perspectivas

Hormnio Anti-Mlleriano: Reviso eContribuio para a Investigao dasAmbigidades Genitais

Eliana Gabas Stuchi PerezGil Guerra Jnior

Grupo Interdisciplinar de Estudos daDeterminao e Diferenciao do Sexo

(GIEDDS) Faculdade de CinciasMdicas da Universidade Estadual de

Campinas, UNICAMP.

Recebido em 05/11/99Revisado em 04/02/00

Aceito em 10/05/00

RESUMO

A investigao etiolgica das ambigidades genitais com caritipo46,XY apresenta dificuldades freqentes. A funo testicular tem sidotradicionalmente avaliada pela capacidade esteroidognica das clu-las de Leydig e pela espermatognese. Recentemente, demonstrou-seque a avaliao srica do hormnio anti-mlleriano (HAM) como mar-cador da funo das clulas de Sertoli pode ser de grande valia nestainvestigao. O objetivo desta reviso apresentar aspectos histricos efisiolgicos do HAM, e sua utilidade na investigao diagnostica depacientes com intersexo. Tambm mostrada a experincia dos autoresna avaliao de intersexo com dosagens combinadas de andrgenos,HAM e testosterona. (Arq Bras Endocrinol Metab 2000;44/5: 425-433)Unitermos: Clulas de Sertoli; Deficincia de 5a-redutase; Hormnio anti-mlleriano; Intersexo; Testculo; Testosterona

ABSTRACT

Etiological investigation of patients with sex ambiguity and XY kary-otype is a complex matter. Traditionally, testicular function has beenassessed only by examining the steroidogenic capacity of Leydig cellsand spermatogenesis. Recently, it has been shown that measurementof the serum antimllerian hormone (AMH), as a marker of Sertoli cellfunction, may also help clinicians. The aim of this review is to show his-toric and physiological aspects of the AMH, and its utility to establishthe diagnosis in patients with intersexual states. The authors experiencein intersex evaluation combining the measurement of androgens, AMHand gonadotropins is also showed. (Arq Bras Endocrinol Metab2000;44/5: 425-433)Keywords: Antimllerian hormone; Intersex; 5a-reductase deficiency; Ser-toli cell; Testis; Testosterone

EM 1947, ALFRED JOST (1) DESCREVEU SEUS CLSSICOS experimentoscom castrao intra-uterina de fetos de coelho, que permitiram acompreenso de alguns dos mecanismos da diferenciao sexual. Estesexperimentos demonstraram que a castrao de embries de coelhos mas-culinos causava efeitos na organognese gonadal, na dependncia domomento da gestao em que ela era realizada.

Assim, quando a castrao ocorria em fetos de 24 dias, a organog-nese masculina se seguia, ocorrendo a diferenciao dos duetos de Wolffem duetos eferentes, epiddimo, duetos deferentes e vescula seminal,alm da inibio do desenvolvimento e regresso dos duetos de Mller.Na castrao em fetos de 23 dias, os canais deferentes e as vesculas se-minais no se diferenciavam, e quando ocorria antes de 21 dias, os duetosde Wolff regrediam totalmente, enquanto que os duetos de Mller per-sistiam e se diferenciavam em trompas, tero e vagina, permanecendo osrgos genitais externos com aspecto feminino. A prstata interrompia

seu desenvolvimento ou estava completamenteausente se a castrao fosse anterior a 19 dias de vida.A castrao de fetos femininos no impedia que estesadquirissem aspecto feminino, no ocorrendo ne-nhum efeito sensvel quando realizado com 23 ou 21dias, sendo apenas observada uma diminuio no vo-lume dos rgos derivados dos duetos de Mller,quanto mais precoce ocorresse a castrao.

Demonstrou-se, tambm, que os efeitos da cas-trao em embries de coelhos eram devidos ausn-cia da secreo testicular, pois com a implantao decristais de andrgenos no feto masculino castradoobservou-se completo desenvolvimento dos duetos deWolff, sem inibio do desenvolvimento dos duetos deMller. Os fetos femininos castrados, na presena detestculos implantados na cavidade vitelnica, se mas-culinizavam e os duetos de Mller regrediam.

