MANEJO DA HEPATITE B

Prof. Marcelo Simão FerreiraFaculdade de Medicina

Universidade Federal de Uberlândia - MG

Prevalência de portadores crônicos do VHB

< 2% - baixa2-8% - intermediária> 8% - elevada

Porcentagem de portadores crônicos do HBsAg:

RESULTADO HEPATITE B –ANTI-HBc POR REGIÃORESULTADO HEPATITE B –ANTI-HBc POR REGIÃO

0,942,1

1,3 1,20,61

1,58

14,7

11,612,7

8,3 7,9

11,3

0

2

4

6

8

10

12

14

16

Norte Nordeste Centro-Oeste DistritoFederal

Sudeste Sul

Regiões

Prev

alên

cia

10 a 1920 a 69

RESULTADO HEPATITE B –HBsAg NOS ANTIHBc + POR REGIÃO

RESULTADO HEPATITE B –HBsAg NOS ANTIHBc + POR REGIÃO

0

0,1

0,2 0,2

0

0,2

0,8

0,5

0,7

0,4 0,4

0,5

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

Norte Nordeste Centro-Oeste DistritoFederal

Sudeste Sul

Regiões

Prev

alên

cia

10 a 1920 a 69

Hepatite BCasos acumulados (1999 a 2010): 104.454

2009 – 14.468 2010 – 11.700

Taxa de detecção (por 100 mil habitantes)2009 – 7,62010 – 6,1

Nº óbitos acumulados (2000 a 2010): 49782009 – 481 2010 – 534

Coeficiente de mortalidade (por 100 mil habitantes)2009 – 0,3 2010 – 0,3

FONTE: Casos de hepatites virais: Sinan/SVS/MS; população: estimativas populacionais do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). NOTAS: (1) Foram considerados casos confirmados aqueles que apresentaram pelo menos um dos seguintes marcadores sorológicos reagentes: HBsAg ou anti-HBc IgM ou HBeAg ; (2) casos notificados no SINAN até 31 de dezembro de 2010; (3) dados preliminares para 2010. EXECUÇÃO: Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais.

Muito baixaBaixaModeradaAltaDesconhecida ?

Prevalência do HBsAg no Brasil

?

?

?

Francisco Souto, 2002

HBsAg > 6m<1%1-2%2-7%>7%

Genótipos do VHB no Brasil

Região SudesteCampinas**

gen A= 55%gen D=38%gen C=3%gen F= 4%

* Sitnik et al, 2004** Tonetto et al, 2005

*** Conde et al, 2001

Região NorteAmazonia Oriental***

gen A= 50 %gen D= 24 %gen C= 13 %gen F= 10 %gen B= 3 %

Brasil *

gen A= 89 %

Definições e critérios diagnósticos utilizados na infecção pelo VHB

Definições Critérios diagnósticos1. Hepatite crônica B(*1U = 5,6 cópias/ml)

•AgHbs > 6 meses•DNA-VHB > 2000UI/ml*• ALT/AST (persistente ou intermitente)•Biópsia hepática hepatite crônica

2. Classificação da hepatite crônica B

•AgHbe•HbeΘ/anti Hbe

3. Portador inativo do VHB

•AgHbs > 6 meses•HbeΘ/anti Hbe•DNA-VHB < 2000 UI/ml•ALT/AST normais•Biópsia hepática normal

4. Hepatite B resolvida

•AgHbsΘ; Anti Hbc; Anti Hbs; DNA-VHBΘ; ALT normal

4

HBeAg-positivo HBeAg-negativo/anti-HBe-positivo

História Natural da Hepatite B Crônica

Fases daInfecçãoPelo VHB

Fase replicativa(imunotolerância)

Fase deBaixaReplicação(portadorInativo)

Fase dereativação

VHBnatural(HBeAg )+

VHB mutantepré-core (HBeAg -)

Brunetto. J Hepato/1991

FaseReplicativa(imuno-Eliminação)

ALT N ALT ALT N ALT

Características da hepatite crônica B AgHbeΘ (Hadziyannis et al, 2003)

