HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXAHEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA

DEFINIÇÃODEFINIÇÃO

Sangramento digestivo Sangramento digestivo

originado entre o ângulo de originado entre o ângulo de

Treitz e o canal anal.Treitz e o canal anal.

1) 1) ENTERORRAGIA ENTERORRAGIA comum nas lesões dos comum nas lesões dos cólons, reto e canal anal;cólons, reto e canal anal;

2) 2) MELENA MELENA mais freqüente nas lesões mais freqüente nas lesões acima da válvula ileo cecal e, eventualmente, acima da válvula ileo cecal e, eventualmente, nos seguimentos direito dos cólons;nos seguimentos direito dos cólons;

3) 3) HEMATÊMESEHEMATÊMESE raramente ocorrem, mas raramente ocorrem, mas podem ser sangramentos originários acima podem ser sangramentos originários acima da vávula ileocecal com peristaltismo da vávula ileocecal com peristaltismo reverso.reverso.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DAS MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DAS DOENÇASDOENÇAS

1) 1) TUMORES INTESTINAIS:TUMORES INTESTINAIS: queixas vagas e queixas vagas e inespecíficas, alteração do HI, cólicas, inespecíficas, alteração do HI, cólicas, fenômenos hemorrágicos de pequeno volume e fenômenos hemorrágicos de pequeno volume e massas palpáveis.massas palpáveis.

1A)1A) Leiomiomas e angiomas:Leiomiomas e angiomas: causam sangramentoscausam sangramentos freqüentes.freqüentes.

1B)1B) Carcinomas colorretais:Carcinomas colorretais: alt. do HI, perdas moderadas alt. do HI, perdas moderadas de sangue e massas palpáveis na FID.de sangue e massas palpáveis na FID.

1C)1C) Poliposes múltiplas:Poliposes múltiplas: alt. do HI, hemorragias e alt. do HI, hemorragias e manifestações extra intestinal (relacionadas com manifestações extra intestinal (relacionadas com colágeno, coagulação e síndromes cutâneas).colágeno, coagulação e síndromes cutâneas).

Tumor precoce sigmóideTumor precoce sigmóide

2) 2) DOENÇAS INFLAMATÓRIAS - INFECCIOSAS:DOENÇAS INFLAMATÓRIAS - INFECCIOSAS:

2A) 2A) RCU:RCU: Sangramento maciço em 40% dos Sangramento maciço em 40% dos casos.casos.

2B) 2B) Doença de Crohn:Doença de Crohn: alt. do HI com alt. do HI com sangramento leve.sangramento leve.

2C) 2C) Enterocolite actínica:Enterocolite actínica: sangramento com sangramento com muco.muco.

2D) 2D) Enterocolite bacteriana:Enterocolite bacteriana: febre, vômitos, febre, vômitos, náuseas, anorexia, sangramento com náuseas, anorexia, sangramento com muco e produtos patológicos.muco e produtos patológicos.

D.Crohn- úlceras lineares RCUI-”pseudopóliposD.Crohn- úlceras lineares RCUI-”pseudopólipos

RCUI- pancolite Magnificação imagemRCUI- pancolite Magnificação imagem

3) 3) DOENÇAS DIVERTICULARES:DOENÇAS DIVERTICULARES:

3A) 3A) Divertículo de Meckel (Íleo):Divertículo de Meckel (Íleo): causa mais causa mais freqüente de sangramento baixo em jovens, freqüente de sangramento baixo em jovens, pois 50% deles cursam com mucosa pois 50% deles cursam com mucosa gástrica ectópica ou pancreática.gástrica ectópica ou pancreática.

3B) sangramento 3B) sangramento maciço na idade avançada, raramente maciço na idade avançada, raramente obstrução e perfuração, em geral os obstrução e perfuração, em geral os sangramentos são leves e cessam sangramentos são leves e cessam espontaneamente.espontaneamente.

Doença diverticular dos cólons:Doença diverticular dos cólons:

DIVERTÍCULOS HEMORRÁGICOSDIVERTÍCULOS HEMORRÁGICOS

4) 4) DOENÇAS VASCULARES:DOENÇAS VASCULARES:

4A) 4A) Angioplasias:Angioplasias: importante causa de importante causa de sangramento baixo em idosos. A lesão sangramento baixo em idosos. A lesão consiste em canais vasculares consiste em canais vasculares submucosos no cólon direito, devido osubmucosos no cólon direito, devido o

4B) 4B) Insuficiência vascular mesentérica:Insuficiência vascular mesentérica: choque séptico e sangramento escuro choque séptico e sangramento escuro com muco.com muco.

da pressão intraluminal.da pressão intraluminal.

