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UCG- Universidade Católica de Goiás
Departamento de Enfermagem e Fisioterapia
Disciplina: Trabalho de Conclusão de Curso II
ABORDAGEM FISIOTERÁPICA NA SÍNDROME DO TÚNEL DO
CARPO
NAIRA SUSANY VIANA
RAQUEL MENDES DE ALMEIDA
GOIÂNIA-GO
2003
RAQUEL MENDES DE ALMEIDA
NAIRA SUSANY VIANA
ABORDAGEM FISIOTERÁPICA NA SÍNDROME DO TÚNEL DO
CARPO
Monografia elaborada como exigência parcialpara aprovação na disciplina: Trabalho deConclusão de Curso II, e obtenção do título deBacharel em Fisioterapia.
Prof. Orientador: esp. Maurício Antônio deFarias
GOIÂNIA - GO
2003
RAQUEL MENDES DE ALMEIDA
NAIRA SUSANY VIANA
ABORDAGEM FISIOTERÁPICA NA SÍNDROME DO TÚNEL DO
CARPO
GOIÂNIA–GO, ___ / ___ / ___
_______________ ___________ ___________________ _____
Nome Assinatura Instituição Nota
_______________ ___________ ___________________ _____
Nome Assinatura Instituição Nota
_______________ ___________ ___________________ _____
Nome Assinatura Instituição Nota
Agradecimentos:Agradeço aos meus pais e familiares pelacompreensão, paciência e amor, bem comoao professor Maurício pelaorientação e apoio.
Raquel Mendes de Almeida
SUMÁRIO
LISTA DE FIGURAS
1 INTRODUÇÃO.....................................................................................09
2 ANATOMIA DO PUNHO..................................................................11
2.1 Músculos...........................................................................................12
2.2 Articulações e Ligamentos................................................................13
2.3 Fáscia e Bainhas Sinoviais................................................................14
2.4 Artérias..............................................................................................15
2.5 Nervos...............................................................................................15
3 BIOMECÂNICA DO PUNHO E MÃO..........................................17
4 PATOLOGIA..........................................................................................23
4.1 Histórico............................................................................................23
4.2 Definição...........................................................................................23
4.3 Etiologia............................................................................................24
4.4 Quadro Clinico..................................................................................25
4.5 Diagnóstico Diferencial....................................................................26
5 AVALIAÇÃO FISIOTERÁPICA....................................................28
5.1 Anamnese.........................................................................................28
5.2 Exame Físico....................................................................................28
5.2.1 Inspeção............................................................................................28
5.2.2 Palpação...........................................................................................29
5.2.3 Amplitude de Movimento................................................................30
5.3 Exame Neurológico...........................................................................31
5.4 Testes Especiais.................................................................................32
5.4.1 Teste de Phalen..................................................................................32
5.4.2 Teste de Tinel....................................................................................33
5.4.3 Teste do Torniquete...........................................................................33
5..5 Exames Complementares..................................................................33
5.5.1 Radiografia........................................................................................33
5.5.2 Ultra- Sonografia...............................................................................34
5.5.3 Ressonância Magnética.....................................................................34
5.5.4 Tomografia........................................................................................35
5.5.5 Eletromiografia.................................................................................36
6 TRATAMENTO CONSERVADOR..................................................38
6.1 Tratamento Medicamentoso.............................................................39
6.2 Uso de Órteses..................................................................................40
6.3 Orientações Gerais............................................................................41
7 TRATAMENTO CIRÚRGICO...........................................................42
8 RECURSOS FISIOTERAPÊUTICOS..............................................44
8.1 Eletroterapia.....................................................................................44
8.1.1 TENS................................................................................................44
8.2 Termoterapia....................................................................................45
8.2.1 Calor Superficial..............................................................................45
8.2.2 Laser.................................................................................................46
8.2.3 Ultra-Som.........................................................................................46
8.2.4 Microondas.......................................................................................48
8.2.5 Ondas Curtas....................................................................................50
8.3 Crioterapia........................................................................................51
8.4 Cinesioterapia...................................................................................52
8.4.1 Mobilização......................................................................................52
8.4.2 Alongamentos...................................................................................53
8.4.3 Massoterapia.....................................................................................53
8.5 Hidroterapia...........................................................................................54
CONCLUSÃO........................................................................................ 55
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS..............................................56
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1- Detalhes anatômicos do túnel do carpo 34
FIGURA 2- Método injetável de corticóide próximo ao túnel carpal 38
FIGURA 3- Splint 39
1 INTRODUÇÃO
A Síndrome do Túnel do Carpo (STC) é a neuropatia compressiva mais freqüente
dentre os distúrbios ósteo-musculares encontrados. No início do século XX, descreveu-se
que a patogenia da síndrome do túnel do carpo se dá pelo engrossamento “neuromatoso”
com brusca redução do tamanho do canal no qual o nervo mediano deve apresentar-se em
suas dimensões normais (LECH et al, 1998).
É uma combinação de sinais e sintomas característicos da compressão do
nervo mediano em nível do canal do carpo, devido principalmente aos esforços repetitivos.
Este canal é formado por rígidas e estreitas estruturas, por onde passa o nervo mediano e
tendões flexores da mão e dedos, na altura do punho (LECH et al, 1998).
Segundo Oliveira (2002) a Síndrome do Túnel do Carpo é mais freqüente em
trabalhadores que realizam movimentos repetitivos com as mãos, tais como, digitadores,
bancários, escriturários, telefonistas e mecânicos.
Diante do novo cenário mundial onde a globalização é dominante e na atual
conjuntura de recessão do país, a política adotada pela maioria das empresas tem sido
produzir mais com menos gente, gerando um ritmo extremamente acelerado nas atividades
do trabalho, sobrecarregando as pessoas que permanecem empregadas. Com isso, o número
de casos de doenças ocupacionais, entre eles a S.T.C, tende a crescer e se proliferar a cada
ano.
Apesar da grande incidência de casos, são poucos os achados bibliográficos e
pesquisas enfocando a importância do tratamento conservador, técnicas fisioterapêuticas
utilizadas e sua eficácia.
O estudo desta síndrome e das técnicas fisioterapêuticas no tratamento
conservador é necessário para abordar a importância da fisioterapia e aumentar o conteúdo
bibliográfico para eventuais pesquisas.
Este estudo, trata-se de uma revisão bibliográfica utilizando recursos como, livros
nacionais e internacionais, periódicos, jornais e também artigos científicos. Buscaram-se
artigos através de bibliotecas virtuais (Pubmed, Lilacs, Medline e Biblioteca Cochrane),
utilizando as seguintes palavras de busca: síndrome do túnel do carpo, fisioterapia,
reabilitação, nervo mediano, punho e mão.
2 ANATOMIA DO PUNHO
O punho está na junção do antebraço com a mão ( MOORE et al, 2001). O termo
punho é usado para a extremidade distal do antebraço que corresponde aos ossos rádio e
ulna. Na parte distal do antebraço, encontramos uma dupla fileira transversal de ossos
curtos, constituindo o carpo. Mais abaixo, encontram-se cinco colunas ósseas verticais,
formando em seu conjunto o metacarpo. Por último, se formam os cinco dedos,
compreendidos cada um de três falanges, exceto o polegar que possui apenas duas falanges
( LATARJET, 1975).
Os oito ossos que constituem o carpo estão articulados entre si e mantidos por
fortes ligamentos. Dispõe-se em fileiras proximal, onde estão os ossos escafóide, semilunar,
piramidal e pisiforme; e fileira distal que compõem o trapézio, o trapezóide, capitato e
hamato. O túnel do carpo é criado pelo retináculo flexor cobrindo a concavidade anterior
dos ossos do carpo. Seu assoalho é formado medialmente pelo pisiforme e pelo gancho do
hamato e lateralmente pelo tubérculo do escafóide e o túberculo do trapézio (GROSS,
2000). A extremidade proximal do carpo é convexa, ântero-posterior e látero-medialmente,
que se articula com o rádio, enquanto os ossos da fileira distal se articulam com os ossos do
metacarpo.
Os metacarpos apresentam base, diáfise e cabeça. As cabeças articulam-se com as
falanges proximais. As diáfises são levemente côncavas anteriormente e as bases articulam-
se com os ossos das fileiras distal do carpo. A base do 1o metacarpo possui uma face
articular em sela que se encaixa em face semelhante do trapézio. Essa articulação em sela e
a posição particular do 1o metacarpo proporcionam uma maior fragilidade ao polegar sendo
importante nos movimentos de pinça e a preensão.
As falanges possuem base, corpo e cabeça. Todas as falanges são côncavas no
sentido da palma da mão. A falange proximal apresenta uma faceta oval na sua base para
articular-se com a cabeça do metacarpo. Possui também uma superfície articular em forma
de polia, para articular-se com a base da falange media, a qual apresenta uma crista
mediana que se encaixa no sulco da polia da cabeça da falange proximal. As falanges
distais apresentam uma tuberosidade no lugar da cabeça (FATTINI, 1998).
2.1 Músculos
Os músculos intrínsecos da mão estão em quatro compartimento. No
compartimento tenar encontra-se os músculos tenares: abdutor curto do polegar, flexor
curto do polegar e oponente do polegar.
Os músculos tenares formam a eminência tenar na face lateral da palma e são os
principais responsáveis pela oposição do polegar. Este movimento complexo começa com o
polegar na posição estendida e envolve uma rotação medial do 1o metacarpo produzido pela
ação do músculo oponente do polegar na articulação carpometacarpal e depois abdução,
flexão e adução.
A ação do reforço do músculo adutor do polegar e flexor longo do polegar
aumentam a pressão que o polegar pode exercer sobre as pontas dos dedos. O movimento
normal do polegar é importante para as atividades precisas da mão.
O músculo abdutor curto do polegar forma a parte ântero-lateral da eminência
tenar, abduz o polegar na articulação carpometacarpal e auxilia o músculo oponente do
polegar durante os estágios iniciais de oposição.
O músculo flexor curto do polegar localiza-se medialmente ao músculo abdutor
curto do polegar. Seu tendão normalmente contem um osso sesamóide e flete o polegar nas
articulações carpometacarpal e metacarpofalangeana e auxilia na oposição do polegar.
O músculo oponente do polegar tem formato quadrangular, situa-se profundo ao
músculo abdutor curto do polegar e lateralmente ao músculo flexor curto do polegar e é
responsável pela oposição do polegar.
