caso clínico -...

Marcia Rachid• Membro do Comitê Assessor para Terapia

Antirretroviral do Departamento Nacional de IST/AIDS/Hepatites Virais do Ministério da Saúde

• Coordenadora da Câmara Técnica de AIDS do CREMERJ

• Mestre em Doenças Infecciosas e Parasitárias –UFRJ

• Pós-graduada em Imunologia Clínica – Instituto de Pós-Graduação Médica Carlos Chagas

[email protected]

Caso Clínico

Conflito de Interesses

• Sem conflito de interesses a declarar

Homem, 53 anos, início de tratamento com TDF/3TC/EFV há 9 anos.Não fuma. Não usa drogas recreativas. Pratica exercícios.

Primeiro esquema por cerca de 1 ano, porém sempre com dificuldade de adesãopelos efeitos adversos: depressão, alterações do sono, dificuldade de concentração.

CV não atingiu supressão máxima em nenhum momento com esse esquema. Houvefalha e a genotipagem mostrou K103N.

Foi trocado para TDF/3TC/LPV/r, que faz uso há 8 anos.

Evoluiu com diarreia recorrente, intolerância gástrica, refluxo gastroesofágico, dislipidemia (resposta inadequada à estatina), hipertensão arterial e diabetes tipo2 (ambas diagnosticadas mais recentemente).

Uso contínuo de Anlodipino, Atorvastatina 10 mg/dia, Metformina (1g/dia), Fenofibrato e Esomeprazol.

Risco de Framingham ~15%HbsAg reagente (CV Hep.B indetectável)CV HIV indetectável desde quando iniciou LPV/r

Qual seria sua conduta?

1. Aumentar dose da estatina, orientar sobre

dieta e manter esquema antirretroviral

2. Trocar Lopinavir/r por Atazanavir/r

3. Trocar Lopinavir/r por Darunavir/r

4. Trocar Lopinavir/r por Dolutegravir

5. Outra opção de Inibidor de Integrase

(Raltegravir ou Elvitegravir)

6. Outra opção de Análogo de Nucleosídeo

Características dos Antirretrovirais

*In the presence of confirmed or suspected integrase resistance DTG should be taken twice daily, preferably

with food

Once dailyNo food

requirementsNo time-of-day requirements Booster-free Notes

DTG Yes Yes* Yes YesCan be taken with orwithout food*

EVG/c Yes No Yes NoTake with food (recommended)

RAL No Yes Yes Yes Twice-daily dosing

EFV Yes No No YesBedtime dosing on empty stomach (recommended)

RPV Yes No Yes Yes Take with food (mandatory)

ATV/booster Yes No Yes NoTake with food (recommended)

DRV/booster Yes No Yes NoTake with food (recommended)

Yes

No

ATV/r DRV/r EFV RPV DTG RAL ABC FTC 3TC TDF

EVG/c/

FTC/TAF

EVG/c/

FTC/TDF

Antihypert

ensiv

eagents

Amlodipine

Atenolol

Bisoprolol

Enalapril

Felodipine

Indapamide

Lisinopril

Losartan

Nifedipine

Olmesartan

Perindopril

Valsartan

Interações Medicamentosas com antihipertensivos

No clinically

significant

interaction

expected

Potential interaction, may

require

dose adjustment or

monitoring

Potential interaction,

no dose adjustment

required

ATV/r DRV/r EFV RPV DTG RAL ABC FTC 3TC TDF

EVG/c/

FTC/TAF

EVG/c/

FTC/TDF

Lip

id-l

ow

ering a

gents

Atorvastatin

Fluvastatin

Lovastatin

Pravastatin

Rosuvastatin

Simvastatin

Antidia

betic a

gents

Glibenclamide

(Glyburide)

Linagliptin

Metformin

Nateglinide

Saxagliptin

Sitagliptin

Interações Medicamentosas com Hipolipemiantes e Hipoglicemiantes

No clinically

significant

interaction

expected

Potential interaction, may

require

dose adjustment or

monitoring

Do not co-

administer

Potential interaction,

no dose adjustment

required

Dose do DTG interfere nos níveis de Metformina

Há aumento da exposição plasmática da metformina

quando coadministrada com DTG e o efeito produzido

(PK) no nível de metformina é dose-dependente do DTG

0,1

1,0

10,0

0 4 8 12

Metformin Alone,Period 1Metformin + DTG 50 mgq24h

Metf

orm

in c

on

cen

trati

on

(µg

/mL

)

Nominal time (hours)

Metformin alone, Period

1

Metformin + DTG 50 mg

q24h


3

0,1

1,0

10,0

0 4 8 12

Metformin Alone,Period 1Metformin + DTG 50mg q12h

Nominal time (hours)


