hiperplasia estromal pseudoangiomatosa de la mama (hepa): estudio clínico, radiológico y...
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Clin Invest Gin Obst. 2012;39(6):253---259
clínica e investigación en
ginecología y obstetricia
www.elsevier.es/gine
REVISIÓN DE CONJUNTO
Hiperplasia estromal pseudoangiomatosa de la mama (HEPA):estudio clínico, radiológico y patológico de 4 casos
J. Moreno Domingoa,b,∗, J.L. Lobato Miquéleza,b, T. Arriba Olivenzaa,S. Ajuriagogeaskoa Andradaa, T. Dehesa Martineza, O. Gorrino Anguloc,R. Ruiz Onandid y M. López Valverdea,b
a Unidad Funcional de Mama, Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital Universitario Basurto, Bilbao, Espanab Universidad del País Vasco UPV/EHU, Bilbao, Espanac Unidad de Diagnóstico por Imagen de la mama, Hospital Universitario Basurto, Bilbao, Espanad Sevicio de Anatomía Patológica, Hospital Universitario Basurto, Bilbao, Espana
Recibido el 19 de marzo de 2012; aceptado el 12 de abril de 2012Disponible en Internet el 7 de junio de 2012
PALABRAS CLAVEHiperplasia estromalpseudoangiomatosa
Resumen La hiperplasia estromal pseudoangiomatosa (HEPA) es una lesión mamaria pocofrecuente, de carácter benigno. Se caracteriza por un sobrecrecimiento benigno de tejidoconectivo fibroso que produce numerosos espacios que semejan estructuras vasculares.
Generalmente afecta a mujeres en edad reproductiva, aunque se ha descrito en pacientesentre 12 y 75 anos.
Suele presentarse como un hallazgo incidental en el estudio histológico tras cirugía por patolo-gía benigna o maligna, aunque ocasionalmente su presentación clínica es como una tumoraciónmamaria indolora, simulando un fibroadenoma.
La biopsia percutánea ecoguiada permite detectar la naturaleza de la lesión y descartarpatología maligna, como el angiosarcoma de bajo grado.
Se describe una serie de cuatro casos con diferente presentación clínica. Los dos primerosse manifestaron como una tumoración mamaria palpable, única e indolora, el tercero fue unhallazgo histopatológico en la pieza quirúrgica de una cuadrantectomía, realizada como trata-miento de un carcinoma intraductal mamario y el cuarto caso fue en un varón diagnosticado deginecomastia unilateral.© 2012 Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.
KEYWORDSPseudoangiomatousstromal hyperplasia
Pseudoangiomatous stromal hyperplasia of the breast: a clinical, radiologic andpathological study of 4 cases
Abstract Pseudoangiomatous stromal hyperplasia (PASH) is a rare benign breast lesion,characterized by a benign overgrowth of fibrous connective tissue of the breast, which pro-duces numerous spaces resembling vascular structures. This entity most commonly affects
∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: [email protected] (J. Moreno Domingo).
0210-573X/$ – see front matter © 2012 Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.http://dx.doi.org/10.1016/j.gine.2012.04.002
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premenopausal women but cases have been described at all ages ranging from 12 to 75 years.PASH is usually an incidental histological finding after surgery for benign or malignant tumorsbut may also present as a mass or painless nodule mimicking fibroadenoma. Ultrasound-guidedpercutaneous biopsy allows the type of lesion to be determined and malignancies, such as low-grade angiosarcoma, to be excluded. We report four new cases of PASH with distinct clinicalpresentations. The first two cases presented as a single painless breast mass, the third as anincidental finding in the surgical specimen from a quadrantectomy performed for an intraductalbreast carcinoma, and the fourth case occurred in a man with unilateral gynecomastia.© 2012 Elsevier Espana, S.L. All rights reserved.
