Assistncia Hospitalar ao Neonato

1a Edio SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DE MINAS GERAIS Belo Horizonte, 2005

GOVERNO DO ESTADO DE MINAS GERAIS Governador Acio Neves da Cunha SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DE MINAS GERAIS Secretrio Marcus Vincius Caetano Pestana da Silva SUPERINTENDNCIA DE ATENO SADE Superintendente Benedito Scaranci Fernandes DIRETORIA DE NORMALIZAO DE ATENO SADE Diretor Marco Antnio Bragana de Matos PROGRAMA VIVA VIDA Coordenadora Marta Alice Venncio Romanini

PRODUO, DISTRIBUIO E INFORMAES SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DE MINAS GERAIS Superintendncia de Ateno Sade Diretoria de Normalizao de Ateno Sade Programa Viva Vida APORTE FINANCEIRO PPI Vigilncia em Sade/Superintendncia de Epidemiologia/SESMG EDITORAO ELETRNICA Gutenberg Publicaes ENDEREO Av. Afonso Pena, 2.300 Funcionrios CEP 30130 007 Telefone (31) 3261 7742 FAX (31) 3261 6192 E-mail: secr.ses@saude.mg.gov.br Site: www.saude.mg.gov.br 1 Edio. 2005

WA 320 MI AS

Minas Gerais. Secretaria de Estado da Sade. Assistncia Hospitalar ao Neonato. Maria Albertina Santiago Rego. Belo Horizonte, 2005. 296]p. 1. Neonatologia. 2. Recm-nascido - Atendimento. 3. Perinatais - Patologias. 4. Programa Viva Vida. I. Ttulo

Assistncia Hospitalar ao Neonato

AUTORAS Maria Albertina Santiago Rego Lni Mrcia Anchieta COLABORADORES TCNICOS Ana Maria de Jesus Cardoso Nassim Calixto Jnior Ruth Lira de Oliveira Sandra Regina Castilho Tolentino CONSULTORES Ftima Lcia Guedes Silva Glucia Manzan Queiroz de Andrade Maria Cndida F. Bouzada Viana Maria do Carmo Rausch Maria Lcia Pessoa de Castro Rodrigo Carneiro de Campos

APRESENTAO

coloca para cada um de ns, profissionais ligados sade, uma grande responsabilidade: cuidar de cada gestante e de cada criana que nasce e comea a crescer. Essa responsabilidade aumenta ainda mais diante do fato de que muitas dessas crianas morrem antes de completar um ano de idade. Os nmeros relativos mortalidade infantil e tambm mortalidade materna, apesar de estarem em declnio nos ltimos anos, so ainda preocupantes. A taxa de mortalidade infantil, em 2000, chegou a 20,8 mortes de crianas menores de um ano para cada 1.000 nascidas vivas, sendo que, em algumas microrregies, chegou a mais de 40. O diagnstico dessa situao evidencia que as causas, de um lado, so relativas a agravos da gestao que levam ao nascimento prematuro e complicaes no momento do parto e, de outro, a diarrias, pneumonias e desnutrio, todas elas, na maioria dos episdios, causas evitveis. A mortalidade materna tambm considerada alta, segundo os parmetros da Organizao Mundial da Sade. Em 2000, para cada 100.000 nascidos vivos, 42,5 mulheres morreram durante a gravidez, parto e puerprio tambm por causas consideradas evitveis: hipertenso, hemorragias, infeces. Falar de causas consideradas evitveis falar de um trabalho a ser realizado. O Programa Viva Vida foi proposto exatamente para enfrentar esta situao. A meta prioritria de reduzir a mortalidade infantil em 25% nos prximos quatro anos e diminuir a mortalidade materna vai se desdobrar em uma srie de aes voltadas melhoria da assistncia gestante, ao recm-nascido e criana no seu primeiro ano de vida. Entre essas aes est o fortalecimento do Programa de Sade da Famlia, atravs da ampliao do nmero de equipes em todos os municpios, a aquisio de equipamentos para a ateno bsica e a capacitao de todos os profissionais em um sistema de educao permanente; o novo plano de regionalizao da sade, que identificar plos microrregionais com maternidades, UTIs neonatais, ambulatrios de especialidades e servios de exames complementares de referncia equipados e capacitados para atendimento de mulheres e crianas com maior gravidade; e a instalao e funcionamento de Comits de Preveno da Mortalidade Materna e Infantil em todas as regies e municpios do Estado, que se responsabilizaro pela investigao dos bitos ocorridos, alm do Comit Estadual de Defesa da Vida, que reunir vrias instituies governamentais e a sociedade civil na realizao de aes contnuas de promoo de sade. Para alcanar este objetivo, esse protocolo Assistncia Hospitalar ao Neonato rene diretrizes e recomendaes para que todos os profissionais de sade possam realizar, com qualidade, as aes de assistncia e cuidado para com a criana do nosso Estado.

Minas Gerais v nascer, a cada ano, 300 mil novos mineiros. Esse fato, por si s, j

Dr. Marcus Vincius PestanaSecretrio de Sade do Estado de Minas Gerais

AGRADECIMENTOS

Esta iniciativa que acreditamos ser de fundamental importncia para aconsolidao da rede perinatal no Estado de Minas Gerais e definitivamente vincular a perinatologia como parte fundamental da sade materno-infantil tem uma coordenao mpar que possibilitou reunir tcnicos de mltiplas reas afins, que acreditam que a interdisciplinaridade pode vencer barreiras. Assim que Marta Alice Venncio Romanini, na Coordenao de Ateno Sade da Mulher, Criana e Adolescente da SES, reuniu obstetras, enfermeiros e pediatras hoje empenhados com o Programa Viva Vida.

Agradecemos a todos os profissionais da Secretaria de Estado de Sadede Minas Gerais que participaram da elaborao deste Protocolo

MENSAGEM

Sociedade Mineira de Pediatria, aps avaliao crtica do contedo do Protocolo Assistncia Hospitalar ao Neonato, valida esta publicao e reconhece na mesma um importante instrumento para a melhoria da qualidade de assistncia ao neonato em Minas Gerais, o que, certamente, contribuir para a reduo da mortalidade infantil no Estado, objetivo do Viva Vida e desejo de todos os pediatras mineiros. Dr. Jos Orleans da Costa Presidente da Sociedade Mineira de Pediatria Gesto 2003/2006

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REVISORES Adrianne Mary Leo Sette e Oliveira ngela Soares Campos Eduardo C. Tavares Navantino Alves Filho Ruth Lira de Oliveira

SUMRIO

INTRODUO................................................................................................................................................ 13 SOBRE A HUMANIZAO DO ATENDIMENTO........................................................................ 15 I. O ATENDIMENTO AO RECM-NASCIDO.................................................................................. 17 1.1 A Assistncia ao Recm-Nascido na Sala de Parto......................................... 19 1.2 As Diretrizes para o Atendimento............................................................................. 33 1.3 A Regulao da Assistncia em Cuidados Integrados.................................. 51 1.4 O Transporte do Recm-Nascido.............................................................................. 57 1.5 O Crescimento do Recm-Nascido Pr-termo................................................... 66 II. AS AFECES PERINATAIS ........................................................................................................... 69 2.1 A Sndrome Hipxico-Isqumica............................................................................... 71 2.2 A Sepse..................................................................................................................................... 79 2.3 Os Distrbios Respiratrios.......................................................................................... 93 2.4 Os Distrbios Metablicos........................................................................................... 118 2.5 A Ictercia Neonatal........................................................................................................... 130 2.6 A Falncia Cardiocirculatria Choque................................................................ 141 2.7 A Enterocolite Necrosante............................................................................................. 149 2.8 As Convulses....................................................................................................................... 151 2.9 O Recm-Nascido com Suspeita de Cardiopatia............................................. 157 2.10 A Persistncia do Canal Arterial............................................................................... 168 2.11 As Infeces Perinatais................................................................................................. 175 III. A ASSISTNCIA..................................................................................................................................... 193 3.1 A Oxigenioterapia e o Suporte Respiratrio........................................................ 195 3.2 O Exame Oftalmolgico.................................................................................................. 205 3.3 A Hidratao Venosa........................................................................................................ 209 3.4 A Nutrio Enteral do Recm-Nascido de Baixo Peso................................. 216 3.5 A Nutrio Parenteral Total.......................................................................................... 221 3.6 O Uso de Sangue, Hemocomponentes e Hemoderivados........................ 232 3.7 A Abordagem da Dor e do Estresse......................................................................... 239 IV. A ALTA HOSPITALAR........................................................................................................................ 245 4.1 A Alta Hospitalar no RN.................................................................................................. 247 4.2 O Seguimento Ambulatorial do RN de Risco..................................................... 249 4.3 O Plano de Cuidados para o RN................................................................................ 256

V. A ORGANIZAO DA ASSISTNCIA......................................................................................... 259 5.1 Os Programas e os sistemas de informao....................................................... 261 5.2 A Instituio........................................................................................................................... 263 5.3 Os Endereos Eletrnicos.............................................................................................. 266 ANEXOS............................................................................................................................................................. 267 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS....................................................................................................... 287

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INTRODUO

A assistncia qualificada o principal instrumento do setor sade parareduzir os ndices de mortalidade infantil. A monitorao da qualidade da assistncia, por meio da avaliao cotidiana e institucionalizada do processo de trabalho e dos resultados obtidos, a forma de conseguirmos ndices mais satisfatrios e compatveis com o grau de desenvolvimento do pas. As doenas e mortes de mulheres no perodo reprodutivo e de crianas nos perodos fetal e neonatal, no Estado de Minas Gerais, apresentam taxas muito altas, vinculadas em grande parte s causas evitveis, determinadas principalmente pelo acesso e utilizao no oportunos aos servios de sade, alm da qualidade questionvel da assistncia gestante no pr-natal e parto e ao recm-nascido. As afeces perinatais foram responsveis por 60% das mortes em menores de um ano, e 64% das mortes infantis ocorreram no perodo neonatal, de acordo com o levantamento das diversas microrregies do Estado. Tambm a qualidade da informao de documentos oficiais como registro de nascimento e bito e de assistncia ao parto e nascimento muito ruim, o que exclui Minas Gerais do clculo direto de eventos de vida e morte em nvel nacional. As distores de qualidade da assistncia perinatal elevam as taxas de mortalidade e a ocorrncia de seqelas nos RN que sobrevivem, incluindo seqelas neuro-psico-motoras, distrbios de aprendizagem, cegueira, surdez, deficincias de crescimento, distrbios respiratrios crnicos, negligncias e maus-tratos. A assistncia perinatal deve ser estruturada em rede com integrao dos cuidados obsttricos e neonatais, ambulatoriais e hospitalares, com definio de critrios de responsabilidade tcnica e administrativa. Acreditamos que a estruturao do processo de assistncia perinatal hospitalar, por intermdio de protocolos clnicos, consensualizados, progressivamente avaliados e reestruturados, adequando-se ao conhecimento aplicado uma ferramenta capaz de mudar favoravelmente esta realidade na medida em que nos leva reflexo, tanto dos que gerenciam, quanto dos que fazem a assistncia, ao denunciar as oportunidades perdidas de preveno e tratamento dos eventos incapacitantes e que culminam com a morte em tempo inoportuno e precoce.

