guia manejo arv 2015.pdf

8/19/2019 Guia Manejo ARV 2015.pdf

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GUÍA DE MANEJO

ANTIRRETROVIRAL DE LASPERSONAS CON VIH

MÉXICO


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Guía de manejo antirretroviral de las personas con VIHMéxico: Censida/ Secretaría de Salud, 2015

[Versión electrónica de: 29 de octubre de 2015]

Séptima edición, 2015

ISBN: En trámite.

PRIMERA EDICIÓN

ISBN 970-721-012-5

D.R. © 2015 Censida

Consejo Nacional para la Prevención y Control del Sida (Conasida)

Subsecretaría de Prevención y Promoción de la Salud

Centro Nacional para la Prevención y el Control del VIH y Sida (Censida)

Calle Herschel Nº 119, Col. Verónica Anzures,Del. M iguel H idalgo, México D.F., C.P.11590.

www.salud.gob.mx/ conasida

Cuidado editorial: Rosario Taracena y Marisol Valenzuela

Queda prohibida la reproducción parcial o total, directa o indirecta, del contenido de esta obrasin contar con la autorización escrita de la Dirección General del Centro Nacional para laPrevención y el Control del VIH/ Sida (Censida), en términos de la Ley Federal del Derechode Autor y, en su caso, de los tratados internacionales aplicables.

Impreso y hecho en M éxico. Printed in M exico


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SECRETARÍADE SALUD

DRA. MARÍA DE LASMERCEDESMARTHA JUAN LÓPEZ SECRETARIA DE SALUD

DR. PABLO ANTONIO K URI MORALES SUBSECRETARIO DEPREVENCIÓN Y PROMOCIÓN D E LA SALUD

DR. EDUARDO GONZÁLEZ PIER

SUBSECRETARIO DE INTEGRACIÓN Y DESARROLLO DEL SECTOR SALUD

LIC. MARCELA GUILLERMINA VELASCO GONZÁLEZ SUBSECRETARIA DE ADMINISTRACIÓN Y FINANZAS

DR. GUILLERMO MIGUEL RUIZ-PALACIOS Y SANTOS COMISIONADO DE INSTITUTOS NACIONALES DE SALUD Y

H OSPITALES DE ALTA ESPECIALIDAD

LIC. MÁXIMO ALBERTO EVIA RAMÍREZ T ITULAR DEL ÓRGANO INTERNO DE CONTROL

LIC. FERNANDO GUTIÉRREZ DOMÍNGUEZ COORDINADOR GENERAL DE ASUNTOS JURÍDICOS Y DERECHOS H UMANOS

LIC. CARLOSSANDOVAL LEYVA D IRECTOR GENERAL DE COMUNICACIÓN SOCIAL

DRA. PATRICIA ESTELA URIBE ZÚÑIGA

D IRECTORA GENERAL DEL CENTRO NACIONAL PARA LA PREVENCIÓN Y ELCONTROL DEL VI H Y SIDA


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CONASIDA 2015Directorio de Integrantes

Dra. María de las Mercedes Martha Juan LópezSecretaría de Salud

Secretaria de Salud y Presidenta del ConasidaDr. Pablo Antonio Kuri Morales

Subsecretaría de Prevención y Promoción de la SaludSubsecretario de Prevención y Promoción de la Salud y Vocal T it ular Permanente

Dra. Patricia Estela Uribe ZúñigaCentro Nacional para la Prevención y Control del VIH y Sida

Directora General de Censida y Secretaria Técnica de Conasida

Mtro Aurelio Nuño Mayer

Secretario de Educación PúblicaVocal Titular Permanente

Dr. José Antonio González AnayaDirector General del Instituto Mexicanodel Seguro SocialVocal Titular Permanente

Lic.Jose Reyes Baeza Terrazas Director General del Instituto de Seguridady Servicios Sociales para los Trabajadoresdel EstadoVocal Titular Permanente

Dr. David Kershenobich StalnikowitzDirector General del Instituto Nacional deCiencias Médicas y Nutrición SalvadorZubiránVocal Titular Permanente

Dr. Mauricio Hernández ÁvilaDirector General del Instituto Nacional deSalud PúblicaVocal Titular Permanente

Dr. Jesús Felipe González RoldánDirector General del Centro Nacional de

Programas Prevent ivos y Control deEnfermedadesVocal Titular Permanente

Dr. Sebastián García Saisó Director General de Calidad y Educaciónen SaludVocal Titular Permanente

Dr. Alberto Jonguitud Falcón

Director General de Planeación yDesarrol lo en SaludVocal Invit ado Del Consejo

Dr. Ricardo Juan García CavazosDirector General del Centro Nacional deEquidad de Género y Salud ReproductivaVocal Ti tul ar Permanente

Dra. Julieta Rojo MedinaDirectora General del Centro Nacional deTransfusión SanguíneaVocal Ti tul ar Permanente

Dr. Ignacio Federico Villaseñor RuízDirector General del Centro Nacional parala Salud de la Inf ancia y AdolescenciaVocal Ti tul ar Permanente

Dr. Héctor Mario Zapata de la GarzaSecretario de Salud en CoahuilaVocal Rotativo

Ing. Héctor González HernándezSecretario de Salud de OaxacaVocal Rotativo

Dr. Francisco Ignacio Ortiz AldanaSecretario de Salud y D irector General deISAPEG en GuanajuatoVocal Rotativo

Dr. J osé Eduardo Mendoza MezquitaSecretario de Salud Pública de YucatánVocal Rotativo


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Dra. Vesta Louise Richarson LópezColladaSecretario de Salud del Estado de MorelosVocal Rotativo

Dr. Enrique Graue WiechersDirector de la Facultad de Medicina de la

UNAMVocal Invitado

Sra. Leonor Calderón ArtiedaRepresentante del Fondo de Población delas Naciones Unidad (UN FPA)Vocal Rotativo

Sr. Patrick DevlynDirector de la Fundación DevlynVocal Invitado

Almirante Vidal Francisco Soberón SanzSecretario de MarinaVocal Invitado

General de Brigada M.C.DanielGutiérrez BastidaDirector General de Sanidad Mil it ar de laSEDENAVocal Invitado

Lic. Emilio Lozoya AustínDirector General de Petróleos MexicanosVocal Invitado

Dr. Luis Raúl González Pérez

Presidente de la Comisión Nacional de losDerechos HumanosVocal Invitado

Lic. Ricardo Antonio Bucio Mújica Presidente del Consejo N acional paraPrevenir la DiscriminaciónVocal Invitado

Dr. Guillermo Miguel Ruiz-Palacios ySantosTi tular de la Comisión Coordinadora deInstitutos Nacionales de Salud y Hospitalesde Al ta EspecialidadVocal Invitado

Dr. Gabriel Jaime O’Shea CuevasComisionado Nacional de Protección Socialen SaludVocal Invitado

Dr. Manuel Mondragón y KalbComisionado Nacional Contra lasAdiccionesVocal Invitado

Dr. Eduardo Jaramillo NavarreteDirector General de Promoción de la Salud

Vocal InvitadoMtro. José Manuel Romero CoelloDirector General del Instituto Mexicano dela JuventudVocal Invitado

Lic. Lorena Cruz SánchezPresidenta del Instituto Nacional de lasMujeresVocal Invitado

Lic. Ignacio Peralta OrtegaComisionado del Órgano AdministrativoDesconcentrado de Prevención yReadaptación Social de la Subsecretaria deSeguridad PúblicaVocal Invitado

Lic. Mikel Arriola PeñalosaComisionado Federal para la Proteccióncontra Riesgos Sanitarios (COFEPRIS)Vocal Invitado

Lic. Ardelio Vargas FosadoComisionado del Instituto Nacional deMigración

Vocal InvitadoLic. Juan Alberto Corona RománCoordinador del Área de VIH No DejarseEs Incluirse, A.C. (Vida Plena Puebla)Vocal Rotativo

Dra. Patricia Isabel Campos LópezJefa de la Oficina de América Latina AIDSHealthcare Foundation (AHF México,A.C.)Vocal Rotativo

Lic. Juan Jacobo Hernández ChávezDirector General Colectivo Sol, A.C.Vocal Rotativo

Mtra. Eugenia López UribeDirectora Ejecuti va Balance Promoción parael Desarroll o y Juventud, A.C. (Balance)Vocal Rotativo


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Profa. María del Rosario Padilla GarcíaPresidenta del Centro de Servicios CSER,A.C.Vocal Rotativa

Q.B.P. Jacinto Abel Quiroga QuintanillaPresidente Acción Colectiva por los

Derechos de las Minorías Sexuales, A .C.(ACODEMIS)

Lic. Ricardo Román VergaraDirector Inspira Cambio, A.C.Vocal Rotativo

Lic. Daniel Serrano de RejilDirector General Int erculturali dad,Derechos y Salud, A.C. ( IN SADE)

Vocal Rotativo

COORDINADORES DE LOSCOMITÉS DEL CONASIDA

Comité de Atención IntegralDr. Carlos Leonardo Magis Rodríguez

Comité de Monitoreo y Evaluación Dr. Francisco Javier Posadas Robledo

Comité de Normatividad y DerechosHumanosMtro. Juan Carlos Jaramillo Rojas

Comité de PrevenciónLic. Agustín López González


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COMITÉ DE ATENCIÓN INTEGRAL DEL CONASIDA

Grupo de Trabajo de Elaboración de la GuíaDr. Carlos L. Magis Rodrígues

Coordinador del Grupo deTratamiento en Personas Adultas

Dr. Juan José Calva MercadoInsti tuto Nacional de Ciencias Médicas y

Nutrición Salvador Zubirán

Coordinador del Grupo deTratamiento en Niñas y Niños

Dra. Noris Pavia RuzUniversidad Nacional Autónoma de México

Integrantes en el Grupo de Tratamiento en Personas Adultas

Lic. David Alberto Mur il lo Amigos contra el Sida A. C.

Dr. Jaime Andrade Vi llanueva Universidad de Guadalajara

Dr. Eduardo Becerr il Vargas Censida/ Secretarí a de Salud

Dra. Rita Delia Diaz Ramos Coordinación de Excelencia Medica, IMSS

Dr. Mauricio de la Roca Chiapas Capasits Río Blanco, Veracruz/ Secretaría de Salud

Dr. Adri án Flores Gaxiola Capasits Cul iacán, Sinaloa/ Secretaría de SaludDr. JesúsGaytánMartínez Centro Médico Nacional La Raza/ IMSS

Dr. Mario Jáuregui Chiu Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado

Mtra. Eugenia López Ur ibe Balance, Promoción para el Desarrol lo y Juventud, A. C.

