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GUIA DE ATENCION PARA EL MANEJO DE HIPERTENSION ARTERIAL
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN FELIX
LA DORADA – CALDAS
ADOPTADOS MEDIANTE RESOLUCIÓN 22 DE 2015
DR. HERNANDO PETERNINA – MÉDICO INTERNISTA
DR. ELKIN ACOSTA – MÉDICO INTERNISTA
TABLA DE CONTENIDO:
I. INTRODUCCIÓN
II. CTORES DE RIESGOPATOGENIA
III. EPIDEMIOLOGÍA
IV. ALCANCE DE LA GUÍA
V. OBJETIVO
VI. CLASIFICACIÓN
VII. COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES
VIII. EXÁMNES PARACLÍNICOS
IX. FACTORES DE RIESGO
X. TRATAMIENTO
XI. COMPLICACIONES
XII. REFERENCIAS BIBIBLIOGRÁFICAS
XIII. FLUJOGRAMAS
HIPERTENSION ARTERIAL
INTRODUCCION
La hipertensión podría definirse como aquellas cifras de presión arterial que llevan
a complicaciones cardiovasculares en un individuo, de acuerdo con su perfil de
riesgo (factores de riesgo cardiovascular, compromiso de órgano blanco, y
posiblemente presencia de marcadores tempranos de enfermedad).
La hipertensión arterial sistémica (HTA) es una enfermedad crónica que requiere
de asistencia médica continua y educación del paciente y su familia para que
comprendan la enfermedad, las medidas de prevención y el tratamiento con el fin
de responsabilizarse para alcanzar las metas del tratamiento y prevenir o retardar
el desarrollo de complicaciones agudas y crónicas.
La hipertensión impone una enorme carga económica y social mundial a causa de
las comorbilidades asociadas y de las complicaciones crónicas que pueden afectar
la sobrevida y la calidad de vida. Así, un análisis reciente de un banco de datos
internacional ha demostrado que una proporción muy substancial de la
enfermedad cardiovascular es atribuible a la hipertensión. Los gastos globales en
el tratamiento antihipertensivo son de unos 50 mil millones de dólares anuales.
Más del 90% de los cuales se gastan en países de altos ingresos, mientras que
los países de bajos y medianos ingresos, a pesar de tener una carga de
enfermedad más de cinco veces mayor que los correspondientes países de altos
ingresos, tienen acceso a solo el 10% de los recursos globales de tratamiento.
Este conjunto de estándares y recomendaciones asistenciales intentan
proporcionar a los clínicos, pacientes, familiares, investigadores, compañías de
seguros y demás personas interesadas, información acerca de los aspectos de la
asistencia del hipertenso, las metas terapéuticas y las herramientas para evaluar
la calidad de atención. Aunque las preferencias individuales, la existencia de
comorbilidades y otros factores del paciente puedan influir para modificar las
metas, Cada paciente debe ser evaluado en particular y el clínico definirá si
requiere de evaluación y tratamiento por parte de otros especialistas.1
PATOGENIA En el hombre aparecen modificaciones de la función y estructura del sistema
cardiovascular y renal con la edad, cuya intensidad aumenta progresivamente con
la presencia de HTA.
De las tres capas que componen la pared arterial (íntima, media y adventicia), es
en la media y sobre todo en la íntima donde se producen las mayores alteraciones
con la edad a causa del remodelado vascular inducido por la elevación de la
presión arterial y otros factores de riesgo vascular y el mismo proceso de
envejecimiento.
Con el aumento de la edad los lípidos se colocan entre las fibras de elastina,
facilitando el depósito de calcio. La media aumenta de espesor con la edad,
calculándose el incremento en más del 20 % anual. Existe también hipertrofia e
hiperplasia de células musculares lisas, que además sintetizan una cantidad
mayor de colágeno. La matriz que envuelve a las células se degrada por una
actividad incrementada de las elastasas que destruyen la elastina y de esta
manera crece el cociente colágeno/elastina lo que provoca la pérdida de
elasticidad. De esta manera si la aorta normal en el joven actúa como un
reservorio del volumen sanguíneo que es expulsado durante la sístole ventricular
manteniendo el flujo de forma constante, el envejecimiento produce una pérdida
de elasticidad afectándose fundamentalmente la distensibilidad de la aorta, lo que
determina que el volumen de eyección cardíaco se transmita íntegramente a la
periferia con el resultado de un aumento de la presión sistólica y la brusca caída
de la presión arterial en diástole.
Las alteraciones de las pequeñas arterias y arteriolas son las responsables a nivel
renal de la destrucción focal de nefronas que contribuye a largo plazo al desarrollo
de nefroangioesclerosis. Las nefronas no afectadas se ven sometidas a un
aumento de la presión intraglomerular, por redistribución del flujo, lo que produce
dilatación mecánica por hipereflujo y lesión del glomérulo, perpetuándose el ciclo.
El descenso del filtrado glomerular en ancianos normotensos es de 0,75
ml/min/año. En la octava década de la vida este proceso puede afectar hasta al 40
% de los glomérulos.
