propriedades semelhantes à morfina, podendo acumular-se
cronicamente, causando narcose e depressão respiratória em pacientes com insuficiência
16
renal7,8,33. Fentanil, sufentanil, alfentanil e remifentanil podem ser utilizados com
segurança.8
3.8 Bloqueadores neuromusculares
O uso de bloqueadores neuromusculares adespolarizantes com alguma
metabolização renal (rocurônio e vecurônio) em pacientes com doença renal deve ser
ponderado e, quando utilizado, recomenda-se a monitorização do bloqueio
neuromuscular. O cisatracúrio pode ser utilizado nesses pacientes, pois não apresenta
eliminação renal. O pancurônio, bloqueador neuromuscular de longa duração que possui
mecanismo de excreção renal, não é recomendado neste procedimento3,4,8.
Como já explicado anteriormente, o bloqueador neuromuscular despolarizante
pode ser utilizado com segurança desde que os níveis séricos de potássio estejam abaixo
de 5,5mEq.L-1.
4 PROCEDIMENTO CIRÚRGICO
A cirurgia de transplante renal é considerada uma cirurgia de médio porte e, em
adultos, envolve a colocação de um aloenxerto no espaço retroperitoneal. A incisão é
paramediana, normalmente na fossa ilíaca direita, curvilínea (em “forma de J”) e com 20 a
25 centímetros de comprimento, estendendo-se desde a sínfise púbica até um pouco
acima da espinha ilíaca ântero-superior. A incisão cirúrgica costuma ser de grande
estímulo nociceptivo, podendo gerar uma resposta hemodinâmica exacerbada em alguns
pacientes. É essencial que o paciente esteja com plano anestésico, analgesia e
relaxamento muscular adequados neste momento3,4,7.
Quando o enxerto renal é oriundo de um doador vivo, dá-se preferência ao rim
esquerdo, pois este possui um pedículo vascular maior, facilitando a anastomose no
receptor. Primeiramente, as anastomoses normalmente são realizadas entre a veia renal
do doador e a veia ilíaca externa do receptor. Posteriormente, ocorre anastomose término
terminal da artéria renal do doador com a artéria hipogástrica, ou término lateral com a
artéria ilíaca externa do receptor. Somente após as anastomoses vasculares é que seria
realizado o implante do ureter na bexiga. Um cateter de Foley com três vias é colocado na
bexiga e preenchido com solução contendo antibiótico. O reimplante ureteral pode ser
realizado por várias técnicas, porém em casos selecionados têm-se observado menores
17
taxas de complicações ureterais com o uso de um catéter duplo J, sendo removido de 6 a
12 semanas após a cirurgia. Logo após o término da anastomose ureteral, o débito
urinário é quantificado e medido com frequência, ajudando a orientar a hidratação do
período pós-operatório imediato3,4,12.
Fonte: Miller RD, et al., 2015.
Figura 2 – Transplante renal. A – anastomose da artéria
renal do doador com a artéria ilíaca externa do receptor.
B- anastomose da veia renal do doador com a veia ilíaca
externa do receptor. C- implante ureteral na bexiga.
Durante as anastomoses vasculares, a expansão intravascular com solução
cristaloide, deve ser iniciada. Recomenda-se a utilização de manitol, minutos antes da
reperfusão do enxerto, juntamente com a reanimação volêmica, a fim de diminuir o risco
de NTA no pós-operatório. Em raras ocasiões, após a liberação dos clampes vasculares,
pode haver sangramento agudo, com necessidade de nova reanimação volêmica e
vasopressores3,4,7,8.
A hipotensão após a reperfusão deve ser tratada prontamente, pois pode
resultar em hipoperfusão e eventual trombose vascular do enxerto, aumentando o risco de
disfunção do enxerto. A dopamina, durante muito tempo, foi considerada o vasopressor
de escolha, entretanto, atualmente tem perdido espaço, pois não foi comprovada a
melhora de resultados do enxerto e, ao induzir aumento da frequência cardíaca, pode
potencialmente induzir isquemia miocárdica em paciente coronariopatas e arritmias34,35,36.
Após a conclusão das anastomoses vasculares, o ureter do doador é
implantado na bexiga do receptor. O bloqueio neuromuscular deve ser mantido até o
18
fechamento da aponeurose, para garantir que uma eventual superficialização do plano
anestésico não comprometa o local onde o enxerto e o seu pedículo vascular serão
alojados. Recomenda-se o cuidadoso monitoramento do bloqueio neuromuscular e a
administração de agentes que revertam a curarização. A extubação deve ocorrer após o
paciente estar bem acordado e com capacidade de proteger via aérea, pois pacientes
urêmicos podem apresentar retardo do esvaziamento gástrico, aumentando o risco de
aspiração do conteúdo gástrico3,4,8.