Dr. Juan Luis Mosqueda Gómez Capasits León, Guanajuato/ Secretarí a de Salud

Dra. Leticia Pérez Saleme UM AE Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional SigloXXI/ IM SS

Dra. Nohemí Plazola Camacho Instituto Nacional de Perinatología/ Secretaría de Salud

Prof . Luis Adrián Quiroz Casti ll o Salud, Derechos y Justi cia A.C.

Dr. Luis Enri que Soto Ramí rez Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nut ri ción Salvador Zubirán/Secretaría de Salud

Dra. Yetlanezi Vargas Infante Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias/ Secretaría deSalud

Integrantes en el Grupo de Tratamiento en Niñas y Niños

Dr. Pedro Antonio Mart ínez Arce Hospital Civi l de Guadalajara Fray Antonio Alcalde/ Universidadde Guadalajara

Dra. Dul ce Morales Pérez Hospital Infantil de México Federico Gómez/ Secretaría de Salud

Dra. Rocío Muñoz Hernández Uni versidad Nacional Autónoma de México

Dr. Leoncio Peregrino Bejarano UM AE Hospital de Pediatr ía Centro Médico Nacional Siglo XX I/ IM SS

Dr. Guil lermo Vázquez Rosales UM AE Hospital de Pediatr ía Centro Médico Nacional Siglo XXI/ IMSS

Dr. Luis Xochihua Díaz Instituto Nacional de Pediatría/ Secretaría de Salud

Secretariado Técnico

Dr. Eddie Antonio León Juárez Censida/ Secretarí a de Salud

Mtra. Mari sol Valenzuela Lara Censida/ Secretarí a de Salud


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DECLARACIÓN DE CONFLICTOS DE INTERESES

Desglose de la relación de las y los miembros del grupo de elaboración de la Guía deManejo Antirretrovi ral de las Personas con VIH con las compañías farmacéuti cas.

Nombre Compañía Relación

Lic. David Al berto Murill o Abbvie Bri stol Myers Squibb,StendhalApoyo a comunicación

Dr . Jaime Andrade Vill anuevaAbbott , Bristol Myers Squibb,Gilead, Janssen-Cilag, Merck

Sharp & Dohme, ViiV H ealt hcare

PonenteGrupo consultor, apoyoinvestigación, ponente

Dr. Eduardo Becerril Vargas Ninguno Ninguno

Dr. Juan José Calva Mercado Janssen-Ci lag Grupo consultor

Dr a. Rit a Delia Diaz Ramos Ninguno Ninguno

Dr. Mauricio de la Roca Chiapas Ninguno Ninguno

Dr . Adr ián Flores Gaxiola Ninguno Ninguno

Dr. Jesús Gaytán MartínezMerck Sharp& D ohme, Bri stol-

Myers Squibb, RocheGrupo consultor, ponente

Dr . M ario Jáuregui Chiu Ninguno Ninguno

Dr . Eddie Antonio León Juárez Ninguno Ninguno

Dr . Pedro Antonio M art ínez Arce Ninguno Ninguno

Dra. Dulce Morales Pérez Bristol Meyer Squib, Pfizer Investigador

Dr. Juan Luis Mosqueda GómezJanssen, Merck Sharp & Dohme,

Roche, Bristol-Myers SquibbConsultorPonente

Dr a. Rocío Muñoz Hernández Ninguno Ninguno

Dra. Noris Pavia RuzBristol Meyer Squib,

Abbvie, Merck Sharp & DohmeInvestigador

Ponente

Dr. Leoncio Peregrino Bejarano Ninguno Ninguno

Dra. Leticia Pérez Saleme

Gilead, Bristol-M yers Squibb,

Merck Sharp & D ohme,Janssen-Cilag, Abbott

PonenteGrupo consultor, ponente

Dra. Nohemí Plazola Camacho Ninguno Ninguno

Prof. Luis Adr ián Quiroz Castil lo Ninguno Ninguno

Dr. Luis Enrique Soto RamírezAbbott , Bristol Myers Squibb,

Gilead, Merck Sharp & Dohme,ViiV H eal thcare

PonenteGrupo consultor, apoyoinvestigación, ponente

Dr a. Yetlanezi Vargas InfanteBristol Meyer Squib

Janssen-Ci lag, Stendhal, Abbvie,Merck Sharp & D ohme

PonenteGrupo consultor

Dr. Guillermo Vázquez RosalesAbbott

StendhalGrupo consultor

Ponente

Dr. Luis Xochihua Díaz Ninguno Ninguno

Las y los autores que participaron en el desarrollo de la presente Guía y que tienen relación con la industriafarmacéuti ca, que han recibido f inanciamiento para acudir y/ o part icipar como ponentes en reunionesacadémicas y congreso, lo hacen del conocimiento, mani festando su potencial confl icto de intereses.


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CONTENIDO

Presentación .................................................................................................................. 10

Capítulo 1. Evaluación inicial ........................................................................................ 13

Capítulo 2. Tratamiento anti rretroviral en adultos ........................................................ 16Capítulo 3. Tratamiento antirretroviral en población infantil y adolescente ................... 42

Capítulo 4. Embarazo y VIH ......................................................................................... 61

Anexo I. Comorbil idades en la infección por VIH ......................................................... 72

Anexo II. Prevención de la infección por VIH con antirretrovirales ............................. 800

Anexo II I . Abordaje de otras infecciones en l as personas con VIH ................................. 88

Anexo IV. Vacunación en las personas que viven con VIH ........................................ .. 105

Anexo V. Coinfección con Hepatitis B y C .................................................................. 112

Anexo VI. Coinfección VIH y tuberculosis .................................................................. 120

Anexo VI I. Consideraciones especiales ...................................... ................................ .. 130

Abreviaturas ................................................................................................................ 164

Bibli ografía .................................................................................................................. 165


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PRESENTACIÓN

El tratamiento antirretroviral ha transformado a la infección por el VIH y al sida, deuna enfermedad que se consideraba como mortal a una enfermedad crónica que lepermite alas personas en tratamiento incorporarse a una vida productiva. Sin embargo,esnecesario un manejo integral que les permita a estas personas llevar una buenacalidad de vida.

Antes de la llegada a México de los tratamientos ant irretrovirales, la supervivenciade las y los pacientes diagnosticados con VI H era de un año. A partir de 1996, el accesoprogresivo a un nuevo grupo de antirretrovirales, conocidos como inhibidores deproteasa (IP), cambió radicalmente el pronóstico de las personas con VIH . Se demostróque los IP, combinados con los medicamentos existentes (los inhibidores de latranscriptasa, en lo que se denominó tratamiento antirretroviral de alta actividad oTARAA), lograban retrasar el daño del sistema inmunológico y mejorarsustancialmente la calidad de vida de las personas con VIH.

Por ello, desde 1998, la Secretaría de Salud estableció un programa de acceso altratamiento ant irretrovi ral para las personas que viven VIH sin seguridad social. Cabedestacar quepara el año 2003 se logró alcanzarel acceso universal del tratamientoant irretrovi ral, planteando a part ir de entonces el reto de mantenerlo como una polí ticasustentable y permanente.

En 2008 se creó la Comisión Negociadora de Precios de Medicamentos y otrosInsumos para el Sector Salud, la cual ha desarrollado negociaciones con la industriafarmacéutica para disminuir el costo de los medicamentos ant irretrovi rales de patente,permitiendo que el programa sea sustentable.

Actualmente se dispone de 20 fármacos antirretrovirales que se utilizan en el

tratamiento de pacientes que viven con VIH o sida en 32 presentaciones, incluyendopresentacionescoformuladas que se proveen a la población adulta y pediátrica.

Con el objetivo de mejorar la atención e incrementar la supervivencia de laspersonas con VIH,mediante una prescripción más adecuada, el Consejo Nacional parala Prevención y el Control del VIH y el sida (Conasida) acordó convocar a loscoordinadores de la elaboración de la Guía de manejo antirretroviral de las personascon VIH, para adicionar, modificar o eliminar recomendaciones del tratamientoantirretroviral, toda vez que existan situaciones que generen un beneficio en la saludde las personas con VIH y un impacto favorable en la salud pública.

Esto permi te disponer de un documento of icial nacional para quienes tomandecisiones y para el personal que brinda atención en todas las instituciones de saludpúblicas.

La presente Guía fue elaborada por un grupo de trabajo de tratamientoantirretroviral que incluyó personal experto en la atención de población infantil yadulta, el cual fue designado por titulares de las vocalías del Conasida, y que tienerepresentación oficial de todas las insti tuciones del sector salud que atienden a personascon VIH .


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Las recomendaciones vertidas sobre el tratamiento antirretroviral se elaboraroncon el consenso de las y los autores que participaron en su elaboración siguiendo losprincipios de la Medicina Basada en Evidencia. Asimismo, se consideraron las opinionesde médicas y médicos líderes de opinión, quienes forman parte de otros gruposdedicados a la investigación y el manejo de personas que viven con VIH, tanto en forma

directa como electrónica y de acuerdo conla evidencia de clínicas internacionales.Las recomendaciones ofrecidas han sido ponderadas de acuerdo con el peso de

lasmismas y a la solidez de la evidencia existente, de acuerdo con la escala degraduación para recomendaciones propuesta por el Departamento de Salud y ServiciosSociales de los Estados Unidos (HH S por sus siglas en inglés), en el documentoD ir ectr ices para el uso de agent es anti rr et rovirales en población adulta y adolescent e

inf ectada por el VIH -1 de 2014.

La Norma Oficial Mexicana para la prevención y el control de la infección porVirus de la Inmunodeficiencia Humana vigente señala en el numeral 6.10 de atencióny tratamiento de pacientes con VIH / sida que el tr atamiento de las personas con VIH,

debe ser conforme a esta Guía. Asimismo, el Consejo de Salubridad General, acordó laapl icación de esta Guía de forma obligatoria para todas las instituciones del sector salud.Su obligatoriedad es relevante en el mejor interés de las y los pacientes.


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INTRODUCCIÓN

La Medicina Basada en la Evidencia consiste en la integración de la experiencia clínicaindividual de las y los profesionales de la salud con l a mejor evidencia proveniente dela investigación científica, una vez asegurada la revisión crítica y exhaustiva de ésta.Esta Guía pretende ofrecer la mejor información cientí fi ca disponible para que ésta sea

parte importante del sustento de las decisiones cotidianas en la prácti ca clí ni ca.

Para la elaboración de este documento se consultaron las evidencias científicassobre el tema y las revisiones sistemáticas de alta calidad con el fin de sustentar larecomendación o la descalificación de las diversas opciones de intervención médica.No se pretende describir un protocolo r ígido de atención donde todos los puntos debenestar incorporados, sino mostrar una referencia flexible, de acuerdo conlaindividualidad de cada paciente.