EPIDEMIOLOGIA
La importancia de la hipertensión arterial como problema de salud pública radica
en su rol causal de morbimortalidad cardiovascular. La prevalencia mundial de
HTA en el año 2000 se estimó en 26,4%.2 Para el año 2001 se le atribuyen 7,6
millones de muertes prematura (13,5% del total) y 92 millones (6% del total). La
HTA es el principal factor de riesgo para enfermedad cerebrovascular (ECV) y
enfermedad coronaria. Se le atribuye el 54% de las ECV y 47% de la enfermedad
cardíaca isquémica3.
Desde 1956, se realiza en los Estados Unidos la Encuesta Nacional de Salud (NHANES) que muestra, en general, que por lo menos uno de cada tres adultos sufrede hipertensión arterial. 20 La hipertensión arterial es el factor de riesgo más común para morbi-mortalidad cardiovascular en el mundo. En la actualidad, se estima que el 25% de la población mundial es hipertensa, y ello podría llegar al 29% para el año 202521
La diabetes mellitus y la hipertensión frecuentemente están asociadas,
aumentando así su efecto negativo sobre el sistema cardiovascular. Más del 80%
de la carga mundial atribuida a estas enfermedades son en países de bajos y
medianos ingresos. En Latinoamérica, el 13% de las muertes y el 5,1% de los
años de vida ajustados por discapacidad (AVAD) pueden ser atribuidos a la
hipertensión. La prevalencia ajustada para la edad de la hipertensión en la
población adulta general en diferentes países de Latinoamérica (encuestas
nacionales o muestreos sistemáticos aleatorizados) varía entre el 26 al 42%6-9.
En las poblaciones diabéticas, la prevalencia de la hipertensión es 1,5 a 3 veces
mayor que en no diabéticos de la misma franja etaria.22
En Colombia, el estudio nacional de factores de riesgo de enfermedades crónicas ENFREC II- realizado en 1999, arrojó una prevalencia de hipertensión arterial de 12,3% (13) 20
ALCANCE DE LA GUÍA
Definición
La hipertensión arterial corresponde a la elevación persistente de la presión
arterial sobre límites normales, que por convención se ha definido en PAS L 140
mmHg y PAD L 90mmHg. La presión arterial es una variable continua, por lo tanto
no existe un punto de corte para definir el umbral bajo el cual los valores de PA
son normales.
La relación con la PA se extiende desde niveles altos a valores relativamente
bajos como una cifra de 110-115mmHg para PAS y 70-75 mmHg para la diastólica
(PAD). Parece que la PAS ser un mejor predictor de eventos CV que PAD
después de la edad de 50 años, y en personas de edad avanzada individuos
presión de pulso (la diferencia entre EPAS y PAD) se ha informado que puede
tener un posible papel pronóstico adicional. La PAS aislada es un factor de riesgo
independiente para enfermedad CV 6
Los niveles elevados de presión arterial producen cambios estructurales en el
sistema arterial que afectan órganos nobles, tales como cerebro, corazón, riñón,
determinando las principales complicaciones de esta enfermedad, que en orden
de frecuencia son: ECV, enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca,
insuficiencia renal y la enfermedad arterial perferica periférica7.
Tradicionalmente se ha clasificado la HTA en primaria o esencial, que corresponde
a la mayoría de los hipertensos, en que el mecanismo inicial del proceso se
desconoce. Y por otra parte, la hipertensión secundaria, que corresponde a un 5 -
10% de los hipertensos, en que la hipertensión tiene una causa identificable.
OBJETIVO
El objetivo de esta guía se realiza como un instrumento para ayudar a los
profesionales de la salud a tomar decisiones frente a una persona con HTA y
contribuir a la reducción de la mortalidad y morbilidad asociada a la HTA, a través
de la entrega de recomendaciones basadas en la mejor evidencia científica
disponible para mejorar la práctica clínica en la E.S.E Hospital Departamental San
Félix La Dorada, en la confirmación diagnóstica, tratamiento y seguimiento.
Se aclara que clínicamente la entrega de estas recomendaciones para el manejo
clínico que pueden no ser aplicables al 100% de los pacientes. El manejo
individual de cada paciente, sólo puede ser determinado por profesionales
competentes sobre la base de toda la información clínica respecto del caso y está
sujeto a cambios conforme al avance del conocimiento científico, las tecnologías
disponibles en cada contexto en particular, y según evolucionan los patrones de
atención. En el mismo sentido, es importante hacer notar que la adherencia a las
recomendaciones de la guía no siempre asegura un desenlace exitoso en cada
paciente.
No obstante lo anterior, se recomienda que las desviaciones significativas de las
recomendaciones de esta guía o de cualquier protocolo local derivado de ella sean
debidamente fundadas en los registros del paciente.
En algunos casos las recomendaciones no aparecen avaladas por estudios
clínicos, porque la utilidad de ciertas prácticas resulta evidente en sí misma y
nadie consideraría investigar sobre el tema o resultaría éticamente inaceptable
hacerlo. Es necesario considerar que muchas prácticas actuales sobre las que no
existe evidencia pueden de hecho ser ineficaces, pero otras pueden ser altamente
eficaces y quizás nunca se generen pruebas científicas de su efectividad; por lo
tanto, la falta de evidencia no debe utilizarse como única justificación para limitar
la utilización de un procedimiento o el aporte de recursos.
En general, el diagnóstico de la hipertensión debe basarse en al menos 2 determinaciones de la presión arterial por visita y al menos 2-3 visitas, aunque en casos especialmente graves el diagnóstico puede basarse en determinaciones efectuadas en una sola visita.
