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1

Hepatite B Quem e Quando tratar?

Deborah Crespo

Hepatite B crônica continua um problema global de sáude

2

Infecção pelo VHB é a infecçao crônica viral mais frequente no mundo1

Estimativa de 240 milhões de pessoas no mundo vivendo com hepatite B crônica2

Mapa adaptado do CDC.3

1. Trepo C, et al. Lancet. 2014;384;2053-2063; 2. WHO. Hepatitis B Fact Sheet. July 2014. www.who.int/mediacentre/factsheets/fs204/en/. Accessed March 25, 2015; 3. CDC. Morb Mortal Wkly Rep. 2008;57:1-20; 4. Vijayadeva V, et al. Am J Manag Care. 2014;20:e98-e104.

Prevalencia do HBsAg

≥8%

2%-7%

<2%

Alta

Intermediária

Baixa

VHB=virus hepatite B

3

Hepatite B : pirâmide de acesso

*Cohen C, et al. J Viral Hepat. 2011;18:377-383.

Portadores do VHB crônica

Recebendo tratamento

Diagnosticados com VHB

Elegíveis para tratamento

Acesso ao serviço de saúde

1.4 mihões de pessoas desconhecem sem

status soropositivo para o VHB nos EUA*

2

Hepatite B Crônica pode ser assintomática

• Pessoas infectadas crônicamente pelo VHBr podem ser assintomáticas por muitos anos2

• Desconhecendo a infecção, podem transmitir mais o virus para outras pessoas e desenvolver doença hepática no decorrer de suas vidas2

• Diagnóstico e manejo adequado destes pacientes pode ajudar a previnir sequelas mais sérias de doença hepatica crônica2

4 1. Cohen C, et al. J Viral Hepat. 2011;18:377-383; 2. CDC. Morb Mortal Wkly Rep. 2008;57:1-20.

Cerca de 2 em cada 3 pessoas

com hepatite B crônica nos Estados Unidos desconhece a infecção1

Virologia da infecção pelo VHB

5 1. Busch K, Thimme R. Med Microbiol Immunol. 2015;204:5-10; 2. Margeridon-Thermet S, Shafer RW. Viruses. 2010;2:2696-2739.

• VHB É um vírs DNA de cadeia dupla que infecta primariamente células hepáticas1

– Podem ser produzidos de 1011 a 1013 virions/dia em uma pessoa infectada2

• Inflamação do parenquima hepático e fibrose/cirrose são decorrentes da resposta imunológica1

• O virus pode escaper ao Sistema imunológico durante as fases iniciais de infecção

– Portanto, infecções agudas são primariamente assintomáticas1

• Modelo genomico para propagação viral ativa, cccDNA, pode persistir em células infectadas, mesmo após soroconversão dos marcadores de infecção1

cccDNA = cadeia covalescente circular DNA.

Figura adaptada de Toronto Centre for Liver Disease. Hepatitis B. www.torontoliver.ca/hepatitis-b/.

DNA

polimerase

Envelope viral

• Vacinação contra hepatite B é a forma

mais eficaz de previnir a infecção e suas

consequências3

• Importante testar antes da vacinação1

Identificar pacientes com infecção crônica pelo VHB1,2

Infecção pelo VHB pode ser previnida

6 1. Asian Liver Center. 2013 Physician’s Guide to Hepatitis B. http://liver.stanford.edu/media/publications/Handbook/2013Handbook.pdf. Accessed March 25, 2015; 2. CDC. Morb Mortal Wkly Rep. 2008;57:1-20; 3. CDC. Morb Mortal Wkly Rep. 2006;55:1-33.

• Aconselhamento para previnir transmissão

• Manejo adequado de acompanhamento e tratamento

Teste rápido ou marcadores sorológicos de infecção1

Testar infecção pelo VHB

Identificar susceptíveis e vacinar contra VHB1,2

Recomendações para screening da infecção pelo VHB

7

For a complete list of screening recommendations, please see: 1. LeFevre ML; USPSTF. Ann Intern Med. 2014;161:58-66. 2. CDC. Morb Mortal Wkly Rep. 2008;57:1-20. 3. Lok ASF, McMahon BJ. Hepatology. 2009;50(3):1-36. 4. USPSTF. Ann Intern Med. 2009;150:869-873. 5. USPSTF. Consumer Fact Sheet. May 2014. http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/uspshepb.htm. Accessed March 25, 2015.