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SOBRE A HUMANIZAO DO ATENDIMENTO

Trabalhar em uma instituio de sade com diversos profissionais de categorias e especialidades diferentes me leva a pensar em um trabalho coletivo em sade. Como trabalhar com o outro? De que maneira o trabalho do outro interfere no meu? Ajuda, acrescenta ou possibilita algo? A interdisciplinaridade construda com conhecimentos diferentes, olhares diferentes no nosso trabalho dirio, no cotidiano, atravs da nossa prtica, da comunicao clara e democrtica onde todos podem e devem participar, e atravs de parcerias. No se trabalha mais isolado e sim integrado. Ento o outro meu parceiro. Para isso precisamos estar abertos a ouvir e aprender algo novo, respeitando as diferenas, reconhecendo os limites, a identidade e as particularidades de cada disciplina. A interdisciplinaridade nos permitir a troca de conhecimentos, um enriquecimento dos profissionais, possibilitando uma viso mais ampla do paciente diante da qual poderemos oferecer uma assistncia mais qualitativa e eficaz. Na verdade, estamos falando de uma humanizao para as relaes interpessoais, envolvendo profissionais, pacientes, famlia e instituio. Um ambiente de trabalho humanizado vai permitir ao profissional dar significado ao que faz, ser reconhecido e considerado como sujeito. Um ambiente humanizado para o RN vai favorecer o seu desenvolvimento inicial proporcionando a integrao me-filho, fortalecendo o vnculo afetivo e minimizando os efeitos negativos da doena e da separao dos pais. Um espao humanizado para a famlia, permite que ela possa receber as informaes sobre os procedimentos realizados com o seu filho e as condies do seu estado de sade, dialogar, expressar e elaborar sentimentos. importante que o profissional que trabalha na equipe de cuidados integrados neonatais internalize estes conceitos de forma sistematizada e cotidiana. Esperam-se profissionais mais satisfeitos e integrados, uma reduo de conflitos, um baixo ndice de infeces, diminuio do tempo de internao e uma economia em medicamentos, impactando positivamente a ateno sade. No queremos aqui negar as dificuldades que esse tipo de trabalho implica, mas queremos afirmar que ele possvel.

A equipe de humanizao15 15

I. O atendimento ao recm-nascido

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1.1 A ASSISTNCIA AO RECM-NASCIDO NA SALA DE PARTOA assistncia ao recm-nascido (RN) na sala de parto tem como objetivo principal a melhor adaptao do perodo fetal para o neonatal. Em mais de 90% dos nascimentos, esta transio da vida intra-uterina para a extra-uterina ocorre tranqilamente, mas, em 10%, o beb pode apresentar dificuldade antes ou durante o parto e aps o nascimento e necessitar de ajuda. A asfixia ao nascer responsvel por cerca de 20% de 5 milhes de mortes de RN por ano, em todo o mundo (Organizao Mundial de Sade, 1995). A reanimao bem sucedida reverte o processo de hipoxemia, diminuindo as seqelas a longo prazo. O prognstico de mais de um milho de bebs por ano pode ser melhorado por meio de tcnicas adequadas de reanimao.

1.1.1 Como estar preparado para a reanimaoIdentificar os fatores de risco por meio de anamnese pr e intra-parto

Quadro 1 Fatores de risco associados necessidade de reanimaoFATORES ANTENATAISIdade materna < 16 ou > 35 anos Diabetes materna Hipertenso especfica da gravidez Hipertenso arterial crnica Isoimunizao Rh ou anemia Nati ou neomorto pregresso Sangramento no 2 ou 3 trimestre Infeco materna Polihidrmnio Oligohidrmnio Rotura prematura das membranas Gestao mltipla Discordncia peso / idade gestacional Uso de drogas ilcitas Malformao fetal Diminuio da atividade fetal Ausncia de pr-natal Uso de medicaes como: carbonato de ltio, magnsio, bloqueadores adrenrgicos Doena materna cardaca, renal, tireoidiana, neurolgica

FATORES RELACIONADOS AO PARTOParto cesreo de emergncia Apresentao anormal Trabalho de parto prematuro Rotura prolongada de membrana (> 18 h) Lquido amnitico meconial Bradicardia fetal Trabalho de parto prolongado (> 24 h) Perodo expulsivo prolongado (> 2 h) Uso de anestesia geral Prolapso de cordo Descolamento prematuro de placenta Placenta prvia Coriamnionite Tetania uterina Uso de frceps Uso materno de opiides nas 4 horas que antecedem ao parto Padro anormal de freqncia cardaca fetal

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Preparar e testar o material necessrio para a assistncia ao recm-nascido

Quadro 2 Equipamentos necessrios para reanimaoMATERIAL PARA AQUECIMENTO fonte de calor radiante compressas MATERIAL PARA ASPIRAO bulbo (pra de borracha) aspirador a vcuo e conexes sonda de aspirao no 8, 10, 12 sonda gstrica no 8 e seringa de 20 ml adaptador para aspirao de mecnio MATERIAL PARA VENTILAO bolsa auto-inflvel (450 a 750 ml), com vlvula liberadora de presso ou manmetro e com reservatrio mscaras faciais, tamanho neonatal termo e pr-termo fonte de oxignio com fluxmetro, umidificador e conexes MATERIAL PARA INTUBAO larincoscpio com pilhas e lmpadas extras lmina reta de tamanho no 0 (prematuro) e 1 (termo) cnulas traqueais; dimetro interno de 2,5; 3,0; 3,5 e 4,0 mm e fio guia (opcional) esparadrapo ou adesivos para fixao da cnula traqueal MEDICAES E FLUDOS Epinefrina ou Adrenalina (soluo 1:1.000), ampolas de 0,01 mg/ml expansor de volume (soro fisiolgico a 0,9%) Bicarbonato de sdio (8,4%) Hidrocloreto de naloxone (0,4mg/ml) OUTROS carto de drogas em local de fcil acesso (anexo 3 e quadro 6) luvas e material de proteo pessoal apropriado estetoscpio; relgio; seringas, agulhas, soro fisiolgico para flush da medicao material para clampeamento de cordo material para cateterismo umbilical: luvas estreis; bisturi ou tesoura; soluo para assepsia; fio para constrio umbilical; cateteres umbilicais 3,5 F e 5 F; seringas 1, 3, 5, 10, 20 e 50 ml; agulhas tamanho 25, 21, 18

Preparar a equipe

Quadro 3 Equipe necessria para reanimaoEQUIPE pelo menos uma pessoa habilitada para iniciar a reanimao, presente em cada nascimento; uma outra pessoa habilitada para realizar todos os procedimentos da reanimao, disponvel para atuar, caso seja necessrio.

1.1.2 O atendimento ao recm-nascidoAvaliar as condies de nascimento20

Responda rapidamente s perguntas: 1. O mecnio est ausente no lquido amnitico? 2. O beb est respirando ou chorando? 3. O beb apresenta tnus muscular adequado? 4. O beb est rosado? 5. O beb nasceu a termo?

Decidir se um beb precisa ser reanimadoSe voc responde SIM a todas as perguntas acima, a assistncia ao recm-nascido feita por meio de CUIDADOS BSICOS: no separar o RN de sua me; aspirar (primeiro boca e depois nariz): sempre que possvel, antes do desprendimento dos ombros; aspirar novamente aps o nascimento, se necessrio; secar o RN; coloc-lo seco e coberto por campos secos diretamente em contato com a pele de sua me; permitir, sempre que a me desejar, suco ao seio materno; observar continuamente: respirao, freqncia cardaca e cor (para determinar a necessidade de intervenes). Se voc responde NO a qualquer uma destas perguntas acima, realizar os CUIDADOS INICIAIS DA REANIMAO: PASSOS PARA A REANIMAO DO RN: A. Colocar o RN sob calor radiante; B. Posicionar a cabea; C. Aspirar a boca e depois as narinas (se lquido com mecnio e RN deprimido, intubar e aspirar a traquia); D. Secar e remover os campos midos; E. Reposicionar se necessrio; F. Fazer estimulao ttil, se necessrio; G. Oferecer oxignio, se necessrio. A - Prover um ambiente quente e seco: colocar o RN sob fonte de calor radiante, deixando-o descoberto para facilitar o acesso do calor e sua visualizao. B - Posicionamento: posicionar o RN em decbito dorsal, com o pescoo levemente estendido. C - Aspirar as vias areas: aspirar as vias areas (primeiro a boca e a seguir narinas), se necessrio, com manobras delicadas, usando bulbo ou sonda no 8 ou no 10 conectada ao aspirador a vcuo, sob presso mxima de 100 mmHg; na presena de lquido amnitico meconial, o obstetra deve aspirar a orofaringe e as narinas com uma sonda no 12 ou no 14, assim que houver o desprendimento do polo ceflico e antes da liberao dos ombros. Aps o parto, o mtodo apropriado para 21 21

aspirar as vias areas depende do nvel de atividade do recm-nascido, como demonstra o Quadro 4.

Quadro 4 Aspirao do RN em caso de lquido meconial aps o partoRN NO DEPRIMIDO (bom tnus, respirando ou chorando, FC > 100 bpm) aspirar vias areas com sonda de aspirao no 12 ou 14 Lembre-se: Lembre-se a qualquer momento em que o RN necessitar de Ventilao com Presso Positiva (VPP), dever ser intubado para aspirar a traquia antes de RN DEPRIMIDO (hipotnico, apnia, FC < 100 bpm) fazer a laringoscopia e aspirar a boca e faringe posterior com sonda no 12 ou 14, facilitando a visualizao da glote; intubar para aspirar a traquia, conectando a cnula traqueal ao adaptador de aspirao de mecnio; aspirar, enquanto a cnula traqueal vai sendo lentamente retirada e repetir o procedimento de acordo com a necessidade, at que pouco mecnio adicional seja recuperado da traquia ou at a FC do RN indicar que a reanimao deve prosseguir sem demora; administrar O2 inalatrio durante o procedimento de aspirao traqueal.

iniciar a VPP.

D - Prevenir mais perda de calor secar a cabea e o corpo com compressas aquecidas e remover as compressas midas. E - Reposicionar: verificar durante e aps a secagem do beb se o posicionamento do RN est adequado (pescoo em leve extenso), a fim de manter as vias areas permeveis, reposicionando se necessrio. F - Fazer estimulao ttil, se necessrio, para estimular a respirao: tanto o ato de aspirar, quanto o de secar so aes suficientes para estimular o incio da respirao, mas se o RN no apresentar movimentos respiratrios adequados, estmulos tteis adicionais podem ser feitos de maneira breve; os mtodos seguros e apropriados para fornecer estmulos tteis adicionais so: palmadas ou piparotes nas solas dos ps ou movimentos suaves de frico no dorso, no tronco ou nas extremidades. G - Oferecer oxignio, se necessrio, para reverter a cianose central: ustilizar o cateter com a mo em concha ou atravs de mscara, conectado a uma fonte de O2 com fluxo de 5 l/min; medida que o RN vai ficando rosado, suspender o oxignio suplementar de maneira gradual, sempre reavaliando o beb. Aps realizar os cuidados iniciais, avaliar o RN para determinar se manobras de reanimao adicionais esto indicadas:

Avaliao integrada e simultnea atravs dos trs sinais vitais: Respirao Freqncia cardaca Cor 22

respirao: deve haver elevao adequada da caixa torcica; portanto, observe os movimentos respiratrios; freqncia cardaca: avalie a FC atravs da palpao do cordo umbilical e/ou ausculta dos batimentos cardacos. Conte o nmero de batimentos durante 6 segundos e multiplique por 10 para obter a estimativa do nmero de batimentos cardacos por minuto; deve ser superior a 100 bpm; cor: os lbios e o tronco devem estar rosados. Como priorizar suas aes? Durante toda a reanimao, um ciclo muito importante o de avaliar o recm-nascido para decidir a prxima ao e agir. Aps essa ao, o paciente reavaliado e os sinais vitais obtidos so a base das novas decises e aes.

voc tem 30 segundos para obter a resposta desejada para uma determinada manobra antes de decidir sobre a necessidade de prosseguir com o passo seguinte da reanimao; lembre-se: a prioridade de ateno o RN, mas to logo seja possvel, tranqilize a me da criana, informando-a sobre os procedimentos e evoluo. Sempre desejvel que a me veja sua criana na sala de parto.