Cuando se determina la presión arterial, es preciso tener cuidado en lo siguiente: Dejar que el paciente permanezca sentado durante varios minutos en una sala silenciosa antes de iniciar las determinaciones de la presión arterial Obtener al menos 2 determinaciones con una separación de 1-2 min, y determinaciones adicionales si las 2 primeras presentan una diferencia notable Utilizar un manguito estándar (12-13 cm de longitud y 35 cm de anchura), pero disponiendo de uno más grande y otro más pequeño para los brazos con mucha grasa o delgados,respectivamente. Con los niños se debe utilizar el manguito pequeño Colocar el manguito a la altura del corazón, sea cual sea la posición del paciente Utilizar los ruidos de Korotkoff de la fase I y V (desaparición) para identificar la presión arterial sistólica y la diastólica, Respectivamente Determinar la presión arterial en ambos brazos en la primera visita para detectar posibles diferencias debidas a una enfermedad vascular periférica. En ese caso, hay que tomar como referencia el valor mayor Determinar la presión arterial tras 1 y 5 min de bipedestación en losindividuos ancianos, diabéticos y en otras situaciones en que la hipotensión postural puede ser frecuente o se la sospeche Determinar la frecuencia cardiaca mediante palpación del pulso (al menos durante 30 s) tras la segunda determinación en sedestación17
CLASIFICACION
La hipertensión arterial generalmente se clasifica como:
SEGÚN CIFRAS TENSIONALES5
Primaria, Esencial o Idiopática cuando la presión arterial en constantemente mayor
de lo normal, sin causa subyacente conocida. Representa el 85 a 90% de todos
los casos de hipertensión.
La hipertensión es definida como Secundaria cuando la presión arterial es elevada
como resultado de una causa subyacente identificable, frecuentemente corregible
(el restante 10 a 15% de los sujetos hipertensos).
La Hipertensión Resistente o Refractaria al Tratamiento
Representa una elevación de presión arterial que se mantiene por encima de los
valores fijados como objetivo a pesar de la institución de tratamiento no
farmacológico y farmacológico incluyendo dosis plenas de tres o más
medicamentos, uno de los cuales un diurético.
Hipertensión de Bata Blanca
También llamada Hipertensión Aislada del Consultorio, es la condición en la cual
la presión arterial medida en el consultorio está constantemente en el rango
hipertenso, mientras que los valores medios de MAPA o domiciliarios siempre
están en rango normotenso. Su prevalencia es de alrededor del 10%. Su riesgo
general no está claramente establecido pero parece estar asociada con más
anormalidades cardiacas, renales y metabólicas funcionales y/o estructurales que
la plena normotensión8.
Complicaciones cardiovasculares
Enfermedad coronaria.
Disfunción del ventrículo izquierdo e insuficiencia cardíaca.
Accidente vascular encefálico.
Enfermedad renal crónica
Falla cardiaca
Enfermedad arterial oclusiva
EXÁMENES PARACLÍNICOS Hemograma y velocidad de eritrosedimentación, glicemia, creatinina, ácido úrico, potasio sérico, perfil lipídico, microalbuminuria, electrocardiograma. Perfil lipídico (colesterol-T < 200 mg/dL; LDL < 100 mg/dL; HDL en 40 y 60 mg/dL). Microalbuminuria (< 30 mg/24 h – Orina: hematuria, proteinuria). Péptidos natriuréticos. Electrocardiograma. Otros procedimientos paraclínicos importantes para estudiar la etiología secundaria o la lesión a órganos blanco son: Ecografía renal y de glándulas suprarrenales. Ecocardiograma Doppler color. Cuando se sospeche hipertensión renovascular Para estratificar al paciente hipertenso con vistas a la escogencia de su tratamiento, se debe tener en cuenta: Daño o lesión a órganos diana
Enfermedad cardiovascular asociada. El Séptimo Comité Conjunto usa los siguientes parámetros: Factores de alto riesgo Hábito de fumar, dislipidemia, edad mayor a 55 años, género (hombres y mujeres post-menopáusicas). Historia familiar de enfermedad cardiovascular (en mujeres por debajo de 65 años u hombres por debajo de 55 años). Daño a órganos diana /enfermedad cardiovascular. Enfermedad del corazón: hipertrofia ventricular izquierda, angina o previo infarto del miocardio, revascularización quirúrgica coronaria previa e insuficiencia cardíaca. Enfermedad cerebro-vascular o isquemia cerebral transitoria. Nefropatía. Enfermedad arterial periférica. Retinopatía.
FACTORES DE RIESGO MAYORES Y MENORES
METAS DE TRATAMIENTO
En la población general de hipertensos, la meta de presión arterial es menor a
140/90; en pacientes con eventos cardiovasculares previos o compromiso de
órgano blanco, la meta debe ser inferior y debe tener en cuenta el riesgo
cardiovascular global de los pacientes.
En sujetos con diabetes mellitus (y probablemente también en pacientes con
síndrome metabólico), las cifras de presión arterial deben ser menores a 130/80
mm Hg. En pacientes con nefropatía, la meta de presión arterial es menor a
135/85 mm Hg. En presencia de proteinuria mayor de 1 g, la meta es menor a
125/75 mm Hg.
