hipertensÃo arterial josé pimenta da graça chefe de serviço de medicina interna director do...

HIPERTENSÃO ARTERIALHIPERTENSÃO ARTERIAL

José Pimenta da GraçaJosé Pimenta da Graça

Chefe de Serviço de Medicina InternaChefe de Serviço de Medicina Interna Director do Serviço de Medicina IIDirector do Serviço de Medicina II

Director do Departamento de MedicinaDirector do Departamento de MedicinaHospital de Egas Moniz – CHLOHospital de Egas Moniz – CHLO

Assistente Convidado de Medicina IAssistente Convidado de Medicina IFCMUNLFCMUNL

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Medicina Interna

2008


Problema de saúde pública majorProblema de saúde pública major

Mto comum (Mto comum (a nível mundial 1 bilião de pessoas têm HTA)a nível mundial 1 bilião de pessoas têm HTA)

Pessoas normotensas aos 55 anos têm um risco de cerca Pessoas normotensas aos 55 anos têm um risco de cerca

de 90% de desenvolver HTA ao longo da vidade 90% de desenvolver HTA ao longo da vida

Complicações graves, se não for controladaComplicações graves, se não for controlada

Factor de risco major - doença cardíaca, cerebral e renalFactor de risco major - doença cardíaca, cerebral e renal

Introdução

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Etiologia desconhecida em 90 a 95% dos casosEtiologia desconhecida em 90 a 95% dos casos

Um dos principais factores de risco modificáveisUm dos principais factores de risco modificáveis

Clinicamente assintomáticaClinicamente assintomática

ProntamenteProntamente detectável detectável

Facilmente tratável na maioria dos doentesFacilmente tratável na maioria dos doentes

Introdução

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Níveis são puramente arbitráriosNíveis são puramente arbitrários

Relação linear contínua entre nível de PA e risco Relação linear contínua entre nível de PA e risco

vascularvascular

Indivíduos com aumentado risco de desenvolverem Indivíduos com aumentado risco de desenvolverem

evento cardiovascular e/ou com potencial benefício evento cardiovascular e/ou com potencial benefício

terapêuticoterapêutico

Baseada no nível de pressão diastólica e/ou pressão Baseada no nível de pressão diastólica e/ou pressão

sistólica, idade, sexo, raça e doenças concomitantes sistólica, idade, sexo, raça e doenças concomitantes

Definição

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HIPERTENSÃO ARTERIALHIPERTENSÃO ARTERIALDefinição

CATEGORIACATEGORIA PAS (mmHg)PAS (mmHg) PAD PAD (mmHg)(mmHg)

NormalNormal <120<120 ee <80<80

Pré-hipertensãoPré-hipertensão ≥120-139 ≥120-139 ouou ≥80-89≥80-89

HipertensãoHipertensão ≥140≥140 ouou ≥90≥90

HTA estadio 1HTA estadio 1 140-159140-159 ouou 90-9990-99

HTA estadio 2HTA estadio 2 ≥160≥160 ouou ≥99≥99

Pré-hipertensãoPré-hipertensão implica a necessidade de aumentar a educação implica a necessidade de aumentar a educação para reduzir a PA e prevenir a HTApara reduzir a PA e prevenir a HTA

(JNC VII 2004)(JNC VII 2004)

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ESH/ESC, 2007 ESH/ESC, 2007

CATEGORIACATEGORIA PAPAS S PAPAD D

ÓptimaÓptima < 120< 120 < 80< 80

NormalNormal 120 – 129120 – 129 80 - 8480 - 84

Normal altaNormal alta 130 – 139130 – 139 85 – 8985 – 89

Grau 1: Hipertensão ligeiraGrau 1: Hipertensão ligeira 140 – 159140 – 159 90 – 9990 – 99

Grau 2: Hipertensão moderadaGrau 2: Hipertensão moderada 160 – 179160 – 179 100 – 109100 – 109

Grau 3: Hipertensão graveGrau 3: Hipertensão grave > 180> 180 > 110> 110

Hipertensão Sistólica IsoladaHipertensão Sistólica Isolada > 140> 140 < 90< 90

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Definição


Esfigmomanómetro de mercúrioEsfigmomanómetro de mercúrio Aparelhos anaeróidesAparelhos anaeróides

Aparelhos digitaisAparelhos digitais

________________________________________________________________________________ Medições no consultórioMedições no consultório Medições no domicílioMedições no domicílio MAPAMAPA

