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GESTÃO DOS PLANOS DE SAÚDE NA MODALIDADE DE AUTOGESTÃO: ESTUDO DE CASO DE UMA AUTARQUIA FEDERAL
Tereza Cristina Rosa
(CNEN)
Resumo: O objetivo da pesquisa foi analisar um plano de saúde, de uma autarquia federal, frente a algumas dimensões de gestão características da modalidade autogestão, tais como gestão participativa, flexibilidade, rede credenciada, custo e programas de prevenção de doenças e promoção à saúde dos servidores. O foco foi na modalidade de autogestão por ser a que possibilita maior facilidade de comunicação entre beneficiários e gestores, atendimento mais eficiente, com custo compatível e participação dos beneficiários. Para isso, buscou-se identificar e analisar a estrutura de gestão, através da avaliação das respostas dadas em questionário, aplicando-o a uma amostra de beneficiários do Plano Médico do Rio de Janeiro. Com os resultados obtidos foi possível levantar os pontos positivos e negativos da modalidade de autogestão, como também possibilitou avaliar o plano médico da Comissão Nacional de Energia Nuclear e propor medidas de melhoria.
Palavras-chaves: Saúde, Autogestão, Plano de Saúde.
ISSN 1984-9354
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1. INTRODUÇÃO
A Autogestão é uma modalidade de administração de planos de saúde na qual a
própria empresa ou outro tipo de organização institui e administra, sem finalidade lucrativa, o
programa de assistência à saúde de seus beneficiários, configurando-se como forma de
organização social fundada nos princípios de solidariedade, cooperação, apoio mútuo,
autonomia e auto-organização e representa uma mobilização social que nasce da consciência
comunitária em determinado contexto.
Os planos de saúde, na modalidade de autogestão, possibilitam maior facilidade de
comunicação entre beneficiários e gestores do plano. Dessa forma, permitem que os planos se
moldem para atender às necessidades da população assistida, oferecem uma cobertura
adequada ao perfil de seus beneficiários a um custo de acordo com suas possibilidades, além
de garantir a participação dos beneficiários na gestão de seu próprio plano de saúde.
Para avaliar um plano de saúde frente às dimensões de gestão será utilizado o plano
médico da Comissão Nacional de Energia Nuclear (CNEN).
O Plano Médico da CNEN (PLAM-CNEN) constitui-se em um sistema dentro da
modalidade de autogestão, administrado diretamente pelo órgão. Destina-se a um grupo
fechado de beneficiários (servidores ativos, inativos, seus dependentes e pensionistas) sem
fins lucrativos, que conta com subsídios do Governo Federal, através de uma parcela
orçamentária e outra parcela maior correspondente à participação dos próprios servidores.
Considerando essas reformulações e ajustes, a situação problema do presente trabalho
será avaliar como o PLAM-CNEN se comporta frente às condicionantes de um plano de
saúde na modalidade autogestão.
ELEMENTOS CONDICIONANTES PROBLEMA
Gestão Participativa Frente às dimensões de gestão de um plano
de saúde na modalidade de autogestão, o
PLAM-CNEN/RJ garante a qualidade de
vida e o acesso a um sistema de saúde que
atenda às necessidades dos beneficiários?
Custo
Flexibilidade
Rede Credenciada
Promoção à saúde
Quadro 1 - Elementos condicionantes e problema da pesquisa
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Foram escolhidas as dimensões mais utilizadas quando se fala de autogestão, baseadas
na Lei nº 9.656, de 03 de junho de 1998, na Medida Provisória n.º 2.177- 44, de 24 de agosto
de 2001 e na Resolução Normativa – RN n° 137/ANS, de 14 de novembro de 2006.
1.1 OBJETIVO GERAL
ELEMENTOS
CONTEXTUALIZADORES OBJETIVO GERAL
Gestão Participativa Avaliar o PLAM-CNEN/RJ frente às
condicionantes de gestão de um plano de saúde
na modalidade de autogestão e à Lei nº
9.656/98
Custo
Flexibilidade
Rede Credenciada
Promoção à saúde
Quadro 2 - Objetivo geral da pesquisa
O objetivo geral do presente trabalho, é avaliar como o PLAM-CNEN/RJ se comporta
frente às dimensões de gestão de um plano de saúde na modalidade de autogestão.