No compartimento adutor encontra-se o adutor do polegar profundamente situado,
possuindo duas cabeças de origem, que são separadas pela artéria radial. Sua função é
mover o polegar em direção à palma da mão, fornecendo a força de preensão.
No compartimento hipotenar encontram-se os músculos abdutor do dedo mínimo,
flexor do dedo mínimo e o oponente do dedo mínimo, que produzem a eminência
hipotenar no lado medial da palma da mão e movem o dedo mínimo. O abdutor do dedo
mínimo é o músculo mais superficial, abduz o quinto dedo e ajuda a fletir sua falange
proximal. O músculo flexor curto do dedo mínimo situa-se lateral ao músculo abdutor do
dedo mínimo e flete a falange proximal do quinto dedo na articulação metacarpofalangeana
e situa-se profundo aos músculos abdutor e flexor do quinto dedo. Com a função de contrair
o quinto metacarpo anteriormente, girá-lo lateralmente, aprofundando a concavidade da
palma e trazendo o quinto dedo em oposição com o polegar.
Os músculos curtos da mão são os lumbricais que estão no compartimento central
e os interósseos estão entre os metacarpais. Os quatro músculos lumbricais finos foram
assim chamados devido à sua forma vermiforme e possuem a função de fletirem os dedos
nas articulações metacarpofalangeanas e estenderem as articulações interfalangeanas.
Os quatro músculos interósseos dorsais localizam-se entre os metacarpais,
possuem a função de abduzir os dedos e os três músculos interósseos palmares aduzem-nos
(MOORE, 2001).
2.2 Articulações e Ligamentos
Articulação rádio-ulnar distal, onde a cabeça da ulna articula-se com a incisura
ulnar do rádio medialmente, e com o disco articular triângular, inferiormente. Esta
articulação é sinovial provida de cápsula articular.
A articulação rádio-carpica (do punho) é envolvida pela cápsula articular e é
reforçada lateral e medialmente pelos ligamentos colaterais radial e ulnar do carpo e
anterior e posteriormente pelos ligamentos radio-cárpicos.
As articulações cárpicas são formadas pela articulação mediocárpica onde os ossos
da fileira proximal articulam-se com a fileira distal; articulações intercárpicas que permitem
pequenos deslizamentos de um osso da fileira proximal e distal e os ligamentos
intercárpicos interligam os ossos cárpicos vizinhos, tanto na face palmar como na face
dorsal.
As articulações carpometacárpicas do segundo e quinto metacárpico são
reforçadas pelos ligamentos carpometacárpicos dorsais e palmares, metacárpicos palmares
e dorsais, ligamentos metacárpicos interósseos. Já a articulação carpometacárpica do
polegar é distinta possuindo capsula articular própria.
As articulações metacarpofalângeanas são sinoviais e permitem a flexão e
extensão dos dedos. Entre as cabeças dos segundo e quinto metacarpos, excluindo o
polegar, há ligamentos metacarpicos transversos que fixam os metacarpos durante flexão
dos dedos. Esta fixação é auxiliada por ligamentos colaterais.
As articulações interfalângicas são reforçadas pelos ligamentos colaterais
(FATTINI, 1998).
2.3 Fáscia e Bainhas Sinoviais
A fáscia da mão é uma lâmina mais ou menos continua que mantém os tendões em
posição e provem polias sobre as quais eles agem. A fáscia do dorso da mão é disposta em
camadas que revestem os tendões e músculos interósseos (GRAY et al, 1998).
A aponeurose palmar recobre os tecidos moles e revestem os tendões flexores. As
bainhas fibrosas digitais da mão são tubos ligamentosos que envolvem as bainhas sinoviais,
tendões dos flexores superiores e profundos e o tendão do músculo flexor longo do polegar
ao longo da face palmar (MOORE, 2001).
2.4 Artérias
As artérias ulnar e radial e seus ramos fornecem todo o sangue para a mão
(MOORE, 2001).
A artéria ulnar entra na mão anterior ao retináculo dos músculos flexores entre o
osso pisiforme e hâmulo do hamato. Divide-se em dois ramos terminais, o arco plantar
superficial que dá origem a três artérias digitais palmares comuns que se anastomosam com
as artérias metacarpais palmares e, o arco palmar profundo.
A artéria radial curva-se dorsalmente em torno dos ossos escafóide e trapézio, no
assoalho da tabaqueira anatômica. Cruza o ramo superficial do músculo radial, tendões do
abdutor longo do polegar, extensor curto e longo do polegar; entra na palma, passando entre
as cabeças do músculo interósseo dorsal, curva-se medialmente e passa entre as cabeças do
adutor do polegar. Anastomosa-se com o ramo profundo da artéria ulnar e forma o arco
palmar profundo (MOORE, 2001; GRAY et al, 1998).
2.5 Nervos
O nervo ulnar passa lateralmente ao pisiforme, medial e posterior à artéria ulnar e
então sob o gancho do hamato (GROSS, 2000). Proximalmente ao pulso, emite um ramo
palmar que supre a pele no lado medial da palma. Outro ramo, o ramo dorsal supre a
metade medial do dorso da mão, quinto dedo e metade medial do quarto dedo. Na margem
distal do retináculo dos músculos flexores, o nervo ulnar divide-se em ramo superior do
nervo ulnar e ramo profundo do nervo ulnar.
O nervo radial não supre os músculos das mãos, seus ramos terminais, superficial
e profundo originam-se na fossa cubital. O ramo superficial do nervo radial é totalmente
sensitivo. Segue sob o músculo braquiorradial, perfura a fáscia profunda próxima ao dorso
do pulso para suprir a borda dorsal radial da mão.
O nervo mediano entra na mão através do túnel do carpo profundo ao retináculo
dos músculos flexores, distal ao túnel do carpo suprindo os três músculos tenares e o
primeiro e segundo músculo lumbrical. O nervo mediano envia fibras sensitivas para a pele
em toda a face palmar, dados dos 3 primeiros dedos, metade lateral do quarto dedo e dorso
das metades distais destes dedos (MOORE, 2001).
3 BIOMECÂNICA DO PUNHO E MÃO
Punho
O complexo do punho é multiarticular, feito por duas articulações compostas,
biaxial permitindo flexão, extensão, desvio radial (abdução) e desvio ulnar (adução)
(KISNER, 1998).
Os movimentos do punho ocorrem principalmente nas articulações radiocárpica e
mediocárpica. A articulação radiocárpica é do tipo sinovial condilar, permitindo
movimentos em dois planos do espaço, realizando flexão, extensão, desvio ulnar e desvio
radial (PARDINI, 2000). Está envolvida por uma cápsula frouxa, porém forte, reforçada
por ligamentos que também são compartilhados com a articulação mediocárpica. A
superfície articuladora bioconvexa é composta pela superfície proximais do escafóide,
semilunar e piramidal, i.é., os ossos da primeira fileira do carpo (KISNER, 1998).
A superfície convexa do côndilo carpiano é ampliada do lado ulnar pelo menisco
ulnocárpico, tendo origem no rádio e inserindo-se no osso piramidal (PARDINI, 2000). A
superfície articulada biocôncava é a extremidade distal do rádio e disco articular radiolnar é
levemente angulada volarmente e ulnarmente. Em perfil, há uma inclinação ventral da
superfície distal do rádio em torno de 12 graus e em vista ântero-posterior verifica-se
inclinação ulnar de 15 graus. As margens posterior e lateral da extremidade distal do rádio
provocam um efeito de contenção oferecendo certa estabilidade dorsal e radial à articulação
radiocárpica. Sua estrutura ligamentar é orientada no sentido de resistir às trações ântero-
mediais, pois os principais ligamentos partem da face palmar do rádio, dirigindo - se medial
e distalmente. Esta disposição ligamentar é responsável pela estabilidade ântero-medial da
articulação radiocárpica.
A articulação mediocárpica está situada entre os ossos das filas proximal e distal
do carpos. As superfícies distais do escafóide, semilunar e piramidais articulam-se com as
superfícies proximais do trapézio, trapezóide, capitato e hamato. As superfícies
articuladoras do capitato e hamato são convexas e deslizam com as superfícies articuladoras
côncavas de uma parte do escafóide, semilunar e piramidal. As superfícies articuladoras do
trapézio e trapezóide são côncavas e deslizam na superfície distal convexa do escafóide
(KISNER,1998). Nesta articulação também ocorrem movimentos em dois planos,
permitindo a flexão, extensão, desvio ulnar e radial.
Movimentos do Punho
- Flexoextensão: Apresenta-se amplitude de 80 graus de flexão e 70 graus de
extensão. Acredita-se que a articulação radiocárpica contribui mais para a flexão e a
mediocárpica mais para a extensão, visto que o rebordo posterior do extremo distal do
rádio, limita a extensão ao nível da articulação radiocárpica (PARDINI, 2000).
- Desvio ulnar e radial: Em condições normais, existe um desvio ulnar fisiológico do
punho em posição neutra. Segundo Pardini (2000), o desvio radial possui amplitude de 45 graus
e o desvio ulnar apresenta 15 graus de amplitude por estar limitado pelo choque do escafóide
com o estilóide radial. Em outros achados bibliográficos como por exemplo, Hoppenfeld
(2001), citam que a amplitude de desvio radial varia de 0 a 20º e de desvio ulnar, de 0 a 30º. Os
movimentos de lateralidade ocorrem tanto na articulação radiocárpica quanto na metacárpica
em diferentes proporções. O desvio radial ocorre cerca de 60 a 65 graus na articulação
mediocárpica e o desvio ulnar ocorre em 60 a 80 graus na articulação radiocárpica. No desvio
radial, a fileira proximal do carpo desvia-se em sentido ulnar e a distal em sentido contrário à
proximal, onde a maior parte da superfície articular do semilunar está em contato com o
ligamento triangular. No desvio ulnar, a fileira proximal desvia-se em sentido radial, a
superfície articular do semilunar fica em contato com o rádio e a fileira distal dirige-se em
sentido inverso à proximal. As duas fileiras apresentam complexo movimento de rotação ao
redor do eixo longitudinal do carpo. Durante o desvio radial, a fila proximal realiza um
movimento de pronação-flexão e a distal, realiza movimento de supino-extensão. Este
movimento promove avanço do escafóide, retardando a amplitude de abdução. No desvio ulnar,
ocorre o inverso (PARDINI, 2000).
