FUNÇÃOFUNÇÃO MOTORAMOTORA ORALORAL NONO NEONATONEONATO

((Oral motor function in the neonate)Oral motor function in the neonate)

Clin Perinatol 1996;23:161-78Clin Perinatol 1996;23:161-78))

Chantal Lau, PhD, e Richard J. Schanler MDChantal Lau, PhD, e Richard J. Schanler MD(Departamento de Pediatria, Setor de Gastro e Nutrição e setor de (Departamento de Pediatria, Setor de Gastro e Nutrição e setor de

Neonatologia do Centro de Pesquisa em Nutrição Infantil da Escola Baylor de Neonatologia do Centro de Pesquisa em Nutrição Infantil da Escola Baylor de

Medicina em Houston, TexasMedicina em Houston, Texas))

Apresentação: Lauro Francisco Felix Júnior (R3-Neonatologia-HRAS/SES/DF)Apresentação: Lauro Francisco Felix Júnior (R3-Neonatologia-HRAS/SES/DF)www.paulomargotto.com.brwww.paulomargotto.com.br

FUNÇÃOFUNÇÃO MOTORAMOTORA ORALORAL NONO NEONATONEONATO

INTRODUÇÃOINTRODUÇÃO

Função motora oral depende:Função motora oral depende:

Capacidade de sucção Capacidade de sucção

Ambiente em que se encontraAmbiente em que se encontra

O sucesso do aleitamento depende da interação entre O sucesso do aleitamento depende da interação entre mãe-filho; da capacidade deste em se alimentar e do mãe-filho; da capacidade deste em se alimentar e do apoio materno que recebeapoio materno que recebe

Êxito no alimentar-se:Êxito no alimentar-se:

SucçãoSucção

DeglutiçãoDeglutição

RespiraçãoRespiração

Comportamento MaternoComportamento Materno

1) SUCÇÃO:1) SUCÇÃO:

Resultado de um ato complexo envolvendo alguns Resultado de um ato complexo envolvendo alguns músculos alternando aspiração e expressão músculos alternando aspiração e expressão

Aspiração: gera-se uma pressão oral negativaAspiração: gera-se uma pressão oral negativa

Expressão: uma pressão positiva no mamilo entre o Expressão: uma pressão positiva no mamilo entre o palato e a línguapalato e a língua

MetodologiaMetodologia::

3 tipos de aparelhos para medir a sucção3 tipos de aparelhos para medir a sucção::

Primeiro: mede número de sucções no bicoPrimeiro: mede número de sucções no bico

Segundo: mede diretamente a pressão intra oral, através Segundo: mede diretamente a pressão intra oral, através de um cateter inserido no bicode um cateter inserido no bico

Terceiro: mede as pressões de sucção e expressão Terceiro: mede as pressões de sucção e expressão separadamenteseparadamente

Sucção nutritivaSucção nutritiva::

Descrito como uma taxa constante de uma Descrito como uma taxa constante de uma sucção por segundo ao ingerir leite durante a sucção por segundo ao ingerir leite durante a sucção nutritivasucção nutritiva

Alterações na sucção: Alterações na sucção:

Estruturas grosseiras: número de impulsos ou Estruturas grosseiras: número de impulsos ou pausas; durações e o número de sucções dentro pausas; durações e o número de sucções dentro de cada impulso. (não se menor que 1,5 a 2 seg.)de cada impulso. (não se menor que 1,5 a 2 seg.)

Estruturas finas: características dentro de um Estruturas finas: características dentro de um impulso, como a amplitude e o intervalo entre as impulso, como a amplitude e o intervalo entre as sucçõessucções

Modelo da sucção nutritiva apresentando as estruturas grosseiras (impulsos, pausas) e as estruturas finais (amplitude,intervalo entre as sucções)

O aumento da ingesta ,não se sabe se ocorre por: O aumento da ingesta ,não se sabe se ocorre por: alteração na amplitude ou freqüência das sucções ou alteração na amplitude ou freqüência das sucções ou duração dos impulsos duração dos impulsos

Um estudo de Brake et al: filhotes de ratos em privação Um estudo de Brake et al: filhotes de ratos em privação de leite por 20 a 24 hs: aumento da sucção, maior de leite por 20 a 24 hs: aumento da sucção, maior intensidade nos músculos da mandíbula do que os intensidade nos músculos da mandíbula do que os controles com privação de leite de apenas 2 a 6hs controles com privação de leite de apenas 2 a 6hs