Assim, demonstrou-se que a secreo testicular a responsvel pela diferena dos genitais entre os doissexos, sendo a testosterona responsvel pelo desen-volvimento dos rgos genitais masculinos (duetos deWolff, seio urogenital, genitlia externa), sem alterar odesenvolvimento ovariano no sexo feminino ou causarregresso dos derivados de Mller.

Em 1953, Jost (2) props, ento, que outrasubstncia testicular, isoladamente ou em conjuntocom a testosterona, teria efeito inibitrio sobre os due-tos de Mller. Cada testculo seria responsvel pelasubstncia que vai inibir o dueto de Mller do seulado, no sendo possvel para um testculo inibir odueto de Mller contralateral.

Picon (3) demonstrou uma substncia que inibeos derivados de Mller in vitro com cultura de tratogenital de fetos de ratos Wistar incubados com testcu-los fetais de vrias idades. Obteve a persistncia dos due-tos de Mller na cultura com feto masculino de 14 diassem testculo e a regresso dos duetos de Mller na cul-tura de feto feminino de 14 dias com testculo. Mostrouque a ao inibitria ocorre em tempo determinado dodesenvolvimento do trato genital fetal, independente-mente da idade do testculo associado cultura, noentanto, aps a data em que o trato genital sofre ainfluncia gonadal, ocorre o desenvolvimento normalpara o sexo com ou sem a presena de testculo.

Utilizando a mesma tcnica de Picon, Josso (4)associou trato genital de feto de ratos de 14,5 dias deidade com tecido testicular, adrenal e ovariano, demons-trando que apenas o tecido testicular inibia os duetos deMller. Associando a mesma cultura, tecido testicularhumano de 31 fetos, 11 recm-nascidos e 10 indivdu-os ps-natal em cultura orgnica, obteve completainibio dos duetos de Mller com testculos de fetos de

at 28 semanas, com inibio varivel aps este perodo,e nenhuma inibio com testculos ps-natais (5).

Nesta mesma cultura orgnica, Josso (6) utilizoumembranas semi-permeveis para separao de trato ge-nital de fetos de ratos e testculos observando que a subs-tncia com atividade de inibio nos duetos de Mller uma macromolcula e no ultrapassa membrana perme-vel a molculas de at 15.000 Da de peso molecular.

Josso (7) tambm demonstrou atividade anti-mlleriana em testculos de fetos de bezerros, compar-vel a outras espcies, conseguindo determinar que estaatividade est presente no tecido testicular como umtodo. Utilizando tcnica de microdisseco, mostrouque esta atividade ocorre nos tbulos seminferos isola-dos, no encontrando nenhuma inibio dos duetos deMller na cultura com tecido intersticial puro. Estesachados indicavam que a sntese de uma substncia capazde inibir os duetos de Mller, tambm chamada de subs-tncia inibidora de Mller ou hormnio anti-mlleriano(HAM) ocorreria nos tbulos seminferos, provavel-mente pelas clulas de Sertoli, clulas especializadas emsntese protica, responsveis por criar o meio fsico equmico apropriado para a manuteno da espermatog-nese nas suas diferentes fases (8).

A fonte de HAM limitada s clulas de Sertoli foimostrada por Blanchard e col. (9), obtendo-se cultura declulas de Sertoli pura, cuja atividade foi testada aps suatransferncia para superfcie de membrana vitelnica comtrato reprodutivo de fetos de ratos de 14,5 dias. Assim,o HAM pode ser considerado como marcador funcionaldas clulas de Sertoli fetais, coincidindo a atividade anti-mlleriana com o perodo inicial de diferenciao testi-cular que envolve a organizao das clulas intersticiais ede Sertoli, anterior esteroidognese (10).

