fratura do umero proximal

Fratura do úmero proximal

Rafael Teixeira

Epidemiologia• Fratura osteoporótica muito comum, tendência a aumentar incidência

• Incidência anual 63 – 105 : 100.000

• 3% fraturas em membros (RW)• 5% todas fraturas (ST)

• Mais comum feminino (70 – 80%)

• Melhor preditor de osteoporose

• 4 fraturas luxações posteriores para cada 10.000 convulsões

• Distribuição unimodal - Idosos – 65 a 75 anos (3/4 acima 60 anos)

Fatores de risco

• Sedentarismo -> baixa densidade mineral óssea• História familiar fratura osteoporótica• Quedas frequentes• Diminuição equilíbrio

• Paciente meia idade–Alguma comorbidade –Abuso álcool/ droga/ tabaco–Mulher menopausa precoce

Mecanismo de Trauma• Adulto jovem/ adolescente – alta energia

– Acidente trânsito, lesões esporte, queda altura, FAF

• Idosos – baixa energia– Muito mais comuns– Quedas domésticas ou trauma direto

• Mecanismo– Impacto direto no ombro -> cabeça umeral bate na glenóide (osso denso) que age

como uma bigorna– Indireto -> transmissão de força pela queda com braço– Choque elétrico/ convulsões -> fratura luxação posterior

– Padrão de fratura determinado ainda pela qualidade óssea e forças musculares

• Mais de ¾ afetam lado não dominante -> sugere associação com diminuição força e coordenação motora

Mecanismo de trauma

• Interação de musculatura com fratura

• Impacto com acrômio

• Fraturas sem crepitação, pensar em interposição de partes moles

Anatomia óssea• Ombro articulação mais móvel esqueleto

e suscetível a instabilidade

• Colo cirúrgico – expansão da diáfise logo abaixo das tuberosidades

• Colo anatômico – região logo acima tuberosidades e abaixo da superfície articular

• Contato de cabeça somente de 25 a 30 % - depende de partes moles

Anatomia ósseal Superfície articular = 1/3 esfera

• Ângulo cervico-diafisário = 130ª média

• Retroversão cabeça umeral = 20° (variação 10 a 60)

• Offset = 2,6 mm posterior e 7mm medial em relação diáfise

Anatomia óssea• Osso subcondral denso –

queda qualidade óssea próxima ao centro –Quadrantes cabeça umeral –

queda qualidade óssea superior p/ inferior e de posterior p/ anterior

–REGIÃO PÓSTERO-SUPERIOR É MAIS FORTE

–Impacção cria defeitos ósseos quando fratura

–Importante saber para fixação

Anatomia

Codman: fraturas do úmero prox em adultos ocorrem ao longo das cicatrizes fisáriasSegmentos:

Segmento articularTuberosidade menor + subescapularTuberosidade maior + SE, IE e RmDiafise umeral

.

Anatomia

• Labrum é uma estrutura de transição de cartilagem hialina e tecido fibrocartilaginoso–Predominância de cartilagem hialina próximo à

glenóide–Aumenta contato de glenóide em 50%–Principal restritor ligamentar é o ligamento

glenoumeral inferior–Intervalo dos rotadores: estabilidade inferior e

rotação externa (capsulite adesiva)

Anatomia• Cabo longo do bíceps

– Corredeira biciptal – separa tuberosidade maior da menor– Origem borda superior glenóide– Referência anatômica intra-operatória

• Supraespinhal, infraespinhal e redondo menor– Inserção tuberosidade maior

• Subescapular– Inserção tuberosidade menor

• Estrutura tendínea normalmente é mais forte que o osso adjacente

Vascularização

– Artérias circunflexas anterior e posterior ramos da axilar• Anastomoses medialmente (espaço quadrangular), lateralmente

(tuberosidade maior) e interóssea (cabeça umeral)• Ramo ascendente anterolateral da circunflexa anterior -> sobe pela

corredeira bicciptal e entra na cabeça para formar a artéria intraóssea arqueada -> maior parte suprimento cabeça

