fizikalna i rehabilitacijska medicina - god 2007 br 3 - 4

7/25/2019 Fizikalna i Rehabilitacijska Medicina - God 2007 Br 3 - 4

1/84


2/84


3/84

Fizikalna i rehabilitacijska medicina

Izlazi dvaput godinje / Published twice a year

Nakladnik / PublisherHrvatsko drutvo za fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu pri HLZ

Croatian Society For Physical and Rehabilitation Medicine

Croatian Medical Association

Adresa / Address:

ubieva 9, HR-10000 Zagreb, Hrvatska / Croatia

UTEMELJITELJ / FOUNDER (1984): Ivo JAJIGLAVNI I ODGOVORNI UREDNICI / EDITORS-IN-CHIEF:Ivo JAJI (1984.-1998.), Ladislav KRAPAC (1999.-2004.)

UREDNITVO / EDITORIAL BOARD:GLAVNI I ODGOVORNI UREDNIK / EDITOR-IN-CHIEF: Tomislav NEMI

UREDNIK / EDITOR: Simeon GRAZIOTAJNIK / SECRETARY: Frane GRUBII

LEKTORICA / LANGUAGE REVISION: Kata ZALOVI - FITER

LANOVI UREDNITVA / MEMBERS:urica Babi-Nagli, arko Bakran, Ivan Didi, Marino Hanih, Goran Ivanievi, Mira Kadoji,

Ladislav Krapac, Ida Kova, Draen Massari, Saa Moslavac, Tatjana Nikoli,Katarina Sekelj-Kauzlari, Nives tigli-Rogoznica, Tonko Vlak

SAVJET ASOPISA / ADVISORY BOARD:Magda Bebek-Nadalin, Boidar urkovi, Theodor Durrigl, Zlatko Domljan, Nadija Golja-Franulovi,

Marija Graberski-Matasovi, Ivo Jaji, Miroslav Jeli, Ante Lueti, Blanka Matanovi, Rua Sabol,Zmago Turk (Slovenija), Vera Vituli (Australija), Veljko Matkovi (SAD), Rajka Jakaa-Sori

(Kanada), Nicolas Christodoulou (Cipar)

Slog i prijelom / Typesetting:Zvonimir BARII

Tisak / Print:ARCA d.o.o., Nova Gradika

Naklada / Circulation:400 primjeraka / copies

Ureenje zavreno / Editing concluded:2010-10-20

Rukopisi se alju na adresu glavnog urednika / Manuscript should be addressed to the Editor-in-Chief:Dr. Tomislav Nemi, Klinika bolnica Sestre Milisrdnice, Zagreb, Vinogradska 29

asopis je do 2004. godine izlazio pod nazivom Fizikalna medicina i rehabilitacija

Formerly Fizikalna medicina i rehabilitacija

UDK 615.8 (497.1)(05)540.6 ISSN 1846-1867

Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): XIIIXIII


4/84

SADRAJ/ CONTENTS br. 3-4/2007

PREGLEDNI LANAK / REVIEW ARTICLE163 Andrea POLOVINA, Tajana POLOVINA PROLOI, Svetislav POLOVINA

Razvojni poremeaj koordinacije neprepoznati poremeaj svugdje oko nas

Developmental coordination disorder unrecognized disorder that is all around us

STRUNI RADOVI / PROFESSIONAL PAPERS173 Ivan DIDI1, Miroslav JELI, Katarina SEKELJ-KAUZLARI, Tonko VLAK, arko BAKRAN, Reuben ELDAR Rehabilitacijska medicina u Hrvatskoj izvori i praksa

Rehabilitation Medicine in Croatia - Sources and practice

180 Senka RENDULI SLIVAR, Oto KRAML Primjena podvodne masae zranim mjehuriima kod oboljelih od multiple skleroze opservacijska pilot-studija

Application of pearly bath on patients with multiple sclerosis an observational pilot study

PREDSTAVLJAMO VAM .....189 Thalassotherapia Opatija juer, danas, sutra

NOVOSTI IZ STRUNE LITERATURE193 Sistematizirani pregled: medicinska gimnastika i druge vrste

fizikalne terapije za pacijente s neuromuskularnim bolestima

199 Utjecaj teine pacijenta na rezultate rehabilitacijenakon modanog udara

RAD STRUNOG DRUTVA203 Izvjee o radu Hrvatskoga drutva za fizikalnu i rehabilitacijsku

medicinu HLZ-a za 2006. godinu

IZVJEA206 Desetljee kostiju i zglobova 2000. 2010. - Izvjee za 2007.