Donahoe e cols. (11), utilizando cultura seme-lhante com trato reprodutivo de feto de rato de 14,5dias, estimaram a atividade do HAM, graduando ainibio dos derivados de Mller de I a V, em tecidotesticular humano aps o nascimento. A atividade doHAM era alta durante o 1 ano de vida, declinandodurante o segundo ano de vida, e, ento, desaparecia.Neste ensaio com cultura orgnica tambm observou-se que o grau de inibio dos duetos de Mllerdepende do tempo de exposio do trato genital defeto ao tecido testicular. Assim, a regresso somente seinicia aps 12 horas de exposio, e somente com-pletada aps 72 horas (12).

At esta poca os estudos bioqumicos indi-cavam que a molcula era uma grande protena compeso molecular maior que 100.000 Da, caractersticasfavorveis ao efeito local que a substncia tem naregresso dos duetos de Mller no homem.

Picard e cols. (13) evidenciaram a natureza gli-coprotica do HAM, atravs de separao das prote-nas obtidas de cultura de testculos fetais de bezerro,por filtrao em gel, gradiente de sedimentao epreparao com foco eltrico. Obtiveram atividadeanti-mlleriana de uma substncia glicoprotica compeso molecular de 124.000 Da que se dissociava, porreduo de pontes dissulfdicas, em sub-unidades depeso molecular de 72.000 Da.

Vigier e cols. (14), para produo de anticorpomonoclonal contra HAM bovino, utilizaram o HAMde bezerro parcialmente purificado para imunizaoem camundongos e fuso de seus esplencitos comclulas de mieloma produzindo hibridomas, que eramselecionados atravs de precipitao de HAM eimplantados em camundongos produzindo anticorpomonoclonal, removido por imunocomplexo, que blo-queava atividade antimlleriana de testculos de bezer-ro, mas no de ratos.

Finalmente, Picard e col. (15) conseguiram apurificao do HAM, visualizando a glicoprotena porimunocromotografia com anticorpo monoclonal con-tra HAM, conseguindo multmeros de 145.000 a235.000 Da de peso molecular na ausncia decondies de reduo, e monmeros de 72.000 Da depeso molecular aps reduo de pontes dissulfdicas.

Com o seqenciamento do HAM, definiu-seque se trata de uma glicoprotena de 140 Kd, consti-tuda de dois dmeros de 70 Kd ligados com pontesdissulfdicas, cuja regio carboxi-terminal (C-terminal)mostra homologia com a superfamlia do transforminggrowth factor beta (TGF-b) (16). O gene humano doHAM de 2,75 Kb, dividido em 5 exons, est localiza-do no brao curto do cromossomo 19, codifica umaprotena precursora de 560 aminocidos com stio declivagem localizada no aminocido 109 da poro C-terminal. A poro N-terminal importante para amanuteno da atividade biolgica da poro C-termi-nal do HAM, o que no observado nos outros mem-bros da famlia TGF-b, cuja atividade biolgica se con-centra na poro C-terminal (17-20).

A produo do HAM pelas clulas de Sertoli ini-cia-se no feto humano masculino a partir da 7a semanacom a diferenciao destas clulas, sendo possvel avisualizao do seu RNAm atravs de hibridizao insitu a partir da 8a semana. O RNAm negativo no sexofeminino. E neste perodo que o HAM exerce sua aona inibio dos duetos de Mller, perodo em que estesduetos so sensveis ao HAM, sendo esta ao unilate-ral, j que o HAM se difunde clula a clula (8,21).

A ao do HAM somente possvel na presenado seu receptor. O receptor tipo II do HAM consiste em

uma protena de 573 aminocidos. Seu gene de 8,2 Kb,localizado no brao longo do cromossomo 12, est arran-jado em 11 exons (exons 1-3 codificam o domnio extra-celular, e o exon 4, o segmento transmembrana) (22-24).