OBJETIVO GENERAL

El propósito cent ral en el cuidado de las personas que viven con VIH esproporcionarles atención integral a través de un conjunto diverso de profesionales quetienen como objetivo común ofrecer dicha atención integral, con igual valor de lasaportaciones y con diferencias en el tipo de información e intervención que hay querealizar, tomando en cuenta los aspectos fí sicos, psicológicos, sociales y éticos.

Esta Guía proporciona recomendaciones para favorecer la toma de decisionesmédicas en personas adul tas, n iñas y niños con problemas específ icos relacionados conel VIH, como una herramienta que contribuya a mejorar la calidad de la atención,disminuir la frecuencia de tratamientos innecesarios, inefectivos o dañinos yminimizarla probabilidad de eventos adversos. La clasificación de las recomendaciones1 utilizada en esta Guía se describe a continuación:

Fuerza de la recomendación Calidad de la evidencia para la recomendación

A: Recomendación fuerte para elenunciado

I: Uno o más ensayos clínicos aleatorizados conresultados clín icos o de laboratorio adecuadamentevalidados

B: Recomendación moderadapara el enunciado

II: Uno o más ensayos clínicos no aleatorizados, condiseño adecuado o estudios de cohorte observacionalescon desenlaces clínicos a largo plazo

C: Recomendación opcional parael enunciado

III: Opinión de personal experto

1Panel on Ant iretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the use of ant iretroviral agents in HIV-1-infect ed adults and

adolescents. Departm ent o f Healt h and Human Services. Disponible en

htt p:/ / aidsinfo.nih.gov/ content files/ lvguidelines/ adultandadolescentg l.pdf


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CAPÍTULO 1T abla.1. Evaluación de las personas que viven con V IH en la visit a inicial y visita s sucesivas

Evaluación

1 e r a c o n s u l t a

A n t e s d e

i n i c i o A R V

Frecuencia deevaluación

Comentario

conARV

sinARV

Historia clínica: Antecedente

FamiliaresHistoria familiar(EVC, DM, DLP,ERC)

ECV prematura: IAM en unfamil iar de 1ergrado (H


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T abla.1. Evaluación de las personas que viven con V IH en la visit a inicial y visita s sucesivas

Evaluación


A n t e s d e

i n i c i o A R V


Comentario

conARV

sinARV

Infección por VIH

CV-VIH en plasma 6 meses

La CV debe medir se:

Antes del inicio deltratamiento.

12 y 24 semanas del inicio ocambio de TAR.

Cada cuatro meses durante elsiguiente año.

Cada seis meses mientras semantenga indetectable ocuando se requiere por algunacondición clínica.

Genotipo viral Tropismo R5Realizar en pacientes con fall a alcontrol viral y/ o a múlti plesesquemas.

InmunologíaCuenta absolutay porcentual decélulas T CD 4

4 o12meses

4meses

La cuenta (absoluta y porcentual)de CD4 debe medirse: Antes del inicio del tratamiento 12 y 24 semanas del inicio o

cambio de TAR. Cada cuatro meses durante el

siguiente año. Una vez suprim ida la viremia

durante un año, con cuenta deCD4 >350 célul as/ mm3 y elpaciente t iene buen apego conla toma de los ARV, el conteode células CD4 puede real izarsecada 12 meses.

Coinfecciones

ITS

Serología parasífilis

Anual

Considerar una mayor frecuenciasi existe riesgo o como se indicapara valorar respuesta atratamiento.

Escrutinio de IT SConsiderar una mayor frecuenciasi existe riesgo.

Hepatitisviral

Serología paraVHB

Repeti r anualmente en caso deexisti r ri esgo de infección. Vacuna contra VH B en caso de notener inmuni dad.

Serología paraVHC

Tuberculosis

Radiografía detórax

Baciloscopías Realizar siempre que la situaciónclínica de la persona lo requiera

PPD o IGRAVolver a repetir en caso de existirexposición

VPHCitologíacervicouterina

6 o 12 meses

Detección de cáncer decuell outerino con citologíacervical cada 6 meses en el añoinm ediato al di agnóstico y, encaso de tener resultado negativo,cada año.

Ci tología anal


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Evaluación


A n t e s d e

i n i c i o A R V


Comentario

conARV

sinARV

Otros IgG antiToxoplasmaEstudios de laboratorio y gabinete

HematologíaBiometríahemática

6 o12meses

AnualLípidosTG, CT, c-HDL,c-LDL

Anual

GlucosaGlucosaplasmática

6 o12meses

Estudios de laboratorio y gabineteFunciónhepática

AST/ ALT, ALP,Bilirrubina

6 o12meses

Anual

Funciónrenal

Creatinina,BUN, depuración

de creatinina

3 o12meses

Realizar el control más frecuenteen caso de existir factores de riesgo

de ERC.Evaluar riego Anual

Calcular TFG(MD RD oCockroft-Gault)

3 o12meses

Evaluacióncardiaca

Riesgocardiovascular(escalaFramingham)

AnualReal izar en t odos los hombr es >40años y mujeres >50 años sinenfermedad cardiovascular.

Evaluaciónósea

Perfil óseo (Ca,P, y fosfatasaalcalina)

6 o12meses

Riesgo defracturas(FRAX®

H erramienta deevaluación deriesgo de fracturade la OMS)

2 años

Para el caso de niñas/os que viven con VIH, además de lo mencionado en personas adultas serecomienda:

Entorno familiar

Obtener la siguiente inf ormación:Cuidador primario: identi ficarprevio(s) y actual(es), diagnósticode VIH (así como en otrosfamil iares cercanos), adicciones,valorar grado de compromiso en laatención médica y admi nistraciónde medicamentos en la/ el menor,escolaridad, características delempleo.

Atención médica a personasmenores de 18 años

Interrogar sobre enfermedadesvir ales y exantemáticas propias dela infancia, escolaridad, empleo(en adolescentes), identificar si yadeglute pasti ll as. Revisar yactualizar la carti ll a de vacunaciónen la primera visita y conti nuarcon l a vacunación recomendadade acuerdo conla edad y


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16


Evaluación


A n t e s d e

i n i c i o A R V


Comentario

conARV

sinARV

condiciones clí nicas einm unológicas de la/ el menor envisitas subsecuentes.

Crecimiento y desarrollo

Realizar evaluaciones decrecimiento y desarrollo deacuerdo a la edad en cada visita.


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CAPÍTULO 2

2.Tratamiento antirretroviral en adultos

2.1. Cuándo iniciar el tratamiento antirretroviral

El tratamiento antirretroviral (TAR) está recomendadoparatodas las personas que

viven con VIH , independientemente de la cuenta de célulasCD4 y de la presencia o node síntomas(A-I), con el objetivo de reducir el r iesgo de progresión de la enfermedad yprevenir la transmisión del VIH (se eliminó tabla 2).

El VIH produce morbilidad y mortalidad por tres vías: 1) inmunodeficiencia; 2)daño directo a ciertos órganos blanco;y, de manera indirecta,3) daño a estos órganospor la inf lamación crónica producida por el propio virus. Los estudios realizados hastaahora muestran que:

En cualquier etapa de la infección, el VIH activo puede dañar al organismo. La terapia antirretroviral es benéfica aun iniciada en etapas avanzadas, sin

embargo, l a terapia tardía puede no reparar el daño producido por la replicaciónviral persistente que ocurrió durante las fases tempranas de la infección.

La terapia que se inicia de manera temprana puede evitar este daño en las fasesiniciales de la infección.

Es posible que al mantener la supresión viral y una cuenta alta de células CD4,mediante la terapia antirretroviral altamente efectiva, se logre prevenir,retrasar o revertir algunas de las enfermedades no definitorias del sida, talescomo: nefropatía, enfermedad hepática, enfermedades cardiovasculares,compl icaciones neurológicas y neoplasias malignas.

Esta Guía promueve enfáticamente la conducta deDIAGNOSTICAR Y TRATAR LO M ÁS TEM PRANO POSIBLE . Lo habitual es que las personas que viven con VIHacudan a atención médica con cuentas muy bajas de células CD4, por lo que cada vezmás se promueve la realización de campañas eficientes para incrementar el diagnósticode la infección, captar y retener en los centros de atención médica (antes de las etapasavanzadas de la enfermedad) a las personas que viven con el virus.

Quienes al momento del diagnóstico tienen una cuenta alta de células CD4,presentan una baja probabilidad de muerte en el corto plazo. El sustento pararecomendar el inicio del TAR en esta circunstancia es la evidencia(cada vez mayor) deque la infección crónica no tratada (o la viremia persistente no controlada), así como

la consecuente activación inmune persistente (estado de inflamación crónica) seasocian con las mencionadas enfermedades no definitorias de sida. Aunado a esto, lascombinaciones de antirretrovirales son cada vez más cómodas en su toma y mejortoleradas que los esquemas del pasado.

La carga vi ral plasmática alta es el principal factor de riesgo para la transmisióndel VIH y el uso de terapia altamente efectiva logra reducir de forma importantelaviremia y la transmisión del virus a la pareja o parejas sexuales. Con base en estudios


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ecológicos y modelos matemáticos se considera que la expansión del uso del TAR puederesultar en una disminución de la incidencia y, eventualmente, de la prevalencia de lainfección por VIH a nivel poblacional. Así, proporcionar la terapia antirretroviral atodas las personas que viven con VIH puede ser una medida al tamente benéficapara lasalud públi ca.

Se recomienda al personal médico que explique a cada persona que vive con VIHcon cuentas de CD4 mayores a 500 células/ mm3, que si bien los beneficios clínicos decomenzar el tr atamiento en tal etapa de la infección no son aún concluyentes, el hechode suprimir la actividad viral mediante la terapia antirretroviral,puede reducir demanera importante el riesgo de transmitir el VIH a otras personas. También, debeinformárseles que la infección no tratada (aunque sea asintomática) produce undesgaste progresivo y, en ocasiones irreversible,del sistema inmune, lo que aumenta elriesgo futuro de enfermedades y muerte.

Un hecho i nqui etante es el abandono de la cadena de cuidados médicos por partede personas que acuden a sus primeras citas con cuentas de CD4 elevadas, regresandocuando existen manifestaciones clínicas de sida o cuando las cuentas de células CD4son muy bajas. Existe la posibilidad de que en las personasque viven con VIH , la terapiaant irretrovi ral sea una motivación para permanecer regularmente bajo atención médica(tabla 3).


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Tabla 3. Pot enciales vent ajas y desvent ajas del i nicio t emprano

de la terapia anti rr etr oviral

Ventajas potenciales Desventajas potencialesDisminuye la activación inmune y elestado inflamatorio crónico.

Es un tratamiento de por vida.

