gerÊncia de riscos

PS-GRADUAO LATO SENSU

GERNCIA DE RISCOS

Editorao e Reviso: Editora Prominas e Organizadores

Coordenao Pedaggica INSTITUTO PROMINAS

Impresso e

Editorao

APOSTILA RECONHECIDA E AUTORIZADA NA FORMA DO CONVNIO FIRMADO ENTRE UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES

E O INSTITUTO PROMINAS.

MDULO 6

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SUMRIO

UNIDADE 1 INTRODUO .......................................................................... 03

UNIDADE 2 NATUREZA DOS RISCOS EMPRESARIAIS, RISCOS PUROS E RISCOS ESPECULATIVOS ......................................................................... 07

UNIDADE 3 CONCEITUAO E EVOLUO HISTRICA DA GERNCIA DE RISCOS ...................................................................................................... 10

UNIDADE 4 SEGURANA DE SISTEMAS. SISTEMAS E SUBSISTEMAS. A EMPRESA COMO SISTEMA ....................................................................... 12

UNIDADE 5 RESPONSABILIDADE PELO PRODUTO................................ 17

UNIDADE 6 IDENTIFICAO DE RISCOS: INSPEO DE SEGURANA, INVESTIGAO E ANLISE DE ACIDENTES .............................................. 19

UNIDADE 7 TCNICA DE INCIDENTES CRTICOS ................................... 23

UNIDADE 8 FUNDAMENTOS MATEMTICOS: CONFIABILIDADE E LGEBRA BOOLEANA .................................................................................. 25

UNIDADE 9 ANLISE DE RISCOS .............................................................. 28

UNIDADE 10 ANLISE DE RVORES DE FALHAS .................................. 37

UNIDADE11 AVALIAO DE RISCOS. AVALIAO DAS PERDAS DE UM SISTEMA ................................................................................................... 45

UNIDADE 12 CUSTO DE ACIDENTES. PREVISO E CONTROLE DE PERDAS: CONTROLE DE DANOS, CONTROLE TOTAL DE PERDAS........ 46

UNIDADE 13 PROGRAMAS DE PREVENO E CONTROLE DE PERDAS. PLANOS DE EMERGNCIA. RETENO DE RISCOS E TRANSFERNCIA DE RISCOS ...................................................................................................... 57

REFERNCIAS ................................................................................................ 61



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UNIDADE 1 - INTRODUO

Uma das reas estabelecidas pela gesto de projetos, difundida pelas melhores prticas no Project Management Institute (PMI) est intimamente relacionada com o gerenciamento de riscos.

Segundo Baccarini (2001 apud MORANO; MARTINS; FERREIRA, 2006), tem havido um crescimento constante da prtica deste gerenciamento que passou a ser um elemento importante no processo de tomada de deciso dentro do gerenciamento de projeto. Todavia, observa-se que existem inmeras tcnicas de identificao, avaliao e anlise de risco na literatura que auxiliam e fazem parte de todo este processo e que no so aplicados como o estabelecido ou propostos pelos autores.

Da mesma forma, Akintoye e Macleod (1997, apud MARTINS, 2006, p. 31) mencionam que o gerenciamento de risco tem sido aplicado recentemente pelas indstrias da construo, de defesa e petrleo. Entretanto, os resultados obtidos e as tcnicas empregadas neste gerenciamento e na anlise de risco ainda so poucos conhecidos.

O modelo de gerenciamento de risco que vem sendo adotado pelas grandes empresas construtoras das mais diversas reas o do PMI, cujo propsito a aplicao de conhecimento, habilidades, ferramentas e tcnicas s atividades do projeto a fim de que sejam atendidos os objetivos estabelecidos. Deste modo, o gerenciamento de risco consiste no planejamento, identificao, anlise, respostas, monitoramento e controle dos riscos em um projeto, sendo que o seu principal objetivo o de aumentar a probabilidade e o impacto dos eventos positivos e minimizar a probabilidade e o impacto dos eventos adversos ao projeto (PMBOK-PMI, 2004).

No trabalho realizado por Morano (2003) verificou-se que de uma forma geral, as metodologias de gerenciamento de risco seguem a seguinte diviso: identificao, anlise ou avaliao, aes de preveno e controle ou monitoramento.



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De uma forma geral, observa-se na literatura que os autores consideram a fase de identificao de risco como uma das mais importantes em todo processo do gerenciamento de risco, pois apresenta um impacto maior na acuracidade das avaliaes de risco, j que a forma como os riscos so identificados e coletados constituem-se na questo central para a efetividade de todo este processo. (MARTINS, 2006).

Da mesma forma Kerzner (1998 apud MORANO; MARTINS; FERREIRA, 2006) menciona que o primeiro passo para identificar os riscos detectar as reas potenciais de risco, sendo que atravs da eficcia desta identificao resultar a eficincia do gerenciamento de risco.

Segundo o PMBOK (PMI, 2004), a fase de identificao de risco compreende a determinao de quais riscos podem afetar o projeto e em documentar as suas caractersticas.

De maneira semelhante, Baccarini (2001 apud MORANO; MARTINS; FERREIRA, 2006) define a identificao de risco como o processo de determinar o que pode acontecer, porque e como.

De acordo com Chapman (1998 apud MORANO; MARTINS; FERREIRA, 2006), a identificao dos riscos pode ser dividida em trs categorias:

A identificao de risco, conduzido somente pelo analista de riscos baseando-se apenas em sua experincia, conhecimento e habilidade, sendo que este especialista levar em conta a reviso do ciclo de vida do projeto e os dados histricos da organizao;

A identificao de risco, conduzida atravs da entrevista do analista de riscos com um ou mais membros da equipe de projeto, analisando tambm os dados histricos e o ciclo de vida do projeto, e baseando-se no conhecimento e experincia dos profissionais que forem entrevistados;

A identificao de risco, onde o analista de riscos lidera um ou mais grupos de trabalho, utilizando as tcnicas de identificao de risco.



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Por outro lado, devido fase de identificao de risco corresponder a um dos processos do ciclo de gerenciamento de risco, pressupe que existam entradas e que sejam produzidas sadas.

De acordo com PMBOK PMI (2004) verifica-se que as entradas do processo de identificao de risco englobam os seguintes pontos:

1. Fatores Ambientais Corporativos so fatores da empresa que circundam e influenciam o sucesso do projeto, e que desta forma devem ser considerados. Tais fatores incluem, mas no se limitam a: estrutura e cultura organizacional, tolerncia dos envolvidos no projeto ao risco, padres da indstria, condies de mercado, sistemas interno de trabalho.

2. Ativos de Processos Organizacionais so polticas, padres, processos, modelos, guias ou requisitos que fazem parte do ativo do conhecimento e aprendizado da organizao.

3. Declarao de Escopo do Projeto utilizada basicamente neste processo para que as premissas encontradas neste documento sejam avaliadas quanto ao seu grau de incerteza e como potenciais causas de risco.

4. Plano de Gerenciamento de Risco usado basicamente para a consulta das definies de atribuies e responsabilidades, e das categorias de risco.

5. Plano de Gerenciamento do Projeto atravs deste plano revisam-se as sadas das demais reas do gerenciamento do projeto para identificao de possveis riscos, alm do entendimento dos planos de gerenciamento de reas crticas tais como prazo, custo e qualidade.

Da mesma forma, as Ferramentas e Tcnicas abordam os seguintes pontos:

1. Revises da Documentao procede-se a uma reviso estruturada da documentao gerada no projeto (planos, premissas, documentos e informaes arquivadas) em busca de indicadores de risco.

2. Tcnicas de Captura de Informao so tcnicas estruturadas que auxiliam na captura individual ou em grupo de informaes.



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3. Anlise de Checklists Checklists de identificao de risco geradas a partir de informaes histricas e conhecimentos acumulados de projetos anteriores similares.

4. Anlise de Premissas uma ferramenta que explora a validade das premissas aplicadas ao projeto, baseada na falta de acuracidade, inconsistncia e falta de complementao destas.

5. Tcnicas de Diagramao so tcnicas grficas que auxiliam no levantamento e compreenso de possveis riscos.

Em relao s Sadas teremos como resultado o registro do risco que ir conter as caractersticas principais de cada um dos riscos identificados, incluindo sua descrio, categoria, e causas. Este registro atualizado nas demais fases do gerenciamento de risco (MORANO, MARTINS, FERREIRA, 2006).

Aps uma introduo no to breve, enfatizamos que o assunto a ser tratado nesta unidade gerncia de riscos da maior importncia para os mais variados profissionais, aqui enfocando o Engenheiro de Segurana do Trabalho.

Ressaltamos que esta apostila no uma obra indita, trata-se de uma compilao de autores e temas ligados gerncia de riscos e tomamos o cuidado de disponibilizar ao final da mesma, vrias referncias que podem complementar o assunto e sanar possveis lacunas que vierem a surgir.



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UNIDADE 2 NATUREZA DOS RISCOS EMPRESARIAIS, RISCOS PUROS E RISCOS ESPECULATIVOS

importante que, antes de qualquer estudo de gerenciamento de riscos, se conhea os tipos de riscos a que uma empresa est sujeita. Quanto natureza dos riscos empresariais, seguindo-se a descrio feita por DE CICCO e FANTAZZINI (1994) os riscos podem ser classificados conforme o esquema da figura 1.

