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FUNDAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO
FACULDADE DE NUTRIÇÃO
PÓS-GRADUAÇÃO LATU SENSU EM NUTRIÇÃO CLÍNICA
IMPORTÂNCIA DEATINGIR O OBJETIVO CALÓRICO PROTEICO
DE PACIENTES EM TERAPIA NUTRICIONAL INTERNADOS NA
UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA EM UM HOSPITAL DE
CUIABÁ-MT.
Flavia Hosaki Silvino da Silva
Cuiabá-MT
2016
FUNDAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO
FACULDADE DE NUTRIÇÃO
PÓS-GRADUAÇÃO LATU SENSU EM NUTRIÇÃO CLÍNICA
IMPORTÂNCIA DE ATINGIR O OBJETIVO CALÓRICO
PROTEICO DE PACIENTES EM TERAPIA NUTRICIONAL
INTERNADOS NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA EM UM
HOSPITAL DE CUIABÁ-MT.
Cuiabá-MT
2016
Monografia apresentada à
Faculdade de Nutrição da
Universidade Federal de Mato
Grosso como pré-requisito para
obtenção de título de Especialista
em Nutrição Clínica, sob
orientação da Profª MSc. Nilma
Ferreira da Silva
FUNDAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO
FACULDADE DE NUTRIÇÃO
PÓS-GRADUAÇÃO LATU SENSU EM NUTRIÇÃO CLÍNICA
IMPORTÂNCIA DE ATINGIR O OBJETIVO CALÓRICO
PROTEICO DE PACIENTES EM TERAPIA NUTRICIONAL
INTERNADOS NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA EM UM
HOSPITAL DE CUIABÁ-MT.
FLAVIA HOSAKI SILVINO DA SILVA
Orientadora:
Nilma Ferreira da Silva
MEMBROS DA BANCA EXAMINADORA
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
AGRADECIMENTOS
Primeiramente, gostaria de agradecer a Deus por me dar sabedoria e serenidade
para conseguir terminar este trabalho.
Aos meus pais, meus exemplos de vida, honestidade e caráter, que sempre fizeram
de tudo para que eu tivesse a melhor educação. Pelas horas de paciência com meu mau
humor, e pelas palavras de conforto nos momentos difíceis.
À minha orientadora, Professora Nilma, pelas conversas e pela orientação para que
este trabalho fosse concluído.
Finalmente, às minhas colegas de turma, pelos finais de semana de muita
aprendizagem, e pelas conversas que trouxeram ótimas lembranças da faculdade. Aos
meus amigos de infância, minha segunda família pelo apoio de sempre.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 .................................................................................................................... 17
Figura 2 .................................................................................................................... 18
Figura 3 .................................................................................................................... 18
LISTA DE TABELAS
Tabela 1.................................................................................................................. 14
Tabela 2.................................................................................................................. 15
Tabela 3.................................................................................................................. 16
Tabela 4.................................................................................................................. 17
SUMÁRIO
1. Introdução ...................................................................................................................10
2. Objetivos ..................................................................................................................... 13
2.1. Objetivo geral ................................................................................................ 13
2.2. Objetivos específicos .....................................................................................13
3. Casuística e Metodologia............................................................................................ 14
3.1. Coleta de dados...............................................................................................14
3.2. Análise de dados.............................................................................................14
4. Resultados e Discussão................................................................................................15
5. Conclusão ....................................................................................................................21
6. Referências Bibliográficas......................................................................................... 22
RESUMO
Os pacientes possuem risco maior de desenvolverem desnutrição quando estão inseridos
em ambiente hospitalar. Essa desnutrição pode trazer graves consequências em relação à
evolução da doença e o tempo de internação. Complicações quanto maior número de
infecções, complicações com a dieta, maior tempo de internação, maior taxa de morbidade
e mortalidade. Para evitar a rápida evolução de desnutrição nos hospitais, têm se
empregado de forma rotineira a utilização de Terapia Nutricional Enteral (TNE), que deve
ser iniciada no máximo após 24 horas de internação (em caso de pacientes desnutridos
graves). Nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI) dos hospitais o caso não é diferente, a
TNE tem sido a maior responsável pela nutrição dos pacientes internados. As UTI são
unidades complexas, onde se encontram os casos mais graves de um hospital. Devido à
isso, o objetivo deste estudo foi avaliar o tempo para atingir o objetivo calórico e proteico
de 78 pacientes internados em uma Unidade de Terapia Intensiva de um hospital particular
de Cuiabá-MT durante dois meses. Dos resultados: Verificou-se que 54,41% dos pacientes
encontravam-se em TNE exclusiva, e a prevalência de desnutridos grave também eram
maioria (61,53%). O objetivo calórico e proteico foram atingidos em menos de 3 dias de
internação e a taxa de óbito foi de 17,28%, em contrapartida, a taxa de alta hospitalar foi de
44,44%. Diante dos resultados podemos concluir que a utilização de ferramentas de fácil
utilização como a Avaliação Subjetiva Global (ASG) e a rápida intervenção nutricional é
crucial para o bom desenvolvimento do paciente dentro dessas unidades. É de extrema
importância a cooperação em conjunto de uma equipe multidisciplinar para assistir o
paciente, deste modo, suas chances de recuperação rápida e sem sequelas são maiores.
