grandes temas em medicina intensiva os mais difíceis dilemas que os intensivistas enfrentam diante...

GRANDES TEMAS EM MEDICINA INTENSIVAOs mais difíceis dilemas que os intensivistas enfrentam diante da

terminalidade


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Brasil 2006

186.770.560 hab 1.031.691 mortes

63% no hospital 27% em casa10% na rua

Realidade das mortes no mundo ocidental moderno


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Realidade das mortes no mundo ocidental moderno

2004 - 2008 : 33.571 admissões (81% ocupação) Mortalidade geral 3.9% : Mortalidade na UTI - 24.5%Mortalidade nas enfermarias - 4.46%.

Avaliação das decisões médicas durante o processo do morrer

Moritz et al. RBTI 2009; 21(2): 141-147


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Ato Prolongado Fato Científico

Fato Passivo Fato de Isolamento


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Atitudes de profissionais de UTI (Brasil)

Moritz RD e cols. Rev Bras Terap Intens.2001;13:21-28.

82 questionários respondidos por Médicos

94% já haviam participado de discussões sobre a Recusa ou Suspensão

de tratamentoTerapêutica mais Retirada - Métodos

Dialíticos


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Atitudes de profissionais de UTI (Brasil)

Soares M, Terzi RG, Piva JP. End of life in Brasil. Intensive Care Med 2007; 33:1014-7

Lago PM, Piva JP, Garcia OC, et al. End-of-life practices in seven Brasilian Pediatric. Pediatric Crit Care Med 2008; 9:26-31

Práticas de limite terapêutico tem aumentado

Medidas pró-ativas são pouco frequentes : retirada VM

Importantes as diferenças culturais


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Moritz et al. RBTI 2009; 21(2): 141-147

NS10,0 + 11,011,4 + 12,0

8,7+ 11.5Dias de Internação

P <0,01

70,4 ±16,0

69,3 ±16,456,7 ±17,9Idade (anos)

P <0,01

55 (49)58

( 51)

330 (54)277 (46)

250 (61,6)156

(38,4)

Sexo Masculino Feminino

Local de Internação Unidade de Unidade de Unidade deTerapia Intensiva Clinica Médica Clínica Cirúrgica n=440 n=607 n=113

Variáveis

Demográfica

s

P

Características demográficas dos pacientes que morreram

N % N % N %


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404 óbitos na UTI607 na enfermaria clínica 113 na enfermaria cirúrgicaEnfermarias 62 – 80% dos óbitos sem RCRNas UTIs ± 30% dos óbitos existe RST

+ recusa RCR 68%As condutas nas enfermarias clínicas são diferentes das condutas nas enfermarias cirúrgicas


Moritz et al. RBTI 2009; 21(2): 141-147


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Questionário para os membros das Sociedades Argentina, Uruguaia e Brasileira de Medicina Intensiva

Características Países Argentina(n=114) Brasil(n=217)

Uruguai (n=62)

Idade < 35 anos 17.1 % 53.9 % * 21.3 %

>35 anos 82.9 % 46.1 % 78.7 %Sexo masculino 58.1 % 49.8 % 35 % * feminino 41.9 % 58.1 % 65 %Religião com crença 71.6 % 70 % 64.3 %

agnóstico 28.4 % 30 % 35.7 %Profissão médico 87.2 % 65.9 % 70.1 %

* significante


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0 10 20 30 40 50 60

Casi siempre

Raramente

Nunca

Frecuencia de las decisiones de retiro de medicaciones em UTI

Uruguai (%)

Argentina (%)

Brasil (%)

Quase sempre

Freqüência da recusa ou suspensão de terapias na UTI

SIM94% Brasil95% Argentina96% Uruguai


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0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