Figura 1 - Natureza dos riscos empresariais

Fonte: Alberton (1996)

A diferena entre os dois tipos bsicos de risco: especulativo (ou dinmicos) e puros (ou estticos), o fato de que o primeiro envolve uma possibilidade de ganho ou uma chance de perda, enquanto que o segundo envolve somente uma chance de perda, sem nenhuma possibilidade de ganho ou de lucro.

comum considerar-se que a gerncia de riscos trabalhe somente com a preveno e financiamento dos riscos puros, porm, muitas das tcnicas podem ser com igual sucesso, aplicadas aos riscos especulativos.



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Como pode ser visto na figura 1, os riscos especulativos subdividem-se em riscos administrativos, polticos e de inovao.

Os riscos administrativos dizem respeito ao processo de tomada de deciso, onde como contrapartida aos lucros proporcionados por uma deciso correta est o nus, que pode ser gerado por uma tomada de deciso errnea. Neste tipo de risco difcil prever antecipadamente e com preciso o resultado da deciso adotada, entretanto, a incerteza quanto exatido do resultado nada mais do que uma das definies de risco.

Ainda no que se refere aos riscos administrativos, podemos diferenci-los em riscos de mercado, riscos financeiros e riscos de produo. Os primeiros dizem respeito incerteza quanto ao resultado satisfatrio na venda de determinado produto ou servio em relao ao capital investido. J os riscos financeiros referem-se s incertezas quanto s decises econmico-financeiras da organizao. E os ltimos, dizem respeito s incertezas quanto ao processo produtivo das empresas, quer na fabricao de produtos ou prestao de servios, na utilizao de materiais e equipamentos, mo de obra e tecnologia.

O segundo tipo de riscos especulativos, os polticos, referem-se aos aspectos polticos-governamentais do Municpio, Estado e Pas, que podem vir a afetar os interesses e objetivos da organizao.

O ltimo tipo de riscos especulativos, os riscos de inovao, dizem respeito incerteza quanto aceitao de novos produtos e servios pelos consumidores. Acredita-se que no gerenciamento eficaz destes riscos encontra-se um fator preponderante de competitividade empresarial.

Para Ansell e Wharton (1992 apud ALBERTON, 1996), os riscos de inovao representam a estratgia de ao da empresa frente ao mercado e, em economias crescentes e competitivas, sob constantes e sofisticados avanos tecnolgicos, a adequada administrao destes riscos representa a sobrevivncia da empresa no mercado. Na necessidade da tomada de decises quanto a investimentos de capital no desenvolvimento de produtos, servios e tecnologia,



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pontos importantes para uma empresa manter-se competitiva no mercado, reside a incerteza e o risco de obteno de lucro ou prejuzo.

No outro tipo bsico de risco, nos riscos puros, a sua materializao s dar lugar perdas, porm, conforme Garcia (1994 apud ALBERTON, 1996), no tem necessariamente que materializar-se em um acidente ou sinistro, podendo manter de forma indefinida sua caracterstica potencial.

Dentro dos riscos puros, os riscos propriedade consideram as perdas oriundas de incndios, exploses, vandalismo, roubo, sabotagem, acidentes naturais e danos equipamentos e bens em geral; os riscos s pessoas, as perdas decorrentes de morte ou invalidez de funcionrios, quer por doena ou acidente de trabalho; e os por responsabilidade, to ou mais importantes que os demais, referem-se s perdas causadas a terceiros pelo pagamento de indenizaes, responsabilidade ambiental e pela qualidade e segurana do produto ou servio prestado, etc.



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UNIDADE 3 CONCEITUAO E EVOLUO HISTRICA DA GERNCIA DE RISCOS

A gerncia de riscos pode ser definida como a cincia, a arte e a funo que visa a proteo dos recursos humanos, materiais e financeiros de uma empresa, no que se refere eliminao, reduo ou ainda financiamento dos riscos, caso seja economicamente vivel (ALBERTON, 1996).

Este estudo teve seu incio nos EUA e alguns pases da Europa, logo aps a Segunda Guerra Mundial, quando comeou-se a estudar a possibilidade de reduo de prmios de seguros e a necessidade de proteo da empresa frente a riscos de acidentes. Na verdade, se falarmos na conscincia do risco e convivncia com ele, veremos que a gerncia de riscos to antiga quanto o prprio homem. O homem, desde sempre esteve envolvido com riscos e decises quanto ao mesmo (TAVARES, 2010).

O que ocorreu desta poca at o surgimento da gerncia de riscos, que os americanos e europeus aglutinaram o que j se vinha fazendo de forma independente, em um conjunto de teorias lgicas e objetivas, dando-lhe o nome de Risk Management.

Conforme afirma Fernandez (1972 apud ALBERTON, 1996), mais fcil chegar-se de um recorde ruim a um bom, do que de um bom a um excelente. Segundo o autor, a mudana mais drstica que deve-se fazer, para chegar ao alcance adequado dos objetivos, aquela em que deixe-se de ver a segurana como um satlite ou funo independente, para transform-la em uma funo cujas fontes comuns de perdas sejam melhor controladas e prevenidas aplicando os princpios consagrados de administrao: planejamento, organizao, direo e controle.

Garcia (1994) estabelece a sistemtica de anlise de risco considerando trs elementos: riscos (causas geradoras), sujeitos (sobre quem podem incidir os riscos) e os efeitos (dos riscos sobre os sujeitos). O gerenciamento de riscos se efetiva,



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ento, atravs da inter-relao destes elementos com os diversos planos de observao: humano, social, poltico, legal, econmico, empresarial e tcnico.

Sob a viso de Martnez (1994 apud ALBERTON, 1996), dirigir estrategicamente os riscos supe que estes vo ser considerados como parte da competitividade empresarial. O mesmo autor afirma ainda que papel do gerente de riscos melhorar a competitividade empresarial atravs da direo do risco, mantendo a potencialidade e capacidade empresarial de gerar benefcios no futuro.

Por outro lado, para que o gerenciamento de riscos seja realmente eficaz, no suficiente apenas o gerente de riscos estar engajado no programa. As noes de qualidade e segurana esto estritamente relacionadas. A gerncia de riscos deve fazer parte da cultura interna da empresa e ser integrada a todos os nveis. O gerente de riscos e a equipe que os gestiona devem, isto sim, funcionar como catalizadores das atuaes da empresa frente aos riscos (TAVARES, 2010).

Como afirma Settembrino (1994 apud ALBERTON, 1996), o gerente de riscos no pode ver tudo, fazer tudo e saber tudo. Por este motivo, seu principal objetivo deve consistir em desenvolver uma conscincia do risco, de maneira que todos se comportem com sentimento de responsabilidade. O gerente de riscos deve trabalhar com as pessoas encarregadas da segurana e tambm com os auditores internos, para localizar os riscos derivados de qualquer disfuno organizacional, onde a viso global da empresa e experincia permitem um entendimento mais fcil dos problemas.

Apesar da gerncia de riscos no ser ainda uma prtica constante nas organizaes brasileiras, acredita-se que o gerenciamento de riscos no onera o balano final das organizaes, e as despesas por ele incorridas no podem ser comparadas aos benefcios que a empresa ter, tanto no tocante otimizao de custos de seguros como na maior proteo dos recursos humanos, materiais, financeiros e ambientais. Com o gerenciamento de riscos possvel a otimizao dos resultados do prprio desenvolvimento tecnolgico, a partir da reduo dos riscos apresentados pelas atividades surgidas na moderna sociedade.



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UNIDADE 4 SEGURANA DE SISTEMAS. SISTEMAS E SUBSISTEMAS. A EMPRESA COMO SISTEMA

Um sistema pode ser considerado como um conjunto de elementos inter-relacionados que atuam e interatuam, ou seja, interagem entre si e com outros sistemas, de modo a cumprir um certo objetivo num determinado ambiente. Pode ser definido, literalmente, como um todo organizado ou complexo, um agrupamento ou combinao de coisas ou partes que formam um todo complexo ou unitrio.

Assim funciona, analogamente, uma empresa e mais genericamente todas as configuraes, desde as mais simples s mais complexas, cujo conjunto de variveis funcionam interagindo mutuamente de forma dinmica e satisfazendo certas restries.

Onde quer que o trabalho tenha sido dividido numa organizao, a tarefa de integrar efetivamente os vrios elementos predominante. Esta integrao, por sua vez, pode ser realizada eficazmente ao se adotar uma abordagem sistmica para o sistema que seu domnio (ALBERTON, 1996).

Sob o ponto de vista sistmico, qualquer organizao um sistema composto de partes, cada uma com metas prprias. Para alcanar-se as metas globais, deve-se visualizar todo o sistema e procurar compreender e medir as inter-relaes e integr-las de modo que capacite a organizao a buscar suas metas eficientemente.

Os elementos fundamentais de um sistema so, portanto, as partes que o compem e as formas de interao entre elas, sendo possvel que um sistema esteja constitudo por vrios subsistemas ou ainda, que faa parte de um sistema mais amplo, participando ele prprio como subsistema de um sistema maior.

De acordo com De Cicco e Fantazzini (1993), a abrangncia e a generalidade do enfoque sistmico podem ser estendidas sem limites, ou podem ser limitados como mostra a figura 2.



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Figura 2 Representao sistmica de uma organizao


Observando-se a figura 2, podemos concluir que o sistema-empresa uma conjuno de Recursos Humanos (RH), Recursos Financeiros (RF) e Recursos Materiais (RM) que interagem tendo objetivos especficos, amplos e diversificados.

