fraturas da cabeça do rádio e olécrano -...
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Fraturas da Cabeça do Rádio e Olécrano
R4 Bruno Gobbato
Introdução
l Fx + comum do cotovelo l Fxs sem desvio >> consenso >> conser l Fxs desviadas >> Conser/RAFI/Excisão/Artroplastia l A cabeça do rádio é intraarticular e participa da
flexo-extensão e da rotação do antebraço l Importância da restauração anatômica da superfície
articular e da movimentação precoce
Anatomia e Biomecânica
l A cabeça do rádio está sediada na incisura sigmóide menor e mantém contato com a ulna durante toda a pronação e supinação do antebraço
l Maior transmissão de força em extensão completa e pronação
l A força de preensão ou levantamento é transmitida do punho ao cotovelo com a carga dividida pelo rádio e a ulna
l Depois da excisão da cabeça do rádio,as faixas centrais da membrana interóssea ajudam a estabilizar o rádio, resistindo à translação proximal.
l Importante estabilizador VALGO (primário) com complexo lig medial incompetente
l Estabilizador AXIAL e VARO na instabilidade póstero-lateral rotatória (tensionando lig lat)
l 60% transmissão de carga cotovelo
Mecanismo de lesão
l Queda sobre a mão estendida l Axial, valgo >> fx cab rádio >> instab post-
lateral l Qualquer traumatismo que cause luxação do
cotovelo tbém pode resultar em fx cabeça do rádio.
Classificação
l 1929 – Speed – propôs uma classificação baseada em 2 fatores: a quantidade de comprometimento da cabeça, marginal ou completa, e o grau de desvio
l 1954 – Mason – combinou-os em um esquema único
l 1962 – Johnston – acrescentou a luxação do cotovelo como uma fx tipo IV
Classificação de Mason
l Tipo I – Fissuras ou Fx marginais sem desvio l Tipo II – Fx marginais com desvio l Tipo III – Fx cominutivas da cabeça inteira l Tipo IV – Qualquer das acima com luxação
do cotovelo
Fx tipo I – sem desvio
Tipo II – marginal com desvio
Fx tipo III - cominutiva
Tipo IV – luxação cotovelo + fx
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Sinais e Sintomas
l Dor – lateral ao cotovelo, agravada pela rotação do antebraço
l Crepitação l Luxação??? l O antebraço e o punho devem ser examinados –
dor e edema l Se dor no punho – provável dissociação
radioulnar aguda e antebraço instável l Aspiração do hematoma >> avaliar se restrição da
ADM é por dor ou bloqueio mecânico
Exame Radiográfico
l AP l Perfil l Greenspan e Norman – incidência
radiocapitular com antebraço em rotação neutra e Rx angulado a 45º cefalicamente
l Rx punho em rotação neutra – se dor no punho e antebraço
GUIDELINES
l Hotchkiss l Mason 1 >> cons l Mason 2 com desvio > 2 mm ou bloqueio >>
RAFI l Mason 3 >> excisão / artroplastia
Tratamento – fx tipo I
l Fx sem desvio (<33% ou < 2mm) – tto conservador
l Aspiração aguda da hemartrose e infiltração de anestésico local para reduzir a dor e auxiliar na movimentação ativa precoce
l Determinar se existe bloqueio mecânico
Reparos anatômicos para realizar aspiração do cotovelo: cabeça radial, epic. Lat. extremidade do olécrano – uma agulha inserida no centro do triângulo penetra apenas o m. anconeu e a cápsula antes de penetrar na articulação
Tratamento fx tipo II
Fx marginais com desvio, restrição ADM, instabilidade cotovelo
l TTo conservador l RAFI l Ressecção parcial cabeça do rádio l Ressecção total da cabeça do rádio
l Zona segura l Arco 90º com
antebraço em neutro >> lateralmente
Tratamento fx tipo III
Fraturas cominutivas da cabeça inteira l Excisão com movimentação precoce
imediata é recomendada quase universalmente
l RAFI é excluída devido à cominuição
l Excisão: l Determinar estabilidade varo/valgo/axial
l Contra-indicada em instabilidade cotovelo.