• Prevalência em ascenção• Doença hepática tipicamente avançada• Predomínio do sexo masculino• Idade entre 36 e 45 anos• Remissão espontânea sustentada é rara• Replicação do VHB persistente ou intermitente• Flutuações da ALT e dos níveis de viremia• Acentuada atividade necro-inflamatória à biópsia• Fibrose progressiva (40% em alguns estudos)

Brunetto MR et al, J Hepatol 2002

Evolução da Hepatite crônica B anti-HBe positiva

164 pacientes não tratados acompanhados por 23 meses

Flare up assintomático90% dos casosA

LT

73 pts(44.5%)

59 pts(36.0%)

32 pts(19.5%)

Terapia antiviral na cirrose hepática pelos vírus da hepatite B

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 1 2 3 4 5

Compensado HbeAg-negativoCompensado HbeAg-positivoDescompensadoHbeAg-negativoDescompensadoHbeAg-positivoSo

brev

ida

(%)

Anos

Sobrevida dos pacientes com cirrose por VHB(De Jongh et al, 2005)

Fatores de risco para progressão para Cirrose na hepatite crônica B

Fatores virais

Fatores do hospedeiro

Fatores externos

Persistência do DNA-VHB elevado Mutante pre-core Genótipo do VHB

(C > B)

•Idade avançada/sexo masc•Estadiamento histológico•Elevação persistente da ALT

•“Flares” recorrentes agudos

•Co-infecções com VHD e VHC

•Co-infecção com HIV

• Álcool• Drogas

Fattovich, 2004

36,2%

23,5%

9,8%5,9%4,5%

0

5

10

15

20

25

30

35

40

<300 300-10.000 10.000-100.000

100.000-1.000.000

>1.000.000

HBV-DNA basal (cópias/mL)

Incidência cumulativa de cirrose após 11 anos de seguimento de acordo com HBV-DNA basal

R.E.V.E.A.L. study - Iloeje UH, et al. Gastroenterology 2006

N=3.582

Méd

ia d

e m

elho

ra n

oes

core

de

Kno

dell

Sor

ocon

vers

ão d

o H

BeA

gpo

r 100

pac

./mês

r = 0.96(P<0.000003)

r = 0.72(P<0.0002)

Mommeja-Marin et al. Hepatology 2003;37: 1309-1319

Impacto da queda do HBV DNA na melhora histológica e na soroconversão do HBeAg

1 log10 c/mL = 2 HAI

Média de queda do DNA Média de queda do DNA

Quantificação do AgHbs: sua utilidade no manuseio da hepatite crônica B

(Chan et al, 2011) (1)

• Quantificação do AgHbs tem sido sugerido no manuseio da infecção pelo VHB

• Ensaios quantitativos comerciais estão disponíveis (Architect QT – Abbott; Elecsys AgHbs II Quant-Roche) boa correlação entre os 2 testes na mensuração do AgHbs

• Níveis do AgHbs tendem a ser elevados nos AgHbe do que nos AgHbeΘ (níveis de 105 UI/ml nos imunotolerantes; 104

UI/ml na fase de imunoclearence)• Nos portadores inativos → níveis baixos dependendo do

genótipo (< 100 a < 1000 UI/ml)

Quantificação do AgHbs: sua utilidade no manuseio da hepatite crônica B

(Chan et al, 2011) (2)

• Excelente marcador para acompanhamento do tto; necessidade de “cutoff” para produzir resposta

• Ideal → declínio dos títulos do AgHbs nas semanas 12 e 24 durante o tto (< 300 UI/ml na semana 24) → resposta sustentada em 62% dos respondedores x 11% dos não respondedores (em AgHbe tratados com IFNα)