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Figura 1 Ecografía mamaria: Nódulo paraareolar interno debordes bien delimitados de 3,5 x 1,2 cm.
ntroducción
a hiperplasia estromal pseudoangiomatosa (HEPA)s una entidad benigna. Su presentación clínica-natomopatológica oscila desde cambios microscópicosncidentales en el estudio histopatológico de especímenese biopsias mamarias hasta una lesión detectada poramografía o en la exploración clínica1.Existe discrepancia en cuanto a su incidencia real.
brahim y cols. en su serie de 200 casos de estudio ana-omopatológico de piezas de biopsias tanto benignas comoalignas, refiere hallazgos ‘‘incidentales’’ microscópicos de
ASH en el 23% de las mismas (46 casos de 200 estudiadose forma consecutiva en piezas tras biopsias mamarias oastectomías)2. Otros autores como Polger, consideran que
u frecuencia es notablemente inferior, en torno a un 0.4%7 de 1661 biopsias mamarias)3.
Las pacientes sintomáticas suelen presentar una lesiónodular indolora, móvil y firme y, por lo general son mujeresremenopausicas o postmenopausicas que siguen trata-iento hormonal substitutivo (THS).
aso clinico 1
aciente de 49 anos de edad sin antecedentes médico ---uirúrgicos de interés salvo 2 embarazos y partos.
Consultó por tumoración retroareolar en mama derechalos 41 anos de edad.El estudio mamográfico mostró una imagen de configura-
ión nodular bien delimitada, de 2 centímetros de diámetro.ras diagnóstico por BAG de estroma fibroso con focos deiperplasia estromal pseudoangiomatosa se acordó con laaciente la realización de controles periódicos.
A los 8 anos del diagnóstico inicial se objetiva un creci-iento de la lesión nodular. Se palpa en unión de cuadrantes
nternos región periareolar de mama derecha un nóduloóvil, rodadero de 3 cm de diámetro clínicamente compa-
ible con fibroadenoma.La mamografía muestra un nódulo retroareolar dere-
ho de 4,5 cm de diámetro de contornos bien delimitados,on incremento de tamano con respecto a estudios previosfig. 1). La ecografía mamaria muestra una lesión nodulararaareolar interna de 3,5 x 1,2 cm de bordes bien delimi-ados (fig. 2).
Se realiza tumorectomía por vía periareolar (fig. 3). Sebtiene una tumoración ovoide bien delimitada de 4,5 x,8 x 2,5 centímetros y de 18 gramos de peso, de colo-ación blanco nacarado, homogénea con pequenos quistes
Figura 2 Mamografía: Nódulo retroareolar derecho de 4,5 cm,de contornos bien delimitados.
Hiperplasia estromal seudoangiomatosa de la mama (HEPA): estu
Figura 3 Exéresis de pieza por vía periareolar.
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Figura 4 Tumoración ovoidea, bien delimitada de color blan-quecino nacarado de 4,5 x 2,8 x 2,5 cm.
en su interior (fig. 4). El informe anatomo-patológico es deestroma fibroso con focos de hiperplasia estromal pseudoan-giomatosa en su interior. El componente epitelial presentaestructuras lobulillares características y ductos dilatados asícomo focos de atípica epitelial plana (fig. 5).
Caso clinico 2
Paciente de 34 anos que consultó por nódulo mamarioizquierdo. No antecedentes médico-quirúrgicos de interés.
Nuligesta.La exploración mamaria pone de manifiesto un nódulomóvil, polilobulado y bien delimitado de 5 cm de diámetro
Figura 5 Estroma fibroso con focos de hiperplasia estromalpseudoangiomatosa (HEPA).
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dio clínico, radiológico y patológico de 4 casos 255
n cuadrante supero-externo (CSE) de mama izquierda. Elstudio mamográfico revela una masa en CSE de mamazquierda de unos 9 centímetros, de baja densidad y bordesien delimitados. La ecografía mamaria describe una tumo-ación de 60 x 23 mm, cuyo aspecto sugiere fibroadenomatumor phyllodes (fig. 6). Se realizó biopsia mamaria eco-
uiada con informe anatomopatológico de fibrosis mamaria.e realizó tumorectomía mamaria de una formación nodu-ar, blanquecina de aspecto fibroso de 7,4 x 5,3 x 2,4 cm.n el estudio microscópico se observa fibrosis extensa coniperplasia pseudoangiomatosa del estroma (fig. 7).
aso clinico 3
aciente de 35 anos de edad. Antecedentes familiares dearcinoma de mama (madre y tía). Sin antecedentes per-onales de interés. Nuligesta. Usuaria de anticoncepciónormonal oral. En estudio mamográfico de screening seetecta un incremento de densidad de contornos espicula-os asociado a microcalcificaciones en CSExterno de mamazquierda (birads 5). La exploración mamaria no detectanomalias.