Palavras Chaves: Terapia Nutricional Enteral, Unidade de Terapia Intensiva, Objetivo
calórico, Objetivo protéico
ABSTRACT
Patients have a higher risk of developing malnutrition when they are inserted in the
hospital. This malnutrition can have serious consequences for the evolution of the disease
and hospitalization. Complications higher number of infections, complications with the
diet, longer hospital stays, increased morbidity and mortality. To prevent the rapid
evolution of malnutrition in hospitals, they have been employed routinely using Enteral
Nutrition Therapy (TNE), which should start at the latest after 24 hours of hospitalization
(in case of severely malnourished patients). In Intensive Care Units (ICU) of the hospital
case is no different, the TNE has been most responsible for the nutrition of hospitalized
patients. ICUs are complex units, where the most serious cases to the hospital. Because of
this, the aim of this study was to evaluate the time to reach the calorie and protein goal of
78 patients admitted to an Intensive Care Unit of a private hospital in Cuiabá for two
months. From the results: It was found that 54.41% of patients were exclusively TNE and
the prevalence of severe malnutrition were also most (61.53%). The calorie and protein
goal were achieved in less than 3 days, and the death rate was 17.28%, however, the
discharge rate was 44.44%. With the results we can conclude that the use of easy to use
tools such as the Subjective Global Assessment (SGA) and rapid nutritional intervention is
crucial for the proper development of the patient within these units. It is of utmost
importance to cooperation together a multidisciplinary team to assist the patient, thus your
chances of rapid recovery without sequelae are higher.
Key words: Enteral Nutrition Therapy, Intensive Care Unit, calorie goal, protein Objective
10
1. Introdução
Pacientes internados em unidades de terapia intensiva, a depleção nutricional é
frequente, já que a resposta metabólica ao estresse, conhecida como resposta de fase aguda,
promove intenso catabolismo e mobilização de proteínas para reparo dos tecidos lesados e
fornecimento de energia (TEIXEIRA, 2006).
A desnutrição proteica calórica atinge cerca de 30% a 50% em pacientes clínicos e
cirúrgicos internados. O gasto com pacientes desnutridos em relação aos eutróficos
aumenta em 60,0 %. Além disso, a desnutrição hospitalar tem sido associada a maior
tempo de internação e ao aumento de complicações e da mortalidade (CORREIA &
WAITZBERG, 2003).
A desnutrição do paciente sozinho, ou em conjunto com a segregação social, fatores
psicológicos, situação econômica, falta de consciência médica e hospitalizações mais
longas, entre outros, são considerados fatores de risco para o desenvolvimento da
desnutrição.
Um estudo clássico, nacional, multicêntrico, realizado com quatro mil pacientes
internados (IBRANUTRI - Inquérito Brasileiro de Avaliação Nutricional Hospitalar),
revelou que 48,1% dos pacientes internados estavam desnutridos e 12,6% apresentavam
desnutrição grave. Este estudo mostrou também que a desnutrição hospitalar progride à
medida que aumenta o período de internação. Um estudo clínico, em Cuba, realizado em
12 hospitais cubanos, selecionou aleatoriamente 1905 pacientes, e mostrou que 41,2%
apresentavam-se desnutridos (PENIE, 2005).