• Queda do AgHbs muito lenta durante o tratamento com AN

Proporção de AgHbe com RVS predita pelos níveis de AgHbs nas semans 12 e 24 de tto 

com PEG‐IFNαSemana 12 Semana 24

Autor AgHbs % pac % RVS % pac % RVS

Sonneveld Sem declínio 31 03 25 08

Lan > 20.000 UI/ml 22 16 13 15

Gane > 20.000 UI/ml 18 0 14 0

Lan < 1.500 UI/ml 23 57 34 54

Gane < 1.500 UI/ml 27 58 40 57

Chan  < 300 UI/ml Θ Θ 23 62

39 pacientes em tto com NUCs (60 a., 87 masc, 82 eΘ) Títulos do AgHbs : 10 – 1000 UI/ml Tto com lamivudina, tenofovir, entecavir isolado (14 pac) ou combinado (25 

pac) 39 meses (11‐78 m) de seguimento Declíneo dos títulos do AgHbs foi de 50% ao ano com mais de um log de 

declínio em 3 anos de tto contínuo Queda > 1 log10 nos títulos do AgHbs ocorreu

‐ 22% → 1º ano- 22% → 2º ano- 37% → 3º ano- 54% → 4º ano

11 pac (9 AgHbeΘ) perderam AgHbs (28%) entre 11 e 73  meses e 10 descontinuaram o NUC

Tratamento da Hepatite Crônica B com intérferonpeguilado → resposta guiada pelos níveis séricos do

AgHbs (Janssen HL et al, 2013)803 pacientes AgHbe tratados com PEG‐IFNα2aAnálise da provável resposta baseada nos níveis séricos do AgHbs – 2 pontos de coorte < 1500 UI/ml e > 20.000 UI/mlAnálise na semana 12 de tratamento:a) Níveis de AgHbs < 1500 UI/ml → 45% de resposta 

(soroconversão e/anti e; carga viral < 2000 UI/ml)b) Níveis de AgHbs sem declínio até a sem 12 → 14% resposta e se 

> 20.000 UI/ml → 6% de respostaAnálise na semana 24 → todos com AgHbs sérico > 20000 UI/ml – ausência de resposta (independente do genótipo)AgHbs sérico é forte preditor de resposta ao tratamento com intérferon PEG

Metas do tratamento na hepatite crônica B

• Supressão da replicação viral ( HbeAg - /anti-

Hbe + e HBV-DNA negativo)

• Normalização das aminotransferases

• Desaparecimento dos sintomas clínicos

• Regressão parcial ou total da atividade

necroinflamatória/ o risco de cirrose e HCC(80%

• Erradicação total da virose (HbsAg-; anti-Hbs+)

Indicação de Tratamento Antiviral

Imuno-Tolerância

Observar

HBsAg positivomais de 6 meses

HBeAg positivo

HBeAgnegativo

HBV DNA < 2000UI/mLALT normal

HBV DNA< 2.000UI/mLALT normal

Imuno-Eliminação

PortadorInativo

Mutantepré-core

Não tratarMonitorar a cada

6 meses

TratarBiópsiaopcional

Tratar

Não tratarMonitorara cada6 meses

HBV DNA ≥ 2000UI/mLALT normal

HBV DNA ≥ 2000UI/mLALT elevada

HBV DNA≥ 2.000UI/mLALT elevada

Ferreira MS, Borges AS. Rev Soc Brasil Med Tropical, 2007; 4: 451-462

Tratamento da Hepatite Crônica B –Análogos de Nucleos(t)ídeos a Longo

Prazo

Eficáciaa) Inibição da replicação viralb) Melhora histológicac) Prevenção da falência hepática e do CHC

Resistência e segurança Término do tratamento

Os riscos de eventos adversos devem ser balanceados antes do início do tratamento

A segurança a longo prazo do uso dessas drogas permanece a ser determinado

As drogas são, em geral, bem toleradas com baixo índice de descontaminação; mas efeitos colaterais são possíveis (disfunção renal, miopatia, mialgias)

Tenofovir x entecavir no tto da hepatite B crônica: revisão sistemática da literatura sobre a eficácia de 2 drogas (Woo

et al, 2010)

Hepatite B crônica AgHbe/antiHbe

Entecavir (48 sem) Tenofovir (48 sem)

VHB-DNA indetectável

61% 88% (94% nos AgHbeΘ)

ALT normal 70% 66% (73% nos AgHbeΘ)

AgHbe→an ‐Hbe Θ 20%

AgHbs→anti-Hbs 1% 5%

Melhora histológica 56% 53% (61% nos AgHbeΘ)