SBH – Sociedade Brasileira de Hepatologia AASLD=American Association for the Study of Liver Diseases. CDC=Centers for Disease Control and Prevention.

• Origem de áreas endêmicas com prevalência de infecção pelo VHB ≥2%1-3

• Pessoas não vacinadas ou procedentes de áreas com prevalência elevada de VHB - ≥8%1-3

• Familiar ou parceiro sexual de portador de infecção pelo VHB1-3

• Mulheres grávidas2-4

• Homens que fazem sexo com homens1-3

• Usuários de drogas injetáveis1-3

• Pessoas vivendo com HIV/Aids1-3

• Pessoas com certas condições médicas2,3,5

– Necessitando de terapia imunossuprossora

– Tratamento hemodialítico

AASLD

CDC

SBH

Manejo na Hepatite B

8

• Carga viral HBV DNA e ALT (6-meses intervalo)

• HBeAg e anti-HBe

• Provas de função hepática

• Sorologia para VHA, VHC, VHD e HIV

• Genótipo do VHB

• Fatores de risco

• Fatores de risco para co-infecção com HIV, HCV ou HDV

• Tempo de infecção

• Forma de contágio

• Uso de álcool

• Comorbidades

• Histórico familiar cancer hepático

Avaliação pré-tratamento e follow up inicial

Anamnese e exame físico Testes diagnósticos

VHA= virus hepatite A; VHC=virus hepatite C virus; HDV=hepatitis D virus.

• Rastrear CHC em pacientes de risco

• Biópsia hepatica ou outros métodos não invasivos de fibrose hepática

• Urina rotina

V Keeffe EB, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008;6:1315-1341.

Pacientes devem também ser aconselhados sobre o risco de transmissão, investigar familiares e contactantes, imunizar suscetíveis.

9

Progressão da doença hepatica pelo VHB

1. Fattovich G, et al. J Hepatol. 2008;43:335-352.

2. Terrault NA, et al. Hepatology. 2015 Nov 13. [Epub ahead of print].

3. Trepo C, et al. Lancet. 2014;384:2053-2063.

4. Burns GS, Thompson AJ. Cold Spring Harb Perspect Med. 2014;4:a024935.

5. Martin P, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2015;13:2071-2087.

Infecção Crônica pelo VHB1

Progressão e complicações relacionadas ao VHB dependem de múltiplos fatores de risco

0.1%-3% 8%-38%

• >40 anos de idade2

• Sex masculino2

• Histórico familiar de

CHC2,3

• Raça Africana e

asiática2,3

• Carga viral HBV DNA elevada2

• Níveis elevados de HBsAg4

• Tempo prolongado soroconversão HBeAg2

• Evolução para HBeAg– CHB2

• Genótipos C ou D2,5

• Mutações BCP4,5

• ALT elevada2

• Presença de fibrose ou cirrose2

• Co-infecção com VHC, VHD

ou HIV2

• Consumo de álcool2

• Tabagismo2

• Aflatoxina2

• Obesidade e/ou diabetes2

10%-17%

Fatores Hospedeiro Fatores do Vírus Fatores Ambientais

Percentauais são índices

cumulativos de 5 anos1

Cirrose CHC

ALT=alanino aminotransferase; BCP=basal core promoter; HBeAg=hepatite B e antigeno; VHC=virus da hepatite C; VHD=virus da hepatite Delta;

HIV=virus imunodeficiência adquirida.

Progressão da Hepatite B e Metas de Tratamento

10 1. Fattovich G, et al. J Hepatol. 2008;48:335-352; 2. CDC. Morb Mortal Wkly Rep. 2008;57:1-20.

Óbito 8%-38%1

10%-17%1

15%1

70%-85%1

0.1%-3%1

Infecção Crônicaa

Cirrose

Falência Hepática (Decsompensação)

CHC

Transplante Hepático

Infecção Aguda

Figure adaptada de Fattovich G, et al. In: Marcellin P, (ed.) Management of Patients With Viral Hepatitis. Paris: APMAHV; 2004.