(provável aumento da ingesta)(provável aumento da ingesta)

Estudo de Pollitt et al: lactentes de 30 dias ingeriam Estudo de Pollitt et al: lactentes de 30 dias ingeriam quantidades iguais de leite em relação aos de 2 meses, quantidades iguais de leite em relação aos de 2 meses, só que em período de tempo menor (por alteração em só que em período de tempo menor (por alteração em diferentes componentes)diferentes componentes)

Sucção não nutritiva:Sucção não nutritiva:

Ato de sugar sem ingestão de líquidosAto de sugar sem ingestão de líquidos

A sucção não nutritiva: série de impulsos e A sucção não nutritiva: série de impulsos e pausas mais curtos (cerca de 2 em 1 seg.) pausas mais curtos (cerca de 2 em 1 seg.) comparando com a nutritiva(cerca de 1 em 1 comparando com a nutritiva(cerca de 1 em 1 seg.)seg.)

A ingestão de líquidos induz ao aumento da A ingestão de líquidos induz ao aumento da deglutição, sugerindo que a coordenação da deglutição, sugerindo que a coordenação da sucção – expressão amadureça antes da sucção sucção – expressão amadureça antes da sucção – deglutição – respiração– deglutição – respiração

Field: apóia a sucção não nutritiva como promotora do Field: apóia a sucção não nutritiva como promotora do crescimento reduzindo stresscrescimento reduzindo stress

Di Pietro et al: efeito calmante, por estudos em Di Pietro et al: efeito calmante, por estudos em prematuros durante a gavagem com e sem chupeta. prematuros durante a gavagem com e sem chupeta. (com chupeta- menor desconforto, menos vigília)(com chupeta- menor desconforto, menos vigília)

2) DEGLUTIÇÃO:2) DEGLUTIÇÃO:

Complexa e efetiva: músculos da boca, palato, faringe Complexa e efetiva: músculos da boca, palato, faringe e esôfagoe esôfago

Centro da sucção independente do da deglutição: sem Centro da sucção independente do da deglutição: sem líquido, a sucção não nutritiva provoca menos líquido, a sucção não nutritiva provoca menos deglutição que a nutritivadeglutição que a nutritiva

Nestell: processos vegetativos Nestell: processos vegetativos in útero como a sucção, in útero como a sucção, deglutição e os movimentos do queixo e dos lábiosdeglutição e os movimentos do queixo e dos lábios são predecessores ontogenéticos da palavrasão predecessores ontogenéticos da palavra

Perturbação da sucção:pode ser induzida pela Perturbação da sucção:pode ser induzida pela incoordenação da cronologia entre a sucção e a incoordenação da cronologia entre a sucção e a deglutição e entre a deglutição a respiração deglutição e entre a deglutição a respiração

3) Respiração:3) Respiração:

Coordenação entre deglutição e respiração é Coordenação entre deglutição e respiração é preocupação constante dos médicospreocupação constante dos médicos

Na deglutição: fluxo aéreo interrompido cerca de 350 a Na deglutição: fluxo aéreo interrompido cerca de 350 a 700 mseg700 mseg

Lactentes menores e pneumopatas: interferência da Lactentes menores e pneumopatas: interferência da deglutição na respiração (aquela é interrompida)deglutição na respiração (aquela é interrompida)

Maturidade: coordenação da sucção-deglutição-Maturidade: coordenação da sucção-deglutição-respiração (1:1:1 ou 2:2:1) (esta relação pode ser respiração (1:1:1 ou 2:2:1) (esta relação pode ser alcançada pelos RN sadios com 37 semanas de idade alcançada pelos RN sadios com 37 semanas de idade pós-concepção)pós-concepção)

Retardo de uma delas: dessincronização e prejuízo na Retardo de uma delas: dessincronização e prejuízo na alimentação oralalimentação oral

Prematuro que não alcançam esta relação, usam dois Prematuro que não alcançam esta relação, usam dois métodos para proteger suas vias aéreas: longas pausas métodos para proteger suas vias aéreas: longas pausas durante vigorosa sucção,alternando com impulsos resp. ou durante vigorosa sucção,alternando com impulsos resp. ou bloqueando bico com a língua.(incapacidade de ritmo)bloqueando bico com a língua.(incapacidade de ritmo)