Entecavir: resultados a longo prazo ( 5 anos) de tto na hepatite B crônica AgHbe

(Tsang et al, 2010)

• 146 pacientes com HCB AgHbe tratados com entecavir 0,5 a 1 mg (dia por > 5 anos)

• 94% de perda do DNA-VHB (< 300 cp/ml)• 80% de normalização da ALT• Soroconversão AgHbe-anti Hbe (23%)• Perda do AgHbs – 1.4% (2 / 145)• Biópsia hepática → realizada após 6 anos (med: 3 a 7 anos) – melhora histológica em 96% dos pacientes (≥ 2 pontos ↓↓ Knodell), melhora significa va em 10 pacientes com cirrose

• Baixo desenvolvimento de resistência (1/145 – 0,7%)

Eficácia da terapia a longo prazo com entecavirna hepatite crônica B (4 estudos) (Petersen, Buti,

2012)Estudo  Pacientes 

(nº)Duração (anos)

DNA‐HBV Θ(%)

ALT n (%)

SC e/anti e (%)

AgHbsΘ (n)

1.(China)

AgHbe(146)

05 94 80 23 02

2.(Europeu)

AgHbeou Θ(418) 

3,5 97 88 56 12

3.(Hong‐Kong) 

AgHbeou Θ(222) 

04 96 91 52 01

4.(Japão)

AgHbeou Θ(167) 

03 88 90 26 01

SC – soroconversão           n – número de casos

Cirrose: 155 pac; hepatite crônica: 209 pac.Sobrevida global de 5 anos:  96%CH: óbitos: 09 (3 CHC); 4 transplantesHC: 06 óbitos (2 CHC); nenhum transplante

Tenofovir disoproxil no tratamento da hepatite B crônica (Heathcote; Van Bömmel; Manns; Buti et al, EASL 2008)

AgHbe+ YMDD AgHbeΘ Cirrose (e; eΘ)

DNA-VHB < 400 cp/ml (%)

85 85 88 85

ALT normal (%) 78 70 78 69

Melhora histológica (%)

80 - 80 79

Soro conversão e / anti-e (%)

23 16 - -

176 pac.; dose: 300 mg/dia VO; 48/72 semanas

Eficácia da terapia a longo prazo com tenofovirem pacientes com hepatite crônica B (2 estudos)

(Petersen, Buti, 2012)

Estudo  Pacientes (nº)

Duração (anos)

DNA‐HBV Θ(%)

ALT n (%)

SC e/anti e (%)

AgHbsΘ (n)

1.(Marcellin)

AgHbee Θ(327)

05 98 79 40 11

2.(Lampertico)

AgHbee Θ(302) 

(cirrose)

28 meses 91 _ 33 07

Tenofovir – eficácia após 5 anos de tratamento (Marcellin, et al, 2013)

TDF‐TDF ADF‐TDF Total TDF‐TDF ADF‐TDF Total

•Normalização da ALT

70%(71 / 103)

80%(53 / 64)

73%(124 / 169)

85%(155 / 183)

86%(81 / 94)

85%(236 / 277)

•DNA – VHB  < 400 cópias/ml

96%(104 / 111)

100%(64 / 64)

97%(168 / 175)

98%(103 / 105)

93%(93 / 100)

96%(196 / 205)

•SoroconversãoAgHbe / anti Hbe

40%(41 / 103)

41%(25 / 61)

40%(66 / 164)

_ _ _

•SoroconversãoAgHbs / anti Hbs

8% 8% 8% _ _ _

AgHbe AgHbeΘ

Estudo randomizado, placebo controlado avaliando tenofovir (TFV) no tto da hepatite B crônica em

adolescentes (12-18 anos idade) (Murray et al, 2012)

Avaliação da eficácia e segurança do TFV comparado ao placebo no tratamento da hepatite B crônica

106 pacientes estudados; 72 semanas de tto; 52 pacientes receberam tenofovir e 54 placebo

DNA-VHB < 400 cópias/ml → 89% (46/52) com TFV; 0% com placebo

85% dos pacientes já haviam recebido outros ttos → não afetou a resposta ao TFV

Normalização da ALT → 74%( TFV)x 31% (placebo) Eventos adversos – TFV → 10% Bem tolerado e altamente efetivo na hepatite B crônica

