hepatite aguda e crônica[1]

Regina SawamuraRegina SawamuraDepartamento de Puericultura e PediatriaDepartamento de Puericultura e Pediatria

Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP

AA

BB

CC

Herpes vírus

EBV

CMV

Enterovírus

Adenovírus

Febre amarela

Vírus hepatotrópicos

Outros vírusOutros vírus

DD

EE

HEPATITE VIRAIS: AGENTES ETIOLÓGICOS

Geralmente as infecções são assintomáticas, semelhantes a síndrome gripal, com elevação das transaminases

QUADRO CLÍNICO

AGUDO CRÔNICO FULMINANTE

4 períodos

● Incubação

● Prodrômico

● Ictérico

● Convalescença

Manifestações clínicas e

laboratoriais por + 6 meses

ASPECTOS CLÍNICOS DAS HEPATITE

Picornaviridae: hepatovírus

27 nm - RNA

Genótipos: I*, II*, III*, IV, V, VI, VII* (*isolados em humanos)(*isolados em humanos)

VÍRUS DA HEPATITE A

Viral Hepatitis and Liver Disease 1984;9-22J Infect Dis 1989;160:887-890

Fezes

Soro

Saliva

Urina

100 102 104 106 108 1010

Dose infecciosa por ml

Modo de transmissão

VÍRUS DA HEPATITE A

Concentração fluidos corporais

● Água ou comida contaminada

● Contato íntimo pessoal

Contato domiciliar

Contato sexual

Creches

● Contato com sangue → raramente

●Transmissão vertical pouco frequente

FORMAS DE TRANSMISSÃO VHA

FECAL-ORAL

95% anti-VHA + ≈ 64% anti-VHA +

Hadler et al, 1987 Clemens et al, 2000

Mudança do padrão epidemiológico

soroprevalência

Hepatite A: quadro clínico

Assintomática

Anictérica

Ictérica

Colestática

Polifásica

Prolongada

Manifestações extra-hepáticas

Fulminante

Sintomática

1 a 2 anos:

85% assintomáticos

3 a 4 anos:

50% assintomáticos

> 5 anos:

20% assintomáticos

Adolescentes e adultos jovens: 3% a 20% assintomáticos

10%

40%

a

50%

70%

a

80%

Icterícia

< 6 6 -14 >14 Idade (anos)

HEPATITE A: QUADRO CLÍNICO

Diarréia, dor abdominal, esplenomegalia, fadiga, febre,

hepatomegalia, mal-estar, mialgia, náuseas e vômitos.

ANICTÉRICA

COLESTÁTICA

• Icterícia e prurido

ALT – AST

GGT – FA

Bilirrubinas

• Persiste por meses

• Prognóstico excelente

• + frequente em adultos


MANIFESTAÇÕES EXTRA-HEPÁTICAS

Anemia aplástica, artralgia trombocitopenia, púrpura de Henoch-Schönlein, Guillain-Barré,

mononeurite, pancreatite, artrite, meningoencefalite, crioglobulinemia,

vasculites e exantema.



1 a 3 meses do início da doença

(0,14% a 6%)

Bimodal – Bifásica (Polifásica)

1% evolui para Hepatite Fulminante

Hepatite A: evolução

Insuficiência hepática fulminante

*Não cronifica*

● 0,4% dos casos de hepatite sintomática

● Taxa > em adultos

● Sintomas: coagulopatia, hipoglicemia, encefalopatia hepática

● Alguns casos → necessário transplante hepático

HEPATITE AGUDA A

HEPATITE COLESTÁTICA

HEPATITE BIMODAL

HEPATITE PROLONGADA

HEPATITE FULMINANTE

CURA 99%

HEPATITE A: DIAGNÓSTICO

Inespecífico Específico

ALT - AST

FA - GGT

Albumina - TAP

Inflamação/necrose

Colestase

Função hepática

Anti - VHA

RNA – VHA

IgM: Infecção atual recente

IgG: Infecção pregressa

Imunidade permanente

0 1 2 3 4 5 6 12 24Meses após a exposição

Sintomas

VHA fezes

ALT

Anti-VHA - IgG

Anti-VHA IgM

DIAGNÓSTICO: ANTI- VHA

Período incubação: 15- 45d

● Repouso relativo

● Dieta de acordo com aceitação

● Isolamento entérico por 2 semanas

• Tratamento fezes com água sanitária

• Lavagem roupa de cama

● Prevenção dos contactantes

CONDUTA HEPATITE VIRAL A

Tempo pós-exposição

Idade do paciente

Recomendações

< 2 semanas Todas idades IG 0,02ml/kg

1 ano IG + vacina

> 2 semanas Todas idades Nenhuma profilaxia

1 ano Vacina

CONTACTANTES

PROFILAXIA PÓS-EXPOSIÇÃO VHA

Adultos → fazer sorologia antes (anti VHA IgG)