En pacientes con hipertensión arterial sistólica aislada, la meta de presión arterial
sistólica debe ser menor a 130 mmHg, siempre y cuando la tolerancia del paciente
lo permita. El estudio FEVER evidenció que en personas hipertensas con 1 ó 2
FRCV o ECV, la reducción de la PA a <140/90 mmHg, se asoció a reducción de
eventos cardiovasculares en 27%10.
TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN:
Principios Generales
Regiones de ingresos medianos y bajos, como la mayoría de los países
latinoamericanos, tienen una carga de enfermedad cinco veces mayor que los
países de altos ingresos, con acceso a menos del 10% de los recursos globales
de tratamiento. Por ende, se debe dar prioridad a los que corren mayor riesgo de
eventos fatales, porque la mayoría de los pacientes hipertensos no reciben ningún
tratamiento. Debe prestarse atención especial a los individuos con condiciones de
riesgo social, tales como las personas sin hogar, los pobres, deficientes en
educación o desempleados. En los pacientes hipertensos, el propósito primario del
tratamiento es lograr la mayor reducción en el riesgo CV total a largo plazo,
manteniendo una buena calidad de vida. Esto requiere tratamiento de los valores
elevados de PA, como también de todos los factores de riesgo asociados
reversibles para disminuir el riesgo CV asociado. Así, cualquier reducción en la
PA, aunque no sea óptima, ayuda a disminuir el riesgo total. Sin embargo, la PA
se debe disminuir por lo menos a 140/90 mmHg (sistólica/diastólica), y a cifras
aún menores según tolerancia, en todos los pacientes hipertensos.
La PA sistólica es mejor predictor de riesgo en pacientes ancianos. También en
estos pacientes la meta del tratamiento debe ser lograr <140mmHg PAS. En los
hipertensos muy ancianos se encontró una reducción importante del riesgo CV en
el estudio HYVET con una PA meta de 150/80 mmHg.20
Existe amplia evidencia que demuestra que personas con PA L 160/100 mmHg y aquellas con RCV alto o muy alto, se benefician del tratamiento farmacológico desde el momento del diagnóstico de HTA. En pacientes hipertensos con RCV bajo, es posible iniciar cambios en estilo de vida y esperar 3 meses antes de iniciar el tratamiento farmacológico. Si después de 3 meses con estas medidas la presión arterial no se normaliza, iniciar tratamiento farmacológico.
Cambios del Estilo de Vida
Debe instituirse medidas de estilo de vida cada vez que sea apropiado en todo los
pacientes hipertensos, incluyendo a los que requieren tratamiento farmacológico.
El propósito es bajar la PA, controlar otros factores de riesgo, y disminuir la
farmacodependencia antihipertensivas, las recomendaciones de estilo de vida no
deben ser dadas como una formalidad, sino que deben ser instituidas con
suficiente apoyo del grupo interdisciplinario interviniente, con refuerzos periódicos
que no superen los 4 consultas anuales ya que los últimos consensos de grupo
de riesgo metabólico han determinado fuga de pacientes al ser intervenidos en
mayor tiempo. Las medidas de estilo de vida que son ampliamente conocidas que
bajan la PA y/o el riesgo CV y que se debe considerar son:
Dejar de fumar
Bajar de peso (y estabilizar el peso)
Disminuir el consumo excesivo de alcohol
Ejercicio físico
Disminución del consumo de sal (<6g)
Aumentar el consumo de K+ (>6 g)
Aumentar el consumo de frutas y verduras
Disminuir el consumo de grasas saturadas y totales.
El IMC y la circunferencia abdominal son marcadores clínicos fidedignos en la
prevención CV. El IMC óptimo para a población hipertensiva es entre 18,5 y 25
Kg/m2. Del mismo modo, una circunferencia abdominal adecuada es <90 cm en
los hombres y <80 cm en las mujeres, pero no hay tablas de valores normales
basados en estudios epidemiológicos de suficiente poder disponible en
Latinoamérica.
El ejercicio aeróbico es un complemento importante de la dieta para la reducción
del peso y de la PA. Debe ser implementado en todos los hipertensos, y
especialmente en los que tiene otros factores de riesgo, por al menos 30 minutos
diarios.
Selección de drogas antihipertensivas
Los principales beneficios del tratamiento antihipertensivo se deben a la mejoría
de la PA per se. Cinco clases mayores de agentes antihipertensivos son aptos
para el inicio y el mantenimiento del tratamiento antihipertensivo, solos o en
combinación: Diuréticos tiazidas, Bloqueantes del calcio, inhibidores de la ECA
(IECA), bloqueantes del receptor de angiotensina (BRA) y Beta bloqueantes.
Los beta bloqueantes, sobre todo en combinación con un diurético tiazida, no se
debe usar en pacientes con el sindrome metabólico o con alto riesgo de incidencia
de diabetes. En estos pacientes, el carvedilol,nebivolol o indapamida de liberación
lenta pueden ser aptos. Los inhibidores de la renina, tales como el aliskiren,
aunque no disponibles en todos los países, han demostrado ser efectivos como
agentes antihipertensivos; sin embargo, aún se aguardan los resultados de
algunos ensayos, y todavía se desconoce la relación costo/beneficio de estos
agentes.
TERAPIA FARMACOLOGICO
DIURETICOS
Los diuréticos tienen vigencia como terapia importante en la hipertensión arterial. En pacientes que requieran más de dos medicamentos para el control de la presión arterial, uno de ellos deberá ser un diurético. El uso de diuréticos es seguro pero puede causar desequilibrio en el estado metabólico, por lo que es recomendable su control periódico.