A motivao que levou a criao do sistema dirige-se a um foco alvo, cujos objetivos buscam atender as necessidades do mesmo, no caso o mercado. este mercado que efetuar o feedback ou retroalimentao, dando uma resposta quanto ao funcionamento do sistema (ALBERTON, 1996).

A fronteira da empresa, enquanto sistema, uma delimitao calcada nas reas prprias de influncia dos recursos e subsistemas envolvidos, por onde flui a interao e o relacionamento com outros sistemas, dentro do conceito de empresa, no como um sistema fechado, mas sim, como parte de um sistema maior do qual participa e sofre influncias.

O conceito de sistema na tomada de deciso necessita do uso de uma anlise objetiva de problemas de deciso. A mente humana s pode apreender um certo nmero de dados, a viso sistmica, por sua vez, requer a considerao de muitas inter-relaes complexas entre os elementos do problema e os objetivos de numerosas unidades funcionais. A abordagem sistmica para planejamento pode ser vista como um mtodo logicamente consistente de reduzir grande parte de um problema complexo a um simples output, que pode ser usado pela pessoa que toma



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decises, juntamente com outras consideraes, para chegar melhor deciso. Portanto, a meta da anlise de sistemas a soluo dos problemas de deciso.

Para conseguir seus objetivos de modo significativo, aquele que toma decises deve ter a sua disposio aes alternativas que possam promover o estado de coisas que ele deseja alcanar. Essas alternativas disponveis constituem o centro de qualquer problema de deciso.

A anlise de sistemas ajuda pessoa que toma decises a compreender melhor a estrutura do problema, possibilitando definir a soluo deste, com a escolha da melhor dentre um conjunto de aes alternativas (ALBERTON, 1996).

Ao abordar-se a anlise de sistemas importante ter-se a conscincia que, alm da necessidade de conhecer-se a fundo o sistema e o meio atuante, criar alternativas viveis requer uma variedade de habilidades tcnicas. Comumente nenhum nico indivduo possui todas as habilidades requeridas. Assim sendo, o conceito de equipe interdisciplinar benfico anlise de sistemas. Uma equipe interdisciplinar um grupo de trabalho, composto de pessoas com formaes e habilidades variadas, cada uma delas trazendo seu prprio ponto de vista e experincias para atuar sobre o problema, conseguindo frequentemente resultados significativamente superiores queles que se poderia esperar de um nico indivduo.

Sinteticamente, uma forma de estabelecer as fases do processo decisrio a partir da abordagem sistmica, pode ser esquematizado de acordo com a figura 3.



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Figura 3 - Fases do processo decisrio segundo a abordagem sistmica


De acordo com SELL (1995),

num sistema de trabalho, em seu estado ideal, os fatores tcnicos, organizacionais e humanos esto em harmonia. Por ocasio de um acidente ou quase-acidente essa harmonia perturbada, sendo assim, de fundamental importncia que no planejamento e projeto de sistemas de trabalho, sejam eliminadas ou ao menos restringidas as condies de risco, aumentando-se assim a segurana do trabalhador.

Enfatizando o fato de que o risco est associado probabilidade de perdas durante a realizao de uma atividade dentro do sistema, e todos os elementos de um sistema apresentam potencial de riscos que podem resultar na destruio do prprio sistema, Bastias (1976) define risco como sendo,



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uma ou mais condies de uma varivel que possuem potencial suficiente para degradar um sistema, seja interrompendo e/ou ocasionando o desvio das metas, em termos de produto, de maneira total ou parcial, e/ou aumentando os esforos programados em termos de pessoal, equipamentos, instalaes, materiais, recursos financeiros, etc.

Na mesma linha, Jackson e Carter (1992 apud ALBERTON, 1996) concordam com o fato de que o conceito de risco est associado com a falha de um sistema, sendo a possibilidade de um sistema falhar usualmente entendida em termos de probabilidades.

A importncia do estudo de sistemas e dos riscos inerentes a ele de tal magnitude, que inmeras tcnicas foram e vem sendo desenvolvidas para identificar, analisar e avaliar os focos geradores de anormalidades. A gerncia de riscos hoje, uma cincia que envolve conceitos, tcnicas e subsdios que fornecem a empresa um poderoso instrumento de diferencial competitivo.



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UNIDADE 5 RESPONSABILIDADE PELO PRODUTO

Legalmente a definio de Acidente de Trabalho dada pelo Decreto nmero 83080, de 24/01/1979, no Regulamento dos Benefcios da Previdncia Social, em seu artigo nmero 221.

Acidente do Trabalho aquele que ocorrer pelo exerccio do trabalho a servio da empresa, provocando leso corporal ou perturbao funcional que cause a morte ou perda ou reduo permanente ou temporria, da capacidade para o trabalho.

As principais perdas acidentais resultantes da materializao dos riscos que podem ocorrer numa empresa, podem ser agrupadas em:

Perdas decorrentes de morte ou invalidez de funcionrios;

Perdas por danos propriedade e a bens em geral;

Perdas decorrentes de fraudes ou atos criminosos;

Perdas por danos causados a terceiros (responsabilidade da empresa por poluir o meio ambiente, responsabilidade pela qualidade e segurana do produto fabricado ou do servio prestado, etc.) (BRAGA, 2007). Para dar apenas uma ideia do significado, por exemplo, das perdas para o

fabricante de um determinado produto resultante de um acidente, abaixo esto listados os itens mais importantes que incidiram sobre a empresa:

pagamento de indenizaes por leses ou morte, incluindo o pagamento de penses aos dependentes do reclamante e honorrios advocatcios;

pagamento de indenizaes por danos materiais no cobertos por seguro. Tais indenizaes poderiam tambm incluir: custos de reposio do produto e de outros itens danificados, custo de recuperao do equipamento danificado, perdas de rendimentos operacionais, custos com assistncia emergencial,



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custos administrativos, honorrios dos advogados dos reclamantes, tempo e salrios perdidos;

honorrios dos advogados de defesa;

custos da investigao do acidente;

aes corretivas para evitar repetio de acidente;

queda de produo durante a determinao das causas do acidente e durante a adoo de aes corretivas;

penalidades dor falhas na adoo de aes corretivas de riscos, defeitos ou condies que violam preceitos legais;

tempo perdido do pessoal da empresa fabricante;

obsolescncia do equipamento associado ao produto que dever ser modificado;

aumento das tarifas de seguro;

perda da confiana perante a opinio pblica;

perda de prestgio;

degradao moral (BRAGA, 2007).



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UNIDADE 6 IDENTIFICAO DE RISCOS: INSPEO DE SEGURANA, INVESTIGAO E ANLISE DE ACIDENTES

Identificar as causas dos acidentes consiste em localizar os pontos de riscos responsveis por eles. Os acidentes ocorrem, basicamente, devido a causas ambientais (condies inseguras) e ao comportamento humano (ato inseguro). Por isso, antes que ocorra a interrupo do sistema, necessrio localizar e identificar ambas as causas (TAVARES, 2010).

Ao elaborar os procedimentos em questo, devem-se destacar os elementos de identificao de anormalidades, incidentes crticos e riscos, de modo que fiquem bem individualizados. Isso porque tais variveis esto nas causas bsicas dos acidentes.

No controle de identificao das causas dos acidentes, podemos considerar os seguintes elementos:

Inspeo programada de segurana;

Estudo de doenas ocupacionais;

Observao de segurana;

Anlise de segurana do trabalho;

Permisso de trabalho;

Delimitao de rea restrita;

Relatrio de incidente/acidente;

Investigao de incidente/acidente.

6.1 Inspeo programada de segurana (IPS)

As IPS tm por objetivo identificar as causas ambientais dos acidentes. So realizadas pelo SESMT, a partir de uma programao diria, com conhecimento das chefias dos turnos de trabalho.



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Ao iniciar cada inspeo, o SESMT poder, a critrio da empresa, convocar uma pessoa da chefia de rea em questo para acompanhar os trabalhos com a finalidade de detectar eventuais problemas e aqueles que no puderem ser corrigidos devem ser encaminhados aos rgos diretamente responsveis pela soluo do caso.

Para conduzir de forma sistematizada e objetiva a inspeo diria, o engenheiro ou tcnico de segurana do trabalho deve estar de posse de um formulrio de inspeo.

Numa definio simples, seria vistoriar o local de trabalho, abordando os aspectos relativos segurana e higiene do trabalho

6.2 Investigao e Anlise dos acidentes

Existem vrias maneiras de se analisar e classificar as causas de acidentes de trabalho. A mais conhecida e utilizada aquela que divide as causas dos acidentes em duas classes: os acidentes causados por atos inseguros e os que ocorrem em razo de condies inseguras.

Os acidentes causados por atos inseguros estariam relacionados com as falhas humanas, ou seja, seriam os atos praticados por trabalhadores que desrespeitam as regras de segurana, que no as conhecem devidamente ou que tm um comportamento contrrio preveno de acidentes. J os acidentes que ocorressem por condies inseguras teriam como causa as (ms) condies de trabalho.

Muitos autores consideram que este tipo de anlise de causa de acidentes est totalmente superado do ponto de vista tcnico, pois um acidente pode ser determinado por vrios fatores que agem ao mesmo tempo, envolvendo tanto falhas nas condies de trabalho como nas aes do trabalhador. Desta maneira, essa classificao das causas em atos e condies inseguras simplista e acaba bloqueando uma investigao mais criteriosa dos acidentes.