O que fazer se qualquer um dos sinais vitais estiver alterado?No importa qual dos sinais vitais est alterado. A ao mais importante e efetiva durante a reanimao de um recm-nascido iniciar e manter a respirao. 1. VENTILAO COM PRESSO POSITIVA (VPP) INDICAES: INDICAES Apnia ou Gasping. FC < 100 bpm, mesmo se o beb estiver respirando. Cianose central persistente apesar de o2 inalatrio. a) Material: bolsa (balo) auto-inflvel, com capacidade mxima de 750 ml, com mecanismo de segurana (manmetro ou vlvula liberadora de presso regulada a 30-40 cm de H2O), conectado a um reservatrio (para atingir a concentrao de oxignio de 90 a 100%) e ligado a uma fonte de oxignio a 5 l/min; mscara facial cujo tamanho vai depender do RN, devendo cobrir a ponta do queixo, a boca e o nariz, mas no os olhos. b) Tcnica: assegure-se de que a via area est permevel; se necessrio, aspire mais uma vez a boca e o nariz; 23 23

posicione a cabea do beb com leve extenso do pescoo; posicione-se beira do leito, atrs ou ao lado da cabea do beb, permitindo a sua visualizao, principalmente do trax e abdome, e o acesso de outro profissional; ajuste a mscara face do RN, utilizando o polegar e o indicador para envolver as bordas da mscara, enquanto o dedo mdio, anular e quinto dedo tracionam o queixo para frente, a fim de manter a via area permevel; ventile com presso suficiente para que ocorra movimento visvel do trax (evitando movimentos profundos ou superficiais), com uma freqncia de 40 a 60 movimentos/minuto (para manter a freqncia, diga para voc mesmo, enquanto ventila: aperta, solta, solta); O QUE FAZER SE O TRAX NO EXPANDE?Verifique se: o selo entre a face e a mscara est adequado; as vias areas esto desobstrudas; a presso oferecida suficiente.

QUANDO INTERROMPER A VENTILAO COM PRESSO POSITIVA?Quando houver: aumento da freqncia cardaca (FC >100 bpm); melhora da cor (rseo ou com acrocianose); respirao espontnea.

COMO INTERROMPER A VENTILAO COM PRESSO POSITIVA?Diminuir gradativamente a presso e a freqncia de ventilao; Oferecer O2 inalatrio; Monitorizar e reavaliar o RN.

O QUE FAZER SE NECESSRIO PROLONGAR A VENTILAOCOM BOLSA E MSCARA POR MAIS DO QUE ALGUNS MINUTOS?

Inserir uma sonda orogstrica no 8 para esvaziamento gstrico, utilizando uma seringa de 20 ml.

O QUE FAZER SE O BEBE NO MELHORA?Avalie se: a mscara est bem selada face; as vias areas esto prveas (no h obstruo por posicionamento inadequado ou secreo); a unidade ventilatria est funcionando adequadamente; o oxignio est realmente sendo fornecido; h distenso gstrica que possa estar interferindo com a ventilao; a presso de insuflao suficiente para expandir os pulmes.

A MAIORIA DOS RN MELHORA APENAS COM VENTILAO COM PRESSO POSITIVA (BOLSA-MSCARA). ASSIM, DEVEMOS TER CERTEZA DE QUE VENTILAO COM OXIGNIO A 100% EST SENDO FEITA ADEQUADAMENTE.

c) Se todos os problemas acima foram excludos e o RN no melhora: providencie intubao; se o paciente no melhora com VPP/bolsa-tubo traqueal, considere intercorrncias clnicas (por exemplo, pneumotrax); 24

se a condio do beb continua a deteriorar ou no melhora e a freqncia cardaca permanece abaixo de 60 bpm aps 30 segundos de ventilao com presso positiva efetiva, o prximo passo ser iniciar a massagem cardaca.

2. MASSAGEM CARDACAINDICAO: INDICAO FC < 60 bpm aps 30 segundos de efetiva ventilao com presso positiva com O2 a 100%. a) Tcnica: utilize a tcnica dos polegares (prefervel) ou dos dois dedos (aceitvel); na tcnica dos dois polegares, as mos devem envolver o trax, com os polegares sobre o esterno e os outros dedos sob o RN. Os polegares so usados para comprimir o esterno, enquanto os outros dedos fornecem o suporte necessrio para o dorso; a tcnica dos dois dedos - a ponta do dedo mdio e indicador ou anular de uma mo - empregada para a compresso. A outra mo deve ser empregada para apoiar o dorso do RN; aplique a presso de compresso no tero inferior do esterno; aplique uma presso suficiente para deprimir o esterno a uma profundidade aproximadamente de um tero do dimetro ntero-posterior do trax e ento descomprima o trax para permitir que o corao se encha de sangue. A presso deve ser aplicada de forma vertical para comprimir o corao entre o esterno e a coluna; a durao da compresso deve ser ligeiramente menor que a durao de descompresso, para garantir um dbito cardaco adequado; mantenha a ventilao com presso positiva e coordene a massagem com a ventilao: a relao ventilao/massagem de 1 ventilao para 3 massagens (mantenha o ritmo falando em voz alta: um-e-dois-e-trs-e-ventila), realizando um total de 30 ventilaes e 90 movimentos de massagem por minuto; considere a intubao do paciente, para assegurar uma ventilao efetiva e facilitar a coordenao entre a ventilao e a massagem cardaca. QUANDO INTERROMPER A MASSAGEM CARDACA?Aps 30 segundos de massagem cardaca e ventilao, adequadamente coordenadas, avalie a FC e se, nesse momento, a FC for > 60 bpm interrompa a massagem cardaca; Mantenha a ventilao com presso positiva at que a FC seja > 100 bpm e o RN apresente respiraes espontneas.

O QUE FAZER SE O RN NO EST MELHORANDO?Avalie: O movimento torcico adequado durante a ventilao? O paciente j foi intubado? Est sendo administrado oxignio a 100%? A profundidade de compresso do trax de um tero do dimetro antero-posterior? A ventilao e a massagem cardaca esto bem coordenadas?

b) Se todos os problemas acima foram excludos e o RN deteriora ou no melhora: administre epinefrina (adrenalina), aps o paciente ter sido intubado, se a FC for < 60 bpm aps 30 segundos de VPP com O2 a 100% e massagem cardaca efetivas. 25 25

3. INTUBAOINDICAES: INDICAES Mecnio no lquido amnitico e RN deprimido. Ventilao com bolsa e mscara ineficaz ou necessidade de prolongar a ventilao por um tempo maior. Massagem cardaca necessria: facilita a coordenao e aumenta a eficincia da ventilao. Administrao de drogas, como a epinefrina (adrenalina). Situaes especiais: suspeita de hrnia diafragmtica em RN que necessite de VPP, prematuridade extrema e administrao de surfactante exgeno. a) Material: laringoscpio com pilhas e lmpadas sobressalentes; lminas retas no 1 (RN termo) ou no 0 (RN pr-termo); cnulas traqueais com dimetro interno de 2,5; 3,0; 3,5 e 4,0 mm, graduadas em centmetros e com marcador de corda vocal; fio-guia (opcional); material de aspirao: sondas traqueais de tamanho igual ou superior a 8, para aspirao de vias areas e de tamanho 6 ou 8 para aspirao da cnula traqueal; material para fixao da cnula traqueal: fita adesiva; estetoscpio; bolsa de reanimao e mscara facial; adaptador para aspirao de mecnio. b) Tcnica: o procedimento de intubao deve ser assptico; em situaes de emergncia, como na reanimao neonatal, a via de intubao indicada a orotraqueal; o tempo mximo para cada tentativa de intubao de 20 segundos; escolha a cnula de tamanho adequado (anexo 3 ou Quadro 5), teste todo o material e proceda intubao; posicione adequadamente o RN com o pescoo em leve extenso (o uso de um coxim sob os ombros pode ser til para manter este posicionamento); segure o laringoscpio sempre com a sua mo esquerda, entre o polegar e os dois ou trs dedos, com a lmina voltada para frente. Deixar um ou dois dedos livres e em contato com a face do recm-nascido para estabiliz-la; estabilizar a cabea do recm-nascido com a mo direita; introduzir a lmina do laringoscpio do lado direita da lngua, deslocando-a para o canto esquerdo da boca. Avanar a lmina at que a sua ponta se posicione na valcula, logo abaixo da base da lngua. Elevar discretamente a lmina, desviando a lngua para trs para expor a regio farngea; identificar os pontos de referncia anatmicos: valcula, epiglote, glote, cordas vocais e esfago; para melhorar a viso da entrada da traquia pode ser necessrio aspirar as secrees da hipofaringe; 26

introduzir a cnula traqueal, segurando-a com a mo direita, pelo canto direito da boca do recm-nascido. Manter o olho fixo na glote; quando as cordas vocais se abrirem, introduzir a ponta da cnula at que o marcador de cordas vocais se alinhe a estas; estabilizar firmemente a cnula traqueal no nvel do lbio superior ou utilizar o dedo para fixar a cnula contra o palato duro do paciente e remover o laringoscpio; se a indicao da intubao traqueal foi a da aspirao de mecnio, conecte a cnula traqueal ao adaptador de aspirao de mecnio e aspire a traquia. Aspirar, enquanto a cnula traqueal vai sendo lentamente retirada; repetir o procedimento de acordo com a necessidade, at que pouco mecnio adicional seja recuperado da traquia ou at a freqncia cardaca do RN indicar que a reanimao deve prosseguir sem demora; se a indicao da intubao traqueal foi a de ventilar o RN, conecte a cnula traqueal bolsa de reanimao e verifique se a cnula est bem-posicionada na traquia, observando a elevao da caixa torcica, a presena de murmrio vesicular em ambos os lados do trax, murmrio ausente ou diminudo na regio gstrica e condensao de vapor dgua no interior da cnula, durante a exalao; ventilar com bolsa auto-inflvel, fixar a cnula traqueal e prosseguir na reanimao.