O pós-operatório do transplante renal geralmente não necessita de UTI,
entretanto, os pacientes que necessitam de admissão em UTI, normalmente, apresentam
uma maior taxa de mortalidade (40% contra 20%) em comparação com pacientes de UTI
não transplantados3.
5 ANALGESIA PÓS-OPERATÓRIA
O controle da dor pós-operatória pode ser feito através de analgesia controlada
pelo paciente (PCA) usando, preferencialmente, opioides sintéticos que não possuam
metabólitos ativos. Anti-inflamatórios não esteroides (AINE’s) estão proscritos para este
perfil de paciente, pois diminuem a síntese de prostaglandinas, que mantém a
vasodilatação renal na vigência de isquemia, podendo aumentar o risco de lesão ao
enxerto. A analgesia peridural para controle da dor pós-transplante renal tem suas
limitações devido ao risco de hematoma peridural em um paciente urêmico com distúrbio
de coagulação por disfunção plaquetária e pela dificuldade que pode ser encontrada na
manutenção de parâmetros cardiovasculares no momento da reperfusão3,4,37.
Recentemente, alguns estudos vêm demonstrando uma boa analgesia com o
bloqueio do plano transverso abdominal ou “TAP (transversus abdominis plane) block”
orientado por ultrassonografia. O método se baseia na inserção da agulha guiada por
ultrassonografia até o plano entre os músculos transverso do abdômen e oblíquo interno,
para bloquear os ramos anteriores dos seis nervos torácicos inferiores (T7-T12) e o
primeiro nervo lombar (L1). A injeção de anestésico local pode fornecer analgesia
unilateral para pele, músculos e peritônio parietal da parede abdominal anterior de T7-L1,
embora a extensão do bloqueio seja bastante variável38. Os pacientes submetidos ao
transplante renal seriam ideais por conta da incisão clássica que se estende desde a
sínfise púbica até próximo à espinha ilíaca ântero-superior, abrangendo, normalmente, os
19
dermátomos de T10-L1, sem qualquer extensão intraperitoneal, eliminando o componente
da dor visceral39,40,41.
Figura 3 – (A) Inserção da agulha e distribuição do anestésico local (área sombreada azul) para obter o TAP
Block. EOM: músculo oblíquo externo. IOM: músculo oblíquo interno. TAM: músculo transverso do abdome.
(B) Posição do transdutor no músculo abdominal na linha axilar anterior entre a linha subcostal e a crista
ilíaca.
(A) (B)
Fonte: Hadzic A, et al., 2014.
Mukhtar et al., realizaram um estudo com 20 pacientes para avaliar a analgesia
com o TAP block em pacientes submetidos a transplante renal. Um grupo controle com 10
pacientes recebeu paracetamol 1 g IV, morfina até 10 mg IV e foi infiltrada ferida
operatória com anestésico local, 20 mL de bupivacaína 0,5%. O grupo experimental foi
submetido a TAP block 20 mL de bupivacaína 0,5% após a indução anestésica, bem
como paracetamol e morfina IV. Todos os pacientes receberam no pós-operatório
paracetamol 1 g IV a cada 6 horas e morfina por meio de PCA. Foram avaliados a
incidência de náuseas e de vômitos no pós-operatório, bem como as medidas na escala
de dor em 3, 6, 12 e 24 horas após a cirurgia. Os escores de dor foram significativamente
menores no grupo TAP Block em 3, 6 e 12 horas (p <0,001), mas não houve diferença
nas 24 horas. O consumo de morfina foi significativamente menor do grupo do TAP Block.
A incidência de náuseas e de vômitos foi menor em 3 e 6 horas no grupo do TAP Block
em comparação com o grupo controle39. Concluindo que o TAP Block poderia ser uma
boa opção para analgesia pós-operatória neste procedimento.
6 LESÃO DE ISQUEMIA E REPERFUSÃO NO TRANSPLANTE RENAL
20
A NTA, com retardo da função do enxerto, é a causa mais frequente de
comprometimento da função renal no pós-operatório, possuindo uma incidência maior em
receptores de doadores falecidos. Nestes, a NTA costuma ser diretamente relacionada ao
tempo prolongado de isquemia, compatibilidade HLA, idade, doença subjacente do
receptor e uso de vasopressores durante a captação e transplante42.