1.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
ELEMENTOS
CONTEXTUALIZADORES OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Gestão Participativa Identificar e analisar a estrutura de gestão do
PLAM-CNEN/RJ por meio das condicionantes de gestão
dos planos de autogestão
Estabelecer uma modelo de avaliação baseado nas
condicionantes de gestão dos planos de autogestão
Aplicar o modelo de avaliação no PLAM-
CNEN/RJ
Custo
Flexibilidade
Rede Credenciada
Promoção à saúde
Quadro 3 - Objetivos específicos da pesquisa
Para desenvolvimento dos objetivos específicos propostos, será analisada a estrutura de
gestão do PLAM-CNEN/RJ, através das dimensões de gestão dos planos de autogestão, buscando
estabelecer um modelo de avaliação a ser aplicado no plano médico da CNEN.
Após finalizar toda a análise das dimensões de gestão da autogestão, e da estrutura de
gestão do próprio plano médico da CNEN, o presente trabalho deve responder à seguinte questão:
Como o PLAM-CNEN/RJ se comporta frente às condicionantes de gestão de um plano de saúde na
modalidade autogestão?
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1.3 JUSTIFICATIVA
A justificativa maior para o presente trabalho pauta-se na necessidade de um estudo
mais específico e profundo do plano de saúde da Comissão Nacional de Energia Nuclear.
Desde a sua criação não houve nenhum estudo que envolvesse a questão da presente pesquisa.
Para a autora, o fato de trabalhar diretamente na área, transforma esse trabalho em uma
oportunidade única de entender melhor seu trabalho e buscar alternativas que facilitem o
desenvolvimento das atividades do plano, além de possibilitar a interação com outras
Instituições que também possuem planos de saúde na modalidade de autogestão, buscando
objetivos e soluções que possam ser úteis a todos.
1.4 DELIMITAÇÃO
O trabalho busca analisar um plano de saúde na modalidade autogestão, através de um
estudo de caso de uma autarquia federal – Comissão Nacional de Energia Nuclear, no Rio de
Janeiro. Embora o plano seja único, na prática, possui uma divisão em três estados: Rio de
Janeiro, Belo Horizonte e São Paulo. A decisão de delimitar o Plano do Rio de Janeiro se
deve à facilidade de estudo e de informações
1.5 ESTRUTURA DO ARTIGO
Além da seção introdutória, o artigo está dividido em seções.
A segunda seção apresenta a metodologia.
A terceira apresenta a estrutura da CNEN e onde se situa o plano médico. Além disso,
apresenta o plano propriamente dito, sua estrutura, plano de custeio, etc, e, por fim as
dimensões da gestão atual.
A quarta apresenta a análise dos resultados encontrados através de questionário
respondido pelos beneficiários do plano.
A quinta apresenta as conclusões do trabalho e as proposições de ajustes que possam
auxiliar a Direção da CNEN em futuras decisões sobre o plano.
2 METODOLOGIA
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Neste capítulo, será definida a elaboração da pesquisa, apresentando o tipo, o método
utilizado, a aplicação da ferramenta utilizada para alcançar os objetivos propostos para a
presente pesquisa. Como sequencia das etapas que serão apresentadas, seguem a identificação
do tipo de pesquisa; o objeto da pesquisa; método de pesquisa adotado – coleta e tratamento –
; o instrumento de pesquisa.
2.1 OBJETO DA PESQUISA
Para o estudo de caso em questão foi escolhido o plano médico de uma autarquia
federal com cerca de 8.000 beneficiários no total, sendo cerca de 3.300 beneficiários apenas
no Rio de Janeiro.
No PLAM-CNEN/RJ estão incluídos os beneficiários (servidores ativos, aposentados e
pensionistas) da SEDE (Unidade Botafogo), IEN (Unidade Ilha do Fundão), IRD (Unidade
Recreio), Distrito de Angra dos Reis, CRCN-CO (Unidade Goiânia), CRCN-NE (Unidade
Recife), Laboratório de Poços de Caldas, Distrito de Fortaleza, Escritório de Resende,
Escritório de Porto Alegre, Escritório de Brasília e Distrito de Caetité (Bahia).
Embora conte, com todas essas unidades, apenas o processamento das faturas,
contribuição mensal e coparticipação dos beneficiários é efetuado no Rio de Janeiro. Nesses
locais foi feito um convênio com a UNIMED para atendimento dos beneficiários já que
existem dificuldades para credenciamento, seja pela precariedade de atendimento de médicos
e/ou hospitais da localidade, seja pelo número reduzido de beneficiários
Em função disso, a pesquisa será delimitada apenas ao Rio de Janeiro e Angra dos
Reis pela facilidade de conseguir dados e informações. É importante ressaltar que a amostra
será composta apenas pelos titulares do plano já que existe grande dificuldade de contato com
os dependentes. Dessa forma, o total de beneficiários passa a ser de cerca de 750 pessoas, para
as quais foi enviado o questionário.