En individuos con síndrome metabólico o en riesgo de desarrollar diabetes, el empleo de diuréticos para el tratamiento de la hipertensión arterial debe analizarse cuidadosamente; en este grupo de pacientes, debe evitarse la combinación con betabloqueadores. Los diuréticos se usan para el tratamiento de la hipertensión desde 1957 y desde entonces varios estudios han demostrado su efectividad en la reducción de la mor-bilidad y mortalidad del paciente hipertenso.20 Los diuréticos más usados en los estudios clínicos han sido los tiazídicos o de acción semejante, intercambiando hidroclorotiazida y clortalidona, al considerarlos equipotentes. Con la evidencia actual, los diuréticos, en especial los tiazídicos o relacionados con éstos, deberían ser ampliamente usados como antihipertensivos de primera línea al iniciar fármacos en el tratamiento de la presión arterial, como monoterapia o como coadyuvante de otras medicaciones en pacientes con presión arterial aislada o en pacientes con comorbilidad.23 La terapia inicial y solo exclusiva con diuretipos tipo tiazidas como la hidroclorotiazida la evidenca se ha limitado a recomendarla como monoterapia en
paciente hipertenso. 5
La espironoloactoma si ha demostrado beneficios en pacientes hipertensos asociado a falla cardiaca por reducción de la aldosteronemia.5 Dosis superiores a 50 mg Dia de hidroclorotiazida no ha demostrado beneficios en la reducción de la presión arterial, al contrario cusan efecto deletéreo sobre el SCV.
BETABLOQUEADORES Los bloqueadores beta están indicados en el tratamiento de la hipertensión (clase I, grado de evidencia A)20
La utilización de los betabloqueadores como medicamentos de primera línea, NO SE RECOMIENDA por que ha demostrado aumento del riesgo de morbimortalidad cardiovascular. 24 Los betabloqueadores están indicados en pacientes hipertensos con falla estructural cardiovascular, como antihipertensivo de primera línea ya que ha demostrado disminución en la morbimortalidad cardiovascular. 24 En pacientes que requieren un betabloqueador por patologías asociadas, éstos no deben descontinuarse bede ajustarse la dosis. Están indicados en pacientes blancos jóvenes como tratamiento de primera linea, en aquellos con taquicardia en reposo o componente adrenérgico asociado, en el hipertenso con angina o antecedente de infarto del miocardio y en presencia de falla cardíaca (con o sin hipertensión arterial). Utilizar con precaución en pacientes ancianos, como en pacientes obesos, con alteraciones de la glicemia basal o con síndrome metabólico. Hoy por hoy, se ha cuestionado el uso de atenolol como fármaco de 1ª línea en el tratamiento de HTA, a la luz de la evidencia expuesta en 2 ensayos (ASCOT, LIFE) y un metaanálisis que evidenció 16% de mayor riesgo de ECV con betabloqueadores, en comparación con otra clase de fármacos. Adicionalmente, se han asociado a mayor incidencia de diabetes.25 26
BLOQUEADORES DE LOS CANALES DEL CALCIO
Los fármacos calcio-antagonistas son potentes antihipertensivos y actúan a nivel de los canales de calcio en músculo liso vascular y músculo cardíaco.
Los calcio antagonistas se pueden clasificar en: Dihidropiridinas Acción corta: nifedipino Acción prolongada: nifedipino retard, nitrendipino, amlodipino, felodipino, etc. No dihidropiridinas: Verapamilo, diltiazem, los que tienen efectos antiarrítmicos adicionales. Ambos grupos tienen propiedades famacológicas características que condicionan su indicación en el tratamiento de la HTA. Estudios han demostrado que los calcioantagonistas de acción prolongada, son los que tienen probada utilidad y previenen eventos cardiovasculares en pacientes hipertensos. En cambio, los de acción corta pueden aumentar la probabilidad de eventos coronarios y mortalidad, por lo que no deben ser usados como antihipertensivos.27 28 Los efectos colaterales más frecuentes de los calcioantagonista son taquicardia refleja (con dihidropiridinas), edema maleolar y pretibial, enrojecimiento facial, náuseas.
Los bloqueadores de los canales del calcio, son un grupo heterogéneo de medicamentos antihipertensivos que comparten un mecanismo de acción similar, con estructuras y características farmacológicas diversas. Son potentes agentes antihipertensivos en los cuales un aumento en la dosis se acompaña de un efecto adicional en la disminución de cifras de presión arte-rial, aunque a expensas de mayores efectos secundarios. La seguridad de estos medicamentos ha quedado establecida en los últimos estudios clínicos. Debido a su efecto metabólico neutro, son de utilidad en el tratamiento de pacientes con hiperglicemia, síndrome metabólico o resistencia a la insulina, y dislipidemia. Son de gran utilidad en terapia de combinación con cualquier otro antihipertensivo, incluso con diuréticos. Son de especial importancia en la prevención de la enfermedad cerebrovascular o en el tratamiento de pacientes hipertensos de raza negra; son menos eficaces que otros antihipertensivos en disminuir la aparición de falla cardíaca. Uno de los meta analisis mas grandes sugieren que disminuyen las recaidas por falla cardiaca aguda y que se ha determinado que existen claros beneficios sobre la circulación cerebral al disminuir a presión arterial sistémica también han
mostrado una efectividad mayor que los betabloqueadores en reducir la velocidad progresión de ateroesclerosis en carótida y en dismninuir la hipertrofia izquierda.5 Los bloqueadores de los canales del calcio de primera generación (diltiazem, nifedipino y verapamilo), que son agentes de corta acción, con vida media de 1,5 a 7 horas, se deben administrar cada 6 a 8 horas. Éstos se asocian con amplias oscilaciones en los niveles plasmáticos y, por lo tanto, en presión arterial y frecuencia cardíaca (33 ). En contraste, los bloqueadores de los canales del calcio de larga acción, tienen vida media de 35 a 45 horas, que permite su administración una vez al día. Tales agentes incluyen amlodipino, nifedipino de forma de liberación GI sostenida (GITS) y verapamilo de liberación extendida.