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Métodos de Detecção


Método auscultatório (sons de Korotkoff) com aparelho calibrado e Método auscultatório (sons de Korotkoff) com aparelho calibrado e validadovalidado

Anaeroides calibrados cada seis mesesAnaeroides calibrados cada seis meses

Tamanho do “cuff” apropriadoTamanho do “cuff” apropriado

Não tomar café 60 minutos antes e não fumar 30 minutos antes Não tomar café 60 minutos antes e não fumar 30 minutos antes

Doente sentado durante 5 minutos e com braço apoiado ao nível do Doente sentado durante 5 minutos e com braço apoiado ao nível do coraçãocoração

Insuflar rapidamente para valores 20 mmHg acima da PA máximaInsuflar rapidamente para valores 20 mmHg acima da PA máxima

Desinsuflar lentamenteDesinsuflar lentamente

Pelo menos 2 medições Pelo menos 2 medições

Registar a PA (e.g.: 130/80mmHg, braço direito, sentado)Registar a PA (e.g.: 130/80mmHg, braço direito, sentado)8

Método de Medição


Fisiopatologia exacta é incerta e incompletamente compreendida Fisiopatologia exacta é incerta e incompletamente compreendida Factores genéticos e ambienciais Factores genéticos e ambienciais Sistema adrenérgico periférico e/ou centralSistema adrenérgico periférico e/ou central Sistema RAA (factores renais, hormonais e vasculares)Sistema RAA (factores renais, hormonais e vasculares)

########################################################################################

Fase precoce (hipercinética) - débito cardíaco aumentadoFase precoce (hipercinética) - débito cardíaco aumentado

resistência arterial periférica diminuídaresistência arterial periférica diminuída Fase estabelecida - Fase estabelecida - débito cardíaco normaldébito cardíaco normal

resistência vascular aumentadaresistência vascular aumentada Factores de estilo de vida (peso, sal, álcool, exercício, Factores de estilo de vida (peso, sal, álcool, exercício,

personalidade)personalidade)

Fisiopatologia

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Elevada prevalênciaElevada prevalência

Baixa taxa de detecçãoBaixa taxa de detecção

Baixa taxa de tratamentoBaixa taxa de tratamento

Reduzida taxa de doentes bem controladosReduzida taxa de doentes bem controlados

Clínica assintomática Clínica assintomática

Dx durante avaliação de rotina ou após complicação Dx durante avaliação de rotina ou após complicação

majormajor

Indetectada durante muitas décadasIndetectada durante muitas décadas

Epidemiologia

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42,1% da população portuguesa entre os 18-90 anos tem HTA*42,1% da população portuguesa entre os 18-90 anos tem HTA*(cerca de 3.300.000 pessoas) (cerca de 3.300.000 pessoas)

Destes, apenas 46,1% estão conscientes da sua doença*Destes, apenas 46,1% estão conscientes da sua doença*

Apenas 39,0% estão a fazer terapêutica anti-hipertensiva*Apenas 39,0% estão a fazer terapêutica anti-hipertensiva*

Só 11,2% dos doentes hipertensos medicados estão Só 11,2% dos doentes hipertensos medicados estão controlados*controlados*

Fonte: * Espiga de Macedo et al. Prevalence, awareness, treatment and control of Fonte: * Espiga de Macedo et al. Prevalence, awareness, treatment and control of hypertension in Portugal: the PAP study. hypertension in Portugal: the PAP study.

Journal of Hypertension. 2005, vol 23 N.º9Journal of Hypertension. 2005, vol 23 N.º9

Epidemiologia

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HIPERTENSÃO ARTERIALHIPERTENSÃO ARTERIALEpidemiologia

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Polónia J. 2006


HTA essencial ou primáriaHTA essencial ou primária

HTA secundáriaHTA secundária

HTA sistodiastólica HTA sistodiastólica ((menos de 50 anos)menos de 50 anos)

HTA sistólica isolada HTA sistólica isolada ((quase exclusiva de idosos) quase exclusiva de idosos)

HTA maligna ou fase aceleradaHTA maligna ou fase acelerada HTA de “bata branca”HTA de “bata branca”

Classificação

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Estabelecer o Dx com equipamento e técnica Estabelecer o Dx com equipamento e técnica adequadosadequados