l Artroplastia:
l Instabilidade/ lesão lig colaterais ou interósseo
Lesões associadas
DRULA – Dissociação Radioulnar Longitudinal Aguda
l O punho deve ser palpado quanto a dor à palpação sobre a articulação radioulnar distal, e o antebraço examinado quanto ao excessivo aumento de volume
l RX punho PA – comparar com o lado contralateral
l Se houver evidência de lesão da membrana interóssea e ligamentos radioulnares distais, a preservação da cabeça radial torna-se mais importante
DRULA
l A – Distensão sem ruptura completa
l B – Dissociação completa com translação longitudinal e lux da artic radioulnar distal
Lesões associadas
Luxação do cotovelo – ruptura do ligamento medial e/ou fx do processo coronóide
l A combinação de lesão do ligamento medial e fx
da cabeça radial pode levar à instabilidade grosseira.
l Tríade – fx da cabeça do rádio + ruptura do lig medial + fx processo coronóide – indicação para RAFI
Tratamento de fraturas específicas
Fratura tipo II com DRULA – Essex-Lopresti l A cabeça do radio deve ser preservada l Após fixação da cabeça do rádio, fixa-se a
articulação radioulnar distal com o antebraço em supinação
l Depois de 3 sem os fios são removidos e é começada rotação do antebraço
l Se o fragmento for demasiado pequeno e causando colisão mecânica – melhor excisar o fragmento
Tratamento de fraturas específicas
Fratura tipo II com lux posterior do cotovelo l São geralmente pequenos fragmentos tirados da
porção anterior da cabeça do radio l Se não houver nenhum bloqueio mecânico à
pronação e supinação trata-se como uma lux post do cotovelo
l Qdo o cotovelo exibe instabilidade grosseira e a fx da cabeça radial é grande, RAFI (fx coronoide, se presente deve ser fixada).
Tratamento de fraturas específicas
l Fratura tipo III sem DRULA ou luxação l Para fx com extensa cominuição e desvio,
sem luxação ou DRULA, a excisão precoce permanece o tto de escolha
Tratamento de fraturas específicas
Fratura tipo III com DRULA (Essex-Lopresti) l Numa fx tipo III, o grau de cominuição requer
excisão da cabeça do rádio l A faixa central da membrana interóssea usualmente
foi lacerada e provavelmente não se repará, apesar da imobilização
l É necessário reduzir o rádio com tração distal e mantê-lo supinado com pinos de transfixação à ulna, impedindo qualquer movimentação útil da cabeça radial
Tratamento de fraturas específicas
Fx tipo III com luxação do cotovelo l O estabilizador principal (ligamento ântero-
medial) e o secundário (cabeça radial) do cotovelo podem estar comprometidos levando a instabilidade grosseira e luxação aguda recorrente
l Com excisão da cabeça radial, a base de apoio contra esforço em valgo é perdida
Cirurgia
Acesso lateral Kocher – entre os mm: l Anconeu l Extensor ulnar do carpo Acesso lateral – Boyd l Levanta subperiostalmente o m. anconeu, desinserção
Kaplan l Via ântero-lateral, entre o extensor comum dos dedos e o
extensor radial curto do carpo
COMPLICAÇÕES
l Lesão n interósseo post (pronação protege) l Restrição ADM (principal)
Fraturas do Olécrano
INTRODUÇÃO
l 10% das fxs cotovelo l Várias técnicas de fixação (banda, placa,
parafuso IM, ressecção) l Intra-articular >> redução anatômica l Estável suficiente para mobilização precoce
Anatomia
l Junto com a porção proximal do processo coronóide, o olécrano forma a incisura sigmóide maior (semilunar) da ulna, uma depressão que se articula com a tróclea, que permite movimento apenas no sentido ântero-posterior e fornece estabilidade à articulação do cotovelo