Se realizó biopsia percutánea ecoguiada (BAG) connforme anatomopatológico de carcinoma intraductal delto grado con comedonecrosis. Se propuso cuadrantectomíaon marcaje radiológico.
El diagnóstico anatomopatológico de la pieza fue de car-inoma intraductal con comedonecrosis GIII (foco de 5,25 xmm) con áreas de hiperplasia estromal pseudoangiomatosa
fig. 8).Posterior tratamiento radioterápico con una dosis de
6 Gy y una sobreimpresión sobre lecho tumoral de 14 Gy.los tres anos del diagnóstico la paciente da a luz un varón
ras embarazo normoevolutivo.Actualmente la paciente se encuentra en remisión
ompleta de su proceso oncológico de base tras una super-ivencia libre de enfermedad de 45 meses.
aso clinico 4
aciente varón de 29 anos de edad que consultó por incre-ento de tamano mamario derecho. El estudio mamográficouestra presencia de parénquima fibroglandular compatible
on ginecomastia verdadera (fig. 9).Se realizó mastectomía subcutánea con informe ana-
omopatológico de pieza de 50,9 gramos de peso queicroscópicamente muestra epitelio hiperplásico reves-
ido por células sin atipias con un patrón micropapilarmitiendo proyecciones intraluminales. El estroma es mayo-itariamente fibroso con áreas de hiperplasia estromalseudoangiomatosa, compatible con ginecomastia (fig. 10).
iscusión
a hiperplasia estromal pseudoangiomatosa es una lesiónenigna, descrita inicialmente por Vuitch y cols en9864. En su publicación, se describieron 9 casos de
asas palpables, bien delimitadas y no hemorrágicas enacientes premenopausicas. Su estudio histológico mos-ró proliferación benigna del estroma mamario asociadoun patrón complejo de hendiduras ‘‘pseudovasculares’’
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Figura 6 Masa de 9 cm. en CSE de mama izquierda de bordes bien definidos y aspecto benigno.
Figura 7 Área de fibrosis extensa con áreas de HEPA.
Figura 8 Carcinoma intraductal c
omedo GIII con áreas de HEPA.
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Figura 9 Ecografía mamaria: Parénquima g
anastomosadas entre sí, delimitadas por células fusiformes.El término ‘‘pseudoangimatoso’’ describe esta similitud his-tológica con una proliferación angiomatosa.
Se ha asociado a un amplio abanico de lesiones mamarias,que van desde la involución mamaria, ginecomastia, lesionesbenignas e incluso el carcinoma.
Generalmente se observa en mujeres premenopausicasde entre 30 y 40 anos, aunque se han descrito algunoscasos entre los 12 y los 75 anos y en varones afectos deginecomastia5.
En estos últimos casos, se ha descrito como hallazgoanatomo-patológico ‘‘incidental’’ en el 23.8% de los casos6,y ocasionalmente como tumoración palpable7.
Se caracteriza por su unilateralidad, aunque se hadescrito algún caso de bilateralidad, rápido crecimientoy modificación de su tamano en relación con el ciclo
menstrual, lo que sugiere en cierta medida dependenciahormonal8.Aunque su patogenia es desconocida, algunos autoresconsideran que es secundaria a una respuesta aberrante de
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Figura 10 Estroma fibros
lar compatible con ginecomastia verdadera.
os miofibroblastos mamarios al estimulo hormonal (tantondógeno como exógeno). Parece que es la progesteronaa principal hormona implicada en este estímulo, de formaue su actividad comienza como una atenuación focal deos cambios fisiológicos de la mama en relación al cicloenstrual. La rareza del diagnóstico de HEPA en mujeresayores de 50 anos, sugiere una relación etiológica con estí-ulos hormonales. De hecho, en más de la mitad de mujeresostmenopáusicas con HEPA se asocia a terapia hormonalubstitutiva8---10.