Idade Vacina Dose Volume/dNo

dosecalendário

2 – 18 a Havrix SKB 360 UE 0,5ml 3 0, 1, 6-12m

Havrix SKB 720UE 0,5ml 2 0, 6-12m

Vaqta MSD 25U 0,5ml 2 0, 6-18m

Adultos Havrix SKB 720UE 1,0ml 3 0, 1, 6-12m

Havrix SKB 1440UE 1,0ml 2 0, 6-12m

Vaqta MSD 50U 1,0ml 2 0, 6-12m

Crianças > 1 ano - Músculo deltóide IM

VACINA CONTRA HEPATITE A

VACINA CONTRA HEPATITE A

OUTRAS INDICAÇÕES

● Viagem para áreas endêmicas (2-4 semanas antes)

● Cuidadores de crianças (creche, orfanato)

● Trabalhadores de presídios

● Militares

● Manipuladores de alimentos e água

● Hepatopatias crônicas

● Candidatos a transplante

AgHBs

AgHBc

DNA dupla fita

AgHBe

DNA polimerase

VÍRUS DA HEPATITE B

Vírus DNA

família Hepadnaviridae

Prevalência HBsAg

8% - Alta 2-7% - Intermediária <2% - Baixa

DISTRIBUIÇÃO MUNDIAL DA INFECÇÃO CRÔNICA POR HBV

Sangue/soro

Exsudato ferida

Urina

Fezes

Suor

Lágrimas

Leite materno

Concentração elevadaConcentração elevada Concentração baixaConcentração baixa

Sêmen

Fluído vaginal

Saliva

Concentração moderadaConcentração moderada

Parenteral

Sexual

Horizontal

Vertical

VIAS DE TRANSMISSÃO

VERTICALHepatite aguda último trimestre → 70%

Hepatite crônica / HBeAg (+) → risco transmissão 70-90%

Hepatite crônica / anti HBe (+) → risco transmissão 10-40%

CONTÁGIO:

Intra-útero: 5%

No momento do parto: 95%

TRANSMISSÃO PERINATAL

HVB aguda: quadro clínico

Assintomática

Anictérica

Ictérica

Colestática


Fulminante

Sintomática

<10%

30a

50%

< 5 > 5 Idade (anos)

Icte

ríc

ia

HEPATITE B: EVOLUÇÃO E COMPLICAÇÕES

Hepatite B

Cura HF: óbito

CrônicaAguda

Cirrose

CHC

Principais complicações em crianças

0,5% - 1%

Sintomas

HBeAg anti-HBe

anti-HBc IgM

anti-HBsHBsAg

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 100

HEPATITE B AGUDA: CURA

Semanas após a exposição

Título

Período de incubaçãoMédia = 60-90 dias

Variação 45-180 dias

anti-HBc IgG

HEPATITE B AGUDA

anti HBc → anti HBe → anti HBc

HBs → HBe → HBc ANTÍGENO

ANTICORPO

HEPATITE B – JANELA IMUNOLÓGICA

anti HBs (-)

HBs (-)ANTÍGENO

ANTICORPO

anti HBc (+)

Janela Imunológica

● Cura (clearance viral)

HBsAg negativo

anti-HBc IgG positivo

anti-HBs positivo

● Imunidade vacinal

anti-HBs positivo

anti-HBc negativo

HEPATITE VÍRUS B

Resposta celular e humoral

Presentes, porém insuficientes

HBsAg+

> 6meses

ALT

Infecção < 5 anosFator de risco

Lesão hepática crônica

Cirrose

CHC

HEPATITE B CRÔNICA

HEPATITE B CRÔNICA

Idade da infecção

Geralmente assintomático ou oligossintomático

Hepatoesplenomegalia

Manifestações extra-hepáticas: acrodermatite

papular, artrite e urticária, sinais de vasculite com

HAS e glomerulonefrite

HEPATITE B CRÔNICA NA CRIANÇA

IgM anti-HBc

anti-HBc total

HBsAg

Aguda

(6 meses)