Trabalho realizado por AGUILAR-NASCIMENTO et al. (1991) com 241 pacientes
candidatos à cirurgia eletiva, mostrou que 31,5% apresentavam algum grau de desnutrição.
As Unidades de Terapia Intensiva (UTIs) são unidades complexas,
destinadas ao atendimento de pacientes graves, que demandam espaço físico
específico, recursos humanos especializados em instrumental tecnológico
avançado, o que as tornam unidades de alto custo. Dessa forma, torna-se
necessária a definição de critérios de internação e alta de pacientes na UTI que
considere os diversos aspectos envolvidos na indicação do tratamento intensivo,
com vistas a beneficiar o paciente e otimizar recursos. (Barreto SM et al, 2001.)
11
Outro estudo concluído no mesmo serviço após 15 anos mostrou que 41% dos pacientes
eram desnutridos (DOCK-NASCIMENTO, 2005).
Quando há depleção nutricional, a resposta imunológica é deprimida, o processo de
cicatrização é comprometido, ocorrem alterações na composição corporal e na função dos
órgãos, além de outras consequências que levam à maior probabilidade de ocorrer
infecções, úlceras por pressão, entre outras complicações. Isso resulta em incremento na
morbidade e na mortalidade, além de levar ao prolongamento do tempo de internação, bem
como elevar o número de re-internações, fatores esses, associados com maior custo de
assistência (TEIXEIRA, 2006).
Uma grande parte dos pacientes desnutridos não consegue ingerir adequadamente o
total de calorias e nutrientes pela via oral. Dessa forma a terapia nutricional enteral precoce
(TNEP) deve ser a primeira via de escolha para nutrir esses pacientes desnutridos que não
podem ou não conseguem ingerir toda a quantidade de nutrientes e calorias pela via oral
(LEWIS, 2009). Nesse contexto assegurar uma evolução adequada de nutrientes e calorias
pela via enteral, é um desafio constante que a equipe de terapia nutricional enfrenta.
Assim a administração da terapia nutricional enteral (TNE) deve ser monitorada
diariamente. A tolerância da dieta, a evolução na prescrição e as complicações
apresentadas, são informações importantes que devem fazer parte da avaliação diária do
paciente. Na prática clínica os pacientes com terapia nutricional não recebem o total de
volume e calorias do prescrito. Isso contribui para o aumento das complicações e ao maior
tempo de internação e para a mortalidade hospitalar (PLANK, 2003). Essas Informações
no prontuário do paciente asseguram a quantidade de dieta ofertada e auxiliam se a
quantidade calórica e proteica planejada foi atingida (LEITE, 2005).
A terapia nutricional é peça fundamental nos cuidados dispensados ao paciente
crítico, devido às evidências científicas que comprovam que o estado nutricional interfere
diretamente na sua evolução clínica (KLEIN, 1997).
Na literatura atual a baixa administração da TNE tem sido ponto de várias
pesquisas e discussões. Muitos fatores contribuem para a não administração e evolução
adequada da quantidade total de dieta enteral prescrita. Em 2003, Engel et al, mostraram
que a necessidade de jejum para procedimento cirúrgico, problemas relacionados com a
12
sonda enteral e a intolerância gastrointestinal, são os principais fatores associados
administração inadequada da TNE.
Um estudo envolvendo 138 pacientes mostrou que a oferta calórica inferior a 25%
esteve associada ao aumento do risco de infecção (RUBINSON, 2004). Em 2009, um
estudo de coorte multicêntrico, envolvendo 167 pacientes críticos internados, que teve
como objetivo analisar a relação da caloria ofertada com as complicações mostrou que os
pacientes que receberam maior quantidade de calorias e proteínas foram os que
apresentaram melhora clínica mais significativa, particularmente pacientes com IMC
menor que 25 Kg/m² ou maior que 35 Kg/m² (ALBERDA et al., 2009).
Villet et al (2006), também mostraram que o balanço energético negativo
está relacionado com o aumento de complicações, aumento de morbidade e da mortalidade
hospitalar. Eles observaram que a oferta reduzida da TNE foi maior na primeira semana de
internação. Esse déficit energético negativo frequentemente não é compensado durante o
tempo de internação.
