Fraturas de Acetábulo e

Fraturas do Anel Pélvico

Fraturas de Acetábulo •  Anatomia Cirúrgica: Acetábulo tem forma de Y invertido cujos ramos

formam a coluna anterior e a posterior Coluna Anterior: Vai da crista ilíaca à sínfise

púbica Coluna posterior: Inicia na incisura glútea e

desce pelo acetábulo , forame obturador e ramo púbico inferior.

Mecanismo de lesão •  Depende da posição da cabeça femoral ü Cabeça femoral rodada interna : Fratura da

coluna posterior ü Cabeça rodada externa: Fratura de coluna

anterior ü Cabeça aduzida: Face superior comprometida ü Cabeça abduzida: Face inferior

Classificação: •  Letournel e Judet: Dividem Fxs em tipos

elementares e associados •  Grupo AO: Classificam de acordo com o

grau de gravidade •  Tile: De acordo com a direção da força.    

Sinais e sintomas •  Presença de hematomas ou áreas de

contusão de partes moles próximos ao trocânter maior.

•  Joelho pode apresentar instabilidade posterior e fratura de patela, comum no tipo posterior

•  Lesão de nervo ciático presente em 40% fraturas de coluna posterior.

Achados radiológicos •  RX: AP, Alar, Obturadora. ü AP: visualiza linhas ileopectínea e

ilioisquiática, parede medial e lábios anterior e posterior.

ü Alar: rotação externa do paciente em 45 graus. Visualiza coluna posterior.

ü Obturadora: rotação interna de 45 graus. Visualiza coluna anterior.

Incidência Alar

Incidência Obturadora

Achados radiológicos •  Tomografia computadorizada: Avalia ü Fragmentos intra-articulares ü Impactação marginal ü Envolvimento do teto acetabular ü Grau de desvio da fratura ü Congruência acetábulo-femoral ü Analisar reconstrução pós operatória ü Determinar o melhor acesso

Tratamento •  Tratamento conservador: Baseia-se em Redução incruenta e

manipulação. Tração esquelética com 9 a 13,5 kg

mantida por 8 a 12 semanas com acompanhamento radiográfico periódico.

Tratamento  

•  Indicações de tratamento conservador: 1) Desvio menor que 2 a 5 mm na abóbada,

dependendo do local de fratura e da fatores do paciente.

2) Fraturas baixas de coluna anterior. 3) Fraturas transversas baixas. 4) Fraturas associadas de ambas as colunas com

congruência, sem desviada coluna posterior

Tratamento •  Tratamento Cirúrgico: Quando a articulação

está incongruente ou instável. 1)  Tipos posteriores: quando o fragmento é

grande suficiente para causar instabilidade 2)  Fraturas de abóbada com desvio 3)  Fraturas transversas altas ou em T: lesões

por cisalhamento      

Tratamento 3)  Acetábulo Flutuante: Associação da

fratura de ambas colunas com desvio. 4)  Fragmentos ósseos retidos intra-

articulares: São indicações absolutas de tratamento cirúrgico

5)  Fraturas da cabeça femoral.

Tratamento •  Considerações cirúrgicas gerais: ü  Cirurgias de urgência: luxação

irredutível, déficit neurológico após redução, lesão vascular e fratura exposta.’

ü Se possível realizar cirurgia dentro de 7 dias;

Tratamento •  Considerações específicas: ü Os bons resultados dependem de

basicamente dos fatores : Boa redução e fixação, e escolha de acesso acesso adequado

Tratamento •  Acessos: ü Póstero-lateral ou de Kocher –

Langenbeck: usado para fxs de coluna posterior e parede posterior.

ü Transtrocantérico: secçãp do trocânter maior, para coluna anterior.

ü Ilioinguinal: coluna e parede anteriores

Tratamento ü Ilioinguinal alongado: ambas colunas. ü Acesso duplo: combina acesso Kocher-

Langerbenck ü Lateral transtrocantérico de

Senegas:visão das 2 colunas e área do domo.

Tratamento •  Material de síntese: pode se usar placas

maleáveis ou não e parafusos. •  As placas de fixação interna do

acetábulo são ideais para fixações da coluna posterior e como placa de suporte na coluna anterior.

Materiais de Síntese

Tratamento •  Variáveis importantes para bons

resultados clínicos: 1)  Redução anatômica e estabilização

adequada. 2)  Idade menor que 55 anos. 3)  Evolução inferior a 24 horas. 4)  Separação entre os fragmentos maior

que 1 cm.

Complicações •  Precoces: ü Tromboembolismo: risco maior que 50% após

tratamento cirúrgico. ü Embolia pulmonar: 4 a 7% de risco. ü Infecção. ü Lesão neural: presente em 17,4% em fxs de

coluna posterior. Principalmente pelo uso de afastadores.

Complicações •  Tardias : ü Calcificações heterotópicas: após 3

semanas e até 6 meses a um ano. ü Necrose avascular. ü Osteoartrite degenerativa. ü Pseudoartrose.