Anatomia
l O centro de ossificação do olécrano aparece aos 10 anos de idade, e funde-se à ulna proximal por volta dos 16 anos de idade
l Patella cubiti – ossículo acessório localizado no tendão do tríceps na sua inserção com o olécrano (bilaterais)
l Placa epifisária persistente em adultos... (bilaterais, familiar)
l Área nua (bare area) transversa entre olecrano e coronóide – não deve ser confundida com depressão artic nem tentativa de hiperredução
Mecanismo de Lesão
l Trauma direto na superfície posterior do cotovelo
l Trauma indireto - queda com a mão estendida com o cotovelo em flexão, com forte contração do tríceps (excêntrica)
l Trauma direto + trauma indireto = fx cominutivas com desvio
l O fragmento proximal desvia-se posteriormente por ação do tríceps enquanto o fragmento da ulna distal (junto com a cabeça do rádio) pode desviar-se anteriormente, resultando em fx-luxação ¨nos traumas de grande energia¨
Sinais e sintomas
l Aumento de volume l Dor l Incapacidade de estender o cotovelo
ativamente contra a gravidade ( indica descontinuidade do mecanismo do tríceps)
l Avaliação neurológica – lesão n. ulnar
Avaliação radiográfica
l Perfil cotovelo – 90º l AP – em extensão
Classificação de Colton
l Tipo I – fraturas sem desvio l Tipo II – fraturas com desvio
– A – Fx por avulsão – B – Fx oblíquas e transversas – C – Fx cominutivas – D – Fx-luxação
l FRATURAS SEM DESVIO 1. desvio < 2mm 2. nenhum aumento deste desvio com flexão
a 90º do cotovelo 3. capacidade do paciente de estender
ativamente o cotovelo contra a gravidade
Fratura avulsão
Fx oblíquas e transversas
Fx cominutivas
Fx luxação
Classificação de Mayo (desvio, estabilidade e cominuição)
l Tipo I – sem desvio l Tipo II – com desvio , estáveis
– A - Sem cominuição – B – com cominuição
l Tipo III – com desvio, instáveis – A – sem cominuição – B – com cominuição
Classificação AO
Tratamento - objetivo
l Restauração da anatomia articular l Preservação da força motora de extensão l Preservação da estabilidade articular l Manter mobilidade articular
Fraturas sem desvio (Mayo Ia Ib)
l Desvio < 2mm, sem mudança com 90º flexão.
l TTo conservador – GBP com cotovelo fletido a 90º - 3-6 semanas – não atingir flexão > 90º até a consolidação completa
l Pctes idosos, iniciar AMD mais precoce (3 sem)
Fraturas por avulsão
l Se fragmento pequeno – ressecção do fragmento e reparo do tríceps,
l Amarrias em banda de tensão
Fraturas transversas sem cominuição (IIA)
l Amarrias em banda de tensão.
l RAFI com parafuso de 6,5mm + banda de tensão
Fraturas oblíquas
l RAFI com parafuso esponjoso l Se houver insuficiente obliquidade para um
mínimo de 2 parafusos de compressão forte - placa
Fraturas cominutivas
l RAFI com placa e parafuso (+-) banda de tensão
Cominuta
l Se grande cominuição e fx cominuídas isoladas do olécrano (sem luxação, e sem ruptura de tecidos moles anteriores) – excisão do olécrano e reinserção do tríceps
l Estudos in vitro demonstram que até 50% podem ser retirados se coronóide e tróclea preservados
Fraturas-luxações
l RAFI – placa, parafuso... l Excisão primária do olécrano é
contraindicada – translocação anterior do rádio e ulna - instabilidade
Complicações
l Implante – remoção (principal) l Diminuição da amplitude de movimento
(10-15º extensão) l Artrose pós traumática l Pseudoartrose – 5% das fx l Neuropraxia n. ulnar – 10%