Minimiza:1. Desgaste del sistema inmune.2. Evolución del VIH .3. Diseminación del VIH a reservorios

celulares y en órganos santuarios.

Requiere un óptimo cumpl imiento en su tomay en caso de NO tener buena adherencia:- Desarrollo de falla virológica y resistencia

viral.- Limita opciones terapéuticas

subsiguientes.- Transmisión de cepas virales resistentes.- Evolución viral hacia mayor virulencia.

Disminuye la incidencia de enfermedadesno definitorias de sida:

- Cardiovasculares- Renales

-

Hepáticas- Neurológicas- Oncológicas

Riesgo de efectos secundarios y tóxicos de losmedicamentos*:

- Gastrointestinales- Cardiovasculares

-

Renales- Hepáticos- Cutáneos

Evita la presentación de infeccionesoport unistas y neoplasias asociadas alsida.

Percepción de menor riesgo de transmit ir o dereinfectarse por el VIH y el nocumplimientode relaciones sexuales protegidas.**

Alarga la expectativa de supervivencia.Expectativa de que la terapia es meramenteun método de «sexo seguro» para tenerrelaciones sexuales no protegidas.

Evita la pérdida de pacientes de la cadenade atención médica.

Representa un mayor costo inmediato para elsistema de salud, aunque a la larga setraducirá en importantes ahorros monetarios.

Di sminuye la posibi l idad de transmisióndel VIH.* D ebe ponderarse que el aumento del ri esgo para enfermedad cardiovascular, daño renal y óseo puede ser imputado

solo parci almente a potenciales efectos adversos a los medicamentos, pues también contri buye en su patogeni a la

propia replicación permanente del virus y el estado inf lamat orio crónico; f enómenos que justamente se t rat an de

minimi zar con la terapia antir retroviral.** Debe insisti rse en adopt ar prácti cas sexuales protegidas para evit ar la tr ansmisión del VIH , asícomo de brotes con

cepas resist entes .


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Tabla 4. Ti po de recomendación par a iniciar l a terapia antir retr oviral

Condición o circunstancia presenteConteo de CD4 (células por mm3)*

< 350(AI)

350 a 500 >500

Enfermedad asint omática por el VIH

R

E

C

O

M

E

N

D

A

D

O

Considerar ** Considerar

Reducir la transmisión del VIH Considerar ConsiderarEnfermedad sintomática por el VIH (estadio Bo C del CDC) , incluida la TB***(AI)

Recomendado Recomendado

Primoinfección por el VIH (especialmente consíndrome retroviral agudo) (BII)

Considerar Considerar

Caída del conteo celular de CD4 mayor a 100células/ mm3 en un año (AIII)


Carga viral del VIH en plasma alta (más de100,000 copias/ ml) (BII)


Edad mayor a 55 años Recomendado ConsiderarEmbarazo (AI) Recomendado Recomendado

Condicionesasociadas alVIH (noincluidas enlascategorías B

o C delCDC***).

Nefropatía (AII) Recomendado Recomendado

Deterioro neurocognitivo (AI) Recomendado RecomendadoLinfoma de Hodgkin Recomendado RecomendadoNeoplasias asociadas al VPH *** Recomendado RecomendadoNeoplasias en tratamiento conquimio y/ o radioterapia


Enfermedades autoinmunes Considerar ConsiderarAlto riesgo cardiovascular(riesgo estimado a 10 añosmayor al 20%)


Hepati tis crónica activa porvirus B, que requieretratamiento anti -VH B(AII)


Hepati tis crónica activa porvirus B, que no requieretratamiento anti -VH B


Hepati tis crónica activa porvirus C, que requieretratamiento anti -VH C (BII)


Hepati tis crónica activa porvirus C, en la que el tratamientoanti-VH C no es factible


* En l as personas con conteos de CD4 ≥350 células/ mm3, se recomienda que en la decisión de ini ciar la t erapi a seconsidere la coexistencia de otras morbili dades, la falt a de aceptación, convencim iento y compr omiso de la persona

acerca de mantener un óptimo cumplimient o de su trat amiento y el no contar con el acceso ini nterrumpido a los

medicamentos.** Considerar: la t erapia ant irr etroviral se ofrece y analiza m inuciosamente con cada paciente, para i nformar le acerca

de sus pros y contr as de manera indi vidual izada. En ciertos comités int ernacionales, la opi nión de las y los expert os

estádividida en cuanto a la indicación de iniciar vs. dif erir el i nicio de trat amiento.** * CD C son las sigl as en inglés de losCentr os para el Contr ol y la Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos;

VPH : virus del papiloma humano; TB: t uber culosis.


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Tabla 5. Condiciones que indican el inicio dela t erapia ant ir retrovir al

lo más pr ont o posibl e

Condición Razón/meta Grado

Embarazo (AI) Reducción del riesgo de transmisiónmaterno-infantil.

recomendado

Cuenta de células CD4 menora 200 células/ mm3 y/ ohistoria o presencia deunaenfermedad definit oria desida(AI)

Reducción del riesgo demorbimortal idad a corto y medianoplazos.

recomendado

Nefropatía asociada a VIH(AII)

Mal pronóstico y rápido deterioro dela función renal.

recomendado

Deterioro neurocognitivoasociado alVIH (AI)

Mal pronóstico y rápido deterioro dela función neurológica.

recomendado

Primoinfección por VIH(particularmente en el

síndrome retroviral agudo)(BII)

Posibil idad de:- Acortar tiempo de sintomatología. - Disminuir los reservorios celulares

y orgánicos (santuarios) del VIH. - Minimizar deterioro inmune. - Minimizar evolución del VIH.

considerar

Tabla 6. C ondiciones que llevan a considerar el r etr aso * en el ini cio de la terapi a

antirretroviral

Condición Razón/meta- Predicción de mal cumplimiento en la

toma de los medicamentos. - Falta de aceptación y convencimiento

de la persona sobre los beneficios del

tratamiento.

- Evitar riesgo de selección de variantesvirales con mutaciones de resistencia y desu transmisión a otras personas.

- Evitar agotar opciones de tratamiento

efectivo a futuro. Presencia de comorbilidades que complicano contraindican la terapia (cirugía,medicación concomitante coninteracciones farmacológicas desfavorables,etc.)

- Riesgo de toma inadecuada de

medicamentos. - Mayor riesgo de efectos adversos graves. - Posibilidad de niveles séricos subóptimos

del antirretroviral. Otra enfermedad en etapa terminal(cáncer, enfermedad hepáticadescompensada, etc.)

- Expectativa de supervivencia muy corta.

* Cuando la cuent a de células CD 4 es alt a (más de 500 células por mm 3 ) es razonabl e dif eri r la terapi a ant ir retrovir alen estas cir cunstancias,pero hacerl o en personas con cuentas bajas ( con menos de 200 célul as por mm 3 ) deberáser

en condiciones excepcionales. A veces convendráretr asar la terapi a por un periodo breve mientr as se da tiempo a

preparar al paciente (psicológicamente, superar barreras para una óptima adherencia) para un t ratami ento que será

de por vida. Cuando es imperioso el inici o de la terapia, los antir retr ovir ales deberán iniciarse lo más pronto posibley abocar se simultáneament e a resolver los obstáculos para el buen cumpl imiento.


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2.2. Combinación de antirretrovirales recomendados en el inicio de la terapiaTabla 7 . Esquemas recomendadosen personas adul tas sin t rat amient o previo

Esquema Comentario

P

r e f e r i d oTDF1 / FTC/ EFV2 coformulado (AI)

La probabil idad de respuesta viral satisfactor ia pudiera sermenor al combinar EFV con el eje ABC/ 3TC en personascon carga viral del VIH >100,000 copias/ ml.

TDF1 / FTCo

ABC/ 3TC EFV2(AI)

En caso de inconveniencia con el uso de EFV2 considerar alguno de los siguientes esquemasalternativos, QUE EST N EN ORDEN ALFAB TICO Y NO EN ORDEN PREFERENTE, previaevaluación por el comité ad hoc

A l t e r n a t i v o

TDF1 / FTC (AI) o

ABC/ 3TC (BI) DTG3 (AI)

DTG: es el inhibidor de integrasa con mayor barreragenética a la resistencia.Cobicistat: no recomendado en personas con depuración decreatinina menor a 70 ml / min y contraindicado enpersonas con depuración de creatinina menor a 50ml / min, antecedente personal de enfermedadcardiovascular o alto riesgo de ésta7. Tiene interaccionesmedicamentosas semejantes al r i tonavir.

RAL: No se ha demostrado que la respuesta vi ral de lacombinación de ABC/ 3TC sea igual de efi caz que conTDF/ FTC en pacientes con más de 100,000 copias/ ml.

TDF1 / FTC/ EVG/ Cobicistatcoformulado4 (AI)

TDF1 / FTC (AI) o

ABC/ 3TC (BI) RAL5(AI)

En caso de alto riesgo de mal apego o de resistencia viral transmitida, considerar alguno de lossiguientes esquemas, previa evaluación del comité ad hoc

O t r o TDF

1 / FTC (AI) o

ABC/ 3TC (BI)

ATV6 + r (AI)o

DRV + r (AI)

La probabil idad de respuesta viral satisfactor ia pudiera sermenor al combinar ATV+r con el eje ABC/ 3TC enpersonas con carga viral del VIH >100,000 copias/ ml.Darunavir en 400 mg para una administración diaria de 2tabletas + una tableta de ritonavir de 100 mg; solo en casode incoveniencia de uso de Atazanavir .

Embarazo Ver tabla 36

*Todos los esquemas son de una vez al día a excepción de ralt egravi r que se admini stra dos veces al día.; el signo «/denota que la combinación de anti rr etrovi ral es es en coformu lación (juntos en una sola tableta)1 TDF estácontraindicado en insufi ciencia renal crónica con depuración de creatini na


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Se eliminó tabla 8.

2.3. Rescate en la falla al control viral del esquema de inicio

Tabla 9. D efi nición de event os

Término Definición Observación

Controlvirológico

CV por debajo de 50 copias/ mlde manera persistente eininterrumpida.

Fallavirológica

CV repetidamente por encimade 50 copias/ ml a part ir de los 6

meses de iniciada la TAR.

Respuesta incompleta: si a los 3 meses deiniciada la terapia antirretroviral (o delcambio de tratamiento) no ha disminuidola CV al menos 1 logari tmo10, o a los 6meses la carga viral es repetidamente igualo mayor de 50 copias/ ml.

Pérdida del control viral (rebote): CVrepetidamente por encima de las 50copias/ ml , a part ir de los 6 meses deiniciada la TAR, tras haber obtenido elcontrol viral.