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Alm disso, ao considerarmos o ato inseguro como causa de um acidente, estaramos transferindo toda a responsabilidade do mesmo para o trabalhador. Isto significaria dizer que o trabalhador , ao mesmo tempo, vtima e causador do acidente.

Com isso, no entrariam na investigao do acidente, os possveis motivos que levaram o trabalhador a praticar tais atos, como por exemplo, mau planejamento da produo, excesso de jornada de trabalho, m distribuio de tarefas e horrios, esforos repetidos, layout inadequado, falta do manuteno em mquinas e equipamentos, superviso autoritria, fadiga, falta de uma poltica de segurana, etc.

A prpria NR-5 em seu anexo III diz que pelas caractersticas da prtica nacional de anlise e investigao de acidentes, convm no recomendar as concluses do tipo Ato Inseguro ou Condies Inseguras as quais, pela generalidade, conseguem, no mximo, definir eventuais culpados mas nunca as causas estas sim eliminveis.

Apesar de tecnicamente insatisfatria, esta forma de investigao ainda utilizada. Por isso, listamos uma relao de atos e condies inseguras a seguir.

6.2.1 Atos Inseguros

1) Trabalhar desnecessariamente em equipamentos em movimento ou perigosos;

2) No utilizar o equipamento de proteo individual (EPI); 3) Usar vestimenta inadequada; 4) Brincar em servio; 5) Usar equipamento de modo imprprio; 6) Usar as mos e outras partes do corpo impropriamente; 7) Colocar os ps de forma insegura; 8) Desprezar dispositivos de segurana; 9) Conduzir veculo de forma imprudente; 10) Trabalhar em velocidade perigosa;



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11) Fazer misturas ou combinaes perigosas; 12) Utilizar equipamentos defeituosos; 13) Assumir posio insegura.

6.2.2 Condies Inseguras

1) Equipamentos defeituosos; 2) Roupas inseguras; 3) Ambiente interno perigoso; 4) Ambiente externo perigoso; 5) Mtodos arriscados; 6) Arrumao perigosa; 7) Protetores inadequados ou inexistentes; 8) Riscos pblicos; 9) Ausncia de sinalizao ou aviso de segurana.



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UNIDADE 7 TCNICA DE INCIDENTES CRTICOS

A Tcnica de Incidentes Crticos, tambm conhecida em portugus como Confissionrio e em ingls como Incident Recall, uma anlise operacional, qualitativa, de aplicao na fase operacional de sistemas, cujos procedimentos envolvem o fator humano em qualquer grau. um mtodo para identificar erros e condies inseguras que contribuem para a ocorrncia de acidentes com leses reais e potenciais, onde se utiliza uma amostra aleatria estratificada de observadores-participantes, selecionados dentro de uma populao (ALBERTON, 1996).

A TIC possui grande potencial, principalmente naquelas situaes em que deseja-se identificar perigos sem a utilizao de tcnicas mais sofisticadas e ainda, quando o tempo restrito. A tcnica tm como objetivo a deteco de incidentes crticos e o tratamento dos riscos que os mesmos representam.

De Cicco (1984) explica muito bem a Tcnica de Incidentes Crticos: um mtodo para identificar erros e condies inseguras, que contribuem para os acidentes com leso, tanto reais como potenciais, atravs de uma amostra aleatria estratificada de observadores-participantes, selecionados dentro de uma populao. Esses observadores-participantes so selecionados dos principais departamentos da empresa, de modo que possa ser obtida uma mostra representativa de operaes, existentes dentro das diferentes categorias de risco.

Ao aplicar a tcnica, um entrevistador interroga um certo nmero de pessoas que tenham executado servios especficos dentro de determinados ambientes, e lhes pede para recordar e descrever atos inseguros que tenham cometido ou observado, e condies inseguras que tenham chamado sua ateno dentro da empresa. O observador-participante estimulado a descrever tantos incidentes crticos quantos ele possa recordar, sem se importar se resultaram ou no em leso, ou dano propriedade.

Os incidentes descritos por um determinado nmero de observadores-participantes so transcritos e classificados em categorias de risco, a partir das quais definem-se as reas-problema de acidentes. Portanto,



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quando so identificadas as causas potenciais de acidentes, pode-se tirar uma concluso quanto a aes prioritrias para distribuir os recursos disponveis, e organizar um programa dirigido de preveno de acidentes, visando solucionar esses problemas.

Periodicamente reaplica-se a tcnica, utilizando-se uma nova amostra aleatria estratificada, a fim de detectar novas reas-problema, ou para us-la como medida de eficincia do programa de preveno anteriormente organizado (DE CICCO, 1984).



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UNIDADE 8 FUNDAMENTOS MATEMTICOS: CONFIABILIDADE E LGEBRA BOOLEANA

A lgebra Booleana foi desenvolvida pelo matemtico George Boole para o estudo da lgica. Suas regras e expresses em smbolos matemticos permitem aclarar e simplificar problemas complexos. Ela especialmente til onde condies podem ser expressas em no mais do que dois valores, tais como sim ou no, falso ou verdadeiro, alto ou baixo, 0 (zero) ou 1 (um), etc.

A lgica Booleana largamente aplicada em diversas reas como, por exemplo, a de computadores e outras montagens eletromecnicas, que incorporam um grande nmero de circuitos liga-desliga. tambm utilizada em anlises de probabilidade, em estudos que envolvem decises, e mais recentemente, em Segurana de Sistemas.

A principal diferena entre as vrias disciplinas que se utilizam lgebra Booleana est na notao e na simbologia. Neste captulo, apresentaremos somente os elementos bsicos e as expresses comumente encontradas nas anlises de segurana.

Da chamada Matemtica Moderna temos que um conjunto pode ser uma coleo de elementos, condies, eventos, smbolos, ideias ou identidades matemticas. A totalidade de um conjunto ser aqui expressa pelo nmero 1 (um), e um conjunto vazio pelo nmero 0 (zero).

Os nmeros 1 e 0 no so valores quantitativos: 1 + 1 no igual a 2. Eles so meramente smbolos. No h valores intermedirios entre os dois como nos clculos de probabilidade.

Com o desenvolvimento da lgica Booleana para sistemas eletrnicos, foi introduzido o conceito de mdulos ou comportas. Seus smbolos so usados em diagramas lgicos para indicar os inter-relacionamentos em circuitos. Estes circuitos empregam numerosos dispositivos biestveis ou de dois estados, que podem ser considerados abertos ou fechados, ligados ou desligados.



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As tabelas de verdades so recursos para indicar quando uma condio especfica resultar uma sada, quando qualquer combinao de entradas estar presente. Como vimos at aqui, o smbolo 1 indica que uma entrada ou sada est ou estar presente, e o 0 indica que no est ou no estar presente. As tabelas de verdades, mostradas a seguir, so para um mdulo de duas entradas. Mdulos com mais entradas so mais frequentes, diferindo apenas em complexidade (SILVA, 2006).

Na matemtica e na cincia da computao, as lgebras booleanas (tambm conhecida como lgebra de Boole) so estruturas algbricas que capturam a essncia das operaes lgicas E, OU e NO, bem como das



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operaes da teoria de conjuntos soma, produto e complemento. Ela tambm o fundamento da matemtica computacional, baseada em nmeros binrios.

Ela foi uma tentativa de utilizar tcnicas algbricas para lidar com expresses no clculo proposicional. Hoje, as lgebras booleanas tm muitas aplicaes na eletrnica.

Os operadores da lgebra booleana podem ser representados de vrias formas. frequente serem simplesmente escritos como E, OU ou NO (so mais comuns os seus equivalentes em ingls: AND, OR e NOT). Na descrio de circuitos tambm podem ser utilizados NAND (NOT AND), NOR (NOT OR) e XOR (OR exclusivo). Os matemticos usam com frequncia + para OU e. para E (visto que sob alguns aspectos estas operaes so anlogas adio e multiplicao noutras estruturas algbricas) e representam NO com uma linha traada sobre a expresso que est a ser negada.

Veremos mais adiante que sua aplicao acontece na anlise de rvores de falha, pois atravs de um tratamento matemtico com lgebra booleana, verificam-se os caminhos crticos e as maiores probabilidade de falhas.



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UNIDADE 9 ANLISE DE RISCOS

Administrar riscos dar proteo aos recursos humanos, materiais e financeiros de uma empresa, quer pela eliminao ou reduo de riscos, quer pelo financiamento dos riscos remanescentes, conforme seja economicamente mais vivel. Para tanto so necessrias algumas anlises como veremos a seguir:

9.1 Anlise preliminar de riscos (APR)

A Anlise Preliminar de Riscos (APR) ou Preliminary Hazard Analysis (PHA), tambm chamada de Anlise Preliminar de Perigos (APP).

De acordo com De Cicco e Fantazzini (1994), a Anlise Preliminar de Riscos (APR) consiste no estudo, durante a fase de concepo ou desenvolvimento prematuro de um novo sistema, com o fim de se determinar os riscos que podero estar presentes na sua fase operacional.