CHC=carcinoma hepatocelular

Reativação VHB Prevenção e tratamento de manifestações extra-hepáticas

Guidelines e Algoritimos Overview

11 1. Terrault NA, Lok AS. Hepatology. 2018;67 no.4; 2. Martin P, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2015;13:2071-2087; 3.

EASL. J Hepatol. 2012;57:167-185; 4. Liaw YF, et al. Hepatol Int. 2012;6:531-561.

aULN for US Treatment Algorithm (2015) and AASLD (2009): 30 U/mL (men) and 19 U/mL (women);

ULN for EASL (2012): 40 U/mL; ULN for APASL (2012): dependent on the laboratory reference.

AASLD=American Association for the Study of Liver Diseases; APASL=Asian Pacific Association for the

Study of the Liver; EASL=European Association for the Study of the Liver; *TE=transient elastography;

ULN=upper limit of normal.

HBV DNA (IU/mL)

AASLD 20181

>20,000

ALT (U/L)

AASLD 20181

>2x ULNa or biopsy (+)

HBV DNA (IU/mL) ALT (U/L)

AASLD 20181

>20,000 or >2000 if biopsy (+)

AASLD 20181

>2x ULNa or biopsy (+)

US Treatment Algorithm 20152

≥2000


>ULNa or TE*/biopsy (+)


>ULNa or TE*/biopsy (+)


≥2000

EASL 20123 >2000

EASL 20123 >ULNa and biopsy (+)

EASL 20123 >ULNa and biopsy (+)

EASL 20123 >2000

APASL 20124 ≥20,000

APASL 20124 ≥2x ULNa or biopsy (+)

APASL 20124 >2x ULNa or biopsy (+)

APASL 20124 ≥2000

HBeAg+ HBeAg−

Preditores importantes que auxiliam na tomada de decisão de quando iniciar o tratamento

12

Níveis de ALT

Grau de Fibrose

Níveis de HBV-DNA

Doença dinâmica variando entre diferentes fases clínicas

13

Importancia de analisar os níveis de HBV-DNA no contexto de outros fatores

Tong MJ, et al. Dig Dis Sci. 2011;56:3143-3162.

.

HBV- DNA

Estadiamento doença:

Hepatite crônica

cirrose

CHC

Elevação de ALT

Tempo de infecção

Idade

14

Níveis mais elevados de HBV DNA estão associados com aumento de risco de progressão para Cirrose e Carcinoma Hepatocelular (Estudo REVEAL)

aAjustado para idade, sexo, tabagismo e consume etílico. bHBV DNA lelevado é um forte preditor de CHC, independente do HBeAg, nível de ALT e cirrose

hepática; risco relative de um endpoint para determinado tempo

c1 IU/mL equivale a 5-6 cópias/mL.

1. Iloeje UH, et al. Gastroenterology. 2006;130:678-686.

2. Chen CJ, et al. JAMA. 2006;295:65-73.

3. Martin P, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2015;13:2071-2087.

Carga Viral

N=3582 N=3653

Cru

de

Ha

za

rd R

ati

ob

para

CH

C

Ris

co

Rela

tivo

Aju

sta

do

a

de

Cir

rose

Cirrose1 CHC2

<60 60-<2000 2000-

<20,000

20,000-

<200,000

≥200,000 IU/mL3,c

<300 300-9999 10,000-

99,999

100,000-

999,999

≥1 million Copies/mL1

Carga Viral

<60 60-<2000 2000-

<20,000

20,000-

<200,000

≥200,000 IU/mL3,c

<300 300-9999 10,000-

99,999

100,000-

999,999

≥1 million Copies/mL2

15

Infecção crônica pela Hepatite B

ALT=alanina aminotransferase; anti-HBe=anticorpo para HBeAg; HBeAg=hepatite B e antigeno;

HBsAg=hepatite B antígeno de superfície; PC/BCP=precore/basal core promoter.

1. Tong MJ, et al. Dig Dis Sci. 2011;56:3143-3162; 2. Martin P, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2015;13:2071-2087.