Quadro 5 Tamanho da cnula traquealPESO (g) < 1.000 1.000 2.000 2.000 3.000 > 3.000 IDADE GESTACIONAL (semanas) < 28 28 34 34 38 > 38 TAMANHO DO TUBO (DI, mm) 2,5 3,0 3,5 3,5 4,0 PROFUNDIDADE DE INSERO (lbio inferior, cm) 6,5 7 78 89 >9

4. MEDICAES E FLUIDOSGERAL: INDICAO GERAL FC < 60 bpm, apesar de VPP e de massagem cardaca, aps se certificar de que a ventilao e a massagem esto sendo realizadas de maneira adequada e que est sendo oferecido O2 a 100%.

a) EPINEFRINA (ADRENALINA) Quando administrar? FC < 60 bpm depois que voc ventilou o RN por 30 segundos e realizou massagem cardaca de forma coordenada ventilao por mais 30 segundos. Quanto e como administrar? diluir 1 ml de epinefrina (adrenalina) (1:1.000) em 9 ml de gua destilada (AD), transformando em soluo 1:10.000; dose: 0,1 a 0,3 ml/Kg, a cada 3 a 5 min; 27 27

administrar via endovenosa (EV) ou endotraqueal (ET), sempre acompanhada de um bolus de 1 a 2 ml de soro fisiolgico. b) EXPANSOR DE VOLUME Quando administrar? se o RN estiver plido, se existir evidncia de perda sangnea e/ou se o neonato no estiver respondendo reanimao. Quanto e como administrar? expansor de volume: soro fisiolgico; dose: 10 ml/Kg; administrar EV livre (em 10 min). c) BICARBONATO DE SDIO Quando administrar? se h suspeita de acidose metablica grave (reanimao prolongada) ou quando h acidose metablica confirmada. Quanto e como administrar? Bicarbonato de sdio a 8,4%; diluir 1 ampola (10 ml) em 10 ml de AD (soluo 1:1), para que a concentrao final seja de 4,2% (0,5 mEq/ml); dose: 2 mEq/Kg (4 ml/Kg da soluo 4,2%); administrar EV, lentamente, 1 mEq/Kg/min. d) TCNICA PARA ADMINISTRAO DE DROGAS Atravs da cnula traqueal: injetar a epinefrina (adrenalina) diretamente na cnula traqueal, seguida por um bolus de 0,5 a 1,0 ml de soro fisiolgico; ventilar com presso positiva para que a droga alcance os pulmes. Atravs da veia umbilical: limpe o coto umbilical com iodo-povidina ou clorexedina; amarre frouxamente a base do coto umbilical com um cadaro, sendo possvel apertar esse cadaro quando h sangramento excessivo depois da seco do coto umbilical; preencha um cateter umbilical 3,5 F ou 5 F com soluo salina. O cateter deve possuir um orifcio nico na sua extremidade distal e estar conectado a uma seringa; com tcnica estril, seccione o coto com uma lmina de bisturi abaixo do local clampado e cerca de 1 a 2 cm acima do nvel da pele. Faa o corte de forma perpendicular, no oblqua; a veia umbilical visualizada como um vaso grande, de paredes finas, geralmente localizado em 11 a 12 horas; insira o cateter na veia umbilical. A veia umbilical se dirige para cima, no sentido do corao, sendo essa, portanto, a direo para a qual voc deve guiar o cateter. Introduza o cateter, 2 a 4 cm, at que se tenha um bom fluxo de sangue; injete a medicao apropriada; 28

aps o encerramento da reanimao, fixe o cateter ou remova-o; no introduza o cateter se houver qualquer quebra na assepsia do procedimento.

Quadro 6 Carto de drogas para reanimao em sala de partoDROGASEpinefrina (1) (adrenalina)

APRESENTAO1:1000 1 mg/ml SF 0,9% RINGER LACTATO SANGUE 8,4% 1 mEq/ml 0,4 mg/ml

VIAET,EV com 1 ml SF

DILUIO

DOSE

Dose para crianas de:1 kg 2 Kg20 UEI a 60 UEI

3 kg30 UEI a 90 UEI

4 kg40 UEI a 1,2 ml

1ml da droga 0,1 10 UEI em 9ml a 0,3 ml/kg a 30 UEI de AD (1.10.000) Sem diluio Diluir em soluo 1:1 (4,2%) Sem diluio

Expansor de Volume

EV

10 ml/kg

10 ml

20 ml

30 ml

40 ml

Bicarbonato de sdio Naloxone(1)

EV EV, ET, IM, SC

4 ml/Kg

4 ml

8 ml

12 ml

16 ml

0,25 ml/Kg

25 UEI

50 UEI

75 UEI

1 ml

Ver quadro de medicamentos sobre Epinefrina, p. 146.

1.1.3 Consideraes especiaisRecm-nascido no consegue iniciar a respirao espontneaConsiderar: depresso da atividade cerebral ou da atividade muscular por leso neurolgica ou doena neuromuscular congnita; sedao por medicaes administradas me (opiides para analgesia) que passaram para o RN atravs da placenta: administrar um antagonista: hidrocloreto de naloxone se h depresso respiratria grave, depois que a ventilao com presso positiva restaurou a normalidade da FC e da cor, e h histria de administrao de opiides me nas ltimas 4 horas antes do parto; apresentao do hidrocloreto de naloxone: 0,4 mg/ml; administrar sem diluir, na dose de 0,25 ml/Kg, via EV, ET (alternativamente intramuscular IM ou subcutnea SC);

VPP no ventilou adequadamente os pulmesConsiderar: obstruo mecnica das vias areas: mecnio ou secreo na faringe ou traquia, atresia de coanas, malformao de vias areas em nvel de faringe (Sndrome de Robin), outras condies raras; funo pulmonar comprometida: pneumotrax, derrame pleural congnito, hrnia diafragmtica, hipoplasia pulmonar, imaturidade extrema, pneumonia congnita. 29 29

O recm-nascido permaneceu ciantico ou bradicrdico apesar de uma ventilao adequadaConsiderar: Cardiopatias congnitas. Mas, em geral, os neonatos portadores de cardiopatias congnitas no se encontram gravemente enfermos logo aps o nascimento; problemas com a ventilao so, quase sempre, a causa do insucesso da reanimao.

1.1.4 Os cuidados ps-reanimaoTodo RN dever ser examinado, em sala de parto, de forma sumria, mas completa, mesmo aqueles submetidos reanimao cardiorrespiratria. Comunicar e solicitar vaga em Unidade de Cuidados Intensivos. Transportar adequadamente o RN. Documentar no pronturio os procedimentos realizados, com objetividade e clareza. Informar e dar apoio famlia. Monitorar clnica e laboratorialmente o RN.

1.1.5 Os princpios ticosOs recm-nascidos devem ser tratados com base nos mesmos princpios ticos que norteiam a abordagem de adultos ou crianas. Existem algumas condies nas quais no iniciar a reanimao em sala de parto um procedimento adequado: anencefalia, trissomia do cromossomo 13 ou 18 confirmadas. A interrupo da reanimao apropriada aps 15 minutos de assistolia (ausncia de batimentos cardacos), na vigncia de uma reanimao completa e adequada.

1.1.6 A rotina de sala de partoApgar: um mtodo objetivo de quantificar a vitalidade do RN, sendo til para transmitir informaes a respeito do seu estado geral e resposta reanimao; no deve ser empregado para determinar a necessidade da reanimao, quais os passos necessrios na reanimao ou quando realizar esses passos; deve ser avaliado no primeiro minuto e, novamente, aos cinco minutos de vida. Quando a nota de cinco minutos for inferior a 7, novas avaliaes devem ser realizadas a cada cinco minutos, por at 20 minutos, e adequadamente registradas no pronturio.

Quadro 7 Boletim de apgarSinalFreqncia cardaca Respirao Tnus muscular Irritabilidade reflexa Cor

Escore 0Ausente Ausente Flcido Sem resposta Ciantico ou plido

1< 100 bpm Lenta e irregular Alguma flexo Careta Corpo rosado e acrocianose

2> 100 bpm Regular, chorando Movimentos ativos Tosse, espirro, choro Completamente rosado

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Laqueadura do cordo umbilical: deve ser feita 20 a 30 segundos aps o nascimento, verificando a presena de duas artrias e uma veia; se a me HIV positivo, se h incompatibilidade Rh, lquido amnitico meconial, hidropsia fetal ou se o RN est deprimido, a laqueadura deve ser imediata. Primeiro exame do RN: deve ser feito ainda na sala de parto, com o objetivo de observar a ausncia de anomalias congnitas maiores, a adaptao progressiva vida extra-uterina, alteraes clnicas decorrentes do parto e nascimento e sinais precoces de infeco e distrbios metablicos. Nitrato de prata a 1%: instilar 1 gota em cada olho para preveno da oftalmia gonoccica. Vitamina K1: administrar 1 mg por via IM para profilaxia da doena hemorrgica. Identificao do RN: atravs de pulseira colocada na me e no RN (nome da me, data e hora do nascimento e sexo); atravs de registro de impresso plantar do RN e digital da me. Medidas antropomtricas: avaliar peso, permetro ceflico e comprimento; em situaes mais graves, o permetro ceflico e o comprimento devem ser aferidos somente aps a estabilizao do RN.

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Fluxograma 1 A reanimao neonatalTempo aproximado

NascimentoAusncia de mecnio? Respirando ou chorando? Tnus muscular bom? Cor rosada? 30 seg. Gestao a termo? NO Prover calor Posicionar cabea e aspirar* Secar, estimular, reposicionar Oferecer O2 (se necessrio) SIM

Cuidados de rotina Prover calor Vias areas prvias Secar

Avaliar respirao, freqnca cardaca e cor

Respirando FC > 100 corado

Cuidados de rotina

Apnia FC < 100

30 seg.

Ventilar com presso positiva*

Ventilando FC > 100 corado

Cuidados de suporte vital

FC < 60 30 seg.

FC > 60

Ventilar com presso positiva* Iniciar massagem cardaca FC < 60 Administrar adrenalina

* Considerar intubao traqueal nos vrios passos

Fluxograma dos Procedimentos em Reanimao Neonatal Adaptado de: International Guidelines for Neonatal Resuscitation: An Excerpt from the Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscita tion and Emergency Cardiovascular Care: International Consensus on Science. Pediatrics 2000;106(3). http:www.pediatrics.og/cgi/content/full/106/3/e29.

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1.2 AS DIRETRIZES PARA O ATENDIMENTO1.2.1 A terminologia aplicvel ao perodo perinatalA padronizao de conceitos, mtodos e critrios de utilizao de bancos de dados condio essencial para a anlise objetiva dos indicadores de sade perinatal e para a tomada de decises baseadas em evidncias. As seguintes definies foram adotadas pela Organizao Mundial de Sade e enunciadas no CID-10: Critrios de notificao Os requisitos legais para o registro de nascidos vivos e bitos fetais variam de pas para pas. Segundo o Conselho Federal de Medicina/Brasil, todos os fetos pesando pelo menos 500 g, com pelo menos 20 semanas de gestao ou 25 cm de comprimento, devem ser considerados nascimentos e, portanto, registrados e notificados. Nascido vivo a expulso completa ou extrao do corpo da me, independentemente da durao da gravidez, de um produto de concepo que, depois da separao, respire ou apresente qualquer outro sinal de vida, tal como batimentos do corao, pulsaes do cordo umbilical ou movimentos efetivos dos msculos de contrao voluntria, estando ou no cortado o cordo umbilical e estando ou no desprendida a placenta. Cada produto de um nascimento que rena essas condies considerado como uma criana viva. bito fetal a morte de um produto da concepo, antes da expulso ou da extrao completa do corpo da me, independentemente da durao da gravidez; indica o bito o fato de o feto, depois da separao, no respirar nem apresentar nenhum outro sinal de vida, como batimentos do corao, pulsaes do cordo umbilical ou movimentos efetivos dos msculos de contrao voluntria. Peso ao nascer a primeira medida de peso do feto ou RN obtida aps o nascimento, preferencialmente primeira hora ps-nascimento, antes que ocorra significativa perda de peso ps-natal. Para a classificao do RN quanto ao peso ao nascer, ver item 1.2.3 A classificao do RN. Idade gestacional a durao da gestao, calculada a partir do primeiro dia do ltimo perodo menstrual. definida em dias ou em semanas completas. Para determinar a data provvel do parto, utilizando 40 semanas como referncia, somam-se sete ao primeiro dia do ltimo perodo menstrual e, data obtida, acrescentam-se nove meses (mtodo de Naegelle). Quando a data do ltimo perodo menstrual no disponvel, a idade gestacional deve ser baseada na melhor estimativa clnica, que poder ser obtida atravs do ultra-som realizado nas primeiras 20 semanas, exame clnico obsttrico ou aps o nascimento, por meio do exame de maturidade fsica e neurolgica do recm-nascido (New Ballard, figura 1). Para a classificao do RN quanto idade gestacional, ver item 1.2.3 A classificao do RN. 33 33

Perodo neonatal Corresponde aos primeiros 28 dias de vida ps-natal (0 a 27 dias de vida). Na prtica, porm, o cuidado neonatal extendido por muitos meses para RN doentes ou muito prematuros. Perodo neonatal precoce Corresponde aos primeiros 7 dias de vida (0 a 6 dias de vida). Perodo neonatal tardio Compreende o perodo de 7 a 27 dias de vida. Coeficiente de mortalidade perinatal o nmero de bitos fetais (a partir de 22 semanas de gestao e/ou 500 g de peso ao nascer) somado aos bitos neonatais precoces (0 a 6 dias) por 1.000 nascimentos totais (bitos fetais + nascidos vivos), em um determinado perodo e local. Coeficiente de mortalidade neonatal o nmero de bitos neonatais por 1.000 nascidos vivos, em um determinado perodo e local. As mortes neonatais podem ser subdivididas em mortes neonatais precoces (do momento do nascimento at 6 dias, 23 horas e 59 minutos) e mortes neonatais tardias (dos 7 aos 27 dias, 23 horas e 59 minutos). Outros coeficientes podero ser calculados (mortalidade neonatal hospitalar, proporcional por grupos de causas, por limites de peso e outras) indicando a freqncia de resultados adversos por perodos e grupos especficos da populao. Causas de mortes As causas de bitos a serem registradas no atestado de bito so todas as doenas, estados mrbidos ou leses que produziram a morte ou que contriburam para ela. O atestado de bito deve ser preenchido de acordo com as recomendaes do modelo internacional.