210 Simpozij o osteoporozi, 7.-9. oujka 2008., Zadar

212 Peti meunarodni simpozij o lijeenju boli Rodos 2007.

214 Koncepti medicinske gimnastike kod kriobolje

predavanje dr. Tomislava Nemia

UDK 615.8 (497.1)(05)540.6 ISSN 1846-1867

Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): XIVXIV


5/84

UDK 615.8 (497.1)(05)540.6 ISSN 1846-1867

Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): XV XV

217 Posjet kolega iz Dresdena Klinici za reumatologiju, fizikalnu medicinui rehabilitaciju Klinike bolnice Sestre milosrdnice, Zagreb

218 PROGNOZA I ISHOD KRIOBOLJE: MEDICINA TEMELJENA

NA DOKAZIMA - SAETCI SIMPOZIJA


6/84


7/84

Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 163-172163

Razvojni poremeaj koordinacije neprepoznati poremeaj svugdje oko nas

Andrea POLOVINA1, Tajana POLOVINA PROLOI2, Svetislav POLOVINA1

1Poliklinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju

Prof. dr. sc. Milena Stojevi Polovina, Zagreb2Odjel za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, KBC Osijek, Bizovac

Primljeno / Received : 2008-10-29; Prihvaeno / Accepted: 2009-10-24

SaetakDSM-IV definira razvojni poremeaj koordinacije (RPK) kao oteenje motorikekoordinacije koje interferira sa svakodnevnim ivotnim aktivnostima i akademskimpostignuima, a koje nije posljedica intelektualne nesposobnosti, pervazivnoga raz-vojnog poremeaja ili definiranoga medicinskog stanja. Terminologija jo uvijek nijeujednaena. Etiologija se istrauje. Procjenjuje se da je prisutan u 5-8 % sve djece.Klinika slika razlikuje se od djeteta do djeteta; potekoe mogu biti jae izraene ugruboj i finoj motorici ili generalizirane. esto je praen drugim poremeajima raz-voja. Postoji vie terapijskih pristupa koji se mogu podijeliti na terapiju orijentiranuna proces i na terapiju orijentiranu na zadatak.

RPK je nedovoljno esto dijagnosticiran to kao posljedicu ima izostanak interven-cije. Vrlo je vano educirati medicinsko osoblje, pedagoke radnike i opu javnost.

Kljune rijei: razvojni poremeaj koordinacije, RPK, edukacija

Development coordination disorder- unrekognized disorder that is all around us

Andrea POLOVINA1, Tajana POLOVINA PROLOI2, Svetislav POLOVINA1

1Poliklinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju

Prof. dr. sc. Milena Stojevi Polovina, Zagreb2Odjel za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, KBC Osijek, Bizovac

SummaryDSM-IV defines developmental coordination disorder (DCD) as impairment in the

development of motor coordination that interferes with activities of daily living

Pregledni lanakReview article

ISSN 1846-1867


8/84

Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 163-172164

A. POLOVINA i sur.: Razvojni poremeaj koordinacije neprepoznati poremeaj svugdje oko nas

and academic achievement, which is not a consequence of intellectual disability,pervasive developmental impairment or medical condition in general. Terminologyis still diverse. Etiology is being investigated. It is estimated that 5-8% of the

children have DCD. Clinical picture is different from child to child; difficulties canbe present in gross or fine motor activities, or they can be generalized. DCD isoften present together with other developmental difficulties. There are severaltherapeutical approaches that can be divided into process-oriented therapy andtask-oriented therapy.

DCD is underdiagnosed that as a consequence has absence of intervention. It isvery important to educate medical and educational professionals, as well as publicin general.

