funciones especÍficas de los mp -...
TRANSCRIPT
Dam
ián A. Longo
Técnico en Prácticas C
ardiológicasE
lectrofisiología invasiva –E
stimulación cardíaca
Análisis
morfológico
Análisis
deductivo
Análisis
métrico
Contacto
con expertos
El m
arcapasos es un complejo sistem
a artificial cuya función principal es proveer un soporte eléctrico
en aquellos pacientes con disfunción nodal AV o
sino-auricular, dejándolo provisto de una FC estable y controlada.
Dicho m
ecanismo es factible gracias a la im
plantación de un sistema de
estimulación (G
enerador de Impulsos + C
atéter/es) el cual provee pulsos eléctricos que logran (o deberían lograr) la despolarización cardíaca en
secuencias similares a las fisiológicas.
Introducción
De esta m
anera el paciente debe asegurarse una frecuencia cardíaca m
ínima
(parámetro program
able) que sea segura y estable a través del tiem
po.
Adem
ás de estimular, los m
arcapasos actuales tienen la capacidad de “sensar”
la actividad intrínseca de cada paciente, estimulando sólo en
casos de “ausencia de ritmo”.
De la m
isma form
a que los MP están provistos de una FC
mínim
a programada,
también tienen lim
itada su FC superior, de m
odo tal de confinar la estimulación
a valores fisiológicos y no permitir la secuencia AV
artificial ante arritmias
auriculares rápidas.
Seguim
iento auricular
CONOCER
Modo de
Program
ación
LRL
IAV adapatblea la FC
UR
L (S
eguimiento)
Características del S
ensorTA
RP
FC m
áxima
del Sensor
Histéresis
Si debem
os evaluar el comportam
iento de un MP fuera de los controles
habituales, resulta FUN
DA
ME
NTA
L conocer su programación.
Estudios com
plementarios en el paciente con M
P
Intervalo “AU
TOM
ÁTIC
O” o “de R
EG
ULA
CIÓ
N”:Llam
amos así al intervalo m
ayor existente entre dos espigas sucesivas, en ausencia de ritm
o intrínseco, determ
inando la frecuencia mínim
a de estimulación.
Intervalo “de ES
CA
PE
”: Llamam
os así al intervalo existente entre un latido estim
ulado y un latido previo intrínseco.
Llamam
os así a la programación del intervalo de E
SC
AP
E por encim
a del intervalo A
UTO
MÁ
TICO
. IE > IA
Esto se lleva a cabo program
ando valores negativos (-) respecto de la frecuencia cardíaca basal. V
VI 60 (-10) ó 60/50
De esta m
anera, el marcapasos “espera” un tiem
po extra programado al basal,
para favorecer la aparición del ritmo intrínseco.
HIS
TÉR
ES
IS
En los modos SECUENCIALES
(DDD y VDD) el marcapasos
“sigue” a la aurícula dentro de un rango fisiológico de FC
AS
VPSincronía AV conservada
Upper Tracking R
ateCom
portamiento
de losMP bicam
erales
Problema: M
anejo de la TPSP
acientescon arritm
iasauriculares
intermitentes
puedenexperim
entarpalpitacionesdurante
los episodiossisu
frecuenciam
áxima
de seguimiento
lo permite…
Segumiento (Tracking) en la estim
ulación Bicameral
Canal Ventricular
VR
P
AS
o AP
VS
PPAV
BV
B
VS
o VP
PVA
RP
Canal A
uricular
AS
o AP
AVAB
PVAB
VS
o VP
TARP = 400 m
seg
AV
UR
L = 353 mseg
Intervalo Inferior de Frecuencia
2:11:1
Wenckebach
IntervaloVA
Intervalo Superior
de Frecuencia
LRi
AS
Intervalo Superior de Frecuencia Superior 1:1
Canal Ventricular
VR
P
AS o AP
VS
PPAV
BV
B
VS o VP
PVA
RP
Canal A
uricular
AS o APAVA
BP
VAB
VS o VP
TARP
IntervaloVA
AV
UR
L
Intervalo Inferior de Frecuencia
1:1
Intervalo Superior
de Freuencia
AS
LRL
MP secuencial norm
ofuncionanteS
incronía AV conservada (1:1)
“P” waves
“P” waves
Pacemaker
Intervalo Inferior de Frecuencia e Intervalo Máxim
o de Seguimiento
(Low
er Ra
te Limit -
UR
L Timin
g In
tervals)
Canal Ventricular
VR
P
AS
o AP
VS
PPAV
BV
B
VS
o VP
PVA
RP
Canal
Auricular
AS
o APAV
ABPVAB
VS
o VP
TARP
IntervaloVA = LR
L -AVAV
UR
L
Intervalo Inferior de Frecuencia
Intervalo Superior
de Frecuencia
LRL
Intervalo Superior de Frecuencia Com
portamiento W
enckebach
Canal Ventricular
VR
P
AS
o AP
VS
PPAVB
VB
VS
o VP
PVA
RP
Canal
Auricular
AS
o APAV
ABPVAB
VS
o VP
TARP
IntervaloVA
AV
UR
L
Intervalo Inferior de Frecuencia
Wenckebach
Intervalo Superior
de Frecuencia
LRi
AS
FrecuenciaM
áxima
de Seguimiento
Wenckebach
4:3 U
pp
er Ra
te Timin
g -
Ejemp
lo
AS
PVARPUR
LU
RL
PVARP
UR
L
PVARP
AVAV
+AV
++
ASAS
AR
AVAV
+
PVARP
PVARPUR
L
ASAS
1.Frecuencia auricular del paciente supera la frecuencia superior de seguim
iento (UR
L) pero con una frecuencia por fuera delPVARP (TA
RP
).