Tenofovir (TFV) mais entecavir (ETV) como terapia de resgate em pacientes previamente tratados com hepatite B crônica

(Petersen et al, 2012)

• 57 pacientes (37 AgHBe), 45 anos (med), previamente tratados com várias drogas, 24/57 com cirrose avançada

• Terapia combinada por uma mediana de 21 meses• 51/57 → HBV-DNA indetectável após 6 meses (med)• ALT normalizou em todos os respondedores• 05 perderam o AgHbe; 01 perdeu o AgHbs• Excelente resposta nos cirróticos descompensados• Bem tolerado, sem toxicidade renal ou acidose

lactica

Eficácia do entecavir com e sem tenofovir no tto de pacientes com hepatite B crônica (Lok et al, 2012)

Estudo randomizado, aberto multicêntrico 379 pacientes AgHbe (n=264) e AgHbeΘ (115) com

hepatite crônica B 182 foram tratados com entecavir (G1)

197 foram tratados com entecavir + tenofovir(G2 Semana 96 → HBV-DNA < 50 UI/ml

a) G1 → 83.2%b) G2 → 76.4%

Índice de soroconversão AgHbe-anti-Hbe → similar em ambos grupos

Nos AgHbe, PCR VHBΘ foi maior no grupo 2 de terapia combinada (80% x 69%) em particular nos pacientes com DNA VHB > 108 UI/ml

Eficácia e tolerância similares em ambos grupos

]100semanas

p = 0.088]

Resposta ao tratamento com tenofovir em pacientes hepatite crônica B com resposta subótima (RSO) ao

entecavir (Pan et al, 2012) Determinar se o tenofovir em monoterapia é adequado para tratar

pacientes com resposta subótima ao entecavir (ETC)

482 pacientes com ETV → 14 (3%) com RSO ao tto

Todos chineses; genótipo C e B; 85% AgHbe; 12 eram virgens de tto; 4 eram mutantes pré-core;

Tto prévio com ETV com duração mediana de 64 semanas (26-126 sem)

14 (100%) responderam ao tto com HBV-DNAΘ e ALT normal após 30 meses de tratamento com TFV

12 pac. AgHbe → soroconversão em 2/12 (75 e 84 sem tto)

Seguro e bem tolerado; TFV é muito efetivo no tto de pacientes com RSO ao tto com ETV

Alta frequência de recorrência da viremia após a soroconversão do AgHbe-anti-Hbe e terapia de consolidação (Channg et al,

2012) Investigar o índice de recorrência após a soroconversão AgHbe-anti-Hbe

após a retirada da terapia oral para hepatite B

88 pacientes de um grupo de 458 pacientes soroconverteram o AgHbe e todos fizeram terapia de consolidação durante a mediana de 12 meses (1 a 55 meses); 39 deles descontinuaram a terapia após este período

Medicações utilizadas: lamivudina (23%); adefovir (34%); entecavir (36%); tenofovir (4%); terapia combinada (3%)

No grupo 1 → 49 pacientes que mantiveram a terapia → nenhuma recorrência

No grupo 2 → 39 pacientes que retiraram a terapia → 96% de recorrência com 38% de elevação da ALT (93 a 1070 UI/ml)

Soroconversão AgHbe/anti-Hbe não é um “endpoint” durável e adequado para a retirada da terapia antiviral

Recorrência do AgHbe e HBV-DNA na terapia oral com NUCs: falta de controle

imune (Jenssen, 2013) Recorrência é comum ocorrer quando o efeito supressivo da medicação desaparece, após a sua retirada ou desenvolvimento de resistênciaa) Recorrência durante o tratamento pode ser devido ao 

desenvolvimento de resistência em pacientes previamente tratados com lamivudina

b) Recorrência após a consolidação do tto realizada depois da soroconversão AgHbe‐antiHbe

Continuidade do tto com drogas orais pode ser necessária por toda a vida, independente da ocorrência da soroconversão do AgHbe/anti‐Hbe

Toxicidade renal do tenofovir (Hall, 2012)