Key words:developmental coordination disorder, DCD, education

Uvod

Unato tomu to je ve posljednjih 100 godina loa motorika koordinacija u

djece prepoznata kao razvojni problem, djeca s loom motorikom koordinacijom

godinama su smatrana samo nespretnima, bez posebnog razumijevanja

problema s kojima se suoavaju. Od tada su koriteni mnogi termini kojima

se pokualo obuhvatiti djecu s loom motorikom koordinacijom. Prema DMS-

III-R Amerikog psihijatrijskog udruenja, poremeaj je 1987. godine nazvan

sindromom nespretnog djeteta. Poremeaj je imao i niz drugih naziva: senzornaintegracijska disfunkcija, developmentalna dispraksija, minimalna cerebralna

disfunkcija i dr. (1,2) Takva neujednaena terminologija oteavala je svakodnevni

rad kliniara i prouavanje razvojnog problema. Kako bi se opisalo to stanje u

djece s motorikom inkoordinacijom (3), nakon Meunarodne konferencije o

djejoj nespretnosti, 1994. godine poeo se koristiti termin razvojni poremeaj

koordinacije (RPK; engl. developmental coordination disorder, DCD). Meutim,

rasprava o imenu traje i dalje. Megalhaes je sa suradnicima 2006. analizirao

konzistentnost upotrebe termina RPK u literaturi u periodu od Meunarodne

konferencije do 2005. i ustanovio da je RPK upotrijebljen tek u 52,7% radova,dok se u ostalim radovima isto stanje opisivalo razliitom terminologijom

(1). Takvo stanje i nadalje uvelike oteava istraivaki, ali i svakodnevni rad

strunjaka.

Razvojni poremeaj koordinacije definira DSM-IV kao oteenje motorike

koordinacije koje je dovoljno veliko da interferira sa svakodnevnim ivotnim

aktivnostima i akademskim postignuima. Svakodnevne ivotne aktivnosti koje

zahtijevaju motoriku koordinaciju procjenjuju se u odnosu na kronoloku dob

i inteligenciju, a njihov poremeaj moe se manifestirati izrazitim kanjenjem


9/84

Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 163-172165

u postizanju motorikih miljokaza poput puzanja, sjedenja ili hoda, estim

ispadanjem stvari, nespretnou, loim sportskim rezultatima, loim rukopisom.

Vano je pri tome da uzrok poremeaja nije poznato medicinsko stanje poput

cerebralne paralize, hemiplegije, miine distrofije i drugo, te da ne zadovoljava

kriterije za pervazivni razvojni poremeaj. Ako postoji mentalna retardacija,

motoriki su poremeaji vei od oekivanih (4,5).

Danas se pretpostavlja da se RPK pojavljuje u 5 do 8 % kolske djece (2).

Navedena uestalost znai da u svakom razredu i svakoj vrtikoj grupi moemo

oekivati barem jedno dijete s RPK. Radi se o vrlo estom poremeaju, koji je

u naim uvjetima rijetko prepoznat, rijetko dijagnosticiran i samim time rijetko

lijeen, unato moguim dugoronim posljedicama.

Termin RPK ne implicira uzrok samog poremeaja, nego obuhvaa skupinu

simptoma. Sama etiologija RPK nije dovoljno jasna, dio autora definira je kao

idiopatsko stanje. Velik dio nejasnoe moe se pripisati raznolikosti studija

koje se bave tim pitanjem. Studije se, npr., razlikuju s obzirom na populaciju,

definiciju nepovoljnih okolnosti, dob pri praenju i traenim kriterijima (6).

