guia de investigação, manejo e prevenção das … · ana carla carvalho de mello e silva...
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Guia de Investigacao, Manejo e Prevencao das Comorbidades
Associadas ao HIV
20132a Edição
Coordenação:
Ana Carla Carvalho de Mello e silvaSupervisora de Equipe Médica do Ambulatório do Instituto de Infectologia Emílio RibasCoordenadora do Ambulatório de Lipodistrofi a do Instituto de Infectologia Emílio Ribas
Guia de Investigação, Manejo e Prevenção das Comorbidades Associadas ao HIV
Índice
I. PREFÁCIO ............................................................................. 06
II. AutOREs ............................................................................. 08
III. ABREVIAtuRAs .................................................................. 10
IV. ALGORItMOs ..................................................................... 14
Capítulo 1 - Prevenção/Identificação Precoce de ComorbidadesAvaliação Inicial e de Seguimento para Prevenção e Identificação Precoce de Comorbidades Associadas ao HIV ............................ 17
Capítulo 2 - Risco CardiovascularAlgoritmos para Avaliação Cardiológica Básica em pacientes com HIV/aids ................................................................ 29
Capítulo 3 - Hipertensão Arterial sistêmicaAlgoritmos para Investigação e Manejo de Hipertensão Arterial Sistêmica em Pacientes com HIV/aids................................................ 39
Capítulo 4 - DiabetesAlgoritmos para Investigação e Manejo de Diabetes Mellitus em Pacientes com HIV/aids ........................................... 51
Capítulo 5 - DislipidemiasAlgoritmos para Investigação e Manejo de Dislipidemias em Pacientes com HIV/aids ................................................. 61
Capítulo 6 - HipogonadismoAlgoritmos para Investigação e Manejo de Hipogonadismo em Pacientes do Sexo Masculino com HIV/aids .............................................. 77
Capítulo 7 - Doenças RenaisAlgoritmos para Investigação e Manejo de Doenças Renais em Pacientes com HIV/aids ............................................. 87
Capítulo 8 - Osteopenia/OsteoporoseAlgoritmos para Investigação e Manejo de Osteopenia e Osteoporose em Pacientes com HIV/aids .................................................... 101
Capítulo 9 - LipodistrofiaAlgoritmos para Prevenção e Manejo de Lipodistrofia em Pacientes com HIV/aids ................................................... 111
Índice
Capítulo 10 - Alterações NeurocognitivasAlgoritmo para o Diagnóstico e Tratamento das Alterações Neurocognitivas em Pacientes HIV/aids ......................................... 123
Capítulo 11 - DepressãoAlgoritmo para Diagnóstico e Abordagem Inicial de Depressão em Pacientes com HIV/aids ............................................ 139
Capítulo 12 - Alteração de Enzimas Hepáticas/CirróticosAlgoritmos para Investigação de Enzimas Hepáticas Elevadas e Manejo de Cirróticos em Pacientes com HIV/aids ........................................ 151
Capítulo 13 - LinfomaAlgoritmo para Investigação e Encaminhamento Ambulatorial de Pacientes HIV/aids com Linfoma ........................................... 161
Capítulo 14 - sarcoma de KaposiAlgoritmo para Investigação e Conduta em Pacientes HIV/aids com Sarcoma de Kaposi ............................................. 169
Capítulo 15 - NeoplasiasAlgoritmo para Detecção Precoce de Câncer de Mama em Pacientes HIV/aids ................................................... 177Algoritmo para Detecção Precoce de Câncer de Colo de Útero em Pacientes com HIV/aids .......................................................................... 177Algoritmos para Investigação do Carcinoma do Canal Anal e suas Lesões Precursoras em Pacientes com HIV/aids..................................... 185
V. ANEXOS ................................................................................................ 193
ANEXO 1. Cálculo e Classificação Internacional do Índice de Massa Corpórea (IMC) .............................................................. 195
ANEXO 2. Escore de Risco de Framingham ................................................... 196
ANEXO 3. Ajuste de Doses dos Antirretrovirais na Insuficiência Renal .................................................................................. 200
ANEXO 4. Doses de Antirretrovirais Recomendadas para Pacientes com Insuficiência Hepática ................................................... 202
ANEXO 5. Classificação de Child-Pugh-Turcotte (CPT) e MELD ....................... 204
ANEXO 6. Interações entre as Drogas Antirretrovirais .................................... 206
As comorbidades associadas ao HIV ocupam na prática clínica di-ária dos médicos que cuidam das pessoas vivendo com HIV/aids
um lugar que anteriormente era tomado pelas infecções oportunistas. Essa é a nova realidade e preocupação enfrentada por esses pro-fissionais, uma vez que a infecção pelo HIV pode ser perfeitamente controlada, a carga viral suprimida, a imunidade estabilizada, resul-tando em maior sobrevida, em decorrência do uso de uma terapia antirretroviral eficaz e duradoura.
A conjunção de fatores como ação direta ou indireta do próprio vírus, os efeitos colaterais das drogas antirretrovirais, fatores ambientais como estilo de vida adotado pelos pacientes (tabagismo, etilismo, vida sedentária, má alimentação), além de sua própria genética, fa-vorecem o aparecimento, inclusive mais precocemente do que não população não infectada, de doenças que tem se tornado cada vez mais frequentes entre esses indivíduos.
A percepção precoce de condições clínicas que vão se instalando ao longo do tempo, como por exemplo, elevação da glicose, dos lipídeos, alterações das funções hepática e renal, presença de osteoporose, baixa da testosterona, valorização das queixas de alterações corpo-rais, identificação de fatores de risco, incluindo antecedentes familia-
Prefácio
res, são valiosas ferramentas para o diagnóstico das comorbidades e seu manejo pelo próprio médico assistente antes que o especialista seja acionado.
E é esse o objetivo do Guia de Investigação, Manejo e Prevenção das Comorbidades Associadas ao HIV, auxiliar de forma práti-ca o médico (infectologista ou não), em serviços de especialização e complexidade diferentes do ponto de vista assistencial, diagnóstico e terapêutico, na prevenção e condução dessas doenças que tem se apresentado como um grande desafio. Para a produção do Guia, agora na sua 2ª edição, contamos com a participação de médicos infectologistas e especialistas do Instituto de Infectologia Emílio Ribas.
Prof. Dr. David Everson Uip
Diretor Técnico de DepartamentoInstituto de Infectologia Emílio Ribas
Autores
Alexandre Leme Godoy dos SantosOrtopedista
Ana Carla Carvalho de Mello e SilvaInfectologista
Ana Luiza de Castro Conde ToscanoInfectologista
Antonela Siqueira CataniaEndocrinologista
Augusto Cesar Penalva de Oliveira Neurologista
Camila Eleuterio RodriguesNefrologista
Janaina de Almeida Mota RamalhoNefrologista
Jose Ernesto Vidal BermudezInfectologista
Equipe de Médicos do Instituto de Infectologia Emílio Ribas
Autores
Lucia da Conceicao AndradeNefrologista
Luiz Teixeira Sperry Cezar*Psiquiatra
Magda Maya AtalaCardiologista
Margareth da EiraInfectologista
Mário Peribanez GonzalezInfectologista
Paula Yurie Tanaka**Hematologista
Sidney Roberto NadalProctologista
Tatiana Goldbaum*** Endocrinologista
*Encerrou suas atividades como Psiquiatra do IIER em novembro de 2012. **Encerrou suas atividades como Hematologista do IIER em abril de 2012.***Encerrou suas atividades como Endocrinologista do IIER em fevereiro de 2013.
DM = Diabetes mellitusDMO = Densidade mineral ósseaDO = Densitometria ósseaDRV/r = Darunavir/ritonavirECO = Ecocardiogramae-IFG = Filtração glomerularECG = EletrocardiogramaEDA = Endoscopia digestiva altaEFZ = Efavirenz ERF = Escore de Risco de Framingham FC = Frequência cardíaca FG = Filtração glomerularFPV/r = Fosamprenavir/ritonavirFSH = Hormônio folículo estimulanteFTA-Abs = Fluorescent treponemal antibody absorbed testGAMA GT = Gama Glutamil transferaseGESF = Glomeruloesclerose segmentar e focalGLI = GlicoseGTTO = Teste oral de tolerância à glicoseHAART = Highly active antiretroviral therapy HAD = HIV-associated Dementia HAND = HIV-associated Neurocognitive DisordersHbA1c = Hemoglobina glicadaHAS = Hipertensão arterial sistêmicaHb = Hemoglobina HBV = Vírus da hepatite BHCC = Carcinoma hepatocelularHCV = Vírus da hepatite CHDL-c = Fração HDL de colesterol HIV = Human immunodeficiency virus HIVAN = Nefropatia associada ao HIVHPV = Papilomavirus humanoHSIL = Lesão intraepitelial escamosa de alto grauHt = HematócritoHVE = Hipertrofia ventricular esquerda
ABC = Abacaviraids = Acquired Immune Deficiency SyndromeAINE = Antiinflamatório não esteróide ALT = AlaninatransaminaseAntAld = Antagonista da aldosteronaARB = Avaliação renal básicaARV = AntirretroviralASC-H = Células escamosas atípicas que não permitem excluir lesão de alto grauASCUS = Células escamosas atípicas com significado indeterminadoAST = AspartatotransaminaseATV = AtazanavirATV/r = Atazanavir/ritonavirAVC = Acidente vascular cerebral AVE = Acidente vascular encefálicoAZT = ZidovudinaBB = Beta bloqueador BCC = Bloqueador de canal de cálcioBRA 2 = Bloqueador do receptor da angiotensina 2Ca = CâncerCA = Circunferência abdominalCAPS-AD = Centro de atenção psicossocial – álcool e drogasCC = Circunferência da cinturaCG = Cokcroft-GaultCMV = CitomegalovirusCPK = CreatinofosfoquinaseCQ = Circunferência do quadrilCr = CreatininaCTX = Carboxitelopeptídeo de ligação cruzada do colágeno tipo IDCV= Doença cardiovascular d4T = EstavudinaddI = DidanosinaDEXA = Absormetria de raios-X de dupla energia (Dual energy X-ray absorptiometry)DHL = Desidrogenase láticaDLP= Dislipidemia
Abreviaturas/Siglas Abreviaturas/Siglas
IADL = Instrumental Activities of Daily Living (Escala Instrumental para Atividades da Vida Diária)IC = Insuficiência cardíacaICO = Insuficiência coronarianaIDV = IndinaviriECA = Inibidor de enzima de conversão da angiotensinaIHDS = International HIV Dementia ScaleILA = Índice de lipoatrofia facial IM = Infarto do miocárdio IMC = Índice de massa corpóreaINH = IsoniazidaIP = Inibidor de proteaseIP/r = Inibidor de protease/ritonavir IRC = Insuficiência renal crônicaITRN = Inibidor da transcriptase reversa nucleosídeoITRNN = Inibidor da transcriptase reversa não nucleosídeoK = PotássioLA = LipoatrofiaLDL-c = Fração LDL de colesterolLH = Lipohipertrofia LOA = Lesão em órgão-alvoLPV/r = Lopinavir/ritonavirLSIL = Lesão intraepitelial escamosa de baixo grauMAC = Mycobacterium avium complexMDRD = Modification of Diet in Renal DiseaseMELD = Model for End-stage Liver DiseaseMEV = Mudança de estilo de vidammHg = Milímetro de mercúrioMMII = Membros inferioresMMSS = Membros superioresMND = Mild Neurocognitive DisorderNIC = Neoplasia intraepitelial cervicalNP = NeuropsicológicaNPH = Neutral protamine hagedornNTX = N telo-peptídeo
Abreviaturas/Siglas
NVP = NevirapinaPA = Pressão arterialPAs = Pressão arterial sistólicaPAd = Pressão arterial diastólicaPCR = Proteína C reativa PICP = Pró-colágeno tipo-I C-terminal peptídeoPSA = Antígeno prostático específicoPTH = Paratormônio ou hormônio da paratireóidePZA = Pirazinamida QT = QuimioterapiaRCQ = Relação cintura/quadrilRCV= Risco cardiovascularRMP = RifampicinaRN = Recém-nascidoRNA = Ácido ribonucléicoRNM = Ressonância magnéticaRTV = Ritonavir RX = RadiografiaSAT = Corresponde a tecido adiposo subcutâneoSHBG = Proteína ligadora dos hormônios sexuaisSK = Sarcoma de KaposiSM= Síndrome metabólicaSNC = Sistema nervoso centralT4 = TiroxinaTAB = Transtorno afetivo bipolarTARV = Terapia antirretroviral combinadaTC = Tomografia computadorizadaTDF = TenofovirTDM = Transtorno depressivo maiorTPV = TipranavirTSH = Hormônio tireoestimulante US = UltrassonografiaVAT = Corresponde a tecido adiposo visceralVHS = Velocidade de hemossedimentação
Abreviaturas/Siglas
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Ana Carla Carvalho de Mello e Silva
0016 0017
Avaliacao Inicial e de Seguimento para
Prevencao e Identificacao Precoce de
Comorbidades Associadas ao HIV
Avaliação Inicial e de Seguimento para Prevenção e Identificação Precoce de Comorbidades Associadas ao HIV
AvaliaçãoPrimeiraConsulta
Antes do inícioTARV
Freqüência de abordagem
Importância/comentário
Histórico de comorbidades prévias ao diagnóstico de infecção pelo HIV: HAS, IAM, AVC, outras cardiopatias, DM, DLP, doenças da tireóide, doenças renais, doenças hepáticas, distúrbios neurocognitivos, depressão e outros transtornos psiquiátricos, neoplasias, obesidade, fraturas, etc.
