isonia timm muller
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Gerenciamento
De Riscos e
Segurança
Do PacienteIsonia Timm Muller
051 33143352
Assistência Médico-Hospitalar:
• Hospital• Ambulatórios• Internação domiciliar
Educação e Pesquisa:
• Residência Médica• Pesquisa clínica• Cursos de formação e capacitação,• Pós-graduação
Responsabilidade social:
• Gestão Social • Desenvolvimento social
• Núcleo Mama Porto Alegre• Distrito de Saúde da Restinga•Atenção básica em saúde
Linhas de Atuação
Hospital Geral
Centro Cirúrgico e Recuperação,
Centro Obstétrico e Recuperação,
Emergência, CTIA, CTIP, CTINeo,
Unidades de Internação,
Centro de Litotripsia
Centro de Oncologia
Consultórios, Quimioterapia
e Radiologia
Centro de Cardiologia
Consultórios, Exames não-invasivos
e Angiografia
Centro de Diálise
Centro de Endoscopia
Oncologia
Cardiologia
Nossos Serviços
Diálise
• 33.000 m² de área de terreno
• 80.000 m² de área construída
• 1.807 colaboradores próprios
• 570 colaboradores de terceiros
• 3.700 médicos e odontólogos
• 255 leitos para internações
• 65 leitos em CTIs – 18 com pontos de
água tratada para hemodiálise
• 18 leitos na emergência
• 12 salas no centro cirúrgico
• 4 salas no centro obstétrico
• 28 leitos na recuperação cirúrgica
• 6 leitos na recuperação obstétrica
•4 leitos na recuperação cir pediátrica
Fonte:Marx,David. International Adverse Event Reporting. Conferência Internacional da JCI em Wiesbaden, Germany, 20047
Número de eventos por fatalidade8
1950 – a indústria aérea estava na coluna do alto risco. Com o uso de protocolos de segurança mudou este resultado.
A saúde poderá estar fazendo isso nos próximos 15 anos dependendo das medidas que serão introduzidas.
E a comunidade AINDA não tem conhecimento deste risco!!!!
9
Gravidade e Magnitude
4,6% dos Californianos hospitalizados tiveram evento adverso . Califórnia Medical Association, 1970.
3,7% dos pacientes hospitalizados em Nova York tiveram evento adverso sendo que 25% devido a negligência. (Neste estudo os pacientes deram depoimentos). Harvard Medical Practice Study, NY 1990.
2,9% dos pacientes hospitalizados foram vítimas de eventos adversos sendo 30% devido a negligência . Utah, Colorado.
10
Gravidade e Magnitudenos EEUU em 2006 10% pacientes internados sofreram evento prevenível.
1,4 milhão ao ano tiveram infecção hospitalar.
10.000 eventos adversos ao ano no M de Anderson.
2,3 a 7 quedas por 1000 paciente/dia , destes, 30% injúria e 4,8% considerado como evento grave.
Erros ativos e latentes ( Human Errors de James Reason)- efeito do queijo suíço.
Idosos: a queda é o principal fator de morte e incapacidade do paciente idoso.
Evento adverso em idoso hospitalizado foi a 5° causa de morte nos EEUU em 2006.
11
Gravidade e Magnitude
5% dos erros de medicação são atribuídos a abreviaturas.
Aumento de medicações poderosas – aumento de risco ao paciente.
11% adventos adversos evitáveis são atribuídos a comunicação.
Custos dobraram em 2007 em relação a 2006.
13
40 a 50 pacientes prejudicados por cada 100 admissões
6-10 danos relevantes
Source: IHI “Global Trigger Tool” Guiding Record Reviews
Os pacientes são prejudicados com que
freqüência por erro no cuidado?
14
Conceitos FonteDefinição Termo
Aurélio
Falconi
Irregularidade, anormalidade
Qualquer desvio das condições
normais da operação
Anomalias
ANVISA
Rede nacional de
hospitais para a notificação
de eventos adversos
relacionados ao uso de
produtos de saúde com vistas a
obter informação para
regularizar o mercado
(Farmaco-vigilânica,
Tecnovigilância, Infecção
Hospitalar, Hemovigilância)
Hospital
Sentinela
Conceitos
JCI (Joint Comission
International)
É um processo planejado e sistematizado
para reduzir ou eliminar a probabilidade
de risco técnico, financeiro e de imagem
institucional. É uma medida pró-ativa
Gerencia-
mento Risco
JCAHO (Joint Council on
Accreditation of Healthcare
Organizations)
Rutstein,1976
Ocorrência inesperada envolvendo
morte, injúria ou risco físico ou
psicológico. O evento é chamado assim
porque conduz a um alerta.