Mão
A posição funcional ou de repouso da mão é a que ela apresenta antes de realizar
qualquer movimento. O punho apresenta-se em flexão dorsal de mais ou menos 30 graus,
com ligeira inclinação ulnar da mão e flexão dos dedos que se acentua do indicador para o
mínimo. O polegar apresenta-se, em frente ao plano da palma da mão, com as articulações
metacarpolângicas e interfalângicas discretamente fletidas (PARDINI, 2000).
Movimentos Digitais
Os movimentos são realizados em três articulações, onde os ossos são mantidos
em contato pela estrutura capsuloligamentar que envolve cada articulação. A articulação
metacarpofalângica é sinovial do tipo condilar, apresenta, apresenta movimentos em um
plano ântero-posterior (flexão-extensão) e em plano látero-lateral (adução e abdução).
Durante a flexão das articulações metacarpofalângicas, os ligamentos colaterais, que possui
uma disposição obliqua, cavalgam os côndilos da cabeça do metacarpiano que estão
localizados ventralmente, aumentando o trajeto a ser percorrido; como estes não tem
elasticidade, colocam-se em tensão e bloqueiam os movimentos de lateralidade. A
articulação metacarpofalângica em extensão, permite ainda o movimento de circundação,
sendo a somatória do movimentos de flexão, extensão, adução e abdução. Os graus de
amplitude são:
- Flexoextensão: apresentam-se em condições normais, 90 graus de flexão e 45
graus de extensão. Na flexão, a cavidade articular da base da 1º falange é ampliada pela
placa volar para abrigar toda a superfície do metacarpiano.
- Adução/Abdução: apresenta amplitude de 20 graus cada movimento. O
movimento de adução-abdução só e possível quando os dedos estão em extensão ou
hiperextensão, pois nesta situação os ligamentos colaterais estão frouxos, que permitem
o movimento de adução que e realizado pela ação dos músculos interósseos palmares, e
de abdução, pelos interósseos dorsais.
A articulação interfalângica proximal é do tipo sinovial em dobradiça e permite
encaixe apenas movimentos de flexoextensão. Apresenta encaixe perfeito entre as
superfícies articulares durante todo o movimento. Sua estrutura capsuloligamentar é
constituída pela capsula articular, que apresenta menor frouxidão, e por ligamentos
colaterais permanecendo tensos durante todo o movimento (PARDINI, 2000). Os graus de
movimentos realizados são:
- Flexoextensão: Em condições normais é possível apresentar flexão de 110 graus e
extensão é de 0 graus (HOPPENFELD, 2001). A resistente placa volar evita a
hiperextensão desta articulação.
A articulação interfalângica distal também e do tipo sinovial em dobradiça. A
placa volar e menos contensora do que a da articulação interfalângica proximal, permite
certo grau de hiperextensão, tendo importante papel sob o ponto de vista funcional, pois
permite maior contato da polpa digital, principalmente do indicador, na pinça por oposição
palmar com o polegar. As articulações interfalângicas distais, são estabilizadas lateralmente
apenas por ligamentos colaterais, não possuindo proteção do interósseos. Os movimentos
realizados pelas articulações interfalângicas distais são:
- Flexoextensão: Seus ligamentos colaterais são reforços da própria cápsula e lhe
conferem estabilidade lateral permitindo apenas a extensão e flexão (PARDINI, 2000).
Os graus de movimentos fisiológicos é de 65 graus para flexão e 20 graus de extensão
(GROSS, 2000; HOPPENFELD, 2001).
Movimentos do Polegar
O polegar possui maior mobilidade, é mais curto e origina-se proximalmente aos
outros dedos. Tem capacidade de projetar-se na frente do plano da palma da mão para opor-
se aos outros dedos. Segundo Pardini (1990), para a descrição dos movimentos do polegar,
é necessário distinguir os movimentos do trapézio, metacarpo e falanges, pois diferenciam-
se dos movimentos realizados nos outros dedos. A grande mobilidade que o polegar
apresenta deve-se à mobilidade do 1º metacarpo, ao nível das articulações
carpometacárpico e metacarpofalangeana, e pela riqueza de sua musculatura. Os
movimentos do polegar no plano ântero-posterior são chamados de antepulsão e
retropulsão. Os termos adução e abdução são usados para definir os movimentos no plano
da palma da mão. Os termos flexão e extensão serão usados para definir os movimentos das
falanges do polegar. Será chamado de pronação-supinação o movimento de rotação do
polegar em torno do seu próprio eixo. Durante a pronação a polpa do polegar gira de modo
a ficar voltada para a polpa dos outros dedos. Durante a supinação ocorre o inverso.
Existem três articulações responsáveis pela sua mobilidade, sendo que estas possuem um
grau de liberdade que aumenta da distal para proximal (PARDINI, 2000).
A articulação interfalângica é a mais distal e de menor importância. É do tipo
troclear, apresenta um grau de liberdade, sendo possível somente os movimentos de flexão
e extensão e suas estruturas capsuloligamentares laterais proporcionam-lhe forte
estabilidade lateral (PARDINI, 2000). Os graus de movimentos apresentados são:
- Flexoextensão: a amplitude normal de movimentos para a flexão interfalângica é
de 80 graus e para extensão é de 20 graus (GROSS, 2000).
A articulação metacarpofalângica é formada pela superfície convexa da cabeça do
1º metacarpo e pela superfície côncava da cavidade glenóide da base da falange proximal.
A articulação metacarpofalângica do polegar, é do tipo condilar, apresenta dois graus de
liberdade, permitindo movimentos em dois planos perpendiculares entre si. Os graus de
mobilidade dos movimentos realizados são:
- Flexoextensão: O grau normal de flexão é de 50 graus e extensão é de 0 graus
(GROSS, 2000). O movimento de flexoextensão possui menor amplitude por serem
formados por uma cabeça metacarpiana menos arredondada e mais aplainada no sentido
dorsopalmar e apresenta dois sesamóides incluídos em sua placa volar.
- Adução/Abdução: Os movimentos de adução (desvio ulnar) e abdução (desvio
radial) são limitados mesmo em extensão, quando comparados com os das articulações
metacarpofalângicas dos outros dedos, sendo compensados pela grande mobilidade da
articulação trapézio-metacarpiana.
Em consequência da flexibilidade do seu sistema capsuloligamentar, permite o
movimento de rotação da base da falange proximal sobre a cabeça do metacarpiano, quando
submetido à ação dos músculos tenares.
A articulação carpometacarpiana é mais importante do polegar. Situa-se entre a
extremidade distal do trapézio e a base do 1º metacarpo. É uma articulação em sela onde a
superfície articular convexa do trapézio em sentido quase ântero-posterior e
transversalmente concâva articula-se com a superfície articular análoga, inversa da base do
1º metacarpo. O movimentos dessa articulação realiza-se através de dois eixos principais:
um eixo látero-lateral, para antepulsão e retropulsão, e um eixo ântero- posterior, para
adução e abdução. A retropulsão ocorre quando o polegar localiza-se atrás do plano da
palma sendo considerado movimento contrário à oposição ou antepulsão (PARDINI,1990).
Suas superfícies articulares são mantidas em contato pelo tônus dos músculos e pelo
sistema capsuloligamentar, que por ser frouxo, permite determinada mobilidade de rotação
axial. Este 3º grau de liberdade é possível pelo jogo mecânico existente na articulação,
proporcionado pela elasticidade dos ligamentos e pela forma irregular das superfícies
articulares que apresenta atenuada concavidade do trapézio em relação à convexidade da
base do 1º metacarpo, de modo que, em posição intermediária, as superfícies articulares não
estão em harmonia, podendo produzir o movimento de rotação axial. Quando o 1º
metacarpo está em adução ou abdução, as superfícies articulares estão harmônicas com as
estruturas capsuloligamentares distendidas, não permitindo a rotação. Os grau de
mobilidade apresentados são:
- Adução/Abdução: A amplitude de movimento é de 0 graus para adução e 70
abdução;
- Antepulsão: A amplitude normal de movimentos é determinada pela medida da
distância entre as polpas digitais do primeiro e do 5º dedo (GROSS, 2000).
4 PATOLOGIA
4.1 Histórico
Em 1865 foi realizada a primeira descrição de uma compressão crônica do nervo
mediano por Paget. Putnan foi o primeiro a descrever os clássicos sintomas clínicos de
parestesias das mãos, de caráter noturno e intermitente. Em 1933, foi realizada na Mayo
Clinic a primeira cirurgia de Síndrome do Túnel do Carpo. Entretanto, foi nas décadas de
40 e 50 que neurologistas e cirurgiões aumentaram seu interesse pela patologia. Em 1960,
com o desenvolvimento dos testes eletrodiagnósticos, da eletromiografia e do estudo das
conduções sensitivas e motoras, é que se pôde aumentar o índice de diagnóstico da
Síndrome do Túnel do Carpo (MELO, 2001).
4.2 Definição
A Síndrome do Túnel do Carpo é a compressão do nervo mediano ao nível do
carpo, pelo ligamento anular do carpo, no canal fibroósseo e inelástico existente na face
volar do punho, desencadeado por fatores que determinam o aumento do volume das
estruturas que passam pelo túnel (PARDINI, 1990; WEINSTEIN, 2000). Devido ao
estreitamento do compartimento ao nível do túnel do carpo, há maior resistência ao livre
trânsito dos músculos flexores das mãos e dedos que por ali trafegam, com conseqüente
aumento do atrito entre tendões e ligamentos e desenvolvimento de tenossinovite e
tendinites. Nesta síndrome, a compressão do nervo mediano poderá restringir ao funções
tanto motoras quanto sensitivas ao longo de toda a distribuição do nervo pela mão.
É a síndrome compressiva de nervo periférico mais freqüente e também a mais
conhecida.
4.3 Etiologia
Inúmeros fatores podem causar aumento da pressão no interior do túnel do carpo
(PARDINI, 1990; WEINSTEIN, 2000; LIANZA, 2001), podendo citar:
• Idiopáticas: mesmo tendo sido explorados os vários possíveis fatores etiológicos, a
causa da isquemia nervosa na maioria dos pacientes permanece inexplicada. Esse
distúrbio ocorre mais freqüentemente em mulheres de meia-idade ou idosos, o que
sugere influência hormonal.
• Metabólicos ou endócrinos: na gravidez, durante o terceiro trimestre, estando
relacionado à retenção de líquidos; puerpério; aumento de peso; anticoncepcional;
hemodiálise; hiperplasia supra-renal; hipotireoidismo; hipopituitarismo pré-puberal
(nanismo); hiperpituitarismo (acromegalia, gigantismo); condrocalcinose.