XRever
a informaçãoImpacto na escolha da TARV; avaliação do tratamento atual e melhor atenção ao seguimento e controle da cormorbidade
História familiar de comorbidades: principalmente DCV, DM, neoplasias, obesidade, depressão e outros transtornos psiquiátricos, fraturas
XRever
a informaçãoMaior atenção e cuidados preventivos para o desenvolvimento das mesmas patologias (inclusive precocemente)
Medicações concomitantes: tratamentos/profilaxias de doenças oportunistas, de comorbidades, de co-infecções, de uso esporádico, QT, hormônios, suplementos, etc.
X X Cada consultaInterações medicamentosas; reavaliação de melhor opção terapêutica
TARV prévia e atual, aparecimento de eventos adversos, interrupções de TARV, genotipagem prévia (para os casos de diagnóstico HIV e tratamentos anteriores, abandonos)
X XHistórico de uso de ARV; possível correlação de complicações com ARV usados; perfil de resistência e definição de nova TARV
Hábitos de vida: tabagismo, uso de substâncias ilícitas, alcoolismo, sedentarismo, hábitos alimentares, rotina do sono
X X Cada consulta
Esclarecimento sobre esses fatores de risco; encaminhamento para serviços como CAPS AD; estimular mudança de estilo de vida – prática de exercícios físicos, orientação nutricional, para de fumar, etc
Parâmetros basais
Peso X X Cada consulta
Ter parâmetros basais para acompanhar evolução, relacionar com início de TARV e hábitos de vida
Pressão arterial X X Anual
Índice de massa corpórea X X Anual
Circunferência abdominal X X Anual
Relação cintura/quadril X X Anual
Doença cardiovascular
- Revisão dos antecedentes pessoais, familiares e fatores de RCV
- Avaliação de Risco (Escore de Risco de Framingham - ERF)
X X Anual
- ERF em homens > 40 anos e mulheres > 50 anos, na ausência de RCV; ou para todos, caso haja fatores de RCV
- Estimular mudança de estilo de vida – prática de exercícios físicos, orientação nutricional, parar de fumar, etc
0018 0019
Avaliação Inicial e de Seguimento para Prevenção e Identificação Precoce de Comorbidades Associadas ao HIV
Avaliacao Inicial e de Seguimento para Prevencao e Identificacao Precoce de
Comorbidades Associadas ao HIV
Doença Renal- Avaliação dos fatores de risco- e-IFG ou Clearance de creatinina- Urina tipo 1
X XAnual
ou a cada4 - 6 meses
- Anual – se sem TARV e sem nefropatia- Cada 6 meses – se sem TARV, mas com risco de nefropatia;
ou com TARV- Cada 4 meses – se com TDF
Intolerância à glicose e Diabetes Mellitus
- Avaliação dos fatores de risco - Glicemia em jejum
X X
Anual ou
a cada 6 meses
- Anual – na ausência de fator de risco e sem TARV- Cada 6 meses – se fator de risco e uso de TARV- Realizar HbA1c, se glicemia entre 100 e 125 mg/dL- Estimular mudança de estilo de vida – prática de exercícios
físicos, orientação nutricional, parar de fumar, etc
Dislipidemia- Avaliação dos fatores de risco- Dosagem sérica: Colesterol total, LDL-c,
HDL-c e TriglicerídeosX X
Anualou
a cada4 - 6 meses
- Anual - na ausência de fator de risco e sem TARV- Cada 6 meses – com fator de risco, mas sem TARV - Cada 4 meses – com TARV e com fator de risco- Estimular mudança de estilo de vida – prática de exercícios
físicos, orientação nutricional, parar de fumar, etc
Hipogonadismo masculino
- Atenção a queixas de fadiga, perda de pêlos, diminuição da libido, disfunção erétil, sintomas de depressão
- Dosagem de Testosterona total
X(se 1 ou +
queixaspresentes)
Avaliação e identificação precoce de hipogonadismo para instituição de tratamento
Doença Óssea
- Avaliação dos fatores de risco- Dosagem sérica de cálcio, fósforo,
fosfatase alcalina- 25 OH vitamina D
X
X
X
Anual
6 – 12 meses
Anual
- Maior atenção para homens e mulheres acima de 50 anos ou mulheres pós-menopausa, com realização da DO a cada 2 anos
- Estimular exercícios físicos, exposição ao sol
Lipodistrofia
- Avaliação dos fatores de risco- Hábitos de vida- Atenção aos sinais de perda/ acúmulo
de gordura e valorização da queixa do paciente
- Peso, IMC, CA, RCQ
X X
A cada consulta(em especial
peso, hábitos e queixas)
- Avaliar criticamente o uso de ITRN timidínico e considerar modificação desse ARV no esquema
- Estimular mudança de estilo de vida desde de o início do seguimento: prática de exercícios físicos, orientação nutricional, parar de fumar, etc
0020 0021
AvaliaçãoPrimeiraConsulta
Antes do inícioTARV
Freqüência de abordagem
Importância/comentário
Avaliação Inicial e de Seguimento para Prevenção e Identificação Precoce de Comorbidades Associadas ao HIV
Continuacao(Avaliacao Inicial e de Seguimento para Prevencao e Identificacao
Precoce de Comorbidades Associadas ao HIV)
Alterações Neurocognitivas- Avaliação da presença de alterações
de memória, atenção e alentecimento psicomotor (através de questões)
X X Anual
- Exemplo de questões:Você tem perda freqüente de memória?; Você sente que está mais lento quando pensa, planeja atividades ou resolve problemas?; Você tem dificuldade para prestar atenção, conversar, ler o jornal ou assistir a um filme?
Depressão- Atenção aos sintomas de depressão (Quadro 1 – capítulo Depressão)
X X A cada consulta- Quadros depressivos iniciais às vezes de difícil percepção- Motivar pacientes à socialização, a atividades em grupo, à
prática de exercícios físicos
Neoplasias
Avaliação dos fatores de risco XAnual
- Mulheres > 35 anos com familiar de primeiro grau < 50 anos com história de Ca de mama - mamografia bianual
- Mulheres com os dois exames de Papanicolau iniciais normais, passam a fazer exame anualmente
Ca de mamas: - 40 a 49 anos: exame clínico - > 50 anos: mamografia
X
X
Anual
Bianual
Ca colo de útero- Papanicolau
Xe repetir
em 6 meses
Anual
Ca de canal anal- Avaliar presença de sinais e sintomas
XCada consulta, se tiver queixa
Alterações de enzimas hepáticas
- Avaliação de risco para as causas relacionadas a elevação das enzimas
- Dosagem sérica de ALT, AST, fosfatase alcalina, gama GT
X XAnual
Anual ou3 a 6 meses
- Monitorar uso de drogas hepatotáxicas (incluindo ARV); hepatites virais; bebidas alcoólicas; alterações metabólicas; outras doenças infecciosas e não infecciosas
Avaliação Inicial e de Seguimento para Prevenção e Identificação Precoce de Comorbidades Associadas ao HIV
Continuacao(Avaliacao Inicial e de Seguimento para Prevencao e Identificacao
Precoce de Comorbidades Associadas ao HIV)
AvaliaçãoPrimeiraConsulta
Antes do inícioTARV
Freqüência de abordagem
Importância/comentário
0022 0023
Avaliação Inicial e de Seguimento para Prevenção e Identificação Precoce de Comorbidades Associadas ao HIV
Referências:
1. Aberg JA, Kaplan JE, Libman H, Emmanuel P, Anderson JR, Stone VE, Oleske JM, Currier J, Gallant JE. Primary Care Guidelines for the Management Infected with Human Immunodeficiency Virus: 2009 Update by the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society. CID 2009; 49: 652-681. 2. Guidelines IDSA. Primary Care for the Managemen HIV-infected Patients 2010. Downloaded from http://eguideline.guidelinecentral.com/issue/56567#. 3. Guidelines. Prevention and Management of Non-infectious co-morbidities in HIV. EACS version 6.0 – October 2011. Downloaded from www.europeanaidsclinicalsociety.org/guid/index.html. 4. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents 2012. Downloaded from http://aidsinfo.nih.gov/guidelines
ALT = AlaninatransaminaseARV = AntirretroviralAST = AspartatotransaminaseAVC = Acidente vascular cerebralCA = Circunferência abdominalCAPS AD = Centro de atenção psicossocial – álcool e drogasDCV = Doença cardiovascularDLP = DislipidemiaDM = Diabetes mellitusDO = Densitometria ósseae-IFG = Filtração glomerularERF = Escore de Risco de FraminghamHAS = Hipertensão arterial sistêmicaHbA1c = Hemoglobina glicadaHDL-c = Fração HDL de colesterolIAM = Infarto agudo do miocárdioIMC = Índice de massa corpóreaITRN = Inibidor da transcriptase reversa nucleosídeoLDL-c = Fração LDL de colesterolQT = QuimioterapiaRCQ = Relação cintura quadrilTARV = Terapia antirretroviral combinadaTDF = Tenofovir
Abreviaturas/Siglas
0024 0025
Risc