Classificação de acordo com o JNC VII ou ESH/ESCClassificação de acordo com o JNC VII ou ESH/ESC

Detectar causas secundárias corrigíveis de HTADetectar causas secundárias corrigíveis de HTA

Determinar se existe lesão de orgão alvo Determinar se existe lesão de orgão alvo

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Avaliação Clínica


Reconhecer se estão presentes outros factores de riscoReconhecer se estão presentes outros factores de risco

Avaliar factores que podem afectar o tipo de terapêutica Avaliar factores que podem afectar o tipo de terapêutica

Estabelecer uma linha de base terapêuticaEstabelecer uma linha de base terapêutica

Realizar exames complementares pertinentesRealizar exames complementares pertinentes

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Habitualmente é assintomática e detectada por Habitualmente é assintomática e detectada por acaso durante medição de rotinaacaso durante medição de rotina

É muito importante reduzir o risco cardiovascular É muito importante reduzir o risco cardiovascular e diminuir a morbilidade e mortalidadee diminuir a morbilidade e mortalidade

É necessário aproveitar todas as oportunidades É necessário aproveitar todas as oportunidades para medir a PApara medir a PA


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Quando se suspeitar de HTA após a detecção inicial, deve Quando se suspeitar de HTA após a detecção inicial, deve medir-se a PA pelo menos duas vezes em duas observações medir-se a PA pelo menos duas vezes em duas observações separadas separadas

Hx e Observação são cruciais na detecção e interpretação de Hx e Observação são cruciais na detecção e interpretação de sintomas e sinaissintomas e sinais

3 Categorias de sintomas3 Categorias de sintomas

1) da PA elevada por si própria1) da PA elevada por si própria

2) da doença vascular hipertensiva2) da doença vascular hipertensiva

3) da doença subjacente, no caso de causa secundária3) da doença subjacente, no caso de causa secundária

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Duração e resultados de determinações anteriores Duração e resultados de determinações anteriores

Terapêutica actual ou anterior (nomes, doses, resposta terapêutica, Terapêutica actual ou anterior (nomes, doses, resposta terapêutica,

efeitos secundários, alergias)efeitos secundários, alergias)

Corticóides, estrogénios, anfetaminas, opiáceos, AINESCorticóides, estrogénios, anfetaminas, opiáceos, AINES

Hx familiar de HTA e doença cardiovascular prematura (< de 60 anos)Hx familiar de HTA e doença cardiovascular prematura (< de 60 anos)

Tabaco, diabetes, dislipidemiaTabaco, diabetes, dislipidemia

GravidezGravidez

Estilo de vida - álcool, actividade física, gorduras, sal, frutos e Estilo de vida - álcool, actividade física, gorduras, sal, frutos e

vegetaisvegetais


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Cefaleias, tonturas, escotomas, palpitações, taquicardia, fraqueza Cefaleias, tonturas, escotomas, palpitações, taquicardia, fraqueza

muscular, fadiga, suores, tremores, hematúria, edemasmuscular, fadiga, suores, tremores, hematúria, edemas

Peso e Altura – (IMC) e Perímetro AbdominalPeso e Altura – (IMC) e Perímetro Abdominal

Medição PA Medição PA (ambos os membros, sentado e em pé)(ambos os membros, sentado e em pé)

FundoscopiaFundoscopia (hemorragias retinianas, exsudados, edema da papila) (hemorragias retinianas, exsudados, edema da papila)

PescoçoPescoço (sopros carotídeos, PVJ, tiroidomegalia) (sopros carotídeos, PVJ, tiroidomegalia)

Exame cardiovascular Exame cardiovascular (S3, sopros, arritmia, fervores, roncos)(S3, sopros, arritmia, fervores, roncos)

AbdómenAbdómen (sopros, massas) (sopros, massas)

Membros Membros (demora radiofemoral, pulsos, edemas)(demora radiofemoral, pulsos, edemas)

SNC SNC (alts visuais, sinais focais, confusão, demência)(alts visuais, sinais focais, confusão, demência)


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Evidência de lesão de orgão alvoEvidência de lesão de orgão alvo

Insuficiência cardíacaInsuficiência cardíaca Cardiopatia isquémicaCardiopatia isquémica Doença valvular cardíacaDoença valvular cardíaca Doença arterial, carotídea ou vertebral, oclusivaDoença arterial, carotídea ou vertebral, oclusiva AVC (isquémico ou hemorrágico) AVC (isquémico ou hemorrágico) Insuficiência renalInsuficiência renal Doença arterial periféricaDoença arterial periférica Aneurisma da aortaAneurisma da aorta