Postoje razliite teorije koje pokuavaju objasniti etiologiju. Nekoliko njih

spekulira da se ona nastavlja na cerebralnu paralizu, da je sekundarna

prenatalnom, perinatalnom ili neonatalnom inzultu, ili je sekundarna oteenju

neurona na staninoj razini u neurotransmiterskim ili receptorskim sustavima(3). Hadders-Algra smatra da su problemi u djece s RPK vjerojatnije posljedica

abnormalnosti u neurotransmiterskim ili receptorskim sustavima nego

posljedica oteenja specifinih skupina neurona odnosno pojedinih regija

mozga (7). Studija na blizancima takoer govori o slinim uzronim putovima

RPK i cerebralne paralize, odnosno navodi smanjenu perfuziju mozga kao

uzroni faktor (8). Sve je vie studija koje mjesto lezije lociraju u cerebelum,

ali je isto tako vrlo vjerojatno da to nije jedini neuralni korelat lezije (9).

Glavne karakteristike razvojnog poremeaja koordinacije u motorikoj domenisu: slaba posturalna kontrola (umjerena hipotonija ili hipertonija, slaba

distalna kontrola, statika i dinamika ravnotea), potekoe u motorikom

uenju (uenju novih vjetina. planiranju pokreta, adaptaciji na promjenu,

automatizaciji) i slaba senzomotorna koordinacija (koordinacija udova,

sekvencije pokreta, koritenje povratne informacije, strateko planiranje i dr.)

(10).

Openito moemo rei da djeca s RPK nespretno tre, esto padaju i imaju

potekoa u izvoenju viestupanjskih motorikih zapovijedi i djeluju nespretno



10/84

Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 163-172166

ili udno u izvoenju motorikih radnji. Potekoe mogu imati u gruboj, ali i u

finoj motorici gdje su esto potekoe u pisanju ili crtanju prvi znak, pogotovo

zato to zahtijevaju fine motorike radnje uz istodobni feedback i planiranje

buduih radnji. Djeca kasnije naue voziti tricikl, bicikl, bacati ili hvatati loptu,

ali mogu imati i potekoe u aktivnostima samozbrinjavanja poput jedenja ili

zakopavanja gumba. Djeca mogu nauiti obavljati radnje koje su im ile tee,

ali se tada pojavljuju drugi dobno specifini zahtjevi koji im ponovno zadaju

potekoe. Djeca s RPK znaju se okarakterizirati kao nesposobna za praenje

redovitoga kolskog programa ili kao djeca smanjene inteligencije.

Meutim, nemaju sva djeca s RPK iste motorike potekoe. Neka imaju vee

potekoe u pojedinom aspektu poremeaja, a kod drugih je poremeaj vie

generaliziran. Neka djeca imaju potekoe u aktivnostima koje ukljuuju cijelotijelo, npr. skakanje ili tranje, bacanje lopte, ili u zadatcima koji ukljuuju

ravnoteu, poput vonje bicikla; neka samo u finoj motorici, posebno u pisanju,

a neka i u jednom i drugom motorikom aspektu (11).

RPK, iako prisutan od roenja, obino postaje izraen kad djeca pou u kolu

(11). U Kanadi je vrlo visoka prisutnost radnih terapeuta u kolama i upravo se

njima upuuju djeca s potekoama u pisanju. Ustanovljeno je da veina djece

kod koje je prepoznat poremeaj pisanja zapravo ima sveobuhvatniji problem

i zadovoljava dijagnostike kriterije za RPK (12).esto se na motorike nastavljaju emocionalne i socijalne potekoe. Djeca koja

opetovano ne uspijevaju u odreenim motorikim radnjama gube interes za njih

ili ih ak izbjegavaju. Sekundarno se razvija slabija tolerancija na frustracije,

smanjena samouvjerenost, slaba motivacija. Djeca esto izbjegavaju igru s

vrnjacima, preferiraju igru s manjom djecom ili izbjegavaju druenje openito,

a mogu biti i nezadovoljna sama sa sobom.

Studije su pokazale da loa motorika koordinacija moe utjecati na djeje

samopouzdanje, uspjenost unutar grupe, kolski uspjeh te na njegov izbor

slobodnih aktivnosti. Djeca s RPK imaju i empatike smetnje. Empatija je,

gledano iz razvojne perspektive, temelj socijalnih interakcija. Empatika

sposobnost u djece ima vanu ulogu u razvoju moralnog prosuivanja,

prosocijalnog ponaanja i djeje drutvene sigurnosti (13). U djece s RPK

pronaena je vea prisutnost kriminaliteta, vea incidencija zloporabe sredstava

ovisnosti i drugi psihijatrijski poremeaji (2). ea je pojava debljine (14) i

koronarne vaskularne bolesti (15).