o Ca
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ular
Algoritmos para Avaliacao
Cardiológica Básica em
Pacientes com HIV/aids
Magda Maya Atala
0028 0029
Algoritmos para Avaliação Cardiológica Básica em Pacientes com HIV/aids
0030 0031
Algo
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Algoritmos para Avaliação Cardiológica Básica em Pacientes com HIV/aids
ETAPA 5(em segunda consulta)
• Calcular RCV - Escore de Risco de Framingham (Anexo 2)• Identificar fatores agravantes de RCV e SM (Quadros 1 e 2)• Finalizar diagnósticos
Encaminhar ao cardiologista:
Escore de Risco de Framingham com
risco intermediário ou alto risco
Encaminhar ao cardiologista
Escore de Risco de Framingham (Anexo 2)
HAS DLP
SimSim
Algoritmo HAS
Algoritmo DLP
Alto risco ≥ 20%
Pacientes já identificados como
Alto Risco (Quadro 3)
Risco intermediário≥ 10% < 20%
Baixo risco< 10%
0032 0033
ETAPA 4 Formular diagnósticos (em segunda consulta)
HAS
AlgoritmoHAS
Sim
Encaminhar ao cardiologista ao final da segunda consulta
Sim
HAS difícil controle, arritmia, DM, IC, SM Doença de Chagas, aneurismas, sopros vasculares
Quadro 1 - Fatores Agravantes de Risco Cardiovascular (RCV)*
Síndrome Metabólica
Hipertrofia Ventricular Esquerda
Insuficiência Renal Crônica (creat ≥ 1,5 ou clearance de creatinina < 60)
Micro ou Macroalbuminúria
Exame complementar com evidência de aterosclerose incipiente (espessamento carotídeo >1mm, escore de cálcio coronariano elevado)
Proteína C reativa elevada no HIV não será critério
História familiar prematura de doença cardiovascular: homens < 55 anos e mulheres < 65 anos
*Elevar um nível acima o escore de framingham calculado
Quadro 2 – Diagnóstico de Síndrome Metabólica (SM)
Presença de 3 ou + critérios abaixos (sendo obrigatório CA aumentada)
CA > 102 homem e CA > 88 mulher
Triglicerídeos > 150mg/dL ou em tratamento
HDLc < 40mg/dL homem e < 50 mg/dL mulher
Pressão arterial >= 130/85mmHg ou HAS em tratamento
Glicemia de jejum >= 100 ou DM em tratamento
Quadro 3 – Critérios para Identificação de Pacientes de Alto Risco para Eventos Cardiovasculares
Doença Arterial Coronária manifesta atual ou prévia (angina estável, isquemia silenciosa, síndrome coronária aguda ou cardiomiopatia isquêmica)
Doença Arteria Cerebrovascular (acidente vascular cerebral isquêmico ou ataque isquêmico transitório)
Doença aneurismática ou estenótica de aorta abdominal ou seus ramos
Doença Arterial Periférica
Doença Arterial Carotídea (estenose maior ou igual a 50%)
Diabetes mellitus tipo 1 ou 2
Algoritmos para Avaliação Cardiológica Básica em Pacientes com HIV/aids
ALT = AlaninatransaminaseAVC = Acidente vascular cerebral CA = Circunferência abdominalCPK = Creatinofosfoquinase DCV = Doença cardiovascularDLP = DislipidemiaDM = Diabetes mellitusECG = Eletrocardiograma ERF = Escore de Risco de FaminghamHAS = Hipertensão arterial sistêmicaHDLc = Fração HDL de colesterol IC = Insuficiência cardíaca IM = Infarto do miocárdio IMC = Índice de massa corpóreaLDLc = Fração LDL de colesterolMEV = Mudança de estilo de vidaMMSS = Membros superioresPCR = Proteína C reativaRCV = Risco cardiovascularRX = Radiografia de tóraxSM = Síndrome metabólicaTARV = Terapia antirretroviral combinadaTSH = Hormônio tireoestimulante
Abreviaturas/Siglas
Referências:
1. Arq Bras Cardiol; abril 2007; 88 (supl 1) - IV Diretriz Brasileira sobre Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose Departamento de Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia. 2. Arq Bras Cardiol 2010; 95(1 supl.1): 1-51.VI Diretrizes Brasileira de Hipertensão. 3. EACS guideline on the prevention and managment of metabolic diseases HIV; 2008 British HIV Association HIV Medicine (2008) 9, 72–81.
0034 0035
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Algoritmos para Investigacao e Manejo
de Hipertensao Arterial Sistêmica em
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Algoritmos para Investigação e Manejo de Hipertensão Arterial Sistêmica em Pacientes com HIV/aids
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AntAld = Antagonista da aldosteronaAVE = Acidente vascular encefálicoBB = Beta bloqueadorBCC = Bloqueador de canal de cálcio BRA = Bloqueador do receptor da angiotensina 2DM = Diabetes mellitusECG = EletrocardiogramaECO = EcocardiogramaFC = Frequência cardíacaHAS = Hipertensão arterial sistêmica Hb = HemoglobinaHDLc = Fração HDL de colesterol Ht = HematócritoHVE = Hipertrofia ventricular esquerdaIC = Insuficiência cardíaca ICO = Insuficiência coronariana IECA = Inibidor de enzima de conversão da angiotensina IM = Infarto do miocárdio IMC = Índice de massa corpóreaIRC = Insuficiência renal crônicaLDLc = Fração LDL de colesterolLOA = Lesão em órgão-alvoMEV = Mudança de estilo de vidaPA = Pressão arterial PAd = Pressão arterial diastólica PAs = Pressão arterial sistólica SM = Síndrome metabólicaUS = Ultrassonografia
Abreviaturas/Siglas
Referências:
1. Arq Bras Cardiol 2010; 95(1 supl.1): 1-51.VI Diretrizes Brasileira de Hipertensao. 2. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. 200. 3. EHJ 2007;28:1462-1536. Management of arterial hypertension.
0046 0047
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Abreviaturas/Siglas
Referências:
1. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2011;34 s62-s69. 2. Medical Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: a Consensus Algorithm for the Initiation and Adjustment of Therapy. Diabetes Care 2009;32 193-203. 3. Algoritmo para tratamento do diabetes tipo 2. Posicionamento Oficial da Sociedade Brasileira de Diabetes, número 3 - Dom. Julho 2011.
0056 0057
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Tatiana Silva Goldbaum
Magda Maya Atala
Algoritmos para Investigacao
e Manejo de Dislipidemia
em Pacientes com HIV/aids
0060 0061
Algoritmos para Investigação e Manejo de Dislipidemia em Pacientes com HIV/aids
Paciente sem TARV e sem fatores de risco
para DLP
1ª consulta e 1x/ano
Paciente sem TARV e com DLP ou fatores de
risco para DLP
1ª consulta e a cada 6 meses
Paciente com TARV e com DLP ou fatores de
risco para DLP
1ª consulta e a cada 4 meses
Fatores de risco para desenvolvimento de Dislipidemia (DLP) em paciente HIV/aids:• Obesidade• Diabetes mellitus • História familiar de dislipidemia• Hipotireoidismo• IRC/ Síndrome nefrótica• Doença hepática• Alcoolismo• Uso de estrógenos• Uso de TARV
Dosagem do Perfil Lipídico:
Solicitar: Colesterol total + HDL-c + LDL-c + Triglicerídeos Coleta de sangue após 12 hr de jejumOrientar suspensão do álcool nas 72 hr e evitar exercício físico vigoroso nas 24 hr que antecedem o exame, respectivamente.Descartar causas secundárias de dislipidemia: vide fatores de risco
Algoritmos para Investigacao e Manejo de Dislipidemia em Pacientes com HIV/aids
0062 0063
Algoritmos para Investigação e Manejo de Dislipidemia em Pacientes com HIV/aids
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Algoritmos para Investigação e Manejo de Dislipidemia em Pacientes com HIV/aids
Quadro 2 – Fibratos e outras medicações hipolipemiantesMedicacao Dose
Bezafibrato 200 - 600 mg/d
Ciprofibrato 100 mg
Fenofibrato 200 - 250 mg/d
Ácidos graxos ômega 3 4 - 10 g/d
Ezetimibe 10 mg
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Droga Dose Associacao com IPAssociacao com
ITRNN
Pravastatina 20 – 80 mg/d Sem limite de doseConsiderar o uso de
doses mais altas
Rosuvastatina 5 – 40 mg/dATV, ATV/r ou LPV/r:
dose máxima 10 mg/dIniciar com doses
baixas
Atorvastatina 10 – 80 mg/d
LPV/r: usar menor dose possível
Considerar o uso de doses mais altas
DRV/r, FPV ou FPV/r: dose máxima 20 mg/d
Nelfinavir: dose máxima 40 mg/d
Sinvastatina 10 – 80 mg/d CONTRAINDICADOConsiderar o uso de
doses mais altas
* Antes do início do tratamento medicamentoso, os resultados devem ser confirmados por uma segunda dosagem com intervalo de 1 a 12 semanas.
Fontes: http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm293877.htm ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias. Versão 6.0 - Outubro 2011.