INHIBIDORES ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA IECA (A) Los IECA inhiben la enzima que convierte angiotensina I en angiotensina II, con el consecuente efecto vasodilatador (hipotensor). Adicionalmente, causan la acumulación de bradicinina, que además de potenciar el efecto hipotensor, se le ha atribuido el origen de la tos y el edema angioneurótico. Los IECA son beneficiosos en reducir la hipertrofia de ventrículo izquierdo y albuminuria, de esta manera se preserva la función cardíaca y se retrasa la nefropatía. Adicionalmente se asocian a menor incidencia de insuficiencia cardíaca, diabetes e IAM comparados con calcioantagonistas29. Además de la tos (7-15 %), otros efectos colaterales son, cefalea, rash, náuseas, hiperkalemia, síntomas de hipotensión arterial.
Los hipertensos de raza negra en general responden menos a los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina cuando se usan como monoterapia.
El efecto antihipertensivo de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, aumenta de manera significativa cuando se combinan con diuréticos. A dosis equivalentes y empleados con el intervalo de dosificación apropiado, no hay diferencias significativas en cuanto a la eficacia antihipertensiva de los integrantes del grupo, pero sí se presentan diferencias en cuanto a los tiempos de inicio y duración del efecto antihipertensivo. Permiten utilizarse en combinación con los demás grupos de antihipertensivos. Son de uso obligatorio (en ausencia de contraindicaciones) en pacientes con disfunción ventricular (sintomática o asintomática), disfunción renal (cualquier grado de proteinuria, disminución de la filtración glomerular), diabéticos especialmente con compromiso renal), post-infarto de miocardio, individuos con historia de enfermedad cerebrovascular o personas con riesgo cardiovascular elevado. Son de utilidad en el manejo del hipertenso conalteraciones metabólicas dado su perfil neutro. Su utilización puede retardar la aparición de diabetes en individuos en riesgo de desarrollarla. Durante su utilización y especialmente durante las primeras semanas, debe hacerse seguimiento a los niveles de creatinina y potasio séricos.
Los IECA están indicados en el tratamiento de la hipertensión (clase I, grado de evidencia A) SEC 2004 El estudio Captopril Prevention Project (CAPP) comparó los efectos de la inhibición de la ECA con la terapia convencional (diuréticos, bloqueadores beta) en la morbilidad y mortalidad cardiovasculares en 10.985 pacientes con hipertensión.20
ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE LA ANGIOTENSINA ARA II Los ARA-II, bloquean los receptores AT1 de la angiotensina II, de esta manera interfieren en el sistema renina-angiotensina-aldosterona, con el consecuente
efecto vasodilatador. A diferencia de los IECA, por su mecanismo de acción no aumentan los niveles de bradicinina. La eficacia antihipertensiva de los ARA-II es comparable a la de los IECA. Un etaanálisis reciente evidencia que tienen similares efectos en reducir la incidencia de ECV, eventos coronarios e insuficiencia cardíaca, dependientes de la PA. Al igual que los IECA, los ARA-II tienen efecto protector renal. En pacientes con diabetes tipo 2 y proteinuria, losartán e ibersartán han demostrado menor incidencia de progresión de enfermedad renal crónica e ingreso a diálisis55. Otro estudio mostró que en pacientes con diabetes y microalbuminuria, ibersartán redujo el riesgo de aparición de proteinuria. El estudio LIFE comparó losartán con atenolol en hipertensos con HVI y evidenció que losartán está asociado a menor incidencia de ECV, diabetes de nueva aparición y abandono de tratamiento, por lo que es superior en la prevención de morbimortalidad cardiovascular que atenolol para un nivel de reducción de PA similar y además es mejor tolerado.30
INHIBIDORES DIRECTOS DE LA RENINA El Aliskiren es el primer fármaco de esta nueva línea. Es un potente reductor de la presión arterial cuyo mecanismo de acción es inhibir directamente la renina. Su uso en monoterapia ha demostrado ser tan efectivo como el ibersartán en reducir la PA, con un efecto dosis dependiente31. Adicionalmente, tendría un efecto antiproteinúrico independiente de su efecto hipotensor. Su uso es relativamente reciente, aún no hay información disponible de su efecto a largo plazo sobre la morbimortalidad cardiovascular, por lo que no se justificaincorporarlo en la práctica habitual. Entre los efectos colaterales se describen, angioedema, hipokalemia, hipotensión, diarrea. Está contraindicado durante el embarazo y lactancia, al igual que otros bloqueadores del sistema renina-aldosterona (IECA, ARAII).