Respiração: ritmo próprio, acionado pelo centro da sucção Respiração: ritmo próprio, acionado pelo centro da sucção ao começar a funcionarao começar a funcionar

Funciona desde que não altere os intercâmbios de OFunciona desde que não altere os intercâmbios de O22 e e COCO22

Timms et al: hipercapnia pode suprimir o ato de mamar Timms et al: hipercapnia pode suprimir o ato de mamar (melhora desempenho alimentar ao receber O(melhora desempenho alimentar ao receber O22 suplementar)suplementar)

Fluxo de leite:Fluxo de leite:

RN em dificuldade de alimentação oral: orifício mamilar grande e RN em dificuldade de alimentação oral: orifício mamilar grande e fluxo rápido fluxo rápido

Pressão hidrostática do leite presente em uma mamadeira invertida: Pressão hidrostática do leite presente em uma mamadeira invertida: pressão positiva constante que independente do tamanho do pressão positiva constante que independente do tamanho do orifício leva a um gotejamento contínuo.orifício leva a um gotejamento contínuo.

Lactente em repouso com bico na boca: necessita deglutir e Lactente em repouso com bico na boca: necessita deglutir e manejar gota para evitar sufocaçãomanejar gota para evitar sufocação

Prematuros ou disfunção motora oral: retardo na introdução oral.Prematuros ou disfunção motora oral: retardo na introdução oral.

Contorno dos problemas: uso de bicos especiais (permitem alguma Contorno dos problemas: uso de bicos especiais (permitem alguma regulagem de fluxo)regulagem de fluxo)

Aptidão para mamar:Aptidão para mamar:

Eficiente: após 34 sem nos pré-termos (PT)Eficiente: após 34 sem nos pré-termos (PT)

Traçados dos PT até 30 sem: diferentes dos a termoTraçados dos PT até 30 sem: diferentes dos a termo

Algumas questões importantes:Algumas questões importantes:

1) Gotejamento afeta o desempenho da alimentação oral1) Gotejamento afeta o desempenho da alimentação oral??

2) Sucção e expressão, quanto contribuem para a 2) Sucção e expressão, quanto contribuem para a passagem do leite e se são necessárias passagem do leite e se são necessárias ??

3) Tempo certo para inicio da alimentação oral 3) Tempo certo para inicio da alimentação oral ??

Um estudo em PT investigou as questões:Um estudo em PT investigou as questões:

Redução do gotejamento: benéficaRedução do gotejamento: benéfica??

Sucção-expressão maduros: necessários para sucesso Sucção-expressão maduros: necessários para sucesso da alimentaçãoda alimentação??

Há parâmetros para indicar o sucesso da alimentação Há parâmetros para indicar o sucesso da alimentação oral em PToral em PT??

Desenvolveram sistema abaixo:Desenvolveram sistema abaixo:

Para monitorizar simultaneamente a sucção e Para monitorizar simultaneamente a sucção e expressão juntamente ‘a deglutição e ‘a expressão juntamente ‘a deglutição e ‘a

respiraçãorespiração

Modelo de sucção nutritiva apresentando as estruturas grosseiras (impulsos, pausas) e as estruturas finas (amplitude, intervalo entreas sucções)

Registros simultâneos de sucção, expressão, deglutição e respiração de um RN a termo com 8 dias de vida. Os marcadores de tempo estão em segundos.

Neste estudo:Neste estudo:

Incluídos pré-termos (PT) com idade gestacional (IG)=26 a 33semIncluídos pré-termos (PT) com idade gestacional (IG)=26 a 33sem

Iniciada alimentação oral com IG=33 a 34 semIniciada alimentação oral com IG=33 a 34 sem

Para desempenho, avaliados seguintes parâmetros:Para desempenho, avaliados seguintes parâmetros:

- - Transferência globalTransferência global: porcentagem ingerida perante volume total : porcentagem ingerida perante volume total prescritoprescrito

- - EficiênciaEficiência: volume transferido por unidade de tempo(em ml por : volume transferido por unidade de tempo(em ml por min)min)

- - Proficiência: Proficiência: porcentagem ingerida em 5 min perante o volume porcentagem ingerida em 5 min perante o volume totaltotal

Desempenho alimentar satisfatório: Desempenho alimentar satisfatório: - Transferência global: 80% ou mais em 20 min- Transferência global: 80% ou mais em 20 min

Fluxo de leite afeta desempenhoFluxo de leite afeta desempenho??