0070 0071
Algoritmos para Investigação e Manejo de Dislipidemia em Pacientes com HIV/aids
ALT = AlaninatransaminaseAST = AspartatotransferaseATV/r = Atazanavir/ritonavirCPK = CreatinofosfoquinaseDCV = Doença cardiovascularDLP = DislipidemiaDRV/r = Darunavir/ritonavirFPV/r = Fosamprenavir/ritonavirHDL-c = Fração HDL de colesterolIRC = Insuficiência renal crônicaLDL-c = Fração LDL de colesterolLPV/r = Lopinavir/ritonavirMEV = Mudança de estilo de vidaTARV = Terapia antirretroviral combinada
Abreviaturas/Siglas
Referências:
1. IV Diretriz Brasileira Sobre Dislipidemia e Prevenção da Aterosclerose. Arquivos Brasileiros de Cardiologia. Volume 88 Suplemento 1. Abril 2007. 2. Third Report of the National Cholesterol Education Program Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 2001;285:2486-97. 3. ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias. European Heart Journal 2011;32:1769-1818. 4. European aids Clinical Society Guidelines. Prevention and Management of non-infectious co-morbidities in HIV. www.europeanaidsclinicalsociety.org/Guidelines/G2.htm
0072 0073
Hipo
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0076 0077
Antonela Siqueira Catania
Algoritmos para Investigacao
e Manejo de Hipogonadismo
em Pacientes do Sexo Masculino
com HIV/aids
Algoritmos para Investigação e Manejo de Hipogonadismo em Pacientes do Sexo Masculino com HIV/aids
Algoritmos para Investigacao e Manejo de Hipogonadismo em Pacientes
do Sexo Masculino com HIV/aids
Hipogonadismo confirmado
Testosterona total entre 300 - 500 ng/mL + suspeita clínica importante
Testosterona total < 300ng/mL
Dosar Testosterona livre ou SHBG*
Se Testosterona livre baixa** = Hipogonadismo confirmado
Encaminhar ao endocrinologistaContudo, algumas condutas já podem ser tomadas
Dosar LH/FSH
LH/FSH normais ou baixos**
Hipogonadismo primárioHipogonadismo secundário
LH/FSH altos
* Ensaio laboratorial de testosterona livre e caro e complexo; na ausência de laboratório de referência especializado, preferível dosar SHBG (proteína ligadora dos hormônios sexuais) e solicitar o cálculo da testosterona livre.** Utilizar os valores de referência padronizados pelo laboratório executor do exame
Se 1 ou + sintomas presentes: dosar testosterona total, às 8h, em 2 ocasiões, na ausência de doença aguda
Suspeita clínica (busca ativa em todo homem HIV+):- Diminuição de libido
- Perda de pelos na face ou corpo- Perda de massa e/ou força muscular
- Sintomas depressivos, falta de energia/concentração
0078 0079
Algoritmos para Investigação e Manejo de Hipogonadismo em Pacientes do Sexo Masculino com HIV/aids
USG testicular para descartar tumor
Contagem CD4 < 200 pensar em processo infeccioso
Reposição androgênica
Encaminhar ao endocrinologista
Hipogonadismo primário
Hipogonadismo secundário
Densitometria óssea em todos os casos de Hipogonadismo primário e secundário
Diagnosticar e tratar doenças centrais Reposição androgênica
Pan-hipopituitarismo, adenomas hipofisários, tumores hipotalâmicos,
hipofisite auto-imune, hemocromatose
Encaminhar ao endocrinologista
Tratamento
Indicação
Testosterona total < 300 ng/mL
Sintomas de hipogonadismo ou baixa DMO ou baixo IMC ou
perda de peso apesar da TARV
Pacientes com testosterona normalCa de próstata ou PSA elevado ou
nódulo palpável na próstataPaciente idoso com alto RCV
Contra-indicação
Duração do tratamento
Enquanto houver benefício, sem efeitos colaterais
Monitorização
Hb/Ht: tendência à eritrocitose
PSA: risco de Ca de próstata
Perfil lipídico: tendência à dislipidemia
0080 0081
Algoritmos para Investigação e Manejo de Hipogonadismo em Pacientes do Sexo Masculino com HIV/aids
DMO = Densidade mineral ósseaFSH = Hormônio folículo estimulante Hb = HemoglobinaHt = Hematócrito IMC = Índice de massa corpórea LH = Hormônio luteinizante PSA = Antígeno prostático específicoRCV = Risco cardiovascularSHBG = Proteína ligadora dos hormônios sexuaisTARV = Terapia antirretroviral combinadaUS = Ultrassonografia
Abreviaturas/Siglas
Referências:
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0082 0083
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Algoritmos para Investigacao
e Manejo de Doencas Renais
em Pacientes com HIV/aids
Margareth da Eira
Lucia da Conceicao Andrade
Camila Eleuterio Rodrigues
Janaina de Almeida Mota Ramalho
0086 0087
Algoritmos para Investigação e Manejo de Doenças Renais em Pacientes com HIV/aids
0088 0089
1Fórmulas para cálculo do e-IFG (Filtração Glomerular) em mL/min:
1. Cokcroft-Gault: (140 – idade em anos) x Peso (Kg) x 0,85 (se mulher)
Cr sérica (mg/dL) x 72
2. MDRD (Modification of Diet in Renal Disease): 186 x [Cr sérica (mg/dL)] –1,154 x (idade em anos) – 0,203 x [0,742 se mulher] x [1,212 se raca negra] = RFG (mL/min.1,73 m2)
Algoritmos para Investigação e Manejo de Doenças Renais em Pacientes com HIV/aids
Avaliação Renal Básica (ARB) em com HIV/aids
*Fatores de risco para desenvolvimento de Nefropatia em pacientes HIV/aids (recomendada revisão anual):
• Creatinina plasmática• Estimativa da Filtração Glomerular (e-IFG):
Fórmulas de Cokcroft-Gault (CG) ou MDRD1
• Fósforo, Cálcio, Sódio e K+ (plasma)• Proteinúria em amostra isolada (urina I)• Glicosúria em amostra isolada (urina I)• Gasometria venosa
Pacientes sem TARV esem risco de Nefropatia
1ª visita e 1x/ano
Pacientes sem TARV ecom risco de Nefropatia*
1ª visita e cada 6 meses
Pacientes em uso de TARV:Cada 6 meses: recomendado
para todos os pacientes
Cada 4 meses – se estiver em uso de TDF
Algoritmos para Investigacao e Manejo de Doencas Renais em Pacientes com HIV/aids
• Idade avançada (> 60 anos)• Raça negra• Baixo peso• Presença de carga viral do HIV detectável
(> 4000 cópias/ml)• Nadir de CD4< 200 células /μL• Infecções oportunistas prévias
(CDC/categoria C)
• Hipertensão arterial• Diabetes mellitus• Co-infecção com HBV ou HCV• ARV: tenofovir (TDF), indinavir (IDV)
e atazanavir (?) (ATV)• Uso concomitante de: aminoglicosídeos,
anfotericina B, sulfadiazina, aciclovir, AINE e foscarnet
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Algoritmos para Investigação e Manejo de Doenças Renais em Pacientes com HIV/aids
Proteinúria1
(relação albumina/creatinina ou proteína/creatinina em amostra isolada de urina)
Algoritmo para Manejo da Proteinúria (após estudo renal ampliado)
200 mg/g - 1000 mg/g
Encaminhar ao nefrologista• Iniciar iECA ou BRA 2 se K permitir• Controlar HAS, DM, obesidade e HIV• Monitorar proteinúria e creatinina
sérica a cada 6 a 12 meses
> 1000 mg/g ou presença de hematúria
1 Proteinúria é definida como persistente se confirmada em 2 ocasiões diferentes com intervalo de 2-3 semanas
Definições:Relação albumina/creatinina em mg/gNormal: < 30 mg/gMicroalbuminúria: 30 – 299 mg/gMacroalbuminúria (proteinúria): > 300 mg/g
Relação proteína/creatinina em mg/gNormal: < 200 mg/gProteinúria clínica: > 200 mg/g
HIVAN
Algoritmo para Manejo da Nefropatia Associada ao HIV (HIVAN)
*Forma Histológica mais comum de HIVAN: GESF (Glomeruloesclerose segmentar e focal) colapsante
Iniciar TARV imediatamente (independentemente do CD4)Avaliar resposta em 3 meses
Melhora clínica(com diminuição da
proteinúria)
SeguimentoIniciar Imediatamente
• Tratamento com IECA ou BRA 2 (podem retardar a progressão da insuficiência renal)
Encaminhar ao nefrologistaIrá avaliar realização ou não
de Biópsia Renal* e indicaçãode corticóides para pacientessem melhora da proteinúria
Sem melhora daproteinúria e progressão
da insuficiência renal
ALTA SUSPEITA CLÍNICA:• Raça negra
• Síndrome nefrótica (proteinúria > 3,5 g/dia)
0092 0093
Algoritmos para Investigação e Manejo de Doenças Renais em Pacientes com HIV/aids
Com proteinúriae/ou glicosúria
Provável Síndrome de Fanconi
Uso de TDF?
Analisar hormônios reguladores:• 25 (OH) Vitamina D• PTH
Encaminhar ao nefrologista
• Déficit de Vitamina D (iniciar reposição - 1000 UI/dia)
• Osteomalácia
Hiperparatireoidismo(encaminhar ao
endocrinologista)
Encaminhar aonefrologista
Encaminhar aonefrologista
O qual irá completar oestudo da função tubular e avaliar necessidade de
suspensão ou não doTDF (na presença detubulopatia proximal)
Sem proteinúriaSem glicosúria
Vitamina D PTH
Vitamina D(normal)PTH
Potencialmente fatal: • Confirmar e tratar• Suspender TDF
< 0.9 mg/dl
Hipofosfatemia confirmada em duas ocasiões diferentes
(< 2,5 mg/dL)
Algoritmo para Avaliação de Pacientes com Hipofosfatemia
0094 0095
Algoritmos para Investigação e Manejo de Doenças Renais em Pacientes com HIV/aids
AINE = Antiinflamatório não esteróideARB = Avaliação renal básicaARV = AntirretroviralATV = AtazanavirBRA 2 = Bloqueador do receptor da angiotensina 2CG = Cokcroft-GaultCr = Creatininae-IFG = Filtração glomerularFG = Filtração glomerularGESF = Glomeruloesclerose segmentar e focalHBV = Vírus da hepatite BHCV = Vírus da hepatite CHIVAN = Nefropatia associada ao HIVIDV = IndinaviriECA = Inibidor de enzima de conversão da angiotensinaK = PotássioMDRD = Modification of Diet in Renal DiseaseMEV = Mudança de estilo de vidaPTH = Paratormômio ou hormônio da paratireóideTARV = Terapia antirretroviral combinadaTDF = Tenofovir
Abreviaturas/Siglas
Referências:
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Algoritmos para Investigacao e Manejo
de Osteopenia e Osteoporose em
Pacientes com HIV/aids
Alexandre Leme Godoy dos Santos
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Algoritmos para Investigação e Manejo de Osteopenia e Osteoporose em Pacientes com HIV/aids
00102 00103
Algoritmos para Investigacao e Manejo de Osteopenia e Osteoporose em Pacientes com HIV/aids
Fatores de risco para evolução de Osteopenia/Osteoporose em pacientes com HIV/aids
• Pós-menopausa para mulheres
• Consumo de álcool superior a 16g/dia
• Idade avançada
• Tabagismo
• Raça caucasiana
• Baixo índice de massa corpórea (IMC)
• Sedentarismo
• Infecção pelo HIV
• Co-infecção com Hepatite B e C
• Deficiência da vitamina D
• Uso de inibidores de protease
• Deficiências nutricionais
• Baixos níveis de cálcio sérico
• Imobilização
• Hipogonadismo
• Hipertireoidismo
• Hiperparatireoidismo
• Insuficiência renal
• Uso de opióides ou heroína
• Uso de corticosteróides
Algoritmos para Investigação e Manejo de Osteopenia e Osteoporose em Pacientes com HIV/aids
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Hipovitaminose D(25 OH Vitamina D)
Fratura Patológica
Manejo/Tratamento de Acordo com Diagnóstico
• Reposição com 50.000 U de vitamina D3 oral/semana por 6 a 8 semanas para níveis < de 20 ng/mL (insuficiência de Vit D)
• Suplementação com 1000 UI de vitamina D3 oral/dia por tempo indeterminado, para níveis ≥ de 20 até 30 ng/mL (deficiência de Vit D)
• Exercício físico
• Osteossíntese adequada da fratura
• Reabilitação motora
• Reposição de cálcio (1g/dia)
• Reposição vitamina D (800 a 2000 UI/dia)
• Alendronato de sódio na dose de 70 mg/semana
• Exercício físico
Na suspeita e/ou diagnóstico de osteopenia, osteoporose e fratura patológica - encaminhar ao ortopedista
Osteopenia
• Reposição de cálcio (1g/dia)
• Reposição de Vitamina D3 (800 a 2000 UI/dia)
• Exercício físico
• Exposição diária ao sol 10 a 15 minutos
DO normal
• Encaminhar ao nutricionista para dieta adequada com aporte de cálcio e vitamina D
• Exercício físico
• Repetir DO anual
• Exposição diária ao sol 10 a 15 minutos
Osteoporose
• Reposição de cálcio (1g/dia)
• Reposição vitamina D3 (800 a 2000 UI/dia)
• Alendronato de sódio na dose de 70 mg/semana
• Exercício físico
• Exposição diária ao sol 10 a 15 minutos
Algoritmos para Investigação e Manejo de Osteopenia e Osteoporose em Pacientes com HIV/aids
DO = Densitometria ósseaDEXA = Absormetria de raios-X de dupla energia (Dual energy X-ray absorptiometry)TSH = Hormônio tireoestimulanteVHS = Velocidade de hemossedimentaçãoCTX = Carboxitelopeptídeo de ligação cruzada do colágeno tipo IPICP = Pró-colágeno tipo-I C-terminal peptídeoNTX = N telo-peptídeoPTH = Paratormônio ou hormônio da paratireóideTARV = Terapia antirretroviral combinada
Abreviaturas/Siglas
Referências:
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00106 00107
Lipo
dist
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Algoritmos para Prevencao
e Manejo de Lipodistrofia em
Pacientes com HIV/aids
Ana Carla Carvalho de Mello e Silva
00110 00111
Algoritmos para Prevenção e Manejo de Lipodistrofia em Pacientes com HIV/aids
00112 00113
Algoritmos para Prevencao e Manejo de Lipodistrofia em Pacientes com HIV/aids
Fatores de Risco para Desenvolvimento de Lipodistrofia Associada ao HIV Lipoatrofia (LA)/ Lipohipertrofia (LH)
Relacionados ao paciente:• Idade mais avançada• Sexo: Feminino - > risco de LH Masculino - > risco de LA • Genética/características fenotípicas • Nadir CD4: Níveis - > risco de LH Níveis - > risco de LA• Estilo de vida: Alimentação inadequada Sedentarismo• Índice de massa corpórea (IMC)
Relacionados à TARV:• Uso de ARV – ITRN timidínicos (d4T >
AZT), IP, IP/r e ITRNN (EFZ)• Tempo de duração da terapia• Combinação de ARV
Relacionados ao HIV:• Duração da infecção, independente de
uso de TARV – estado pró-inflamatório• Elevada carga viral RNA HIV-1
• Não usar d4T e, se possível, evitar o AZT na TARV
• Recomendada a troca de d4T e considerar a troca do AZT, caso já integrem a TARV, por ABC ou TDF*
• Estar atento aos sinais de LA (face, pernas, braços, glúteos) e valorizar a queixa do paciente*Previamente atenção: perfil de resistência viral, risco de toxicidade, doença renal, hipertensão arterial, etc.