Analgesia Sedação

Medicações menos suspensas na UTIBrasil: Nunca

Brasil: Raramente

Argentina: Nunca

Argentina: Raramente

Uruguai: Nunca

Uruguai: Raramente

NuncaNunca/Raramente


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0

20

40

60

80

100

120

140

Ventilação Mecânica RCR

Medicaciones suspensas na UTI Brasil: Nunca

Brasil: Raramente

Brasil: Quase SempreArgentina: Nunca

Argentina: Raramente

Argentina: Quase sempre

Uruguai: Nunca

Uruguai:: Raramente

Uruguai: : Quase Sempre

Nunca

Quase sempre

Quase sempre


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Medicações suspensas na UTI

0

20

40

60

80

100

120

Nutricion Enteral Nutricion Parenteral

Brasil: NuncaBrasil: RaramenteBrasil: Quase SempreArgentina: NuncaArgentina: RaramenteArgentina: Quase sempreUruguai: NuncaUruguai:: RaramenteUruguai: : Quase Sempre


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0 5 10 15 20 25 30 35 40

Definição Jurídica

Definição Ética

Teinamento

Documentação médica

Informação

Uruguai

Argentina

Brasil


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Definição LegalA suspensão de esforço terapêutico tem

suporte na Constituição, que reconhece a dignidade da pessoa humana como fundamento

do estado. A omissão de tratamentos médicos, a pedido

do doente não suicida, não constitui crime.O médico, desde que não pertença a equipe de transplante, pode participar da tomada de

decisão de suspender esforço terapêutico (nutrição, hidratação, ventilação), considerado

fútilDiaulas Costa Ribeiro, Pós-Doutor em Direito e BioéticaCFM 2005; 13(2):112


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Definição Legal

Senado aprova projeto que legaliza a ortotanásia BRASÍLIA - O Senado Federal encerrou hoje a votação do projeto do senador Gerson Camata (PMDB-ES) que legaliza a prática da ortotanásia. De acordo com o projeto, não constituirá crime "deixar de manter a vida de alguém por meio artificial, se previamente atestada, por dois médicos, a morte como iminente e inevitável". A proposta, aprovada pela Comissão de Constituição e Justiça (CCJ), estava em tramitação na Casa há nove anos e seguirá, agora, para análise da Câmara dos Deputados.

ESTADÃO: quarta-feira, 2 de dezembro de 2009, 17:47 | Online


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QUE FAÇO PARA NÃO SER PROCESSADO


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Capítulo 1Princípios FundamentaisXXII - Nas situações clínicas irreversíveis e terminais, o médico evitará a realização de procedimentos diagnósticos e terapêuticos desnecessários e propiciará aos pacientes sob sua atenção todos os uidados paliativos apropriados.

Definição ética

(Publicada no D.O.U. de 24 de setembro de 2009, Seção I, p. 90)


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Parágrafo único. Nos casos de doença incurável e terminal, deve o médico oferecer todos os cuidados paliativos disponíveis sem empreender ações diagnósticas ou terapêuticas inúteis ou obstinadas, levando sempre em consideração a vontade expressa do paciente ou, na sua impossibilidade, a de seu representante legal.

Definição ética

(Publicada no D.O.U. de 24 de setembro de 2009, Seção I, p. 90)


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Definições Técnicas Definir

Terminalidade Definir Cuidados Paliativos

Priorizar a Comunicação Adequada

Terminalidade e Cuidados Paliativos na UTIMORITZ RD; LAGO PM; SOUZA RP; SILVA NB ET AL.

Rev Bras Ter Intensiva. 2008; 20(4): 422-428


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Definições Paciente Terminal

Quando sua doença, independente das medidas terapêuticas adotadas, evoluirá de forma inexorável para a morte.

A irreversibilidade do doente é definida de forma consensual pela equipe médica, baseada em dados objetivos e subjetivos.

Estabelecido este diagnóstico, os cuidados paliativos constituem o objetivo principal da assistência ao paciente.


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Cuidados PaliativosSegundo a OMS, cuidados paliativos

são as ações ativas e integrais prestadas a pacientes com doença progressiva e irreversível, e a seus familiares.

Nesses cuidados é fundamental o controle da dor e demais sintomas mediante a prevenção e alívio do sofrimento físico, psicológico, social e espiritual.