- Fluxo não restritivo: ofertado como no berçário- Fluxo não restritivo: ofertado como no berçário

- Fluxo restritivo: nível de leite no reservatório ajustado - Fluxo restritivo: nível de leite no reservatório ajustado ao nível da boca da criançaao nível da boca da criança

Lactentes monitorizados nas 2 primeiras refeições orais Lactentes monitorizados nas 2 primeiras refeições orais com 24hs de intervalo com a ordem dos tipos de fluxo com 24hs de intervalo com a ordem dos tipos de fluxo em não restritivo e restritivo alternando-se as criançasem não restritivo e restritivo alternando-se as crianças

Resultado: Resultado:

--Fluxo restritivoFluxo restritivo: melhor transferência global,eficiência e : melhor transferência global,eficiência e proficiência que o não restritivo em RN com <=30 sem, proficiência que o não restritivo em RN com <=30 sem, mas não nos RN entre 31 e 33 semmas não nos RN entre 31 e 33 sem

Para avaliar necessidade da sucção-expressão Para avaliar necessidade da sucção-expressão na alimentação oral em RN entre 26 a 30 sem:na alimentação oral em RN entre 26 a 30 sem:

- - Fluxo restritivo comFluxo restritivo com percentual de tempo da sucção-percentual de tempo da sucção-expressão nos 5 min iniciais(eliminando fator fadiga)expressão nos 5 min iniciais(eliminando fator fadiga)

- Ao comparar com os parâmetros,conclui-se não ser - Ao comparar com os parâmetros,conclui-se não ser necessário alternar sucção-expressão para êxito na necessário alternar sucção-expressão para êxito na alimentação oralalimentação oral

- Mamavam igualmente usando sucção-expressão ou - Mamavam igualmente usando sucção-expressão ou apenas expressão (mais em PT)apenas expressão (mais em PT)

- 95%: desempenho satisfatório (proficiência=35% e - 95%: desempenho satisfatório (proficiência=35% e eficiência de 1,7 ml por min)eficiência de 1,7 ml por min)

Observações:Observações:

Tipo restritivo facilita alimentação oral em PT(<=30 Tipo restritivo facilita alimentação oral em PT(<=30 sem), semelhante a bloquear o fluxo do mamilo com a sem), semelhante a bloquear o fluxo do mamilo com a língua (tempo para descansar sem engasgo)língua (tempo para descansar sem engasgo)

Tipo de sucção ou sucção/expressão a termo não é Tipo de sucção ou sucção/expressão a termo não é necessária para uma alimentação oral bem sucedidanecessária para uma alimentação oral bem sucedida

Proficiência e eficiência : podem ser usados para Proficiência e eficiência : podem ser usados para desempenho da alimentação oral em lactentesdesempenho da alimentação oral em lactentes

Lactente de IG=29 sem. com 47 dias de vida:Lactente de IG=29 sem. com 47 dias de vida:

- 2 refeições orais ao dia- 2 refeições orais ao dia

- Boa coordenação de alternância entre sucção-- Boa coordenação de alternância entre sucção-expressão-deglutiçãoexpressão-deglutição

- Respiração impedida na sucção- Respiração impedida na sucção

- Impulsos respiratórios durante pausas de sucção- Impulsos respiratórios durante pausas de sucção

- Ingestão de 3ml em 22 seg.(após pausa de 5 seg)- Ingestão de 3ml em 22 seg.(após pausa de 5 seg)

Registros simultâneos de sucção, expressão, deglutição e respiração de um prematuro de 29 semanas com 47 dias de vida que usou o tipo maduro de

sucção/expressão. Notar a pausa respiratória durante os impulsos de sucção e respiração quando o RN repousa. No período de 22 segundos (marcadores

de eventos durante o traçado), o RN ingeriu 3 ml

Lactente de IG=27 sem. com 59 dias de vida:Lactente de IG=27 sem. com 59 dias de vida:

- 3 refeições orais ao dia - 3 refeições orais ao dia

- combinação de sucção-expressão e expressão - combinação de sucção-expressão e expressão apenasapenas

- sem perturbação da respiração- sem perturbação da respiração

- Ingestão de 3 ml em 30 seg.(fórmula para PT)- Ingestão de 3 ml em 30 seg.(fórmula para PT)

Registros simultâneos de sucção, expressão, deglutição e respiração de umPrematuro de 27 sem de gestação com 59 dias de idade que usava ambos

os tipos de sucção, isto é sucção/expressão ou somente expressão. A respiração não foi perturbada como a do RN da Figura anterior. Em 30 segundos (marcadores de

evento no decorrer do traçado) este RN ingeriu 3 ml.