HBeAg

Crônica

(anos)anti-HBe

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 Anos

HEPATITE B: CRONIFICAÇÃO

Semanas após a exposição

Título

Avaliação clínica e laboratorial (ALT / AST)

Sorologia

Rastreamento de hepatocarcinoma

dosagens de feto-proteína

US abdominal

Avaliação dos comunicantes (HBs, anti HBc)

Vacinação dos comunicantes susceptíveis

SEGUIMENTO DE PORTADORES CRÔNICOS VHB

Criança com HVB crônica HBsAg+ por > 6 meses, idade > 2 anos

Considerar biópsia

hepática

ObservaçãoReplicação viral ativa HBeAg +, HBV-DNA > 105 cópias

ou 20.000IU/ml

HEPATITE B: CRITÉRIOS DE TRATAMENTO

Nível ALT > 2xLSN

Considerar terapia

Biópsia: ≥ A1/2(?) e/ou ≥ F2

Sim Não

ouIFN Lamivudina Adefovir

Antiviral

Inmunomodulador ● Inibe a replicação do DNA-VHB

● Bloqueia a DNA polimerase

HEPATITE B CRÔNICA: INDICAÇÕES DO TRATAMENTO

Hepatite crônica

ALT alterada (> 2x/normal)

Biópsia: atividade

Análogo nucleotídeo

Opções

RESPOSTA TERAPÊUTICA

HEPATITE B CRÔNICA

Medicamento Criança Adulto

α-IFN20-58% perda HBeAg ou VHB-DNA

12-33% perda HBeAg 12-37% perda VHB-DNA

α2a-PEG IFN Não reportado28-43% perda HBeAg ou VHB-DNA

Lamivudina23-35% perda HBeAg ou VHB-DNA

16-18% perda HBeAg 44% perda VHB-DNA

Adefovir Não reportado12% perda HBeAg 21% perda VHB-DNA

Entecavir Não reportado21% perda HBeAg 67% perda VHB-DNA

Telbivudina Não reportado22% perda HBeAg 60-72% perda VHB-DNA

HEPATITE B:HEPATITE B:

prevençãoprevenção

TRANSMISSÃO PERINATALTRANSMISSÃO PERINATAL

MUDANDO A EVOLUÇÃO NATURAL

Mãe HBsAg Cirrose e CHC

VACINAVACINA

HBIG (12 horas)HBIG (12 horas)> 90% < 5%

Hepatite B: profilaxia da transmissão perinatal

- Se você está grávida: - Se você está grávida: triagemtriagem

- Se você está infectada: - Se você está infectada: vacine seu bebê !!!vacine seu bebê !!!American Liver Foundation

• Reforço vacina com 1m e 6m

PROFILAXIA VHB

UNIVERSAL• Lactente: calendário vacinal 3 doses → 0, 1 e 6 meses• Adolescente: 3 doses → 0, 1 e 6 meses

Convivência familiar ou sexual com portador HBsAg• Vacina VHB: 3 doses

Hepatopatia crônica não VHB, candidato a transplante de órgão, hemoterapia, diálise• Vacina VHB: 3 doses

Profilaxia pós-exposição com portador HBsAg• Se vacinado previamente: determinar anti HBs• Não vacinado: Gamaglobulina Hiperimune específica VHB + Vacina

Profilaxia pós-exposição com portador desconhecido• Previamente vacinado: nada• Não vacinado: Vacina 3 doses

População Vacina Dose Esquema

RN (mãe HBsAg+)Recombivax HBEngerix B

5mcg (0,5ml) IM

10mcg (0,5ml) IM12hs de vida*, 1 e 6m de idade

RN (mãe HBsAg-)Recombivax HBEngerix B

2,5mcg (0,5ml) IM10mcg (0,5ml) IM

0 - 2m idade, 1-4 m e 6 - 18m

Criança (1-10 anos)

Recombivax HBEngerix B

2,5mcg (0,5ml) IM10mcg (0,5ml) IM

Tempo 0, 1-2m e 4-6m

Adolescentes (11-19 anos)