Definições


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DefiniçõesCuidados ao fim da vida:Aqueles prestados a pacientes e familiares em fase aguda e de intenso sofrimento, na evolução final de uma doença terminal, num período que pode preceder horas ou dias o óbito.


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DefiniçõesCuidados Paliativos na

UTI: Cuidados ao paciente crítico em estado terminal, quando a cura é inatingível e, portanto deixa de ser o foco da assistência. O objetivo primário é o bem estar do paciente, permitindo-lhe uma morte digna e tranqüila.


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Definições Cuidados Paliativos na UTI: A priorização dos cuidados paliativos e a identificação de medidas fúteis devem ser estabelecidas de forma consensual pela equipe multiprofissional em consonância com o paciente (se capaz), seus familiares ou representantes


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DefiniçõesCuidados Paliativos na

UTI: Após definidas, as ações paliativas, devem ser registradas no prontuário do paciente.Podem configurar tratamento fútil: Nutrição parenteral ou enteral; Administração de drogas vasoativas;

Terapia renal substitutiva;Ventilação mecânica.


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DefiniçõesTratamento fútil:É toda intervenção que não atenda ou que seja incoerente com os objetivos propostos no tratamento de um determinado doente.


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Comunicação em UTIRecomendaçõesLocal adequado para a convivência com os familiares;O médico não deve delegar seu papel na comunicação; Seja o mesmo médico a prestar informações; Seja identificada na família do paciente, uma pessoa que possa servir como interlocutor;


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Comunicação em UTINão sejam antecipadas informações desnecessárias e/ou não solicitadas; Seja facilitado o maior número possível de encontros entre paciente, familiar, equipe de saúde;Seja estabelecido pelo menos um horário exclusivo para o fornecimento das informações; Sejam uniformizadas as informações.


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Barreiras da Comunicação:Atitude corporalIdéias preconcebidasPercepções e interpretaçõesGrau de EscolaridadeSignificados pessoaisMotivação e interesseAusência de habilidade de comunicaçãoEmoções e estado de ânimoOutras Barreiras: Clima organizacional, Idioma, Traqueostomia, Entubação, Sedação, Distúrbio Consciência


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Estratégias e Técnicas de Comunicação

Verbais Não verbaisEmpatia Ambiente de interaçãoRepetir a informação quando necessárioCertificar-se da compreensãoSaber ouvir/Incentivar a comunicaçãoTom de voz adequado, ser sincero e transparente

Manter contato físico (toque)Locais sugeridos para o toque: mãos, braços, ombroExpressão facial Atitude corporalAparência física


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Ações Paliativas na UTIPLANEJAMENTO E ACÃO Todas as ações de prevenção e terapêuticas devem ser planejadas com a participação da família-paciente e da equipe assistencial.Privilegiar a adequada ComunicaçãoFornecer apoio aos envolvidos no processo (familiares e funcionários)Permitir flexibilidade das visitas e, se possível, um acompanhante


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Ações Paliativas na UTICONTROLE DOS SINTOMAS E PROMOÇÃO DO CONFORTO AO PACIENTEA prevenção e tratamento da dor devem ser incorporados como rotinas dos cuidados intensivos.O alivio da dor deve ser garantido mesmo nas situações de duplo efeito da medicação.Reconhecer e tratar os aspectos físicos e psicológicos da dispnéia e dor.


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Ações Paliativas na UTIVISAR O BEM ESTAR DO DOENTE E A NÃO MALEFICIÊNCIASuspensão de tratamentos fúteis, que prolonguem o morrer (Ex: drogas vasoativas, métodos dialíticos, nutrição parenteral total)Adequação dos tratamentos não fúteis (Ex: sedoanalgesia individualizada, reavaliação do suporte ventilatório)


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I Forum do Grupo de Estudos do

Fim da Vida do Cone Sul:

Proposta para o atendimento do paciente portador de doença terminal

na UTI. RBTI, 2009; 2(3):306-309.


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PASSOS A SEREM TOMADOS PARA O DIAGNÓSTICO DA TERMINALIDADE DO

PACIENTE CRÍTICO1. O médico intensivista, deve estabelecer de

modo formal, uma discussão entre os membros da equipe, para que possa ser estabelecido, o diagnóstico de irreversibilidade da atual condição do paciente.

