formulario certificado de ebas

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  • 1. 2MINISTRIO DA ASSISTNCIA E PROMOO SOCIAL CONSELHO NACIONAL DE ASSISTNCIA SOCIALREQUERIMENTOCERTIFICADO DE ENTIDADE BENEFICENTE DE ASSISTNCIA SOCIALSenhor Presidente do Conselho Nacional de Assistncia Social ______________________________________________________________, representantelegal da Instituio abaixo qualificada, portador(a) do CPF n. ____________________________, vemREQUERER a Vossa Senhoria, com base na Lei n. 8.742, de 7 de dezembro de 1993, e demaisdispositivos legais fixados para o exame e julgamento do pleito, conforme assunto abaixo assinalado:(assinalar apenas uma das opes)( ) Registro e Certificado de Entidade Beneficente de Assistncia Social( ) concesso do Certificado de Entidade Beneficente de Assistncia Social( ) renovao do Certificado de Entidade Beneficente de Assistncia SocialDeclaro estar ciente das normas e exigncias fixadas por este Conselho, em relaoao(s) pedido(s) acima formulado(s).

2. ____________________________, ____/_____/______ ________________________ Cidade/UF DataAssinaturaQUESTIONRIO CNASI INFORMAES DA INSTITUIO:01 Nome da Instituio:01 Nome da Instituio:01 Nome da Instituio:01 Nome da Instituio:01 Nome da Instituio:02 Endereo da Instituio:02 Endereo da Instituio:02 Endereo da Instituio:02 Endereo da Instituio: 3. 02 Endereo da Instituio:03 Bairro: 04 Municpio: 05 UF: 03 Bairro:04 Municpio:06 CEP: 07 Caixa Postal: 08 DDD Telefone: 08 DDD Telefone: 07 Caixa Postal:09 FAX: 10 E-MAIL: 11 - CNPJ: 11 - CNPJ: 10 E- MAIL:12 Data de fundao:13 N. de processo anterior no CNAS (sehouver):13 N. de processo anterior no CNAS (sehouver): 4. 13 N. de processo anterior no CNAS (se houver): 13 N. de processo anterior no CNAS (se houver):14 Informar se teve alguma denominao ou sede anterior: 14 Informar seteve alguma denominao ou sede anterior: 14 Informar se teve algumadenominao ou sede anterior: 14 Informar se teve alguma denominao ousede anterior: 14 Informar se teve alguma denominao ou sede anterior:15 Nmero, data e validade da inscrio no Conselho Municipal de AssistnciaSocial: 15 Nmero, data e validade da inscrio no Conselho Municipal deAssistncia Social: 15 Nmero, data e validade da inscrio no ConselhoMunicipal de Assistncia Social: 15 Nmero, data e validade da inscrio noConselho Municipal de Assistncia Social: 15 Nmero, data e validade dainscrio no Conselho Municipal de Assistncia Social:II INFORMAES DO DIRIGENTE DA INSTITUIO:01 Nome completo do Dirigente da Instituio:01 Nome completo do Dirigente da Instituio:01 Nome completo do Dirigente da Instituio:01 Nome completo do Dirigente da Instituio: 5. 01 Nome completo do Dirigente da Instituio:02 Endereo Residencial:02 Endereo Residencial:02 Endereo Residencial:02 Endereo Residencial:02 Endereo Residencial:03 CEP:04 Cidade:05 UF: 06 Telefone: 04 Cidade:07 N. do RG: 08 N. CPF:09 Perodo do Mandato: 07 N. do RG: 09 Perodo do Mandato:III OBJETIVOS ESTATUTRIOS:01 Atividade principal : (assinalar com x apenas uma opo)01 Atividade principal : (assinalar com x apenas uma opo) 6. 01 Atividade principal : (assinalar com x apenas uma opo)( ) Assistncia Social ( ) Educao ( ) Sade( ) Cultura( ) Pesquisa ( ) Assessoramento( ) Outras: ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................( ) Outras: ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................( ) Outras: ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................IV INFORMAES SOBRE O ESTATUTO01 A Entidade aplica integralmente suas rendas, recursos e eventual resultadooperacional na manuteno e desenvolvimento dos objetivos institucionais no territrionacional.01 A Entidade aplica integralmente suas rendas, recursos e eventual resultadooperacional na manuteno e desenvolvimento dos objetivos institucionais no territrionacional.( ) SIM - encontra-se no( ) no consta esta redao em nossosart. .............................estatutos02 A Entidade no remunera, nem concede vantagens ou benefcios por qualquerforma ou ttulo, a seus diretores, conselheiros, scios, instituidores, benfeitores ouequivalentes. 7. 02 A Entidade no remunera, nem concede vantagens ou benefcios por qualquerforma ou ttulo, a seus diretores, conselheiros, scios, instituidores, benfeitores ouequivalentes.( ) SIM - encontra-se no( ) no consta esta redao em nossosart. .............................estatutos03 Em caso de dissoluo ou extino da entidade, o eventual patrimnioremanescente ser destinado a uma entidade congnere devidamente registrada noConselho Nacional de Assistncia Social CNAS ou a uma entidade pblica, a critrioda Instituio.03 Em caso de dissoluo ou extino da entidade, o eventual patrimnioremanescente ser destinado a uma entidade congnere devidamente registrada noConselho Nacional de Assistncia Social CNAS ou a uma entidade pblica, a critrioda Instituio.