5mcg (0,5ml) IM10mcg (0,5ml) IM


Adultos (≥20 anos)


10mcg (1ml) IM20mcg (1ml) IM


ImunodeprimidosRecombivax HBEngerix B

40mcg (1ml) IM40mcg (2ml) IM

Tempo 0, 1m e 6m

* Administrar IG hiperimune específica p/ VHB 0,5ml IM, ao mesmo tempo

ESQUEMA DE VACINAÇÃO VHB

Família: Flaviviridae

Medida: 30 a 60nm

Genoma: RNA

O vírus da hepatite C

envelope

core

Glicoproteínas envelope

RNA viral

● envelope lipídico (encapsulado)

● genoma com 9.400 nucleotídeos

● 6 genótipos (1 a 6) – vários subtipos (a, b, c, etc)

VÍRUS HEPATITE C

Casos novos:1 a 3 /100.000 pessoas/ano

Estados Unidos0,1-0,4%

Europa Ocidental0,6-2,4%

Total Global : 170 milhões de portadores crônicos

Brasil1- 3%

América Central0,3-1,7%

Japão1- 2%

África4- 8%

Egito7,3-38,2%

Chile0,2-0,5%

Canadá? Rússia

1-5%

Argentina0,5-2,8%

Grécia2,5-7,5%

PREVALÊNCIA DO VÍRUS DA HEPATITE C

Causa mais comum de doença hepática crônica e transplante hepático em adultos

DISTRIBUIÇÃO GEOGRÁFICA: GENÓTIPOS E SUBTIPOS

Distribuição dos genótipos do HCV no Brasil

Genótipo Incidência

1 70%

2 2,5%

3 28%

VÍRUS DA HEPATITE C: ALTA TAXA DE MUTAÇÕES

Árvore filogenética da seqüência nucleotídica da região NS5 do HCV.

(Fontes: SIMMONDS et al., 1993; SIMMONDS, 1995)

Genótipos (6)

Subtipos (>50)

Quasispécies

Alto índice de cronificação

(85%)

Escape do sistema imune

Modos de transmissão

Antes de 1992

Transfusão de sangue e derivados

Órgão transplantado

Após 1992

Materno - infantil

VHC NA INFÂNCIA

HEPATITE C – TRANSMISSÃO VERTICAL

● Intra-útero → 30-50%

● Pós-parto

Mok J, Arch Dis Child Fetal Neonatal, 2005

Adv Exp Med Biol 2004

Transmissão vertical – Quando ocorre?

TRANSMISSÃO VERTICAL DO VHC

Risco depende do status materno

● Anti VHC + e RNA-VHC + → 5-12%

● Anti VHC + e RNA-VHC - → < 1%

● Anti VHC + e HIV + → 20-40%

Hepatite Aguda VHC

Assintomática Anictérica

Ictérica


Fulminante

(rara)

Sintomática

Infecções agudas são raramente diagnosticadas

HEPATITE C - HISTÓRIA NATURAL HEPATITE C - HISTÓRIA NATURAL

Cura (15%)Hepatite

Aguda

Crônica (85%)

Cirrose (20%)

CHC (4% / ano)(Seef, 2002)

HEPATITE C CRÔNICA

●Assintomática – cirrose descompensada

● Moderada alteração de função hepática

● ALT flutuante - com altos e baixos

● Causa fibrose lenta e progressiva

HISTÓRIA NATURAL

Hematológica

Crioglobulinemia

Anemia aplásica

Trombocitopenia

Linfoma B

Dermatológica

Porfiria cutânea tarda

Líquen plano

Renal

Glomerulonefrite

Síndrome nefrótica

Doenças auto-imunes

Endócrina

Diabetes mellitus

Ocular

Úlcera de córnea

Uveíte

Vascular

Poliarterite nodosa

Vasculite necrotizante

Neuromuscular

Mialgia

Neuropatia periférica

Artralgia

VHC MANIFESTAÇÕES EXTRA-HEPÁTICAS

VHC MANIFESTAÇÕES EXTRA-HEPÁTICAS

(Hadziyannis, 1999)