«Blip»

Una sola CV detectable porencima del nivel decuanti ficación 50 copias/ ml)pero menor a las 1,000copias/ ml que antecede yprecede una CV por debajo delnivel de cuantificación (50

copias/ ml) .

Habitualmente no se asocia a mayorriesgo de desarrol lo de resistencia y/ ofalla al control viral a futuro.

Viremia debajo nivel

Más de una CV consecutivadetectable por encima del nivelde cuantificación (20, 40 o 50copias/ ml) pero menor a las200 copias/ ml.

Si es durante un periodo cort o, sedesconoce (datos inconsistentes) si seasocia a mayor riesgo de desarrollo deresistencia del VIH y/ o falla al controlviral a futuro. Si es durante un periodo largo, se puedeasociar a mayor riesgo de desarrollo deresistencia del VIH y/ o falla al controlviral a futuro y/ o a hiperacti vacióninmune persistente.

El objetivo de un esquema de rescate a la falla del t ratamiento ini cial o de primeralínea, es mantenera al paciente con cargas virales no cuantificables de manerapersistente y con medicamento con los menores efectos colaterales posibles. Ante lafalla a un pr imer esquema se recomienda inicialmente la siguiente conducta (Tabla 10) .


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Tabla 10. Conducta a seguir ante la primer falla al control vir al

1. Revise la potencia esperable del esquema al que se está fal lando. 2. M ida el grado de cumplimiento en la toma de los medicamentos, ut il izando algún

cuestionario estructurado y validado (ej. ACTG ). 3. Si el cumplimiento en la toma de los medicamentos es menor al 95%, investigue los

posibles condicionantes del mal apego (in tolerancia a los medicamentos, olvidos,depresión, abuso de sustancias, f alta de correcta información médica, etc.)

4. Evalúe posible efectos adversos de los ARV. 5. Investigue posibles interacciones farmacológicas desfavorables con el esquema fallido

(medicamento-medicamento, alimento-medicamento, herbolaria-medicamento). 6. Evalúe aspectos socioculturales. 7. Realice prueba de resistencia viral (genotipo) estando recibiendo el esquema fall ido (o

durante un t iempo máximo de 4 semanas de haberlo suspendido) y con carga viral mayora 1,000 copias/ ml.

8. En caso de que hubieran existido cambios previos de los ARV por intolerancia, toxicidado simplificación, estando bajo control viral, obtenga el historial: componentes, fecha yrazones del cambio.

9. Documente el tiempo en falla al control viral. 10. De no contar con prueba de resistencia, prediga los ARV cuya actividad hubiera

disminuido, de acuerdo conlos componentes del esquema fallido y el tiempo en falla (vertabla 13) y diseñe un esquema de rescate empírico (ver tabla 14).

11. Tan pronto identi fique la fall a al control viral , realice los puntos anteriores y tomeacciones: mejorar l a adherencia y/ o cambiar a un esquema de rescate. Actúe con elmenor retraso posible para evitar la selección y acumulación de variantes virales con cadavez más mutaciones de resistencia.

12. Tenga presente que puede solicitar asesoría a un comité especializado. ACT G, por sus siglas en ingles: Cuesti onari o de adherencia del grupo clínico de sida de Estados Unidos de Améri ca

Tabla 11. Pr incipi os del abordaje ante la sospecha de fall a al cont rol vir al

Si la carga viral está por encima de 50 y por debajo de 200copias/ ml (viremia de bajonivel): 1. Mida y asegure que la adherencia sea mayor del 95%. 2. Repita la carga viral al mes de haber logrado una óptima adherencia. 3. Continúe la vigilancia virológica con CV cada 3 meses. 4. Si después de 12 meses persiste la viremia ent re 50 y 200 copias/ ml , consulte a un

comité especializado. Si la carga viral está entre 200 y 1,000 copias/ ml: 1. Mida y asegure que la adherencia sea mayor del 95%. 2. Repita la carga viral al mes de haber logrado una óptima adherencia. 3. Si persiste la fall a virológica considere lo más pronto posible un cambio empí rico basado

en el tipo de esquema fall ido y en las razones de cambios previos (tabla 12) .

Si la carga viral está repetidamente por encima de las 1,000 copias/ ml: 1. Mida y asegure que la adherencia sea mayor del 95%. 2. Realice genotipo viral . 3. Si no se ident if ican mutaciones de resistencia, insista en el apego, averi güe intolerancia a

los ARV e insista en conocer las causas del incumpl imiento, de preferencia con el apoyode un equipo multidisciplinario.

4. Si se identifican una o más mutaciones de resistencia, diseñe y cambie lo más prontoposible a un esquema de rescate basado en las mutaciones de resistencia identificadas yen las razones de cambios previos. De ser necesario, consulte a comité especializado.


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Algorit mo 2. Para el abordaje de pacientes con carga viral menor a 200 copias/ ml

A lgorit mo 3. Para el abordaje de pacientes con carga viral mayor o igual a 200 copias/ ml pero

menor a 2,000 copias/ ml

Repita la carga viral del VIH en 12 semanas.

Interrogue efectos adversos, refuerce adherencia, descarte interacciones farmacológicas y valore lasimpli fi cación del r égimen.

Carga viral detectable menor 200 copias/ ml

Valore genotipo ultrasensible en caso de carga vir al del VIH persistentemente detectable peromenor a 2,000 cop/ ml

Repita la carga viral del VIH en 12 semanas.

Interrogue efectos adversos, refuerce adherencia y descarte in teracciones farmacológicas.

Carga viral mayor o igual a 200 pero menor a 2,000 copias/ ml en persona previamenteindetectable


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A lgoritmo 4. Para el abordaje de pacientes con falla viral igual o mayor de 2,0 00 copias/ ml al ini cio de TAR

Carga viral >2,000 cop/ mL

Interrogue efectos adversos, refuerce adherencia, descarte interacciones farmacológicas y valorela simpli fi cación del régimen.

Adherencia previa mayor al 95% y suspensiónbrusca del antirretroviral

CD4 >250 cel/ mm3 yclínicamente estable

Reinicie esquema ARVpreviamente utilizado y

obtenga carga viral de controlen 12 semanas.

CD4 2,000 o ul trasensible con CV 250 cel/ mm3 yclínicamente estable

Espere resultados de genotipopara ajustar el ART

Genotipo convencional con

evidencia de mutaciones deresistencia

Seleccione 3 agentesactivos de acuerdo al

genotipo**

Genotipoconvencional sinevidencia de

mutaciones deresistencia

Realice ajuste empír ico deART de acuerdo a las

recomendaciones de laTabla 14

CD4


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Tabl a 12 . Estr ategias para el di seño del esquema

de rescate ante la f alla delTAR de in icio

En pacientes con una cont raindicación para el uso de TDF (enfermedad renal, ósea, etc.),usar abacavir.

No introduzca un «nuevo» antirretroviral con posibilidades de resistencia cruzada; ej.NVP EFV;EVG RAL.

La meta de control viral con el esquema de rescate deberá ser la misma definida para eltratamiento inicial.

Si el esquema fallido tiene como tercer componente un no nucleósido: Debe incluirse un inhibidor de la proteasa. Si se tiene resultado de genotipo, acompañe al IP con al menos un agente activo de otra

clase (preferentemente un IN TR). En caso de no contar con genotipo consulte la tabla 14.

Si el esquema fallido tiene como tercer componente un inhibidor de la proteasa (IP): Si no hay genotipo o éste no muestra mutaciones que comprometan la actividad total del

IP: si el IP del esquema fall ido es ATV/ r, FPV/ r o SQV/ r cámbiese a LPV/ r; si el IP delesquema fal l ido es LPV/ r consulte a los comités especial izados.

Si se tiene resultado de genotipo, acompañe al IP (con actividad plena) con al menos unagente activo de otra clase (preferentemente un INTR); de lo contrario, consulte las tabla14.

Si el rescate se hace con LPV/ r y existe intolerancia a éste procure un cambio del IPconsultando un comi té especializado.

Si el esquema fallido tiene como tercer componente un inhibidor de la integrasa: Debe incluirse un IP. Si se tiene resultado de genotipo, acompañe al IP con al menos un agente activo de otra

clase (preferentemente un IN TR); de lo contrario, consulte la tabla 14. Se recomienda realizar tipificación del gen de la integrasa, no incluido en genotipos

convencionales, para un posible cambio a otro inhibidor de integrasa.3TC: lamivudina; FTC : emtricitabina; NVP: nevirapina; EFV: efavirenz; EVG: elvit gravir; RA L: ralt gravir;IP: inhibidor de proteasa; IN TR : inhibidor nucleósido de la transcript asa reversa; AT V; atazanavir ; r: ri tonavir ; FPV:fosamprenavir; SQV: saquinavir; LPV: lopinavir ; IN N TR : inhi bidor no nucleósido de la tr anscript asa reversa.


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Tabla 13. Perfil d e resistencia habit ualm ente encontr ado tras la falla al pri mer esquema

(combin aciones de ARV de uso cotid iano)

Tiempoen falla

Esquema Mutaciones 3TC/ FTC ABC/ddI TDF ZDV EFV/NVP IP/ r RAL/ EVG

Menosde 6

meses

TDF/ FTC oABC/ 3TC

+ IM184V/ I R S S S S S S

TDF/ FTC oABC/ 3TC

+IN NTR (EFV o

NVP)

M184V/ I,K103N oY181C/ I/ V

RS

S S R S S

TDF / FTC oABC/ 3TC

+ INI

M184V/ I,Q148H o N155H

R S S S S S S o R

Más de 6meses

TDF/ FTC oABC/ 3TC

+ IP

K65R, M184V/ I,L74V1

R R I S S S5 S

TDF/ FTC oABC/ 3TC

+IN NTR (EFV o

NVP)

K65R,M184V/ I,L74VK103N oY181C/ I/ V2

R R I S R4 S S

TDF / FTC oABC/ 3TC

+ INI

K65R, M184V/ I,L74V, Q148H oN155H 3

R R I S S S R6

1 posiblemente alguna(s) de resistencia a IP. 2 posibl emente alguna(s) más de resist encia a IN N TR .3posibl emente más en gen de la inte grasa. 4 posible compromi so de la acti vidad de etr avirina.5 posible R en casos aislados y a uno o solo algunos IPs. 6 posible compromiso de la actividad del dolut e gravir

3TC: lami vudina; FTC: emtri citabina; ABC: abacavir; ddI: didanosina; TD F: tenofovir ; ZDV: zidovudina; EFV : efavir enz; NV P: nevir apina; IP: inhibidor de proteasa; r: rit onavir;RAL: ralte gravir; EVG : elvite gravir; N N : i nhibidor de la t ranscriptasa inversa no análogos de nucleósidos; I N I: inhibidor de inte grasa.

