fórum de saúde suplementar regulamentação: a visão de prestadores de serviços
TRANSCRIPT
Fórum de Saúde SuplementarFórum de Saúde Suplementar
Regulamentação: a visão de Regulamentação: a visão de
prestadores de serviçosprestadores de serviços
Fórum de Saúde SuplementarFórum de Saúde Suplementar
Regulamentação: a visão de Regulamentação: a visão de
prestadores de serviçosprestadores de serviços
O mercado imperfeito como O mercado imperfeito como justificativa para a regulaçãojustificativa para a regulação
• O prestador dos serviços determina a demandaO prestador dos serviços determina a demanda• A administradora do plano define o acesso ao A administradora do plano define o acesso ao
sistema e aos produtossistema e aos produtos• O consumidor não tem pleno conhecimento dos O consumidor não tem pleno conhecimento dos
serviços e produtosserviços e produtos• O consumidor não tem livre acesso a O consumidor não tem livre acesso a
informações sobre qualidade e resolutividade informações sobre qualidade e resolutividade dos serviços, preços e custosdos serviços, preços e custos
RegulaçãoRegulação
• Harmonizar, equilibrar, através de Harmonizar, equilibrar, através de regrasregras
• Exige amplo conhecimento das forças Exige amplo conhecimento das forças atuantes e determinantes do mercado atuantes e determinantes do mercado bem como a identificação das que tem bem como a identificação das que tem maior poder econômico e coercitivomaior poder econômico e coercitivo
RegulamentaçãoRegulamentação
• Submeter a regulamentoSubmeter a regulamento• Garantia de acesso, de prestação dos Garantia de acesso, de prestação dos
serviços de saúde, de coberturasserviços de saúde, de coberturas• Controle de preços e regras operacionais Controle de preços e regras operacionais
fundamentaisfundamentais• Deve abranger Deve abranger todostodos os elos da cadeia os elos da cadeia
produtiva de serviços de saúde para produtiva de serviços de saúde para atingir a harmonia ou o equilíbrioatingir a harmonia ou o equilíbrio
A agência reguladoraA agência reguladora
• Proteção dos interesses do cidadão Proteção dos interesses do cidadão usuário do sistema de saúde suplementarusuário do sistema de saúde suplementar
• Segurança do consumidorSegurança do consumidor
• Garantia da capacidade econômico-Garantia da capacidade econômico-financeira das operadorasfinanceira das operadoras
• Garantia de transparênciaGarantia de transparência
• Garantia de competitividade do setorGarantia de competitividade do setor
Direitos estabelecidosDireitos estabelecidos
• Determinação dos planos de referênciaDeterminação dos planos de referência– Ambulatorial, hospitalar com e sem obstetrícia,
odontológico• Carências máximasCarências máximas• Cobertura para doenças pré-existentesCobertura para doenças pré-existentes• Comprometimento com rede prestadoraComprometimento com rede prestadora• Proibição de exclusão unilateralProibição de exclusão unilateral• Variação de preços por faixas etáriasVariação de preços por faixas etárias• Controle de preçosControle de preços
Foco das ações iniciaisFoco das ações iniciais
Cliente-consumidor de serviços de saúde, Cliente-consumidor de serviços de saúde, através da reorganização do sistema e através da reorganização do sistema e garantia de novos direitosgarantia de novos direitos
Projetos recentesProjetos recentes
• Revisão técnicaRevisão técnica
• Contratualização entre operadoras de Contratualização entre operadoras de planos e hospitais prestadores de serviçosplanos e hospitais prestadores de serviços
DesafiosDesafios
• Investimentos em saúdeInvestimentos em saúde
• Política de controle de preçosPolítica de controle de preços
• Desequilíbrio econômico-financeiroDesequilíbrio econômico-financeiro
• Rigidez dos planos atuais Rigidez dos planos atuais
• Restrição de acesso aos serviços de saúdeRestrição de acesso aos serviços de saúde
