formulario de inscricao bolsa 2017 - fmc.br · completo e comprovante de entrega da declaração ou...

OBS: Ler o EDITAL antes de preencher o formulário e verificar a listagem dos DOCUMENTOS a serem anexados.

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FORMULÁRIO DE INSCRIÇÃO

BOLSA DE ESTUDO SOCIAL 2017 – FMC

INFORMAÇÕES SOBRE O ALUNO 1. IDENTIFICAÇÃO Nome: __________________________________________ Matrícula: _______________ Curso: ____________________________ Períodos/2017: ____________ Data de Nascimento: ___/___/____ Naturalidade: ___________________________ Estado Civil: _____________________ CPF: _______________________________ R.G.: .______________________ Órgão Emissor: __________________ E-mail: _______________________________________ Cel.( ) _________________ ______________________________________________________________________ Endereço do aluno (em Campos dos Goytacazes, no caso da família residir em outra cidade): Rua/Av.:.___________________________________________________ , N°. _______ Bairro: _________________ Cidade: .___________________ Tel ( ) ____________ ______________________________________________________________________ Filiação: (OBS: Se o aluno(a) for casado preencher com dos dados do Cônjuge/Companheiro(a)). Mãe: _______________________________________ Profissão: _________________ CPF .____________________________ RG ____________________________ Pai: _______________________________________ Profissão: _________________ CPF .____________________________ RG ____________________________ Endereço dos Pais ou Responsável Rua/Av.:.___________________________________________________ , N°. _______ Bairro: _________________ Cidade: .___________________ Tel ( ) ____________ ______________________________________________________________________

FOTO

do ALUNO


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2. INFORMAÇÕES PESSOAIS: 2.1. SITUAÇÃO ESCOLAR ANTERIOR DO ALUNO :

Estudou o Ensino Fundamental: ( ) Escola Pública ( ) Escola Particular. Com bolsa? ( ) Sim ( ) Não

Estudou o Ensino Médio: ( ) Escola Pública ( ) Escola Particular. Com bolsa de estudo? ( ) Sim ( )Não

OBS: Se teve bolsa no ensino fundamental ou médio anexar cópia do comprovante.

2.2 - O ALUNO POSSUI GRADUAÇÃO ANTERIOR: ( ) Sim ( ) Não 3. SITUAÇÃO HABITACIONAL DO ALUNO (em Campos dos Go ytacazes)

3.1. Em que situação você mora? A) Em casa/apartamento próprio com a família. ( ) B) Em casa/apartamento, sozinho. ( ) C) Em República ( ) D) Divide aluguel de casa/apart° com outros estudantes. Quantos Estudantes? ___________ 3.2. Qual a previsão de gastos por mês? A) R$ 600,00 ( ) B) R$ 800,00 ( ) C) R$ 1.000,00 D) R$ 1.500,00 ou mais. ( ) 3.3- O aluno possui fonte de renda própria? ( ) Nã o ( ) Sim. Qual? ________________ 4- DEMONSTRATIVO DAS DESPESAS DO ALUNO (só se a família é de fora de Campos): OBS: ESTE ÍTEM é REFERENTE ÀS DESPESAS INDIVIDUAIS DO ALUNO PARA SE MANTER NOS ESTUDOS, INDEPENDENTEMENTE DO SEU ESTADO CIVIL. Especificar em cada item o tipo de despesa realizada - Responder apenas os itens em que você tenha despesa.

TIPO DE DESPESA (observar o mês de referência)

DISCRIMINAR SUAS REAIS DESPESAS

a) Habitação (*)

b) Combustível

c) Água, Luz, gás, etc (*)

d) Telefone (*)

e) Empregada Doméstica e/ou Faxineira

f) Outros - especificar

(*) Anexar comprovantes

T O T A L.


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5 - INFORMAÇÕES SOBRE A FAMÍLIA

5.1 - COMPOSIÇÃO FAMILIAR - Ao responder estas questões, o ALUNO DEVERÁ SER INCLUÍDO na renda e nas despesas da família independentemente do seu estado civil. Relacionar o seu nome e de todos os componentes de sua família, INDEPENDENTEMENTE de contribuírem ou não para a renda familiar. • SE VOCÊ FOR SOLTEIRO - preencha o quadro com o Salá rio Bruto seu (se

houver), de seus pais e de outras pessoas que contr ibuam para a renda familiar.