2. El ritm
o ventricular se limita a la frecuencia de seguim
iento del límite superior,
que causa un alargamiento del retraso AV.
3. El cuarto latido auricular cae en PR
APV(A
R) y no hace un seguim
iento, se bloquea. E
sto produce un Wenckebach 4:3 y el ciclo se repite hasta que la
frecuencia auricular cae por debajo de la UR
L (UTR
).
Wenckebach electrónico “P” w
aves
Pacemaker
FrecuenciaM
áxima
de Seguimiento
comportam
iento2:1
Canal Ventricular
VR
P
AS
o AP
VS
PPAVB
VB
VS
o VP
PVA
RP
Canal
Auricular
AS
o APAV
AB
PVAB
VS
o VP
TARP = 600 m
s
IntervaloVA
AV
UR
L = 500 mseg
Intervalo Inferior de Frecuencia
2:1200 m
seg400 m
seg
Intervalo Superior
de Frecuencia
ARAS
LRi
2º Degree A-V Block (2:1)
Pacemaker
“P” waves
Cambio Autom
ático de Modo
Mode sw
itching
Pacemaker
“P” waves
Cambio Autom
ático de Modo
IMPORTANTE
LOS MARCAPASOS BICAM
ERALESTIENEN COM
O
FUNCION PRINCIPAL TRATAR DE PRESERVAR LA
SINCRONIA AURICULO-VENTRICULAR.
Los pacientes con marcapasos pueden perder la sincronía A
-V, en al menos
un (1) latido, por diferentes razones. Entre ellas:
-P
érdida de captura auricular-
Extrasístoles ventriculares
-Intervalo AV
prolongado-
Sobresensado
auricular-
Subsensado
auricular
Si el paciente tiene una vía de conducción retrógrada intacta, el latido
ventricular no sincronizado puede producir la conducción retrógrada a la aurícula, lo que provoca una despolarización prem
atura de la aurícula.
Sobre sincronías y disincronías…
CU
ES
TIÓN
:
Porqué resulta preocupante la conducción
retrógrada VAsiendo que la m
ayoría de los
pacientes con MP definitivo presentan
alteraciones de la conducciónentre aurículas y
ventrículos…???
DATO
:
Aproxim
adamente el 20%
de los pacientes
con bloqueo AV anterógrado pueden tener
conducción retrógrada conservada…
Taquicardia Mediada por M
arcapasosP
acemaker M
ediated Tachycardia (PM
T)
Dependiendo del tiem
po de conducción V-A, la activación auricular retrógrada
puede ser sensadaen el canal auricular, e inducir el gatillado ventricular
sincronizado, quedando condicionado un intervalo AV prolongado “forzado”, el cual será vital para dejar nuevam
ente permeable la vía retrógrada…
Mecanism
os
Si el m
arcapasos detecta el suceso auricular retrógrado fuera del período refractario (P
VARP
) responderá estimulando el ventrículo, incluso fuera de los
límites del AV
programado, pero siem
pre respetando el Límite S
uperior de Frecuencia program
ado.
El ciclo repetido de detección y seguim
iento de conducción retrógrada (AS
-VP)
se conoce como taquicardia m
ediada por marcapasos y puede continuar hasta
que se pierda la conducción retrógrada o que la aurícula se convierta en refractaria.
TAQ
UIC
AR
DIA
S DO
ND
E EL MP ES A
CT
IVO
(END
LESS-LOO
P TAC
HY
CA
RD
IA)
TAQ
UIC
AR
DIA
S DO
ND
E EL MP ES PA
SIVO
(SIGU
E A U
NA
AR
RITM
IA A
UR
ICU
LAR
.)