– Exceção – tuberosidade maior e região póstero-medial cabeça, supridos por ramos circunflexa posterior

– Fraturas impactadas em valgo tem menor chance de necrose devido vasos capsulares postero mediais - ramos da circunflexa posterior

– Fraturas 3 ou 4 partes / fraturas luxações -> maior risco necrose pela perda inserção capsular

Anatomia• Nervo axilar (C5 – C6)

–Nervo mais lesado e estrutura em risco durante cirurgia–Origem na corda posterior do plexo braquial–Entra no espaço quadrilateral abaixo capsula

glenoumeral inferior–Ramo posterior – motor (deltóide posterior) e sensitivo–Ramo anterior – motor deltóide médio e anterior –Encontra-se em média 5,4 cm em mulheres e 6,2 em

homens do acrômio. –Demonstrado que cruzar o deltoide 5cm abaixo

acrômio em mulheres pode lesar nervo em até 44% dos casos

História e Exame Físico• Apresentação

–Trauma alta energia -> ATLS• Lesões associadas torácicas e coluna cervical comumente

associadas–Dor/edema/creptação/equimose braço –Exposição -> incomum–Lesão vascular -> incomum lesões grandes vasos

• Pode manifestar com hematoma expansão, hipotensão inexplicada

• Lesão artéria axilar pode ocorrer bisel da diáfise desviada• Suspeita de lesão -> avaliação cir. Vascular

História e Exame Físico

Lesão neurológica -> avaliação cuidadosaMais comum lesão direta do plexo por fragmentos ou do axilar por tração Lesão Manguito rotadorDifícil avaliação inicialmente -> disfunção óbvia quando tuberosidade fraturadaAvaliação com RM ou US caso sintomatologia persistente após consolidadaLesões Associadas (baixa energia)Fraturas no quadrilFratura punho/antebraço/cotovelo

Avaliação Radiológica

• Série trauma ombro – AP verdadeiro ombro + P + axilar–Velpeau ou axilar modificado: se dor, não precisa

remover a tipóia–AP com RE (20°): visualização fratura da tuberosidade

maior

Avaliação Radiológica• Tomografia computadorizada

– Geralmente não necessária– Melhor avaliação fraturas complexas– Visualização traços articulares – difícil raio-x

• USG- Uso para ruptura de manguito controverso - Fratura oculta de Tuberosidade maior controverso - Radiologista dependente

• RNM– Inicialmente não utilizada– Posteriormente avaliação lesão manguito

Classificação

• Neer–Baseada número e desvio dos fragmentos–Não serve para guiar tratamento e resultado final

diretamente–Mais usada–Baseia-se na biomecânica, alterações na função do

manguito rotador e vascularização do fragmento–Desvios acima de 1 cm ou 45 graus

• AO/OTA–Leva em consideração suprimento sanguíneo cabeça–Pouco utilizada–Leva em conta Impacção em valgo

Umero proximal

Classificação de Neer

1-Superfície articular: desvio pela energia do trauma – pode ocorrer split

2-Tuberosidade maior : normalmente fragmento cominuído. Póstero-medial por supra, infra e redondo menor

3-Tuberosidade menor: Subescapular4-Colo cirúrgico: Peitoral

Desvio de 45 graus ou 1 cm – 0,5cm para TMaior

Classificação de Neer

Prevalência por tipo de fratura

Tratamento Conservador• Indicação

– Fratura minimamente desviada -> contato cortical (impacção) + tuberosidade pouco desvio

– Idade avançada (acima 85 anos)– Demência– Contraindicação médica ao tto cirúrgico

• Método– Analgesia, gelo/calor local– Tipóia (sem beneficio gesso pendente ou outras imob)– Fst passiva imediata mão e cotovelo– Fst passiva pendular 1 à 2ª sem– Fst ativa 4 a 6ª sem– Fortalecimento e alongamento 2 a 3 meses– Manter fst por pelo menos 1 ano -> ganho funcional continuo até 2 anos