2 million have CHB

50,000 receive

treatment

HBsAg+

HBeAg+

HBsAg−

Remissão Reativação

Baixa

Replicação

Imunologicamente Ativa

Imuno Tolerante

Inflamação Mínima

Inflamação Ativa

Inflamação Ayiva

Anti-HBe+ Anti-HBe+

Inativa Inflamação

Leve

Reativação

Forma Serlvagem

Reativação

Mutação PC/BCP

HBV DNA

ALT

Hepatite B crônica apresenta fases clínicas variáveis –

nem todo paciente passa por todas as fases (incluindo a remissão)2

Adaptado de Tong MJ, et al.1

Imuno Tolerante: Níveis elevados de HBV DNA

16 1. Liaw YF. Gastroenteroly. 1983; 84, 216-219. 2. Terrault NA. Hepatology 2016; 63;261-283. 3. Chu CM. al j Viral Hepat. 2007; 14; 147-152.

Anti-HBe HBeAg

HBsAg+ HBsAg–

Imuno ativo Portador Inativo Reativação Resolução

HBV DNA

ALT

Imuno tolerante

• Devem ser monitorados a cada 3-6 meses1

• Paciente com doença hepática compensada que permanece com HBeAg positivo, HBV DNA >20.000 UI/ml após um período de 3-6 meses com ALT superior a 2x limite superior da normalidade (>50 UI/ml para mulheres e >70 UI/ml deve ser considerado para tratamento2.

• Biópsia hepatica deve ser considerada em pacientes com persistente elevação discrete de ALT ou borderline, especialmente quando mais de 40 anos de idade e infectados quando jovens3.

• Pacientes com inflamação de moderada a severa (A3 ou mais) e/ou fibrose avançada (F3 ou mais) podem ser considerados para tratamento.

• Métodos não invasivos podem ser utilizados para avaliar estadiamento e grau de fibrose e/ou inflamação. Sendo a elastografia de melhor acurácia.

Imuno ativo

Portador inativo: Baixos níveis de HBV DNA com minima lesão hepática

17

.

Anti-HBe HBeAg

HBsAg+ HBsAg–

Imuno tolerante Portador inativo Reativação Resolução

HBV DNA

ALT

• Deve ser monitorado com dosagem de ALT a cada 3 meses, durante o primeiro ano para verificar de fato inatividade e depois a cada 6-12 meses.1

• Se ALT elevar, monitorar mais frequentemete. Testar também HBV-DNA e outras causas.2

• Estudos sugerem que combinr HBsAg quantitative e HBV-DNA podem diferenciar pacientes que estão na zona cinzenta, entre inativo e ativo.3

1. Chu CJ.Hepatology 2002; 36:1408-1415; 2. Brunetto MR. J Hepatol 2002;36: 263-270; 3. Liu J. Hepatology. 2016; 64: 381-389.

Portador inativo Imuno ativa

Reativação ou Resolução: Reativação da replicação viral e resolução da infecção

18 1. Liaw YF. Hepatology. 1991;13: 627-634; 2. Chu CM. Hepatology. 2007, 45; 1187-1192.

Anti-HBe HBeAg

HBsAg+ HBsAg–

Imuno tolerante Reativação Resolução

HBV DNA

ALT

• Reactivação pode ocorrer espontaneamente ou após terapia1,2

• Perda espontanea do HBsAg tem sido relatada porém de forma rara, com cerca de 1% ao ano2

• No estudo de Taiwan, a probabilidade cumulative de eliminação espontanea do HBsAg foi de 8.1% após 10 anos e aumentou para 44.7% após 25 anos.1

• Perda do HBsAg pode ocorrer em resposta a terapia antiviral, sendo mais frequente com interferon que com análogos de nucleos(t)ídeos. 1

• Embora a progressão da doença hepatica para cirrose ou descompensação hepática geralmente cessam após a perda do HBsAg, exceto com outros fatores de agressão hepatica.

• O risco de CHC persiste particularmente se o HBsAg negativou em pessoas com mais de 50 anos de idade ou naqueles com cirrose ou co-infecção com HCV ou HDV.

• Perda do HBsAg com aparecimento do antiHBs tem sido descrita como cura functional. Distinguindo da cura verdadeira no qual HBsAg e cccDNA são eliminados.

19

Recomendações:

.

HBV- DNA >20.000UI/ml

ALT ≤ LSN

HBsAg positivo*

ALT >LSN mas <2xLSN

HBeAg positivo

ALT ≥ LSN


HBV- DNA 2.000 - 20.000UI/ml

Obs: HBV-DNA 2.000-20.000UI/ml pode representar

soroconversãoentão monitorar cada 1-3 meses se persistir por >6 mese, tratar.