A APR , portanto, uma anlise inicial qualitativa, desenvolvida na fase de projeto e desenvolvimento de qualquer processo, produto ou sistema, possuindo especial importncia na investigao de sistemas novos de alta inovao e/ou pouco conhecidos, ou seja, quando a experincia em riscos na sua operao carente ou deficiente. Apesar das caractersticas bsicas de anlise inicial, muito til como ferramenta de reviso geral de segurana em sistemas j operacionais, revelando aspectos que s vezes passam desapercebidos.

A APR teve seu desenvolvimento na rea militar, sendo aplicada primeiramente como reviso nos novos sistemas de msseis. A necessidade, neste caso, era o fato de que tais sistemas possuam caractersticas de alto risco, j que os msseis haviam sido desenvolvidos para operarem com combustveis lquidos perigosos. Assim, a APR foi aplicada com o intuito de verificar a possibilidade de no utilizao de materiais e procedimentos de alto risco ou, no caso de tais materiais e procedimentos serem inevitveis, no mnimo estudar e implantar medidas preventivas (ALBERTON, 1996).



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Para ter-se uma ideia da necessidade de segurana, na poca, de setenta e dois silos de lanamento do mssil intercontinental Atlas, quatro deles foram destrudos quase que sucessivamente. Sem contar as perdas com o fator humano, as perdas financeiras estimadas eram de US$ 12 milhes para cada uma destas unidades perdidas.

A APR no uma tcnica aprofundada de anlise de riscos e geralmente precede outras tcnicas mais detalhadas de anlise, j que seu objetivo determinar os riscos e as medidas preventivas antes da fase operacional. No estgio em que desenvolvida podem existir ainda poucos detalhes finais de projeto e, neste caso, a falta de informaes quanto aos procedimentos ainda maior, j que os mesmos so geralmente definidos mais tarde.

Os princpios e metodologias da APR consistem em proceder-se uma reviso geral dos aspectos de segurana de forma padronizada, descrevendo todos os riscos e fazendo sua categorizao de acordo com a MIL-STD-8821 descrita no quadro 1.

CATEGORIA TIPO CARACTERSTICAS

I

DESPREZVEL - No degrada o sistema, nem seu funcionamento

- No ameaa os recursos humanos

II MARGINAL

OU LIMTROFE

- Degradao moderada / danos menores

- No causa leses

- compensvel ou controlvel

III

CRTICA

- Degradao crtica

- Leses

- Danos substanciais

- Coloca o sistema em risco e necessita de aes corretivas imediatas para a sua continuidade e recursos humanos envolvidos

IV

CATASTRFICA - Sria degradao do sistema

- Perda do sistema

- Mortes e leses

Fonte: De Cicco e Fantazzini (1993)

1 uma norma Americana, uma estimativa grosseira do risco presente.



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A partir da descrio dos riscos so identificadas as causas (agentes) e efeitos (consequncias) dos mesmos, o que permitir a busca e elaborao de aes e medidas de preveno ou correo das possveis falhas detectadas.

A priorizao das aes determinada pela categorizao dos riscos, ou seja, quanto mais prejudicial ou maior for o risco, mais rapidamente deve ser solucionado.

Desta forma, a APR tem sua importncia maior no que se refere determinao de uma srie de medidas de controle e preveno de riscos desde o incio operacional de um sistema, o que permite revises de projeto em tempo hbil, no sentido de dar maior segurana, alm de definir responsabilidades no que se refere ao controle de riscos.

Segundo De Cicco e Fantazzini (1994), o desenvolvimento de uma APR passa por algumas etapas bsicas, a saber:

a) Reviso de problemas conhecidos consiste na busca de analogia ou similaridade com outros sistemas, para determinao de riscos que podero estar presentes no sistema que est sendo desenvolvido, tomando como base a experincia passada;

b) Reviso da misso a que se destina atentar para os objetivos, exigncias de desempenho, principais funes e procedimentos, ambientes onde se daro as operaes, etc. Enfim, consiste em estabelecer os limites de atuao e delimitar o sistema que a misso ir abranger: a que se destina, o que e quem envolve e como ser desenvolvida;

c) Determinao dos riscos principais identificar os riscos potenciais com potencialidade para causar leses diretas e imediatas, perda de funo (valor), danos equipamentos e perda de materiais;

d) Determinao dos riscos iniciais e contribuintes elaborar sries de riscos, determinando para cada risco principal detectado, os riscos iniciais e contribuintes associados;

e) Reviso dos meios de eliminao ou controle de riscos elaborar um brainstorming dos meios passveis de eliminao e controle de riscos, a fim de



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estabelecer as melhores opes, desde que compatveis com as exigncias do sistema;

f) Analisar os mtodos de restrio de danos pesquisar os mtodos possveis que sejam mais eficientes para restrio geral, ou seja, para a limitao dos danos gerados caso ocorra perda de controle sobre os riscos;

g) Indicao de quem levar a cabo as aes corretivas e/ou preventivas indicar claramente os responsveis pela execuo de aes preventivas e/ou corretivas, designando tambm, para cada unidade, as atividades a desenvolver.

A APR tem grande utilidade no seu campo de atuao, porm, como j foi enfatizado, necessita ser complementada por tcnicas mais detalhadas e apuradas. Em sistemas que sejam j bastante conhecidos, cuja experincia acumulada conduz a um grande nmero de informaes sobre riscos, esta tcnica pode ser colocada em by-pass e, neste caso, partir-se diretamente para aplicao de outras tcnicas mais especficas (ALBERTON, 1996; TAVARES, 2010).

9.2 Anlise de modos de falha e efeito (AMFE) A Anlise de Modos de Falha e Efeitos (AMFE) ou Failure Modes and Effects

Analysis (FMEA) uma anlise detalhada, podendo ser qualitativa ou quantitativa, que permite analisar as maneiras pelas quais um equipamento ou sistema pode falhar e os efeitos que podero advir, estimando ainda as taxas de falha e propiciado o estabelecimento de mudanas e alternativas que possibilitem uma diminuio das probabilidades de falha, aumentando a confiabilidade do sistema.

De acordo com Hammer (1993 apud ALBERTON, 1996), a confiabilidade definida como a probabilidade de uma misso ser concluda com sucesso dentro de um tempo especfico e sob condies especficas. A AMFE foi desenvolvida por engenheiros de confiabilidade para permitir aos mesmos, determinar a confiabilidade de produtos complexos. Para isto necessrio o estabelecimento de como e quo frequentemente os componentes do produto podem falhar, sendo ento a anlise estendida para avaliar os efeitos de tais falhas.



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Apesar de sua utilizao ser geral, a AMFE mais aplicvel s indstrias de processo, principalmente quando o sistema em estudo possui instrumentos de controle, levantando necessidades adicionais e defeitos de projeto, definindo configuraes seguras para os mesmos quando ocorrem falhas de componentes crticos ou suprimentos. A tcnica auxilia ainda na determinao e encadeamento dos procedimentos para contingncias operacionais, quando o sistema colocado em risco e a probabilidade de erro devido aes no estruturadas alta, dependendo da ao correta dos operadores.

A AMFE realizada primeiramente de forma qualitativa, quer na reviso sistemtica dos modos de falha do componente, na determinao de seus efeitos em outros componentes e ainda na determinao dos componentes cujas falhas tm efeito crtico na operao do sistema, sempre procurando garantir danos mnimos ao sistema como um todo. Posteriormente, pode-se proceder anlise quantitativa para estabelecer a confiabilidade ou probabilidade de falha do sistema ou subsistema, atravs do clculo de probabilidades de falhas de montagens, subsistemas e sistemas, a partir das probabilidades individuais de falha de seus componentes, bem como na determinao de como poderiam ser reduzidas estas probabilidades, inclusive pelo uso de componentes com confiabilidade alta ou pela verificao de redundncias de projeto (ALBERTON, 1996).

Para proceder ao desenvolvimento da AMFE ou de qualquer outra tcnica, primordial que se conhea e compreenda o sistema em que se est atuando e qual a funo e objetivos do mesmo, as restries sob as quais ir operar, alm dos limites que podem representar sucesso ou falha. O bom conhecimento do sistema em que se atua o primeiro passo para o sucesso na aplicao de qualquer tcnica, seja ela de identificao de perigos, anlise ou avaliao de riscos.

Conhecido o sistema e suas especificidades, pode-se dar seguimento a anlise, cabendo empresa idealizar o modelo que melhor se adapte a ela. O quadro 3 mostra esquematicamente um modelo para aplicao da AMFE.



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Quadro 3 - Modelo de aplicao de uma AMFE

Item

Modo de

Falha

Causa de

Falha

Efeitos: -nos

componentes -no sistema

Categoria de

Risco

Probabilidade de

Ocorrncia

Mtodos de

Deteco

Aes Possveis


De acordo com De Cicco e Fantazzini (1994), um procedimento proposto para o preenchimento das vrias colunas o seguinte:

a) Dividir o sistema em subsistemas que podem ser efetivamente controlados;

b) Traar diagramas de blocos funcionais do sistema e subsistemas, para determinar os inter-relacionamentos existentes;

c) Preparar um cheklist dos componentes de cada subsistema e sua funo especfica;

d) Determinar atravs da anlise de projetos e diagramas, os modos possveis de falha que possam afetar outros componentes. Os modos bsicos de falha devem ser agrupados em quatro categorias: I- falha em operar no instante prescrito; II- falha em cessar de operar no instante prescrito; III- operao prematura; IV- falha em operao;

e) Indicar os efeitos de cada falha sobre outros componentes e como esta afeta a operao do mesmo;

f) Estimar a gravidade de cada falha especfica de acordo com as categorias de risco, para possibilitar a priorizao de alternativas;

g) Indicar os mtodos usados para deteco de cada falha especfica;



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h) Formular possveis aes de compensao e reparos que podem ser adotadas para eliminar ou controlar cada falha especfica e seus efeitos;

i) Determinar as probabilidades de ocorrncia de cada falha especfica para possibilitar a anlise quantitativa.