BLOQUEADOR ALFA-1 Bloquean selectivamente los receptores alfa 1, disminuyendo la resistencia periférica y el retorno venoso con efecto vasodilatador (hipotensor). Algunos agentes de este grupo son, prazosina, doxazosina. Adicionalmente a su efecto sobre la PA, mejoran el perfil lipídico y sensibilidad a la insulina. Por otro lado, tienen indicación específica en pacientes con hiperplasia prostática benigna. Sin embargo, aún no se han confirmado los fectosbeneficiosos o perjudiciales globales de estos fármacos como tratamiento antihipertensivo, ya que el único ensayo clínico con bloqueador alfa 1, el estudio ALLHAT, interrumpió el tratamiento con doxazosina, principalmente por su asociación con alta incidencia de insuficiencia cardíaca congestiva72. Los efectos colaterales más frecuentes de este grupo son, hipotensión arterial en la 1º dosis, cefalea, somnolencia, fatiga, mareo.
ALFA-2 AGONISTAS Estos fármacos estimulan los receptores alfa-2 del sistema nervioso central (SNC), disminuyendo el tono simpático central y el metabolismo de la noradrenalina, con el consecuente efecto hipotensor. Los agentes más usados de este grupo son clonidina y metildopa. Esta última se utiliza ampliamente en hipertensión del embarazo. Son eficaces en hipertensos con HVI e HTA renovascular, en quienes estos agentes se han utilizado en tratamientos combinados con otros fármacos. Los efectos secundarios más frecuentes son, sedación, fatiga, sequedad bucal, disfunción sexual, bradicardia. Además tienen el riesgo de hipertensión de rebote al suspenderlos repentinamente.
OTROS GRUPOS FARMACOLÓGICOS ANTIALDOSTERÓNICOS Espironolactona, (único fármaco de este grupo disponible en nuestro país), es un antagonista de los receptores de aldosterona e inhibe la reabsorción de sodio a nivel de túbulo distal, con una acción diurética ahorradora de potasio además tiene propiedades antiproliferativas principalmente en el miocardio y vasos sanguíneos. Recientemente, otros estudios han evidenciado el efecto de los antialdosterónicos en reducir la presión arterial en pacientes con HTA refractaria, por lo que se considera como tratamiento de 4ª línea por algunos autores, vigilando los niveles de potasio32 . Los efectos colaterales más frecuentes son, ginecomastia, mastodinia, disminución de la líbido, disfunción eréctil, efecto antiandrogénico. La hiperkalemia puede ser grave, sobretodo cuando éstos agentes se combinan con otros fármacos (IECA, betabloqueadores) y otras condiciones (insuficiencia renal) que aumenten su riesgo.
CONCLUSIONES
TRATAMIENTO DE NIVEL 1 19
Prescribir nivel 1 de tratamiento a los pacientes menores de 80 años con estadio 1
de HTA y uno o más de:
Presencia de daño orgánico
Enfermedad cardiovascular establecida
Enfermedad renal
Diabetes
Riesgo cardiovascular a 10 años equivalente al 20% o mayor.
Ofrecer nivel 1 de tratamiento a pacientes en estadio 2 de HTA.
Poner IECA a los menores de 55 años o un ARAII de bajo costo. Si el IECA no es
tolerado (p,e, por tos)
Instaurar un ARAII de bajo costo.
En pacientes mayores de 55 años, negros de origen africano o caribeños de
cualquier edad tratar con Calcioantagonista (CA). Si un CA no es adecuado debido
a edema o intolerancia, o si hay sospecha de Insuficiencia cardiaca o alto riesgo
de padecerla, tratar con diurético similar a tiazidas.
Si se ha iniciado ya tratamiento con diurético o ha sido cambiado, poner diurético
similar a tiazidas como clortalidona (12.5–25.0 mg once daily) o indapamida (1.5
mg liberación retardada una vez al día o 2.5 mg una vez al día) con preferencia a
una tiazida convencional como bendroflumetiazida o hidroclorotiazida.
En pacientes ya en tratamiento con bendroflumetiazida o hidroclorotiazida y con
PA estable Y bien controlada, continuar con ese mismo tratamiento.
Los betabloqueantes no son de elección en nivel 1. Sin embargo, se pueden
considerar en pacientes jóvenes si IECA y ARA II están contraindicados o no se
toleran, si hay evidencia de incremento del tono simpático y en mujeres en edad
fértil.
Si la PA no se controla en el nivel 1, instaurar nivel 2 de tratamiento.
TRATAMIENTO DE NIVEL 2
Considerar un CA en combinación con IECA o ARA II.
Si el CA no es adecuado, debido a edema o intolerancia, o si hay evidencia de
insuficiencia cardiaca o alto riesgo de padecerla, tratar con un diurético similar a
tiazidas.
En pacientes negros de origen africano o caribeño elegir ARA II 16 antes que
IECA, en en combinación con CA.
Si se usó un betabloqueante en nivel 1, añadir CA mejor que diurético similar a
tiazidas, para Reducir el riesgo de desarrollar diabetes.
Antes de considerar el nivel 3 revisar el tratamiento para asegurar que el nivel 2 es
óptimo o con dosis bien toleradas.