2. A decisão sobre a irreversibilidade da doença deve ser consensual e registrada no prontuário do paciente.


terminalidadePASSOS A SEREM TOMADOS PARA O DIAGNÓSTICO

DA TERMINALIDADE DO PACIENTE CRÍTICO3. Os critérios da irreversibilidade devem ser

estabelecidos antes da inclusão da família na discussão.

a. Quando não se houver obtido ou quando existem fortes evidências de que o objetivo terapêutico curativo não terá sucesso;

b. Quando o tratamento somente irá manter ou prolongar um quadro de inconsciência irreversível;

c. Quando o sofrimento é inevitável e desproporcionado ao benefício;d. Quando tenha sido manifesto o desejo do paciente;e. Quando a irreversibilidade do quadro clínico do paciente permita a

conclusão de que determinados procedimentos somente irão aumentar o seu sofrimento.


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PASSOS A SEREM TOMADOS PARA O DIAGNÓSTICO DA TERMINALIDADE DO PACIENTE

CRÍTICO4. Uma vez estabelecidas, de forma consensual, as metas terapêuticas devem ser registradas em prontuário, cabendo a todos os médicos que assistem o paciente adotá-las.

5. Pode ser proposta, em qualquer tempo, a revisão das decisões tomadas.


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PASSOS A SEREM TOMADOS PARA O DIAGNÓSTICO DA TERMINALIDADE DO PACIENTE CRÍTICO

6. A fonte para a decisão primária é, caso o paciente esteja incompetente, sua família, responsáveis ou representantes legalmente estabelecidos pelo paciente. Na ausência desses, caberá a equipe médica, encaminhar sua decisão para que a mesma seja referendada em instância institucional, ética ou legal.


terminalidade


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Estratégias FuturasReavaliar Critérios Admissão UTI Reavaliar Critérios Alta da UTIReavaliar Tomada de Decisões UTI


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SAMU avisa que está trazendo uma paciente com 75 anos que foi reanimada em sua residência

Admissão na emergência– midríase bilateral+hipotensão

Reavaliar Critérios Admissão UTI


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Sexo masculino / 18 anosDoença psiquiátrica – Haldol – Hipertermia

malígna4 meses UTI

Alta c/traqueostomia – lesão neurológica Múltiplas chamadas do intensivista -

intercorrências na enfermariaApós 2 meses – Pneumonia – Chamado plantão

UTIConversa com a mãeNegada UTI – dado Conforto


terminalidadeRealidade das UTIs

Sexo feminino 59 anosDPOC + DM + AVC cerebelo prévio – internada

por PN – sepse – desnutrição – ventilação mecânica prolongada – dificuldade desmame –

1 mês na UTI ALTA com BIPAP– 3 meses na enfermaria

Dificuldade do tratamento na enfermaria (fisioterapia/cuidados com traqueo+BIPAP)

Acompanhamento do intensivista sem reinternação na UTI


terminalidadeRealidade das UTIs

As decisões não são de casos clínicos e sim de um seres humanos cada qual com sua individualidade

Toda e qualquer decisão deve ser ponderada de forma individual

Lições Aprendidas

Negar terapia fútil não é sinônimo de matar


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Sexo Masculino/ 40 anosLMA – Segundo ciclo de QTPancitopenia – Sepse – PN - IRpA – UTI – BIPAB

Sexo Masculino/ 58 anosMá formação congênita – DPOC Destruição PulmonarPneumoniaNarcose (O2)Ventilação Mecânica

Tempo de aceitação da morte e da nossa limitação como “curador”

Decisão compartilhada

Lições Aprendidas

Reavaliar Tomada de Decisões UTI


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Estratégias FuturasPriorizar TreinamentoEsclarecimento da População: médica/ área saúde/ leigaNormatizar o Tratamento Paliativo nos hospitais


terminalidade

grandes temas em medicina intensiva os mais difíceis dilemas que os intensivistas enfrentam diante...

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