• Exclusão dos idosos e mais doentesExclusão dos idosos e mais doentes
• Credenciamento por hospitais públicosCredenciamento por hospitais públicos
DesafiosDesafios
• Restrição ao direito de livre escolha de Restrição ao direito de livre escolha de provedor de serviçosprovedor de serviços
• DesinformaçãoDesinformação• Desestímulo a programas de prevenção Desestímulo a programas de prevenção
de doenças e promoção da saúdede doenças e promoção da saúde• Ambiente de conflito crescente entre Ambiente de conflito crescente entre
operadoras de planos e prestadores de operadoras de planos e prestadores de serviçosserviços
Investimentos em saúdeInvestimentos em saúdeInvestimentos em saúdeInvestimentos em saúde
Base: 1998, except Brazil (2000)
Source: The World Bank - World Development Indicators; ABRAMGE, ABRASPE, Ciefas, UNIMED, FENASEG, BA&H Analysis
R2 = 0,87
-0,5
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4,5
0 5 10 15 20 25 30 35
GDP/Capita (US$1,000/Capita)
Co
nsu
me
r E
xp
en
dit
ure
in
He
alt
h G
oo
ds
an
d M
ed
ica
l S
erv
ice
s (U
S$1
,000
/Ca
pit
a)
R2 = 0,87
-0,5
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4,5
0 5 10 15 20 25 30 35
GDP/Capita (US$1,000/Capita)
Co
nsu
me
r E
xp
en
dit
ure
in
He
alt
h G
oo
ds
an
d M
ed
ica
l S
erv
ice
s (U
S$1
,000
/Ca
pit
a)
USA
Japan
Germany
United KingdomItaly
Canada
France
South Korea
Argentina
Chile
Brazil(2000)
Mexico
ColombiaRussia
VenezuelaChinaIndonesia
India
‘
‘ 1.740
2.275
Filantrópicos
Lucrativos
Quantos hospitais privados há no país Leitos
164.162
‘154.499
Estrutura hospitalarEstrutura hospitalar
4.0154.015
Hospitais privados, com
318.661318.661
leitos
2.4182.418
Hospitais públicos, com
154.820154.820
leitos
Fonte: Federação Brasileira de Hospitais
Investimentos em saúdeInvestimentos em saúde
• Maiores investimentos em saúde, tanto públicos Maiores investimentos em saúde, tanto públicos como privadoscomo privados
• Setor privado: promover o acesso a planos de Setor privado: promover o acesso a planos de saúde e aumentar o número de beneficiáriossaúde e aumentar o número de beneficiários
• Identificação da saúde como um valor maiorIdentificação da saúde como um valor maior• Valorização do ser humanoValorização do ser humano• Valorização da saúde do trabalhadorValorização da saúde do trabalhador
Política de controle de preços: Política de controle de preços: a evolução de preços nos EUA e a a evolução de preços nos EUA e a inflação médicainflação médica
Política de controle de preços: Política de controle de preços: a evolução de preços nos EUA e a a evolução de preços nos EUA e a inflação médicainflação médica
Fonte: Towers Perin 2002 Health Care Cost Survey
Evolução de Preços (EUA: 1993-2002 Acum)
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
93 94 95 96 97 98 99 0 1 2
ano
%
Acum Planos Acum Inflacao Dif (pp)
Evolução de Preços (EUA: 1993 - 2002)
0%2%4%6%8%
10%12%14%16%
93 94 95 96 97 98 99 0 1 2
ano
%
Planos de Saúde Inflação (CPI-EUA)
Política de Controle de Preços: Política de Controle de Preços: Brasil X EUABrasil X EUA
Política de Controle de Preços: Política de Controle de Preços: Brasil X EUABrasil X EUA
EUA (1999 - 2001)
12,00
26,56
44,28
2,706,19 8,42
-10,0020,0030,0040,0050,00
1999 2000 2001
ano
%
Planos Ac CPI Ac
Brasil (1999 - 2001)
20,10
32,11
45,85
23,40
14,59
5,41
24,30
15,44
8,94
-
10,00
20,00
30,00
40,00
50,00
1999 2000 2001
ano
%
Planos Ac IPCA Ac IGP-M Ac
Evolução de Preços: Escala Evolução de Preços: Escala de valoresde valores
Evolução de Preços: Escala Evolução de Preços: Escala de valoresde valores
179%
113%
83%
48%
25%
0%
50%
100%
150%
200%
IPCA (Jan 99 - Jul 02)
Gás de bujão Gasolina Energia elétrica
Telefone fixo Plano de saúde
Fonte: IPCA
Política de controle de preçosPolítica de controle de preços