Ocorrência de uma doença, invalidez
ou morte desnecessária. Como
desnecessária o autor define as
condições que contam com tecnologia
médica suficiente para evitá-las.
Eventos
Sentinela
Harward Lesão causada por “medical practice” e
não pelo processo da doença base que
tanto prolonga o estado do paciente no
hospital.
Eventos
Adversos
Fonte Definição Termo
Gerenciamento de Risco - Conceito Processo planejado e sistematizado de reduzir
e/ou eliminar a probabilidade de perdas que podem ocorrer após um evento.
É um programa interdisciplinar que busca de forma pró-ativa a identificação, a avaliação e o tratamento de situação ou problema que pode gerar impacto negativo na qualidade do cuidado aos pacientes e pode causar perdas financeiras e/ou perdas à imagem da instituição e/ou profissional.
17
Programa de Gerenciamento de Risco
Hospital Moinhos de Vento
Objetivo geral :
Desenvolver cultura de interdisciplinaridade
e cooperação entre áreas assistenciais e
jurídica para construir resposta a demandas
atuais e futuras.
18
Programa de Gerenciamento de risco Hospital Moinhos de Vento
Objetivos específicos:
Encorajar cultura para lidar com a realidade das medidas legais quanto a responsabilidade dos profissionais e instituição.
Manter programa de qualidade da instituição:
programas assistenciais; protocolos; rotinas, registros.
Analisar casos, estabelecer indicadores;
Produzir prova pericial antecipada;
Produzir prova pericial em forma de contestação.19
Metas Programa de Gerenciamento de risco preconizado após 2000
Diminuir número de petições judiciais ao identificar e
acompanhar de imediato as anomalias, reações
adversas e os eventos adversos ( sistema de alarme
precoce).
Reduzir a frequência de lesões e acidentes evitáveis
que levam a ações judiciais através da manutenção ou
melhoria de qualidade dos cuidados.
Controlar os custos relacionados com ações judiciais
ao apontar os pontos problemáticos precocemente e
trabalhar com paciente e familia.
20
14
Cenário Externo
Intervenções do gerenciamento
C
A
U
S
A
S
C
O
N
S
E
Q
U
Ê
N
C
I
A
S
• Falhas
no
processo
• % Risco da
doença
• % Risco
tratamento
• Não
participação
no planejamento
e tomada de
decisão
• Ausência de
comprovação
reconhecida
legalmente
Leis Informação
acessívelInternet Mídia Situação econômica
do paciente/família
Prevenção
Qualidade
Comunicação
Informação
Registros
Tratamento
Gerenciamento anomalia, evento adverso e sentinela
Pesquisas de satisfação;
Programa da “Busca ativa”;
Produção antecipada da prova pericial;
Defesa de âmbito judicial: contestação, produção prova
pericial.
Processos cíveis por
resultados não
esperados;
Ações anulatórias de
débito;
Processos por dano
moral;
Imagem da instituição;
Imagem dos profissionais;
Alegações ações e
omissões configurando
negligência, imperícia ou
imprudência da equipe
contratada ou Corpo
Clínico Credenciado.
Paciente
Família
Cliente
Anomalias;
Eventos
adversos;
Eventos
sentinela.
?
Gerenciamento de Risco
Lesão
causada
Por
“medical
practice”
Evento risco
instalações
21
Gerenciamento e Segurança das Instalações
Segurança e
Proteção
Prédios
Terrenos
Equipamento
Perda
Destruição
Materiais
Perigosos
Radioativos
Resíduos
Outros
Gerenciamento
de Emergência
Epidemias
Desastres
Segurança
contra incêndio
Fogo
Fumaça
Equipamentos
Médicos
Seleção
Manutenção
Utilização
Sistemas
Utilitários
Eletricidade
Água
Pacientes
Familiares
Profissionais
Visitantes
Políticas e Rotinas22
Programas de origem ANAHP - Melhores
Práticas
Protocolos Acreditação -
Metas Internacionais
5 M vidas
OMS – Metas Internacionais
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Iniciativas Mundiais
Manejo do infarto agudo do miocárdio
Manejo do acidente vascular cerebral
Prevenção eventos adversos drogas
Prevenção infecção CVC
Prevenção de úlceras de pressão
Prevenção Infecção em sítios cirúrgicos
Monitoramento de Pneumonia VM
Sistema de respostas rápidas
Segurança do Paciente
24
2005-2007 WHO e Centros Internacionais Colaboradores:
- ...identificar, avaliar, adaptar e disseminar soluções visando a segurança do paciente em diferentes cenários e países do mundo.