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Sintomas/Sinais sugestivos de causa secundária Sintomas/Sinais sugestivos de causa secundária

Doença Renovascular Doença Renovascular – d. ateromatosa, sopros abdominais, – d. ateromatosa, sopros abdominais,

insuficiência renal, subidas de creat com IECAS ou ARA II, insuficiência renal, subidas de creat com IECAS ou ARA II,

HTA resistente, EPA em “flash”HTA resistente, EPA em “flash”

FeocromocitomaFeocromocitoma - PA lábil, IC em jovens, PA parodoxal em - PA lábil, IC em jovens, PA parodoxal em

dts com bbloqueantes não selectivos, hipotensão postural dts com bbloqueantes não selectivos, hipotensão postural

Hiperaldosterismo Primário Hiperaldosterismo Primário – fadiga, poliúria, hipocaliémia– fadiga, poliúria, hipocaliémia

D. CushingD. Cushing- aspecto físico, obesidade central, diabetes, - aspecto físico, obesidade central, diabetes,

fraqueza muscular, hirsutismofraqueza muscular, hirsutismo

Síndrome de Apneia do Sono Síndrome de Apneia do Sono - cefaleias matinais, - cefaleias matinais,

sonolência diurna, ressonar, PA elevada nocturna em MAPA sonolência diurna, ressonar, PA elevada nocturna em MAPA


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DiagnósticoDiagnóstico População em geral % População em geral % Clínica de HTA%Clínica de HTA%

Hipertensão essencialHipertensão essencial 92–9492–94 65–8565–85

Hipertensão renal:Hipertensão renal:

ParenquimatosaParenquimatosa 2–32–3 4–54–5

RenovascularRenovascular 1–21–2 4–164–16

Hipertensão endócrina:Hipertensão endócrina:

Aldosteronismo Primário Aldosteronismo Primário 0.30.3 0.5–120.5–12

Síndrome de CushingSíndrome de Cushing <0.1<0.1 0.20.2

FeocromocitomaFeocromocitoma <0.1<0.1 0.20.2

Induzida por contraceptivos oraisInduzida por contraceptivos orais 0.5–10.5–1 1–21–2

MiscelâneaMiscelânea 0.20.2 11

Os cálculos são baseados em relatos da literaturaOs cálculos são baseados em relatos da literatura22

Causas de HTA secundária


Raça negraRaça negra JovemJovem Sexo masculinoSexo masculino HTA maligna ou em fase aceleradaHTA maligna ou em fase acelerada Evidência de lesão de orgão alvoEvidência de lesão de orgão alvo PAD persistente >115 mm HgPAD persistente >115 mm Hg TabagismoTabagismo Diabetes mellitusDiabetes mellitus HipercolesterolemiaHipercolesterolemia ObesidadeObesidade Excesso ingestão alcoólica Excesso ingestão alcoólica História familiar de morte prematura por DCV História familiar de morte prematura por DCV

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Doente de alto risco


CoraçãoCoração

CardiomegaliaCardiomegalia

Hipertrofia ventricular esquerdaHipertrofia ventricular esquerda

Sinais electrocardiográficos de isquémia ou sobrecarga VESinais electrocardiográficos de isquémia ou sobrecarga VE

Angina ou história de enfarte do miocárdio Angina ou história de enfarte do miocárdio

Hx de revascularização coronáriaHx de revascularização coronária

Insuficiência cardíaca Insuficiência cardíaca RenalRenal: : Doença renal crónica, Doença renal crónica, insuficiência renalinsuficiência renal, ,

microalbuminuriamicroalbuminuria SNCSNC: Acidente vascular cerebral, : Acidente vascular cerebral, AIT, demência vascularAIT, demência vascular OlhosOlhos: Exsudatos, hemorragias retinianas e papiledema : Exsudatos, hemorragias retinianas e papiledema Doença arterial periféricaDoença arterial periférica: sinais de isquémia dos MBs inferiores: sinais de isquémia dos MBs inferiores

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Evidência de Lesão de Orgão


Cefaleias, visão enevoada, dor torácica, dispneia, palpitações, náusea, Cefaleias, visão enevoada, dor torácica, dispneia, palpitações, náusea, vómitos,vómitos,

ansiedade, confusão, coma, convulsões, sintomas de doença secundáriaansiedade, confusão, coma, convulsões, sintomas de doença secundária