R ResistenciaI Susceptibilidad intermediaS Sin resistencia


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Tabla 14 . Esquemas recomendados en el rescate tras fall a a la t er apia ant ir retr ovir al de

pr imera línea, cuando no se t iene pru eba de genot ipo.

Esquema en falla Cambiar a ObservacionesABC/ 3TC o TDF/ FTC

+

EFV o NVP * TDF/ FTC

(o ABC/ 3TC**)+

LPV/ r (AII)o

DRV + r (BIII )

En caso de intolerancia a latoma de los medicamentos delesquema de rescate**** o depersistencia de la falla alcontrol viral solicitar en formaoportuna la asesoría por elcomité ad hoc.

Para el caso de cambio adarunavir se requiere previa

evaluación del comité ad hoc.

ABC/ 3TC o TDF/ FTC+

ATV+r ABC/ 3TC o TDF/ FTC

+EVG o DTG o RAL ***

ABC/ 3TC o TDF/ FTC+

LPV/ r o DRV+r

Continuar el mismo esquemareforzando el óptimocumplimiento del mismo (verobservaciones)

En caso de persistencia de lafall a, solicitar de maneraoportuna la asesoría delcomité ad hoc.

* no amerit a la realización de ensayo de resistencia (A II )

* * en caso de inconveniente para el uso de tenofovir* ** realizar un ensayo de resistencia para secuenciación del gen de integrasa

** ** toxicidad gastroi ntestinal i ncapacit ante e intr atable a LPV / r ó en caso de dislipidemia no cont rolable

adecuadamente con hipolipemiantes o con riesgo mayor a 20%, de enfermedad cardiovascular por punt aje de la

escala de Frami ngham, de acuerdo a la t abla 20 .

El signo «/ » denota que la combinación de ant ir retr ovir ales es en coformul ación (junt os en una sola tabl eta)

TDF: t enofovir; FTC: emtr icitabina; 3T C: lamivudina; ABC: abacavir; EFV: efavirenz; NVP: nevirapina; A TV :

atazanavir; r : ri tonavir como refuerzo; RAL : ralte gravir; D TG : dolutegravir; EVG: elvit egravir; DRV : darunavir. qd= una toma al día

2.4. Tratamiento de rescate de la falla al control viral tras múltiplesesquemas y/ o con infección por un virus resistente a medicamentos de variasclases de antirretrovirales

El objetivo de un esquema de rescate avanzado es lograr que la persona mantengamediciones de cargas virales por debajo del nivel de cuantificación de manerapermanente.

Dada la complejidad del manejo, es recomendable que la falla en la personamultiexperimentada sea evaluada y resuelta mediante la consulta y el apoyo por

especialistas de alguno de los comités institucionales.


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Tabla 15 . Pri ncipios del r escate avanzado

1. Disponer de una historia completa de los esquemas de ARV incluyendo las razones delos cambios (simplificación, falla al control viral, falta deapego y sus determinantes, tipode intolerancia y de toxicidad a los medicamentos, interacciones farmacológicas,coinfecciones, desabasto, etc.)

2.

Realizar un ensayo genotípico de resistencia cuando el paciente se encuentre recibiendoel tratamiento en falla. N o se recomienda la toma de pruebas de resistencia cuando elpaciente haya suspendido su tratamiento, ya que esto puede llevar a errores deinterpretación,es decir, la subestimación de la resistencia por la no identificación devariantes virales (minoritarias) con mutaciones que afectan la actividad de los ARV. Encaso de contar con ensayos previos, se deberán evaluar conjuntamente.

3. Con base enlo anterior, diseñar y prescribir un esquema de rescate con al menos dos, yde preferencia tres agentes totalmente activos. Siempre que sea posible, debe procurarseque uno de ellos sea un inhibidor de proteasa.

4. Vigilar estrechamente sus efectos indeseables y la respuesta virológica.5.

Si el conteo de CD4 es mayor a 200 células/ mm3, no hay progresión clínica, y soloexiste un ARV totalmente activo como opción terapéutica, se recomienda reservar esta

opción para asociarlo en un futuro conmedicamentos activos (no disponibles o enproceso de aprobación) y prescribir temporalmente un esquema de contención(comúnmente monoterapia con 3TC o FTC).

6. Cuando la supresión viral no es completa con las opciones disponibles se recomiendaagregar medicamentos como l amivudina o emt ricitabina, aunque ya hayan demostradono tener actividad, debido a que presionan al predominio de cepas virales con unacapacidad de replicación viral baja; esto puede controlar el descenso de CD4.

7. Procurar y vigilar que la adherencia a la toma de medicamentos sea de por lo menos el95%; no es raro que el esquema de rescate avanzado sea la última opción eficaz.

2.5. Uso de pruebas virales de resistencia a antirretrovirales

El fenómeno de la resistencia a los ARV es uno de los principales determinantes

de la falla al control viral y su estudio es de relevancia en la selección de tratamientosde rescate yen la comprensión de la resistencia cruzada y de la resistencia transmitida.

Las pruebas de resistencia ofrecen información únicamentede variantes viralespredominantes; es decir, de aquell as cuya frecuencia sea mayor del 18% de la poblacióntotal. Este hecho significa que estos ensayos no detectan mutaciones en subpoblacionesvirales minoritarias (o archivadas como DN A viral integrado en el genoma de la célulahumana). Estas variantes virales son minoritarias porque el tratamiento actual ejerceuna insuficiente presión selectiva o porque fueron seleccionadas por un tratamientoprevio ( falta de presión selectiva farmacológica actual) .

El ensayo de resistencia debe realizarse cuando el tratamiento ARV está siendo

administrado, ya que si se ha suspendido, las variantes susceptibles tiendenpaulatinamente a ocupar la población mayoritaria por ser más aptas para replicarse

Si se reporta resistencia, este hallazgo es un buen predictor de falla si se usa elmedicamento en cuestión. Si se reporta susceptibilidad, este hallazgo no garantiza queel medicamento vaya a funcionar ante la posibilidad de variantes minoritarias conmutaciones.


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2.7. Estrategias de cambio de medicamentos ARV en personas bajo controlvirológico2.7.1. Generalidades

El objetivo de la terapia ant irretroviral es llevar a la persona a la indetectabilidadde la carga viral plasmática; sin embargo, una vez logrado esto, es posible que existan

razones no vi rológicas importantes para modi ficar la terapia, efectosadversos o que seaconveniente disminuir el número de dosis, por lo que existe la alternativa de cambio.Es impor tante considerar que en un cambio con carga viral i ndetectable debe procurarsecambiar a medicamentos que sigan siendo igualmente activos (tabla 18).

La meta principal en la modificación de la terapia es el mantenimiento de lasupresión vi rológica. Estamodifi cación puede ser “ proactiva” para evi tar eventosadversos, toxicidad o interacciones medicamentosas; o “ reacti va” cuando lamodificación se realiza después de la presentación de alguno de los eventos.

Para ll evar a cabo esta estrategiade cambio, es necesario que la carga vi ral del VI Hse encuentre indetectable (menor a 20, 40 o 50 copias/ ml, de acuerdo a la técnica

usada), idealmente por lo menos durante los últimos seis meses. Cuanto másprolongado sea el periodo de supresión vi rológica, es menos probable que el cambio deTAR se asocie a fracaso al control virológico.

En pacientes con supresión virológica y antecedente de falla al control viral o dehaber recibido múlt iples esquemas, l a modifi cación del t ratamiento debe ser realizadacuidadosamente. Si se cambia un medicamento de alta barrera genética a unmedicamento de baja barrera genética, es esencial que el nuevo régimen contenga almenos tres medicamentos totalmente activos.

Antes de modificar un esquema antirretroviral supresor de las cargas virales serecomienda: que éstas hayan sido indetectables durante por lo menos seis meses antesy que exista una expectativa de buena adherencia.

2.7.2. IndicacionesLas indicaciones para realizar un cambio de medicamento en personas con carga

viral indetectable son las siguientes:

1.

Cambio por toxicidad, dentro de esta indi cación hay varias situaciones:a.

Toxicidades o eventos adversos documentados.b.

Toxicidades posibles por interacciones medicamentosas.c.

Para evitar toxicidades a largo plazo.

En este caso, aunque el efecto no se haya presentado, se decide hacer un cambioanticipado para evitarlo a largo plazo. Asimismo, entran en esta categoría pacientes demás de 50 años, o con comorbilidades y en quienes se prevé pudieranpresentardeterioro de su estado de salud con los medicamentos que reciben.

2.

Cambio para simpli ficacióna.

Mejorar la dherencia al disminui r l a frecuencia de la dosis y cant idad de pasti l las.b.

Evitar administración parenteral.c.

Evitar la necesidad de alta ingesta hídrica o interaciones con alimentos.


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Esta indicación aplica cuando existe una presentación coformulada de dos o másde los medicamentos que se están administrando, u otros medicamentos que requieranmenos tomas al día, con lo que se intenta facilitar el apego al tratamiento. También,cuando la combinación de medicamentos ya no es un esquema indicado o recomendadoen el momento actual, por mayor r iesgo de resistencia viral.

3.

Optimizar la terapia antirretroviral durante el embarazo o en caso de que hayaposibilidad del mismo.

Al realizar el cambio de un medicamento se debe asegurar que el régimen sea losufi cientemente potente para mantener la supresión vi rológica.

Tabla 18. Pr incipi os para el cambio de esquema ARV

1. Revisar cuidadosamente toda la historia de TAR de la persona y determinar la causade los cambios (falla al control viral, intolerancia, toxicidad, deseo de la persona, etc.)

2. Tratar de cambiar medicamentos de dif ícil administración o habitualmente con mayorintolerancia (ej. enfuvirt ida, tipranavir/ ri tonavir).

3.

Evitar cambiar a medicamentos cuya actividad pudiera ya estar comprometida por lapresencia documentada (o sospechada) de mutaciones virales de resistencia, o porsospecha de resistencia viral cruzada, en caso de falla previa a medicamentos de lamisma clase.

4. Evitar interacciones medicamentosas importantes (ej. rifampicina).

5. Cambiar un solo medicamento cuando existe un efecto adverso específico a un ARV(este cambio puede ser intraclase o por medicamentos de otro grupo o mecanismo deacción).

6. Cambiar, de preferencia, de un medicamento de menor barrera genética a laresistencia a uno que tenga mayor, o al menos la misma barrera.

7. Cuando el cambio sea por un medicamento con menor barrera genética a la

resistencia se debe asegurar que los otros medicamentos del esquema seancompl etamente activos y tomar en cuenta la posibil idad de mutaciones virales«archivadas».

8. Cuando se necesiten medicamentos como darunavir, dolutegravir, elvitegravir,enfuvir tida, etravirina, maraviroc, raltegravir y t ipranavir, se requeri rá que se envíe elcaso al comité especializado correspondiente.