• Revisão da metodologia de reajustes das Revisão da metodologia de reajustes das tabelas de preços, por ser falha e incoerentetabelas de preços, por ser falha e incoerente
• Realismo na aprovação de índices de reajustes Realismo na aprovação de índices de reajustes de tabelas, baseados em custos reais e aceitando de tabelas, baseados em custos reais e aceitando a existência de uma inflação própria do setora existência de uma inflação própria do setor
• Criação de estímulos para a volta ao mercado Criação de estímulos para a volta ao mercado dos planos individuais e familiares que, na dos planos individuais e familiares que, na prática, desapareceram pelo controle de preços prática, desapareceram pelo controle de preços feito pela ANS feito pela ANS
Desequilíbrio econômico-Desequilíbrio econômico-financeirofinanceiro
Garantir o equilíbrio econômico-financeiro Garantir o equilíbrio econômico-financeiro de de todatoda a cadeia do sistema de saúde a cadeia do sistema de saúde suplementar, com o devido repasse de suplementar, com o devido repasse de recursos conforme os seus custos reaisrecursos conforme os seus custos reais
Restrição ao direito de Restrição ao direito de livre escolhalivre escolha
Definir os critérios de equivalência entre Definir os critérios de equivalência entre prestadores de serviços a fim de dar prestadores de serviços a fim de dar cumprimento ao artigo 17, parágrafo 1 cumprimento ao artigo 17, parágrafo 1 da MP 2177/44 de 28/8/2001da MP 2177/44 de 28/8/2001
Restrição ao direito de Restrição ao direito de livre escolhalivre escolha
Desenvolver um sistema de informações Desenvolver um sistema de informações isentas, metodologicamente adequado, isentas, metodologicamente adequado, sobre operadoras e prestadores de sobre operadoras e prestadores de serviços, que contribua para o processo serviços, que contribua para o processo de livre escolha por parte dos usuáriosde livre escolha por parte dos usuários
Restrição de acessoRestrição de acessoRestrição de acessoRestrição de acessoPopulação—2000
(MM)
6.1 – (3%) $6.8 78%
24.9 - (15%) $2.2 53%
44.5 0 - (26%) $0.9 30%
61.7 – (36%) $0.3 10%
32.3 - (20%) NA 6%
Renda Familiar Média
(R$ M/mês)
% Penetração Planos de Saúde
C
A
B
RURAL
D/E
Fonte: IBGE
Exclusão dos idososExclusão dos idosos
Quantidade % Quantidade % Quantidade %
0 a 17 anos 5.888.483 25,68 2.998.355 28,23 8.886.838 26,49
18 a 25 anos 4.761.185 20,77 2.593.521 24,42 7.354.706 21,92
30 a 39 anos 4.077.633 17,79 1.942.191 18,28 6.019.824 17,94
40 a 49 anos 3.396.090 14,81 1.491.191 14,05 4.888.061 14,57
50 a 60 anos 2.180.565 9,51 817.177 7,69 2.997.742 8,94
60 a 69 anos 1.368.786 5,97 412.161 3,88 1.780.947 5,31
70 e mais 1.254.200 5,47 367.249 3,47 1.621.449 4,83
Total 22.926.942 100 10.622.625 100 33.549.567 100
Plano Posterior à Lei 9.656
TotalPlano Anterior à Lei 9.656Faixa Etária
Exclusão dos idososExclusão dos idosos
Defender efetivamente os compradores de Defender efetivamente os compradores de planos individuais e familiares, em planos individuais e familiares, em especial os idosos, que estão sendo especial os idosos, que estão sendo alijados do sistema alijados do sistema
Credenciamento por hospitais Credenciamento por hospitais públicospúblicos
Impedir o credenciamento de operadoras de Impedir o credenciamento de operadoras de planos de saúde por hospitais públicos, planos de saúde por hospitais públicos, uma vez que têm seus custos cobertos por uma vez que têm seus custos cobertos por verbas públicas, constituindo concorrência verbas públicas, constituindo concorrência desleal com a rede privada, bem como desleal com a rede privada, bem como ferindo o direito de cidadaniaferindo o direito de cidadania
Rigidez dos planos atuaisRigidez dos planos atuais