Embora, na teoria, seja um plano único, a realidade é que os planos que cobrem São
Paulo e Belo Horizonte, possuem estrutura, gestão, custeio, benefícios, etc, diferentes do Rio
de Janeiro.
2.2 MÉTODO DE PESQUISA
A pesquisa inicia com a contextualização do tema SAÚDE através de pesquisa
bibliográfica e sites da Internet.
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A evolução histórica da saúde no Brasil, desde o tempo das colônias até os dias atuais,
com todos os ganhos e perdas da área ao longo do tempo, serve como pano de fundo para se
destacar o quadro atual dos planos de saúde.
Dentre os diversos tipos existentes, o foco do trabalho passa a ser os planos de saúde
na modalidade de autogestão. Justifica-se a escolha pelo fato de ser um segmento crescente
dentro da saúde no Brasil e, também, por ser o tipo de plano administrado pela autarquia
escolhida.
A partir das condicionantes utilizadas quando se fala de autogestão, foram escolhidas
cinco como as mais características desse tipo de modalidade: gestão participativa, Custo,
Flexibilidade, Rede Credenciada e Promoção à Saúde.
O objetivo da pesquisa, então, se configura na avaliação do PLAM-CNEN/RJ frente à
essas condicionantes de gestão.
Para tentar responder à questão de se frente às condicionantes de gestão de um plano
de saúde na modalidade de autogestão, o PLAM-CNEN/RJ garante a qualidade de vida e o
acesso a um sistema de saúde que atenda às necessidades dos beneficiários, o primeiro passo
foi identificar e analisar a estrutura de gestão do plano. O segundo passo foi estabelecer um
questionário de avaliação a ser aplicado e o terceiro passo foi a aplicação desse questionário.
Ao final, após análise dos dados conseguidos, deve-se conseguir estabelecer a relação
entre as condicionantes de gestão escolhidas e o PLAM-CNEN/RJ.
A Figura abaixo demonstra melhor o método de pesquisa utilizado:
MÉTODO DE PESQUISA
Figura 1 - Método de pesquisa
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
DOCUMENTOS INTERNOS E EXTERNOS
SOBRE AUTOGESTÃO PESQUISA DE CAMPO
(Questionário)
ANÁLISE
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Elaborado pela autora
2.3 INSTRUMENTO DE PESQUISA
O método escolhido para a pesquisa foi um questionário semiestruturado, elaborado
com o objetivo de verificar a percepção dos beneficiários sobre as condicionantes de gestão
escolhidas.
Foi realizado um pré-teste para identificar possíveis problemas, seja de entendimento,
seja de inadequação das perguntas e, como é uma pesquisa exploratória, não havia
necessidade de validação.
O questionário foi enviado, por meio eletrônico, para 750 beneficiários titulares do
PLAM-CNEN/RJ (ativos, aposentados e pensionistas) que tinham seus dados atualizados. O
questionário foi composto por 30 questões formuladas de acordo com cada uma das
condicionantes da autogestão.
Foi dado um prazo de 13 (treze) dias para retorno das respostas e 87 titulares
responderam.
Os dados foram analisados de forma quantitativa e qualitativa, já que havia espaço
para comentários dos beneficiários.
2.4. DESCRIÇÃO DO CASO
A Comissão Nacional de Energia Nuclear é uma autarquia federal subordinada ao
Ministério da Ciência, Tecnologia e Inovação (MCTI) e conta com várias unidades
distribuídas pelo país:
Unidade Central - SEDE – Rio de Janeiro
Instituto de Energia Nuclear – IEN – Rio de Janeiro
Instituto de Radioproteção e Dosimetria - IRD – Rio de Janeiro
Centro de Desenvolvimento da Tecnologia Nuclear - CDTN – Belo Horizonte
Instituto de Pesquisas Energéticas e Nucleares - IPEN – São Paulo
Escritório de Angra dos Reis - ESAR– Angra dos Reis
Escritório de Resende – ESRES -Resende
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Distrito de Fortaleza - DIFOR – Fortaleza
Centro Regional de Ciências Nucleares do Centro Oeste – CRCN-CO – Goiânia
Centro Regional de Ciências Nucleares do Nordeste – CRCN-NE – Recife
Laboratório de Poços de Caldas – LAPOC - Poços de Caldas
Escritório de Brasília – ESBRA – Brasília
Escritório de Porto Alegre – ESPOA – Brasília
Distrito de Caetité – DICAE
Criada pela Lei nº 4.118, de 27 de agosto de 1962, a CNEN tem como competências:
colaborar na formulação da Política Nacional de Energia Nuclear; executar as ações de
pesquisa, desenvolvimento e promoção da utilização da energia nuclear para fins pacíficos e,
regulamentar, licenciar, autorizar, controlar e fiscalizar essa utilização.