• Tumorais ou pseudotumorais: lipoma; cistos; neurofibroma; mieloma múltiplo;
neuroma.
• Traumáticos: fratura de Colles; fraturas e luxações alterando o volume do túnel com
hematomas; superuso (osteófitos, sinovites); lesões tendinosas com retração;
imobilizações inadequadas; corpo estranho.
• Acromalias congênitas: persistência da artéria mediana, ventres musculares anômalos;
neuropatia hereditária barossensitiva; palmar profundo anômalo do canal; lumbricóides
de origem baixa.
• Inflamatórias: artrite reumatóide; gota; tenossinovites reumatódes; osteoartrite
degenerativa; amiloidose; depósito de beta-microgobulina; depósito de hidroxiapatita.
• Infecciosos: abcessos; infecções microbacterianas
• Posturais ou por esforços repititivos: o nervo também pode ficar isquêmico sem que
tenha ocorrido qualquer aumento significativo do volume. Isso ocorre mais comumente
durante a execução de atividades intensas de flexão dos dedos, com o punho igualmente
flexionado. Nesse caso, os tendões flexores tensionados comprimem o nervo contra o
ligamento retinacular transversal, restringindo seu fluxo sanguíneo capilar. A maioria
das atividades forçadas são efetuadas com o punho estendido, onde, nesta situação, os
tendões exercem pressão na parede dorsal óssea do canal carpiano ao invés do nervo
mediano.
• Tipo de trabalho: há uma controvérsia quando é citado como fator de produção desta
patologia. Alguns estudos encontraram poucas evidências na relação de causa e efeito.
Com exceção do Estados Unidos, raramente considera-se que a Síndrome do Túnel do
Carpo esteja relacionada com o trabalho (PARDINI, 1990).
4.4 Quadro clínico
O quadro clínico típico é de dormência no território do nervo mediano (face volar
dos dedos do polegar, indicador, médio e metade radial do anular), caracteristicamente
noturna, podendo evoluir para dor e fraqueza da musculatura tenar (PARDINI, 2000).
Inicialmente existem apenas queixas subjetivas, na forma de uma braquialgia parestésica
noturna. O paciente acorda à noite com sensação de edema e parestesia em toda a mão,
principalmente nos três primeiros dedos (região tenar). Os sintomas noturnos são
praticamente patognomônicos, podendo ser causados por uma redistribuição do líquído
extracelular durante o período em que o corpo permanece em decúbito. Se a isquemia
aumentar de intensidade, poderá ocorrer uma dormência intermitente na distribuição do
nervo mediano, que irá se tornar, gradualmente, constante (WEINSTEIN, 2000). Com a
evolução, começam a apresentar sintomas durante o dia, que pioram com a realização de
atividades que envolvem a flexão do punho (LIANZA, 2001). Os músculos tenares
inervados pelo mediano também são afetados, com a instalação de fraqueza muscular e
incapacidade de oposição do polegar. Com a perda progressiva de controle motor fino e
sensação, observa-se atitude desajeitada da mão e tendência para deixar objetos cair.
À medida que a condição avança, mudanças sensitivas irradiam-se para o braço,
axila e região cervical. É comum ocorrer uma disfunção autonômica ou hiperatividade
simpática envolvendo os três primeiros dedos ou toda a mão, caracterizando-se como
fenômeno de Raynaud.
Isso acontece porque o nervo mediano contém fibras simpáticas para a rede
vascular do antebraço e mão lesadas, o que também poderia explicar a pouca correlação
entre as queixas sensoriais subjetivas e os achados ENMG positivos.
Outro sinal característico da Síndrome do Túnel do Carpo são os transtornos
vasomotores, provocando sudorese significativa na mão afetada, devido ao sistema nervoso
simpático estar mais aguçado.
4.5 Diagnóstico Diferencial
O diagnóstico da Síndrome do túnel do carpo é feito por:
♦ histórico da parestesia noturna e o característico entorpecimento e formigamento
dolorosos;
♦ perda objetiva da sensibilidade e da motricidade, ao exame;
♦ reprodução dos sintomas pela flexão ou extensão mantidas, do pulso ou pela
compreensão manual das artérias radial e ulnar;
♦ alívio dos sintomas pela imobilização do pulso em posição de repouso;
♦ diminuição da velocidade de condução do nervo em estudos eletromiográficos.
Não há explicação para a parestesia noturna característica, aliviada usando uma
tala durante o dia. A reprodução dos sintomas pela manutenção da flexão do pulso é
paradoxal, a pressão sobre o nervo implica em uma pressão dentro do canal carpal três
vezes maior para o punho em extensão em comparação ao punho fletido. Insuflar o
manguito de um esfigmomânometro em torno do braço ou comprimir manualmente as
artérias radial e ulnar no pulso, provoca entorpecimento e formigamento nos dedos. Com o
afrouxamento, o paciente relata “ agulhadas”, com duração de cinco à dez segundos
(CAILLET, 1976).
No exame físico, será verificado fraqueza de abdutor curto do polegar e atrofia da
eminência tenar. O sinal de Tinel é positivo sobre o nervo do mediano no punho. No sinal
de Phalen, realizando flexão máxima de punho por dois a três minutos, desencadeia
parestesias do 2º e 3º dedos e polegar. Na ENMG, pode-se verificar alteração da condução
sensitiva, podendo estar abolida. A condução motora está diminuída ou normal no
antebraço e a latência motora distal invariavelmente aumentada. Em alguns casos, que
somente a condução sensitiva encontra-se alterada; em outros podem haver alterações
eletromiográficos com desnervação nos músculos da eminência tenar (LIANZA, 2001).
Esta Síndrome deve ser diferenciada de outras Síndromes dolorosas
cérvicobraquiais, da síndrome de compressão do nervo mediano no braço e antebraço e da
múltiplas mononeurites. Quando localizada no lado esquerdo, pode ser confundida com
angina de peito ( LAWRENCE et al, 1995).
5 AVALIAÇÃO FISIOTERÁPICA
5.1 Anamnese
Este item é composto por informações subjetivas e deverá abranger relatos
referentes à história do caso. O paciente deverá descrever ao examinador questões sobre o
surgimento dos sintomas, mecanismo da lesão, medicamentos administrados, exames
realizados, qual a sua ocupação ou situações que requerem orientações para se ter um
tratamento efetivo. Toda descrição é minuciosamente documentada para que ao final da
avaliação possa ser analisada as necessidades do paciente de acordo com suas limitações
funcionais, podendo assim ser feita a implementação do plano de tratamento.
5.2 Exame Físico
5.2.1 Inspeção
A inspeção se inicia a partir do momento em que o examinador entra em contato
com o paciente, observando sua postura, se seus membros superiores movimentam-se de
forma normal e simétrica, já que, com freqüência, as patologias da mão interferem no
balanço dos membros superiores. Na maioria dos casos, o paciente mantém a mão lesada
cruzada por sobre o peito ou ela pende rigidamente ao lado do corpo ( HOPPENFELD,
2001). Observar se o punho ou a mão estão edemaciados, se há alguma deformidade
óssea, as superfícies e as áreas de atrofia muscular que podem ser secundárias à lesões do
nervo periférico (GROSS, 2000), como por exemplo atrofia da musculatura intrínseca e,
nestes casos, a queixa de fraqueza muscular (PARDINI, 1990).
Deve ser avaliado também o membro contralateral, pois segundo Vieira (2003)
pacientes com síndrome do túnel do carpo apresentam freqüentemente sintomas bilateral,
mas em uma das mãos tende a ser mais significativamente afetado.
5.2.2 Palpação
O exame palpatório é iniciado com o paciente na posição sentada, a extremidade
apoiada na mesa estando com a mão em posição anatômica. Deve-se observar áreas de
derrame localizado, descoloração, marcas de nascença, calos, fístulas abertas ou drenagem,
áreas de incisão, escoriações, contornos ósseos, força e simetria muscular e pregas cutâneas
(GROSS, 2000).
Devemos examinar o contorno, volume, e funcionamento dos músculos tenares.
Qualquer depleção muscular é notada como um achatamento do contorno tenar
normalmente convexo. No caso de uma compressão prolongada do nervo mediano, a atrofia
dos músculos tenares leva ao surgimento de um contorno côncavo na área do primeiro
metacarpiano. O paciente deve ser solicitado a tocar com o polegar a ponta do dedo
mínimo, enquanto o examinador apalpa a contração dos músculos tenares, e observa se há
uma oposição eficiente. Durante a oposição, a polpa do polegar deve ser mantida bem
distante da palma da mão, com o plano da unha do polegar paralelo ao plano da palma (
WEINSTEIN, 2000). A palpação mais detalhada deve ser realizada em três fases:
1. Palpação da pele, deve-se verificar na região do punho e da mão se há áreas de
aumento de temperatura ou de ressecamento. Um local em que haja excessivo aumento de
temperatura poderá ser sinal de infecção, enquanto que áreas que apresentem um
ressecamento anormal podem traduzir lesão nervosa (HOPPENFELD,2001). Observar se
existe alteração sensitiva na área inervada pelo mediano, já que geralmente esta é uma das
queixas principais do paciente (PARDINI,1990).
2. Palpação óssea, deve-se iniciar a palpação do punho e da mão, a partir de duas
proeminências ósseas que são os pontos básicos de referência da região carpal, colocando
seu polegar por sobre o processo estilóide do rádio do paciente e os seus dedos médio e
indicador sobre o processo estilóide da ulna. Em seguida, a palpação se processará de
maneira linear em direção às estruturas de tecido frouxo e aos ossos da mão.
3. Palpação de partes moles, o punho apresenta em seu interior seis passagens ou
túneis dorsais que transportam os tendões extensores, e dois túneis palmares que
transportam os nervos, artérias e tendões flexores à mão (HOPPENFELD,2001). As
estruturas que deverão ser palpadas no punho incluem, o retináculo extensor que é uma
banda fibrosa forte localizada na área posterior do punho, os músculos abdutor longo e
extensor curto do polegar, que podem ser palpados na região lateral do punho e compõem a
borda radial da tabaqueira anatômica . Localizados mais medial podemos palpar os
músculos extensor radial longo e curto do carpo. Na área medial do tubérculo de Lister,
podemos encontrar o tendão do extensor longo do polegar, formando a borda medial da
tabaqueira anatômica. Os tendões do extensor comum dos dedos e do extensor do indicador
podem ser traçados ao continuar suas inserções distais nas bases das falanges média e distal
do segundo ao quinto dedos. Ao continuar medialmente, o tendão do extensor do dedo
mínimo é palpável em uma pequena depressão localizada levemente lateral ao processo
estilóide ulnar. O compartimento mais medial contém o tendão do extensor ulnar do carpo.