TaquicardiaM
ediadaporel M
arcapasos(PM
T)
Estas taquicardias son relativam
ente comunes y m
uchas veces ocurren en el post-im
plante cercano. Por ese m
otivo siempre el personal m
édico y param
édico de unidades de cuidados intensivos debe tenerlas presentes
Taquicardia Mediada por el M
arcapasos(PM
T)
La PMT es un ritm
o estimulado, rápido, el cual es sostenido por
eventos ventriculares conducidos retrógradamente a la aurícula.
CO
ND
ICIO
NES PA
RA
QU
E OC
UR
RA
PMT:
PÉRD
IDA
DE LA
SINC
RO
NÍA
AV
(Falla de captura auricular / CVP / falla de sensado
auricular)
PRESEN
CIA
DE C
ON
DU
CC
IÓN
V-A
SECU
ENC
IA A
-V PR
OLO
NG
AD
A (V-A
PERM
EAB
LE)
(CAP con AV largo / Search
AV / Intervalos AV/PV largos)
PVAR
P MU
Y C
ORTO
MIO
POTEN
CIA
LES
Condiciones
GATILLO:
1.Extrasistoleventricular
2.Sobresensadoauricular
3.Subsensadoauricular
4.Intervalo AV largo•
Modo
VDD o DDD•
Conduccion retrograda VA intacta•
El suceso auricular inducido retrógradamente debe
caer fuera del período refractario•
La velocidad será condicionada por IAV y UR
Falla de caputra
Sobresensado
Subsensado
Intervalo AV largo
SAV
= 250 mseg PAV
= 250 mseg
SAV
= 140 mseg PAV
= 180 mseg
Al optim
izar el IAV desaparece la conducción VA
Taquicardia mediada por M
P
Fibrilación Auricular + M
P
CO
MO
PREV
ENIR
SU A
PAR
ICIÓ
N?
�C
ON
SIDER
AR
LA PR
OG
RA
MA
CIÓ
N D
EL PVAR
P > 240 mseg.
�A
CTIVA
R LA
RESPU
ESTA SO
BR
E PVC
(ALA
RG
A EL PVA
RP).
�C
ON
SIDER
AR
AV LA
RG
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CA
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CA
SO PA
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LAR
.
�A
SEGU
RA
R LA
CA
PTUR
A A
UR
ICU
LAR
.
�PR
OC
UR
AR
UN
CO
RR
ECTO
SENSA
DO
AU
RIC
ULA
R
Cuando alargue el PVA
RP, esto traerá im
plicancias directas sobre el seguim
iento auricular a frecuencias elevadas (tracking) en cuyo caso la program
ación definitiva deberá realizarse minuciosam
ente a fin de minim
izar los com
portamientos no deseados ante frecuencias altas com
o el bloqueo 2:1
PR
AT = iAV+ P
VAR
P
TENER EN
CUEN
TA QU
E…
PVARP
Seguim
iento de Frecuencia Alta
Intérvalo de Frecuencia Baja
AS
AS
VP
VP
SAVTARP
PVARP
SAV
CO
ND
UC
TA A
SEGU
IR
CU
AN
DO
ESTA
MO
S A
NTE
UN
A PM
T DE
BEM
OS
PEN
SAR
EN
IN
TERR
UM
PIR
LA DE IN
ME
DIATO
…
-La contracción auricular no es efectiva y la conducción VA resulta deletérea
-D
ebemos pensar en cam
biar prontamente parám
etros en la programación
-S
u presentación incesante a elevadas frecuencias puede traer deterioro
CO
ND
UC
TA A
SEGU
IR
CU
AN
DO
ESTA
MO
S A
NTE
UN
A PM
T DE
BEM
OS
PEN
SAR
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TERR
UM
PIR
LA DE IN
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DIATO
…
LA APLICAC
IÓN
DE
UN
IMÁN
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MITE D
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IDA
R E
L ME
CA
NISM
O.
Intervencióna la PM
T
Este EGM corresponde
a unaPM
T?
Diagnóstico D
iferencialdel “R
itmo de M
arcapasos”:
¾R
itmo sinusal y Q
RS con im
agen de BC
RI.
¾R
IVA
(Ritm
o Idioventricular Acelerado).
¾E
V tardías o “de fin de diástole”.
¾Parasistolia V
entricular.
“En todos los casos, es conveniente descartar los puntos
antes mencionados m
ediante un buen Dx. diferencial, y
en caso de existir un dispositivo implantable, conocer su
actual programación.”
Diagnóstico D
iferencialdel “R
itmo de M
arcapasos”:
Diagnóstico D
iferencialdel “R
itmo de M
arcapasos”:
¿MP norm
ofuncionante?
TV
POL
IMO
RFA
,Inducida por Estimulación A
sincrónica
¿MP norm
ofuncionante?
Onda P
¿MP norm
ofuncionante?
¿MP norm
ofuncionante?
¿MP norm
ofuncionante?
damian_longo@
yahoo.com.ar