Tratamento conservador – Critérios de Neer

• Desvio < 1 cm

• Angulação menor que 45 graus

• Tuberosidade maior < 0,5 cm de desvio

– Pacientes com baixa demanda

– Más condições clínicas

– Impactadas em valgo (Vasculatura preservada)

– Contra-indicação aberto, bilateral, politrauma, lesão neurovascular

Tratamento Conservador

Resultados: Satisfatórios fraturas padrão estável e não desviadas – 1 pt cc ; 1 pt Tmaior; 2 pts CC impactada, 2 pts CC impactada varo, 3 e 4 pts impactadas em valgo

Função retorna a 90% membro contralateral

Aspecto radiológico final pior que função ao fim do tratamento

Acessos Cirúrgico• Deltopeitoral

– Mais utilizado– Permite fixação e artroplastia– Permite extensão distal para

traços diafisários– Dificuldade visualização

posterolateral• Tuberosidade desviada e

ascendida dificuldade redução

Acessos Cirúrgicosl Transdeltoide limitado

l Boa visualização aspecto posterolateral

l Muito usado fixação tuberosidade maior

l Risco lesão ramo anterior do n. axilar

l Transdeltoide extendidol Incisão de pel em elipse

com base distal l Divide deltoide entre ant e

médio paralelo as fibrasl Permite 2 janelas, preserva

axilar anterior

Tratamento cirúrgicoNão operar fraturas desviadas pode levar a bons resultados em:

75-85% em Neer 2 partes50% tuberosidade maior<10% em 4 partes e ou fratura-luxações

Alguns estudos relatam altas taxas de complicaçãoConsolidação viciosa 16%Impacto com implante 15.6%Infecção 12.5%Necrose 12.5%Soltura implantes 6%

Tratamento Cirúrgico• Técnica Minimamente invasiva

– Redução Fechada– Fixação percutânea com FK ou parafuso

• Indicação – Qualquer tipo de fratura: 3 ou 4 partes em valgo, não impactada 2, 3

e 4 partes com translação diáfise -> boas indicações• Técnica

– Redução fechada, auxílio joy stick ou mini incisões e instrumento– Fixação com FK retrógrafo ou parafuso canulado

• Resultados– Satisfatórios, porém com altos índices de complicação apesar de ser

usada em paciente jovem (indice complicação esperado menor)– Outras opções

• Fixação artroscópica -> fraturas tuberosidades• Placa minimamente invasiva -> 2 partes colo cirurgico• Fixador externo -> pouco utilizado, fixação ruim e alto indice infecção

pino

Placa• Placas

–Mais comumente usadas–Placas bloqueadas ou placa trevo–Indicação

• 2, 3 ou 4 partes salváveis–Técnica

• Laçada com Ethibond no manguito (osso ruim)• Redução cabeça na diáfise -> desimpactar + fixar provisório• Correção se falha batente medial -> perda em varo• Preencher defeito ósseo com enxerto ou substituto (20ml)• Redução tuberosidades e fixação sutura ou parafuso • Fixação com placa (4 parafusos distais e 5 a 6 proximais)

–Resultados • Satisfatórios, baixos índices complicação e reoperação

Haste Intramedular

• Indicação–2 partes colo cirúrgico

• Resultados–Satisfatórios, mas com

alto índice reoperação e disfunção manguito

Artroplastia

• Indicação–Fraturas Neer 3 ou 4 partes com ou sem luxação ->

risco necrose elevado• Método

–Hemiartroplastia -> usa total apenas se artrose glenóide

–Cimentada -> osso osteoporótico, baixa integração–Modular -> ajuste altura cabeça e offset–20 a 30 graus retroversão cabeça–Paciente com lesão manguito -> artoplastia reversa ->

lateraliza centro rotação ombro dando vantagem biomecanica ao deltóide -> resultados ainda incertos

Hemiartroplastia• Resultado

– Redução anatômica das tuberosidades -> bom resultado– Não consolidação ou consolidação viciosa tuberosidades ->

mau resultado, intratável– Melhores resultados: jovens, quando usada como tto primário

da fratura e tuberosidade bem consolidada– Comum fraqueza e rigidez, porém indolor