Ele pode ser palpado no sulco entre a cabeça e o processo estilóide da ulna, ao passar para
sua inserção distal, na base do quinto metacárpico (GROSS, 2000).
5.2.3 Amplitude de Movimento
Os principais movimentos da articulação do punho são a flexão, extensão, desvios
radial e ulnar. A pronação e a supinação do antebraço também devem ser considerados
(GROSS,2000).A Amplitude de movimento a ser considerada para os movimentos de
supinação e pronação é de 0º a 80º, extensão do punho de 0º a 70º, flexão de 0º a 80º
(HISLOP, 1996), desvio radial de 0º a 20º e desvio ulnar de 0º a 30º (HOPPENFELD,
2001).
Na avaliação do grau de mobilidade do punho e da mão, a comparação bilateral é
um meio muito útil para a determinação do grau de restrição. O paciente deverá ser capaz
de realizar os testes ativos rápidos sem acusar dor. Se, no entanto, ele apresentar
dificuldade em completar os testes ativos de maneira satisfatória, deve-se prosseguir o
exame com os testes passivos (HOPPENFELD, 2001), desta forma será possível verificar
se a etiologia da dor é secundária a estruturas contráteis ou não-contráteis.
A imobilização das articulações pode resultar em retração capsular e ligamentar, o
que causa perda de amplitude de movimento. O edema interfere com a função mecânica
dos dedos, articulações e músculos e progride para fibrose. Isso, por sua vez, faz com que o
edema e a rigidez persistam e finalmente se tornam permanentes (DE LISA, 2002).
5.3 Exame neurológico
Ordinariamente, o exame neurológico inclui testes que estabelecem a integridade
dos nervos que se referem à força muscular, sensibilidade e reflexos. Entretanto, visto não
serem claramente distinguíveis os reflexos do punho e da mão, esta discussão será limitada
aos testes de sensibilidade e de avaliação da força muscular (HOPPENFELD, 2001).
O teste muscular deve ser feito de acordo com o movimento que cada músculo
exerce, graduando cada ação avaliada e correlacionando com a inervação motora
correspondente. O grau representa o desempenho do músculo no movimento e pode ser
descrito da seguinte forma, grau 5 quando o examinador não consegue romper a posição
que esta sendo mantida pelo paciente e completa a amplitude plena de movimento; grau 4 é
usado para designar um grau muscular que é capaz de completar amplitude plena de
movimento contra a gravidade e que consegue tolerar uma grande resistência sem romper a
posição do teste; grau 3 o músculo consegue completar a amplitude plena de movimento
contra apenas a resistência da gravidade; grau 2 o músculo completa a amplitude plena de
movimento em uma posição que minimiza a ação da gravidade; grau1 o examinador
consegue detectar visualmente ou por palpação alguma atividade contrátil do músculo que
participa do movimento testado; grau 0 apresenta-se completamente quiescente à palpação
ou à inspeção visual (HISLOP, 1996).
A inervação dos músculos correspondentes aos principais movimentos do punho
são, flexor radial do carpo, nervo mediano (C6, C7), flexor ulnar do carpo, nervo ulnar (C8,
T1), extensor longo radial do carpo, nervo radial (C6, C7), extensor curto radial do carpo,
nervo interósseo posterior (C6, C7), extensor ulnar do carpo, nervo , interósseo posterior
(C6, C7, C8).
Os teste sensitivos devem ser verificados no punho e na mão após o exame motor.
Os dermátomos para a mão são C6, C7 e C8 (GROSS, 2000).
5.4 Testes Especiais
Vários testes clínicos devem ser usados para diagnosticar a Síndrome do Túnel do
Carpo, dentre eles pode-se destacar o teste de Phalen, o teste do torniquete e o teste de
Tinel. Segundo DeLisa (2002), os testes Tinel e Phalen têm-se mostrado positivos em 60 a
70% e em 80% dos casos clássicos, já o teste do torniquete recria os sintomas em cerca de
90% dos pacientes com STC clássica.
5.4.1 Teste de Phalen
Este teste faz uso do fato de que o túnel do carpo estreita-se em uma posição de
flexão máxima do punho. Pede-se ao paciente que flexione ambos os punhos, um contra o
outro. O resultado do teste é positivo se ele notar parestesias ou formigamentos no
primeiro, segundo ou terceiro dedos após manter esta posição por um minuto (GROSS,
2000). Há também os testes de Phalen invertido, que é a flexão dorsal do punho durante um
minuto e o teste de Phalen modificado, com flexão forçada do polegar, indicador e médio
com o punho fletido. Estes testes são de grande importância no diagnóstico e neles o
paciente queixa a reprodução das alterações sensitivas da mão (PARDINI, 1990).
5.4.2 Teste de Tinel
Este teste é feito percutindo-se sobre o nervo mediano, que está localizado logo
medialmente ao tendão do flexor radial do carpo na parte mais proximal da palma da mão.
O resultado do teste é positivo quando o paciente reportar dor ou choque nos três primeiros
dedos .
5.4.3 Teste do Torniquete
Este teste procura exacerbar a neuropatia mediana no túnel do carpo causando
isquemia temporária. Um manguito de pressão arterial é inflado proximalmente ao
cotovelo, na região onde se verifica a pressão sistólica. O resultado do teste é positivo se o
paciente observar insensibilidade ou choque na distribuição do nervo mediano dentro de até
60 segundos (GROSS, 2000).
5.5 Exames Complementares
5.5.1 Radiografia
Segundo Pardini (2000), o exame radiológico na síndrome do túnel do carpo pode
ser avaliado com duas incidências, obtendo-se a mesma imagem radiográfica. A incidência
ínfero-superior (Gaynor-Hart) é utilizada para visualização do componente ósseo do túnel
do carpo. São demonstrados o trapézio, a tuberosidade do escafóide, o capitato, o gancho
do hamato, o piramidal e o pisiforme. A face volar do punho deve apoiar-se sobre uma
esponja centrada no cassete. A mão oposta força o punho em dorsiflexão máxima. O foco é
direcionado tangente à face palmar do punho com 25 a 30º em direção ao antebraço. Há
também a incidência súpero-inferior, utilizada na mesma indicação da incidência ínfero-
superior. A palma da mão apoia-se no cassete com dorsiflexão máxima, o foco é
direcionado tangente ao centro da face palmar do punho, paralelo ao eixo longitudinal do
túnel do carpo.
5.5.2 Ultra-Sonografia
A ultra-sonografia diagnóstica é de grande utilidade na investigação de patologias
da mão e punho. A imagem ecográfica é descrita conforme a ecogenicidade do tecido. Tal
característica corresponde à quantidade de energia do feixe ultra-sônico que é refletida
pelos diferentes tecidos. Dentre as inúmeras formas de indicação, a ecografia pode auxiliar
na localização de corpos estranhos e definir com melhor critério os cistos sinoviais, além de
outras tumorações. Os tendões podem ser bem visualizados, identificando-se processos
inflamatórios, infecciosos e rupturas, porém não é confiável no diagnóstico de certeza de
tendinites ou tenossinovites, devido ao grande número de resultados falso-positivos ou
falso-negativos (PARDINI, 2000).
5.5.3 Ressonância Magnética
Devido à anatomia especial da mão e do punho, a ressonância magnética
encontrou inúmeras aplicações para uso nestas regiões, sendo muito útil na definição de
lesões ligamentares do punho, lesões e anomalias musculares, detalhes anatômicos do túnel
do carpo (figura 4) e outros tipos de lesões (PARDINI, 2000).
Esta técnica de imagem introduz o paciente no interior de um poderoso magneto, e
passa ondas de rádio através do corpo em uma seqüência particular de pulsos muito curtos.
Cada pulso faz com que um pulso correspondente de ondas de rádio seja emitido pelos
tecidos do paciente. O local de onde os sinais de rádio se originaram é registrado por um
detector e enviado a um computador, que então produz um quadro bidimensional
representando um corte predeterminado do paciente.
Uma grande vantagem deste exame é que ele possibilita uma imagem direta
multiplanar. A RM pode produzir imagens primárias em quase todos os planos de imagem,
incluindo o axial, o coronal, o sagital ou qualquer plano oblíquo especialmente escolhido
(NOVELLINE, 1999).
FIGURA-1 DETALHES ANATÔMICOS DO TÚNEL DO CARPO(GROSS,C.M.,et al.
Carpal tunnel syndrome: A review of the literature with recommendations for further
research).
5.5.4 Tomografia Computadorizada
Está indicada para melhor definição diagnóstica em casos de alterações
radiográficas de patologias na mão e no punho. É bastante útil na definição de pseudo-
artroses, fraturas ocultas, controle de osteossínteses e artrodeses, cistos ou tumores ósseos e
presença e localização de corpo estranho. O plano de imagem pode ser axial, coronal,
sagital ou qualquer outro específico para determinada estrutura (PARDINI, 2000).
5.5.5 Eletromiografia
A eletromiografia clínica envolve a detecção e registro dos potenciais elétricos das
fibras musculares esqueléticas. Os testes da velocidade de condução nervosa determinam a
velocidade com que um nervo sensitivo ou motor periférico conduz um impulso.
Juntamente com outras avaliações clínicas, esses dois procedimentos eletrodiagnósticos
podem fornecer informações sobre a extensão da lesão nervosa, doença muscular e o
prognóstico em termos de intervenção cirúrgica e reabilitação (O’SULLIVAN, 1993).
É, sem dúvida, o mais importante teste para o esclarecimento da STC. Atualmente,
as técnicas de neurocondução têm se mostrado extraordinariamente sensíveis,
possibilitando detectar disfunções, antes mesmo do desenvolvimento dos sintomas.
Portanto, a eletroneuromiografia é indicada para confirmar o diagnóstico, quando a suspeita
e os testes clínicos não confirmam; identificar a STC, na presença de neuropatia periférica;
descartar outras patologias tais como neuropatias sensitivas, radiculopatias e outras
compressões do nervo mediano; estabelecer a severidade de comprometimento do nervo;
determinar o prognóstico, e por último acompanhamento pós-cirúrgico.