Fraturas de Anel Pélvico

Anatomia •  Ossos do Anel Pélvico: ü Ílio: responsável pela transferência do

peso da coluna às extremidades inferiores na posição ereta.

ü Ísquio: é o ponto terminal da transmissão peso na posição sentada.

ü Pube: forma a borda ântero-medial do forame obturador.

Anatomia •  Sacro: forma parte do caminho da

transmissão de peso do tronco às extremidades inferiores ou ao ísquio na sustentação de peso.

•  Cóccix: 4 corpos vertebrais fundidos.

Mecanismo do trauma •  Quase 70% das fraturas são causadas

por acidentes automobilísticos, maioria por atropelamentos.

•  25% por quedas banais de idosos. •  5% por acidentes industriais e quedas

de altura.

Mecanismo do trauma •  Fraturas de baixa intensidade: Fraturas de

ossos individuais do anel pélvico que não danificam a integridade verdadeira da estrutura do anel.

•  Fraturas de alta intensidade: além da gravidade da fratura do anel pélvico há lesões associadas de tecidos moles e vísceras.

Biomecânica •  Ligamentos sacroespinhosos resistem às

forças de compressão ântero-posterior. •  Ligamentos sacrotuberositários:

resistem às forças de cisalhamento. •  Ligamentos sacroilíacos: resistem às

forças de compressão AP e de cisalhamento.

Classificação •  Tile: ü Tipo A: são estáveis ü Tipo B: instáveis rotacionalmente e

estáveis verticalmente ü Tipo C: instáveis rotacional e

verticalmente

Classificação •  Classificação didática: 1)  Fraturas por avulsão ou arrancamento: A1- Avulsão da EIAS A2- Avulsão da EIAI A3- Avulsão da apófise isquiática

Classificação 2)  Fraturas isoladas do anel pélvico: B1- Fratura do ílio B2- Fraturas dos ramos ílio e

isquiopubianos B3- Fratura do sacro B4- Fratura do cóccix

Classificação 3)  Luxações isoladas: C1- Disjunção da Sínfise Púbica C2- Subluxação Sacroilíaca 4)  Lesões simultâneas do anel pélvico

anterior e posterior ( Lesão de Malagaigne)

Padrão de forças traumáticas •  Fraturas por compressão lateral: são

o tipo mais comum. 3 tipos: I.  Tipo 1: sem lesão ligamentar e sem

instabilidade. II.  Tipo 2: com lesão ligamentar e

instabilidade posterior III. Tipo 3: abertura da pelve do lado

contralateral.

Padrão de forças traumáticas •  Fraturas por compressão AP:causam

abertura na pelve anterior, com afastamento da sínfise púbica e/ou fraturados ramos púbicos. São 3 tipos

I.  Tipo 1: fx de ramo púbico ou pequena diástase da sínfise

Padrão de forças traumáticas II.  Tipo 2: ruptura ligamentar e grande

abertura do anel pélvico.    III. Tipo 3: ruptura de todos ligamentos e

abertura total da articulação sacroilíaca.    

Padrão de forças traumáticas •  Fraturas por cisalhamento: ü Resultam de quedas de altura. Ocorrem

através dos ramos púbicos e no anel pélvico posterior

ü Associam-se com fraturas de coluna lombar e de calcâneo.

Diagnóstico por imagem •  RX: AP, Inlet e Outlet. ü Inlet: paciente em decúbito dorsal, com

ampola direcionada 45 graus caudal em direção ao umbigo.

ü Outlet: a ampola é direcionada à sínfise púbica em ângulo de 45 graus.

Diagnóstico por imagem •  Tomografia: ü Fornece detalhes de posição de

fragmentos e extensão dos afastamentos da sínfise púbica e da sacroilíaca.

Lesões associadas •  Lesões Vasculares: ü Principalmente da artéria Glútea superior. ü Pode acometer a. pudenda , a. obturatriz,

ramos vesicais. •  Lesões genitourinárias: ü Lesão de uretra ocorre mais em homens pelo

seu maior comprimento. ü Lesões de ureter são mais raras

Lesões associadas •  Lesões neurais: ü Plexo Lombossacro é o mais suscetível,

incluem ramos da raiz de L4 e também de L5 a S4.

ü Lesão do nervo Ciático: se houver rotura da pelve posterior ou na luxação posterior do quadril.

Tratamento •  Atendimento na emergência: ü  Grande ameaça de vida pela hemorragia

maciça que pode causar. ü  Utiliza-se Fixador Externo. ü  Outras alternativas: vestimenta

pneumática antichoque, embolização arterial e clamp de Ganz.

Tratamento •  Alto risco de hemorragia principalmente

em compressão AP tipo 2 e 3. •  Fixação interna na emergência: indicada

nas grandes disjunções da sínfise púbica, caso o paciente seja submetido à laparotomia de urgência.

•  Uso de placas 4,5 ou 3,5 e parafusos.