Encefalopatia hipertensivaEncefalopatia hipertensiva Enfarte cerebralEnfarte cerebral AVC hemorrágicoAVC hemorrágico ICCICC EPA EPA Síndrome coronário agudo Síndrome coronário agudo Enfarte miocárdioEnfarte miocárdio Dissecção aórticaDissecção aórtica Insuficiência renal progressivaInsuficiência renal progressiva Eclampsia Eclampsia Anemia microangiopáticaAnemia microangiopática Retinopatia hipertensivaRetinopatia hipertensiva 25

HTA em fase acelerada (“maligna”)

HIPERTENSÃO ARTERIALHIPERTENSÃO ARTERIALHTA em fase acelerada

(“maligna”)

Geralmente com PAD > 120 mmHgGeralmente com PAD > 120 mmHg

Hemorragias retinianas ou Exsudados Hemorragias retinianas ou Exsudados

Edema da papilaEdema da papila

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HTA na ausência de lesão de orgãos alvoHTA na ausência de lesão de orgãos alvo

Os valores da PA no domicílio ou fora do consultório Os valores da PA no domicílio ou fora do consultório geralmente são menores que os valores observados pelo geralmente são menores que os valores observados pelo médicomédico

Os hipertensos, no estado de vigilia, têm valores médios de Os hipertensos, no estado de vigilia, têm valores médios de PA >135/85 mmHg e durante o sono >120/75 mmHgPA >135/85 mmHg e durante o sono >120/75 mmHg

A PA diminui em 10 a 20% durante a noite A PA diminui em 10 a 20% durante a noite

Quando isso não acontece existe risco acrescido de eventos Quando isso não acontece existe risco acrescido de eventos cardiovascularescardiovasculares

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HTA de “bata branca”

HIPERTENSÃO ARTERIALHIPERTENSÃO ARTERIALExs Complementares

Exames básicos para avaliação inicialSempre incluído

Urina II (proteína, glucose, eritrócitos) HemogramaCreatinina sérica e/ou ureiaGlicemia em jejumPotássio séricoColesterol total, HDL, LDL, triglicéridosECG

Habitualmente incluído, dependente de outros factoresTSHCálcio e fósforo séricosRx Tórax Ecocardiograma TT

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Estudos especiais para despiste de hipertensão secundáriaEstudos especiais para despiste de hipertensão secundária

Doença RenovascularDoença Renovascular : :

Cintigrafia renal com captopril, ecodopller das artérias renais, AngioRMN Cintigrafia renal com captopril, ecodopller das artérias renais, AngioRMN

FeocromocitomaFeocromocitoma: :

doseamento de creatinina, metanefrinas e catecolaminas na urina de 24 doseamento de creatinina, metanefrinas e catecolaminas na urina de 24 hh

Síndrome de CushingSíndrome de Cushing: : prova de supressão de dexamethasone, cortisol e creatinina na urina de prova de supressão de dexamethasone, cortisol e creatinina na urina de 24 horas24 horas

Hiperaldosteronismo PrimárioHiperaldosteronismo Primário: :

aldosterona plasmática, ratio aldosterona/actividade de reninaaldosterona plasmática, ratio aldosterona/actividade de renina

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Exs Complementares


Objectivos PrincipaisObjectivos Principais

Redução da mortalidade e morbilidade vascular Redução da mortalidade e morbilidade vascular

(cardio, cerebral e renal)(cardio, cerebral e renal)

Atingir valores de Atingir valores de PA <140/90 mmHg PA <140/90 mmHg ou ou PA <130/80 PA <130/80 mmHg mmHg nos doentes com diabetes, insuficiência renal, angina nos doentes com diabetes, insuficiência renal, angina instável/enfarte agudo miocárdio ou insuficiência cardíaca instável/enfarte agudo miocárdio ou insuficiência cardíaca (JNC VII; AHA 2007)(JNC VII; AHA 2007)

Importante atingir o valor alvo de PAS, principalmente em Importante atingir o valor alvo de PAS, principalmente em pessoas com mais de 50 anospessoas com mais de 50 anos

Conceito de HTA refractária ou resistenteConceito de HTA refractária ou resistente30

Terapêutica


Redução média (%)Redução média (%)

Incidência de AVC Incidência de AVC 35–40% 35–40%

Enfarte do miocárdio Enfarte do miocárdio 20–25%20–25%

Insuficiência cardíacaInsuficiência cardíaca 50% 50%

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Terapêutica


Os diuréticos do grupo das tiazidas devem ser a terapêutica Os diuréticos do grupo das tiazidas devem ser a terapêutica inicial para a maioria dos hipertensos, isoladamento ou em inicial para a maioria dos hipertensos, isoladamento ou em associação com outros fármacos.associação com outros fármacos.