Sucção em mamadeira difere da do seio maternoSucção em mamadeira difere da do seio materno

Pelos estudos do mecanismo de sucção: pode-se Pelos estudos do mecanismo de sucção: pode-se estender o conhecimento para os amamentados ao seioestender o conhecimento para os amamentados ao seio

Complexidade do ato de sucção: integridade dos Complexidade do ato de sucção: integridade dos diversos sistemasdiversos sistemas

Termo: maturação leva a ausência de problemasTermo: maturação leva a ausência de problemas

PT ou em deficiências específicas: a alimentação oral PT ou em deficiências específicas: a alimentação oral pode ser alcançada desde que as limitações possam ser pode ser alcançada desde que as limitações possam ser compensar com assistência adicional compensar com assistência adicional

Comportamento Materno:Comportamento Materno:

Se adequado: desenvolve ato da sucção em lactentesSe adequado: desenvolve ato da sucção em lactentes

Schanberg et al observaram ratos recém nascidos: Schanberg et al observaram ratos recém nascidos: queda da enzima ornitina carboxilase por falta de queda da enzima ornitina carboxilase por falta de contato com a mãe e volta ao normal quando juntoscontato com a mãe e volta ao normal quando juntos

Fato ocorre por ausência do contato e não por falta de Fato ocorre por ausência do contato e não por falta de ingesta de leiteingesta de leite

Em humanos:estímulo tátil cinestésico desenvolve o Em humanos:estímulo tátil cinestésico desenvolve o simpático e em PT aumentam o peso e melhoram simpático e em PT aumentam o peso e melhoram mineralização ósseamineralização óssea

Pollitt et al comentam:Pollitt et al comentam:

- Impaciência da mãe durante amamentação - Impaciência da mãe durante amamentação prejudica mais o desempenho do PT, prejudica mais o desempenho do PT, independente de sua capacidade de sucçãoindependente de sua capacidade de sucção

VanBeek et al comentam:VanBeek et al comentam:

- - Bidirecionalidade: PT são menos expressivos Bidirecionalidade: PT são menos expressivos e suas mães são mais estressadas e menos e suas mães são mais estressadas e menos pacientes - relação mais lenta e difícil se pacientes - relação mais lenta e difícil se comparados aos RN de termo.comparados aos RN de termo.

Método Canguru (pele a pele):Método Canguru (pele a pele):

Proximidade mãe-filhoProximidade mãe-filho

Maior importância nos últimos 10 anos - maior sobrevida Maior importância nos últimos 10 anos - maior sobrevida de PTde PT

Criança ereta, pele a pele, no peito nu e abaixo das Criança ereta, pele a pele, no peito nu e abaixo das roupasroupas

Rotina em alguns serviços na Europa Ocidental e Rotina em alguns serviços na Europa Ocidental e aumento da importância nos E.U.Aaumento da importância nos E.U.A

De Leeuw et al mostram que o método faz PT não terem De Leeuw et al mostram que o método faz PT não terem alteração da FC, FR, nem aumento de apnéias e alteração da FC, FR, nem aumento de apnéias e bradicardiasbradicardias

Outras vantagens:Outras vantagens:

Estimula e prolonga aleitamentoEstimula e prolonga aleitamento

Estimula crescimento da criançaEstimula crescimento da criança

Encurta hospitalizaçãoEncurta hospitalização

Melhora bem estar psicológico maternoMelhora bem estar psicológico materno

Benefício ao neonato PT e aos doentesBenefício ao neonato PT e aos doentes

Aleitamento favorece contato pele a peleAleitamento favorece contato pele a pele

Temboury et al sugerem que a amamentação estimula o Temboury et al sugerem que a amamentação estimula o desenvolvimento intelectual da criançadesenvolvimento intelectual da criança

Com esse conhecimento devemos Com esse conhecimento devemos desenvolver intervenções e ajudar a desenvolver intervenções e ajudar a proteger a relação mãe-filho durante a proteger a relação mãe-filho durante a prematuridade ou em períodos de prematuridade ou em períodos de hospitalização.hospitalização.

OBRIGADO!!!OBRIGADO!!!