1.2.2 Os mtodos propeduticos da gestao de importncia para o pediatraControle clnico da gravidez a ausculta de batimentos cardacos fetais (12 a 14 semanas), a percepo de movimentos fetais (16 a 18 semanas) e o crescimento uterino normal (1 cm por semana) determinam indiretamente a idade fetal e refletem o bom funcionamento placentrio. Ultra-sonografia fetal a determinao do comprimento cabea-ndega para idades gestacionais baixas (6 a 14 semanas) e a medida do comprimento do fmur, do mero, da coluna vertebral e do dimetro biparietal informam sobre o crescimento fetal e indiretamente a idade gestacional. heterogeneidade do parnquima placentrio, placenta graus 0 a 3 de Grannum guarda relao com a funo placentria e, indiretamente, com a maturidade pulmonar. Determinao do bem-estar fetal cardiotocografia basal: estuda a variao da freqncia cardaca fetal em resposta a 34

movimentos espontneos ou obtidos atravs de estmulo mecnico ou acstico: feto reativo ou hiporeativo. perfil biofsico fetal: faz avaliao ultra-sonogrfica, durante 30 minutos, de 5 parmetros biofsicos: reatividade fetal no teste sem estresse, volume de lquido amnitico, padro respiratrio fetal, tnus e FC. Cada parmetro avaliado com os escores 2, se normal, ou 0, se anormal. A avaliao normal varia de 8 a 10. Amniocentese tcnica: retira-se 20-30 ml de lquido amnitico, guiado por US, aps 16-18 semanas. fornece material para estudo de cromossomopatias, doenas metablicas, defeitos do tubo neural. Pode detectar maturidade pulmonar quando feita tardiamente na gravidez: presena de fosfatidil-glicerol e relao lecitina/esfingomielina > 2 (em diabticas > 3). complicaes: aborto (5/1.000), corioamnionite (< 1/1.000), perda de lquido amnitico (1/300), cicatriz fetal, umbilicao na pele. Bipsia de vilosidade corinica tcnica: segmento de placenta obtido via abdmen ou crvix vaginal, entre 8 e 11 semanas de gestao. permite diagnosticar cromossomopatias e doenas metablicas; no detecta anomalias do tubo neural. complicaes: aborto (0,5 a 2%), infeco materna, aumenta o risco de hemorragia feto-materna e malformao de membros e mandbula. Dosagem srica materna Alfa-fetoprotena (AFP) materna elevada: > 2,5x o valor de referncia para a idade gestacional. Detecta: idade gestacional incorreta, defeitos do tubo neural, anencefalia, gravidez mltipla, S. de Turner, onfalocele, higroma cstico, epidermlise bolhosa, agenesia renal. diminuda: < 0,75 x o valor de referncia para a idade gestaciona. Subestimativa da IG, RCIU, cromossomopatias do 13, 18 e 21.

1.2.3 A classificao do recm-nascidoOs RN no constituem um grupo homogneo; a classificao permite definir riscos de morbimortalidade neonatal para aes preventivas. Os critrios utilizados so peso ao nascer, idade gestacional, relao peso e idade gestacional e estado nutricional.

Quanto ao peso ao nascer (PN)Recm-nascido de baixo peso (RN BP): baixo Peso: PN < 2.500 g, independentemente da IG. a CID-10, 1995, classifica dois subgrupos: peso extremamente baixo ao nascer (P07.0): PN < 1.000 g 35 35

baixo peso ao nascer (P07.1): PN entre 1.000 g e 2.499 g embora a CID-10 no separe o subgrupo de RN de PN < 1.500g (RN Muito Baixo Peso ao Nascer MBPN), na prtica deve ser feito porque um referencial importante para risco aumentado de morbimortalidade quando comparado ao grupo situado entre 1.500 e 2.499g, embora no to grande quanto ao grupo abaixo de 1.000g: muito baixo peso ao nascer: PN entre 1.000 g e 1.500 g. Recm-nascido de tamanho excessivamente grande: Recm Nascido com PN 4.500g. (P08.0).

Quanto idade gestacional (IG)Recm-nascido pr-termo ou prematuro: RN com IG < 37 semanas; a prematuridade fator de risco para sndromes asfxicas, imaturidade pulmonar, hemorragia peri-intraventricular, encefalopatia bilirrubinmica, infeces, distrbios metablicos e nutricionais, retinopatia, atraso do desenvolvimento neuropsicomotor e outros; a CID-10 classifica dois subgrupos: imaturidade extrema (P07.2): IG < 28 semanas de gestao; outros RN de pr-termo (P07.3): RN de 28 a 36 semanas de gestao. Obs.: importante mencionar que, nos pases desenvolvidos, esta nomenclatura vem sendo modificada e complementada, devido sobrevida cada vez maior de recm-nascidos cada vez menores. Assim que a prematuridade extrema passa a ter como ponto de corte a IG < 25 semanas e o PN < 650 g e no como a especificada anteriormente de 28 semanas e 1.000 g, respectivamente. Recm-nascido a termo: RN com IG entre 37 e 41 semanas. Recm-nascido ps-termo: RN com IG 42 semanas de idade gestacional; os eventos indesejveis associados ao nascimento ps-termo decorrem da possibilidade da ocorrncia de insuficincia placentria, principalmente sndromes asfxicas; P08.2 RN ps-termo, no grande para a idade gestacional. Mtodo New Ballard para avaliao da idade gestacional: a avaliao de IG pelo pediatra pode ser feita pelo mtodo New Ballard (figura 1) e complementa a avaliao da IG pelo obstetra; a estimativa da IG pelo mtodo de Ballard mais precisa quando avaliada entre 12 e 20 horas de idade. A idade gestacional aproximada estimada, somando-se os ndices de maturidade fsica e neuromuscular, conforme a figura.

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Figura 1 Avaliao da Idade Gestacional pelo Mtodo New Ballard

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Quadro 8 Tcnica de exame Mtodo New BallardMATURIDADE NEUROMUSCULARObservar o RN em decbito dorsal, em superfcie lisa e reta, no perodo compreendido entre o jejum e o ps-prandial, com a criana em estado de alerta calmo. Escore 0: membros inferiores e superiores (braos e pernas) em extenso; Escore 1: discreta flexo (incio) dos membros inferiores (quadris e joelhos), membros superiores estendidos; Postura Escore 2: flexo moderada de membros inferiores (pernas) com membros superiores estendidos; Escore 3: membros inferiores (pernas) fletidos e abduzidos e membros superiores (braos) ligeiramente fletidos; Escore 4: flexo completa de membros inferiores e superiores. Fletir a mo sobre o punho; exercer presso suficiente para obter o mximo de flexo possvel, sem girar o punho; medir o ngulo entre a eminncia hipotnar e a face anterior do antebrao, de acordo com a figura. Com a criana em decbito dorsal, fletir ao mximo os antebraos por 5 segundos; em seguida, fazer uma extenso completa dos mesmos, puxando-os pelas mos; em seguida, solte-os. Medir o ngulo de flexo do cotovelo, de acordo com a figura. Com a criana em decbito dorsal e a pelve apoiada na superfcie de exame, fazer a flexo das pernas sobre as coxas e das coxas sobre o abdmen (posio joelho trax), utilizando uma mo; com a outra, estender a perna fazendo leve presso e medir o ngulo poplteo, de acordo com a figura. Com a criana em decbito dorsal apoiada na superfcie plana, puxar uma das mos at o ombro oposto; determine a distncia alcanada (permite-se levantar o cotovelo sobre o corpo): Escore 1: o cotovelo ultrapassa a linha axilar anterior contralateral; Sinal do xale Escore 0: o cotovelo alcana a linha axilar anterior contralateral; Escore 1: o cotovelo fica entre a linha axilar anterior contralateral e a linha mdia do trax; Escore 2: o cotovelo alcana a linha mdia do trax; Escore 3: o cotovelo no alcana a linha mdia do trax; Escore 4: o cotovelo fica na linha axilar anterior ipsilateral. Manobra calcanhar-orelha Com o RN em decbito dorsal e a pelve fixa, levar o p to prximo da cabea quanto possvel (utilizando uma mo) sem forar; observar a distncia entre o p e a cabea e o grau de extenso do joelho, conforme a figura.

ngulo do punho

Recolhimento do brao

ngulo poplteo

MATURIDADE FSICABaseia-se nas fases do desenvolvimento dos olhos, orelhas, tecido mamrio, genitlia, pele, lanugem e pregas plantares, conforme roteiro explicativo na prpria figura.

Quanto relao peso e idade gestacionalPara cada poca da gestao, existe uma variao de peso considerada normal, entre os percentis de peso 10 e 90, para uma dada populao. A partir da, o RN pode ser classificado como: grande para a idade gestacional GIG: acima do percentil 90; apropriado para a idade gestacional AIG: entre o percentil 10 e 90; pequeno para a idade gestacional PIG: abaixo do percentil 10. 38

O RN pode ser PIG em conseqncia de constituio gentica, infeces crnicas durante a gravidez, hipertenso materna, disfunes placentrias, malformaes congnitas, sndromes cromossmicas, entre outras. o grupo de RN PIG, conforme denominao do CID-10, compreende 2 subgrupos: RN PIG com PN abaixo do percentil 10, porm com estatura acima do percentil 10 para a IG (P05.0); RN PIG com peso e estatura ao nascer abaixo do percentil 10 (P05.1). O RN pode ser GIG por constituio gentica ou em conseqncia de diabetes materno. O filho de me diabtica apresenta um risco aumentado para mortalidade perinatal, prematuridade, asfixia, hipoglicemia precoce e outros distrbios metablicos, distrbios respiratrios, tocotraumatismos, infeces e malformaes congnitas. o CID-10 subdivide o grupo em: RN de mes com diabetes gestacional (P70.0); RN de mes diabticas (P70.1); outros RN GIG (exclui RN > 4.500g) (P08.1). As curvas de crescimento intra-uterino de peso, comprimento e permetro craniano, a partir de estudos transversais feitos por Lubchenco e Cols, so apresentadas na figura 2.

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Figura 2 Curva de crescimento intra-uterino para comprimento, peso e permetro craniano de acordo com a idade gestacional, para ambos os sexos, segundo Lubchenco.

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Quanto ao estado nutricionalRN com sinais de m nutrio fetal: os principais sinais clnicos so perda de vrnix, pele seca e apergaminhada com descamao e fissuras, diminuio do tecido subcutneo e do turgor da pele, conferindo criana o aspecto de desnutrido agudo. podem estar associados sinais de sofrimento neurolgico. distrbios nutricionais maternos, sndromes hipertensivas e outras situaes que levam insuficincia placentria esto associados desnutrio fetal.