25
A Segurança do Paciente
• Organização Mundial de Saúde – OMS – resolução
55.18 de Maio de 2000, com objetivo de tornar a
segurança do paciente uma alta prioridade na agenda
de políticas dos países membros (www.who.org).
• The Joint Commission - EUA - 2006 - estabelece o
Programa Nacional de Metas para a Segurança do
Paciente (National Patient Safety Goals), onde se
definem 7 procedimentos para atenção especial dos
profissionais em sua execução.
(www.thejointcommission.org)
A Segurança do
Paciente
• Agência Nacional para Segurança do Paciente(National Patient Safety Agency) – Reino Unido – fundada em
Junho de 2000, estabelece áreas e procedimentos para
monitoramento e ações de melhoria de desempenho pelas
instituições de saúde (www.npsa.nhs.uk).
• Comissão Australiana para Segurança e
Qualidade na Assistência à Saúde (Australian
Commission on Safety and Quality in Healthcare) –criada em 2006, desenvolve ferramentas para apoiar as
instituições na identificação e monitoramento de eventos
adversos. (www.safetyandquality.org)
O Erro Humano
Exemplos:
má prática, orientação/treinamento inadequados,
falta de comunicação entre profissionais,
não obediência à protocolos.
•Segundo levantamentos e estudos internacionais jádisponíveis, a maioria dos erros cometidos durante aassistência a pacientes, é causado por falha humana.
532 cirurgias em partes ou pacientes errados
522 suicídios
494 complicações pós-operatórias
387 eventos relacionados com erros de medicação
303 eventos relacionados com demora no atendimentos
224 quedas de pacientes
153 mortes por contenção de pacientes
141 assaltos / estupros / homicídios
125 injúrias / mortes perinatais
100 eventos relacionados com transfusão
86 eventos relacionados com infecção
72 mortes após fugas / evasão
68 incêndios
66 eventos relacionados com anestesia
512 “outros”
Eventos Sentinela revistos pela The Joint Commission - EUA
Janeiro de 1995 até Dezembro de 2006 = 4.074
www.thejointcommission.org
Análise das Causas
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Cultura Organizacional
Planejamento do Cuidado
Continuidade do Cuidado
Liderança
Segurança do Ambiente
Conformidade com procedimentos
Competências / Qualificações
Disponibilidade de Informações
Equipe
Avaliação do Paciente
Treinamento Inicial
Comunicação
(Todas as categorias; Jan-1995 - Dez/2006)
4074 eventos
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Cultura Organizacional
Planejamento do cuidado
Continuidade do Cuidado
Liderança
Segurança do Ambiente
Conformidades com procedimentos
Competências / Qualificação
Disponibilidade de Informação
Equipe
Avaliação do paciente
Treinamento inicial
Comunicação
(Jan-1995 - Dez/2006)
Análise das Causas
Erros de Medicação
387 eventos
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Cultura Organizacional
Planejamento do Cuidado
Continuidade do Cuidado
Liderança
Segurança do Ambiente
Conformidade com procedimentos
Competências / Qualificação
Disponibilidade da Informação
Equipe
Avaliação do Paciente
Treinamento Inicial
Comunicação
(Jan-1995 – Dez/2006)
532 eventos
Análise das Causas
Cirurgias em Partes ou Pacientes
Errados
www.jcipatientsafety.org
1. Identificar os pacientes corretamente
2. Melhorar a comunicação efetiva (prescrições/exames
diagnósticos)
3. Melhorar a segurança para medicamentos de risco
4. Eliminar cirurgias em membros ou pacientes errados
5. Reduzir o risco de adquirir infecções
6. Reduzir o risco de lesões decorrentes de quedas
6 Metas Internacionais voltados a Segurança do Paciente
Instituições Acreditadas
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Metas Internacionais para Segurança do
Paciente
Identificar os pacientes corretamente
* Protocolo 1 – use ao menos 2 métodos para
identificar o paciente quando administra
medicamentos, sangue ou hemoderivados; coleta
exames laboratoriais ou presta qualquer outro
tratamento ou procedimento. O número do quarto
do paciente não pode ser usado para identificá-lo.