En el análisis inmunohistoquímico de casos de HEPAe ha descrito intensa positividad para receptores derogesterona10.
Clínicamente se puede presentar como un nódulo únicoóvil, bien circunscrito y de consistencia firme y frecuen-
emente palpable o con mínimos cambios difusos, que
línicamente simula un fibroadenoma, con un tamano entrey 12 centímetros5,11. En el análisis de una serie de 80 casos,a PASH se manifestó clínicamente como un nódulo palpablen el 56% de los casos11.
o con áreas de HEPA.
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También se ha documentado como una tumoración enola de mama, afectar al complejo areola --- pezón y enejido mamario accesorio en axila13. De forma muy infre-uente, puede presentarse como un crecimiento difuso yasivo de la glándula mamaria14.Celliers L y cols. en el análisis de una serie de 73 pacien-
es, la detección fue únicamente radiológica (clínicamentesintomática) en 46 casos (70,8%) y debutó como nóduloamario palpable en 19 casos (29,2%). Los casos detecta-os mediante estudio mamográfico fueron catalogados comoirads 3 en el 80,9% y únicamente el 2,1% y el 17% fueronatalogados como birads 4 y birads 2 respectivamente15.
Los hallazgos radiológicos son inespecíficos por lo que noermiten un diagnóstico radiológico de certeza y puedenimular al de los fibroadenomas16.
En el estudio mamográfico se observa una masa única,e márgenes bien circunscritos o en forma parcial y general-ente sin calcificaciones15. Aunque en algún caso, los bordes
on espiculados u ocultos. Los hallazgos ecográficos son muyariables, y generalmente muestran una masa sólida, hipoe-ógena, ovoidea, levemente heterogénea, con componentesuísticos pequenos y sin sombra acústica posterior.
La RMN mamaria ha sido descrita en un número limitadoe pacientes con HEPA y no está adecuadamente estu-iada. Se ha descrito que en imágenes potenciadas en T1 seisualiza isointensa en relación con el parénquima mama-io que la rodea, presentando en T2 cambios quísticos. Elealce tras contraste es rápido y persistente o progresivocurva tipo I)17.
Los hallazgos de anatomía macroscópica muestran unaesión generalmente bien delimitada, no encapsulada ye consistencia firme y coloración blanquecina, rosada omarillenta. No son comunes los cambios necróticos oemorrágicos de la lesión.
Microscópicamente existe un sobrecrecimiento benignoel tejido conectivo fibroso que separa lóbulos y conductosamarios. Se caracteriza por una proliferación de mio-broblastos con test de inmunohistoquímica que revelaositividad para vimentina, actina, CD 34 y receptores derogesterona y marcadores vasculares negativos CD 31 y fac-or VIII5. El sobrecrecimiento estromal produce numerososspacios anastomosados que semejan estructuras vascularesero que no representan vasos sanguíneos18,19.
En cuanto al diagnóstico diferencial, el de más relevan-ia para el patólogo es el angiosarcoma de bajo grado. Seistingue del mismo en que los espacios de la HEPA con-ienen miofibroblastos en uno de los lados y un materialolisacárido en su interior, mientras que en el angiosarcomaxisten hematíes. Las células estromales de la HEPA tienenna apariencia nuclear benigna en contraste con la aparien-ia atípica de las células endoteliales del angiosarcoma.
Como consecuencia de la alta celularidad de la HEPA tam-ién puede ser confundida con un tumor phyllodes (aunquearece de de la configuración glandular anormal típica) o conn fibroadenoma si los espacios vasculares no son reconoci-os. Tanto el miofibroblastoma mamario como el hamartomaeben también de ser tenidos en cuenta en el diagnósticoiferencial1.
Actualmente el diagnóstico lo proporciona la punción
iopsia percutánea ecoguiada o por esterotaxia. Si el resul-ado de la biopsia con aguja gruesa no es concordanteon la sospecha radiológica (bordes espiculados. . .), esa
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onveniente su repetición con el fin de decartar una lesiónnfiltrante y planificar de modo adecuado el tratamientouirúrgico20.