1.2.4 Os fatores de riscoNo Quadro 9 so identificados os fatores de risco para morbimortalidade peri e neonatal.

Quadro 9 Identificao do RN de alto riscoFATORESIdade > 40 anosFatores maternos

RISCOS ASSOCIADOS PARA O FETO E O RNCromossomopatias; macrossomia; PIG (RCIU); hemorragia aguda (placenta prvia). PIG (RCIU); prematuridade (pr-eclampsia). PIG (RCIU); morte sbita; sndrome fetal-alcolica; sndrome de abstinncia; sndrome de morte sbita. PIG (RCIU), morte fetal e neonatal. Morte fetal; prematuridade. Morte fetal; anomalias congnitas; prematuridade e seqelas; macrossomia; tocotraumatismos. Hipo ou hipertireoidismo. PIG (RCIU); morte fetal; prematuridade. Prematuridade; sepse. PIG (RCIU); morte fetal; prematuridade. PIG (RCIU); morte fetal; prematuridade; asfixia; anemia; morte fetal. Morte fetal; hidropisia; anemia; ictercia. Morte fetal; sangramento. Morte fetal; sangramento. Cromossomopatias; anomalias congnitas gastrintestinais (atresia duodenal ou esofagiana, fstula traqueoesoffica, onfalocele, gastrosquise); hrnia diafragmtica; craniofaciais (anencefalia, holoprosencefalia, hidrocefalia, micrognatia, agnatia, fenda de palato); pulmonares (malformao adenomatide cstica); quilotrax; cardacas (malformaes); neuro-musculares; hidropisia (imune e no imune); diabetes mellitus; infeco intra-uterina. PIG (RCIU): hipertenso materna, condies auto-imunes, vasculopatia diabtica; ps-maturidade; morte fetal; asfixia perinatal; anomalias congnitas geniturinrias (agenesia renal, rins displsicos, multicsticos ou policsticos, obstruo uretral ou ureteral); hipoplasia pulmonar; deformidades de membros; ruptura de membranas (prematura ou prolongada); gemelaridade; placenta abrupta crnica. Anomalias congnitas; BPN; morte fetal.

Idade < 16 anos lcool e drogas ilcitas Fumo Trauma (agudo, crnico) Diabetes mellitus Doena tireoidiana Doena renal crnica

Histria clnica

Infeco de trato urinrio Pneumopatias e cardiopatias Sndromes hipertensivas Isoimunizao por antgenos de hemcias Isoimunizao por antgenos plaquetrios Trombocitopenia

PolihidramnioHistria obsttrica

Oligohidramnio

Infertilidade

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Quadro 9 Identificao do RN de alto riscoHistria pregressa de RN com prematuridade, anomalias congnitas, DMH, ictercia SangramentoHistria obsttrica

(continuao)

Recorrncia dos eventos. Morte fetal; prematuridade; anemia. Prematuridade; infeco. Sepse. Sepse. TORCHS, HB, HIV Malformaes; interferncia com metabolismo fetal; abstinncia. Prematuridade; sndrome transfusional; asfixia; traumatismos de parto. Anomalias congnitas; asfixia; traumatismos de parto; hipoglicemia. Morte fetal; anomalias congnitas; asfixia; hipoglicemia; policitemia. Asfixia, bloqueio cardaco, ICC, hidropisia. Asfixia; DMH; infeco; distrbios metablicos; hemorragia perintraventricular. Asfixia; aspirao meconial; morte fetal. Asfixia; morte fetal. Asfixia; tocotraumatismos; morte fetal. Asfixia. Asfixia; aspirao meconial; morte fetal; hipertenso pulmonar. Asfixia. Depresso respiratria; hipotenso; hipotermia. PIG. Hidropisia; diabetes. Perda sangunea. Asfixia; prematuridade extrema; infeco. Atraso de desenvolvimento; seqelas neurolgicas.

Ruptura prematura de membranas Ruptura prolongada de membranas Febre, infeco aguda TORCHS, HB, HIV Medicamentos Gemelaridade

Anomalias Condies do parto e nascimento Condies fetais Placentrias

Macrossomia Restrio de crescimento intra-uterino Anomalias de ritmo cardaco fetal Parto prematuro Parto ps-termo Hipotenso materna Trabalho de parto prolongado Hipertonia uterina Lquido meconial Prolapso de cordo Anestesia Pequena Grande Prvia Escore de Apgar com 1min < 4 Escore de Apgar com 5 min < 4

Apgar

1.2.5 O exame do recm-nascidoO exame clnico do RN possui caractersticas especiais que devem ser do conhecimento de todo pediatra. O obstetra tambm deve participar da assistncia ao RN, identificando os sinais e os sintomas das principais doenas do perodo neonatal, pois, ao acompanhar a gravidez e realizar o parto, estar potencialmente capacitado para o entendimento do processo de desenvolvimento do recm-nascido nos primeiros dias de vida. A avaliao clnica do RN abrange a histria da gestao e do parto, a classificao de risco perinatal e o exame fsico sistematizado, sendo uma continuidade assistncia ao nascimento. As informaes referentes evoluo da gestao e do nascimento histria clnica perinatal devero estar registradas no pronturio mdico da me e do RN, para a continuidade da assistncia no alojamento conjunto ou na unidade neonatal de risco: 42

histria mdica materna: doenas familiares e pessoais anteriores gravidez atual; histria reprodutiva anterior: nmero de filhos vivos e mortos, histria de baixo peso, prematuridade e anomalias fetais em outras gestaes; gravidez atual: patologias, durao da gravidez, durao do trabalho de parto e uso de drogas, terminao, aspecto do lquido amnitico, necessidade de reanimao neonatal, escore de Apgar, anomalias e patologias neonatais.

Exame clnico do recm-nascidoO exame dever ser feito com o RN despido, em uma rea com boa luminosidade e temperatura agradvel (risco de hipotermia), e, sempre que possvel, acompanhado pela me. As normas de higienizao das mos devero ser seguidas pelo examinador. O exame fsico para avaliao de maturidade neuromuscular e fsica (New Ballard) deve ser realizado entre 12 e 20 horas de vida, com o RN em estado de alerta calmo. O exame clnico detalhado tambm dever ser feito no primeiro dia de vida e tem como objetivos: diagnosticar anomalias congnitas no identificadas ao nascimento; diagnosticar problemas potenciais decorrentes de doenas maternas, familiares ou prprias da gestao; identificar problemas neonatais comuns e iniciar a abordagem teraputica junto me ou famlia; iniciar promoo de sade.

Roteiro para o exame fsico do RNESTADO GERAL Aparncia geral, as caractersticas faciais, a postura, o tnus e a movimentao ativa do RN trazem informaes importantes para o plano assistencial. O RN, normalmente, tem uma cor rsea avermelhada. Pode estar pletrica (policitemia) ou plida (anemia, asfixia, choque, infeco); histria perinatal, exame fsico completo e exames laboratoriais orientaro o diagnstico. Cianose central melhor observada na lngua e requer investigao imediata; se houver dvida, a saturao de oxignio deve ser monitorada com oxmetro de pulso. Cianose perifrica de mos e ps isolados comum no primeiro dia de vida e no requer investigao. Ictercia precoce nas primeiras 24 horas requer investigao e excluso de quadro hemoltico grave. Escoriaes, laceraes, edemas, hematomas e leses corto-contusas, decorrentes de traumatismos do parto, quando no associados a sinais neurolgicos, so de bom prognstico, necessitando apenas de cuidados locais. Eritema txico uma leso papular com base eritematosa, de carter migratrio, aparecendo no segundo ou terceiro dia de vida. Pode coalescer e, s vezes, estender-se por todo o corpo. A etiologia desconhecida, provavelmente relacionada irritao por roupas e sabonetes. Desaparece espontaneamente ao final de alguns dias, no necessitando de cuidados especiais. Manchas monglicas so manchas de colorao azulada principalmente na regio sacral e nas ndegas. No tem significado clnico e desaparecem espontaneamente nos primeiros anos. Mancha salmo caracteriza-se por leso plana, rsea ou avermelhada, de localizao preferencial na nuca, plpebra superior, glabela e regio naso-labial, originada de capilares drmicos ectsicos, que geralmente regride espontaneamente no primeiro ano de vida.

PELE

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Roteiro para o exame fsico do RN

(continuao)

Hiperplasia sebcea manifesta-se com pontos esbranquiados ou amarelados localizados comumente no dorso do nariz. Eles ocorrem pela hiperplasia de glndulas sebceas e no devem ser espremidos. Desaparecem nas primeiras semanas de vida medida que diminui a taxa de hormnio materno circulante no recm-nascido. PELE Mlio aparece como placas brancas peroladas de 1 a 2 mm de dimetro localizadas com freqncia na face, principalmente nas bochechas, queixo, sulco naso-labial e fronte. No tm significado clnico e desaparecem nas primeiras semanas. Miliria manifesta-se como leses ppulovesiculosas causadas pelo aumento de secreo de glndulas sudorparas. Ocorre principalmente no pescoo e face, dorso e superfcie de flexo dos membros. O tratamento consiste em usar roupas leves, dar banhos para refrescar e enxugar. LINFONODOS Podem ser palpados em cerca de 30% dos RN; geralmente so pequenos e nas regies inguinal e cervical. A forma, o tamanho e a posio das orelhas devem ser verificados; orelhas de implantao baixa (abaixo da linha dos olhos) so caractersticas de um grande nmero de sndromes. A forma e as dimenses do crnio so definidas atravs da palpao e mensurao correta. O tamanho da fontanela anterior muito varivel. Logo aps o nascimento, a sutura sagital freqentemente aberta, e a coronal cavalgada. O cavalgamento de suturas (superposio de bordas sseas com desaparecimento da sutura correspondente) se deve moldagem da cabea fetal ao espao intra-uterino e ao canal de parto; regride espontaneamente com o crescimento do encfalo. CRNIO A fontanela posterior aberta, porm pequena. Se as fontanelas esto tensas quando o RN no est chorando, deve-se fazer US transfontanelar para excluir hipertenso intracraniana. comum a presena de bossa serossanginea, correspondendo ao edema do couro cabeludo devido presso durante o trabalho de parto e parto; diagnosticada atravs da palpao (sinal de god positivo) e ultrapassa as linhas de sutura ssea. Deve ser diferenciada do cfalo-hematoma, coleo sangnea subperistea, de consistncia elstica palpao, bem delimitada, no ultrapassando a sutura ssea. mais freqente sobre os parietais, uni ou bilateralmente. reabsorvido, porm em um tempo maior que a bossa serossangnea, podendo calcificar. Pode ser causa de anemia e ictercia. Normalmente apresentam-se com as plpebras edemaciadas nos primeiros dias de vida. A conjuntivite de origem qumica, conseqente ao uso do nitrato de prata para preveno da infeco ocular gonoccica, manifesta-se com uma secreo mucide e deve ser diferenciada das conjuntivites bacterianas (inclusive gonoccica) que se apresentam com secreo purulenta e em grande quantidade. A hemorragia conjuntival aparece em alguns RN em conseqncia do trabalho de parto e reabsorvida espontaneamente. Devem-se tambm observar os movimentos de msculos extra-oculares, tamanho da pupila, presena de ictercia, hemorragia, microftalmia e opacificao de crnea. A ausncia do reflexo vermelho atravs do oftalmoscpio pode indicar glaucoma ou catarata congnitos, e o oftalmologista deve ser chamado imediatamente. Deve ser examinada para excluir fenda de palato, fendas gengivais e dentes decduos. Cistos de reteno mucosa na linha mdia do palato (prolas de Epstein), na gengiva (cistos de Bohn) e assoalho da boca (rnula) so comuns e no necessitam tratamento. Os calos de suco, que podem estar presentes ao nascimento, consistem em placas elevadas e bem-demarcadas de epitlio cornificado nos lbios do RN. um achado normal e regride espontaneamente.