• • SE VOCÊ FOR CASADO/UNIÃO ESTÁVEL - preencha o quadr o com o seu

Salário Bruto, de seu cônjuge, de seus filhos e de outras pessoas que contribuam para a renda familiar.

NOME (somente o 1º nome)

GRAU DE PARENTESCO IDADE ESTADO

CIVIL ESCOLARIDADE Profissão Salário BRUTO

1- Aluno:

a) Nº de pessoas que dependem desta Renda:______ b) Nº de pessoas que contribuem para a Renda: ________________ OBS: Anexar cópia da Certidão de Nascimento dos MENORES de 18 anos. Das pessoas MAIORES de 18 anos colocar cópia: do R G, CPF, Imposto de Renda Completo e Comprovante de Entrega da Declaração ou Declaração de Isento do ano corrente, os 3 últimos contra cheques dos que trabalham, ou Pro Labore, ou DECORE e original e cópia da Carteira de Trabalho (frente-foto, verso-foto e últ imo contrato de trabalho) de todos os maiores de 18 anos, independente se trabalham ou não. - A CARTEIRA DE TRABALHO é exigida de TODOS os maio res de 18 anos, INCLUSIVE do ALUNO.


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6. INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES SOBRE A FAMÍLIA 6.1- OUTROS ESTUDANTES NA FAMÍLIA: 6.1.1. Dos que residem em sua casa, há outros estudantes? Sim ( ) Não ( ) 6.1.2. Quantos, além de você? _________________________. Em caso positivo, especificar onde estudam, qual o grau e a série com os respectivos valores das mensalidades. (anexar comprovantes) Nome: _______________________________. Escola: __________________________.

Série: _________ Curso: ______________ Mensalidade: R$____________.

Possui Bolsa de Estudos ou Auxílio: ________________. Percentual: _________

Nome: _______________________________. Escola: __________________________.


Possui Bolsa de Estudos ou Auxílio: ________________. Percentual: _________ Nome:

_______________________________. Escola: __________________________.


Possui Bolsa de Estudos ou Auxílio: ________________. Percentual: _________ OBS: __________________________________________________________________

________________________________________________________________________

____________________________________________________________________

6.2- NO CASO DE DIVÓRCIO/SEPARAÇÃO DOS PAIS, FALECIMENTO DE UM OU DE AMBOS: 6.2.1. Com quem reside: ( ) Mãe ( ) Pai ( ) Outros. Quem?__________. 6.2.2. Seu pai ou mão Recebe pensão? ( ) Sim ( ) Não Valor Mensal: ________ (anexar comprovante) 6.2.3. Você e ou os outros filhos recebem pensão? ( ) Sim ( ) Não Em caso positivo, especificar quem são eles e seus respectivos valores mensais (anexar comprovantes) Nome: _______________________________ Valor mensal R$ _______________

Nome: _______________________________ Valor mensal R$ _______________

Nome: _______________________________ Valor mensal R$ _______________

OBS: _________________________________________________________________

OBS: Se os pais forem separados/divorciados apresentar cópia da Certidão de Casamento com Averbação do mesmo ou Sentença Judicial de determinou a separação/divórcio do ex-casal. Em caso de morte, apresentar Certidão de Óbito.


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7. SITUAÇÃO HABITACIONAL DA FAMÍLIA (Cidade de orig em do aluno)

7.1- Sua família reside em:

Casa própria ( )

Casa alugada ( ). Valor mensal do aluguel: R$ ________

Casa financiada ( ). Valor mensal da prestação: R$

Casa cedida/emprestada ( ). Por quem? ________.

7.2- A família possui carro?