As clulas da granulosa ovariana tambm socapazes de produzir HAM, imunorreativo e bioativo,assim como as clulas de Sertoli, demonstrando maisuma homologia entre estas duas clulas (25). A dife-rena existente entre elas que no incio da diferenci-ao testicular, no perodo fetal, as clulas de Sertoliproduzem grande quantidade de HAM (10), enquan-to as clulas da granulosa exibem ligeira imunor-reatividade apenas em folculos com desenvolvimentomais avanado no feto e produo de pequenas quan-tidade de HAM pelas clulas da granulosa de folculosde ovrios maduros aps o nascimento (26). Uma dasfunes do HAM nos folculos ovarianos pode ser a deinibir a meiose do ocito, como demonstrado em cul-tura de folculos de ratos com HAM (27).

Experimentos com ovrio de feto de ovelhasmostraram que, quando expostos ao HAM, ocorreinibio da aromatase que converte testosterona emestradiol, sendo inclusive possvel medir atividade anti-mlleriana em ensaio usando aromatase fetal. Umaconseqncia desta inibio a reverso da diferenci-ao gonadal com aparecimento de estruturas seme-lhantes aos tbulos seminferos primordiais, sugerindoum papel do HAM na diferenciao gonadal (28,29).Apesar do HAM ser praticamente indosvel em mu-lheres normais, pode estar aumentado em mulherescom tumor ovariano de clulas granulosas ou em rarotumor ovariano de clulas de Sertoli, servindo comomarcador sensvel e especfico usado para avaliao decura e recorrncia precoce do tumor (30,31). O HAMexibe alguma atividade citotxica em tumores ovari-anos epiteliais podendo ser tambm um agentequimioterpico em alguns tipos de tumor (32).

A monitorizao do HAM no soro humano foipossvel depois de trs descries de Elisa por trs gru-pos diferentes (33-35).

Baker e cols. (33) utilizaram ensaio imunoen-zimtico tipo sandwich com anticorpos monoclonaiscontra HAM bovino (HAMb) (primeiro anticorpo) eanticorpos policlonais contra HAM recombinantehumano (HAMrh) (segundo anticorpo), obtendodosagem de HAM do soro de pacientes desde o nas-cimento at os 16 anos e observaram que o HAMaumenta do nascimento at l ano de idade, diminuin-do at os 16 anos quando torna-se indetectvel, sendotambm indetectvel no sexo feminino.

Hudson e cols. (34) descreveram um ensaioimunoenzimtico (Elisa) em fase slida tipo sandwich

com anticorpos anti-HAMrh monoclonais aderidos aotubo que reagiam com soro, e, em seguida, com anti-corpos anti-HAMrh, produzidos em coelhos, ligados aanticorpos anti-coelho conjugados com peroxidase.Neste ensaio observou-se aumento de HAM do nas-cimento at l ano de idade (entre 10-70ng/mL),queda menos brusca at os 5 anos de idade, e maisacentuada a partir dos 10 anos de idade, no sexo mas-culino. No sexo feminino foi indetectvel, com discre-to aumento na segunda dcada de vida at valoresbasais, comparveis ao do sexo masculino aps apuberdade (~ 2ng/mL), apenas uma mulher comtumor ovariano de clulas de Sertoli apresentou HAMextremamente elevado.

Josso e cols. (35) utilizaram ELISA paradeteco de HAM baseado em anticorpo policlonalcontra HAMb purificado, obtendo curva de calibraocom HAMrh. A dosagem de HAM foi obtida em 117controles masculinos a partir do nascimento at idadeadulta: observando nveis elevados at 2 anos de idade,com queda progressiva at valores residuais aps apuberdade, permanecendo indetectvel na idade adul-ta, com exceo de um indivduo de 22 anos comHAM de 2,5ng/mL. No sexo feminino HAM foiindetectvel, com exceo de uma mulher aparente-mente saudvel com HAM de 5,2ng/mL.