ORELHAS

OLHOS

BOCA

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Roteiro para o exame fsico do RNPESCOO

(continuao)

Deve ser verificado: redundncia de pele (cromossomopatias), limitao de movimentao ou torcicolo (fibroma de esternocleidomastideo), presena de bcio, cisto de tireoglosso, higroma cstico. A cor da pele provavelmente o ndice mais objetivo do bom funcionamento cardiorrespiratrio. Um recm-nascido rosado e com ritmo respiratrio regular dificilmente apresentar qualquer problema cardiopulmonar. Cianose perifrica ou acrocianose pode ser uma resposta ao frio e no necessariamente indicativo de sofrimento cardiorrespiratrio. A freqncia respiratria varia de 40 a 60 irpm. A maioria dos RN apresenta o ritmo peridico de respirao que consiste em incurses rpidas intercaladas com pequenas pausas respiratrias, com durao menor que cinco segundos e no acompanhadas de bradicardia.

CARDIORRESPIRATRIO

A respirao silenciosa (ausncia de rudos ins ou expiratrios) e no utiliza musculatura acessria (ausncia de retraes intercostais ou batimentos de aletas nasais). A ausculta deve corresponder entrada homognea de ar nos dois pulmes. A presena de sopros nas primeiras horas de vida, em um RN corado, aciantico e sem esforo respiratrio, no deve ser indicativo de cardiopatia congnita grave. As cardiopatias congnitas graves quase sempre apresentam alteraes significativas na funo cardiopulmonar. A freqncia cardaca normalmente varia de 120 a 160 bpm. Alguns recm-nascidos a termo apresentam freqncias cardacas abaixo de 100 bpm. Normalmente, quando estimulados, estes recm-nascidos voltam a apresentar freqncias acima de 100 bpm e, nestes casos, no h necessidade de maiores investigaes. A presso arterial deve ser medida e comparada com tabelas de referncia. Devem ser palpados.

PULSOS FEMORAIS

Se houver alguma dvida, a presso arterial, nos membros superior e inferior, deve ser verificada. A presso de pulsos est aumentada quando h persistncia de canal arterial. A observao e a palpao suave da parede abdominal, utilizando as polpas digitais (e no as pontas), so importantes para a verificao de aumento de tenso ou desenho de alas intestinais devido obstruo, infeco ou massas tumorais.

ABDOME

O fgado pode ser palpado com facilidade (palpao superficial), freqentemente a 1 ou 2 cm do rebordo costal. A ponta do bao pode ser palpada em 30% dos recm-nascidos. A palpao profunda possvel em funo da delicadeza da parede abdominal, e os rins normalmente so palpados nos primeiros dias de vida, podendo-se avaliar seu tamanho, sua forma e sua posio. Deve ser examinado na sala de parto logo aps o nascimento, verificando a presena de 2 artrias e 1 veia. A presena de artria umbilical nica est associada a malformaes do sistema geniturinrio e mortalidade neonatal. Verificar a presena de sinais flogsticos na regio periumbilical, com hiperemia, edema e presena de secreo purulenta de odor ftido, caracterizando onfalite cujos agentes etiolgicos so estreptococos, estafilococos e enterobactrias. Neste caso, deve-se colher material para bacterioscopia e cultura, alm dos exames de triagem para sepse; iniciar tratamento com a associao de aminoglicosdeo e oxacilina. O granuloma umbilical consiste em tecido de granulao avermelhado que se localiza na profundidade da cicatriz umbilical e mantm secreo serosa, algumas vezes hemorrgica, durante os primeiros dias de vida. O tratamento feito com cauterizao com lpis de nitrato de prata trs vezes ao dia, at seu desaparecimento.

UMBIGO

GENITLIA

O exame da genitlia masculina inclui a avaliao do tamanho do pnis (maior que 2,5 cm), a posio do orifcio uretral (verificar a presena de hipospdia) e a presena e o tamanho dos testculos nas bolsas escrotais.

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Roteiro para o exame fsico do RN

(continuao)

Nos RN prematuros, os testculos podem estar no abdmen (prematuridade extrema) ou no canal inguinal, e o escroto liso e pouco pigmentado. No RN termo, a criptorquia (testculos fora das bolsas escrotais) deve ser acompanhada durante o primeiro ano de vida; caso persista, encaminhar para o cirurgio. GENITLIA Na genitlia feminina, observa-se o aspecto da mucosa vaginal, os grandes lbios e a presena de corrimentos ou cistos. A genitlia da maioria das meninas apresenta-se com edema de grandes lbios e corrimento leitoso, mas raramente hemorrgico, em decorrncia da passagem de estrgeno materno para o feto nas ltimas semanas de gestao. Estes sinais desaparecem aps poucos dias, e no h necessidade de cuidados especiais. A posio e a aparncia do nus devem ser examinadas, alm da observao de eliminao de mecnio e presena de diurese. EXTREMIDADES As extremidades, mos, braos, pernas e ps devem ser examinados para deteco de malformaes: dedos extranumerrios, anormalidades de falanges, sindactilia, deformidade de tbia, ps tortos. A articulao do quadril deve ser examinada para excluir displasia coxofemoral. A manobra de Ortolani deve ser feita com a criana relaxada sem tenso muscular para no alterar a resposta. A pelve estabilizada com uma das mos e com o dedo mdio da outra mo no trocanter maior do fmur, o quadril gentilmente fletido e abduzido; se houver deslocamento da cabea do fmur para fora do acetbulo, um clic ttil ser sentido pelo examinador; a suspeita tambm levantada quando se encontra restrio abduo da articulao coxofemoral. O ultra-som confirmar o diagnstico. Nos casos leves ou quando se tem dvida de que a articulao esteja anormal, o quadril dever ser mantido em posio de flexo e abduo com o auxlio de fraldas dobradas entre as coxas, enquanto a criana encaminhada para o ortopedista. Nos casos mais graves, a articulao imobilizada com gesso ou aparelho ortopdico, sendo a cirurgia, algumas vezes, necessria. A palpao dos ossos medida rotineira para afastar a possibilidade de fraturas principalmente nas clavculas. A fratura de clavcula um trauma sseo freqente que se manifesta por choro manipulao da clavcula, edema na regio supraclavicular e crepitaes manipulao. O prognstico muito bom e, em poucos dias, j se nota a formao do calo sseo. A fratura de fmur e a de mero so traumas raros e de fcil diagnstico devido dor, ao edema, s deformidades e incapacidade funcional do membro lesado. Em todos os casos, dever ser feita a radiografia para melhor avaliao. O tratamento dever ser orientado pelo ortopedista. feito pela avaliao da postura (em flexo no RN termo), do tnus ativo (depende da maturidade, alm da integridade do SNC) e passivo (simetria de movimentos), e da simetria e presena de reflexos (moro, preenso palmar e plantar, cutneo plantar em extenso, tnico do pescoo), respostas apropriadas aos estmulos (choro meldico, ausncia de irritabilidade); o exame neurolgico detalhado ser necessrio quando anormalidades so notadas a partir do exame sumrio. A coluna vertebral deve ser examinada para anomalias de linha mdia (espinha bfida). EXAME NEUROLGICO Paralisias por leses de plexos nervosos tambm devem ser avaliadas. O diagnstico de paralisia facial feito pela assimetria facial durante o choro, com desvio da comissura labial para o lado no lesado e dificuldade de ocluso das plpebras e enrugamento da testa do lado lesado. Deve-se compresso ou disseco do nervo facial, no seu trajeto externo do crnio, geralmente pela colher do frceps ou por salincias sseas no canal de parto. O diagnstico de paralisia braquial feito observando-se a postura do recmnascido, que permanece com o brao estendido ao longo do corpo e em rotao interna; apresenta resposta assimtrica ao reflexo de moro. O reflexo de preenso palmar pode tambm estar ausente. causada pelo estiramento do plexo braquial em manobras obsttricas que envolvem trao exagerada do brao ou da cabea, mais freqente em partos plvicos ou distcia de ombro.

OSSOS E ARTICULAES

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Roteiro para o exame fsico do RN

(continuao)

O peso deve ser documentado logo aps o nascimento e dever ser medido com a criana despida. O permetro craniano pode ser medido pela circunferncia occipitofrontal mxima ou passando a fita pelo ponto mais proeminente do occipital e imediatamente acima dos sulcos supra-orbitrios. O comprimento medido com uma rgua, com a cabea colocada junto extremidade fixa e com a ajuda de uma segunda pessoa. Todas essas medidas devero ser colocadas em grficos de crescimento intrauterino para a classificao de risco (ver grficos de crescimento).

ANTROPOMETRIA

Algumas particularidades do exame clnico do RN aparecem progressivamente e so observadas nos exames clnicos subseqentes. A eliminao de mecnio ocorre geralmente nas primeiras 24 horas e no mximo em 48 horas. A diurese ocorre geralmente nas primeiras 12 horas e no mximo 24 horas ps-nascimento.

1.2.6 Procedimentos em situaes clnicas especficasAlgumas situaes de risco para o RN, relacionadas a condies maternas, requerem procedimentos rpidos e eficazes: Sorologia materna positiva para hepatite B: RN flhos de mes HbsAg positivas devero receber a vacina e a imunoglobulina antihepatite B (HBIG) nas primeiras 12 horas de vida. Sorologia materna positiva para HIV: RN dever receber AZT oral dentro das primeiras 8 horas de vida; a amamentao contra-indicada. Sorologia materna positiva para sfilis: fazer sorologia, hemograma, liquor (bioqumica e cultura), RX de ossos; iniciar penicilina. Sorologia materna positiva para toxoplasmose: Fazer sorologia, hemograma, liquor, fundo de olho, US transfontanela e decidir sobre o tratamento. Me colonizada pelo Streptococcus beta hemoltico do grupo B ou sem triagem no pr-natal, com profilaxia antimicrobiana intraparto: RNT assintomticos: observar evoluo clnica por 48h; RN PT, IG < 35 semanas e assintomticos: devem ser submetidos avaliao laboratorial para sepse: hemograma, PCR, hemocultura, bioqumica e cultura de liquor, urocultura e RX de trax; RN sintomticos: o tratamento antimicrobiano deve ser iniciado imediatamente e logo aps a propedutica para sepse. Me com quadro clnico de corioamnionite (lquido amnitico com odor ftido, dor suprapbica, febre e alteraes laboratoriais): fazer avaliao laboratorial para sepse e iniciar tratamento antibitico. Me com ITU ou bolsa rota h mais de 18 horas: RN assintomticos: avaliao laboratorial para sepse; 47 47

RN sintomticos: iniciar antibioticoterapia emprica, alm da avaliao laboratorial. RN PIG: triagem para hipoglicemia nos primeiros trs dias de vida; pesquisar infeces crnicas (reavaliar sorologias maternas) e malformaes congnitas. RN filho de me diabtica FMD: triagem para distrbios metablicos da glicose, clcio e magnsio nas primeiras horas ps-nascimento; excluir malformaes congnitas, sepse e problemas relacionados prematuridade.

1.2.7 O recm-nascido criticamente enfermoO diagnstico pr-natal de uma patologia fetal que requer assistncia neonatal de alta complexidade vincula o nascimento a uma instituio de sade que responda quela demanda. Quando no for possvel prever o nvel de complexidade de assistncia, a transferncia feita aps o nascimento em condies adequadas, por pessoal treinado e habilitado em reanimao e transporte e somente aps a estabilizao clnica da criana. Mesmo as maternidades de baixo risco devem ter condies de prestar assistncia de qualidade a um RN doente at a sua transferncia. A qualidade da assistncia ao RN prematuro ou doente na sala de parto e nas primeiras horas de vida um fator importante no prognstico dessas crianas. As alteraes hemodinmicas, a hipotermia e hipertermia, os distrbios hidro-eletrolticos e metablicos e as infeces agravam o prognstico neurolgico. Aps os cuidados da sala de parto e aps estabilizao inicial com batimentos cardacos estveis e colorao rosada, mesmo custa de ventilao manual ou mecnica, o neonato pode ser transportado em incubadora de transporte para a Unidade Neonatal para a continuidade da assistncia ou at ser referenciado a um servio de maior complexidade.