1

Metformin + DTG 50 mg

q12h


3

• Análise retrospectiva de adultos HIV+ que mudaram o esquema para

outros contendo DTG e fazendo uso concomitante de metformina

(n=15)

• DTG não alterou a resposta ao uso da metformina nos pacientes

diabéticos

– Não houve diferença significante nos níveis de glicose em jejum nem

na concentração de HbA1 observados antes e depois da troca para

DTG

Na vida real, não houve diferença significativa na glicemia de jejum nem na Hb glicada antes e depois da troca para DTG

9th IAS Conference on HIV Science; July 23-26, 2017; Paris, France

Switching From a Boosted Protease Inhibitor

(PI/r) Based Regimen to a Dolutegravir (DTG)

Regimen in Virologically Suppressed Patients

With High Cardiovascular Risk (Framingham

Score >10% or Age > 50 Years) Is Non-Inferior

and Decreases Lipids: The NEAT 022 Study

JM Gatell1, L Assoumou2, G Moyle3, L Waters4, E Martinez5, H-J

Stellbrink6, G Guaraldi7, S de Wit8, F Raffi9, A Pozniak10 on behalf of

NEAT022 Study Group 1Hospital Clinic/IDIBAPS. University of Barcelona, Infectious Diseases, Barcelona, Spain, 2Sorbone

Universites, INSERM, UPMC Univ Paris 06. IPLESP UMRS 1136, Paris, France, 3Chelsea and

Westminster Hospital, London, United Kingdom, 4Mortimer Market Center, London, United

Kingdom, 5Hospital Clinic/IDIBAPS. University of Barcelona, Barcelona, Spain, 6Infectiologisches

Centrum, Hamburg, Germany, 7University of Modena and Reggio Emilia, Modena, Italy, 8Saint

Pierre University Hospital, Université Libre de Bruxelles, Brussels, Belgium, 9CHU

Hotel-Dieu Nantes, Nantes, France, 10Chelsea & Westminster Hospital, London, United Kingdom


• 96-weeks European (6 countries), multicenter (32 sites), prospective, randomized,

open-label, non-inferiority trial (~10%)

• Eligibility criteria

– HIV-infected patients with plasma HIV-1 RNA < 50 copies/ml for

≥ 6 months on triple therapy PI/r + 2NRTIs

– Age >50 years and/or Framingham risk score >10% at 10 years

– No documented resistance mutations and no previous episodes of confirmed

virological failure whilst receiving ART unless documented lack of resistance

mutations

Desenho do Estudo

Randomization

1:1

stratified by

country

PI/r + 2NRTs (PI/r)

DTG + 2NRTIs (DTG)

Week 0 48

96

DTG + 2NRTIs (DTG)

Immediate switching Deferred switching

Primary endpoint

Adapted from

reference 62


Resultados: Lipídeos

No changes in the utilization of lipid lowering agents.

Around 30% in each arm and both at baseline and week 48.


• Mais de 48 semanas, pacientes virologicamente suprimidos, alto risco

cardiovascular, idade acima de 50 anos, score de Framingham >10%, terapia

tripla (2 análogos e IP/r):

– Troca para DTG não foi inferior

– Houve melhora do colesterol total e das frações em todos os subgrupos

– Poucas falhas virológicas e nenhuma mutação de resistência selecionada

• Tolerância foi boa e similar em ambos os braços

• Subestudos em andamento para avaliar marcadores biológicos (ECG e

outros)

• Trocar por DTG mostrou benefício potencial e reduziu o risco cardiovascular

Conclusões

Gatell et al. IAS 2017; Paris, France. Slides TUAB0102.


Raltegravir treatment outcomes among older patients and

those with comorbidities: A sub-analysis of the CRICKET

study BHIVA 2016 April Manchester, UK

CB Jones1, J Tan1, J Robinson1, H Tate1, H Lamba1

1Merck Sharp &Dohme Limited. Hertford Road, Hoddesdon, Hertfordshire

-Comorbidades são frequentes

- 70% das pessoas fazem uso de outros medicamentos

- Supressão viral alcançada em cerca de 85% dos casos

independentemente da idade, das comorbidades e do uso

de outros medicamentos

Raltegravir treatment outcomes among older patients and those with

comorbidities: A sub-analysis of the CRICKET studyn=19.215; RAL em 8,3% dos esquemas (n=1.428)


Elvitegravir/Cobicistat/Emtricitabine/TenofovirDF Demonstrates Comparable

Efficacy and FavorableTolerability to Efavirenz/Emtricitabine/Tenofovir DF

and to Ritonavir-boosted Atazanavir Plus Emtricitabine/Tenofovir

DF in Patients ≥50 Years at Week 96

Studies 102 and 103 – Age Sub-analysis

J Gallant1, D Hardy2, F Bredeek3, K Workowski4, W Towner5, L Dau6, H Liu6, J Curley6, M Rhee6, D Piontkowsky6, J