Um estudo com dosagem de HAM em cordoumbilical de recm-nascidos mostrou concentraesrelativamente altas entre 25 e 31 semanas de gestao(mdia de 86,4 + 36,1ng/mL), e, ento, queda a par-tir de 32 semanas at termo (mdia 24,2 +14,0ng/mL) (36). Uma das funes sugeridas para oHAM no 2 e 3 trimestres de gestao a promooda descida testicular, na sua fase abdominal (com in-cio entre 8 e 15 semanas de gestao) at a regioinguinal (com incio entre 25 e 28 semanas), sugeridapelas associaes entre atividade antimlleriana dimi-nuda e criptorquidismo (11) e sndromes de per-sistncia de duetos de Mller e criptorquidismo (21).Mas uma ao apenas mecnica das estruturas deMller bloqueando a descida poderia existir, j queoutros trabalhos mostram HAM normal em crianascom criptorquidismo (21,37-39). Outro efeito pos-svel do HAM, demonstrado in vitro, a inibio da

formao de fosfatidilcolina na maturao pulmonar,sendo a imaturidade pulmonar mais freqente entrerecm-nascidos do sexo masculino que feminino (40).

Os valores sricos do HAM parecem ser inde-pendentes de gonadotrofinas, variando inversamentecom os valores de testosterona, o que pode ser obser-vado em pacientes com puberdade atrasada que apre-sentam valores maiores de HAM que os controles para

a idade, e crianas com puberdade precoce que apre-sentam valores mais baixos que os controles (41). Umgrande declnio de HAM observado quando os va-lores sricos de testosterona se elevam acima del,9ng/mL (correspondendo com estdio puberal P3),independentemente do nvel de FSH, j que empuberdade precoce dependente ou independente degonadotrofinas a evoluo do HAM a mesma.

Esta relao entre o HAM e a testosterona confirmada nos casos de sndrome de insensibilidadeandrognica, nos quais observam-se valores elevadosde testosterona e gonadotrofinas no perodo da puber-dade com HAM extremamente elevado nas formascompletas da sndrome. Nas formas parciais os valoreselevados de testosterona inibem parcialmente o HAM,permanecendo porm ainda altos quando comparadosaos controles da mesma idade (42).

No perodo pr-natal, quando a testosterona e oHAM esto elevados, os andrgenos exercem poucainfluncia na maturao de tbulos seminferos, no ocor-rendo a formao de tight junctions e invaginaes dasclulas de Sertoli e a espermatognese no progride almdo estgio de espermatognia. A constatao de baixaexpresso dos receptores de andrgenos nas clulas de Ser-toli poderia ser a explicao para o HAM e a testosteronaelevados (43). Mesmo assim, a testosterona ainda temefeito inibitrio sobre HAM nos primeiros dias de vida, jque neonatos com defeitos de sntese de andrgenos (apla-sia de Leydig ou deficincia de enzima da esteroidognese)ou com insensibilidade andrognica apresentam valoressricos de HAM mais elevados (41,44).

Aps l ano de idade, apesar da testosteronadiminuir, a concentrao de HAM tambm se reduz,mesmo nos casos de defeito de sntese ou ao dosandrgenos. Nestas situaes o HAM volta a aumentarna puberdade. No tratamento da puberdade precoceocorre diminuio de testosterona com aumento deHAM, de 3 a 6 meses aps a diminuio de testos-terona, sugerindo um mecanismo indireto da testos-terona sobre as clulas de Sertoli na regulao dasecreo de HAM (41). Talvez o outro fator a envolvi-do seja o FSH, mas at agora no foram encontradoselementos de resposta da clula de Sertoli ao FSH.Poderia ainda existir um fator parcrino de regulao,j que em algum momento do perodo neonatal aexpresso do receptor de andrgenos ainda est ausentenas clulas de Sertoli, mas presente nas clulas pe-ritubulares. tambm possvel que exista uma regu-lao direta da prpria clula germinativa (8,43-46).

Anteriormente aos ensaios de HAM, a dosagemde testosterona srica era a nica maneira de se verificara presena de testculo em crianas com criptorquidismo

ou a funo testicular, no caso, das clulas de Leydig,em crianas com ambigidade genital, sendo necessriomuitas vezes o estmulo prolongado com gonadotrofi-na corinica humana (hCG), especialmente aps osprimeiros 6 a 9 meses de vida at o incio da puberdade(47). Atualmente temos a opo de avaliar as clulas deSertoli com a dosagem de HAM e inibina B.