1.2.8 Aspectos fundamentais na avaliao do RN prematuroOs problemas da prematuridade relacionados dificuldade de adaptao vida extrauterina, devido imaturidade dos sistemas e rgos, sero citados neste item e melhor abordados nos captulos especficos.Depresso perinatal na sala de parto: m adaptao respirao; Doena das membranas hialinas: deficincia de surfactante; Respiratrios Apnia: imaturidade nos mecanismos de controle da respirao; Doena pulmonar crnica: multifatorial, relacionada aos mltiplos processos da prematuridade e seu tratamento. Regulao trmica Susceptibilidade instabilidade trmica: acontece devido maior perda de calor atravs da pele (quanto maior a superfcie corprea em relao ao peso, maior a perda de calor) e imaturidade do sistema termoregulador. Depresso perinatal; Neurolgicos Hemorragia intracraniana; Leucomalcia periventricular; Risco aumentado para problemas neurolgicos.

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Cardiovasculares

Hipotenso, secundria: hipovolemia; disfuno cardaca e/ou vasodilatao secundria a sepse; Ducto arterial patente, levando a insuficincia cardaca congestiva. Hiperbilirrubinemia;

Hematolgicas

Anemia multifatorial. Prematuridade o fator isolado mais importante no desenvolvimento da enterocolite necrosante;

Nutricional e gastrintestinal

Frmulas lcteas esto associadas ao desenvolvimento da NEC; Leite materno fator de proteo para o desenvolvimento da NEC; Hipoglicemia e hipocalcemia; Distrbios hidro-eletrolticos e cido-bsicos secundrios imaturidade termoreguladora, da pele e renal.

Metablicos e hidroeletrolticos Imunolgicos Oftalmolgicos Audiologia / audio

Hipoglicemia e hipocalcemia; Distrbios hidro-eletrolticos (especialmente hiponatremia e hiperpotassemia) e cido-bsicos secundrios imaturidade renal; Deficincia nas respostas celular e humoral, aumentando o risco para infeces. Retinopatia da prematuridade em RN com PN 1.500g ou IG < 32 - 34 s. Deficincia auditiva que deve ser avaliada atravs de teste audiomtrico antes da alta hospitalar pelo mtodo de otoemisso acstica ou comportamental. Sempre que encontrar alteraoes encaminhar o recm-nascido para tratamento. Deficincias do crescimento que devem ser monitoradas atravs das curvas de crescimento para prematuros at 40 semanas de idade gestacional corrigida e a partir da, curvas do carto da criana.

Crescimento

1.2.9 Rotina para rastreamento de hemorragias peri-intraventriculares em prematurosRastrear rotineiramente todos os RNPT com PN 1.500g e/ou IG < 34s. Realizar o primeiro US transfontanelar at 96 h de vida. Se no houver alterao, um segundo exame dever ser realizado entre o 10 e 18 dia de vida. Se possvel, realizar outro exame por ocasio da alta para rastrear leucomalcia periventricular. Quando for encontrada alterao no exame, o seguimento deve ser feito de acordo com a necessidade de cada caso. Normalmente so feitos exames semanais para avaliao e seguimento de hidrocefalias ps-hemorrgicas.

1.2.10 Triagem neonatal em RN hospitalizadosOs recm-nascidos hospitalizados devem fazer a triagem neonatal para hipotireoidismo congnito (HC), fenilcetonria (PKU), doena falciforme (DF) e fibrose cstica (FC), seguindo as seguintes recomendaes especiais: Para a DF, a amostra deve ser colhida trs meses aps a ltima transfuso. O uso de medicamentos e a presena de doenas no contra-indicam a coleta e o encaminhamento da amostra de sangue. O Quadro 10 estabelece normas especficas para a coleta: 49 49

Quadro 10 Normas especficas para coleta de sangue do RN retido em maternidade, em dieta oral e/ou parenteral por mais de 3 diasSITUAO CLNICA AMOSTRA(S) Dia da coleta Local Exames solicitados

RN com alta hospitalar antes do Amostra nica: 5 dia, na UBS: TSH, PKU, IRT, Hb : 5 dia de vida.RN no-transfundido

RN estvel, com peso > 1.500 g e Amostra nica: 5 dia, na Maternidade: TSH, PKU, IRT, Hb : idade gestacional > 32 semanas. Trs amostras: RN com instabilidade respiratria ou hemodinmica, ou com infeco no-controlada, ou com peso 1.500 g e/ou idade gestacional 32 semanas. 1 amostra*: 5 dia, na Maternidade: TSH, PKU, IRT, Hb 2 amostra: 30 dia, na Maternidade: TSH, PKU, IRT 3 amostra: (apenas para prematuros 32 semanas): coleta no 6 ms de vida na UBS, s para Hb, desde que a criana no tenha recebido transfuso de sangue nos 3 meses anteriores a essa coleta. Duas amostras: RN estvel com peso > 1.500 g, 1 amostra: Coleta antes da transfuso, ainda que antes do 5 dia de idade gestacional > 32 semanas. vida TSH, PKU, IRT, Hb. 2 amostra: Coleta 10 dias aps a transfuso para PKU, TSH, IRT. RN com instabilidade respiratria ou hemodinmica ou com infeco no-controlada, ou com peso 1.500 g ou idade gestacional 32 semanas. Trs amostras: 1 amostra: Coleta antes da transfuso, ainda que antes do 5 dia de vida TSH, PKU, IRT, Hb. 2 amostra: Coleta no 30 dia desde que no tenha sido transfundido nos ltimos 10 dias. Caso contrrio, aguardar 10 dias da ltima transfuso para coleta TSH, PKU, IRT. 3 amostra: (apenas para prematuros 32 semanas): Coleta no 6 ms de vida na UBS, s para Hb, desde que a criana no tenha recebido transfuso de sangue nos 3 meses anteriores a esta coleta.

RN com indicao de transfuso antes da coleta

transfundido

1 amostra: Coleta 10 dias aps a transfuso TSH, PKU, IRT. RN transfundido 2 amostra: Coleta no 6 ms de vida na UBS, s para Hb, desde que a criana no tenha recebido transfuso de sangue nos 3 meses anteriores a esta coleta.

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RN

* Sero aceitveis ajustes nas datas da coleta de 1 dia antes at 2 dias depois da data proposta, de acordo com a previso de coletas para outros exames. FONTE: NUPAD Ncleo de Pesquisa em Apoio Diagnstico.

1.3 A REGULAO DA ASSISTNCIA EM CUIDADOS INTEGRADOSA avaliao precoce e contnua do risco um componente fundamental do cuidado perinatal. A coordenao regional tem o objetivo de assegurar o cuidado para todas as gestantes, parturientes e RN, com o melhor uso de tecnologias e recursos disponveis, melhorando o prognstico da gravidez, parto e nascimento. Deve definir responsabilidades de acordo com as capacidades dos servios bsico, de especialidade e sub-especialidade e assegurar que toda me e seu filho recebam cuidados apropriados, de acordo com o risco. A complexidade da deciso teraputica em perinatologia exige abordagem interdisciplinar e utilizao de protocolos clnicos fundamentados na medicina baseada em evidncias. A aplicao de novos conhecimentos na prtica clnica precisa ser monitorada para avaliar o impacto no diagnstico, preveno e tratamento de doenas do recm-nascido.

1.3.1 A instituioAs instituies precisam garantir o atendimento de qualidade me e ao recm-nascido utilizando todas as tecnologias perinatais disponveis no local. A assistncia integral ao RN realizada nos seguintes setores: sala de parto; Alojamento Conjunto me-filho; Unidade Neonatal de Risco: assistncia integrada e flexibilizada, de mdio e alto risco, aos recm-nascidos prematuros e termos doentes, em cuidados intermedirios ou intensivos; transporte intra e interinstitucional. A instituio deve manter os seguintes mecanismos de vigilncia: Comit de Preveno do bito Materno; Comit de Preveno do bito Fetal e Infantil; Comisso de Controle de Infeco Hospitalar. A instituio deve garantir: registro adequado da assistncia perinatal; impressos padronizados para assistncia perinatal; preenchimento adequado de documentos tcnicos: declarao de nascidos vivos, declarao de bito; fluxo de informao nos diversos nveis assistenciais (referncia e contra-referncia). Devero ser divulgados e utilizados por toda a equipe assistencial os indicadores pactuados para monitorar a assistncia, com o objetivo de reduzir a mortalidade perinatal evitvel: taxa total de partos cesrea e especfica em primigestas; taxa de RN ventilados em sala de parto; taxa de RN de baixo peso, muito baixo peso e extremo baixo peso ao nascer; tempo de permanncia dos RN nos vrios setores; taxa de RN em ventilao mecnica e ou com cateter central; taxas de infeco hospitalar e perfil de sensibilidade e resistncia aos antimicrobianos; 51 51

estatstica vital, estratificada por peso ao nascer e idade gestacional; causas dos bitos hospitalares.

1.3.2 A assistncia ao nascimentoAs histrias materna, familiar, da gravidez atual e perinatal precisam ser conhecidas antes da assistncia ao recm-nascido na sala de parto. A participao do pediatra deve comear durante o pr-natal; quando no ocorreu, durante a evoluo do trabalho de parto, antes do nascimento. A anamnese deve ser colhida atravs da informao obsttrica, pronturio mdico e conversa com a me e a famlia para avaliar os fatores de risco para morbi-mortalidade fetal e neonatal e necessidade de reanimao neonatal ao nascimento. Situaes geradoras de depresso cardiorrespiratria ao nascimento devem ser identificadas, pois aumentam o risco de doena e morte do RN. (ver captulo A Assistncia ao RN na Sala de Parto). Os nascimentos de RN de mes sem intercorrncias clnicas durante a gestao podero ocorrer em Maternidades de Risco Habitual. As maternidades devero estar aptas a identificar problemas materno-fetais no antecipados, que podero ocorrer em at 10% dos casos. Caso a gestao seja de alto risco, a gestante deve ser encaminhada a uma Maternidade de Alto Risco. Caso no seja possvel, iniciar o cuidado da me e do RN, com estabilizao clnica, atendimento na sala de parto e continuidade da assistncia, enquanto agiliza a transferncia. Assegurar condies para que se cumpra o direito das parturientes com relao presena de um acompanhante, de preferncia o companheiro, durante o trabalho de parto e nascimento. (GM/MS 569 de 01/06/2000 PHPN)

1.3.3 A sala de partoPortaria do MS-SAS 96 de 14/06/1994: Atendimento ao RN na sala de parto. O planejamento da infra-estrutura bsica da sala de parto deve contemplar a assistncia ao RN, incluindo nascimentos mltiplos. Situaes como gravidez mltipla, prematuridade, lquido meconial e uso de drogas aumentam a chance de reanimao; 80% dos pr-termos com PN < 1.500 g necessitam de algum procedimento de reanimao na sala de parto. RN a termo, com lquido amnitico sem mecnio, bom tnus muscular, choro forte, respirao regular e corado devem ser levados me logo aps o nascimento proporcionando o contacto fsico e visual precoce me-filho, alm de prover calor e estimular a lactao e o aleitamento materno com a primeira suco logo aps o nascimento. Um RN saudvel nunca separado de sua me; a avaliao mdica e de enfermagem contnua e determina o nvel subseqente de cuidado (avaliao progressiva do risco). RN limtro