34
Metas Internacionais para Segurança do
Paciente
Melhorar a comunicação efetiva
* Protocolo 2 – implemente um
processo/procedimento para atender prescrições
verbais ou por telefone ou para relatar um
resultado de exame, que requeira uma verificação
de “leia de volta” (read back) completa da
prescrição ou resultado do exame pela pessoa que
recebe a informação.
36
Metas Internacionais para Segurança do
Paciente
Melhorar a segurança dos medicamentos de
alto risco
* Protocolo 3 – remova concentrados
eletrolíticos (incluindo, mas não limitado a, cloreto
de potássio, cloreto de sódio > 0,9%) das
unidades de cuidado ao paciente.
37
Metas Internacionais para Segurança do
Paciente
Eliminar procedimentos cirúrgicos no paciente ou no membro/local errado
* Protocolo 4 – use um check list, incluindo uma pré-conferência,
imediatamente antes do início do procedimento cirúrgico, para assegurar que
seja o paciente correto, o procedimento e o local.
Nota: as instituições podem considerar o acesso ao Protocolo Universal para
Prevenção de procedimentos cirúrgicos da The Joint Commission.
* Protocolo 5 – desenvolva um processo ou check list para verificar se
todos os documentos e equipamentos necessários ao procedimento estão à
mão, são os corretos e funcionando apropriadamente antes do início da
cirurgia.
* Protocolo 6 – marque o local preciso onde a cirurgia será realizada. Use
um tipo compreensível de marca e envolva o paciente neste procedimento.
41
8
Metas Internacionais para
Segurança do Paciente
Reduzir o risco de adquirir infecções
* Protocolo 7 – esteja em conformidade com as
publicações atualizadas, de acordo com a evidência científica, de protocolos de lavagem das mãos.
Nota: Leva-se em conta que nem todos os países têm CDC
(Centers for Disease Control and Prevention) ou podem nãoconsiderar as diretrizes do CDC norteamericano.
43
Metas Internacionais para Segurança do
Paciente
Reduzir o risco de lesões decorrentes de quedas
* Protocolo 8 – avalie e periodicamente re avalie o
risco de queda de cada paciente, incluindo o riscopotencial associado com a medicação utilizada pelopaciente, e aja para diminuir ou eliminar qualquerrisco identificado.
44
Padronização
Padronização
Construção de informações
Coleta de informações on line
Inconformidade
de processo
Evento
adverso
Ação
Informação
Dados
Tratamento Anomalias
Contexto
Análise
Decisão
Conhecimento
53
Gerenciando eventos
Captar a anomalia (dados) Gerenciar a anomalia - fazer o caminho crítico do
evento no processo; Revisar o processo / constituir barreiras para
impedir os eventos; Constituir medidas nas etapas críticas dos
processos; Cuidar das pessoas – trabalhar a não punição; Treinar Padronizar; Acompanhar com indicadores.
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Gestão das pessoas envolvidas em evento adverso - PDCA
O que Tratamento
Praticou evento adverso investigação -
porquê...porquê...porquê....
Fazer o caminho crítico
Revisão conhecimento e habilidades. Identificação necessidades
Treinamento. Desenvolvimento
Acompanhamento funcional. Acompanhamento
Avaliação do aprendizado e aplicação. Avaliação
Acompanhamento funcional. Acompanhamento e definição metas
Acompanhamento específico para
reincidentes
Acompanhamento, definição de metas,
tomada de decisão.
Síndrome do queijo suíço
Inconformidade
Evento
adverso
Inconformidade repetida em
diversas etapas do processo
Barreiras
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Oportunidades / estratégias:1. Informação
Prontuário / Registros
Consentimento informado:
Troca de informações entre médico e paciente,
Explanação tratamento, riscos, benefícios, resultados,
alternativas,
Entendimento do paciente/ aceitação,
Autorização formal.