( ) SIM - encontra-se no( ) no consta esta redao em nossosart. .............................estatutosObservao: fundamental que a instituio informe o artigo do estatuto, como solicitado. Parapreenchimento deste quadro, sugerimos a leitura atenta das alneas a a f do inciso IV doartigo 3 da Resoluo n. 177, de 10/08/2000, publicada no DO em 15/08/2000.Observao: fundamental que a instituio informe o artigo do estatuto, como solicitado. Parapreenchimento deste quadro, sugerimos a leitura atenta das alneas a a f do inciso IV doartigo 3 da Resoluo n. 177, de 10/08/2000, publicada no DO em 15/08/2000.V IDENTIFICAO DOS MEMBROS DA DIRETORIA:Nome Cargo Mandato 8. .................................................................................................................................................................................................................. .................................................. .................................................................................................. .................................................. .................................................................................................. .................................................. .................................................................................................. .................................................. .................................... (IMPORTANTE: RUBRICAR ESTA FOLHA)VI RELACIONAR OS ESTABELECIMENTOS (Sede e Filiais) E AS ENTIDADES COMPERSONALIDADE JURDICA PRPRIA MANTIDAS PELA REQUERENTE. (Se houver.)Nome:Nome:Nome:Endereo:Endereo:Endereo:Cidade/UF: CNPJ:Inscrio no CMAS: 9. Nome:Nome:Nome:Endereo:Endereo:Endereo:Cidade/UF: CNPJ: Inscrio no CMAS:Nome:Nome:Nome:Endereo:Endereo:Endereo: 10. Cidade/UF: CNPJ: Inscrio no CMAS:Nome:Nome:Nome:Endereo:Endereo:Endereo:Cidade/UF: CNPJ: Inscrio no CMAS:Nome:Nome:Nome: 11. Endereo:Endereo:Endereo:Cidade/UF: CNPJ: Inscrio no CMAS:Observao:Caso o espao acima no seja suficiente, solicitamos apresentar relao, emseparado, contendo as mesmas informaes dos quadros acima.Endereo para entrega dos documentos:Esplanada dos Ministrios. Bloco F Anexo Ala A 1 andarCEP 70059-900 BRASLIA/DF (IMPORTANTE: RUBRICAR ESTA FOLHA)ANEXO I MODELO DE DECLARAO DE FUNCIONAMENTO 12. DECLARAODECLARO, para os devidos fins, que a ..........(nome da instituio) ................., comsede ............(endereo) ........... na cidade de .........(nome do Municpio) ............., Estado .....(UF) ......., inscrita no CNPJ (antigo CGC) n. ..................................., est em pleno e regularfuncionamento, desde ...........(data de fundao)............, cumprindo suas finalidadesestatutrias, sendo a sua Diretoria atual, com mandato de ......../......./....... a ......../......../........,constituda dos seguintes membros:Presidente:Nome completo: ....................................................................................................................N. do RG: ..........................., rgo expedidor: ......................, CPF: ..................................Endereo Residencial: ..........................................................................................................Vice-presidente:Nome completo: ....................................................................................................................N. do RG: ..........................., rgo expedidor: ......................, CPF: ..................................Endereo Residencial: ..........................................................................................................Tesoureiro:Nome completo: ....................................................................................................................N. do RG: ..........................., rgo expedidor: ......................, CPF: ..................................Endereo Residencial: .......................................................................................................... 13. DECLARO, sob as penas do art. 299 do Cdigo Penal, que a entidade acimaidentificada no remunera os membros de sua Diretoria pelo exerccio especfico de suasfunes, no distribui resultados, dividendos, bonificaes, participaes ou parcela do seupatrimnio, sob nenhuma forma, e aplica as subvenes e doaes recebidas nas finalidadesa que est vinculada. ............................................., ....... de .......................... de ........... ...............................