A neurocondução motora apresenta aumento da latência distal do nervo mediano,
quando realizados estímulos no punho. A neurocondução sensitiva é o estudo mais sensível
para a confirmação do diagnóstico, possuindo diferentes técnicas para a pesquisa da STC,
dentre elas podemos citar o estudo das velocidades de condução com estímulos no punho e
captação nos 2º e 3º dedos. No 4º dedo é realizado o estudo das diferenças interlatências
entre os nervos mediano e ulnar. Caso esta diferença seja maior que 0,5ms, podemos pensar
em um possível comprometimento do nervo mediano. Semelhante a este teste, faz-se
também estímulos no dedo, com a finalidade de estudar as diferenças interlatências entre os
nervos mediano e radial, a uma distância de 10cm do eletrodo ativo, colocado no 1º dedo, a
diferença maior que 0,5ms, sugere comprometimento do nervo mediano. Este teste é
denominado de Bactrian.
Há também o estímulo ortodrômico palma-punho, em que realizam-se estímulos
na região palmar, a 8cm do eletrodo ativo colocado na região distal do ante-braço.
Estando a velocidade de condução abaixo de 45,0m/s, podemos considerar que o
nervo mediano esteja comprometido em sua passagem pelo túnel do carpo. Por último, a
eletromiografia de captação por agulha é realizada no músculo abdutor curto do polegar,
rotineiramente, à procura de sinais de desnervação, e para determinação de cronicidade ou
não da STC. Importante ressaltar que este estudo deve ser realizado em outros músculos do
membro estudado, para descartar a possibilidade de outras patologias, tais como
neuropatias , plexopatias e radiculopatias (MELO, 2001).
De acordo com Machado (2000), este exame permite distinguir afecções que
afetam o músculo (miopatias) daquelas que afetam o neurônio (neuropatias) e, em casos de
lesão de um nervo seguida de neurorrafia, pode-se através de sucessivos exames
eletromiográficos, acompanhar a evolução do processo de reinervação de um músculo,
verificando-se o número de unidades motoras que reaparecem.
Segundo Lech, (1998) as eletromiografias podem ser classificadas como leve, com
características de alteração sensorial somente; moderada, com alteração sensorial e motora
e severa, apresentando desnervação do nervo mediano.
6. TRATAMENTO CONSERVADOR
O tratamento conservador preconizado é o repouso relativo das atividades; o uso
de splints para imobilização do punho, mantendo-o em posição neutra ou em ligeira
extensão; e o uso de antiinflamatórios sistêmicos. Alguns autores preconizam o uso de
infiltrações de corticóide no túnel do carpo com bons resultados (PARDINI, 1990).
Corticóides quando administrados podem ser efetivo a curto prazo (duas a quatro
semanas), mas o uso de corticóides injetáveis no local podem melhorar os sintomas por um
período mais longo.
Se os sintomas são persistentes após o uso de medidas conservadoras pode ser
necessário o tratamento cirúrgico (VIERA, 2003).
Nas gestantes, os sintomas da STC costumam regredir espontaneamente após o
nascimento da criança ( PARDINI,1990).
Os fatores que favorecem o tratamento tradicional são, surgimento dos sintomas
em período inferior a um ano, ausência de fraqueza ou atrofia tenar e ausência de
denervação no eletromiograma. Já os fatores que prevêem o mau resultado do tratamento
conservador, incluem manifestação dos sintomas a mais de um ano, entorpecimento
constante nos primeiro, segundo e terceiro dedos, fraqueza objetiva do abdutor curto do
polegar, atrofia tenar e evidência eletromiográfica de potenciais de fibrilação nos músculos
tenares supridos pelo nevo mediano (DELISA, 2002).
Segundo Oliveira (2002), a análise estatística de tratamento pode ser descrita da
seguinte forma: 72% apresenta melhora com repouso e medicação, 89% melhora com
repouso, medicação e fisioterapia, 97% melhora com repouso, medicação, fisioterapia e
terapia ocupacional; e, em apenas 3% é indicado tratamento cirúrgico.
As metas específicas do tratamento conservador incluem, prevenir e reduzir o
edema, ajudar na cicatrização dos tecidos, aliviar a dor, permitir o relaxamento, prevenir o
uso incorreto desuso ou uso excessivo dos músculos, evitar a perda de amplitude de
movimento, dessensibilizar áreas de hipersensibilidade, desenvolver novamente as funções
motoras e sensoriais ( DELISA, 2002).
6.1 Tratamento medicamentoso
O tratamento medicamentoso baseia-se no uso de antiinflamatório e corticóide
oral, visando obter benefícios a curto prazo devido a possíveis efeitos colaterais quando
utilizados a logo prazo (STATE OF COLORADO, 2003), infiltração com corticóide no
túnel (figura 2) e vitamina B6, dose inicial de 200 mg e dose de manutenção de 50-100 mg
( LECH, 1998), embora segundo Weinstein (2000), a utilidade desta vitamina no
tratamento da STC ainda não esteja comprovada.
FIGURE-2 Método injetável de corticóide próximo ao túnel carpal.
Usando uma agulha de 0.7 mm e 3 cm de comprimento introduzida em um ângulo
de 10 a 20 graus, uma mistura de 10 mg de lidocaina (Xylocaina) e 40 mg de
methylprednisolona é injetada na parte distal do pulso entre os tendões dos músculos
palmar longo e o flexor radial do carpo. A mistura é introduzida e massageada em direção
ao túnel do carpo. A agulha deve ser introduzida lentamente e reposicionada se for
encontrada alguma resistência ou se o paciente reclamar de dor ou parestesia nos dedos
(VIEIRA,2003).
6.2 Uso de Órteses
O uso de órteses faz parte da reabilitação do punho, já que no tratamento deve-se
priorizar o alívio da pressão sobre o nervo, e portanto a eliminação da isquemia.
Considerando que o nervo fica ainda mais comprimido nos extremos de flexão e extensão,
o uso de splint durante a noite é uma primeira etapa terapêutica importante nos casos leves
e moderados, sendo que a tala deve permitir máxima circulação durante o período de sono.
Se o paciente tem atividades durante o dia que exacerbam os sintomas, a tala poderá
também ser útil nessas horas (WEINSTEIN, 2000). Nesta fase inicial do tratamento a
imobilização do punho, utilizando splint ( figura 3), é indicada por um período de 2-4
semanas, se após 4 semanas ainda persistirem os sintomas, o paciente deverá prosseguir
com outras formas de tratamento (STATE OF COLORADO, 2003). Já para Oliveira
(2002), o período de utilização da órtese deve variar em um período de 10 a 15 dias,
associado ao repouso. Segundo Lech, observa-se melhora com a imobilização em 30-40%
dos casos.
FIGURA-3 SPLINT
6.3 Orientações Gerais
A STC está diretamente relacionada à lesões ocupacionais, portanto dentre as
inúmeras causas desta síndrome podemos destacar profissões que exigem muita força e
repetitividade, posicionamento prolongado e vibração. Em relação às importantes
orientações podemos destacar as alterações apropriadas nos fatores do local de trabalho que
possam ter precipitado a condição, permitindo um melhor posicionamento ergonômico dos
membros superiores. Adaptações como simples acolchoados para o teclado podem reduzir a
pressão e alterar a inclinação do punho de digitadores, em indústrias deve-se atentar para a
redução da repetitividade das tarefas e para a limitação dos deveres com punho excessivo.
Pausas curtas e freqüentes associadas a exercícios de relaxamento podem aliviar a
sobrecarga e a fadiga (DELISA, 2002).
A fisioterapia preventiva atua em empresas com o objetivo de reduzir o número de
doenças ocupacionais, realizando técnicas de alongamento e relaxamento que irá prevenir
futuras lesões, além de desenvolver projetos ergonômicos capazes de adequar o mobiliário,
máquinas, ferramentas às características fisiológicas do trabalhador (OLIVEIRA, 2002).
7. TRATAMENTO CIRÚRGICO
Freqüentemente, a liberação cirúrgica do ligamento transverso do carpo é feita
para aliviar as forças compressivas no nervo mediano (KISNER, 1998). Há vários
procedimentos cirúrgicos diferentes projetados para aliviar essa pressão, os mais comuns
são a técnica de incisão aberta tradicional descrita abaixo, e a recém lançada Endoscopia do
Túnel Carpal que usa uma incisão menor e uma câmara de TV fibro-ótica para ajudar a ver
dentro do túnel carpal. Embora cirurgias utilizando o método endoscópico tendem a ser
mais dispendiosas que os métodos tradicionais, os benefícios são variados e incluem,
menor tempo durante a cirurgia, retorno ao trabalho mais cedo, diminuição de queixas de
dor e aumento da força na musculatura tenar (GROSS, 2003).
Passos básicos na Liberação do Túnel Carpal Aberto:
Passo 1: Uma pequena incisão, normalmente menor que 2 polegadas, é feita na
palma da mão. Em alguns casos mais graves, a incisão precisa ser estendida ao antebraço
por mais ou menos 1/2 polegada.
Passo 2: Depois que a incisão é feita pela pele, podemos visualizar a fáscia
palmar. Uma incisão é feita também nesse material, de forma que a estrutura que esteja
comprimindo o ligamento carpal transversal, possa ser visto.
Passo 3 Uma vez que o ligamento carpal transversal está visível, ele é cortado com
uma tesoura, tendo a certeza que o nervo mediano está fora do caminho e protegido.
Passo 4 Uma vez que o ligamento carpal transversal está cortado, a pressão é
aliviada no nervo mediano.
Passo 5 Finalmente, a incisão da pele é suturada. Ao final do procedimento,
somente a incisão de pele é reparada. O ligamento carpal transversal permanece aberto e o
local é lentamente preenchido com tecido cicatricial.
Após a divisão cirúrgica do retináculo flexor, aplica-se uma volumosa compressão
e a mão é mantida elevada por 3 a 4 dias (GOULD, 1993). As suturas serão removidas 10 -
14 dias depois de cirurgia. O paciente deverá evitar qualquer uso de pesos na mão operada
durante 4 semanas após a sua cirurgia, evitando também que os pontos (suturas) se
molhem, com o tempo a dor e a dormência irão desaparecer. É indicado o uso de
analgésicos e antiinflamatórios no pós-operatório imediato.