Desde o diagnóstico de HIV (independente do uso de TARV):Mudança estilo de vida:
• Alimentação saudável equilibrada com aporte adequado de carboidratos/proteínas e limitado de gorduras saturadas e colesterol (Encaminhar ao nutricionista)
• Prática regular de exercícios físicos (aeróbicos e de resistência muscular)
• Não fumar; moderado uso de bebida alcoólica Medida periódica da circunferência abdominal (CA) e/ou relação cintura quadril (RCQ)Atenção aos antecedentes ou evolução de alterações metabólicas (glicose, lipídeos)
• Não há recomendação para evitar exposição a determinado ARV ou classe
• Estar atento ao ganho de peso e aumento da CA
• Se IMC > 25, incentivar a perda de peso (orientação nutricional e exercício físico)
Prevenção da Lipodistrofia
Lipoatrofia Lipohipertrofia
Algoritmos para Prevenção e Manejo de Lipodistrofia em Pacientes com HIV/aids
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Algoritmos para Prevenção e Manejo de Lipodistrofia em Pacientes com HIV/aids
Lipoatrofia
Medida Inicial relacionada à TARV (com objetivo de estabilizar ou reverter parte da perda de gordura):
• Recomendada a troca de timidínicos - d4T/AZT - para ABC ou TDF (avaliar perfil de resistência viral, riscos de toxicidade, doença renal, hipertensão arterial, etc)
*Caso haja impossibilidade de uso de ABC ou TDF, avaliar opção de esquemas sem ITRN, novas drogas, novas classes de ARV
Medidas Associadas
Face MMSS/MMII
Encaminhar para acompanhamento em grupo de lipodistrofia multiprofissional (incluindo infectologista,
nutrição, psicologia, educação física, fisioterapia)
Glúteos
• Encaminhar para dermatologia: avaliar grau de LA e indicação de preenchimento facial (através do ILA)
• Não há recomendação de procedimento reparador para essas áreas
• Adotar prática regular de exercícios físicos de resistência muscular sob orientação de profissional especializado
• Adotar prática regular de exercícios físicos de resistência muscular sob orientação de profissional especializado
Casos de LA de Glúteo:• Encaminhar à cirurgia plástica: avaliar grau de
comprometimento, gravidade e indicação de procedimento reparador
Manejo da Lipodistrofia
Medidas fundamentais: • Adotar ou incrementar medidas de mudança do estilo de vida: orientação nutricional;
exercícios físicos regulares mais indicados ao caso com orientação profissional; manter IMC dentro normal (18.5 – 24.9); se IMC > 25 – incentivar ↓ de peso, ↓ da circunferência abdominal; não fumar; uso moderado de bebida alcoólica. Essas medidas também ↓ risco cardiovascular, resistência à insulina
*Não há recomendação para a troca de nenhum ARV ou classe. Considerar os riscos de toxicidade relacionados ao metabolismo dos lipídeos, glicose e redistribuição de gordura corporal já reconhecidos ao definir esquema de TARV
Lipohipertrofia
Medidas Associadas
* Nos casos de LH de Abdome:Com SAT e com SAT/VAT: encaminhar à cirurgia plástica para avaliar indicação de procedimento reparador; incentivar medidas fundamentais acima;Com VAT: não há tratamento cirúrgico reparador; incentivar medidas fundamentais acima; avaliar risco/benefício (principalmente os casos de maior RCV) de tratamento farmacológico - metformina (possível toxicidade associada), tesamorelin (não disponível no Brasil)
Encaminhar à cirurgia plástica para avaliar indicação de
procedimento reparador; incentivar medidas fundamentais acima
Encaminhar para acompanhamento em grupo de lipodistrofia multiprofissional (incluindo infectologista, nutrição, psicologia, educação física, fisioterapia)
Abdome* GibaMamas (↑volume,
ginecomastia)Submento, região
pubiana, lipomas, dorso
00116 00117
Algoritmos para Prevenção e Manejo de Lipodistrofia em Pacientes com HIV/aids
ABC = AbacavirARV = AntirretroviraisAZT = ZidovudinaCA = Circunferência abdominalCC = Circunferência da cinturaCQ = Circunferência do quadrild4T = EstavudinaDEXA = Absormetria de raios-X de dupla energia (Dual energy X-ray absorptiometry)ILA = Índice de lipoatrofia facialIMC = Índice de massa corpóreaIP = Inibidor da proteaseIP/r = Inibidor da protease/ritonavirITRN = Inibidor da transcriptase reversa nucleosídeoITRNN = Inibidor da transcriptase reversa não nucleosídeoLA = LipoatrofiaLH = LipohipertrofiaMMII = Membros inferioresMMSS = Membros superioresRCQ = Relação cintura quadrilRNA = Ácido ribonucléicoRNM = Ressonância magnéticaSAT = Corresponde a tecido adiposo subcutâneoTARV = Terapia antirretroviral combinadaTC = Tomografia computadorizadaTDF = TenofovirUS = UltrassonografiaVAT = Corresponde a tecido adiposo visceral
Abreviaturas/Siglas
Referências:
1. Carr A, Samanas K, Thorisdottir A, Kaufmann GR, Chisolm DJ, Cooper DA. Diagnosis, prediction and natural course of HIV-1 protease-inhibitor-associated lipodystrophy, hyperlipidaemia and diabetes mellitus: a cohort study. Lancet 1999; 353:2093-2099. 2. Moreno S, Miralles C, Negredo E, Domingo P, Estrada V, Gutiérrez F, Lozano F, Martinez E. Disorders of body fat distribution in HIV 1-infected patients. aids Rev 2009; 11:126-34. 3. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de DST, aids e Hepatites Virais. Manual de tratamento da lipoatrofia facial: recomendações para o preenchimento facial com polimetilmetacrilato em portadores de HIV/aids/Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de DST, aids e Hepatites Virais – Brasilia: Ministério da Saúde, 2009.(Série A. Normas e Manuais Técnicos) ISBN 978-85-334-1622-2. 4. Lichtenstein KA. Redefining lipodystrophy syndrome. J Acquir Immune Defic Syndr 2005; 39: 395-400. 5. Morse CG, Kovacs JA. Metabolic and skeletal complications of HIV infection – The price of success. Jama 2006; 296:844-854. 6. Podzamczer D, Ferrer E, Sanchez P, Gatell JM et al. Less lipoatrophy and better lipid profile with abacavir as compared to stavudine. 96-week results of a randomized study. J Acquir Immune DEfic Syndr 2007; 44:139-147. 7. Madruga JV, Casseti I, Suleiman JM et al. The safety and efficacy of switching stavudine to tenofovir DF in combination with lamivudine and efavirenz in HIV-infected patients: a four-year follow-up. XVII International aids Conference, Mexico City, 2008. Poster TUPE0054. 8. Casseti I, Madruga JV, Etzel A, et al. The safety and efficacy of Tenofovir DF (TDF) in combination with lamivudine (3TC) and efavirenz (EFZ) in antiretroviral-naïve patients through seven years. XVII International aids Conference, Mexico City, 2008. Poster TUPE0057. 9. Falutz J, Mamputu JC, Potvin D, Moyle G, Grinspoon S et al. Effects of tesamorelin (TH9507), a growth hormone-releasing factor analog, in human immunodeficiency virus-infected patients with excess abdominal fat: a pooled analysis of two multicenter, double-blind placebo-controlled phase 3 trial with safety estension data. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95:4291-4304. 10. Guidelines. Prevention and Management of Non-infectious co-morbidities in HIV. EACS version 6.0 – October 2011. www.europeanaidsclinicalsociety.org/guid/index.html
00118 00119
Alte
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Algoritmo para o Diagnóstico
e Tratamento das Alteracões
Neurocognitivas em
Pacientes HIV/aids
Augusto Cesar Penalva de Oliveira
Jose Ernesto Vidal Bermudez
00122 00123
Algoritmo para o Diagnóstico e Tratamento das Alterações Neurocognitivas em Pacientes HIV/aids
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Algoritmo para o Diagnóstico e Tratamento das Alterações Neurocognitivas em Pacientes HIV/aids
O presente algoritmo foi desenhado para o manejo das formas sintomáticas das alterações neurocognitivas associadas ao HIV (HAD - HIV-associated Dementia e MND - Mild Neurocognitive
Disorder). Atualmente, não existem recomendações específicas para pacientes com alteração neurocognitiva assintomática
(ANI, Asymptomatic Neurocognitive Impairment)
00126 00127
1. Anamnese: questionar ativamente a presença de alterações de memória (“Você tem perda frequente de memória?; Você se esquece de eventos especiais ou reuniões, inclusive aquelas mais recentes?”), alentecimento psicomotor (“Você sente que está mais lento quando pensa, planeja atividades ou resolve problemas?”) e atencao (“Você tem dificuldades para prestar atenção, por exemplo, para conversar, ler um jornal ou assistir um filme?). As perguntas devem ser formuladas na primeira consulta, antes do início ou troca do HAART e depois, anualmente. A triagem também deve ser realizada, imediatamente, se existe evidência de deterioramento clínico. Especial atenção aos pacientes com fatores de risco para HAND: 1) nadir de células CD4 < 350 células/mm3 ou CD4 atual < 350 células/mm3; 2) idade > 50 anos; 3) coinfecção pelo vírus da hepatite C; 4) diabetes ou resistência à insulina; 5) doença cardiovascular; e 6) nível de escolaridade baixo; 2. Observacao Neurológica: avaliar possíveis alterações de atenção, concentração, coerência e adequação. Lembrar que o exame neurológico inicia-se com facies, atitude e marcha; 3. A aplicação da Escala Instrumental para Atividades da Vida Diária (IADL, Instrumental Activities of Daily Living): avaliar o impacto funcional da alteração neurocognitiva (ver Quadro 1). Pacientes com alterações neurocognitivas evidentes podem ser encaminhados diretamente para avaliacao neuropsicológica (NP) formal; 4. A avaliação NP deve ser direcionada para alterações neurocognitvas do tipo subcortical (ref. 1); 5. Na impossibilidade de avaliação NP formal, pontuação < 11 da International HIV Dementia Scale (IHDS) pode sugerir HAD ou MND (ver Figura 1) (ref. 2,3); 6. Exclusao de doencas ou condicões que podem confundir o diagnóstico das HAND, incluindo doenças psiquiátricas, abuso de medicamentos psicotrópicos e álcool, e sequelas de doenças neurológicas. Solicitar exames auxiliares: TSH, T4L, dosagem de vitamina B12 e ácido fólico, VDRL, FTA-Abs, perfil bioquímico e hematológico completos, e imagens (RNM de encêfalo ou, alternativamente, tomografia computadorizada). Liquor, para complementar a exclusão de doenças oportunistas, segundo caso-a-caso e, se disponível, carga viral do HIV; 7,8. Se carga viral liquórica e/ou genotipagem liquórica não disponíveis, considerar otimizar HAART sem esse(s) teste(s); 9. Utilizar pelo menos 2 drogas com elevada penetracao no SNC (escores 3 ou 4) (ver Quadro 2), visando esquema com CPE ≥ 8, incluindo preferencialmente um IP/r. Em pacientes com carga viral plasmática < 50 cópias/mL, a otimização do HAART deve garantir a manutenção do sucesso virológico sistêmico. Lembrar a importância do controle das comorbidades associadas (p.e hipertensão arterial, diabetes, dislipidemia, hepatite C, ansiedade e depressão) e considerações sobre os fatores associados ao estilo de vida (p.e dieta, atividade física, tabaquismo, consumo de álcool, uso de drogas ilícitas); 10. Reavaliacao utilizando as três perguntas e bateria NP formal ou IHDS (se foram realizadas inicialmente).