Obs: HBV-DNA 2.000-20.000UI/ml pode representar

soroconversãoentão monitorar cada 1-3 meses se persistir por >6 mese, tratar.

HEPATOLOGY, Vol. 67, No. 4, 2018

Não tratar – monitorar com ALT e HBV-DNA cada 3-6 meses e HBeAg cada 6-12 meses

Tratar

Excluir outras causas de elevação de ALT e investigar progressão com métodos não-invasivos e/ou

biópsia hepática, Se estadiamento indicar ≥ F2 ou A2, tratar.

Se outra causa de ALT>LSN for excluída e elevação persistir, tratar, especialmente se idade >40 anos.

* Sem Cirrose

20

Recomendações:

.

HBV- DNA <2.000UI/ml

ALT ≤ LSN

HBsAg positivo*

ALT >LSN mas <2xLSN

HBeAg negativo

ALT ≥LSN

HBV- DNA ≥ 2.000 ui/ml

HBV- DNA <2.000UI/ml.

HEPATOLOGY, Vol. 67, No. 4, 2018

Não tratar – monitorar com ALT e HBV-DNA cada 3-6 meses e HBeAg anualmente

Tratar

Se ALT <igual LSN, monitorar ALT e HBV-DNA cada 3 meses por 1 ano, depois a cada 6 meses.

Se ALT elevada, excluir outras causas de elevação de ALT e investigar progressão da doença por

métodos não-invasivos e/ou biópsia hepática, Se estadiamento indicar ≥ lF2 ou A3 tratar.

Se persistir ALT >LSN com HBV DNA >igual 2.000UI/ml, tratar, espcialmente se idade >40 anos.

* Sem Cirrose

HBV- DNA ≥ 2.000UI/ml

HBV- DNA ≥ 2.000UI/ml.

HBV- DNA <2.000UI/ml.

Recomendações para mulheres grávidas

21 1. Norah A Terrault. Hepatology vol 67 no.4, 2018.

HBsAg positivas :

• Vacinar todas • Vacina é segura durante a gravidez

HBsAg negativas :

• Diagnosticadas no pré-natal devem realizar testes adicionais (ALT, HBV DNA) • Mulheres com as indicações padrão devem iniciar o tratamento • Mulheres sem a indicação padrão mas que apresentem carga viral >200.00 UI/ml no segundo trimestre deve ser considerado o tratamento para previnir a transmissao materno-infantil e iniciar tratamento 28 a 32 semanas de gestação e terminar entre o nascimento e 3 meses após o parto. • Infectadas pelo VHB que engravidam sem estar em tratamento antiviral assim como aquelas que interromperam o tratamento no parto ou logo após, devem ser monitoradas por até 6 meses, para episódios de flare e soroconversão • Grávidas com cirrose devem ser orientadas a medidas de cautela de riscos obstétricos e tratar com Tenofovir (TDF) para previnir descompensação hepática. • Recem nascidos devem receber imunoglobulina e vacina em até 12 horas após o nascimento. • Aleitamento não é proibido.

Manejo na Hepatite B aguda

22

• Mais de 95% dos adultos com hepatite B aguda não necessitam de tratamento, pois fazem a soroconversão espontaneamente (evidencia nível II-2, grau de recomendação 1).

• Somente pacientes com hepatite B aguda severa, caracterizado por coagulopatia e curso prolongado, devem ser tratadas com análogo nucleos(t)ídeo e considerer transplante hepático (evidencia nível II-2, grau de recomendação 1).

Baseado em grau de evidência e grau de recomendação

Quem tratar ?

EASL 2017 Clinical Guideline. Journal of Hepatology 2017; vol. 67: 370-398.Keeffe EB, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008;6:1315-1341.

Manejo na Hepatite B na cirrose descompensada transplantados

23

• Pacientes com cirrose descompensada devem iniciar imediatamente tratamento com análogo de nucleos(t)ídeo de alta barreira de resistência, independentemente do nível de carga viral do HBV DNA, sendo investigado e encaminhado para transplante hepático (evidência nível II, gru de recomendação 1)

• Peginterferon é contra-indicado em pacientes com cirrose descompensada (evidencia grau II-1, nível de recomendação 1).