Como descrito, a AMFE analisa de forma geral os modos de falha de um produto. Porm, em um produto podem existir certos componentes ou conjunto deles que sejam especificamente crticos para a misso a que se destina o produto ou para a segurana do operador. Portanto, de acordo com Hammer (1993 apud ALBERTON, 1996), a estes componentes crticos deve ser dada especial ateno, sendo mais completamente analisados do que outros. A anlise, similar a AMFE, que se preocupa com a anlise detalhada destes componentes crticos conhecida como Anlise de Criticalidade e Modos de Falha (FMECA - Failure Modes an Criticality Analysis).

Tanto a AMFE como a FMECA so bastante eficientes quando aplicadas a sistemas mais simples e de falhas mais singelas, porm, quando a complexidade maior, recomenda-se o uso de outras tcnicas, como por exemplo a Anlise de rvore de Falhas.

9.3 Srie de riscos

Em uma srie de riscos, o risco principal muitas vezes denominado catstrofe, evento catastrfico, evento crtico, risco crtico ou falha singular. O risco primrio a condio com potencial para degradar, que se converte na origem da srie. Os riscos contribuintes so as condies que inter-relacionam com a origem e que aportam potencial para a degradao do sistema. O risco primrio a condio que finalmente pode se materializar em dano esperado (CAMPOS, 2009).

Abaixo temos dois exemplos de srie de riscos.

Figura 4 Modelo de Hammer



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Consideremos um tanque pneumtico de alta presso, feito de ao carbono desprotegido, a umidade pode causar corroso, reduzindo a resistncia do metal, que debilitado ir romper-se e fragmentar-se. Os fragmentos iro atingir e lesionar o pessoal e danificar equipamentos vizinhos. Qual dos riscos a umidade, a corroso, a debilitao do material, ou a presso causou a falha? Nesta srie de riscos, a umidade desencadeou o processo de degradao que resultou na ruptura do tanque. Se o tanque fosse de ao inoxidvel, no teria havido corroso.

A ruptura do tanque, causadora de leses e outros danos, pode ser considerada como o risco principal. A umidade iniciou a srie de riscos e pode ser chamada de risco inicial; a corroso, a perda de resistncia e a presso interna so chamados de riscos contribuintes.



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Figura 5 Srie de riscos



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UNIDADE 10 ANLISE DE RVORES DE FALHAS

A Anlise de rvore de Falhas AAF foi primeiramente concebida por H. A. Watson dos Laboratrios Bell Telephone em 1961, a pedido da Fora Area Americana para avaliao do sistema de controle do Mssil Balstico Minuteman.

A AAF um mtodo excelente para o estudo dos fatores que poderiam causar um evento indesejvel (falha) e encontra sua melhor aplicao no estudo de situaes complexas. Ela determina as frequncias de eventos indesejveis (topo) a partir da combinao lgica das falhas dos diversos componentes do sistema.

Segundo Lee et al (1985 apud ALBERTON, 1996), o principal conceito na AAF a transformao de um sistema fsico em um diagrama lgico estruturado (a rvore de falhas), onde so especificados as causas que levam a ocorrncia de um especfico evento indesejado de interesse, chamado evento topo.

O evento indesejado recebe o nome de evento topo por uma razo bem lgica, j que na montagem da rvore de falhas o mesmo colocado no nvel mais alto. A partir deste nvel o sistema dissecado de cima para baixo, enumerando todas as causas ou combinaes delas que levam ao evento indesejado. Os eventos do nvel inferior recebem o nome de eventos bsicos ou primrios, pois so eles que do origem a todos os eventos de nvel mais alto.

De acordo com Oliveira e Makaron (1987), a AAF uma tcnica dedutiva que se focaliza em um acidente particular e fornece um mtodo para determinar as causas deste acidente, um modelo grfico que dispe vrias combinaes de falhas de equipamentos e erros humanos que possam resultar em um acidente. Estes autores consideram o mtodo como:

uma tcnica de pensamento-reverso, ou seja, o analista comea com um acidente ou evento indesejvel que deve ser evitado e identifica as causas imediatas do evento, cada uma examinada at que o analista tenha identificado as causas bsicas de cada evento.



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Portanto, certo supor que a rvore de falhas um diagrama que mostra a inter-relao lgica entre estas causas bsicas e o acidente.

A diagramao lgica da rvore de falhas feita utilizando-se smbolos e comportas lgicas, indicando o relacionamento entre os eventos considerados. As duas unidades bsicas ou comportas lgicas envolvidas so os operadores E e OU, que indicam o relacionamento casual entre eventos dos nveis inferiores que levam ao evento topo. As combinaes sequenciais destes eventos formam os diversos ramos da rvore.

De acordo com De Cicco e Fantazzini (1994), a estrutura bsica de construo de uma rvore de falhas pode ser sintetizada conforme a figura 6.

Figura 6 - Estrutura fundamental de uma rvore de falhas

Fonte: Henley e Kumamoto (1981 apud DE CICCO E FANTAZZINI, 1994)

A AAF pode ser executada em quatro etapas bsicas: definio do sistema, construo da rvore de falhas, avaliao qualitativa e avaliao quantitativa.

Embora tenha sido desenvolvida com o principal intuito de determinar probabilidades, como tcnica quantitativa, muito comumente usada tambm por



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seu aspecto qualitativo porque, desta forma e de maneira sistemtica, os vrios fatores, em qualquer situao a ser investigada, podem ser visualizados.

Segundo Hammer (1993 apud ALBERTON, 1996), os resultados da anlise quantitativa so desejveis para muitos usos, contudo, para proceder anlise quantitativa, deve ser realizada primeiramente a anlise qualitativa, sendo que muitos analistas creem que deste modo, obter resultados quantitativos no requer muitos esforos adicionais.

Assim, a avaliao qualitativa pode ser usada para analisar e determinar que combinaes de falhas de componentes, erros operacionais ou outros defeitos podem causar o evento topo. J a avaliao quantitativa utilizada para determinar a probabilidade de falha no sistema pelo conhecimento das probabilidades de ocorrncia de cada evento em particular.

Desta forma, o mtodo de AAF pode ser desenvolvido atravs das seguintes etapas:

a) Seleo do evento indesejvel ou falha, cuja probabilidade de ocorrncia deve ser determinada;

b) Reviso dos fatores intervenientes: ambiente, dados do projeto, exigncias do sistema, etc., determinando as condies, eventos particulares ou falhas que possam vir a contribuir para ocorrncia do evento topo selecionado;

c) Montagem, atravs da diagramao sistemtica, dos eventos contribuintes e falhas levantados na etapa anterior, mostrando o inter-relacionamento entre estes eventos e falhas, em relao ao evento topo. O processo inicia com os eventos que poderiam, diretamente, causar tal fato, formando o primeiro nvel o nvel bsico. A medida que se retrocede, passo a passo, at o evento topo, so adicionadas as combinaes de eventos e falhas contribuintes. Desenhada a rvore de falhas, o relacionamento entre os eventos feito atravs das comportas lgicas;

d) Atravs de lgebra Booleana so desenvolvidas as expresses matemticas adequadas, que representam as entradas da rvore de falhas. Cada



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comporta lgica tem implcita uma operao matemtica, podendo ser traduzidas, em ltima anlise, por aes de adio ou multiplicao;

e) Determinao da probabilidade de falha de cada componente, ou seja, a probabilidade de ocorrncia do evento topo ser investigada pela combinao das probabilidades de ocorrncia dos eventos que lhe deram origem.

A simbologia lgica de uma rvore de falhas descrita no quadro 4.

Quadro 4 - Simbologia lgica de uma rvore de falhas


Para proceder ao estudo quantitativo da AAF, necessrio conhecer e relembrar algumas definies da lgebra de Boole. A lgebra Booleana foi



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desenvolvida pelo matemtico George Boole para o estudo da lgica. Suas regras e expresses em smbolos matemticos permitem simplificar problemas complexos. principalmente usada em reas de computadores e outras montagens eletromecnicas e tambm em anlise de probabilidades, em estudos que envolvem decises e mais recentemente, em segurana de sistemas.

O quadro 5 transcrito de Hammer (1993 apud ALBERTON, 1996), representa algumas das definies de lgebra booleana associadas aos smbolos usados na anlise quantitativa da rvore de falhas. Em complemento, o quadro 6 apresenta as leis e fundamentos matemticos da lgebra de Boole.

Quadro 5 - lgebra booleana e simbologia usada na rvore de falhas

Mdulo Smbolo Explicao Tabela Verdade

OR (OU)

O mdulo OR indica que quando uma ou mais das entradas ou condies determinantes estiverem presentes, a proposio ser verdadeira (V) e resultar uma sada. Ao contrrio, a proposio ser falsa (F) se, e somente se, nenhuma das condies estiver presente.