Algoritmo para o Diagnóstico e Tratamento das Alterações Neurocognitivas em Pacientes HIV/aids
00128 00129
QUADRO 1. Escala Instrumental para Atividades da Vida Diária. (Adaptado de: Lopes dos Santos e Virtuoso Junior, 2008).
[A] Em relação ao uso de telefone:3 = recebe e faz ligações sem assistência2 = necessita de assistência para realizar ligações telefônicas1 = não tem o hábito ou é incapaz de usar o telefone
[B] Em relação às viagens:3 = realiza viagens sozinho2 = somente viaja quando tem companhia1 = não tem o hábito ou é incapaz de usar de viajar
[C] Em relação à realização de compras:3 = realiza compras quando é fornecido transporte2 = somente faz compras quando tem companhia1 = não tem o hábito ou é incapaz de realizar compras
[D] Em relação ao preparo de refeições3 = planeja e cozinha as refeições completas 2 = prepara somente refeições pequenas ou quando tem ajuda1 = não tem o hábito ou é incapaz de preparar refeições
[E] Em relação ao trabalho doméstico3 = realiza tarefas pesadas2 = realiza tarefas leves, precisando de ajuda nas pesadas1 = não tem o hábito ou é incapaz de realizar trabalhos domésticos
[F] Em relação ao uso de medicamentos3 = faz uso de medicamentos sem assistência2 = necessita de lembretes ou de assistência1 = é incapaz de controlar sozinho o uso de medicamentos
[G] Em relação ao manuseio de dinheiro3 = paga contas sem auxílio2 = necessita de assistência para pagar contas1 = não tem o hábito de lidar com dinheiro ou é incapaz de manusear dinheiro, contas
Pontuação Total: ___________
Interpretação da Escala Instrumental para Atividades da Vida Diária: o escore final consiste na somatória dos itens A-G. O máximo escore possível é de 21 pontos. Classificação: 1) Dependência total ≤ 7; 2) Dependência parcial: > 7 até < 21; Independência: 21. Para pacientes que usualmente não realizam as atividades dos itens D-E, considerar o máximo escore possível de 15 e usar a seguinte classificação: 1) Dependência total ≤ 5; 2) Dependência parcial: > 5 até < 15; Independência: 15.
Algoritmo para o Diagnóstico e Tratamento das Alterações Neurocognitivas em Pacientes HIV/aids
00130 00131
Figura 1. International HIV Dementia Scale (Adaptado de Sacktor e colaboradores, 2005; Smith e colaboradores, 2012).
Registro de memória: Mencionar 4 palavras que o pacientes deverá recordar (cão, chapéu, feijão, vermelho). Apresentar cada palavra em 1 segundo. De-pois, peça para o paciente repetir as 4 palavras que você acabou de mencio-nar. Repita as palavras que o paciente não lembrou imediatamente. Explique ao paciente que você perguntará por essas palavras alguns minutos depois.
1. Rapidez motora: Solicite que o paciente bata os dois primeiros dedos da mão não dominante tão ampla e rapidamente como seja possível. Pontuação:
4 = 15 em 5 segundos
3 = 11 - 14 em 5 segundos
2 = 7 - 10 em 5 segundos
1 = 3 - 6 em 5 segundos
0 = 0 - 2 em 5 segundos
2. Rapidez psicomotora: O paciente deverá realizar os seguintes movimentos com a mão não dominante tão rápido como seja possível: 1) Apertar a mão em punho sobre uma superfície plana, 2) Colocar a mão sobre uma superfície plana com a palma para baixo, e 3) Colocar a mão perpendicular à superfície plana sobre o lado do quinto dedo. Demonstrar e solicitar que o paciente pratique duas vezes esses movimentos.
Pontuação:
4 = 4 seqüências em 10 segundos
3 = 3 seqüências em 10 segundos
2 = 2 seqüências em 10 segundos
1 = 1 seqüência em 10 segundos
0 = incapaz de realizar
3. Memória: perguntar ao paciente pelas 4 palavras mencionadas ao início desta parte da avaliação. Para as palavras não recordadas, mencionar uma clave semântica, por exemplo: animal (cão), peça de roupa (chapéu), alimento (feijão), cor (vermelho). Dar 1 ponto para cada palavra lembrada espontaneamente. Dar 0.5 ponto para cada palavra lembrada após a clave semântica. Máximo = 4 pontos
Pontuacao Total: ___________
Interpretacao da International HIV Dementia Scale: o escore final consiste na somatória dos itens 1-3. O máximo escore possível é de 12 pontos. Pacientes com pontuações menores ou iguais a 11 devem continuar com as avaliações por provável HAD ou MND.
Algoritmo para o Diagnóstico e Tratamento das Alterações Neurocognitivas em Pacientes HIV/aids
00132 00133
Quadro 2. Escore da efetividade de penetração dos antirretrovirais no sistema nervoso central (escore CPE)(Adaptado de Letendre e colaboradores, 2011)
4 (Melhor) 3 2 1
ITRN Zidovudina Abacavir DidanosinaLamivudinaEstavudina
Tenofovir
ITRNN Nevirapina Efavirenz Etravirina
IP Indinavir/r
Darunavir/rFosamprenavir/r
IndinavirLopinavir/r
AtazanavirAtazanavir/rTipranavir/r
NelfinavirRitonavir
SaquinavirSaquinavir/rTipranavir/r
Inibidores da fusão/entrada Maraviroc Enfuvirtida
Inibidores da integrase Raltegravir
Algoritmo para o Diagnóstico e Tratamento das Alterações Neurocognitivas em Pacientes HIV/aids
ANI = Asymptomatic Neurocognitive ImpairmentCPE = Central Nervous System Penetration- EffectivenessHAART = Highly active antiretroviral therapy HAD = HIV-associated Dementia HAND = HIV-associated Neurocognitive DisordersIADL = Instrumental Activities of Daily LivingIHDS = International HIV Dementia ScaleIP = Inibidir da proteaseITRN = Inibidor da transcriptase reversa nucleosídeoITRNN = Inibidor da transcriptase reversa não nucleosídeoMND = Mild Neurocognitive DisorderNP = NeuropsicológicaRNM = Ressonância magnéticaSNC = Sistema nervoso centralTSH = Hormônio tireoestimulanteT4L = Tiroxina livre
Abreviaturas/Siglas
Referências:
1. Antinori A, Arendt G, Becker JT, et al. Update research nosology for HIV-associated neurocognitive disorders. Neurology 2007;69:1789-99. 2. Sacktor NC, Wong M, Nakasuja N, et al. The International HIV Dementia Scale: a new rapid screening test for HIV dementia. aids 2005;19:1367-74. 3. Smith B, Skolasky R, et al. The International HIV Dementia Scale as a screening tool for all forms of HIV-associated neurocognitive disorders. 19th Conference on Retrovirus and Opportunistic Infections. Seattle, March 5-8, 2012. Abstract 505. 4. Lopes dos Santos R, Virtuoso Júnior JS. Confiabilidade da versão brasileira da escala de atividades instrumentais da vida diária. Brasileira em Promoção da Saúde 2008;21:290-6. 5. Letendre S. Central nervous system complitions in HIV disease: HIV-associated neurocognitive disorder. Top Antivir Med 2011;19:137-42.
00134 00135
Depr
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Algoritmo para Diagnóstico
e Abordagem Inicial de Depressao
em Pacientes com HIV/aids
Luiz Teixeira Sperry Cezar
00138 00139
Algoritmo para Diagnóstico e Abordagem Inicial de Depressão em Pacientes com HIV/aids
Paciente HIV +Investigar sintomas depressivos
(Quadro 1)
Diagnóstico de depressão?
Encaminhar à psicoterapia
Investigar comorbidades:TAB (Quadro 2)
EpilepsiaAbuso de substâncias Doença clínica grave
Classificar segundo intensidade (Quadro 3)
Encaminharao
psiquiatra
Leve
Introduzir medicação e/ou
psicoterapia
Falha do tratamento inicial (sem resposta ou resposta parcial)
(Quadro 4)Introduzir
medicação e psicoterapia
Moderado Grave
SimNão
Não
Sim
Algoritmo para Diagnóstico e Abordagem Inicial de Depressao em Pacientes com HIV/aids
00140 00141
Algoritmo para Diagnóstico e Abordagem Inicial de Depressão em Pacientes com HIV/aids
Quadro 1: Sintomas e Diagnóstico de DepressãoSintomas Diagnóstico
TristezaPessimismoSensação de falhaInsatisfaçãoCulpaExpectativa de puniçãoBaixa auto-estimaAuto-acusaçõesIdeação suicidaCrises de choroIrritabilidadeIsolamento socialIndecisão Alteração de imagem corporalLentificação executivaInsôniaFadigaAnorexia Perda de pesoHipocondriaPerda de libido
Apresentação de cinco ou mais sintomas, sendo necessariamente um dos abaixo:
1. Humor depressivo ou2. Anedonia3. Concentração e atenção reduzidas4. Fatigabilidade5. Auto-estima e autoconfiança reduzidos6. Idéias de culpa e inutilidade7. Visões desoladas e pessimistas do futuro8. Idéias ou atos autolesivos ou suicídio9. Sono perturbado10. Apetite diminuído
Comentário: A associacao entre transtorno depressivo maior e infeccao por HIV pode chegar a 60%. Deste modo todos os pacientes devem ser investigados quanto à presenca de sintomas depressivos.
Quadro 2: Sintomas de Transtorno Afetivo Bipolar (TAB)Fatores relacionados
à bipolaridadeSintomas definidores de mania/hipomania
Recorrência (> 3 episódios na história pregressa)Início precoce da doença (< 25 anos)Antecedentes familiares de TABPersonalidade hipertímicaSintomas atípicos de depressão (como ganho de peso e sonolência excessiva)Episódios depressivos breves (< 3 meses)Depressão com sintomas psicóticosDepressão pós-partoMania ou hipomania induzida por antidepressivosPerda súbita de efeito do antidepressivoResistência a 3 ou mais antidepressivos
Humor eufórico, expansivo ou irritávelAumento de energia e atividadeAumento da Auto-estimaNecessidade de sono diminuídaAceleração de pensamento (observada ou subjetiva)Aumento da produtividade ou agitação psicomotoraAumento de atividades prazerosas (como sexo, abuso de substâncias, gastos excessivos)
Comentário: As análises mais recentes sugerem que haja proporcao de quase 1:1 entre casos de depressao bipolar e depressao unipolar. Identificar sintomas de bipolaridade e um desafio mesmo entre psiquiatras treinados. Um caso de Transtorno Bipolar tratado de maneira incorreta pode levar a desfechos amplamente desfavoráveis.