DIAGNÓSTICO DE HEPATITE C

● Indica exposição

● Falso negativo: imunodeprimidoanti-VHC +

Hepatite C resolvida

RNA-VHC + ● Indica infecção atual

Hepatite C crônica

● anti-VHC + / RNA-VHC negativo

● anti-VHC +/ RNA-VHC positivo

●Tempo?: 3 anos desde o inócuo

Avaliação clínica e laboratorial (ALT / AST) Vacinação contra hepatite B Rastreamento de hepatocarcinoma

dosagens de alfafetoproteína

ultra-sonografia abdominal Avaliação dos comunicantes (antiHCV)

SEGUIMENTO DE PORTADORES CRÔNICOS DO VHC

Criança nascida de Mãe VHC-RNA detectado (Portadora de Hepatite C)

Anti-VHC aos 18 meses

Não reagente

Realizar VHC-RNA

Reagente

AltaVHC-RNA

não detectado

Alta

VHC-RNA detectado (criança portadora do VHC)

Encaminhar para Centro de Referência

(Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo)

FLUXOGRAMA PARA ACOMPANHAMENTO DA TRANSMISSÃO VERTICAL DO VHC

Criança com VHC crônica RNA-VHC por > 6 meses, idade >12 anos

Considerar biópsia

hepática

Observação

HEPATITE C CRÔNICA: TRATAMENTO

Nível ALT > 1,5xLSN

Considerar terapiaBiópsia: ≥ A1/2(?) e/ou ≥ F2

● Genótipo 2 e 3: αIFN● Genótipo 1: PEG-INF (> 18a)

Sim Não

HEPATITE C CRÔNICA: TRATAMENTO

Interferon & Ribavirina

TRATAMENTO HVC CRÔNICO CRIANÇAS (Literatura)

Estudo N TratamentoN (%) por 6 meses RVS

Wirth et al (2002) 41 IFN + Ribavirina 25/41 (61%)

González-Peralta et al (2005) 118 IFN + Ribavirina 70/118 (46%)

Schwarz et al (2003) 14 αPEG-IFN 5/13 (38%)

Wirth et al (2005)59

αPEG-IFN + Ribavirina

36/59 (59%)

RVS: perda do RNA-VHC por 6 meses

PREVENÇÃO DA HEPATITE VÍRUS C

Atividade sexual monogâmica

Transmissão VerticalNão tem relação tipo-partoNão suspender amamentaçãoImunoglobinas Vacina

CDC: o aleitamento materno não é contra-indicado em mães VHC+

AAP: mães VHC+ devem ser aconselhadas de que, embora a transmissão do VHC pelo LM não esteja claramente documentada, é teoricamente possível e a decisão deve ser feita individualmente

HBsAg

RNA

Antígeno

Genoma: RNA - Família: Satélite (viróide)

HEPATITE PELO VÍRUS D (DELTA)

●Semelhante ao VHB

HEPATITE VÍRUS D (DELTA)

Modo de Transmissão

• Anti-VHD (IgM)– Fase aguda

• Anti-VHD (IgG)– Recuperação

• RNA - VHD– Fase aguda


Marcadores sorológicos

Hospedeiro com infecção crônica VHB

Hepatite aguda com cura

Hepatite crônica

Hepatite fulminanteSuperinfecção

Hospedeiro suscetível

Hepatite aguda com cura

Hepatite crônica

Hepatite fulminante

Coinfecção


Genoma: RNA - Família: Calicivírus

HEPATITE PELO VÍRUS E

● Período de incubação: Média 40 dias Variação 15-60 dias

● Taxa de casos fatais: Geral 1%-3% Grávidas 15%-25%

● Gravidade da doença:Aumenta com a idade

● Seqüela crônica: Não identificado

HEPATITE E

Características clínicas

Sintomas

ALT IgG anti-HEV

IgM anti-HEV

Vírus nas fezes

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

11

12

13

Semanas após a exposiçãoSemanas após a exposição

Tít

ulo

Tít

ulo

HEPATITE PELO VÍRUS E

● Anti-HEV IgM

Fase aguda Diagnóstico

● Anti-HEV IgG

Recuperação Prevalência

MARCADORES SOROLÓGICOS PARA O VHE

● Muitos surtos estão associados com ingestão de água contaminada com fezes

● A transmissão pessoa-pessoa é mínima

HEPATITE E

Características Epidemiológicas

hepatite aguda e crônica[1]

Documents