TRATAMIENTO DE NIVEL 3
Prescribir IECA o ARA II16 en combinación con CA y diurético similar a tiazidas.
Si la PA en consulta persiste en 140/90 mmHg o mayor tras aplicar el nivel 3 a
dosis óptimas y bien toleradas, calificar como hipertensión resistente. Considerar
tratamiento de nivel 4 o derivación.
TRATAMIENTO DE NIVEL 4
Considerar añadir diurético con espironolactona a bajas dosis (25 mg una vez al
día)17 si el nivel de potasio sérico es de 4.5 mmol/l o menor. Precaución especial
en pacientes con FG reducido, debido a incremento de riesgo de hipercaliemia.
Si los niveles de potasio son mayors de 4.5 mmol/l, considerar diuréticos similares
a tiazidas.
Cuando se usan diuréticos se debe monitorizar sodio, potasio y función renal al
mes y repetir cuando sea necesario posteriormente.
Si no se tolera el diurético, está contraindicado o es inefectivo, se puede
considerar tratamiento con Alfa o Betabloqueante.
Si la PA sigue sin controlarse con dosis óptimas o máximas de cuatro fármacos se
debe proceder a derivación a nivel especializado si no se ha hecho con
anterioridad.20
OTRAS RECOMENDACIONES
1. IECAs o BRAs en pacientes con sindrome metabólico o diabetes tipo 2 porque
los parámetros metabólicos no son afectados o pueden incluso mejorar.
2. IECAs o BRAs en pacientes con disfunción renal y microalbuminuria o
proteinuria porque estos agentes enlentecen el progreso a la insuficiencia renal
crónica y diálisis.
3. IECAs o BRAs en pacientes con disfunción ventricular izquierda sistólica y
diastólica, aunque sea asintomática.
4. IECAs o BRAs y bloqueadores de los canales de calcio en pacientes con
hipertrofia ventricular izquierda porque estos agentes facilitan la regresión
ventricular izquierda.
5. Beta bloqueantes en pacientes con EVS.
6. Bloqueantes de canales de calcio (dihidropiridinas) en hipertensos adultos
mayores y en hipertensos afroamericanos.
7. Bloqueantes alfa adrenérgicos en pacientes con hipertrofia prostática.
8. Tiazidas y clortalidona en hipertensos afroamericanos, hipertensos adultos
mayores o personas de bajos ingresos que no tienen acceso a otras drogas más
costosas.
9. En hipertensos con insuficiencia cardíaca, diuréticos, IECAs, carvedilol o
nebivolol, y espironolactona
10. En pacientes post infarto de miocardio IECAs y betabloqueantes
11. La recidiva de los AVE se previene mejor con diuréticos (indapamida de
liberación lenta) e IECA.
12. Los pacientes con enfermedad vascular periférica deben dejar de fumar y
realizar ejercicios aeróbicos.
Los bloqueantes de los canales de calcio son adecuados para bajar la presión
arterial sin exacerbar los síntomas.
13. IECAs o BRAs en pacientes con fibrilación auricular recidivante.
Betabloqueantes o verapamilo en fibrilación auricular sostenida.
14. Intervenciones de apoyo a la adherencia al tratamiento
Intervenir solo para abarcar problemas prácticos asociados con la no adherencia si
se identifica una necesidad específica
Ajustar la intervención a la necesidad.
Sugerir que registren la medicación que toman
Animar al paciente a monitorizar sus problemas
Simplificar el régimen de dosificación
Usar envoltorios alternativos para los medicamentos
Usar un sistema multi compartimento para los medicamentos25.
Intervenciones en estilos de vida
Proporcionar consejo sobre estilo de vida, inicialmente y bajo tratamiento HTA
Preguntar a los pacientes sobre su dieta y ejercicio y ofrecer materiales de
promoción de estilo de vida.
Preguntar sobre su consumo de alcohol y aconsejar abandono si hay consumo
excesivo.
Desaconsejar consume de café y productos con cafeína.
Animar al bajo consumo de sal o sustitutos de sal sódica.
Ofrecer consejo antitabaco a los fumadores.
Informar sobre iniciativas locales (p,e, equipos sanitarios u organizaciones de
pacientes) que proporcionan apoyo y promocionan cambios de estilo de vida.
No ofrecer suplementos de calcio, magnesio o potasio como método para reducir
la PA.
Las terapias de relajación pueden reducir la PA y los pacientes pueden aceptarlo.
Sin embargo, no es recomendable que el equipo de atención primaria los
proporcionen rutinariamente.
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FLUJOGRAMA 1: SOSPECHA Y CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA HIPERTENSIÓN ARTERIAL
FLUJOGRAMA 2: METAS TERAPÉUTICAS DEL PACIENTE HIPERTENSO SEGÚN NIVEL DE RCV Y PLAZOS DE NORMALIZACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL
EVALUAR ADHERENCIA AL TRATAMIENTO
FLUJOGRAMA 3 : SEGUIIENTO DEL PACIENTE
FLUJOGRAMA 4: ELECCIÓN DE MONOTERAPIA V/S TERAPIA COMBINADA EN EL INICIO DEL TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO
FLUJOGRAMA 5: ELECCIÓN DE FÁRMACOS EN EL INICIO DE TRATAMIENTO DE HTA EN PACIENTES HIPERTENSOS EN ETAPA 1 Y CON RCV BAJO O MODERADO