A0011 + B0101

0 (F)

1 (V)

1 (V)

1 (V)

AND (E)

O mdulo AND indica que todas as entradas ou condies determinantes devem estra presentes para que uma proposio seja verdadeira (V). Se uma das condies ou entradas estiver faltando, a proposio ser falsa (F).

A0011*

B0101

0 (F)

0 (F)

0 (F)

1 (V)

NOR (NOU)

O mdulo NOR pode ser considerado um estado NO-OR (NO-OU). Indica que, quando uma ou mais entradas estiverem presentes, a proposio ser falsa (F) e no haver sada. Quando nenhuma das entradas estiver presente, resultar uma sada.

A0011 + B0101

1 (V)

0 (F)

0 (F)

0 (F)

NAND (NE)

O mdulo NAND indica que, quando uma ou mais das entradas ou condies determinantes no estiverem presentes, a proposio ser verdadeira (V) e haver uma sada. Quando todas as entradas estiverem presentes, a proposio ser falsa (F) e no haver sada.

A0011*

B0101

1 (V)

1 (V)



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1 (V)

0 (F)

Quadro 6 - Relacionamento e leis representativas da lgebra de Boole

RELACIONAMENTO LEI A . 1 = A

A . 0 = 0

A + 0 = A

A + 1 = 1

Conjuntos complementos ou vazios

(Ac)c = A Lei de involuo A . Ac = 0

A + Ac = 1 Relaes complementares

A . A = A

A + A = A Leis de idempontncia

A . B = B . A

A + B = B + A Leis comutativas

A . (B . C) = (A . B) . C

A + (B + C) = (A + B) + C Leis associativas

A . (B + C) = (A . B) + (A . C)

A + (B . C) = (A + B) . (A + C)

Leis distributivas

A . (A + B) = A

A + (A . B) = A Leis de absoro

(A . B)c = Ac + Bc

(A + B)c = Ac . Bc Leis de dualizao ( Leis de Morgan)

Fonte: Alberton (1996).



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Desta forma, para a rvore de falhas representada na figura 7 abaixo, as probabilidades dos eventos, calculadas obedecendo-se s determinaes das comportas lgicas, resultam em:

E = A intersec. D D = B unio C E = A intersec. B unio C P(E) = P(A intersec. B unio C) Figura 7 - Esquema de uma rvore de falhas

A AAF no necessariamente precisa ser levada at a anlise quantitativa, entretanto, mesmo ao se aplicar o procedimento de simples diagramao da rvore, possvel a obteno de um grande nmero de informaes e conhecimento muito mais completo do sistema ou situao em estudo, propiciando uma viso bastante clara da questo e das possibilidades imediatas de ao no que se refere correo e preveno de condies indesejadas.

O uso da rvore de falhas pode trazer, ainda, outras vantagens e facilidades, quais sejam: a determinao da sequncia mais crtica ou provvel de eventos, dentre os ramos da rvore, que levam ao evento topo; a identificao de falhas singulares ou localizadas importantes no processo; o descobrimento de elementos sensores (alternativas de soluo) cujo desenvolvimento possa reduzir a probabilidade do contratempo em estudo. Geralmente, existem certas sequncias de eventos centenas de vezes mais provveis na ocorrncia do evento topo do que outras e, portanto, relativamente fcil encontrar a principal combinao ou combinaes de eventos que precisam ser prevenidas, para que a probabilidade de ocorrncia do evento topo diminua.



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Alm dos aspectos citados, a AAF encontra aplicao para inmeros outros usos, como: soluo de problemas diversos de manuteno, clculo de confiabilidade, investigao de acidentes, decises administrativas, estimativas de riscos, etc. (ALBERTON, 1996).



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UNIDADE11 AVALIAO DE RISCOS. AVALIAO DAS PERDAS DE UM SISTEMA

De acordo com Hammer (1993 apud ALBERTON, 1996), o risco pode ser definido de diversas maneiras, porm, com uma considerao comum a todas elas: a probabilidade de ocorrncia de um evento adverso.

Na fase de avaliao de riscos, o que se procura quantificar um evento gerador de possveis acidentes. Assim, o risco identificado atravs de duas variveis: a frequncia ou probabilidade do evento e as possveis consequncias expressas em danos pessoais, materiais ou financeiros. Contudo, estas variveis nem sempre so de fcil quantificao. Esta dificuldade faz com que, em algumas situaes, se proceda a uma anlise qualitativa do risco.

Desta forma, temos dois tipos de avaliao da frequncia e consequncia dos eventos indesejveis: a qualitativa e a quantitativa, alertando-se apenas para o fato que ao proceder a avaliao qualitativa estamos avaliando o perigo e no o risco.

Como j falamos anteriormente, a avaliao qualitativa pode ser realizada atravs da aplicao das categorias de risco segundo a norma americana MIL-STD-882.

Quanto ao aspecto quantitativo da avaliao importante ter-se a noo de confiabilidade de sistemas. De acordo com Oliveira (1991), confiabilidade a probabilidade de que um sistema desempenhe sua misso com sucesso, por um perodo de tempo previsto e sob condies especificadas. Conforme afirma J.M. Juran (apud OLIVEIRA, 1991),

a confiabilidade uma caracterstica historicamente buscada por projetistas e construtores de todos os tipos de sistema. O que h de novo na segunda metade do sculo XX o movimento para quantificar a confiabilidade. um movimento similar, e provavelmente to importante quanto o movimento de sculos atrs para quantificar as propriedades dos materiais.



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UNIDADE 12 CUSTO DE ACIDENTES. PREVISO E CONTROLE DE PERDAS: CONTROLE DE DANOS,

CONTROLE TOTAL DE PERDAS

Os acidentes de trabalho e doenas profissionais custam tempo e dinheiro e apesar de se estimarem elevados, raramente so avaliados ao nvel das empresas, o que dificulta a aferio dos respectivos impactos socioeconmicos.

Para facilitar o entendimento, vamos relembrar alguns conceitos: acidente de trabalho entendido de forma legal como o que ocorre pelo exerccio do trabalho a servio da empresa, com o segurado empregado, que provoca leso corporal ou perturbao funcional que cause a morte, a perda ou reduo, permanente ou temporria, da capacidade para o trabalho, mas, pode ainda ser definido pela sua forma prevencionista, que se dar da seguinte maneira, acidente do trabalho toda ocorrncia no programada ou prevista, estranha ao andamento normal do trabalho, da qual possa resultar danos fsicos e/ou funcionais ou leses ao trabalhador e/ou danos materiais e econmicos empresa. importante esclarecermos ainda que e a doena profissional toda e qualquer deficincia e/ou enfraquecimento da sade humana, causada por uma exposio contnua a condies inerentes ocupao de uma pessoa.

Todo esse processo gera um determinado custo para a empresa, custo este que de alguma forma repassado ao cliente. O que o empregado tem de compreender que se ele faz parte da empresa, ele crescer ou estagnar junto com ela.

Por outro lado, o Gestor tem um papel fundamental na conscientizao de seu pessoal, cabe a ele saber como cada um de seus subordinados reagem determinadas aes, pois, para cada ao h um reao de igual intensidade. E o gestor que souber como a reao de cada um de seus subordinados poder usar esta em benefcio da massa e traar assim planos estratgicos com excelncia.

Os servios de Segurana do Trabalho, Sade, Meio Ambiente e Qualidade so ainda vista por muitos empresrios como um gasto desnecessrio, mas, no mundo corporativo no existe espao para coincidncias e sabe-se que as



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empresas que levam os profissionais destas reas srio permitindo que desenvolvam um bom trabalho e subsidiando tal, tem despontado das demais atravs da reduo dos custos de produo e consequentemente agregando qualidade aos seus produtos e servios.

Nenhum sucesso na produo compensa o fracasso na segurana (OLIVEIRA, 2008).

12.1 Custos de acidentes

importante nos dias atuais fazer um levantamento dos custos, embora ainda no sejam uma ferramenta eficaz devido necessidade de calcular o custo direto ou segurado e o custo indireto ou no segurado.

O clculo em si no difcil mas muito trabalhoso. Para cada caso existe diferentes variveis envolvidas e em muitos casos podem chegar a dezenas de variveis, muitas vezes de difcil identificao. Em linhas gerais pode-se dizer que o custo do acidente o somatrio dos custos diretos e indiretos envolvidos:

C = CD + CI

O custo direto (CD) o custo mensal do seguro de acidente do trabalho. No tem relao com o acidente em si. A contribuio calculada a partir do enquadramento da empresa em trs nveis de risco de acidente do trabalho. Essa porcentagem calculada em relao folha de salrio de contribuio e recolhida com as demais contribuies arrecadadas pelo INSS.

1% para a empresa de risco de acidente considerado leve.

2% para a empresa de risco mdio.

3% para empresa de risco grave.

O custo indireto (CI) no envolve perda imediata de dinheiro. Relaciona-se com o ambiente que envolve o acidentado e com as consequncias do acidente. Entre os custos indiretos podemos citar:



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1. salrio que deve ser pago ao acidentado no dia do acidente e nos primeiros quinze dias de afastamento, sem que ele produza;

2. multa contratual pelo no cumprimento de prazos;

3. perda de bnus na renovao do seguro patrimonial;

4. salrio pago aos colegas do acidentado;

5. despesas decorrentes da substituio ou manuteno de pea danificada;

6. prejuzos decorrentes de danos causados ao produto no processo; 7. gastos de contratao e treinamento de um substituto;

8. pagamento de horas extras para cobrir o prejuzo causado produo; 9. gastos de energia eltrica e demais facilidades das instalaes (hora

extra); 10. pagamento das horas de trabalho despendidas por supervisores e outras

pessoas e ou empresas:

- na investigao das causas de acidentes;

- na assistncia mdica para os socorros de urgncia;

- no transporte do acidentado;

- em providencias necessrias para regularizar o local do acidente;

- em assistncia jurdica; - em propaganda para recuperar a imagem da empresa.