• Pacientes devem ser monitorados com cautela sobre tolerabilidade dos medicamentos e seus efeitos adversos, como acidose láctica e insuficiência renal (evidencia nível II-2, grau de recomendação 1).


Quem tratar ?


Manejo na Hepatite B em pacientes transplantados

24

• Devem ser tratados todos pacientes em lista de transplante hepático com análogo de nucleos(t)ídeos, para previnir recorrência do VHB após o transplante (evidencia nível II, grau de recomendação 1).

• Uso combinado de imunoglobulina da hepatite B (HBIG) e análogo de nucleos(t)ídeo potente é recomendado após transplante hepático para previnir a recorr6encia do VHB (evidencia nível II-1, grau de recomendação 1).

• Pacientes com baixo risco de recorr6encia do VHB pode descontinuar HBI, mas precisa continuar imunoprofilaxia com análogo nucleos(t)ídeo potente (evidencia nível II, grau de recomendação 2).

• Paciente HBsAg negative recebendo fígado de doador com evidência de antecedente de infecção pelo VHB (antiHBc+), apresentam risco de recorrência e deve receber profilaxia antiviral com análogo de nucleos(t)ídeo. (evidencia II-2, grau de recomendação 1).


Quem tratar ?


Manejo na Hepatite B com Hepatite Delta

25

• Realizar periodicamente caarga viral HDV-RNA e HBV-DNA

• Peg-interferon por 12 meses recomendado para aqueles com carga viral HDV-RNA e ALT elevadas.

• Se carga viral HBV-DNA estiver elevada, usar concomitantemente análogo de nucleos(t)ideo (entecavir, TDF ou TAF).

• Realizar HDV-RNA se ocorrer elevação de ALT durante o tratamento, devido elevado índice de recidiva.

• Considerar oferta em centros especializados de terapias experimentais para HDV, devido eficácia limitada atual.

• antiHDV é recomendado para HIV positivos, usuários de drogas, HSH, risco de Ist’s e pessoas oriundas de áreas endemicas.

• Pacientes com baixa carga viral HBV-DNA e ALT elevada.

Avaliação pré-tratamento e follow up

Quem testar? Confirmado diagnóstico HBV e HDV

VHA= virus hepatite A; VHC=virus hepatite C virus; HDV=hepatitis D virus. V Keeffe EB, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008;6:1315-1341.

REFERENCIA AASLD 2018

Manejo na Hepatite B com Hepatite C

26

• Tratamento do VHC é indicado para todos pacientes com viremia para HCV-RNA.

• Tratamento do VHB é determinado pelos níveis de HBV-DNA e ALT, conforme diretrizes do mono-infectado.

• Pacientes HBsAg positivos tem elevado risco de elevação do HBV-DNA e ALT (flares) durante terapia com DAA’s para VHC.

• Recomendado monitorar HBV-DNA cada 4-8 semanas durante tratamento DAA’s e 3 meses após término, naqueles que não apresentam critérios para tratamento do VHB.

• Pacientes HBsAg negativos e antiHBc positivo em co-infecção com VHC tem baixo risco de reativação com terapia de DAA’s para o VHC. Deve-se monitorar ALT . Realizar HBV-DNA e HBsAg apenas naqueles que elevaram a ALT ou não normalizaram durante ou após tratamento.

• HBV-HCV com cirrose hepatica e critérios para tratamento, deve iniciar terapia antiviral para VHB conjuntamente com DAA’s para VHC.

• Todos pacientes HBsAg positivos devem testar antiHCV

• Tratamento do VHC indicado

• Pessoas oriundas de áreas endemicas.

• Pacientes com baixa carga viral HBV-DNA e ALT elevada.

Avaliação pré-tratamento e follow up

Quem testar? Quem tratar?

VHA= virus hepatite A; VHC=virus hepatite C virus; HDV=hepatitis D virus. V Keeffe EB, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008;6:1315-1341.

REFERENCIA AASLD 2018

Manejo na Hepatite em co-infecção com HIV

27

• Todos pacientes HIV positive com co-infecção do VHB devem iniciar tratamento antiretroviral independentemente da contagem de CD4 (evidencia nível II-2, grau de recomendação 1).

• Pacientes co-infectados HIV-VHB devem ser tratados com esquema de análogo de nucleotídeo - TDF ou TAF (evidencia nível I para TDF, II-1 para TAF, grau de recomendação 1).