Cada vez mais a nutrição adequada de pacientes internados em
hospitais tem sido relacionada com a melhora precoce dos pacientes, diminuindo o tempo
de internação e também a mortalidade. Nas Unidades de Terapia Intensiva, o desafio de
atingir o objetivo calórico e proteico se torna um desafio maior, porém possível.
13
2. Objetivos
2.1. Objetivo Geral
Avaliar a evolução da prescrição de calorias e proteínas em pacientes com terapia
nutricional enteral (TNE), internados na unidade de terapia intensiva (UTI) de um hospital
particular em Cuiabá, entre os meses de maio de junho de 2012.
2.2. Objetivos Específicos
Avaliar o estado nutricional através da Avaliação Subjetiva Global (ASG);
Acompanhar a evolução calórica e protéica durante sete dias consecutivos;
Avaliar a frequência das complicações e a mortalidade hospitalar.
14
3. Casuística e Metodologia
O estudo foi de caráter observacional descritivo. A coleta de dados foi realizada em
um hospital particular da cidade de Cuiabá-MT, no ano de 2012 durante dois meses (maio
e junho).
Para compor a população de estudo, foram estudados prospectivamente 78
pacientes adultos internados na unidade de terapia intensiva (UTI). Os pacientes que eram
nutridos exclusivamente por via oral foram excluídos do estudo.
3.1. Coleta de dados
Os dados foram coletados diariamente através de um formulário próprio de
acompanhamento dos pacientes. As variáveis coletadas foram: terapia nutricional enteral,
mista ou exclusiva, quantidade diária de calorias e proteínas prescritas durante os sete
primeiros dias de início da TNE, dia de internação em que foi atingido o total de calorias e
proteínas adequadas, tempo de internação hospitalar, frequência de complicações durante
os dez primeiros dias de internação (diarreia, constipação e vômitos), frequência de alta e
óbito. O estado nutricional foi avaliado pela equipe nutricional utilizando a Avaliação
Subjetiva Global (ASG), que foi aplicada no primeiro dia de internação.
3.2. Análise de dados
Os dados foram apresentados em frequência absoluta e relativa, na forma de tabelas
e figuras.
15
4. Resultados e Discussão
Os 78 pacientes internados na unidade de terapia intensiva de um hospital particular
com terapia nutricional enteral ou parenteral exclusiva ou mista, possuíam em média 67
anos (19-98), sendo que desses, 64,9% tinham mais de 60 anos, com maior percentual do
sexo feminino. (tabela 1)
Tabela 1. Classificação dos pacientes de quanto ao sexo.
Estudo feito por Barreto (2001) também em uma UTI, mostrou que 66% dos
pacientes eram idosos, corroborando com nossos achados, mostrando que os idosos ainda
perfazem maioria nas Unidades de Terapia Intensiva.
As metas da terapia nutricional se iniciam com a triagem nutricional e passam por
diferentes etapas até o final do tratamento, como calcular necessidades, selecionar rota de
administração da dieta, monitorar a ingestão ou quantidade infundida e os efeitos da
terapêutica. (LAMB, 2003).
Dentre as causas da internação, a maioria dos pacientes encontrava-se em
tratamento clínico, independente do sexo, e o segundo motivo mais frequente foi o câncer,
como demonstra a tabela 2, confirmando dados publicados pelo INCA em 2014, em que a
incidência de câncer no Brasil cresce exponencialmente ano após ano, também sendo um
importante agravante do estado nutricional dos pacientes.
Sexo Frequência Absoluta (F) Frequência Relativa
(Fr)
Feminino 44 56,41
Masculino 34 43,59
Total 78 100,00
16
Tabela 2. Classificação dos pacientes estudados quanto ao diagnóstico.
Estudo feio por Correia (2003) evidencia que as principais causas de hospitalização
são: doenças cardiovasculares, seguido de doenças gastrointestinais, doenças ginecológicas
e urológicas, doenças respiratórias, câncer e traumas.
Souza et al (2008), em seu trabalho no qual estudaram pacientes internados em
UTIs de três hospitais municipais do estado de São Paulo, mostram que mais de 70% dos
pacientes estudados foram internados devido a alterações clínicas, sendo as principais
cardiovasculares (26,8%), seguido de alterações gastrointestinais (26,8%) e respiratórias
(22,5%).