O PLAM-CNEN abrange todas as unidades da CNEN no país e atende aos servidores
ativos, aposentados e pensionistas, seus dependentes (cônjuge, filhos (até 24 anos)) e seus
agregados (pai, mãe, filhos maiores de 24 anos e netos (até 21 anos)).
Atualmente (junho/2013), o plano possui 7.927 beneficiários, sendo 3.943 titulares,
2.637 dependentes e 2.347 agregados. O quadro abaixo demonstra como estão divididos os
beneficiários:
QUANTITATIVO DE BENEFICIÁRIOS DO PLAM-CNEN
PLANO TIPO DE BENEFICIÁRIO
TOTAL TITULAR DEPENDENTE AGREGADO
CNEN/IPEN (SP) 1.009 903 759 2.671 CNEN/CDTN (BH) 552 597 768 1.917
CNEN/RJ (RJ) 1.382 1.137 820 3.339TOTAL GERAL 2.943 2.637 2.347 7.927
Quadro 4 - Quantitativo de beneficiários do PLAM-CNEN Fonte: Sistema SCAM – sistema do PLAM-CNEN – junho/2013
Segundo o Regulamento Geral1, o objetivo do plano é a concessão dos benefícios de
forma igualitária, garantindo a proteção à saúde a todos os inscritos no PLAM-CNEN como
beneficiários titulares, dependentes e agregados, em conformidade com a Portaria Normativa
SRH/MP nº 3, de 30 de julho de 2009.
1 Regulamento Geral do PLAM-CNEN, aprovado em 14/08/2009
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De acordo com o quadro abaixo, são considerados Beneficiários:
TIPOS DE BENEFICIÁRIOS DO PLAM-CNEN/RJ
TITULARES DEPENDENTES AGREGADOS
Servidor ocupante de cargo efetivo da CNEN
Cônjuge, companheiro ou
companheira de união estável.
Filhos e enteados, maiores de
21(vinte e um) anos.
Servidor inativo da CNEN Companheiro ou companheira de
união homo-afetiva, comprovada
Netos menores de 21 (vinte e
um) anos
Pensionista da CNEN, já inscrito no plano.
Pessoa separada judicialmente ou
divorciada, com percepção de
pensão alimentícia do
Beneficiário Titular.
Pai (ou padrasto), mãe (ou
madrasta), inscritos até 2004
e, após aprovação deste
REGPLAM, de acordo com
o Regulamento de gestão de
cada Plano Regional.
Servidor ocupante de cargo comissionado na CNEN
Filhos e enteados solteiros, até
21 (vinte e um) anos de idade ou,
se inválidos, enquanto durar a
invalidez.
Irmãos inválidos de qualquer
idade inscritos até 1995
Ex-funcionário, aposentado sob o Regime Geral de Previdência Social, inscrito no plano até 6 de dezembro de 2006.
Filhos e enteados solteiros, entre
21 (vinte e um) e 24 (vinte e
quatro) anos de idade,
dependentes economicamente do
servidor e estudantes de curso
regular reconhecido pelo
Ministério da Educação.
Empregado público readmitido, em regime celetista, pela CNEN.
Menor sob guarda ou tutela
concedida por decisão judicial
Empregado público aposentado da CNEN sob o Regime Geral da Previdência Social
Quadro 5 - Tipos de beneficiários do PLAM-CNEN
Fonte: Regulamento Geral do PLAM-CNEN/2012
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O PLAM-CNEN cobre os custos relativos aos atendimentos ambulatoriais, internações
hospitalares e atendimentos obstétricos, previstos nas Tabelas adotadas e no Rol de
Procedimentos da ANS, assim como nas Resoluções CONSU n° 10, 11 e 12 de 1998.
O Quadro abaixo representa a estrutura do PLAM-CNEN e a divisão das
responsabilidades sobre a gestão do plano.
DIAGRAMA DO PLAM-CNEN
Quadro 6 - Diagrama do PLAM-CNEN Fonte: Regulamento Geral do PLAM-CNEN/RJ/2013
A responsabilidade sobre a gestão do plano está dividida da seguinte forma:2
1. Presidente da CNEN: responsável por diligenciar junto ao Ministério do
Planejamento, Orçamento e Gestão - MPOG buscando uma política de correção de valores da
coparticipação da União no custeio da assistência à saúde suplementar do servidor; aprovar o
REGPLAM e suas revisões posteriores; assegurar a realização das reuniões do Conselho
Consultivo Nacional - CCN de acordo com o calendário estabelecido.