Ectasia vascularEctasia vascular

5) 5) DOENÇAS DO ORIFÍCIO ANAL:DOENÇAS DO ORIFÍCIO ANAL:

5A) 5A) Hemorróidas e fissura:Hemorróidas e fissura: são causas mais são causas mais freqüentes de HDB, geralmente nos freqüentes de HDB, geralmente nos esforços evacuatórios, seguido de dor e esforços evacuatórios, seguido de dor e gotejamento de sangue.gotejamento de sangue.

5B) 5B) Prolapsos:Prolapsos: causam sangramentos leves; causam sangramentos leves; ocorrem em multigestas, idosas com maior ocorrem em multigestas, idosas com maior freqüência.freqüência.

Prolapso retal – polipos adenomatososProlapso retal – polipos adenomatosos

6) 6) DOENÇAS SISTÊMICAS:DOENÇAS SISTÊMICAS:

6A) 6A) Amiloidoses:Amiloidoses: o sangramento intestinal o sangramento intestinal

não é raro, devido a ulceração na não é raro, devido a ulceração na

mucosa intestinal.mucosa intestinal.

6B) 6B) Colagenoses:Colagenoses: o sangramento é raro e o sangramento é raro e

com pequenas perdas.com pequenas perdas.

7) 7) LESÕES IATROGÊNICAS:LESÕES IATROGÊNICAS:

7A) 7A) Sondagem retal:Sondagem retal: sangramento leve, sangramento leve, auto limitado exceto se lesar algum auto limitado exceto se lesar algum botão hemorroidário.botão hemorroidário.

7B) 7B) Endoscopia (Colonoscopia ou Endoscopia (Colonoscopia ou retossigmoidoscopia) com biópsias:retossigmoidoscopia) com biópsias: geralmente auto limitado.geralmente auto limitado.

7C) 7C) Pós-polipectomias:Pós-polipectomias: o sangramento o sangramento ocorre na base da lesão e será intenso ocorre na base da lesão e será intenso no caso de lesão angiodisplásica.no caso de lesão angiodisplásica.

PolipectomiaPolipectomia

EXAMES COMPLEMENTARESEXAMES COMPLEMENTARES1) Pesquisa de sangue oculto nas fezes:1) Pesquisa de sangue oculto nas fezes: Utilizado para sangramentos crônicos.Utilizado para sangramentos crônicos. Em casos de anemias a esclarecer, como Em casos de anemias a esclarecer, como

investigação e rastreamento de indivíduos investigação e rastreamento de indivíduos assintomáticos.assintomáticos.

2) Toque retal:2) Toque retal:

Exame importante para qualquer paciente Exame importante para qualquer paciente com queixa anorretal e/ou colônica (54% com queixa anorretal e/ou colônica (54% dos Tu malignos do cólon estão no reto).dos Tu malignos do cólon estão no reto).

3) Exame Proctológico:3) Exame Proctológico:

A)A) Retossigmoidoscopia rígida: afasta qualquer Retossigmoidoscopia rígida: afasta qualquer alteração nos 30 cm distaisalteração nos 30 cm distais

B)B) Sigmoidoscopia flexível: amplia a margem Sigmoidoscopia flexível: amplia a margem podendo chegar até o ângulo esplênico do podendo chegar até o ângulo esplênico do cólon esquerdo, e pode ser feito no cólon esquerdo, e pode ser feito no consultório. Tem 94% de sensibilidade consultório. Tem 94% de sensibilidade para leões tumorais, exceto nas lesões para leões tumorais, exceto nas lesões múltiplas e sincrônicas.múltiplas e sincrônicas.

4) Enema Opaco:4) Enema Opaco:É mais barato, porém sua sensibilidade para É mais barato, porém sua sensibilidade para lesões pequenas é baixa e impróprio para lesões pequenas é baixa e impróprio para angiodisplasias, mesmo pela técnica de duplo angiodisplasias, mesmo pela técnica de duplo contraste de Wellin.contraste de Wellin.