Cultura de transparência – nos relatos de eventos com pacientes, visitantes e instituição.
57
Oportunidades / estratégias2. Qualidade técnica- Segurança
Praticar a melhor assistência integral – documentar
a assistência prestada conforme normas e padrões
do Programa de Qualidade adotado.
Protocolos e rotinas.
Registro de eventos adversos: informações devem
basear programa de prevenção, treinamento e
aprimoramento técnico-assistencial.
Problemas legais: documentação e comunicação.
Produção de provas.58
Oportunidades/estratégias3. Pós evento adverso / sentinela
1. Assistir o paciente
2. Acompanhar paciente e família
3. Acompanhar a equipe
4. Registrar – registros prontuário clínico e administrativo.
5. Preparar relatórios.59
Pós evento adverso
Registros (ônus da prova)
Designar o mais envolvido e reconhecido membro da equipe para registrar declaração do evento do paciente;
Registrar o fato, plano, tratamento, acompanhamento e resposta do paciente;
Evitar escrever informações não relacionadas ao cuidado ou outras providências;
Registros fora do tempo padrão - Registrar dados com data atual em que está escrevendo, referindo a data e a hora da ocorrência;
Ter cuidado com registros como apelos que sirvam a si próprio, especialmente para justificar as suas ações. Pode dar impressão de culpa.
Não escrever para seu par e sim entre profissionais.
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O que não deve ser registrado Problemas da equipe – devem ser registros fora do
prontuário.
Conflitos da equipe: disputas entre profissionais, dúvidas sobre tratamento ou profissionais, comportamentos.
Não mencionar relatos de incidentes.
Não utilize palavras associadas a erros: “por engano”, “acidentalmente”, “enganado”, “de alguma forma”...
Não coloque nome de um segundo paciente.
Não documente conversas casuais com colegas.
61
Registros adequados Restringir-se aos fatos;
Evitar usar rótulos ( parece fora do ar, comportamento estranho..). Objetividade aumenta credibilidade jurídica;
Seja específico – fatos de maneira clara e concisa, quantificando a informação. ( ? Muito, pouco, adequado, normal...)
Use linguagem neutra.
Elimine adjetivações tendenciosas.
Mantenha prontuário intacto – não retirar documentos, manchas, rasuras, alterações posteriores, espaços não inutilizado....
62
Causas do evento adverso
Inconformidades/erros repetidos no processo - Síndrome do queijo suíço;
Ausência de crítica em etapas do processo - conhecimento, atenção, percepção, checagem, avaliação;
Condições ambientais – área de trabalho, organização do grupo, padronização do trabalho, etc....
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Evento, como reduzir perdas?As providências tomadas posterior a evento ou acidente;
A eficiência e eficácia das providências
dependem da rapidez em responder e da experiência dos profissionais em gerenciamento
de risco treinados no hospital.
O paciente/família compreende o evento mas
não aceita o descaso e o abandono.64
Porque evolui para processo cível ou ético?
Percepção do paciente / família do direito descumprido
Resultado não esperado;
Oportunidade econômica a partir da fragilidade do gerenciamento de risco dos profissionais e/ou instituição.
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Direitos do paciente
Informação: claras, compreensíveis a sua
condição cultural
1. Informações Administrativas: tabelas de preços,
contas analíticas, coberturas;
2. Informações Clínicas: Diagnóstico e tratamento;
Patologias; Prognóstico; Resultados;
Consentir ou recusar: livre, voluntária e
esclarecida com adequada informação, Revogar
Consentimento anterior até onde lhe permite a lei.
Não sofrer discriminação;
66
“ quem não mede
não controla,
quem não
controla,
não gerencia ”
IMPORTÂNCIA das
MEDIDAS
Juran, Falconi67
Indicadores
“ São uma medida de desempenho de funções, sistemas ou processos ao longo do tempo ou um valor estatístico que indica a condição ou o desempenho de um processo ou a realização de um resultado ao longo do tempo”.
Fonte: Manual Acreditação CBA/JCI 2003
68
Como escolher os eventos para monitorar?