9. La educación del paciente es fundamental en el contexto de la necesidad de un al tonivel de adherencia al nuevo esquema de tratamiento.

2.7.3. Cambios que se deben evitar

Cambio a medicamentos o esquemas no recomendados como por ejemplo a: Inhibidores de proteasa no reforzados.

Monoterapia con inhibidores de proteasa.

Estavudina, didanosina, saquinavir y fosamprenavir. Combinación de dos o tres análogos nucleósidos (sin ARV de otra clase). A medicamentos de menor barrera genética a la resistencia o con potencial

de actividad comprometi da.


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2.7.4. Tablas de cambios de medicamentos más frecuentes en pacientes con cargaviral indetectable

Tabla 19. Cambio por simpli fi cación

Esquema o ARV usados Sugerencia de cambio1a. Cambio a medicamentos coformulado

TDF + FTC Cambio a TDF/ FTCcoformulados

ABC + 3TC Cambio a ABC/ 3TCcoformuladosZDV + 3TC Cambio a ZDV/ 3TCcoformul ados

TDF + FTC (separados ocoformulados) + EFV

Cambio a TDF/ FTC/ EFVcoformulados

1b. Cambio de medicamentos o esquemas actualmente no recomendados

d4TEvaluar el caso en forma individual de acuerdo con elhistor ial de tratamiento. De preferencia cambiarlo por otroINTR (TDF o ABC)

Combinación separada ocoformulada de

ZDV/ 3TC/ ABC

Cambio a TDF/ FTC/ EFVcoformulados o a otracombinación de acuerdo con elhistorial y comorbilidades(ej. 3TC/ ABC+EFV)

ZDV/ 3TC + LPV/ r, duranteel embarazo

Si se ha logrado un ópt imo control virológico, después delnacimiento cambiar el eje de análogos de nucleósidosZDV/ 3TC por TDF/ FTC (o ABC/ 3TC). Con el objeto desimpl if icar, considerar susti tui r el LPV/ r por ATV/ r.

Combinación de dosIPreforzados (ej. LPV/ r + ATV

o SQV)

Se recomienda un solo IP/ r reforzado y agregar uno o dosmedicamentos con actividad completa. Evaluación por uncomité especializado

TD F: tenofovir; FTC : emtricitabina; ABC: abacavir; 3T C: lamivudina; EFV: efavirenz; d4T: estavudina; ZDV :

zidovudina; LPV: lopinavir; r : rit onavir; AT V : atazanavir ; IP: inhibidor de proteasa; SQV : saquinavir.

Tabla 20. Cambio por t oxicidad o efectos secundarios

Evento adverso o tóxico

existente o potencial

ARV

responsables

Sugerencia de

cambio Comentarios

Alteraciones de SNC,efectos neuropsiquiátri cos:persistencia o pocatolerancia de somnolencia,ideas suicidas, alteracionessueño, depresión

EFV

NVP

ATV/ rDRV/ r previa evaluaciónpor un comitéespecializado.

EVG coformulado,RAL, DTG

Previa evaluación por uncomité especial izado.

Disminución significativade la densidad mineralósea (Z o T score menos

de 2) o fracturaspatológicas.

TDFTDF/ FTC

ABCo

3TC/ ABC

Determinar l a repercusiónclínica. Si hay infeccióncrónica activa por VHBcambiar el TD F y agregar

otro agente activo paraVH B (ej. entecavir) .

ATV/ r

Otro IP

oINNTR

Lipoatrofiad4TZDV

TDFo

ABC

El cambio previene elempeoramiento de lalipoatrofia pero laregresión puede ser nula omuy lenta.

Toxicidad en médula ósea ZDV TD F oABC


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Evento adverso o tóxicoexistente o potencial

ARVresponsable

Sugerencia decambio

Comentarios

Hepatotoxicidad

NVP EFV La hepatotoxicidad puedeestar causada por otrosARV que también deberán

ser sustituidos. RAL, previa evaluaciónpor un comitéespecializado.

TPV/ r Evaluación por uncomitéespecializado

Efectos gastrointestinales:nausea, diarrea

LPV/ rOtros IP/ r

IP/ r con menordosis de ri tonavir(ATV/ r o DRV/ ren una dosis aldía) o INNTR

Evaluar la repercusiónclínica de dichos efectospara proponer el cambio.Inhibidores de integrasa,previa evaluación por uncomité especial izado. EVG coformulado,

DTG, RAL

Dislipidemia: Hipertrigliceridemia(>500 mg/ dl) con o sinLDL elevados

Hipercolesterolemia(LDL >130 mg/ dl)persistente a pesar dedieta e hipolipemianteseficaces.

IP/ rA un inhibidorde proteasareforzada o uninhibidor deintegrasa, previaevaluación porun comitéespecializado.

EFV

Eventos cardiovasculares oriesgo de losmismos(≥20% en 10 añosde acuerdo a escala deFramingham)

ABC oddI TDF

LPV/ r

A un inhibidorde proteasa

reforzada o uninhibidor deintegrasa, previaevaluación porun comitéespecializado.

Diabetes MellitusLPV/ rFPV/ r

IP/ r con menordosis de ri tonaviro INN TR

Los resul tados de loscambios por esta causa hansido inconsistentes.Evaluar otros factores (ej.obesidad). RAL previa

evaluación por un comitéespecializado.

Ictérica y/ ohiperbilirrubinemia

ATV/ r

LPV/ r, DRV/ r oIN NTR (si no seutilizópreviamente y sinfalla previa)

Generalmente este efectono causa daño a lapersona. El cambio debeproponerse cuando laictericia afecta a la personaen sus actividades.


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Evento adverso o tóxicoexistente o potencial

ARVresponsable

Sugerencia decambio

Comentarios

LipohipertrofiaIDV/ r

Otros IP/ r

IP/ r con menordosis de RTV o

INNTR

No existe evidencia clínicade que el cambio reviertalos efectos. DRV/ r o RAL,

previa evaluación por uncomité especial izado.

Daño renal

TDF ABC De preferencia, hacer elcambio temprano. DRV/ ro RAL, previa evaluaciónpor comité especializado.

ATV/ r,LPV/ r

INNTR

Litiasis renal y coleli ti asis ATV/ rINNTR

Otro IP/ r

Raltegravir o DRV/ r,previa evaluación por uncomité especializado.

Reacción dehipersensibilidad

ABC TDF

Esta reacción es rara enMéxico por factores

genéticos. De sospecharseno utilizar nuevamenteABC.Descartar reacciónhipersensibilidad a otrosmedicamentos.

Endurecimiento de piel ytejido subcutáneo porinyecciones repetidas

T-20 RAL o DTG

Evaluación por un comitéespecializado.En el caso decambio a maraviroc estesolo se realiza si eltropismo viral es R5.

EFV: efavirenz; N VP: nevir apina; IP: inhibidor de proteasa; r: ri tonavir ; RAL : r alte gravir; TD F: tenofovir; FTC : emtr icitabina; ABC:abacavir; 3T C: lamivudina; AT V: atazanavir; I N N TR: inhibidor no nucleósido de la t ranscriptasa reversa; VH B: virus de hepatiti s

B; ZD V: zidovudina; LPV: lopinavir; A TV : atazanavir; D RV: darunavir; ddI: didanosina; FPV: fosamprenavir; T PV: tipr anavir;

d4T: estavudina; ID V: indinavir;T- 20: enfuvirtida.

Tabla 21. Cambio por int eracciones con medicament os

ARVMedicamentos conlos que interactúa

Cambio o manejo sugerido

ZDVRibavirina e

Interferónpegiladoalfa-2a

Cambiar ZDV por TD F o ABC cuando sea posible de acuerdocon el historial de tratamientos. De no ser posible, se debe depensar en medicamentos de otras clases.

IP/ r Rifampicina

De ser necesario continuar con IP/ r solo usar LPV/ r a dosis de400mg c/ 12 hdel RTV.Susti tui r por EFV o RAL.Usar 3 o 4 nucleósidos.Estos cambios pueden ser solo duranteel tiempo de duración del t ratamiento con r ifampicina o

prolongarse de acuerdo con la situación de la persona.

ATV/ rINNTR

Inhibidores debomba de protones

De ser necesarios, por enfermedad ácido-péptica persistente,se recomienda cambiar a LPV/ r o DRV/ r.

NVP Rifampicina EFV

Maraviroc Rifampicina Evaluación por un comi té especializado.ZD V: zidovudina; TD F: tenofovir; ABC: abacavir; I P/ r: inhi bidores de proteasa reforzados con r it onavir ;LPV: lopinavir; RTV :

rit onavir; EFV: efavirenz; RAL: r alte gravir; A TV : atazanavir; IN N TR: i nhibidor no nucleósidos de la transcriptasa reversa; DRV:darunavir ; N VP: nevirapina.


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2.7.5. Consideraciones sobre inhibidores de proteasa reforzados

Un IP reforzado puede ser cambiado a un INNTR, raltegravir ocobicistat/ elvitegrtavir / emtricitabina/ tenofovir sólo si se puede garantizar l a completaactividad de los dos INTR (u ot ros agentes) restantes en el régimen.

2.8. Apego al tratamiento 2.8.1. Definición e importancia

El «apego» o la «adherencia»se refieren al grado de cumplimiento de la personaa las indicaciones médicas, incluyendo las terapias prescritas, la asistencia a sus citas deseguimiento, las recomendaciones dietéticas y de ejercicio físico, etc.

El éxito del tratamiento antirretroviral depende de varios factores, incluyendo,por mucho, el mantener un ópt imo cumplimiento en la toma de los medicamentos. Poreste motivo, se ha denominado al apego como«el tendón de Aquiles» de la terapiaant irretrovi ral. El mal apego es la determinante más frecuente de la falta de control dela replicación viral, de la selección de variantes del VIH con resistencia, de la falta de

reconsti tución inmune y de la progresión de la enfermedad.En pocos padecimientos médicos se requiere un apego tan estricto al tratamiento

como en el TAR. Cuando hay adherencia subóptima, es decir, menor al 95% de lastomas indi cadas, sus consecuencias son importantes, no solo en la propia persona, sinotambién para el resto de la población, al seleccionarse virus resistentes que pueden sertransmitidos a otras personas.La adherencia deficiente se define como:

Dificultades para iniciar el tratamiento, suspensión momentánea o abandonodefinitivo del mismo.

Cumplimiento incompleto o insuficiente de las indicaciones, olvido (oequivocación) en la toma, dosis, t iempo y propósito de los medicamentos.

Falta de cambios de hábitos y estilos de vida necesarios para el mejoramiento dela salud.

