Fraturas do Anel Pélvico

Omar Mohamad M. Abdallah

R1 Ortopedia e Traumatologia

Hospital Santa Rita

Introdução / Epidemiologia

Os veículos motores são responsáveis por 2/3 destas fraturas, outros casos são quedas de mesmo nível, acidentes na indústria e queda de altura.

37 pessoas para a cada 100.000 pessoas.Antes dos 35 anos homens depois mulheres.São raras as fraturas pélvicas em crianças.As fraturas são, em sua maioria, estáveis e

respondem bem ao tratamento conservador.As fraturas expostas da pelve são de difícil manejo,

com mortalidade acima de 50%.Nos jovens o trauma ocorre por alta energia

diferente de idosos que ocorre por baixa energia .

Anatomia O anel pélvico é formado pelos ossos ilíaco,

púbis, ísquio e o sacro.São unidos por ligamentos extremamente fortes,

sendo o complexo ligamentar posterior o mais importante do ponto de vista biomecânico.

O complexo ligamentar é formado pelos ligamentos: Sacro-ilíacos anteriores e posteriores, Lig. Sacro-espinhosos e Sacrotuberosos, promovendo a estabilidade estrutural do anel pélvico.

AnatomiaO complexo ligamentar sacroilíaco é dividido

em posteriores e anteriores - Os ligamentos posteriores geram maior estabilidade.

O ligamento sacrotuberal, é importante na estabilidade vertical da pelve.

O ligamento sacroespinhoso é triangular, importante no controle rotacional da pelve, quando os ligamentos sacroilíacos posteriores estão intactos.

AnatomiaA estabilidade adicional é conferida pelos

lig. entre a coluna lombar e o anel pélvico .

Os ligamentos iliolombares – Processos transversos de l4 e l5 até a crista íliaca posterior .

Os ligamentos lombosacrais – Processo transverso de l5 até a asa do sacro.

Mecanismo de LesãoLesões de baixa energia – Pode resultar de

contratura muscular súbita, onde ocorre por avulsão .

Lesão de alta energia – Maioria por acidente automobilístico, como motocicletas, quedas de grandes alturas ou esmagamentos .

Lesões por impacto – Quando a vítima em movimento atinge algum objeto ou vice-versa. A direção e a força atuam para originar a fratura .

Lesão por esmagamento – Paciente sofre uma forca lesiva , onde a duração, a posição , e a direção atuam para ocorrer a fratura .

Mecanismo de Lesão -Direção da Força Força AP – A pelve se abre, fazendo uma

dobradiça sobre os ligamentos posteriores .Força de Compressão Lateral – Acidentes

automobilísticos . Impacto sobre articulação sacroilíaca e do sacro .

Trocânter Maior – Pode ser lesado por uma fratura transversa do acetábulo .

Força em Rotação externa e abdução – Força ocorre através da diáfise e cabeça femoral quando o MI é rodado externamente e abduzido. Acidentes motociclístico .

Avaliação Clínica ABCDE ;Verificar se há lesão neurovascular ;Verificar a instabilidade da pelve;A instabilidade da pelve pode resultar em

discrepância entre os membros inferiores, com encurtamento do lado acometido;

Contusões maciças no flanco ou nas nádegas com edema e hemorragias podem indicar sangramento;

Radiografia Devem ser solicitadas nas incidências AP de

Bacia, INLET e OUTLET.INLET realizado com 60º inclinação caudal,

direcionado à cicatriz umbilical.OUTLET realizado com 45º inclinação cefálica

direcionado à sínfise púbica.Para avaliação do acetábulo são necessárias

também incidências Alar e Obturatriz.

Classificação de Tile Tipo A: Estáveis, minimamente desviadas.

Tipo B: Rotacionalmente instáveis, verticalmente estáveis.Tipo C: Rotacionalmente e verticalmente instáveis .

A1 – Fraturas por avulsão da asa do ilíaco ou da tuberosidade, não envolvem o anel. A2 – Fraturas da asa do ilíaco ou do arco anterior, por golpe direto, estáveis. A3 – Fratura sacrococcígea transversal.

B1 – Fratura em livro aberto (rotação lateral) unilateralB2 – Fratura por compressão lateral (rotação interna) ipsilateral e unilateralB3 – Instabilidade rotacional bilateral (LV bilateral, CL bilateral, LV + CL)

C1 – Instabilidade vertical unilateralC2 – Instabilidade vertical de um lado e instabilidade rotacional do outroC3 – Instabilidade vertical bilateral

Classificação de Denis Zona I – Asa sacralZona II – Região foraminalZona III – Canal vertebral

TratamentoPode ser dividido em fase de ressuscitação e de

reconstrução.A fase de ressuscitação além da atenção ao choque

hipovolêmico e outras lesões associadas, nos pacientes com fraturas instáveis da pelve, a imobilização com fixadores externos deve ser realizada de emergência.

Vantagens imobilização precoce são:- Efeito tampão hematomas retroperitoniais.- Menor movimento dos fragmentos.- Melhor mobilidade do paciente.

No caso de instabilidade vertical deve ser associada tração esquelética, ou uso de Clampes pélvicos.

TratamentoO Fixador Externo com montagem anterior é o mais

utilizado.Nas fraturas estáveis (Tile A e algumas B1) o tratamento

conservador, com analgesia, mobilização precoce e controle do apoio, é o mais indicado.

As demais fraturas Tile B e C devem ser tratadas com fixador externo anterior ou redução aberta e fixação interna.

As fraturas Tile C necessitam de fixação posterior para ganho de estabilidade vertical.

TratamentoPara lesões a nível sacral e lesões da

articulação sacro ilíaca, podem ser usados fixação com parafusos do ílio até o corpo vertebral ou fixação com placa e parafuso por via anterior.