Em caso de acidente com morte e invalidez permanente ainda devemos considerar o custo da indenizao que deve ser pago mensalmente at que o empregado atinja a idade de 65 anos.

Pesquisa feita pela FUNDACENTRO revelou a necessidade de modificar os conceitos tradicionais de custos de acidentes e props uma nova sistemtica para a sua elaborao, com enfoque prtico, denominada custo efetivo dos acidentes, como descrito a seguir:

Ce = C - i



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Ce = Custo efetivo do acidente.

C = custo do acidente.

i = indenizao e ressarcimento recebidos por meio de seguro ou de terceiros (valor lquido) e,

C = C1 + C2 + C3

C1 = custo correspondente ao tempo de afastamento (at os 15 primeiros dias) em consequncia de acidentes com leso.

C2 = custo referente aos reparos e reposies de mquinas, equipamento e materiais danificados ( acidente com danos a propriedade).

C3 = custos complementares relativos s leses (assistncia mdica e primeiros socorros) e os danos propriedade (outros custos operacionais, como os resultantes de paralisaes, manuteno e lucros interrompidos).

12.2 Previso e controle de perdas, controle de danos e controle total de perdas

Esta teoria nasceu dos estudos de Frank Bird Jr. e est baseada na anlise de cerca de 90.000 acidentes ocorridos, em um perodo de mais de sete anos, na Luckens Steel, empresa metalrgica na qual ele prprio trabalhava.

Para Bird (1978 apud ALBERTON, 1996), os mesmos princpios efetivos de administrao podem ser usados para eliminar ou controlar muitos, seno todos, os incidentes comprometedores que afetam a produo e qualidade. Segundo ele, prevenindo e controlando os incidentes atravs do controle de perdas, todos: pessoas, equipamentos, material e ambiente, estaremos protegidos com segurana.

importante observar que nasce aqui um novo conceito: os acidentes com danos propriedade. Anteriormente aos estudos de Bird, acidentes eram somente aqueles acontecimentos que resultassem em leso pessoal. A partir dos estudos de Bird, alm das leses pessoais tambm comearam a ser considerados como acidentes, quaisquer acontecimentos que gerassem danos propriedade, ou seja,



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aqueles acontecimentos que provocassem perdas para a empresa, mesmo que substanciais, em termos de materiais e equipamentos.

Para Bird (apud DE CICCO E FANTAZZINI, 1986), um programa de Controle de Danos aquele que requer identificao, registro e investigao de todos os acidentes com danos propriedade e determinao de seu custo para a empresa, sendo que todas estas medidas devero ser seguidas de aes preventivas.

Desta forma, um dos primeiros passos para a implantao de um programa de Controle de Danos a reviso das regras convencionais de segurana. Portanto, uma regra nos padres convencionais como: quando ocorrer com voc ou com o equipamento que voc opera qualquer acidente que resulte em leso pessoal, mesmo de pequena importncia, voc deve comunicar o fato, imediatamente, a seu supervisor, para se enquadrar dentro da metodologia de Controle de Danos deve ser alterada para: quando ocorrer com voc ou com o equipamento que voc opera qualquer acidente que resulte em leso pessoal ou dano propriedade, mesmo de pequena importncia, voc deve comunicar o fato, imediatamente, a seu supervisor.

Para este exemplo, observa-se que a regra original foi mantida, havendo apenas uma complementao, tornando-a mais abrangente. De qualquer forma, importante que ao se alterar qualquer regra, total ou parcialmente, esta modificao deve ser claramente conhecida por todas as pessoas envolvidas, desde a alta direo da empresa at todos os trabalhadores dos escales inferiores. Este um ponto fundamental para o sucesso de um programa de Controle de Danos, caso contrrio, a mudana de enfoque no passar do papel.

Tambm importante a conscincia de que um processo de mudana requer um perodo planejado, de educao e comunicao, at que os motivos, objetivos e importncia de tal mudana sejam assimilados por todos.

Conforme De Cicco e Fantazzini, (1986), o programa de Controle de Danos, para ser introduzido na empresa, requer trs passos bsicos:

a) verificaes iniciais; b) informaes dos centros de controle; e, c) exame analtico.



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a) Verificaes iniciais Nesta etapa, procura-se tomar contato com o que j existe na empresa em

termos de controle de danos, como funciona, os resultados alcanados, etc.. Mais precisamente, significa estabelecer contato e conhecer o departamento de manuteno.

De acordo com De Cicco e Fantazzini, (1986), deve-se discutir o programa de Controle de Danos com o chefe deste departamento pois, segundo ele, os responsveis pelo servio de manuteno cooperam mais espontaneamente quando imbudos de um sentimento de participao no planejamento do programa.

aps as verificaes iniciais que se observa a existncia de problemas reais, tanto do ponto de vista humano como econmico, e que, desta forma justificam a execuo do programa.

b) Informaes dos centros de controle nesta etapa que ocorre um controle concreto dos danos pela manuteno,

considerada o centro de controle. aqui que registram-se os danos propriedade, devendo o sistema desenvolvido para tal, faz-lo da forma o mais objetiva e simples possvel. Sabe-se tambm que as empresas diferem entre si, portanto, o sistema de registro de informaes deve ser aquele que melhor se adapte aos procedimentos j existentes da empresa. Pode-se citar como exemplo de sistema de registro de informaes, o sistema de etiquetas e o sistema de ordens de servio.

No sistema de etiquetas, como o prprio nome j diz, etiquetas so colocadas em todos os equipamentos ou instalaes que necessitem reposio de componentes ou de reparos, provenientes de acidentes.

J o sistema de ordem de servio determina que, quando for necessrio o reparo de determinado equipamento e este seja devido a acidente, a pessoa que requisitar o servio deve indicar na folha do pedido que o mesmo devido a acidente, e desta forma fica registrada a ocorrncia do acidente. Todas as folhas de registro dos tempos de execuo dos reparos e as de requisies de material relacionadas com este tipo de ordem de servio deve ser devidamente identificada a



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ela, para possibilitar ao departamento de contabilidade a tabulao e registro peridico do tempo total de execuo dos reparos e dos custos com material empregado relativos queles equipamentos ou instalaes danificados face acidentes.

Outros tipos de sistemas de informaes podem ser adotados pelos centros de controle, desde que se adaptem rotina da empresa e atendam aos objetivos a que se prope.

c) Exame analtico A implantao de um sistema, seja ele na rea de segurana ou em

qualquer outra rea, necessita de um certo tempo de adaptao e aprendizado para chegar maturao e a nveis considerveis de eficincia.

Num primeiro momento de um programa de Controle de Danos, importante que seja feita uma reviso nos sistemas de registro para certificar-se de que a identificao dos trabalhos provenientes de acidentes esteja sendo realizada de forma correta (ALBERTON, 1996).

interessante tambm, que dentro de cada empresa seja questionado quais os acidentes que devem ser investigados: se todos, ou somente os que acarretem maior custo.

De acordo com Bird (apud DE CICCO E FANTAZZINI, 1986), nos primeiros estgios do programa de Controle de Danos, os acidentes a serem investigados deveriam ser somente aqueles de maior monta, e medida que o mesmo fosse se desenvolvendo, progredisse embarcando tambm os menores.

Sob o ponto de vista econmico, j verificou-se a necessidade de se investigar todo e qualquer acidente com dano propriedade, seja ele grande ou pequeno, pois conforme estudos j realizados os custos resultantes do conjunto de pequenos acidentes tinham uma cifra considervel. Os pequenos acidentes, mesmo com seu custo unitrio bem menor, pela grande quantidade em que ocorrem resultam em uma quantia nada desprezvel.



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Se considerarmos o ponto de vista humano, que deve ser sempre a maior preocupao, ao controlarmos os acidentes com danos propriedade estaremos poupando o homem, j que grande parte das leses pessoais tem seu foco nas mesmas causas daqueles acidentes com danos propriedade. Ainda, considerando a afirmao de BirD (1978 apud ALBERTON, 1996) todos os acidentes so incidentes, mas nem todos os incidentes so acidentes, percebe-se claramente que a identificao e preveno anterior ao fato (acidente) um grande passo para a diminuio de acidentes (perdas) reais.

12.3 Controle total de perdas

Esta teoria foi proposta em 1970, pelo canadense John A. Fletcher, partindo do pressuposto de que os acidentes que resultam em danos s instalaes, aos equipamentos e aos materiais tm as mesmas causas bsicas do que os que resultam em leses, sendo que o objetivo do Controle Total de Perdas o de reduzir ou eliminar todos os acidentes que possam interferir ou paralisar o sistema.

Enquanto a segurana e medicina do trabalho tradicional se ocupava da preveno de leses pessoais, e o Controle de Danos de Bird dizia respeito aos acidentes que resultem em leso pessoal ou dano propriedade, o Controle Total de Perdas envolve os dois conceitos anteriores no que se refere aos acidentes com leses pessoais e

gerÊncia de riscos

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