Certas patologias de alto risco podem ter indicação para Certas patologias de alto risco podem ter indicação para outro tipo de terapêutica.outro tipo de terapêutica.

A maioria dos doentes precisa de 2 ou mais fármacos para A maioria dos doentes precisa de 2 ou mais fármacos para atingir e manter a PA desejada. atingir e manter a PA desejada.

Se a PA for >20/10 mmHg acima dos valores de referência, Se a PA for >20/10 mmHg acima dos valores de referência, a terapêutica deve iniciar-se com 2 fármacos, sendo um a terapêutica deve iniciar-se com 2 fármacos, sendo um deles uma tiazidadeles uma tiazida

33

Terapêutica

Algoritmo para o Tratamento Algoritmo para o Tratamento da Hipertensãoda Hipertensão

Not at Goal Blood Pressure (<140/90 mmHg) (<130/80 mmHg for those with diabetes or chronic kidney

disease and Instable Angina, Miocardial Infarction or Heart failure – AHA 2007)

Initial Drug Choices

Drug(s) for the compelling indications Other antihypertensive drugs

(diuretics, ACEI, ARB, BB, CCB)

as needed.

With Compelling

Indications

Lifestyle Modifications

Stage 2 Hypertension (SBP >160 or DBP >100

mmHg) 2-drug combination for most (usually thiazide-type diuretic

and ACEI, or ARB, or BB, or CCB)

Stage 1 Hypertension(SBP 140–159 or DBP 90–99

mmHg) Thiazide-type diuretics for

most. May consider ACEI, ARB, BB,

CCB, or combination.

Without Compelling Indications


A PA deve medir-se precocemente, no jovem adulto (aos 21 A PA deve medir-se precocemente, no jovem adulto (aos 21 anos)anos)

A partir dos 50 anos a PAS é mais importante que a PAD, A partir dos 50 anos a PAS é mais importante que a PAD, como factor de risco cardiovascular.como factor de risco cardiovascular.

O risco cardiovascular inicia-se a partir de PA 115/75 mmHg, O risco cardiovascular inicia-se a partir de PA 115/75 mmHg, e duplica por cada aumento de 20/10 mmHg. e duplica por cada aumento de 20/10 mmHg.

Pessoas normotensas na idade de 55 têm risco de cerca de Pessoas normotensas na idade de 55 têm risco de cerca de 90% de desenvolver HTA ao longo da vida.90% de desenvolver HTA ao longo da vida.

As pessoas com PAS de 120–139 mmHg ou PAD 80–89 As pessoas com PAS de 120–139 mmHg ou PAD 80–89 mmHg são consideradas pré-hipertensas e devem modificar mmHg são consideradas pré-hipertensas e devem modificar o estilo de vida para prevenir a doença cardiovascular.o estilo de vida para prevenir a doença cardiovascular. 35

Conclusão


A terapêutica é para toda a vida.A terapêutica é para toda a vida.

A terapêutica aumenta a esperança de vida útil e melhora a A terapêutica aumenta a esperança de vida útil e melhora a qualidade de vida.qualidade de vida.

A terapêutica considerada mais eficaz só controlará a HTA se A terapêutica considerada mais eficaz só controlará a HTA se o doente for informado da sua doença e se estiver motivado.o doente for informado da sua doença e se estiver motivado.

A motivação melhora com experiências positivas anteriores A motivação melhora com experiências positivas anteriores e a confiança no médico em tratar a(s) sua(s) doença(s).e a confiança no médico em tratar a(s) sua(s) doença(s).

A empatia eleva a confiança no médico e é um potente A empatia eleva a confiança no médico e é um potente motivador da adesão ao seguimento clínico e à terapêutica.motivador da adesão ao seguimento clínico e à terapêutica.

36

Conclusão

hipertensÃo arterial josé pimenta da graça chefe de serviço de medicina interna director do...

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