Quadro 3: Abordagem Inicial da Depressão
Intensidade TratamentoEncaminhar
para psiquiatria
Leve(sintomas presentes embora não evidentes)
Introduzir antidepressivo e/ou psicoterapia
Depressões gravesDepressões resistentes ao tratamento inicial Comorbidades psiquiátricas (como dependências de substâncias ou demência)Sintomas de Transtorno Afetivo Bipolar (Quadro 2)
Moderada(sintomas presentes e evidentes)
Introduzir antidepressivoPsicoterapia
Grave(incapacitação, sintomas psicóti-cos, risco de suicídio)
Encaminhar ao psiquiatraPsicoterapia
Comentário: O transtorno depressivo maior (TDM), qualquer que seja sua intensidade, deve ser tratado sempre que diagnosticado. Os casos leves podem ser tratados com psicoterapia apenas, embora essa seja uma medida controversa. Casos graves devem ser encaminhados à psiquiatria assim que possível.
00142 00143
Algoritmo para Diagnóstico e Abordagem Inicial de Depressão em Pacientes com HIV/aids
Quadro 4: Propriedades de antidepressivos de primeira linha para tratamento de TDM.
Antidepressivo Mecanismo de acaoDosagem
diáriaObservacões
AgomelatinaAgonista melatoninérgico e bloqueio de receptor 5-HT2
25 - 50 mg
BupropionaInibidor de recaptação de norepinefrina e dopamina
150 - 300 mg Efeito antitabagismo
Citalopram Inibidor de recaptação de serotonina 20 - 60 mgBaixo potencial de interação medicamentosa
DesvenlafaxinaInibidor de recaptação de serotonina e norepinefrina
50 - 100 mg
DuloxetinaInibidor de recaptação de serotonina e norepinefrina
60 - 120 mgEficaz em comorbidade com dores crônicas
Escitalopram Inibidor de recaptação de serotonina 10 - 20 mgBaixo potencial de interação medicamentosa
Fluoxetina Inibidor de recaptação de serotonina 20 - 80 mgAssociada a redução de peso em alguns casos
Fluvoxamina Inibidor de recaptação de serotonina 100 - 300 mg
MilnacipranoInibidor de recaptação de serotonina e norepinefrina
100 - 200 mg
MirtazapinaAumento de liberação de serotonina e norepinefrina; bloqueio 5-HT pós-sináptico.
30 - 60 mgBaixo potencial de interação medicamentosa;sedação e ganho de peso
Moclobemida Inibidor reversível da MAO 300 - 600 mg
Paroxetina Inibidor de recaptação de serotonina 20 - 60 mgEficaz para tratar transtornos de ansiedade em geral
ReboxetinaInibidor de recaptação de norepinefrina
8 - 12 mg
Sertralina Inibidor de recaptação de serotonina 50 - 200 mgBaixo potencial de interação medicamentosa
VenlafaxinaInibidor de recaptação de serotonina e norepinefrina
75 - 375 mgRisco de aumento de PA em doses maiores
Principais antidepressivos de primeira linha pelo CANMAT (2009) disponíveis no Brasil e suas propriedades farmacológicas.
00144 00145
Algoritmo para Diagnóstico e Abordagem Inicial de Depressão em Pacientes com HIV/aids
5-HT2 = 5 hidroxitriptamina (serotonina)HT = HidroxitriptaminaMAO = Manoamina oxidasePA = Pressão arterialTAB = Transtorno afetivo bipolarTDM = Transtorno depressivo maior
Abreviaturas/Siglas
Referências:
1. Ciesla JA, Roberts JE. Meta-Analysis of the Relationship Between HIV Infection and Risk for Depressive Disorders. Am J Psychiatry. 2001;158:725-30. 2. Basu S, Chwastiak LA, Bruce RD. Clinical management of depression and anxiety in HIV-infected adults. aids 2005;19:2057-67. 3. DSM-IV-TR - Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais, trad. Cláudia Dornelles - 4ª. ed. rev.- Porto Alegre: Artmed,2003. 4. Ghaemi SN, Ko JY, Goodwin FK. Cade’s Disease” and beyond: misdiagnosis, antidepressant use, and a proposed definition for bipolar spectrum disorder. Can J Psychiatry 2002;47:125–134. 5. Lam RW, Kennedy SH, Grigoriadis S, et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) clinical guidelines for the management of major depressive disorder in adults. III. Pharmacotherapy. J Affect Disord 2009; 117 (Suppl 1):S26-S43. 6. Kerr LK. Screening tools for depression in primary care. West J Med 2001;175:349-352. 7. Mello VA, Segurado AA, Malbergier A. Depression in Women living with HIV: Clinical and Psychosocial Correlates. Arch Womens Ment Health 2010;13(3): 193-9.
00146 00147
Altera
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Mário Peribanez Gonzalez
Algoritmos para Investigacao de
Enzimas Hepáticas Elevadas e Manejo de
Cirróticos em Pacientes com HIV/aids
00150 00151
Algoritmos para Investigação de Enzimas Hepáticas Elevadas e Manejo de Cirróticos em Pacientes com HIV/aids
Hepatites virais
Investigação DiagnósticaLaboratorial
Seguir conduta recomendada pelos
consensos e diretrizes de hepatite virais
A B C
Encaminhamento para serviço
especializado/CAPS-AD
Alcoólica
Aconselhamento e tratamento de suporte
Consumo > 30g/dia de álcool independente
do sexo
OutrasDrogas
Evitar em pacientescirróticos
TARV
NVPddId4TAZT
IP (TPV; RTVem dose plena)
• RMP/INH/PZA• Sulfas• Imidazólicos
Hepatotoxicidade
Ajuste de dose (Anexo 4) ou troca para
esquema alternativo em pacientes com cirrose
Child B ou C (Anexo 5)
Enzimas hepáticas elevadas em HIV +
Algoritmos para Investigacao de Enzimas Hepáticas Elevadas em Pacientes com HIV/aids
• Hepatite auto-imune
• Doença de Wilson Hemocromatose
• Cirrose biliar• Deficiência de a-1-antitripsina
Mono-like:• CMV• Toxoplasmose• Epstein Barr
Relacionadasao HIV:• Tuberculose • MAC • Histoplasmose
Tropicais:• Leptospirose• Dengue• Febre amarela• Malária
Outras doenças infecciosas
Doenças nãoinfecciosas (raras)
• Orientação nutricional
• Exercício físico
ALT normal
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Seguimento clínico
Biópsia hepática
Hepatite esteatótica
<F2
Manter orientação nutricional e
exercícios físicos
• Considerar tratamento com metformina e vitamina E
• Acompanhamento junto com o endocrinologista
>F2
NãO
Investigar
Doença gordurosa do fígado
Nao alcoólica
• Resistência à insulina
• Dislipidemia• Obesidade e/ou
US de abdome com esteatose
00152 00153
Algoritmos para Investigação de Enzimas Hepáticas Elevadas e Manejo de Cirróticos em Pacientes com HIV/aids
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00154 00155
Algoritmos para Investigação de Enzimas Hepáticas Elevadas e Manejo de Cirróticos em Pacientes com HIV/aids
ALT = AlaninatransferaseAST = AspartatotransferaseAZT = ZidovudinaCAPS-AD = Centro de atenção psicossocial – álcool e drogasCMV = Citomegalovírusd4T = EstavudinaddI = DidanosinaEDA = Endoscopia digestiva altaHCC = Carcinoma hepatocelularINH = IsoniazidaIP = Inibidor de proteaseMAC = Mycobacterium avium complexMELD = Model for End-stage Liver DiseaseNVP = NevirapinaPZA = PirazinamidaRMP = RifampicinaRTV = RitonavirTARV = Terapia antirretroviral combinadaTPV = TiprenavirUS = Ultrassonografia
Abreviaturas/Siglas
Referências:
1. Bruha R, Dvorak K, Petrtyl J. Alcoholic liver disease. World J Hepatol 2012; 4(3): 81-90. 2. Bellentani S, Saccoccio G, Costa G, Tiribelli C, Manenti F, Sodde M, Saveria Croce L, Sasso F, Pozzato G, Cristianini G, Brandi G. Drinking habits as cofactors of risk for alcohol induced liver damage. The Dionysos Study Group. Gut 1997; 41: 845-850. 3. Ratziv V et al. A position statement on NAFLD/NASH based on the EASL 2009 special conference. J Hepatol 2010; 53: 372-384.
00156 00157
Linf
oma
Algoritmo para Investigacao e
Encaminhamento Ambulatorial de
Pacientes HIV/aids com Linfoma
Paula Yurie Tanaka*
*Encerrou suas atividades como Hematologista do IIER em abril de 2012.
00160 00161
Algoritmo para Investigação e Encaminhamento Ambulatorial de Pacientes HIV/aids com Linfoma
00162 00163
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Algoritmo para Investigação e Encaminhamento Ambulatorial de Pacientes HIV/aids com Linfoma
ALT = AlaninatransferaseAST = AspartatotransferaseDHL = Desidrogenase láticaEDA = Endoscopia digestiva altaGama GT = Gama glutamil transferase
Abreviaturas/Siglas
00164 00165
Referências:
1. Levine AM. Acquired immunodeficiency syndrome-related lymphoma: clinical aspects. Semin Oncol. 2000;27:442-53.
2. Palmieri C, Treibel T, Large O, Bower M. aids-related non-Hodgkin’s lymphoma in the first decade of highly active antiretroviral therapy. Q J Med 2006;99:811-26.
Sarc
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Algoritmo para Investigacao e
Conduta em Pacientes HIV/aids
com Sarcoma de KaposiAna Luiza de Castro Conde Toscano
00168 00169
Algoritmo para Investigação e Conduta em Pacientes HIV/aids com Sarcoma de Kaposi
00170 00171
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Algoritmo para Investigação e Conduta em Pacientes HIV/aids com Sarcoma de Kaposi
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Abreviaturas/Siglas
00172 00173
Referência:
1. aids-related Kaposi’s sarcoma: Clinical features and treatment (www.uptodate.com/2011)
Neop
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s
Ana Luiza de Castro Conde Toscano
Algoritmo para Deteccao Precoce de Câncer de Mama em Pacientes
HIV/aids
Algoritmo para Deteccao Precoce de Câncer de Colo de Útero em
Pacientes HIV/aids
As recomendacões de deteccao precoce das neoplasias nao definidoras de aids sao derivadas das recomendacões para populacao em geral.
00176 00177
Algoritmos para Detecção Precoce de Neoplasias em Pacientes HIV/aids
Fator de risco:História familiar
AusenteCa de mama em familiar
de primeiro grau comidade inferior a 50 anos
Exame clínico emamografia
a partir dos 35 anosou a critério médico
Mulheres entre 50 e 69 anos
Mulheres entre 40 e 49 anos
Exame clínico anualExame clínico
anual + Mamografiabianualmente
Algoritmo para Deteccao Precoce de Câncer de Mama em Pacientes HIV/aids
00178 00179
Algoritmos para Detecção Precoce de Neoplasias em Pacientes HIV/aids
Fatores de risco:Início de vida sexual, tabagismo,
multiparidade e contraceptivos orais
Papanicolausemestral
02 exames normaiscom intervalode 06 meses
Repetir anualmente
Encaminhar aoespecialista
Encaminhar aoespecialista
NIC I ou infecçãopelo HPV
NIC II ou III
Algoritmo para Deteccao Precoce de Câncer de Colo de Útero em Pacientes HIV/aids
00180 00181
Algoritmos para Detecção Precoce de Neoplasias em Pacientes HIV/aids
Ca = CâncerHPV = Papilomavírus humanoNIC = Neoplasia intraepitelial cervical
Abreviaturas/Siglas
Referência:
1. www.inca.gov.br - acessado em 23/08/2011
00182 00183
Sidney Roberto Nadal
Algoritmos para Investigacao do
Carcinoma do Canal Anal e suas
Lesões Precursoras em Pacientes
com HIV/aids
00184 00185
Algoritmos para Investigação do Carcinoma do Canal Anal e suas Lesões Precursoras em Pacientes com HIV/aids
00186 00187
Algoritmos para Investigacao do Carcinoma do Canal Anal e suas
Lesões Precursoras em Pacientes com HIV/aids
Algoritmos para Investigação do Carcinoma do Canal Anal e suas Lesões Precursoras em Pacientes com HIV/aids
Sinais e Sintomas
- Dor anal que piora durante as evacuações, há mais de 30 dias (diagnóstico diferencial com fissura anal e úlceras de etiologia infecciosa)
- Persistência de sangue vivo, em pequena quantidade, durante as defecações (diagnóstico diferencial com doença hemorroidária e fissura anal crônica)
- Relato de fezes afiladas ou dificuldade para defecar, mesmo fezes pastosas (diagnóstico diferencial com estenoses anais cicatriciais)
- Identificação de úlceras irregulares e com bordas elevadas no ânus
- Presença de tumores no ânus
NOTAS: A associação com imunodeficiência adquirida não é obrigatória.