2. Gestor Institucional: é o Diretor de Gestão Institucional designado pelo
Presidente. Entre suas obrigações estão: fazer cumprir o Regulamento Geral e os
Regulamentos de Gestão do PLAM-CNEN; nomear os membros do Conselho Consultivo
Nacional – CCN, garantir a autonomia, tanto do CCN quanto do Conselho Consultivo
Regional – CCR; encaminhar ao Presidente as propostas de alteração do regulamento;
convocar o CCN; assegurar a infraestrutura administrativa e operacional necessária para o
gerenciamento do plano; assegurar, anualmente, avaliação atuarial; zelar pela correta
2 Regulamento Geral do PLAM‐CNEN/RJ – Comissão Nacional de Energia Nuclear/2013
PRESIDÊNCIACCN
(Conselho Consultivo Nacional)
DGI (Gestor Institucional)
Comitê Gestor Regional PLAM-CNEN/RJ
CCRPLAM-CNEN/RJ
Gestor Operacional PLAM-CNEN/RJ
Comitê Gestor RegionalPLAM-CNEN/CDTN
Comitê Gestor Regional PLAM-CNEN/IPEN
CCRPLAM-CNEN/CDTN
CCR PLAM-CNEN/IPEN
Gestor OperacionalPLAM-CNEN/CDTN
Gestor Operacional PLAM-CNEN/IPEN
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aplicação dos recursos destinados às contas do plano; promover auditorias interna ou externa
quando recomendado pelo CCN e assegurar a realização das reuniões do CCN.
3. Comitê Gestor: comitê responsável pela gestão do PLAM-CNEN/RJ,
constituído pelo Coordenador Geral de Recursos Humanos e Diretores do IEN, IRD, CRCN-
CO, CRCN-NE e LAPOC.
4. Gestor Regional: Diretores das unidades regionais. Diretor do CDTN e do
IPEN.
Ao Comitê Gestor e aos Gestores Regionais compete: representar o PLAM-CNEN
perante a rede credenciada em todos os atos necessários; aprovar o Regulamento de Gestão
proposto pelo CCR; assegurar o cumprimento dos Regulamentos Geral e de Gestão; indicar
seus representantes no CCN e CCR, nomear seus representantes e os eleitos pelas
Associações para os CCR; encaminhar propostas de alteração de regulamento ao CCN e CCR;
assegurar a correta utilização dos recursos do plano destinados à sua unidade; garantir a
autonomia do CCR em sua unidade gestora; manter a estrutura necessária para a
operacionalização do plano em sua unidade; convocar o CCR; disponibilizar a infraestrutura
administrativa e operacional necessária; realizar auditoria interna ou externa quando
solicitado pelo CCR; assegurar a realização das reuniões do CCR de acordo com o calendário.
5. Conselho Consultivo Nacional: constituído, paritariamente, por membros
indicados pelos Gestores Regionais ou Comitê Gestor e pelos beneficiários titulares por meio
de eleição conduzida pelas Associações de Servidores, da seguinte forma:
1 representante da CNEN/RJ
1 representante dos beneficiários titulares do PLAM-CNEN/RJ
1 representante da CNEN/IPEN
1 representante dos beneficiários titulares do PLAM-CNEN/IPEN
1 representante da CNEN/CDTN
1 representante dos beneficiários titulares do PLAM-CNEN/CDTN
São obrigações do CCN: estabelecer o calendário de reuniões e informar ao Gestor
Institucional; fiscalizar o cumprimento do REGPLAM; fiscalizar o cumprimento das
obrigações da CNEN previstas no REGPLAM; propor diretrizes e metas administrativas;
decidir sobre os casos dúbios e omissos do REGPLAM; realizar, periodicamente, auditorias
de conformidade nos planos regionais, examinando as contas do PLAM-CNE/RJ, de forma a
assegurar a correta utilização dos recursos, examinar as despesas da rede credenciada;
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examinar os relatórios fornecidos pelas Assessorias atuariais e Auditorias Médicas de cada
plano regional; fiscalizar o cumprimento das orientações e propor, após estudo, medidas
saneadoras aos planos regionais; propor alterações no REGPLAM.
Cabe ao CCR: estabelecer o calendário de reuniões e informar ao gestor Regional ou
Comitê Gestor; fiscalizar o cumprimento das obrigações da CNEN; garantir a transparência
do plano; propor diretrizes, metas e ações administrativas para a manutenção e aprimoramento
do plano; solicitar ao Gestor Regional ou Comitê Gestor auditoria interna ou externa no
plano; examinar as contas e os Balancetes Administrativos mensais do plano; analisar a
viabilidade econômico-financeira das propostas de melhoria do plano regional e as
solicitações de reajustes dos prestadores de serviços; propor alternativas que preservem o
equilíbrio econômico-financeiro do plano regional; examinar periodicamente os Relatórios
Atuariais e de Auditoria Médica; decidir sobre os casos omissos do Regulamento de Gestão.