Registrar todas as ocorrências que “fogem”
dos padrões estabelecidos;
Classificar por grau de importância e/ou
magnitude, viabilidade de coleta;
Selecionar eventos com repercussões graves
para estudo metodológico e ação direta;
69
Trabalhado
como índice
de melhoria de
processo
Tratados um a
um, por
evento, com
estudo de caso
Eventos e indicadores
Eventos Adversos Erros de medicação
Úlcera de pressão
Queda de paciente em UI
Reações transfusionais
Eventos Sentinela Morte Materna
Erro medicações críticas
Erro de cirurgia: local ou paciente
Queda paciente em CTIs e Centro Cirúrgico
CTI – Centro de Tratamento Intensivo
UI – Unidade de Internação
Eventos: identificados, classificados e tratados
70
Erro de medicação
248
756 756
384
266
307
205
238
154
0
100
200
300
400
500
600
700
800
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007N° erros de administração no período
Programa
captaçãoPDCA
protocolos/
rotinas
Treinamento
Por densidade
Eventos e
Medicações
críticas
1.Implementação
farmácia clínica
2.Gerenciar
Medicações Alta
vigilância
2008
72
Lesão de pele
9 9
13
1
3
2
0
2
4
6
8
10
12
14
2002 2003 2004 2005 2006 2007
N° de pacientes com lesões desenvolvidas após 48h de internação no
período
Captação de
informação
Início
Protocolo
prevenção
Identificação
risco
Protocolo de
captação e
tratamento
2008
73
QuedasProtocolo
Captação
E
tratamento
0.13
0.12
0.06
0.016
0.156
0.127
0.08
0.092
0.083
0.056
0
0.02
0.04
0.06
0.08
0.1
0.12
0.14
0.16
0.18
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Captação
espontânea
Protocolo
prevençãoIdentificação
e gerenciamento
Risco potencial
2008
74
PADRONIZAÇÃOPara que não volte a
ocorrer
ok?
PLANO DE AÇÃO
ESTRATIFICAR O
DESVIOOnde ocorre Onde
ocorre
Problema
A E C B
Estratificação
Estratificação
DÓNDE NO SE CUMPLIÓ LA META
ANÁLISE DAS CAUSASPor que Ocorre
POR QUÉ ?????????????
POR QUÉ ?????????????
POR QUÉ ?????????????
POR QUÉ ?????????????
POR QUÉ????????????POR QUÉ????????????
CAUSA FUNDAMENTALCAUSA FUNDAMENTALCAUSA FUNDAMENTALCAUSA FUNDAMENTAL
PROBLEMA
CAUSAS
PDCA de Eventos
Conclusão
O gerenciamento de risco da Instituição traz transparência aos pacientes/médicos/comunidade da assistência prestada e evidencia a responsabilidade da Instituição e de toda a cadeia de profissionais envolvidos.
A gestão de risco tem como premissa de resultado, assegurar assistência livre de danos decorrentes de imperícia, negligência e imprudência. Isto é um direito legítimo do paciente, garantido pelos códigos de ética das profissões da área da saúde.
Imperito – incompetente,
Imprudente – falta de prudência
Negligente- desleixado
Aurélio76
“Se eu pudesse deixar um presente para você,
deixaria aceso o sentimento de amar a vida dos seres
humanos.
A consciência de aprender tudo o que foi ensinado pelo
tempo afora.
Lembraria os erros que foram cometidos para que não mais
se repetissem.
A capacidade de escolher novos rumos.
Deixaria para você, se pudesse,
O respeito àquilo que é indispensável:
Além do pão, o trabalho.
Além do trabalho, a ação,
E, tudo mais faltasse, um segredo:
O de buscar dentro de si mesmo a resposta e a força
para sempre encontrar uma saída”.
Gandhi
77
Referências
JOINT COMMISSION RESOURCES. Sentinel Events. Oakbrook Terrace, Ilinois, Joint Commission Resources, 2005
INSTITUTE OF MEDICINE. To err is Human: Building a Safer Health System. Washington, DC. National Academy Press, 2000
JOINT COMMISSION RESOURCES. Campaign to Save 100.000 lives. Joint Commission Perspectives on Patient Safety,2005
Commission on Accreditation of Helthcare Organizations –www.jcaho.org
www.ihi.org/ihi/programs/campaign
Manual Internacional de padrões de Acreditação Hospitalar,
Consórcio Brasileiro de Acreditação de Sistemas e Serviços de
Saúde, RJ, Jan 2003.
81