Tratamento por fraturas

Fraturas Neer 1 parte • Correspondem 50 a 85 % fraturas úmero proximal

• Tende ocorrer paciente mais jovens, melhor estoque ósseo

• Bom prognóstico

• Tratamento conservador

• Excessão – Tuberosidade maior

• Controverso

Fratura Neer 2 partesTuberosidade Menor

• Lesões muito raras– Desviadas mais comum que não desviadas -> ação subescapular

• Atípicas – Acometimento maior homens que mulheres– Paciente mais jovens– Trauma maior energia

• Geralmente avulsões por rotação externa forçada– Pode ser causada tb por propagação de Hill-Sachs reverso

• Predominio de tratamento cirúrgico (chance de perda e disfunção subescapular

• Fragmento grande (2,5cm) -> RAFI com parafuso 3,5 bicortical esponjoso– Fragmento pequeno ou cominuição -> sutura transóssea

• Se lesão de cabo longo de bíceps, fazer tenodese em diáfise ou metáfise umeral

Fratura Neer 2 partesTuberosidade Maior

• Aproximadamente 10% fraturas úmero proximal

• Não reduzir se há fratura do colo cirúrgico, se dúvida realizar CT

• Mais comum seguido de colo cirúrgico.

• Metade delas são lesões isoladas e metade associadas a luxação (anterior)– As associadas a luxação tendem a ocorrer em pacientes mais velhos que

aqueles que sofrem luxação isolada

• Tríade terrível do ombro = avulsão tuberosidade + luxação anterior + lesão nervo ou plexo– Prognóstico ruim -> recuperação funcional geralmente incompleta

Fratura Neer 2 partesTuberosidade Maior

• MT:– Propagação carga axial + fratura colo cirurgico – Lesão por tração

• Geralmente quando ocorre luxação• Pode ser também por avulsão manguito ou propagação de lesão

osteocondral (Hill-Sachs)

• Desvio– Neer original -> 1 cm de desvio– Atualmente -> 0,5 cm de desvio indicação cirúrgica ou até 3 mm para

atletas ou trabalhador braçal• Risco de disfunção e pinçamento manguito• Fragmento grande (2,5 cm) -> RAFI com parafuso 3,5mm bicortical

esponjoso ou canulado ou cerclagem com banda de tensão• Fragmento pequeno ou cominuição -> tratar como avulsão manguito

(artroscopico ou aberto) – reinserção com sutura transóssea e/ou âncoras

Fratura Neer 2 partesColo Cirúrgico

• Correspondem a ¼ das fraturas • Tende a ocorrer em pacientes mais idosos• São extra-articulares• Pequeno risco de osteonecrose

– Partes moles inseridas, sem lesão vascularização cabeça e tuberosidades

Fratura Neer 2 partes Colo Cirúrgico

• Pode sofrer desvio angular (neutro, varo e valgo), translação/separação ou cominuição– Fratura impactada em neutro ou valgo -> baixo risco desvio e não

consolidação– Fratura impactada em varo -> pode desviar ainda mais com tto conservador– Descontinuidade cabeça com diáfise (cominuição metafisaria ou desvio) ->

redução espontânea rara, alto risco não consolidação • Diáfise puxada anterior e medialmente pelo peitoral – cabeça em neutro

ou varo pela ação manguito

Tratamento Neer 2 partesColo Cirúrgico

• Fratura impactada com contato cortical– Tratamento conservador – Excessão impactada em varo paciente jovem -> risco impacto manguito,

tto cirurgico• Fratura desviada e instável (sem contato)

– RAFI com placa Bloqueada -> osso pior qualidade

• Cominução metafisária extensa -> encurtar e impactar fratura– Osso muito osteoporótico