O PLAM-CNEN oferece como benefícios: isenção de carência, se cumpridos os
prazos estabelecidos no REGPLAM; rede credenciada; internação em quarto particular;
remoções, atendimento através de Home Care; reembolso quando houver atendimento nas
cidades que não possuam rede credenciada.
Para operacionalização do PLAM-CNEN/RJ, em seu espaço físico, a DIGAT conta
com:
04 (quatro) servidores => 01 Chefe de Divisão e 03 servidores
10 (dez) funcionários da empresa de Auditoria Médica => 2 Médicos Auditores
(meio período cada um), 1 Enfermeiro Auditor interno, 1 Analista de
Credenciamento, 6 Analistas de Faturamento.
02 (dois) funcionários da empresa terceirizada (contrato com a CNEN) =>
suporte administrativo
O plano médico tem contrato com duas empresas terceirizadas, responsáveis pela
auditoria médica e a outra pelo sistema informatizado do plano.
A primeira empresa é a responsável pela prestação de serviços técnicos de auditoria
médica, interna e externa, de central de atendimento 24 horas – CALL CENTER, de
assessoria médica e de digitação de faturas, notas fiscais e recibos para o PLAM-CNEN/RJ.
Os serviços efetuados pela empresa são os seguintes:
Auditoria de credenciamento, de averiguação e descredenciamento:
Auditoria pré-eventos e perícia médica
Auditoria de grande risco
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Auditoria preventiva ou concorrente
Auditoria nas solicitações de reembolso de serviços prestados
Auditoria pós-faturamento
Atendimento 24 horas – CALL CENTER - através de 0800 (ligação gratuita), com
médico
Assessoria média e digitação das faturas, notas fiscais e recibos
Para realizar todos esses serviços, a empresa disponibiliza 12 funcionários, sendo 9
locados no espaço físico da DIGAT, 1 locado na unidade de Poços de Caldas e mais 2
funcionários externos (Médico e Enfermeiro auditores).
O contrato é feito com validade de 01 (um) ano, podendo ser prorrogado por igual e
sucessivo período, até o limite de 60 (sessenta) meses, ao fim do que, é feita nova licitação
para contratação.
A empresa de informática foi contratada para implantação e manutenção de sistema
informatizado para o PLAM-CNEN, contemplando serviços de assistência técnica e
atualização de versão, expansão, configuração, treinamento e manutenção com suporte
técnico para o software, para disponibilização de acesso ao sistema para todos os usuários.
Fazem parte da Divisão, duas recepcionistas, da empresa terceirizada pela CNEN, que
auxiliam no suporte administrativo: toda a parte de secretaria, atendimento telefônico, cópias
Xerox, etc.
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O Plano de Custeio do plano também é diferente para os planos do Rio de Janeiro, São Paulo e Belo Horizonte, conforme quadro abaixo:
GRAU DE DEPENDÊNCIA
CONTRIBUIÇÃO (%) TETO DE CONTRIBUIÇÃO (R$) PISO DE
CONTRIBUIÇÃO (R$)
PLAM/RJ PLAM/CDTNPLAM/IPEN+ Taxa Fixa
PLAM/RJ PLAM/CDTN PLAM/IPEN PLAM/CDTN
Cônjuge/Companheira 3,5 0,4 3,0 + 50,00 488,00 400,00
Filho/Sob Guarda/ Enteado até 21 anos
0,5 0,4 1,0 + 40,00 143,00 80,00
Filho/Sob Guarda/ Enteado maior de 21 anos
3,0 2,6 1,0 + 70,00 150,00 80,00 110,00
Irmão 7,0 3,0 4,0 + 250,00 350,00 500,00 100,00
Mãe 7,0 3,0 4,0 + 250,00 857,00 500,00 100,00
Neto 0,5 2,6 4,0 + 250,00 143,00 80,00 100,00
Pai 7,0 3,0 4,0 + 250,00 857,00 500,00 100,00
Titular 3,5 2,6 3,0 + 50,00 488,00 400,00
Quadro 7 - Plano de custeio do PLAM-CNEN
Para o Plano do Rio de Janeiro incidem, ainda:
Coparticipação de 30% sobre eventos de pequeno risco (beneficiário não internado)
Não incidência de coparticipação sobre eventos de grande risco (beneficiário internado)
Cota da União cobrada do beneficiário titular nos casos de filho(a)/sob guarda/enteado(a)
entre 21 e 24 anos, quando não estudante de curso regular reconhecido pelo Ministério da
Educação e dependentes econômicos do servidor, e para dependentes: irmão, mãe, pai,
neto e filhos entre 24 e 30 anos.