A inibina B tambm pode ser dosada em mu-lheres, com valores sricos mais elevados na fase foli-cular (48). No homem, apresenta elevao do nas-cimento at o 1 ano de vida, com queda progressiva no2 ano, permanecendo em valores baixos at a puber-dade quando torna a se elevar, mantendo pico entre 20e 29 anos, diferentemente do HAM que diminui com apuberdade. Tem relao inversa com FSH, principal-mente aps a puberdade, perodo em que exerceinibio sobre FSH (49). Um estudo com crianas crip-torqudicas de at 4 anos de idade mostrou valoresbasais elevados de FSH e baixos de inibina em relaoaos controles, sendo que, aps os estmulos com hCG ehMG, as crianas criptorqudicas apresentavam relaoinibina/FSH mais baixa que os controles (50).

A presena de HAM detectvel sugere existn-cia de tecido testicular, porm o oposto no necessari-amente verdadeiro. Os resultados negativos devemser interpretados com precauo pois podem ocorrervariaes individuais, mostrando-se, ocasionalmente,negativos em meninos normais aps 2 anos de idade eem disgenesias testiculares severas (51). Assim, pode-se diferenciar pseudo-hermafroditismo feminino dehermafroditismo verdadeiro em indivduos 46,XX coma dosagem srica de HAM. Os valores de HAM apare-cem elevados nos casos de insensibilidade andrognicaou deficincia de sntese de testosterona, e, como estodiminudos nos casos de disgenesia gonadal, so degrande utilidade na investigao diagnstica dos casos

de pseudo-hermafroditismo masculino (51-56).Nos casos de sndrome de persistncia dos

derivados de Mller, caracterizada freqentemente porhrnia inguinal contendo tero, trompas e testculocriptorqudico em pacientes do sexo masculino comgenitlia externa adequadamente virilizada, a dosagemdo HAM extremamente til, guiando a investigaomolecular. Podemos observar que metade dos casostem nveis de HAM normais ou elevados e outrametade tem nveis muito baixos ou indetectveis. Aanlise molecular mostrou presena de mutao nogene do receptor tipo II do HAM no primeiro grupo(chamado HAM-positivo) e no segundo grupo foiobservado mutao no gene do HAM (chamadoHAM-negativo) (24). Cerca de 25% dos casos HAM-positivos apresentam uma deleo de 27 pares de baseno exon 10 do receptor tipo II do HAM (57).

Rey e cols. (58) demonstraram recentementeuma grande utilidade da dosagem do HAM empacientes com intersexo em um trabalho onde foramanalisados 107 pacientes. Nos casos com diferenciaotesticular anormal observou-se HAM indetectvel noscasos de disgenesia gonadal pura, porm nos casos dedisgenesia gonadal parcial, disgenesia gonadalassimtrica ou hermafroditismo verdadeiro ocorreugrande variabilidade dos valores sricos de HAM, desdemuito baixos nos casos de disgenesia testicular gravecoexistindo com remanescentes mllerianos presentes,at valores quase normais nos casos de disgenesiasmenos graves, sem persistncia dos duetos de Mller.J nos casos de diminuio da secreo de testosteronaou da sua ao, observou-se valores aumentados deHAM no primeiro ano de vida nos casos de aplasia deLeydig, defeitos da esteroidognese, ou insensibilidadeandrognica. Na infncia (1-9 anos de idade) os valoresde HAM retornam a valores normais, mas ainda assim

mais elevados que os valores encontrados na disgenesiagonadal. Na puberdade os valores de HAM se elevamnos casos com aplasia de Leydig e insensibilidade totalaos andrgenos. Os casos de insensibilidade parcialapresentam nveis significantemente mais altos que oscontroles. No houve nenhum caso de deficincia de5a-redutase tipo 2 neste trabalho.