Segundo Pardini (1990), as complicações não são freqüentes e ocorrem, de 2 a
15% dos casos. As mais freqüentes são, o incompleto alívio dos sintomas devido à
incompleta liberação ou abertura do retináculo flexor, a não realização de endoneurólise
quando indicada ou ao diagnóstico errôneo ( Síndrome do pronador). A lesão do ramo
cutâneo palmar ou ramos motores e sensitivos no mediano, dor e alterações sensitivas
persistentes na cicatriz volar, distrofia simpática reflexa e rigidez dos dedos são também
possíveis complicações. A persistência das alterações sensitivas no dedo médio assim como
o desconforto na incisão volar tendem a desaparecer espontaneamente em três a seis meses.
8. RECURSOS FISIOTERAPÊUTICOS
8.1 Eletroterapia
8.1.1 Estimulação Nervosa Elétrica Transcutânea (TENS)
No início dos anos 70, o ressurgimento do interesse à eletroterapia ocorreu com o
desenvolvimento de estimuladores portáteis e leves denominados unidades de TENS. A
fabricação e utilização desses estimuladores portáteis, tornou-se possível por vários estudos
científicos, sendo o principal, a postulação das comportas de dor, fornecendo embasamento
para a explicação da analgesia provocada por estímulos elétricos não invasivos.
Postulada por Melzack e Wall (1965), a “ teoria das comportas” tornou-se a base
para o entendimento do controle elétrico da dor, onde células que se encontram na
substância gelatinosa são estimuladas tanto por neurônios nociceptivos de pequeno
diâmetro quanto por neurônios sensoriais de diamêtros largos, e possuem a função de
comportas para inibição da sinapse da informação nociceptiva do cérebro, ou seja,
modularia os padrões aferentes antes que eles possam ativar ativar as células T, que são
células de transmissão.
A TENS é orientada para estimular as fibras nervosas que transmitem sinais ao
cérebro e são interpretadas pelo tálamo como dor (KAHN apud TRIBIOLI, 2003). Os
eletrodos são colocados na superfície da pele, os impulsos são transmitidos de forma
trânscutânea estimulando as fibras A beta, que conduzem informações ascendentes
proprioceptivas. Com o estímulo das fibras A, o sinal de dor conduzido pelas fibras C é
inibido nas células T, não ascendendo aos tractos espinotalâmicos laterais para o tálamo.
Mannheimer e Lampe (1984); O’Sullivan & Schmithz(1993) apud Tribioli,
(2003) verificaram que a TENS proporcionou alívio aos pacientes com dor pós-operatória e
com dor associada a traumatismos agudos, onde o percentual de êxito ao tratamento entre
70% à 90%.
De acordo com Prysiezny (s.d), a analgesia segmentar é promovida quando a
frequência é estabelecida entre 80 a 120 Hz e de 4 a 10 Hz para revascularização da lesão
com analgesia central e com a indução da formação de endorfinas. Para a Síndrome do
Túnel do Carpo, a TENS é indicada para alívio da dor crônica. Para os pacientes que
sofrem de dores crônicas, a terapia com o uso do TENS é segura, não invasiva, podendo
reduzir ou até eliminar os sintomas dolorosos, permitindo o retorno da realização de
atividades pessoais e ocupacionais normalmente (SULLIVAN, 1993).
8.2 Termoterapia
As respostas fisiológicas aceitas como base das aplicações mais comuns de calor
são as seguintes, o calor aumenta a extensibilidade do tecido colágeno, diminui a rigidez
articular, alivia a dor, diminui o espasmo muscular, aumenta o fluxo sangüíneo e ajuda na
resolução de infiltrados inflamatórios, edemas e exsudatos (KOTTKE, 1994). Já os efeitos
fisiopatológicos do frio podem ser classificados em, diminuição do metabolismo,
diminuição ou aumento da inflamação, diminuição da dor, espasmo muscular e rigidez
tecidual além dos efeitos circulatórios ( KNIGHT, 2000).
8.3 Calor Superficial
Este recurso deve ser utilizado quando se deseja obter o aquecimento de tecidos
superficiais produzindo um relaxamento acentuado dos músculos esqueléticos, e até
redução de espasmos musculares. Existem várias modalidades de calor superficial, entre as
quais, podemos destacar algumas que são mais utilizadas como as compressas de água
quente e radiação infravermelha e as menos utilizadas atualmente, como o banho de
parafina. Além do efeito de relaxamento, o aquecimento poderá ser utilizado em período
pós-operatório, com a finalidade de aumentar a amplitude de movimento na articulação do
punho, já que aumentando a temperatura dos tecidos cicatriciais, estes se tornarão mais
extensíveis (KOTTKE, 1994).
8.4 Laser
A laserterapia de baixa intensidade é uma denominação que define a aplicação
terapêutica de lasers monocromáticos para o tratamento de affeções e lesões. São
consideradas relativamente baixas para efetuarem qualquer aquecimento detectável nos
tecidos irradiados, tornando-se a laserterapia de baixa intensidade uma modalidade
atérmica. Produz efeitos benéficos na cicatrização de tecidos lesados, distúrbios artríticos,
musculoesqueléticos e controle de dor. Ainda estão sendo estudados os efeitos da
laserterapia no tratamento de afecções, mas várias pesquisas conseguiram demonstrar que o
laser pode promover os efeitos citados acima, tornando-se um tratamento eficaz e seguro.
Na Síndrome do Túnel do Carpo, o laser pode ser utilizado para a produção do
alívio da dor e na cicatrização da ferida cirúrgica (KITCHEN,1998).
8.5 Ultra-Som
O ultra-som trata-se de vibrações longitudinais, com freqüência superior a 17.000
Hz. Decorre das propriedades físicas do quartzo, pizoelétricas. É composto de um gerador
de alta freqüência e um disco de quartzo pizoelétrico movido pela corrente elétrica, fechado
dentro de um transdutor ( BISSCHOP et al, 2001).
Ao penetrar no corpo, pode exercer efeitos sobre as células e tecidos por
mecanismos físicos: térmico e atérmico.
No efeito térmico, o ultra-som desloca-se através dos tecidos e parte dela é
absorvida, gerando calor dentro do tecido. A quantidade da absorção vai depender do
tecido, seu grau de vascularização e a freqüência do ultra-som.
Segundo Lechmann e Lateur (1982) apud Kitchen (1998), o aquecimento
controlado pode produzir efeitos benéficos com alívio da dor, diminuição da rigidez
articular e aumento do fluxo sangüíneo.
Os efeitos atérmicos produzem efeitos terapêuticos importantes como estimulação
da regeneração dos tecidos, reparo do tecido mole, fluxo sangüíneo, tecidos sanguíneos e
ósseos e síntese protéica. Alguns mecanismos estão diretamente envolvidos na produção
destes efeitos, como:
♦ cavitação: que para determinada intensidade, quanto maior a freqüência, mais o
U.S. propagados em líquido, liberam gazes em forma de bolhas;
♦ correntes acústicas: que refere-se ao movimento unidirecional de um líquido em
um campo de ultra-som. Essas correntes podem estimular a atividade celular, alterando a
permeabilidade da membrana, podendo resultar em alterações benéficas como o aumento
da síntese protéica e secreção dos mastócitos, alteração na mobilidade dos fibroblastos,
aumento da absorção do cálcio pelo segundos mensageiros e aumento da produção dos
fatores de crescimento pelos macrófagos. Estes efeitos podem dar explicação aos efeitos do
processo do repouso do ultra-som;
♦ ondas estacionárias: o aumento da pressão produzindo nos campos de ondas
estacionárias pode provocar uma cavitação temporária e formação de radicais livres. Por
isso, é necessária que o terapeuta movimente continuamente o aplicador durante o
tratamento e utilizem baixa intensidade;
A terapia da ultra-som promove efeitos terapêuticos importantes no tratamento da
Síndrome do Túnel do Carpo, tanto no pré, quanto no pós operatório. No pré-operatório, o
U.S. pode ser utilizado com o intuito de promover :
Ø ação antálgica;
Ø diminuição de rigidez articular;
Ø aumento do fluxo sanguíneo (BISSCHOP et al, 2001; KITCHEN, 1998).
No pós-operatório o U.S. possui efeito nas três fases de reparo:
• Fase inflamatória de reparo: o ultra-som terapêutico pode interagir com células
responsáveis pelo reparo ( plaquetas, mastócitos, macrófagos e neutrófilos)
influenciando sua atividade e levando à aceleração do reparo. Willians (1974,1976)
Kitchen, (1998), demonstrou que as forças geradas pelas correntes acústicas produzem
alterações na permeabilidade da membranas plaquetárias, liberando serotonina. Fyfe e
Chahl (1982); Hashish (1986) apud Kitchen (1998), demonstraram que o tratamento
com o U.S. sendo administrado após a lesão pode estimular a desgranulação, liberando
histamina para os tecidos circunjacentes. Vários estudos, tornaram possível a
possibilidade do U.S. ser um agente antiinflamatório, Reid (1981); Snai e Johnson
(1988) apud Kitchen (1998), e como um redutor de edema, El Hag et al.(1985) apud
Kitchen (1998). Essas colocações foram confirmadas por Young e Dyson (1990) apud
Kitchen (1998) em feridas cirúrgicas agudas;
• Fase proliferativa de reparo: Hogan et al. (1982) apud Kitchen (1998). demonstraram
que o U.S. possui efeitos sobre a angiogênese, onde os capilares se desenvolvem mais
rapidamente sobre o efeito da terapia. Harvey et al (1975); Kitchen (1998), também
demostraram que os efeitos do U.S. induzem os fibroblastos à uma significativa
secreção de colágeno.
• Fase de remodelagem de reparo: durante a remodelagem, a ferida torna-se acelular e
avascular, com aumento de colágeno e resistência tênsil da ferida. Com o tratamento do
U.S. nessa fase, a deposição de colágeno assemelha-se à da pele não lesionada e as
propriedades mecânicas tendíneas lesionadas são melhoradas.
8.6 Microondas
No ano de 1921, Licht (1982), descreveu estudos sobre as válvulas de magnéton,
que são a base para a produção de microondas. Seu valor terapêutico foi reconhecido
devido sua capacidade em induzir um aumento do fluxo sanguíneo, por conseguir elevar a
temperatura.
As microondas englobam em uma faixa de modalidades de aquecimento
fisioterápico divisível em aquecimento superficial, onde a energia é absorvida
primeiramente pela pele; e aquecimento profundo ou por diatermia, em que, parte
considerável da energia penetra na superfície antes da absorção nos tecidos mais profundos
( KITCHEN, 1998).