Quem tratar ?


28

• Todos os candidatos à quimioterapia e terapia imunossupressora devem ser testados pra marcadores de VHB antes da imunossupressão (evidencia nível I, grau de recomendação 1).

• Todos pacientes HBsAg positivos devem receber análogo de nucleos(t)ídeo (ETV, TDF ou TAF) para tratamento ou profilaxia (evidencia nível II-2, grau de recomendação 1).

• Pacientes com HBsAg negativo e antiHBc positive devem receber profilaxia anti-HBV, devido alto risco de reativação do VHB (evidencia nível II-2, grau de recomendação 1).

• Todos pacientes em hemodiálise ou recipients de transplante renal devem ser testados para marcadores do VHB (evidencia nível II-2, grão de recomendação 1).

• Pacientes em diálise e recipients de transplante renal HBsAg + que necessitam de tratamentop devem receber ETV ou TAF (evidencia nível II-2, grau de recomendação 1).

• Pessoas HBsAg negative e antiHBc positive devem ser monitorados para infecção VHB após transplante renal (evidencia nível III, grau de recomendação 1).

• Pacientes com infecção VHB replicando e manifestações extra-hepaticas devem receber tratamento antiviral com análogos nucleos(t)ídeos e não usar PegIFNa (evidencia nível II-2 e III, grau de recomendação 1)



Manejo na Hepatite B em pacientes sugmetidos a tratamento imunossupressor ou quimioterápico, diálise ou recipiente de transplante renal e manifestações extra-hepáticas

29

Indicadores para tratamento


aBiópsia hepatica grau 1-3 e/ou estadiamento 1-3. bALT normal baseado nos níveis do labortório. cPacientes com cirrose descompensada devem ser tratadas independentemete do níveis de HBV DNA e níveis de ALT e imediatamente referenciados para serviço de transplante hepático.

TRATAR

HBeAg+ HBeAg−

HBeAg+ HBeAg−

Hepatite

Crônicaa

• HBV DNA >2000 IU/mL

• ALT > LsNb

Cirrose

Compensadac

• HBV DNA detectável

• ALT qualquer nível

Cirrose

Compensadac

• HBV DNA detectável


Hepatite

Crônicaa

• HBV DNA >2000 IU/mL

• ALT > LSNb

30

Indicadores para monitoramento do VHB


aHBV DNA geralmente 107-1012 copiass/mL.

bALT limite normal baseado na referencia do método utilizado.

MONITOR

Cirrose

Compensada

• HBV DNA indetectável


Imuno

Tolerante

• HBV DNAa >2000 IU/mL

• ALT ≤ LSNb

HBeAg+

HBeAg+

Cirrose

Compensada • HBV DNA indetectável


HBeAg−

HBeAg−

Portador

Inativo

• HBV DNA ≤2000 IU/mL

• ALT ≤ LSNb

31

Indicadores para os casos de “zona cinzenta”


ACESSAR

CONSIDERAÇÕES

DA ZONA CINZENTA

HBeAg+

Hepatite Crônica • HBV DNA >2000 IU/mL

• ALT ≤ LSN

Hepatite Crônica • HBV DNA ≤2000 IU/mL

• ALT > LSN

Hepatite Crônica

• HBV DNA ≤2000 IU/mL

• ALT > LSN

HBeAg−

HBeAg−

“Realizar biópsia hepatica se possível.

Se não, calcular Risk Impact Scorea

Fatores de Risco Impact Score

Idade ≥40 anos 1

Sexo Masculino 1

Homem ALT >30 U/L

ou

Mulher ALT >19 U/L

1

Mutação basal core

promoter

2

História familiar em

primeiro grau de CHC

3

Albumina ≤3.5 g/dL

ou

Plaquetas ≤130,000 mm3

3

Score total ____ pontos

Acesso de risco para pacientes na “zona cinzenta”

32

a Este Sistema é baseado na opinião de experts e necessita validação futura.

Adapted from Tong MJ, et al. Dig Dis Sci. 2011;56:3143-3162.

Recomendar

Tratamentob

≥3

Monitorar

HBV DNA

≤2000 IU/mL

HBV DNA

>2000 IU/mL

<3

Score Total

33

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