• Droga pode levar a declínios significativos da filtração glomerular e disfunção tubular

• Toxicidade mitocondrial provável• Toxicidade maior → túbulo contornado proximal →

síndrome de Fanconi e injúria renal aguda• Toxicidade grave → minoria dos pacientes (HIV)• Fatores de risco: doença renal pré-existente, idade

avançada, baixo IMC• Fundamental retirar a droga após a confirmação da

disfunção renal

Disfunção tubular renal durante o tto da hepatite B crônica com tenofovir (Gora et al, 2012)

• 51 pacientes tratados com tenofovir ou adefovir para hepatite B crônica durante 1-10 anos (mediana: 7.4)

• Avaliação a longo prazo com hipofosfatemia, hipouricemia, ↑ da creatinina, proteinúria ou glicosuria → critérios de disfunção tubular

• Incidência cumulativa 10 anos → 15% (> em indivíduos mais idosos: 58 a x 44 a)

• Troca do tenofovir ou adefovir para entecavir → todos demonstraram melhora considerável após a substituição em todos os parâmetros

• Monitoramento da disfunção tubular é necessária durante o tratamento com nucleotídeos

Recomendações para intervalos de doses do tenofovir de acordo com clearence de

creatinina:ClCr Intervalo Fatores predisponentes à

nefrotoxicidade:≥ 50 ml/min Cada 24 hs •Idade avançada

49-30 ml/min Cada 48 hs •HIV avançado

29-10 ml/min Cada 72 – 96 hs •Doença renal prévia

hemodiálise Após 12 hs do procedimento

•Uso de drogas nefrotóxicas•Doença vasculometabólica

TENOFOVIR DISOPROXIL FUMARATE (TDF), EMTRICITABINE/TDF, AND ENTECAVIR IN

PATIENTS WITH DECOMPENSATED CHRONIC HEPATITIS B LIVER DISEASE

Yun-Fan Liaw, I-Shyan Sheen, Chuan-Mo Lee, Ulus Salih Akarca

HEPATOLOGY 2011; 53:62-72

51

52

RESULTADOS• Perda do HBeAg (sem 48): 7 pctes(3TDF;

4FTC/TDF);• Soroconversão para Anti-Hbe: 5 pctes;• Nenhuma perda de HBeAg ou soroconversão

ocorreu no grupo ETV;• Nenhum paciente obteve perda do HBsAg na

sem 48.

53

DISCUSSÃOEM RESUMO:• Os regimes contendo TDF foram bem tolerados

em pacientes com CHB descompensados, sem diferenças significativas comparadas como ETV no que diz respeito à falha de tolerabilidade ou alterações confirmadas nos parâmetros renais;

• A maioria dos AEs e alterações laboratoriais foram consistentes com cirrose descompensada, com poucos AEs considerados relacionados às drogas em estudo.

54

162 HCB, 72 cirróticos Terapia com NUCs > 18 meses 22 CHC, 20 em cirróticos Fatores de risco

a) Idade > 60 anosb) Cirrose hepáticac) Ausência de resposta ao tratamento 

(persistência da carga viral)

Tenofovir 641 pacientes; Tenofovir por 6 anos 13 (2%) CHC neste períodoa) 9 AgHbe ; 3 cirróticosb) 4 AgHbeΘ ; 3 cirróticos Risco aparente ↓↓ com o  o

Fatores de risco para o desenvolvimento do CHC a) idade avançada; b) presença de cirrose; c) falha na supressão da carga viral

O efeito da terapêutica antiviral oral na incidência de CHC em pacientes com HCB não tem sido adequadamente determinado. 

Entecavir 1531 pacientes; Tto por 42 ± 13 meses 21,7% dos pac. eram cirróticos 47 (2,9%) CHC no período

418 pacientes com hepatite B crônica Dose: 0,5 mg/dia por 52 meses (2‐66 meses) Idade 58 a.; 76% mesc.; 83% AgHbeΘ; DNA‐VHB: 6 log10 UI/ml; 85% →

ALT↑↑; 49% com cirrose hepá ca Resultados:

a) 100% → DNA-VHB indetectável no ano 5 do tto;b) ‐ não resposta primária – 1%

‐ resposta parcial na semana 48 – 12%‐ blip da viremia – 11%‐ resistência ao ETC – C1%

c) Soroconversão AgHbe/antiHbe – 52%d) Perda do AgHbs: 33% (13 já sem terapia!!)