Os indivduos portadores de deficincia de 5a-redutase tipo 2 caracterizam-se por ambigidade ge-nital em pacientes com caritipo 46,XY, com valoressricos normais ou pouco elevados de testosterona egonadotrofinas. A testosterona (T) precisa ser meta-bolizada a dihidrotestosterona (DHT), pela enzima5a-redutase tipo 2 para diferenciao normal da ge-nitlia externa masculina. Quando o gene que codifi-

ca esta enzima est alterado, o feto incompletament-e virilizado. Na puberdade, maior quantidade detestosterona transformada em DHT pela isoformatipo 1 da 5a-redutase expressa nos tecidos no-geni-tais (45,60). O diagnstico desta doena s vezesdifcil, no podendo ser descartada somente com a

falta de uma relao T/DHT elevada.Realizamos recentemente um estudo no qual

foram avaliadas 24 crianas com ambigidade genital ecaritipo 46,XY, com dosagem srica do HAM rea-lizada no Laboratrio da Dra. Nathalie Josso sob oscuidados do Dr. Rodolfo A. Rey na cole NormaleSuprieure em Montrouge (Frana), com tcnica eresultados semelhantes aos de Rey e cols. (58). Ametodologia aplicada foi a tcnica de Elisa utilizada noLaboratrio, que consiste naquela descrita em 1990,utilizando anticorpos policlonais obtidos por HAMbovino purificado (35), que foi modificada em 1992,quando passou-se a utilizar anticorpos monoclonais,obtidos diretamente de HAM humano recombinanteem fase slida e segundo anticorpo policlonal anti-HAM humano recombinante obtido de coelho, comvisualizao da reao com anticorpo anti-coelho (IgGde cabra) marcado com fosfatase (61).

No entanto, neste estudo observamos que nos 4casos de deficincia de 5a-redutase tipo 2 os nveis do HAMforam baixos ou normais tendendo a baixos (62), o que no

havia sido demonstrado em nenhum estudo anterior.Neste estudo os 4 pacientes com deficincia da

5a-redutase 2 apresentaram valores sricos degonadotrofinas e testosterona normais, no sendo pos-svel a realizao do diagnstico diferencial com oscasos de insensibilidade andrognica. Este ltimogrupo possua ainda a relao T/DHT pouco acimado normal, dificultando ainda mais essa diferenciaodiagnstica. Nos pacientes com deficincia da 5a-redutase 2, diferentemente dos casos de insensibili-dade andrognica, observamos que o HAM no estelevado, indicando que a testosterona no necessita sermetabolizada em DHT para modular a sua produopelas clulas de Sertoli (62).

Apesar do pequeno nmero de pacientes, estesachados sugerem que a determinao do HAM podeser til para distinguir entre insensibilidade androgni-ca e deficincia de 5a-redutase tipo 2 nos pacientescom ambigidade genital que apresentam valores nor-mais de testosterona.

Portanto, podemos concluir que o uso combina-do de um marcador srico da funo tubular testicular,como o HAM, com as determinaes sricas degonadotrofinas e testosterona amplia a possibilidadediagnstica etiolgica nos estados intersexuais com ca-ritipo 46,XY, confirmando a previso (63) que a deter-minao srica do HAM pode ser til em endocrinolo-gia peditrica, agora que se torna amplamente dispon-vel com a comercializao de kit diagnstico especfico.

AGRADECIMENTOS

Agradecemos a colaborao do Dr. Rodolfo Rey,Unit de Recherches sur 1'Endocrinologie du Dveloppe-ment - INSERM - cole Normale Suprieure - Mon-trouge - France, na realizao das determinaes sri-cas de HAM e nas sugestes deste trabalho, bem comoa todos os demais membros do Grupo Interdisciplinarde Estudos da Determinao e Diferenciao do Sexo(GIEDDS) - UNICAMP.

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Endereo para correspondncia:

Gil Guerra JniorCidade Universitria "Zeferino Vaz"Departamento de Pediatria - FCM - UNICAMPCaixa Postal 611113.083-970 Campinas, SPFone/Fax: (19) 788-8260e.mail: gilguer@bestway.com.br