Não ( )

Sim ( ). ________. Marca/Modelo: ________. Ano: ________

Sim, mais de um ( ) Marca/Modelo: ________. Ano: ____

Marca/Modelo: ________. Ano: ____

7.3. Você mantêm um carro ou moto na cidade de Campos dos Goytacazes para seu uso?

Não ( ) Sim. ( ) Marca/Modelo: ________. Ano: ________

7,4. A família do aluno possui Terreno? Não ( ) Sim ( ). Área (m2): ________ Localização: __________________________ Sim, mais de um ( ). Área total (m2): ________ Localização: ________________

7.5 A família do aluno possui Chácara? Não ( ) Sim ( ). Área (m2): ________ Localização: __________________________ Sim, mais de um ( ). Área total (m2): ________ Localização: ________________

7.6 - A família do aluno possui Sítio? Não ( ) Sim ( ). Área (m2): ________ Localização: __________________________ Sim, mais de um ( ). Área total (m2): ________ Localização: _______________

7.7- A família do aluno possui Imóvel para aluguel (Especificar: casa, apartamento, salão, garagem ou outros) Não ( ) Sim ( ) Aluguel mensal R$ _________________________

7.8. Outros imóveis (Especificar o tipo do imóvel)

Não ( )

Sim ( ). Área (m2): ________ Localização: __________________________ OBS: __________________________________________________________


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8. SAÚDE 1. Possui plano de saúde? A. Sim ( ) B. Não( ) Qual?_________________ 2. Existe despesa permanente com saúde? A ( ) Sim B. ( ) Não 3. Essa despesa é coberta pelo plano de saúde? ___________________________ 4. Quem está doente? _______________________________________________ 5. Qual o problema de saúde? __________________________________________ 6. Há quanto tempo esta em tratamento? __________________________________ 7. Qual a despesa mensal média com o tratamento? _________________________

OBS.: ANEXAR COMPROVANTES DE DESPESAS (NOTAS FISCAIS COM OS PREÇOS ATUAIS DOS MEDICAMENTOS/TRATAMENTOS) E ATESTADO MÉDICO.

9 - SITUAÇÃO ECONÔMICA DA FAMÍLIA 9.1. RENDA FAMILIAR DEMONSTRATIVO DE RECEITAS E DESPESAS DA FAMÍLIA, in cluindo o aluno. 1. RENDA: A) Renda Bruta Mensal (composição Familiar). ...................... R$_______________ B) Bens que fornecem Renda............. ............................................. R$______________ T O T A L: R$______________

9.2. DESPESAS DA FAMÍLIA

ESPECIFICAR EM CADA ÍTEM O TIPO DE DESPESA REALIZAD A

TIPO DE DESPESA DISCRIMINAR AS REAIS DESPESAS DA FAMÍLIA

VALOR MENSAL (observar o mês de

referência fixado ) a) Habitação (*)

b) Alimentação (média mensal)

d) Combustível

e) Instrução (irmãos e outros) *

f) DESPESA DA FAMÍLIA COM A MANUTENÇÃO DO FILHO, ALUNO DA FMC

g) Saúde

h) Impostos (*)

i) Água, Luz (*)

j) Telefone (*)

k) Empregada Doméstica e/ou Faxineira (*)

m) Outros - a especificar (*)

(*) anexar comprovantes T O T A L:


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10 - INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES QUE JULGUEM NECESSÁ RIAS.

Obs.: O Formulário sócio-econômico deve ser preenchido junto ao grupo familiar ficando o Serviço Social apenas para entrevista.

Declaramos serem verdadeiras todas as informações e cópias de documentos comprobatórios do meu perfil sócio-ec onômico apresentadas para o Programa de Bolsas da Faculdade de Medicina de 2016.

Declaro ainda estar ciente que a existência de qual quer inverdade ou omissão, constatado a qualquer tempo, implicará na perda imediata da bolsa, com a devolução das parcelas já recebidas, independentemente de outras medidas de ordem legal.

______________________________, _______de __________________ de 2016.

____________________________________________________ (Assinatura do Aluno)

____________________________________________________ (Assinatura da Mãe do Aluno ou Cônjuge/Companheiro(a))

_________________________________________________________ (Assinatura do Pai do Aluno ou Cônjuge/Companheira(o))

OBS: Se o aluno for casado ou conviver em união estável, deverá apresentar os documentos do

cônjuge/Companheiro(a) e a assinatura deste ao invés dos documentos e assinatura dos pais do

aluno.

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