Sandra A Bellintani

Acidentes e Emergências Radiológicas

Acidente Radiológico

YANANGO, PeruYANANGO, Peru

Fevereiro - 1999Fevereiro - 1999

Sandra A Bellintani

Acidentes e Emergências Radiológicas

Acidente radiológico ocorrido no Peru, em 20 de fevereiro de 1999. Um soldador ficou com uma fonte de radiografia em seu bolso por 6,5 horas.Local do acidente, Central Hidroelétrica de Yanango.

Acidente radiológicoYanango - Peru

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Onde ocorreu?Onde ocorreu?– Obras de construção de umaObras de construção de uma

central hidrelétrica em Yanangocentral hidrelétrica em Yanango– Distancia de Lima: 300 km.Distancia de Lima: 300 km.– Distrito: San Roman, Dpto de JunínDistrito: San Roman, Dpto de Junín

O que aconteceu?O que aconteceu? Uma pessoa não autorizada retira os

parafusos da fechadura de segurança para liberar a fonte radioativa (2-3 minutos são gastos nessa operação)

Não é necessária a chave para liberar a fonte.

Resumo do acidente

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Marca: SPEC T-2Marca: SPEC T-2 Actividad. Máx.: 3.7 TBqActividad. Máx.: 3.7 TBq Radionúclido: IrRadionúclido: Ir192192 Actividad.:1.37 TBq (Atividade Actividad.:1.37 TBq (Atividade

no dia do acidente)no dia do acidente)

Fechadura de Fechadura de segurança da segurança da

fontefonte

Características do equipamento

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• Retirada dos parafusos Retirada dos parafusos da fechadura de da fechadura de segurançasegurança

• A fonte pode sair A fonte pode sair livrementelivremente

Resumo do acidente

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• No dia 21 de fev de 1999 às 16:00 horas, um trabalhador (soldador) que trabalhava nas obras da usina, por desconhecimento, recolhe uma fonte de gamagrafia (Ir-192) abandonada dentro de uma tubulação.

• Guarda então a fonte no bolso traseiro de sua calça. O soldador continua trabalhando com a fonte no bolso de sua calça por 6 horas.

• Estava acompanhado por um ajudante que ficou a uma distância aproximada de 1,5 m.

• As 22:00 horas ele se retira do trabalho, toma um onibus para sua casa e já sentia dor em sua perna direita.

Resumo do acidente (cont.)

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Acidentes e Emergências RadiológicasResumo do acidente

(cont.)

•Durante a viagem ele esteve acompanhado por aproximadamente 15 pessoas que ficaram a uma distância entre 0,5 a 2,0 metros.

•A vermelhidão (eritema) verificado na pele foi atribuido a uma picada de inseto. •Foram aplicadas no local compressas quentes.

•Sua esposa esteve sentada sobre a calça com a fonte (5 - 10 minutos) enquanto amamentava o seu bebe de 18 meses de idade.

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Acidentes e Emergências RadiológicasResumo do acidente

(cont.)Os outros dois filhos (7 e 10 anos) dormiram a uma distância da fonte de 2 a 3 metros por duas horas.

• Às 23:00 horas a calça com a fonte foi retirada do quarto.

• As 22:30 horas o operador realiza uma gamagrafia. O detetor de radiação não registra nenhum sinal e ele deduz que o equipamento estava com defeito.

•Logo em seguida o operador se retira para jantar.

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• No seu retorno, à meia noite, ele entra na tubulação, revisa o equipamento de gamagrafia e de telecomando e detecta que os parafusos da fechadura de segurança do equipamento e a fonte não se encontravam no equipamento.

•Inicia-se a busca da fonte radioativa.

•Localizam o soldador em sua casa (21 de fevereiro a 1:00 hora).

•O soldador sai de sua residência com a fonte radioativa na mão.

Resumo do acidente (cont.)

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•O operador golpeia a fonte com a mão e a joga para a rua.

•Coloca então uma pedra em cima da fonte e mantém a isolada e vigiada.

•Procede-se então a recuperação da fonte que é colocada numa contenção.

Resumo do acidente (cont.)

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Vítima

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Tratamento da Vítima

Inicialmente foi hospitalizado no Hospital do Câncer na cidade de Lima.

Foi solicitada ajuda a AIEA e o paciente foi removido para o Centro de Tratamento de Queimaduras Graves do Hospital Militar “Percy de Claart” na França.

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Sobreirradiação: 1 pessoaSobreirradiação: 1 pessoa Exposição: 18 pessoasExposição: 18 pessoas

Lesão 16 días depois do acidente (8/março/99)

Efeitos na perna (70 días depois do

acidente; 3/maio/99 ) Efeitos na perna

(13:00 h, 21/02/99 )

Consequências

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Acidentes e Emergências Radiológicas

• Amputação da perna Amputação da perna (18/outubro/99)(18/outubro/99)

• Infecção severa Infecção severa (14/dezembro/99(14/dezembro/99

))

Consequências

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Acidentes e Emergências Radiológicas

Não cumprimento dos procedimentos de segurança da empresa. Ausência de cultura de segurança na gerência da empresa. A inspeção da fonte e as medidas para garantir sua segurança não foram adequadas. Falta de treinamento e qualificação dos operadores de radiografia.

Lições aprendidas