5) Colonoscopia:5) Colonoscopia:Exame de eleição para esclarecer a origem do Exame de eleição para esclarecer a origem do sangramento. É a endoscopia de todo o cólon sangramento. É a endoscopia de todo o cólon até a válvula íleo cecal, permite a retirada de até a válvula íleo cecal, permite a retirada de material para estudo histopatológico e material para estudo histopatológico e tratamento de lesões polipóides e tratamento de lesões polipóides e hemorrágicas. hemorrágicas. Contra-indicação:Contra-indicação: megacólon-tóxico. megacólon-tóxico.

6) Trânsito Intestinal:6) Trânsito Intestinal:

Serve para ver alterações no intestino delgado Serve para ver alterações no intestino delgado principalmente obstrutivas com dilatações, principalmente obstrutivas com dilatações, pólipos e vegetações, é ineficiente para as pólipos e vegetações, é ineficiente para as angiodisplasias.angiodisplasias.

7) Arteriografia seletiva:7) Arteriografia seletiva:Importante para identificar alterações Importante para identificar alterações vasculares, dentro da distribuição da artéria vasculares, dentro da distribuição da artéria mesentérica superior. Sangramentos ativos e mesentérica superior. Sangramentos ativos e hemostasia por embolização. O fluxo deve ser hemostasia por embolização. O fluxo deve ser maior que 2ml/min.maior que 2ml/min.

8) Enteroscópico:8) Enteroscópico:

Endoscopio que atinge o jejuno e íleo. Endoscopio que atinge o jejuno e íleo. Exame muito caro, realizado em grande Exame muito caro, realizado em grande centros.centros.

9) Radioisótopos:9) Radioisótopos:

Mapeamento com hemácia marcada ou Mapeamento com hemácia marcada ou enxofre coloidal com Tecnécio 99, para enxofre coloidal com Tecnécio 99, para detetar mucosa gástrica ectópica existente detetar mucosa gástrica ectópica existente nos divertículos de Meckel ou sangramentos nos divertículos de Meckel ou sangramentos ativos quando forem acima de 0,5 ml/min.ativos quando forem acima de 0,5 ml/min.

TratamentoTratamento

TratamentoTratamento

HDB AgHDB Ag

Exame Exame proctológicoproctológico

SNG SNG EDAEDA 10% dos pacientes com 10% dos pacientes com

sangramento agudo pelo reto tem sangramento agudo pelo reto tem sua origem no TGI-Supsua origem no TGI-Sup

F +F +

Sangramento Sangramento moderado ou ausentemoderado ou ausente Sangramento intensoSangramento intenso

F -F -

F +F +F -F -

FF++ Fonte de sangramento Fonte de sangramento diagnosticadadiagnosticada

FF-- Fonte de sangramento Fonte de sangramento não diagnosticadonão diagnosticado

Sangramento Sangramento moderado ou ausentemoderado ou ausente

TratamentoTratamento Colonoscopia Colonoscopia com preparo com preparo

Mapeamento e/ou arteriografia Mapeamento e/ou arteriografia e/ou enema opaco (última opção)e/ou enema opaco (última opção)

Reavaliação Reavaliação completacompleta TratamentoTratamento

F +F +

F-F-

F +F +F-F-

ArteriografiaArteriografia

Sangramento Sangramento intensointenso

MapeamentoMapeamento

ColonoscopiaColonoscopia

MapeamentoMapeamento TratamentoTratamento

ColonoscopiaColonoscopia

TratamentoTratamento Laparotomia Laparotomia exploradoraexploradora TratamentoTratamento

TratamentoTratamento Endoscopia intra-operatóriaEndoscopia intra-operatória

TratamentoTratamento RessecçõesRessecções

TratamentoTratamentoFF-- FF++ FF-- FF++

FF--FF++FF-- FF++

FF++FF--

FF++FF--

FF-- FF++

TRATAMENTOTRATAMENTOENDOSCÓPICO: (Retossigmoidoscópico ENDOSCÓPICO: (Retossigmoidoscópico

ou Colonoscópico)ou Colonoscópico)

1) Alças de polipectomia:1) Alças de polipectomia:

Retira a causa do sangramentoRetira a causa do sangramento Prevenção dos Tu malignoPrevenção dos Tu maligno

