Dados do Beneficiáio

1 - Registro ANS 7 - Número da Guia Atribuído pela Operadora 4 - Data de Autorização 5 - Senha 6 - Data Validade da Senha 3 - Numero Guia Principal

Dados do Contratado Responsável pelo Tratamento

8 - Número da Carteira 9 - Plano 10 - Empresa 11 - Data Validade de Carteira 12 - Número do Cartão Nacional de Saúde

13 - Nome 14 - Telefone 15 - Nome do titular do plano

17 - Nome do Profissional Solicitante 18 - Número no CRO 19 - UF 20 - Código CBO

22 - Nome do Contratado Executante 21 - Código na Operadora / CNPJ / CPF 23 - Número no CRO

Plano de Tratamento / Procedimentos Solicitados / Procedimentos Executados

24 - UF 25 - Código CNES

27 - Número no CRO 26 - Nome do Profissional Executante 28 - UF 29 - Código CBO

17/09/13310981 0201506583 17/03/14

020554446 CREDICARD NOVA AF - CREDICARD (9900-999) |__|__| / |__|__| /

ADRIANA MARIA O SANTOS (|__|__|)|__|__|__|__| - |__|__|__|__| ADRIANA MARIA O SANTOS

THIAGO CAVALCANTE MILET 1721 SE 999999

054712 ORTOLIFE CENTRO ODONTOLOGICO LTDA - ME 123456 MG

2 - Nº Guia no

0201506583

N 16 - Atendimento a RN

GUIA TRATAMENTO ODONTOLÓGICO

0201506583

THIAGO CAVALCANTE MILET

ADRIANA MARIA O SANTOS

N

30-Tabela 31-Código do 32-Descrição 33-Dente/Região 34-Face 35-Qtd 36-Quantidade US 37-Valor R$ 38-Franquia/Co- 39-Aut 40-Data de Realização 41-Assinatura

810004211 94 Radiografia periapical RCSE |____| 1 10,80 3,24 |__|__|__|__|__|,|__|__| S |__|__| / |__|__| / _________________

|__|__|__|__|__|2 |__|__| ______________________________ |____| |____| |__|__| |__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|,|__|__| |__| |__|__| / |__|__| / _________________

|__|__|__|__|__|3 |__|__| ______________________________ |____| |____| |__|__| |__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|,|__|__| |__| |__|__| / |__|__| / _________________

|__|__|__|__|__|4 |__|__| ______________________________ |____| |____| |__|__| |__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|,|__|__| |__| |__|__| / |__|__| / _________________

|__|__|__|__|__|5 |__|__| ______________________________ |____| |____| |__|__| |__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|,|__|__| |__| |__|__| / |__|__| / _________________

|__|__|__|__|__|6 |__|__| ______________________________ |____| |____| |__|__| |__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|,|__|__| |__| |__|__| / |__|__| / _________________

|__|__|__|__|__|7 |__|__| ______________________________ |____| |____| |__|__| |__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|,|__|__| |__| |__|__| / |__|__| / _________________

|__|__|__|__|__|8 |__|__| ______________________________ |____| |____| |__|__| |__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|,|__|__| |__| |__|__| / |__|__| / _________________

|__|__|__|__|__|9 |__|__| ______________________________ |____| |____| |__|__| |__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|,|__|__| |__| |__|__| / |__|__| / _________________

|__|__|__|__|__|10 |__|__| ______________________________ |____| |____| |__|__| |__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|,|__|__| |__| |__|__| / |__|__| / _________________

43 - Tipo de Tratamento 44 - Tipo Faturamento 45 - Total Quantidade US 46 - Valor Total (R$) 47 - Total Franquia (R$)

Declaro, que após ter sido devidamente esclarecido sobre os propósitos, riscos, custos e alternativas de tratamento, conforme acima apresentados, aceito e eautorizo a execução do tratamento, comprometendo-me a cumprir as orientações do profissional assistente e arcar com os custos previstosem contrato. Declaro, ainda, que o(s) procedimento(s) descrito(s) acima, e por mim assinado(s), foi/foram realizado(s) com o meu consentimento e de forma satisfatória. Autorizo a Operadora a pagar em meu nome e por minha conta, ao profissional contratado que assina esse documento, os valoresreferentes ao tratamento realizado, comprometendo-me a arcar com os custos conforme previsto em contrato.

48 - Observação / Justificativa

49 - Data da Assinatura do Cirurgião-Dentista Solicitante 51 - Data da Assinatura do Cirurgião-Dentista

53 - Data da Assinatura do Beneficiário ou Responsável 55 - Data, local e Carimbo da Empresa

|__|__| / |__|__| / |__|__| 1 - Tratamento Odontológico 2 - Exame Radiológico 3 - Ortodontia 4- Urgência/Emergência 5 - Auditoria|__| |__| T - Total P -1 T 10,80 3,24 |__|__|__|__|__|__|,|__|__|

|__|__| / |__|__| / |__|__| |__|__| / |__|__| / |__|__|

|__|__| / |__|__| / |__|__| |__|__| / |__|__| / |__|__|

42 - Data Término do Tratamento

50 - Assinatura do Cirurgião-Dentista Solicitante

54 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável

52 - Assinatura do Cirurgião-Dentista

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