• usar sutura transóssea como banda de tensão na diáfise ou haste

Fratura Neer 2 partes Colo Anatômico

• Fratura isolada extremamente rara

• Geralmente associada a luxação posterior

• Neer descreveu alto índice de necrose cabeça

Fratura Neer 2 partes Colo Anatômico

• Fixação difícil – pouco osso• Tentar RAFI em jovens• Hemiartroplastia• Alto índice de necrose

Fraturas Neer 3 e 4 partes • Correspondem a 10% fraturas

• Fratura primária colo cirurgico-> secundariamente fratura e desvio tuberosidades

• Cabeça impactada – Neutro -> plano coronal neutro, porém pode estar rodada internamente (ação

subescapular 3 partes tuberosidade maior fraturada)– Valgo -> padrão comum, bom prognóstico se pouco desviada -> preservação

inserção tecidos moles mediais. Prognóstico ruim cabeça muito desviada e partes moles desinseridas (desvio lateral cabeça <5mm sugere perda vasc medial)

– Varo -> tendencia a piora do varo, representam continuação energia espectro fratura 2 partes impactada em varo

• Há no úmero uma parte mais resistente da fratura que é o “escudo”: composto da porção anterior do tuberosidade maior, sulco bicipital, tuberosidade menor e comumente a superfície articular adjacente

Fratura Neer 3 e 4 partes• Paciente idoso

– Fratura com contato cortical + tuberosidades não muito desviadas -> tto conservador• Resultado funcional imperfeito, porém ombro indolor função

suficiente atividades diárias• Muito desviadas - Hemiartroplastia

• Paciente Jovem fisiologicamente – fratura com desvio significativo– RAFI com placa sempre que possível – Orientar pré-op sobre possível hemiartroplastia caso não possível

reconstrução -> resultado funcional com perda de mobilidade– Hemiartroplastia -> cabeça sem inserções partes moles e sem

sangramento

Fraturas Neer 3 e 4 partes • Risco alto de ostenecrose

– Sem relação com perfusão cabeça intra-operatoria– Atualmente nenhum método confiável de prever

• Envolvimento articular– Mais comum do que se pensava (CT)

• Tuberosidades pegarem parte articulação• Fratura osteocondral pelo impacto cabeça glenóide (Hill-Sachs e Hill-

Sachs reverso)– Split -> clivagem pelo impacto cabeça do úmero na glenóide

Fraturas complexas com Luxação• Lesões raras

– Luxação anterior mais comum que posterior• Mais graves e difícil tratamento

– Maior risco de necrose• Luxação anterior subclassificada em 2 grupos

– Tipo 1: cabeça umeral viável com inserções capsulares• Adulto jovem masculino, alta energia, fratura ocorre após luxação

propagação lesão Hill-Sachs– Tipo 2: cabeça umeral inviável, sem inserções capsulares

• Mais comum, mulher idosa, baixa energia. Fratura 3 ou 4 partes, geralmente em valgo, porém sem inserções capsulares

• Luxação posterior: rara, semelhante ao tipo 1, lesão de Hill-Sachs reverso (convulsões)

• Nos 2 tipo difícil ver traço colo -> desvio após tentativa redução• Fazer CT para todas

Complicações• Osteonecrose Cabeça Umeral

– Perda perfusão osso subcondral -> colapso articular e fibrose• Colapso pode envolver apenas um segmento da cabeça

– Pode ser assintomática– Pode ser complicação da fratura ou do tratamento

• Mais comum nos tipos Neer 3 e 4 partes e nas luxações– Nem sempre ocorre com desnudamento da cabeça– Apresentação -> dor, rigidez e perda função depois de período de latencia– Radiologicamente -> área de esclerose ou reabsorção e colapso (até 3 anos

após– Tto -> conservador sem sintomas leves ou hemiartroplastia se muito

sintomático

Complicações• Pseudoartrose

– Colo ou diáfise mais comum – tuberosidade rara mas limitante• Incidencia aumenta com cominuição metafisaria (8%) ou desvio (10%)

– Consolidação ocorre geralmente em 4 a 8 semanas– Considerar pseudoartrose após 6 meses – Fatores de risco