Poderá não haver relato de infecção pelo HPV.
Conduta
Encaminhar ao proctologista em qualquer das situações acima:
- Praticar biópsia em qualquer úlcera anal com mais que 30 dias de duração
- Praticar biópsia em qualquer tumor anal
Fatores de risco para Carcinoma do Canal Anal
- Infecção pelo Papilomavirus humano
- Tipos oncogênicos – 16, 18, 33, 45
- Imunodepressão de várias causas
- Infecção pelo HIV
- Linfócitos T CD4+ < 200/mm3
- Presença de Neoplasia Intraepitelial Anal de alto grau
- Doença de Bowen
- Papulose bowenóide
- Prática do sexo anal receptivo desprotegido
- Tabagismo
Rastreamento- Portadores de lesões genitais pelo HPV
- Parceiros sexuais dos portadores da infecção anal e/ou genital pelo HPV- Pessoas com história pregressa de infecção anogenital pelo HPV
- Mulheres com relato de carcinoma da cérvix uterina tratado- Pacientes imunodeprimidos praticantes de sexo anal receptivo
Realizar coleta de material do canal anal, com escova, para citologia oncótica
Colposcopia Anal normal Repetir citologia do
canal anal em 6 meses
Citologia do Canal Anal inalterada Repetir em 12 meses
Citologia do Canal Anal alterada - ASCUS, ASC-H, LSIL ou HSIL
- Encaminhar para colposcopia anal
Presença de CarcinomaEncaminhar para radio
e quimioterapia
Presença de lesões não carcinomatosasEncaminhar ao proctologista
para tratamento
Após erradicação das lesões pelo HPV Encaminhar ao proctologista para
protocolo de seguimento
Colposcopia Anal mostrando lesões - Praticar biópsias
- Encaminhar ao proctologista para tratamento
Protocolo de seguimento(com o proctologista)
Iniciar logo após a erradicação das lesões anais pelo HPV
- Coleta de material do canal anal para citologia oncótica - Colposcopia anal
Repetir exames em 6 meses- Após 3 avaliações com citologia e
colposcopia anal sem alteração indicar protocolo de rastreamento
Citologia anal normal
Colposcopia anal normal
citologia anal alterada
colposcopia anal alterada
citologia anal alterada
colposcopia anal normal
citologia anal normal
colposcopia anal alterada
Após erradicação das lesões pelo HPV- Voltar ao protocolo de seguimento
- Praticar biópsias - Tratar as lesões encontradas
00188 00189
Algoritmos para Investigação do Carcinoma do Canal Anal e suas Lesões Precursoras em Pacientes com HIV/aids
ASCUS = Células escamosas atípicas com significado indeterminadoASC-H = Células escamosas atípicas que não permitem excluir lesão de alto grauHPV = Papilomavírus humanoHSIL = Lesão intraepitelial escamosa de alto grauLSIL = Lesão intraepitelial escamosa de baixo grau
Abreviaturas/Siglas
Referências:
1. Palefsky JM. Practising high-resolution anoscopy. Sex Health. 2012 Dec;9(6):580-6. 2. Nadal SR, Manzione CR. Rastreamento e seguimento dos portadores de lesões anais induzidas pelo papilomavirus humano como prevenção do carcinoma anal. Rev bras Coloproct 2009;29(2):250-3. 3. Darragh TM, Winkler B Anal cancer and cervical cancer screening: key differences. Cancer Cytopathol. 2011 Feb 25;119(1):5-19. 4. Jay N. Elements of an anal dysplasia screening program. J Assoc Nurses AIDS Care. 2011;22(6):465-77. 5. Mallari AO, Schwartz TM, Luque AE, Polashenski PS, Rauh SM, Corales RB. Anal cancer screening in HIV-infected patients: is it time to screen them all? Dis Colon Rectum. 2012;55(12):1244-50.
00190 00191
00193
Anexos
Cálculo e Classificação Internacional do Índice de Massa Corpórea (IMC)
IMC= Peso (Kg)/ Altura (m2 )
Classificação internacional do IMC (OMS):
Estado Nutricional IMC
Desnutrição ≤ 18,5
Desnutrição Severa (Grau III) < 16,0
Desnutrição Moderada (Grau II) 16,0 - 16,9
Desnutrição Leve (Grau I) 17, - 18,49
Eutrófico (Normal) 18,5 - 24,9
Pré-obeso (Sobrepeso) 25,0 - 29,9
Obesidade > 30,0
Obesidade Grau I 30,0 - 34,9
Obesidade Grau II 35,0 - 39,9
Obesidade Grau III ≥ 40,0
Adaptado de OMS, 1995; OMS, 2000 e OMS, 2004
Anexo 1
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Anex
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00197
Estratificação final segundo Escore de Risco de Framingham (ERF) e fatores agravantes para cálculo de risco absoluto de infarto e morte em 10 anos para homens e mulheres
Baixo risco <10%
Risco intermediário >10% <20%
Alto risco >20%
Se presente fatores agravantes de risco cardiovascular (elevar para um nível acima).
Anexo 2
Fatores Agravantes de Risco Cardiovascular (RCV)*
Síndrome Metabólica
Hipertrofia Ventricular Esquerda
Insuficiência Renal Crônica (creat ≥ 1,5 ou clearance de creatinina < 60)
Micro ou Macroalbuminúria
Exame complementar com evidência de aterosclerose incipiente (espessamento carotídeo >1mm, escore de cálcio coronariano elevado)
Proteína C reativa elevada no HIV não será critério
História familiar prematura de doença cardiovascular: homens < 55 anos e mulheres < 65 anos
*Elevar um nível acima o escore de framingham calculado
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Escala MELD (Model for End-Stage Liver Disease)
MELD Score = 3.8 x [log bilirrubina sérica (mg/dL)] + 11.2 x [log INR] + 9.6 x [log creatinina sérica (mg/dL)] + 6.4
Interpretação da Escala MELD:
Na interpretação da escala MELD em pacientes hospitalizados, a mortalidade em 3 meses é:
• 40 ou mais — 71.3 % de mortalidade
• 30–39 —52.6 % de mortalidade
• 20–29 — 19.6 % de mortalidade
• 10–19 —6.0 % de mortalidade
• <9 —1.9 % de mortalidade
Wiesner et al. Model for end-stage liver disease (MELD) and allocation of donor livers. Gastroenterology (2003) vol. 124 (1) pp. 91-6. PMID 12512033
00204
Anexo 5Classificação de Child-Pugh-Turcotte (CPT)
Critérios para a definição do Escore de Child-Pugh-Turcotte
Interpretação - Associação entre Escore de CPT e mortalidade
Nota: O escore de Child-Pugh e calculado somando os pontos dos cinco fatores, e varia de 5 a 15. A classe de Child-Pugh e A (escore de 5 a 6 ), B (7 a 9 ), ou C ( acima de 10 ). Em geral, a “descompensacao” indica cirrose com um escore de Child-Pugh > 7 (classe B de Child-Pugh) e este nível e um criterio aceito para inclusao no cadastro do transplante hepático.
Critério 1 ponto 2 pontos 3 pontos
Bilirrubina total (mg/dl) <2 2-3 >3
Albumina sérica (g/dl) >3,5 2,8-3,5 <2,8
TP (segundos) / INR 1-3 / <1,7 4-10 / 1,71-2,20 >10 / >2,20
Ascite Nenhuma Leve Grave
Encefalopatia hepática NenhumaGrau I-II (ou suprimida com
medicação)Grau III-IV
(ou refratária)
Pontos Classe Sobrevida em 1 ano Sobrevida em 2 anos
5 - 6 A 100% 85%
7- 9 B 81% 57%
10 - 15 C 45% 35%
00205
Anexo 6
00206
Interações entre as Drogas AntirretroviraisTabelas revisadas em outubro de 2011. Informação completa disponível em www.hiv-druginteractions.org
INIBIDORES DA PROTEASE ITRNNs ITRNs OUTROS
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IPs Atazanavir
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Nelfinavir
Ritonavir
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ITRNNs Delavirdina
Efavirenz
Etravirina
Nevirapina
Rilpivirina
ITRNs Abacavir (ABC)
Didanosina (ddI)
Emtricitabina (FTC)
Lamivudina (3TC)
Stavudina (d4T)
Tenofovir (TDF)
Zidovudina (AZT/ZDV)
Outros Elvitegravir
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INIBIDORES DA PROTEASE ITRNNs ITRNs OUTROS
ATV DRV FPV IDV LPV NFV RTV SQV TPV DLV EFZ ETV NVP RPV ABC ddI FTC 3TC d4T TDF ZDV MVC RAL
IPs Atazanavir
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Fosamprenavir
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ITRNNs Delavirdina
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Zidovudina (AZT/ZDV)
Outros Elvitegravir
Enfuvirtida (T20)
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Raltegravir
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Abreviaturas - Vide verso00207
Símbolos - Símbolos preenchidos indicam que mais informações sobre interações estão disponíveis em www.hiv-druginteractions.org. Símbolos vazios indicam que a combinação não foi estudada; uma interação foi prevista com base no perfil metabólico das drogas.
Estas drogas não devem ser coadministradas
Interação potencial – pode exigir um acompanhamento próximo, a alteração da dose da droga ou do tempo de administração
Nenhuma interação clinicamente significante é esperada
n/a Não aplicável. Improvável serem coadministrados.
AbreviaturasATV Atazanavir DLV DelavirdinaDRV Darunavir EFZ EfavirenzFPV Fosamprenavir ETV EtravirinaIDV Indinavir NVP NevirapinaLPV Lopinavir RPV RilpivirinaNFV Nelfinavir ABC AbacavirRTV Ritonavir ddI DidanosinaSQV Saquinavir FTC EmtricitabinaTPV Tipranavir 3TC Lamivudinad4T Estavudina MVC Maraviroc TDF Tenofovir RAL Raltegravir ZDV Zidovudina
CoformulaçõesCombivir® Lamivudina + Zidovudina Trizivir® Abacavir + Lamivudina + ZidovudinaKivexa® Abacavir + Lamivudina Atripla® Emtricitabina + Tenofovir + EfavirenzTruvada® Emtricitabina + Tenofovir Complera® Emtricitabina + Tenofovir + Rilpivirina
Se as recomendações diferem entre países e/ou entre regimes potencializados e não potencializados, as tabelas apresentam a opção mais cautelosa.
Anexo 6
00208
Anotacões
Anotacões
Apoio:
Produzido em Março/2013
10090977 - KAL - Algoritmo B&M/13 - 2a Ed. FEV/13
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