Complicação:Complicação: hemorragias e hemorragias e perfuraçõesperfurações

2) Eletrocoagulação monopolar:2) Eletrocoagulação monopolar:

Bisturi elétrico (mais utilizada)Bisturi elétrico (mais utilizada)

Desvantagens:Desvantagens: Energia liberada sem controle da Energia liberada sem controle da

intensidadeintensidade Necroses extensasNecroses extensas Aderência da ponta do bisturi Aderência da ponta do bisturi

com o tecido coaguladocom o tecido coagulado

3) Eletrocoagulação bipolar:3) Eletrocoagulação bipolar:

Eletrodos positivo e negativo lado a ladoEletrodos positivo e negativo lado a lado Distribuição local da energiaDistribuição local da energia

4) Sonda de aquecedor (Heater probe):4) Sonda de aquecedor (Heater probe):

Método seguro - transmite apenas calorMétodo seguro - transmite apenas calor É uma resistência elétrica na ponta de um É uma resistência elétrica na ponta de um

cilindro oco de 10mm revestido por silicone cilindro oco de 10mm revestido por silicone com irrigação de água.com irrigação de água.

5) Laser 5) Laser (Light amplification of stimulated (Light amplification of stimulated emission of radiation):emission of radiation):

A)A) ND: YAG (Neodymio-Ytrium-Aluminium Gernet) ND: YAG (Neodymio-Ytrium-Aluminium Gernet)

B) B) Argônio (gás) - tem menor penetração tecidualArgônio (gás) - tem menor penetração tecidualTransmite calor aos tecidos, através de feixes Transmite calor aos tecidos, através de feixes ópticos flexíveis de quartzo pelo canal de ópticos flexíveis de quartzo pelo canal de biópsia.biópsia.

Desvantagens: Desvantagens: Alto custoAlto custo Não coapta bem os vasos devido Não coapta bem os vasos devido

a fuga de calor (A oclusão de a fuga de calor (A oclusão de artérias de 1mm ocorreu em 25% artérias de 1mm ocorreu em 25% contra 100% do heater proble).contra 100% do heater proble).

6) Terapêutica por injeção:6) Terapêutica por injeção: Injeção de substâncias hemostáticas na Injeção de substâncias hemostáticas na

submucosa é utilizada com sucesso.submucosa é utilizada com sucesso. Evitar o cólon direito e transverso (paredes Evitar o cólon direito e transverso (paredes

finas).finas). Doenças inflamatórias o sangramento é Doenças inflamatórias o sangramento é

difuso e impede seu uso.difuso e impede seu uso.

7) Arteriografia seletiva:7) Arteriografia seletiva:A)A) Embolização: perigosa devido necrose Embolização: perigosa devido necrose

segmentarsegmentarB)B) Vasoconstritores: vasopressina é eficaz mas Vasoconstritores: vasopressina é eficaz mas

o ressangramento ocorre em 50%.o ressangramento ocorre em 50%.

8) Laparatomia Exploradora:8) Laparatomia Exploradora:

A)A) Sem diagnóstico: Sem diagnóstico: Ressecções cólicas às cegas extensasRessecções cólicas às cegas extensas Alto índice de mortalidadeAlto índice de mortalidade

B)B) Endoscopia intra operatória: Endoscopia intra operatória: Ressecção parcialRessecção parcial

CirurgiaCirurgia

ASPECTOS GERAISASPECTOS GERAIS HDB em geral são moderadas e alto limitadasHDB em geral são moderadas e alto limitadas Hemorragias maciças 70% são devido: Hemorragias maciças 70% são devido:

Hemorragias leves geralmente são colorretais:Hemorragias leves geralmente são colorretais:

Estabilizar hemodinamicamente com reposição de Estabilizar hemodinamicamente com reposição de cristalóides e colóides até a chegada do sangue.cristalóides e colóides até a chegada do sangue.

Proceder no diagnóstico e tratamento, após excluir o Proceder no diagnóstico e tratamento, após excluir o trato digestivo superior.trato digestivo superior.

11oo moléstia diverticular moléstia diverticular 22oo Tumores Tumores 33oo Afecções vasculares Afecções vasculares

11oo Hemorróidas Hemorróidas 22oo Tumores Tumores 33oo Moléstia diverticular Moléstia diverticular