Estudo feito por Prada (2012) relata que muitos pacientes já chegam à internação
desnutridos, e a há piora do estado nutricional ao longo da internação. Por isso, a
identificação de pacientes desnutridos e com risco nutricional é o primeiro passo da terapia
nutricional.
De acordo com Kubrak (2007), a Avaliação Subjetiva Global tem o maior valor de
diagnóstico para pacientes de cuidados agudos. Medidas simples, como documentar altura,
peso na admissão, avaliar a ingestão nutricional do paciente, status de peso e
medicamentos que alteram a ingestão nutricional pode auxiliar na detecção precoce da
desnutrição no paciente de cuidados agudos.
Trabalhos demonstram que, a desnutrição hospitalar é uma realidade frequente nos
dias de hoje, principalmente de pacientes internados em Unidades de Terapia Intensiva, no
Diagnóstico
Feminino
Masculino
Freq.
Absoluta
(n)
Freq.
Relativa
(%)
Freq.
Absoluta
(n)
Freq.
Relativa
(%)
Clínico 20 45,45 13 38,23
Cirúrgico 5 11,37 9 26,47
Câncer 19 43,18 12 35,30
Total 44 100,00 34 100,00
17
qual há um intenso estresse metabólico. Como mostra a tabela 3, a prevalência de ASG=C,
ou seja, de pacientes desnutridos grave, foi de 61,53%. Enquanto 21,80% apresentavam
desnutrição moderada (ASG=B2) e 16,67% estavam em risco nutricional (ASG=B1). É
importante ressaltar que nenhum dos pacientes observados se encontrava em ASG=A,
destacando que a desnutrição grave prevalece nas unidades de terapia intensiva dos
hospitais do país.
Tabela 3. Classificação dos pacientes estudados quanto à Avaliação Subjetiva Global
ASG).
Kubrak (2007), em seu estudo de revisão confirma a situação de que
atualmente, a desnutrição varia de 13-78% entre os pacientes de cuidados agudos.
A desnutrição hospitalar vem sendo relatada como fator para aumento da
morbidade, mortalidade, tempo de internação hospitalar, e custos para o hospital. Os
distúrbios funcionais do corpo e do metabolismo, o que justifica os eventos anteriores,
baseiam-se na premissa de que a desnutrição interfere em quase todos os órgãos e/ou
sistemas do corpo humano.
Em relação à terapia nutricional (Tabela 4), para a maioria dos pacientes estudados,
a terapia nutricional enteral foi exclusiva, e nos demais, a terapia enteral estava associada à
via oral, à parenteral ou suplementação por via oral, como pode ser observado na tabela
abaixo:
Tabela 4. Classificação dos pacientes quanto à Terapia Nutricional aplicada.
ASG (Avaliação
Subjetiva Global)
Frequência Absoluta (F) Frequência Relativa
(Fr)
A 0 0,00
B1 13 16,67
B2 17 21,80
C 48 61,53
Total 78 100,00
18
* VO = via oral; SVO= suplementação via oral; NP= nutrição parenteral.
Estudo feito por Dejonghe et al.(2001), mostra que a porcentagem de administração
da NE (Nutrição Enteral) em UTI é variável e pode atingir de 50% a 100% do objetivo
calórico desejado.
De acordo com Weissman (1999), a TNE faz parte da rotina de tratamento
intensivo em pacientes impossibilitados de utilizar a via oral para alimentação, mas que
possam utilizar o trato gastrintestinal (TGI). O uso da nutrição enteral (NE) está associado
a redução no número de complicações infecciosas, manutenção da integridade da barreira
mucosa intestinal e redução da translocação bacteriana.
Para que a Terapia Nutricional seja efetiva, é extremamente importante sempre
verificar o posicionamento da sonda, já que muitos pacientes internados nas unidades de
terapia intensiva desenvolvem gastroparesia, e podem cursar com refluxo gastroesofágico,
o que pode complicar ainda mais o quadro do paciente, como a presença de
broncoaspiração da dieta. Para estes pacientes, é preferível o posicionamento da sonda pós-
pilórica, o que diminui os ricos.