Szwarcberg6

1Southwest CARE Center, Santa Fe, NM, 2David Geffen School of Medicine-UCLA, Los Angeles, CA,

3Metropolis Med Group, San Francisco, CA, 4Emory Univ, Atlanta, GA, 5Kaiser Permanente, Los Angeles, CA, 6Gilead

Sciences, Foster City, CA

- Taxas de supressão similares aos pacientes com < 50 anos

- Baixa taxa de resistência (n=1)

- Menor taxa de tonteira e de alterações do sono em relação a ATV/r

- Menor alteração da função renal em comparação ao ATV/r

Efeitos adversos relacionados ao SNC nos estudos em pessoas virgens

de terapia

SPRING-2 FLAMINGO SINGLE* ARIA

Cases, n (%)

DTG

N=411

RAL

(n=411)

DTG

(n=242)

DRV/r

(n=242)

DTG

(n=414)

EFV

(n=419)

DTG/

(n=248)

ATV/r

(n=247)

Insomnia

Overall 25 (6) 20 (5) 20 (8) 16 (7) 71 (17) 52 (12) 10 (4) 8 (3)

Drug-related† 6 (1.4) 3 (0.7) 4 (1.7) 5 (2.1) 43 (10.4) 28 (6.7) 5 (2.0) 1 (0.4)

Led to withdrawal† 0 0 0 0 1 (0.2) 4 (1.0) 1 (0.4) 0

Anxiety

Overall 17 (4) 23 (6) 13 (5) 9 (4) 28 (7) 30 (7) 5 (2) 8 (3)

Drug-related† 1 (0.2) 2 (0.5) 1 (0.4) 0 4 (1.0) 11 (2.6) 0 1 (0.4)

Led to withdrawal† 0 0 0 0 0 4 (1.0) 0 0

Depression

Overall 29 (7) 21 (5) 16 (7) 12 (5) 35 (8) 44 (11) 9 (4) 11§ (4)

Drug-related† 1 (0.2) 2 (0.5) 0 0 13 (3.1) 19 (4.5) 1(0.4) 1 (0.4)

Led to withdrawal† 0 0 0 0 1 (0.2) 6 (1.4) 0 0

Suicidality

Overall 4 (<1) 6 (1) 4 (2) 1 (<1) 3 (<1) 7 (2) 3 (1) 4 (2)

Drug-related† 0 0 1 (0.4) 0 0 4 (1.0) 1 (0.4) 0

Led to withdrawal† 0 2 (0.5) 1 (0.4) 0 0 1 (0.2) 0 0

All third agents were part of a three-drug regimen containing two NRTIs

*Higher rates in SINGLE trial could potentially be attributed to proactive CNS questionnaire use and double-blind comparison with

EFV; †Proportion of population

Coorte OPERA: Incidência de alterações no SNC

*Prospectively-captured, routine clinical data (electronic medical records) from 79 outpatient clinics

across 15 states in the United States; †All agents listed were given with other ARVs; ‡anxiety,

depression insomnia, or suicidality

ARV, antiretroviral; RPV, rilpivirine

39 40

3134

28

24

0

10

20

30

40

50

18

2119 18

1718

0

10

20

30

40

50

1314 14

12 1314

0

10

20

30

40

50

Subjects with history of

CNS disorders‡

CNS disorders‡

(all subjects)

‘New’ CNS disorders‡

occurring in subjects

with no prior history

of that disorder

CNS disorders‡

during treatment

more common with

RAL than DTG

• OPERA database* analysis: 11,539 subjects in routine US practice who received regimens† containing

DTG (19%), EFV (14%), RAL (8%), DRV (15%), RPV (15%) or EVG (29%)

DTG prescriptions include

a high proportion of

subjects with CNS

disorders at baseline

Frequency of ‘new’

CNS AEs similar

across regimens

Su

bje

cts

(%

)

Baseline On-study

DTG: n=2180; EFV: n=1622; RAL: n=917; DRV: n=1759; RPV: n=1758; EVG: n=3303

Farmacovigilância DTG – Brasil

Janeiro a Junho 2017

➢Total de 39.990 pacientes em uso de DTG

• 22.683 iniciaram com DTG

• 17.307 trocaram de RAL para DTG

➢Até 30 Junho 2017: 3.086 questionários preenchidos

para avaliar efeitos adversos:

Nenhum: 93% (n=2879)

Algum: 7% (n=207)

Adele Benzaken. Ministry of Health of Brazil. Enhanced ARV Monitoring in

Countries: Brazil. IAS 2017

caso clínico -...

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