Automedicación, incluyendo la toma de otros fármacos o sustancias (comoaquellas provenientes de la herbolaria) con interacciones farmacológicasdesfavorables con los ARV.

Exi sten múltiples factores asociados a una baja adherencia en el t ratamiento ARV,como son las caracterí sticas y acti tudes propias del paciente, del personal de salud y deltratamiento ARV (tabla 22). Condiciones como contar con bajos ingresos, falta deacceso al t ransporte, el género, el estigma y la discriminación continúan siendo barrerasen la atención. (BII)

La inequidad de género, relacionada con cuestiones culturales y económicas, esuna barrera importante en el acceso y adherencia de las mujeres al TAR. Una mayordesinformación en temas de salud sexual y reproductiva, menor independenciaeconómica, mayor estigma social para mujeres que viven con VIH y otras formas deviolencia de género se traducen en obstáculos durante el tratamiento. Se recomiendaconsultar la Guía de Salud Sexual y Reproductiva para Mujeres y VIH , del CentroNacional de Equidad y Género y Salud Reproductiva.


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Tabla 22: Factor es comúnmente relacionados con la falta de adherencia al tr atami ento anti rr etrovir al

De los pacientesDel personal de salud Del tratamiento

Características Actitudes- Ausencia de apoyo social o familiar. - Bajo nivel socioeconómico. - Bajo nivel escolar. - Vivienda inestable.

- Uso activo de drogas. - Alcoholismo. - Comorbilidad psiquiátrica (ej.

Depresión). - Mala calidad de vida relacionada con

la salud. - Falta de conocimientos y creencias

erróneas acerca de la enfermedad y desu tratamiento.

- Edad. - Sexo. - Dificultad de acceso a los servicios

médicos. - Condición migrante. - Religión. - Di scriminación de género. - Ori entación sexual.

- Condición indígena.

- Desconfianza u hostilidad hacia lasy los profesionales de la salud.

- Escepticismo sobre la utilidad,eficiencia o seguridad del

tratamiento. - Exageración del temor a los efectos

adversos del tratamiento. - Vergüenza (estigma social).- Fatalismo (pesimismo sobre el

pronóstico). - Percepción de i nvulnerabil idad.- Baja autoestima.- Insatisfacción con la atención

médica oen la relación con sumédico/ a.

- Incapacidad de anticipar lassolucionesa circunstancias noruti narias (ej. V iajes, eventossociales).

- Falta de interés por la enfermedad ysus retos.

- Insuficientes conocimientos acercade la enfermedad y su tratamiento.

- Homofobia. - Insatisfacción laboral. - Estilo de interlocución autoritaria o

prepotente hacia las y los pacientes. - Falta de disposición para

interactuar y escuchar a las y lospacientes.

- Actitud distante o impersonal. - Inaccesibilidad para la consulta y

resolución de dudas, inquietudes,problemas, del paciente.

- Prejuicios. - Desabasto de recursos. - Misoginia. - Falta de consenti miento i nformado

de la persona para la aceptación deltratamiento antir retroviral.

- Número de pastillas. - Frecuencia de dosificación. - Restricciones alimentarias. - Efectos adversos.

- Interacciones farmacológicas. - Afectación del esti lo de vida.

Factores asociados a problemas de apego en población infantil- Cuidador/ a primari o: estadios avanzados de la enfermedad (sida), falta de compromiso con su propia salud;fallecimient o dela madre, padre o cuidador

primario;adicciones.- Falta de revelación del diagnóstico a la niña o niño acorde a la edad.- Transición a clínica de personas adultas, etapa de adolescencia per se , el miedo y negación del di agnóstico por parte de sus cuidadores/ as o del o la

adolescente.- Adi cciones en adolescentes.- Cronicidad de la enfermedad.- Comorbilidades. - ARV: Formulaciones limitadas, sabor desagradable de soluciones, número de dosis a administrar, tamaño de las cápsulas.


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Tabla 23 : Causas de incumpl imi ent o y posibles estrat egias

de int ervención p ara mejor ar el apego

FactoresCausas potenciales de

incumplimientoIntervenciones potencialmente eficaces

Sociales,económicos,educativos

- Falta de apoyo social ofamiliar.

- Escasos recurso. - Bajo nivel educativo.

- Buscar alianzas con familiares ycompañeras/ os.

-

Conocer las necesidades socioeconómicas. - Acercar a las y los pacientescon organizacionescivil es o comuni tarias.

- Proveer educación médica a la persona conexplicaciones claras, precisas y comprensibles.

- Sensibil izar y concientizar a las comunidadessobre el estigma y la discriminaciónrelacionados con el VIH.

- Apoyar a mujeres para reivindicar sus derechosde salud sexual y reproductiva.

- Identif icación y atención de la violenciaintrafamiliar.

Sistemaasistencial

- Falta de recursos. - Atención masificada e

impersonal. - Ausencia de coordinaciónent re diferentes serviciosde apoyo a la asistencia.

- Insuficiente capacitaciónal personal médico enTAR.

-

Falta de accesibilidad.- Falta de pericia para lograruna relación personalpositiva ent re médico/ a ypaciente.

-

Procurar una asistencia continua y de fácilacceso.Personas asintomáticas, con CVpersistentemente indetectable y sin factores deriesgo para baja adherencia pueden serevaluados en intervalos de 3-4 meses paraevaluación médica rutinaria y monitoreo deestudios paracl ínicos. (BIII)

- Formar un equipo multidisciplinario eficiente(personal médico, de psicología, de trabajosocial, etc.)

- Asegurar recursos materiales y humanos,suf icientes y coordinados.

-

Educación médica continua. - Impartir entrenamiento sólido en TAR y enatención digna a las personas.

- Plantear terapia directamente observada endeterminadas circunstancias.

- Información clara sobre su derecho a una saludsexual y reproductiva libre de prejuicios.

Relacionadoscon el

tratamiento

- Efectos adversos, sabordesagradable, tamaño y

númerode tabletas y dosisdiarias. - Falta de adaptabil idad a lavida rutinaria delapersona.

- Falta de adaptación a laspreferencias y necesidadesde la persona.

- Simplifi car el régimen terapéutico. - Individuali zar el tratamiento.- Atender comorbilidades, preferencias,interacciones.

-

Adoptar técnicas especiales para la toma de lamedicación. - Indagar acuciosamente la posibi l idad deintolerancia a medicamentos.

- Desarrollar mecanismos proactivos y dereacción temprana (v.gr. anticipación y manejooportuno de efectos adversos).

- Indagar sobre cambios hormonales(menopausia, cambios en la líbido, uso detratamientos hormonales).


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Tabla 23 : Causas de incumpl imi ent o y posibles estrat egias

de int ervención p ara mejor ar el apego

FactoresCausas potenciales de

incumplimientoIntervenciones potencialmente eficaces

Relacionadoscon la

persona

- No aceptación o negacióndel diagnóstico.

- Rechazo o desconfianza altratamiento (creencias yactitudes).

- Olvidos y barreras.- Insufi ciente comprensiónde la enfermedad y sutratamiento.

-

Insufi ciente comprensiónde losverdaderos riesgos ybeneficios de la terapia.

- Comorbilidadpsiquiátrica.

- Uso y abuso de drogas.

- Evaluar y mejorar la relación y la comunicaciónentre pacientes y profesionales de la salud.

-

Consensuar el plan terapéut ico, haciendopartícipes a lasy los pacientes de las decisiones. - Retroalimentar el buen cumplimientocompart iendo con la persona la mejora de losindicadores (carga viral y conteo de célulasCD4).

- Informar detall adamente sobre riesgos ybeneficios del tratamiento.

- Asociar la toma de medicamentos conactividades cotidianas.

- Adoptar técnicas especiales de ayuda para elcumplimiento (diarios de medicación, alarmas,

mensajes electrónicos, etc.). - Proveer información detallada de lasconsecuencias médicas del incumpl imiento.

- Dar información verbal y escrita. - Verificar la correcta comprensión de losmensajes médicos.

- Al argar el ti empo de la consulta. - Buscar y ofrecer esquemas de ARValternativos,

en caso de intolerancia. - Derivar para intervención profesional

especializada si se detecta patologíapsiquiátrica.

En menores de edad*

-

Prescribir el menor número de dosis posibles,adecuar l a toma de medicamentos al horariohabitual dela niña o niño.

- Simplificar los esquemas empleandocoformulados de acuerdo conla edad,entrenamiento de deglución de tabletas amayores de 5 años, adiestramiento al cuidadorprimario y al paciente acerca de laadministración y almacenamiento de losmedicamentos entre otros.

- In iciar la revelación del diagnósti co a part ir delos 8 años de edad, de acuerdo consu desarrollo

neurocogniti vo e involucrarlo en forma activaen la toma de decisiones y recomendacionesdurante la consulta. (BIII)

- Es muy importante el seguimiento, sobre todoen los primeros meses de inicio del tratamientoantirretroviral.Durante el primer mes, evaluara las personas más frecuentemente.

* Se recomienda identi fi car al menos a dospersonas como cuidadoras pr imarias en cada fami li a, dado que se requier e una

persona di sponible las 24 horas para el manejo dela niña o niño.En caso de que la persona que funge como cui dadora pri mar ia

pri ncipal no pueda realizar estas activi dades, la segunda persona lo apoyará.(B I I )


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2.8.2. Métodos para medir el apego

1.

Los resultados de la carga viral, para mostrar un adecuado control de la viremia,pueden ser una documentación de un óptimo apego.Por el contrario, si losresultados son insatisfactorios, puede ser reflejo de mal cumplimiento, si bienpuede obedecer a otros factores a pesar de un buen apego.

2.

Se han utilizado cuestionarios estructurados de autoreporte o de aplicacióninterpersonal, métodos electrónicos, conteo de pastillas, surtido de recetas enfarmacias y medición de los niveles plasmáti cos del fármaco, ya sea programadoso realizados aleatoriamente. Ninguno es un método idóneo, pues todos tienenalgún tipo de inconveniente y deben elegirse y utilizarse en función de lascondiciones propias del centro de atención.

3.

El autorreporte o la entrevista interpersonal es de los métodos más utilizados y,por lo general, se correlaciona con la carga viral, pero tiende a sobreestimar elapego.

4.

La apreciación que el propio personal médico t iene sobre el grado de adherenciade la persona es un instrumento limitado, al compararse con otras estrategiascomo la cuenta de tabletas, los reportes de movimientos en farmacia, etc.Algunas personas, con tal de complacer al médico o médica, sobreestiman sucumplimiento, e incluso llegan anegar la suspensión total de los medicamentos.

5.

Es importante que las instituciones del Sistema Nacional de Salud que atiendena personas con VIH implanten acciones encamina

guia manejo arv 2015.pdf

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