• Paciente: osteoporose, fisiologicamente ruim, comorbidades (dç inflamatoria ou degenerativa), tratamento com medicamento, tabagismo e etilismo

• Fratura: falta de contato cortical e cominuição metafisária– Tratamento

• RAFI + enxerto -> ausência de infecção, estoque ósseo bom, tuberosidade bem consolidada sem desvio, sem degeneração articular

• Artroplastia

Complicações• Consolidação Viciosa

– Comum no tratamento conservador– Colo ou diáfise comum e bem tolerada -> varo grave impacto

e disfunção– Tuberosidades -> bem tolerada paciente idoso, porém jovem

com resultado funcional ruim e doloroso• Rigidez

– Causas: retração capsular (principal), consolidação viciosa, SDRC, impacto implantes ou pinçamento manguito

• Infecção– Rara -> região muito vascularizada e boa cobertura

Questões

Questões

• 215. O desvio em valgo da cabeça umeral nas fraturas da extremidade proximal do úmero ocorrerá quando existir integridade da tuberosidade menor.

• ( ) Certo • ( ) Errado • ( ) Não sei

• Nas fraturas proximais do úmero em 4 partes (classificação de NEER), pelo alto risco de necrose avascular, a indicação é de artroplastia, sendo contra-indicada a fixação.

• ( )Certo • ( )Errado • ( )Não sei

• Nas fraturas da extremidade proximal do úmero em quatro partes (classificação de NEER), as que não apresentam desvio lateral da diáfise são aquelas com menor probabilidade de necrose avascular do segmento articular.


• A fratura do colo anatômico do úmero, sem desvio, associada à luxação, deve ser fixada profilaticamente antes da redução da articulação, pois isso previne a necrose avascular da cabeça umeral.


• Na fratura em duas partes do colo cirúrgico do úmero, a angulação anterior da fratura é causada pelo músculo

• a) deltóide.• b) grande dorsal. • c) bíceps braquial. • d) peitoral maior.

• 29. A fratura proximal do úmero que apresenta menor incidência de osteonecrose é a fratura

• A) em 4 partes de NEER.• B) da cabeça.• C) impactada em valgo.• D) desviada do colo anatômico.

• 67. Na fratura viciosamente consolidada da fratura em 3 partes do tubérculo maior do úmero, a cabeça sofre desvio em

• A) rotação medial. • B) rotação lateral. • C) adução.• D) abdução.

• 71 - A fratura da extremidade proximal do úmero que mais frequentemente evolui para pseudartrose após tratamento não cirúrgico é

• a) da epífise. • b) do colo cirúrgico. • c) do tubérculo maior. • d) do tubérculo menor.

• 85. Na fratura da extremidade proximal do úmero, o fator mais determinante no resultado da artroplastia parcial é a

• a) qualidade da cimentação.• b) reconstrução anatômica do tubérculo maior.• c) dimensão da cabeça da prótese.• d) retroversão do componente umeral.

1000q

387 . Sobre as fraturas do úmero proximal, é correto afirmar:

a) a maioria das fraturas apresenta grandes desvios e é de tratamento cirúrgicob) fraturas do tubérculo com mais de 5mm de ascensão devem ser tratadas cirurgicamentec) a fratura em 4 partes impactada em valgo tem pior prognóstico que as fraturas em 4 partes com desvios dos fragmentos, como descrita por Neerd) a circulação da cabeça do úmero se dá pela arteria ascendente, que é ramo da circunflexa posterior

Resposta: BFraturas TB maior com mais 5mm desvio é considerada instável, tto cirurgico

1000q

420. A fratura proximal do úmero que apresenta menor incidência de osteonecrose é a fratura:

a) em quatro partes de NEERb) da cabeçac) impactada em valgod) desviada do colo anatômico

Resposta: CNa fratura impactada em valgo, quado o traço de fratura da cortical medial da metáfise possuir desvio inferior a 5mm, teoricamente há integridade de parte da circulação da cabeça do úmero, o que justifica menor indice de osteonecrose em relação às demais fraturas citadas

fratura do umero proximal

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