A explicação das propriedades fisiológicas da microondas são que, o campo
elétrico onde se organizam os dipolos teciduais( ou moléculas de água); sofrem uma
alteração devido à freqüência elevada, provocando variações rápidas dos bipolos intra e
extra- celulares produzindo colisões moleculares ( ou energia friccional) que são fonte de
calor (BISSCHOP et al, 2001).
A absorção da radiação é pequena nas gorduras, mas grande nos tecidos
musculares por possuir maior número de células dipolares.
Segundo Lateur et al. (1970); Sekins et al., (1984); Mc Meeken e Bel (1990) apud
Kitchen (1998). foi demonstrado que a irradiação por microondas eleva consideravelmente
a temperatura do fluxo sanguíneo, muscular e da pele. Á medida que se eleva a
temperatura do tecido, conseqüentemente, a temperatura do fluxo sanguíneo também
aumenta, onde o calor pode ser dissipado rapidamente através da massa do tecido e para
outro, devido à condução e convecção realizadas pelo sangue circulante.
A temperatura de um tecido possui uma estreita relação com a atividade
metabólica de um organismo, que está expressada pela lei de Van’t Hoff, que enuncia: “
para cada 10º C de elevação na temperatura de um tecido, ocorre um aumento de duas a três
vezes na atividade metabólica. Com temperaturas acima de 45º, as proteínas enzimáticas se
desnaturam, em níveis não destrutíveis, a temperatura pode acelerar a velocidade dos
tecidos e controle de infecção, devido o aumento da atividade metabólica das células
fagocitárias e reparadoras” ( KITCHEN, 1998).
Para a Síndrome do Túnel do Carpo, o uso da microondas, propicia vários efeitos
benéficos como:
⇒ melhor nutrição à região, porque, devido à aceleração da circulação, há uma
remoção dos subprodutos da lesão (histaminas, prostaglandinas) e remoção dos
subprodutos do catabolismo;
⇒ promove resolução do edema, e para distúrbios inflamatórios, um pequeno
aquecimento promove melhora do fluxo sangüíneo, facilitando difusão de oxigênio e
eliminação de metabólitos;
⇒ promove redução da viscosidade nos líquidos teciduais que facilita a mobilização
das articulações e suas estruturas musculoligamentares circunjacentes nos momentos de
infecção e edema;
⇒ propicia alívio da dor, pois o calor promove vasodilatação que acelera a remoção
dos produtos inflamatórios e metabólitos que induzem a dor, promovendo também redução
tensional. Os termorreceptores e nociceptores respondem à mudança da temperatura e
provocam alívio da dor. Hertel et al. (1976) apud Kitchen (1998), citam, que devido a
profundidade de aquecimento atingida com a irradiação por microondas, os receptores
térmicos localizados no tecido muscular, também podem ser estimulados. Como controle
segmentar da dor, Mense (1978) apud Kitchen (1998), enunciam que por meio do
aquecimento direto, há uma elevação na atividade aferente no fuso muscular o órgão de
Golgi do tendão e que, em conjunto com o aumento da atividade nos aferentes
termorreceptores, podem controlar o alívio da dor;
⇒ Proporciona redução do espasmo e dores musculares, decorrentes de lesões
tendíneas e de estruturas articulares. Lechmann (1990) apud Kitchen (1998). sugerem que
este efeito deve-se ao aquecimento das terminações fusiformes aferentes secundárias e dos
órgãos de Golgi do tendão dos músculos afetados;
⇒ O Calor também propicia relaxamento local.
8.7 Ondas Curtas
São emitidas a partir de correntes alternadas de alta freqüência, podendo ser
aplicadas de forma capacitativa ou indutiva (BISSCHOP et al, 2001).
Na forma capacitativa, o circuito é fechado, o corpo humano é colocado entre as
placas de condensador, fazendo o papel do dielétrico, promovendo elevação térmica dos
tecidos em maior profundidade. No método indutivo, a parte do corpo a ser tratada é
colocada dentro de um condutor formando um solenóide, onde a pessoa se torna uma
espécie de núcleo.
O principal efeito da aplicação das O.C. é o aquecimento dos tecidos
(KITCHEN,1998). A produção de calor promove:
q calor endotecidual;
q aumenta a cirulação sanguínea com vasodilatação e aceleração arteriocapilar;
q diminui a atividade dos feixes neuromusculares liberando espasmos musculares;
q diminui a excitabilidade sobre a inervação sensitiva e diminui a ação espasmolítica
sobre a inervação motora;
q as vibrações, oscilações e a frequência, promovem a alteração das membranas celulares,
produzindo efeito antiinflamatório, normalizando os equilíbrios biológicos;
A terapia de O.C. pode ser inclusa no tratamento da Síndrome do Túnel do Carpo,
pois propicia ao paciente:
♦ alívio da dor, utilizando baixa freqüência (BISSCHOP et al.,2001);
♦ aumento do fluxo sanguíneo, promovendo ação vasculotrófica;
♦ resolução inflamatória e edematosa;
♦ diminuição da contratura muscular;
♦ diminuição da rigidez articular (KITCHEN, 1998).
8.8 Crioterapia
É a aplicação terapêutica de qualquer substância ao corpo que resulta em remoção
do calor corporal, diminuindo, assim, a temperatura dos tecidos (KNIGHT, 2000). Nas
indicações para a STC, podemos destacar os efeitos analgésico em fase aguda, diminuição
de espasmos musculares e edemas, vasoconstrição periférica e diminuição do metabolismo
local, e como conseqüência, limita o desenvolvimento de hipoxia secundária à isquemia
(KOTTKE, 1994).
8.9 Cinesioterapia
8.9.1 Mobilização
A mobilização é muito utilizada durante o tratamento conservador, pré e pós
operatório. Seus benefícios consistem em manter a maleabilidade dos tecidos conjuntivos,
prevenindo contraturas e deformidades, aumentar a nutrição da cartilagem das articulações
(KOTTKE, 1994), melhorar circulação sanguínea local, restaurar a mobilidade intra-
articular normal, além de indicações para articulações dolorosas, defesa muscular reflexa e
espasmo muscular, estimulando assim efeitos neurofisiológicos e mecânicos (KISNER,
1998).
Uma das indicações do manejo não- operatório é realizar mobilização dos cárpicos
(especificamente o capitato) para aumentar o espaço do túnel do carpo (KISNER, 1998),
esta técnica pode ser realizada da seguinte forma, o paciente apresenta seu braço em
pronação com o cotovelo apoiado sobre a mesa, o fisioterapeuta, de frente segura cada um
dos ossos, capitato e trapezóide, em forma de pinça, a preensão do osso trapezóide pela
borda radial é idêntica à do osso capitato pela borda ulnar. O deslizamento entre esses dois
ossos é pouco significativo, mas é perceptível pelo paciente e fisioterapeuta (LEROY et al,
1989). Deve-se enfatizar a necessidade de realizar mobilização do punho após a cirurgia,
para ganho de ADM em todos os movimentos realizados como a flexão, extensão, desvio
radial e ulnar.
Técnicas de Terapia manuais são intervenções passivas nas quais o terapeuta usa
suas mãos para administrar movimentos qualificados projetados para modular dor; aumento
de ADM, redução de edemas e inflamação, induzir à um relaxamento, melhorar
extensibilidade do tecido contrátil e não contrátil. Estas técnicas só devem ser aplicadas
após a execução de um exame completo para identificar as reais indicações e contra-
indicações da mobilização. O tempo ideal para produzir efeito varia de 2 a 6 semanas,
sendo realizado com freqüência de 1 a 3 vezes por semana (STATE OF COLORADO,
2003).
8.9.2 Alongamentos
Os alongamentos são realizados como técnicas de prevenção de lesões do tipo
ocupacionais e desportivas, já que favorece um aumento da força muscular. Este processo
funciona da seguinte forma, à medida que o músculo perde sua flexibilidade normal, ocorre
também uma alteração na relação comprimento-tensão do músculo, e o com o
encurtamento, este não é mais capaz de produzir o pico de tensão, então desenvolve-se uma
fraqueza com retração. A perda da flexibilidade, independente da causa, pode provocar dor
originando-se no músculo, tecido conectivo, ou periósteo. Isso, por sua vez, também
diminui a força muscular (KISNER, 1998).
8.10 Massoterapia
Massagem é o termo usado para designar um grupo de manipulações sistemáticas
e científicas dos tecidos corporais que são melhor executadas com as mãos “com o
propósito de afetar o sistema nervoso, muscular e circulação geral.” A massagem é útil em
qualquer condição onde se deseje o alívio da dor, redução do edema ou mobilização de
tecidos contraturados (KOTTKE, 1994). No caso da STC, podemos utilizar a massoterapia
com a finalidade de relaxamento muscular com conseqüente diminuição da dor, redução de
edema e espasmos musculares.
No espasmo muscular, a resposta fisiológica é a restrição capilar, que reduz o
fluxo sangüíneo. A restrição da circulação normal significa que o fluxo de nutrientes e de
oxigênio até a área está limitado, e que são retidos os produtos indesejáveis do metabolismo
no tecido mole. Assim, estabelece-se um ciclo adverso: mais espasmo leva a mais dor e a
menos flexibilidade do tecido. Este ciclo, pode ser interrompido pela massagem (
DOMENICO, 1998).
8.11 Hidroterapia
Esta modalidade de tratamento está indicada para várias finalidades como redução
de dor e espasmos musculares, edema, limitação da movimentação articular, fraqueza
muscular, incoordenação e relaxamento (SKINNER, 1985). No tratamento da STC
podemos utilizar o turbilhão, para alcançarmos os mesmos efeitos, devido à uma maior
praticidade em se tratar do esqueleto axial.
CONCLUSÃO
A atuação da fisioterapia em prol dos pacientes com a Síndrome do Túnel do
Carpo é considerada de grande relevância, pelos vários recursos que podem ser utilizados
nessa patologia.
Após essa abordagem bibliográfica, verificamos que os recursos fisioterápicos são
significativamente eficazes no tratamento conservador dessa síndrome, principalmente
quando a patologia é diagnosticada precocemente, evitando uma provável intervenção
cirúrgica invasiva e desgastante.
O estudo bibliográfico nos propiciou maior conhecimento sobre o túnel do carpo,
desde sua anatomia, fisiologia, afecções, até os métodos e recursos necessários para avaliar
e diagnosticar a Síndrome do Túnel do Carpo e consequentemente direcionar com total
acurácia o tratamento.
Propomos que seja realizado maior troca de conhecimentos e experiências entre
os profissionais atuantes nessa área, para que haja uma maior eficácia do tratamento e
benefício ao paciente.
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