Para o Plano do CDTN incidem, ainda:
Coparticipação de 10% sobre eventos de pequeno risco (beneficiário não internado), com
teto de R$ 50,00 por beneficiário.
Para o Plano do IPEN incidem, ainda:
Taxa fixa cobrada por beneficiário, concomitante com a contribuição;
Coparticipação de 15% sobre eventos de pequeno risco (beneficiário não internado), com
teto de R$ 150,00 por beneficiários;
Coparticipação de R$ 50,00 sobre a hotelaria, por dia de internação em apartamento, com
teto de R$ 500,00 por beneficiário;
Não incidência de coparticipação para beneficiário internado em enfermaria.
4. ANÁLISE
De uma maneira geral os beneficiários apresentaram várias críticas à gestão do plano
médico. A primeira delas referiu-se à administração feita por pessoas que não pertencem ao plano,
fato que acaba gerando desconfiança quanto ao empenho da Chefia em buscar soluções que
possam trazer melhorias para o plano, sejam administrativas, técnicas ou financeiras. Apontaram,
também, a necessidade de capacitação para os servidores que trabalham na gestão do plano ou a
contratação de uma empresa de administração de planos de saúde, auditada e supervisionada por
servidores da CNEN e beneficiários do plano.
A falta de transparência nos processos foi outro ponto levantado nas respostas, citando
como exemplo o desconhecimento dos critérios utilizados para credenciamento de serviços,
X CONGRESSO NACIONAL DE EXCELÊNCIA EM GESTÃO 08 e 09 de agosto de 2014
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reuniões do CCR sem que os beneficiários saibam o que vai ser discutido e que decisões foram
tomadas, etc.
A implantação de um sistema informatizado em que o beneficiário teria acesso a várias
informações além da rede credenciada poderia ser um ponto positivo do plano, mas, infelizmente,
não funciona assim. O sistema é de difícil acesso e está desatualizado.
O único ponto positivo apresentado referiu-se à autorização de procedimentos diretamente
pelo CALL CENTER, acabando com os deslocamentos dos beneficiários até o Médico Auditor.
Mesmo assim, criticaram bastante o serviço que nem sempre funciona a contento.
6. CONCLUSÃO
Após análise das respostas fornecidas pelos beneficiários, pode-se dizer que a questão
principal da presente pesquisa foi respondida, mesmo que de uma forma negativa, isto é, frente às
condicionantes de gestão de um plano de saúde na modalidade de autogestão, o PLAM-CNEN/RJ
não garante uma boa qualidade de vida e não permite o acesso a um sistema de saúde que atenda
às necessidades dos beneficiários.
O objetivo principal foi alcançado, na medida em que foi possível avaliar o PLAM-
CNEN/RJ frente às condicionantes de gestão de um plano de saúde na modalidade de autogestão e
à Lei nº 9.656/98, através de um modelo de questionário criado especificamente para esse fim.
Os objetivos específicos também foram atingidos, pois foi possível identificar e analisar a
estrutura de gestão do PLAM-CNEN/RJ, através da criação desse modelo de avaliação e aplicá-lo
em uma amostra de beneficiários.
Como resultado dessa avaliação, pode-se dizer que, a participação ou não existe ou ainda é
muito tímida, consequência de um círculo vicioso: a Direção do plano não busca motivar e
mobilizar os beneficiários em torno do objetivo comum (a melhora do plano), acarretando o
desinteresse dos beneficiários em participar e conhecer a forma de gestão do mesmo.
A flexibilidade da autogestão só é reconhecida através do relacionamento pessoal dos
beneficiários com o plano médico. Todos desconhecem como essa dimensão pode ou não facilitar
o relacionamento com os prestadores de serviços médicos.
A falta de informação e participação transparece, também, na avaliação do custeio e na
formação da rede credenciada, pontos críticos na gestão de um plano de saúde. A rede deveria ser
composta de acordo com as necessidades dos beneficiários e o custeio deveria ser discutido entre
X CONGRESSO NACIONAL DE EXCELÊNCIA EM GESTÃO 08 e 09 de agosto de 2014
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os participantes através de um embasamento técnico, mas ao mesmo tempo, claro e transparente
da situação do plano que possa subsidiar as discussões.
Não há integração com a área de Medicina Ocupacional o que poderia permitir o
mapeamento de riscos e definição de programas de promoção à saúde e prevenção de doenças para
os beneficiários e seus dependentes, buscando a melhora na qualidade de vida, melhor
desenvolvimento e performance dentro da Instituição.