La punción con aguja fina (PAAF), no parece adecuadaara el diagnóstico. En muchas ocasiones las muestras obte-idas son acelulares y cuando son adecuadas en material, losallazgos citológicos son similares a los del fibroadenoma;unque las muestras son mucho menos celulares21. Pareceue la PAAF únicamente es útil para sugerir una ‘‘condicióne benignidad’’ y no proporciona un diagnóstico preopera-orio definitivo.
Gresik y cols describen una serie de 80 casos de HEPA.e 65 pacientes en las que se realizó biopsia core, la sen-ibilidad en el diagnóstico de HEPA fue del 65% y en el5% restante la biopsia core fue negativa13. con resultadonatomo-patológico de HEPA, en 27 (42%) se optó por segui-iento.Aunque la mayoría de los autores recomiendan un
ratamiento quirúrgico mediante tumorectomía, la biblio-rafía considera aceptable un seguimiento radiológico aorto plazo mediante controles con intervalos regulares demeses, como una opción adecuada, siempre y cuando ten-amos un diagnóstico histológico mediante una biopsia conguja gruesa y el estudio radiológico no sea de sospecha. Sia biopsia no es concluyente se debe de realizar la exéresisuirúrgica. En caso de lesiones de gran tamano, pacientesintomáticas o en casos de discrepancia clinico --- radioló-ica, debemos de considerar la opción quirúrgica.
En los casos con diagnóstico mediante biopsia core deEPA en los que se ha optado por seguimiento, (27 casose 65), se evidenció un incremento de tamano en 7 casos26%), 5 de ellos fueron sometidos a tratamiento quirúrgicoen dos se detectaron focos de carcinoma intraductal tipoapilar moderadamente diferenciado.
En 13 de los 38 casos en los que se optó por cirugíae entrada, la HEPA se asociaba a carcinoma intraductal,arcinoma lobulillar insitu o carcinoma infiltrante. Esto es,e 80 casos con diagnóstico inicial de HEPA, en 20 casos25%) se asocia a focos de carcinoma intraductal o carcinomanfiltrante12.
Otros autores refieren que se asocia a carcinoma infil-rante en el 10% de los casos2,3.
No obstante, la HEPA puede coexistir en lesiones mama-ias tanto benignas como malignas, incluyendo lesionesenignas proliferativas y no proliferativas, fibroadenomas,umor phyllodes y carcinomas.
A pesar de lo referido, a día de hoy existe controversia enuanto a su asociación real a carcinoma o lesiones prema-ignas de mama. En una reciente revisión de 9065 biopsias,e detecto carcinoma de mama en 34 mujeres del grupo conEPA (5,9%) y en el 8,8% de mujeres sin HEPA, por lo quearece que el diagnóstico de HEPA no otorga un incrementoe riesgo subsiguiente de carcinoma de mama, e inclusoegún estos datos, el riesgo parece inferior.
Los carcinomas descritos tras un diagnóstico de HEPA,curren generalmente en la mama ipsilateral y más deanos tras la biopsia que produjo el diagnóstico22.Como consecuencia de la dudosa asociación a lesiones
nfiltrantes se debe de ser cauto a la hora de proponer una
ctitud expectante en vez de tratamiento quirúrgico.El tratamiento médico no está bien establecido, aunqueecientemente Pruthi ha publicado el caso de una mujer
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Hiperplasia estromal seudoangiomatosa de la mama (HEPA):
de 39 anos de edad con una tumoración bilateral con PASHtratada con éxito tras 6 meses de hormonoterapia contamoxifeno23.
El pronóstico es excelente. No se considera una lesiónpremaligna y cuando coexiste con procesos malignos, seconsidera más bien un hallazgo incidental que un precursor9.
Algunos estudios han descrito casos en los que la HEPA haregresado espontáneamente8.
La tasa de recidiva es variable y oscila entre un 15 y un22%3,4,8 y se asocia a exéresis incompleta de la lesión, pre-sencia de lesiones multicéntricas que no fueron resecadasinicialmente o crecimiento ‘‘de novo’’24, por lo que se reco-mienda un seguimiento a largo plazo para detectar posiblesrecidivas.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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