• Desenvolver produtos mais flexíveis e Desenvolver produtos mais flexíveis e criativos para a parcela de população que criativos para a parcela de população que não tem acesso aos produtos atuais por não tem acesso aos produtos atuais por falta de poder aquisitivo, respeitando as falta de poder aquisitivo, respeitando as diferenças regionaisdiferenças regionais
• Criar incentivos fiscais para pequenas e Criar incentivos fiscais para pequenas e médias empresas poderem pagar planos médias empresas poderem pagar planos de saúde a seus empregadosde saúde a seus empregados
DesinformaçãoDesinformação
• Divulgar amplamente, pela ANS, os Divulgar amplamente, pela ANS, os dados referentes a produtividade, custos dados referentes a produtividade, custos e qualidade dos serviços prestados pelas e qualidade dos serviços prestados pelas operadoras de planos de saúde, abrindo o operadoras de planos de saúde, abrindo o diálogo entre todos os envolvidos no diálogo entre todos os envolvidos no sistemasistema
DesinformaçãoDesinformação
• Incentivar e estimular o desenvolvimento Incentivar e estimular o desenvolvimento de sistemas de avaliação e informações de sistemas de avaliação e informações para usuários sobrepara usuários sobre– Qualidade do ensino médico– Mercado de saúde para profissionais– Qualidade dos prestadores de serviços
Profissionais médicos no BrasilProfissionais médicos no Brasil
• 1 para cada 606 habitantes1 para cada 606 habitantes
• OMS recomenda: 1 para cada 1.000 OMS recomenda: 1 para cada 1.000 habitanteshabitantes
Profissionais médicos Profissionais médicos no Estado de São Paulono Estado de São Paulo
• 1 para cada 443 habitantes do estado1 para cada 443 habitantes do estado
• 1 para cada 264 habitantes da capital1 para cada 264 habitantes da capital
• 1 para cada 650 habitantes do interior 1 para cada 650 habitantes do interior
Prevenção de doenças Prevenção de doenças e promoção da saúdee promoção da saúde
Criar estímulos à mudança de foco da Criar estímulos à mudança de foco da doença para a saúde, tanto por parte das doença para a saúde, tanto por parte das operadoras de planos como dos operadoras de planos como dos prestadores de serviçosprestadores de serviços
Promoção da saúde: Promoção da saúde: requisitos fundamentaisrequisitos fundamentais
Promoção da saúde: Promoção da saúde: requisitos fundamentaisrequisitos fundamentais
• EficiênciaEficiência
• EfetividadeEfetividade
• Momento adequado (Momento adequado (timingtiming))
• Cuidados focados no pacienteCuidados focados no paciente
• Segurança do pacienteSegurança do paciente
• Eqüidade de acessoEqüidade de acesso
Ambiente de conflito entre Ambiente de conflito entre operadoras e prestadoresoperadoras e prestadores
Criar uma diretoria específica de Criar uma diretoria específica de prestadores de serviços na ANS visando, prestadores de serviços na ANS visando, entre outras, determinar critérios de entre outras, determinar critérios de equivalência, avaliar a situação equivalência, avaliar a situação econômico-financeira do setor e as econômico-financeira do setor e as relações com operadoras de planos de relações com operadoras de planos de saúdesaúde
Ambiente de conflito entre Ambiente de conflito entre operadoras e prestadoresoperadoras e prestadores
Estimular a formação de um fórum Estimular a formação de um fórum independente, permanente, constituído independente, permanente, constituído por todos os segmentos envolvidos no por todos os segmentos envolvidos no sistema suplementar de saúde, para sistema suplementar de saúde, para debate contínuo e busca de soluções para debate contínuo e busca de soluções para as questões relativas ao mesmoas questões relativas ao mesmo
Ambiente de conflito entre Ambiente de conflito entre operadoras e prestadoresoperadoras e prestadores
Estimular a utilização de tribunais de Estimular a utilização de tribunais de arbitragem na solução de conflitos entre arbitragem na solução de conflitos entre as partesas partes