De uma maneira geral e diante das considerações feitas pelos beneficiários podem-se
determinar alguns pontos chave que prejudicam a gestão do plano:
Informação
Transparência
Mobilização
Participação
Escolha da Chefia
Capacitação dos servidores para trabalhar na área
Basicamente, falta informação sobre o plano. Reuniões nas quais fossem explicadas, em
detalhes, o funcionamento do plano, as dificuldades encontradas em todas as áreas, a necessidade
e o processo de contratação de empresas terceirizadas para a realização dos serviços, os critérios
utilizados para o credenciamento ou descredenciamento de serviços, etc, talvez servissem para
mostrar aos beneficiários os problemas envolvidos na administração de um plano de saúde.
Essas informações não poderiam ser em uma linguagem técnica, mas sim acessível a
qualquer tipo de beneficiários, de uma maneira clara e transparente.
Campanhas de mobilização poderiam ser bem vindas buscando maior participação dos
beneficiários. Essa participação, no entanto, não pode se restringir apenas à participação nas
reuniões. É necessário criar um canal de comunicação direta do beneficiário com a gestão do
plano através do qual pudesse enviar sugestões, elogios, críticas ou dúvidas, em que todos
pudessem participar e tivessem retorno imediato, positivo ou negativo. Conhecendo e sempre
sendo informado sobre o que acontece no plano médico, o beneficiário se interessaria mais em
participar.
É preciso agilizar a divulgação de informações importantes como inclusões e exclusões de
credenciados. Como colocado em suas considerações, os beneficiários se ressentem de uma
relação de hospitais de emergência atualizada e de um sistema de busca de credenciados mais
dinâmico, fácil e confiável.
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Outro ponto bastante levantado pelos beneficiários foi com relação à escolha das Chefias
para o plano médico. A escolha não pode ser política e sim, técnica. Não aceitam, como vem
acontecendo, que a Chefia não faça parte do plano. O pensamento é que essa Chefia não irá se
preocupar com a melhora da rede credenciada, a diminuição do custo, a melhora da qualidade do
plano, já que não faz parte dele.
A capacitação dos servidores que trabalham na área também é outro ponto importante e
necessário.
Baseados nas conclusões acima podem ser propostos alguns trabalhos que contribuiriam
para a melhora da gestão do PLAM-CNEN/RJ:
1) Criação de um canal de comunicação exclusivo entre a gestão do plano e os
beneficiários, seja através de meio eletrônico ou tradicional, que facilitasse a integração
entre as partes.
2) Criação de relatórios atualizados e de fácil acesso e compreensão para que todos os
beneficiários conhecessem a situação financeira do plano, de forma transparente,
buscando maior participação e envolvimento dos beneficiários nas questões que
envolvem o plano.
3) Reuniões periódicas para esclarecer dúvidas e ouvir críticas e sugestões que possam
melhorar o plano, de acordo com as necessidades e expectativas dos beneficiários.
4) Programa de capacitação específico para os servidores que trabalham na área.
5) Projeto de integração com a área de Medicina Ocupacional buscando a melhora da
qualidade de vida dos servidores e beneficiários
Atualmente, a saúde não pode ser vista simplesmente como um benefício ou obrigação da
empresa, mas sim como um fator determinante para o bem estar, produtividade e retenção de
talentos do grupo de trabalhadores. Quando isso se dá, a saúde passa a ser uma estratégia alinhada
com a visão macro da empresa, alterando o foco e transformando os gastos com a assistência em
ganhos.
A empresa tem sua parte na responsabilidade de zelar pela saúde do trabalhador e, no
momento em que isso é transferido apenas para ele, acontecem evasões do plano de assistência
médica que prejudicam o trabalhador.
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Com isso, os trabalhadores mais novos acabam seguindo o caminho das operadoras
privadas de saúde que oferecem planos mais baratos para as faixas etárias menores que,
teoricamente, consomem menos em saúde.
A autogestão além de não ter fins lucrativos, distingue-se pela transparência de ações e
pela gestão responsável dos recursos disponíveis, com a participação direta dos trabalhadores em
todos os processos que envolvem a gestão do plano de saúde.
Essa gestão da assistência à saúde que envolve tanto os trabalhadores da empresa quanto
seus dependentes, transforma-se em um importante instrumento para definição de programas de
promoção à saúde e prevenção de doenças, específicos para a população assistida.
Em síntese, a sobrevivência de um modelo de autogestão está centralizada no equilíbrio da
equação que submete os gastos à incorporação de novas tecnologias, mudanças epidemiológicas,
surgimento de novas necessidades de saúde e melhoria da qualidade de vida dos trabalhadores.
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