A administração de NE é dificultada por fatores diretamente relacionados com a
Terapia Intensiva (instabilidade hemodinâmica, jejum para procedimentos e exames,
dentre outros). Ocorrem também problemas mecânicos com a sonda nasoenteral, como
obstrução, mal posicionamento, e demora para a sua repassagem.
O uso de NE precoce, isto é, com início em 24-48 horas após a admissão em UTI
está relacionada a melhora do balanço nitrogenado, manutenção da função intestinal,
Tipo de TN Frequência Absoluta (F) Frequência Relativa
(Fr)
TNE Exclusiva 44 54,41
TNE+VO 27 34,62
TNE+SVO 4 5,13
TNE+NP 3 3,85
Total 78 100,00
19
melhora da imunidade, melhor capacidade antioxidante celular e diminuição da resposta
hipermetabólica (HEYLAND, 2003). Esta conduta já é rotina no hospital em que os dados
foram coletados, o que facilitou que as calorias adequadas fossem atingidas em poucos
dias, o que pode ter influenciado as baixas taxas de complicações e mortalidade
observadas.
Apesar da alta prevalência de pacientes desnutridos, o objetivo calórico de 33
kcal/kg (21-35) foi atingido em 2,7 ± 1,8 dias e o objetivo proteico 1,5 g/kg (1,0-1,8)
também foi atingido em 2,4 ± 1,6 dias, como mostra a Figura 1. No que diz respeito às
complicações, dos 78 pacientes, 20,51% apresentaram diarreia, 17,34% apresentaram
constipação, e 10,26% apresentaram vômito durante a internação. Portanto, mais de 50%
dos pacientes seguiu com suas internações sem maiores intercorrências relacionadas à
terapia nutricional oferecida.
Figura 1. Tempo gasto para atingir as necessidades calóricas e proteicas dos pacientes
estudados.
0
1
2
3
4
5Objetivo Calório
Objetivo Proteico
Tem
po
(d
ias)
Em estudo realizado por Elpern e col. (2004) constatou-se diarréia em 72% dos
pacientes, enquanto que Petros e Engelmann (2006) observaram apenas 9,6% de incidência
de diarréia. Isso demonstra a grande variabilidade de dados encontrados quando se refere à
incidência de diarreia em pacientes internados (Figura 2).
20
Figura 2. Frequência de complicações durante a internação.
Diarréia Constipação Vômito
0
5
10
15
20
13,26%
17,34%
10,20%
Fre
qu
en
cia
Rela
tiva (
%)
Durante o período de coleta de dados, a mortalidade foi de 17,28% (Figura 3),
refutando ideologias errôneas de que a maioria dos pacientes internados em UTI vão a
óbito.
Figura 3. Desfecho dos pacientes estudados
Óbito Alta Transferência
0
20
40
60
80
17,28%
44,44%
61,72%
Fre
qu
en
cia
Rela
tiva (
%)
21
5. Conclusão
O estudo apresentado mostra a importância de se ter uma equipe de terapia
nutricional atuante nos hospitais, principalmente nas Unidades de Terapia Intensiva, onde
o risco de complicações e mortalidade entre os pacientes é maior. É de suma importância a
constante vigilância com as intercorrências que podem vir a acontecer com os pacientes.
A terapia nutricional deve ser escolhida de forma criteriosa, e deve ser aplicada de
forma correta, sempre pensando no bem estar e na melhora rápida do paciente, assim como
as ferramentas imprescindíveis de fácil utilização como a Avaliação Subjetiva Global
(ASG). Com essas atitudes, nós nutricionistas podemos evitar diversas complicações para
os nossos pacientes, diminuindo os riscos decorrentes da internação.
Segundo a ASG, os pacientes internados estavam desnutridos em sua maioria, no
entanto, os resultados obtidos neste trabalho evidenciam que os pacientes internados na
UTI apresentaram uma rápida evolução de calorias e proteínas sem trazer maiores
prejuízos, devido a efetiva participação da equipe multidisciplinar atuante no hospital
estudado. A melhora do estado nutricional dos pacientes internados, pode ter contribuído
para as baixas complicações e mortalidade observadas durante o estudo.
22
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