CHC desenvolveu em 5 não cirróticos (2,4%) índice anual: 0,5%

Em 155 cirróticos → 17 desenvolveram CHC com índice cumulativo de 14% em 5 anos e índice anual de 2,8%

Sobrevida de 5 anos: 91% Entecavir é potente, controla de maneira eficaz a

doença pela VHB, mas não impede o surgimento de CHC

Boa resposta virológica com baixo nível de desenvolvimento de resistência (entecavir, tenofovir)

Melhora acentuada na inflamação e no “score” de fibrose hepática

Diminui o risco de falência hepática e da ocorrência de CHC, sem, entretanto, eliminá‐lo

Efeitos colaterais, infrequentes (necessidade de monitorar)

Terapia por tempo indefinido em AgHbe e AgHbeΘ

Mutações de resistência

Locarnini S: Monotemático HBV, Istambul 2005

Manuseio da terapia antiviral em pacientes com VHB resistente – O que dizem os

guidelinesAASLD 2009 EASL 2012

•Resist/a lamivudina(LMV)

Adicionar ADF ou TNF •Trocar por TNF ou adicionar ADF

•Resist/ ao adefovir(ADF)

a) Adicionar LMV ou ETV (se não houve exposição prévia)

b) Substituir por TNF + ETV

•Trocar por TNF ou entecavir (sem exposição prévia)

•Resist/ ao entecavir Trocar por TNF Trocar  ou adiconar TNF

•Resist/ ao tenofovir _ Trocar ou adicionar ETV (sem exposição prévia)

Hepatite B em situações especiais Formas agudas fulminantes / subfulminantes Imunodeprimidos não-HIV Insuficiência renal crônica Hemofílicos / anemias hemolíticas Cirrose hepática B Crianças e adolescentes Mulheres grávidas HIV Pré e pós transplante hepático / renal Esquistossomose mansonica

Reativação da Hep B em imunodeprimidos(Roche, Samuel,2011)

• Imunodepressão ↑ na replicação viral ↑ resposta imunológica ao HBV;

• Reativação durante a quimioterapia: mais comum nos pctes HBsAg+, porém também pode ocorrer nos pctes anti-HBc+ e HBsAg-sororeversão do HBsAg;

• HBsAg, anti-HBc e HBV-DNA devem ser solicitados em pctes que vão receber terapia imunodepressora.

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• Reativação do HBV: reaparecimento súbito ou aumento na replicação do HBV em pcte com evidência de infecção pelo HBV resolvida ou inativa;

• Apresentação clínica:o Subclínica/assintomática;o Hepatite aguda grave;o Falência hepática fulminante;o Hepatite colestática fibrosante;o Morte. 70

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Hepatite B em imunodeprimidos não HIV ou em quimioterapia antineoplásica

Terapia profilática necessáriaPré-emptiva – ideal Início após ALT

Iniciar profilaxia com lamivudina/adefovir/entecavir por 3 meses (mínimo); se tto > 6 meses tenofovir/ entecavir

Retirada abrupta da lamivudina hepatite fulminante fatal

36 pacientes, variados tipos de neoplasias, 60 anos (med), 24 masc.

Profilaxia com entecavir 0,5 mg/dia – 12 meses (2 ‐21 meses)

Nenhuma reativação foi observada no período Entecavir é eficaz como profilático em portadores do CHB imunossuprimidos

Maior objetivo da terapia → suprimir a replicação do VHB, alcançar a remissão da doença hepática e prevenir complicações tardias (cirrose, HCC)Erradicação da virose não é possível na maioria

dos casos (reservatórios CCC DNA) com as medicações atuais Tratamento, na atualidade (2013), deve ter

duração prolongada para evitar recidivas da doença

A eficácia dos ttos com NUCs em cirróticos é excepcional, inclusive em descompensados, com excelente tolerância