Do ponto de vista fisiopatológico, atualmente, os estudos passaram a
demonstrar a importância da lesão isquêmica, por meio da hipóxia e da liberação de
radicais livres43,44. Dessa forma, a lesão de isquemia e reperfusão passou a ter um papel
fisiopatogênico central na disfunção do enxerto pós-transplante, com a participação de
diversos mecanismos humorais mediados pelo sistema imunológico. Assim, a hipóxia
tecidual é o insulto inicial e desencadeador dessa lesão que envolve células do sistema
imunológico, principalmente células T e moléculas de ativação celular43,44,45.
Sabe-se que o atual conhecimento fisiopatológico da lesão por isquemia e
reperfusão envolve a ativação do sistema imunológico, especialmente linfócitos CD4+,
com funções de ativação celular, adesão ao endotélio e migração para o sítio de lesão.
Anticorpos depletores de linfócitos têm sido utilizados na profilaxia da rejeição aguda em
transplante renal em pacientes de alto risco, por serem capazes de bloquear parte do
processo e reduzir de forma significativa os efeitos da lesão por isquemia e reperfusão. A
timoglobulina, globulina antitimócito humano produzida a partir do soro de coelho, é um
potente anticorpo policlonal depletor de linfócitos, cuja infusão costuma ser iniciada já no
período intraoperatório, na indução anestésica, reduzindo, dessa forma, os riscos de
rejeição aguda e de disfunção renal no pós-operatório44,46.
Entre a retirada do órgão do doador falecido até a reperfusão do enxerto no
receptor, o tecido renal é exposto a dois tipos diferentes de processo: isquemia quente e
isquemia fria. O tempo de isquemia quente é definido como o período entre o
clampeamento da artéria renal no doador até a perfusão com solução de preservação,
sendo o período de maior dano tecidual e vulnerabilidade do órgão. Durante o tempo de
isquemia quente, ocorre interrupção abruta da oferta de oxigênio ao tecido renal, com
consequente diminuição do metabolismo aeróbico, suspensão da oxidação de glicose e
de ácidos graxos e intensificação do metabolismo anaeróbico. Isto resulta em redução
significativa da oferta de trifosfato de adenosina (ATP) intracelular, gerando redução da
atividade da bomba de Na+/K+/ATPase e desbalanço hidroeletrolítico entre o meio
intracelular e o meio extracelular, culminando com formação de edema celular. Além
disso, o aumento do metabolismo anaeróbico resulta em aumento da quantidade de ácido
21
lático, contribuindo para diminuição do pH intracelular. O tempo de isquemia fria
corresponde ao período entre a perfusão do enxerto com as soluções de preservação e o
desclampeamento das anastomoses vasculares no receptor. Apesar do tempo de
isquemia quente ser mais lesivo ao órgão, atualmente, com um sistema de equipes de
captação bem capacitada, raramente este período ultrapassa 5 minutos, passando a ser o
tempo de isquemia fria o principal fator relacionado com o prognóstico do enxerto43,44.
Figura 3 - Impacto da isquemia quente no meio intracelular.
Fonte: Requião-moura et al., 2015.
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Nas últimas décadas, o transplante de órgãos sólidos vêm tendo diversos
avanços no Brasil e no mundo. Muito disso deve-se ao avanço de várias pesquisas na
área médica, fazendo com que houvesse melhorias desde a captação de órgãos, com o
melhor preparo e seleção do doador, até o período perioperatório do transplante, no qual
se insere o anestesiologista. Esses avanços fizeram com que as taxas de mortalidade
caíssem bastante em pacientes transplantados.
O papel do anestesiologista é essencial durante o período perioperatório do
transplante renal, pois envolve um paciente complexo com risco elevado de doenças
cardiovasculares e de distúrbios metabólicos, necessitando de um plano anestésico
adequado durante o procedimento, de uma boa analgesia pós-operatória e da
manutenção dos parâmetros hemodinâmicos no intraoperatório para um melhor
prognóstico do rim transplantado.
22
De maneira ampla, serviços de transplante continuam sendo bastante
complexos e demandando conhecimento e empenho de equipes multidisciplinares.
Tamanha complexidade requer investimentos por parte das instituições governamentais e
de pesquisa, a fim de lidar com pacientes muitas vezes estigmatizados pela doença e
necessitando daquele órgão para dar continuidade à sua vida.
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