RPK se vrlo esto pojavljuje zajedno s drugim poremeajima prisutnim

u djetinjstvu, poput ADHD-a (attention-deficit-hyperactivity disorder),



11/84

Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 163-172167

disleksije, poremeaja razvoja govora ili u razliitim kombinacijama. Smatra

se da komorbiditet RPK i ADHD-a nalazimo ak u 50 % djece (16). Istodobna

pojavnost RPK i nekoga drugog poremeaja zapravo je tako esta da neki

autori smatraju da je isti RPK vie iznimka nego pravilo (17).

Usprkos novim saznanjima, jo uvijek je raireno miljenje da nespretna djeca

svoju nespretnost jednostavno prerastu. Danas, meutim, znamo da djeca

svoj deficit ne prerastu sama po sebi, nego, naprotiv, rastu uz njega. ak

moemo rei da se problem poveava. Bez intervencije, motorike potekoe

u veine djece nastavljaju interferirati sa svakodnevnim funkcijama i do

adolescencije mogu imati velike edukacijske, socijalne i psiholoke posljedice

(18). Treba uzeti u obzir da su dananji zahtjevi drutva sve vei i od djeteta se

oekuje sve vie, to samo po sebi zahtijeva i dobru motoriku koordinaciju.

Postoje studije koje pokazuju da djeca koja su bila nespretna u dobi od 6 ili 7

godina bez intervencije ostaju takva i nakon 10 godina (19).

Cousins i Smyth istraivali su motorike karakteristike odraslih osoba s prethodno

dijagnosticiranim RPK ili anamnezom koja je na to upuivala. Ispitivano je

nekoliko motorikih podruja: deksteritet, pisanje, konstrukcija, izbjegavanje

zapreka, dinamika i statika ravnotea, izvoenje dvojnih zadataka, vjetine

s loptom, vrijeme reakcije i kretnja te slijed radnji. Odrasle osobe s RPK u svim

su podrujima imale loije rezultate nego kontrolna skupina. Diskriminacijskomfunkcijskom analizom, na osnovi est mjerenja, mogli su tono svrstati osobe

u vozae i nevozae. Zakljuili su da i odrasle osobe zadravaju motorike

poremeaje koji ih mogu iskljuiti iz vanih aktivnosti svakodnevnog ivota.

(11)

Dijagnoza RPK zahtijeva dokazivanje postojanja motorikog poremeaja za

to se najee koristi procjena s pomou Movement Assessment Battery

for Children (Movement-ABC). U razgovoru s roditeljem i djetetom utvruje

se utjecaj motorikog poremeaja na svakodnevni ivot djeteta. Na kraju jepotrebno iskljuiti druge mogue medicinske uzroke prije nego to se postavi

dijagnoza RPK.

Vrlo je vano identificirati dijete s RPK jer poremeaj nee proi sam po sebi, nego

postoji mogunost sekundarnih komplikacija. Progresija se moe opisati kao

promjena od motorikih problema i problema s igrom u ranim godinama ivota

prema problemima samozbrinjavanja, kolskim problemima i problemima s

vrnjacima sredinom djetinjstva, do sloenijih problema u kasnijem djetinjstvu

koji vode smanjenju samopotovanja i stvaranju emocionalnih problema (20).



12/84

Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 163-172168

Roditelji esto sami primijete problem i njegovo im imenovanje olakava

noenje s njim, a i omoguava intervenciju.

Pokazalo se da su mnoga djeca, zbog nedijagnosticiranja njihova stanja (16),imala problema s fizikalnom terapijom. Nekada se u evaluaciji djetetova

zdravstvenog stanja zaboravlja na socijalni i psiholoki aspekt zdravlja, a

promatra se iskljuivo fiziki aspekt. Upravo proputanjem rane, na prevenciju

usmjerene dijagnostike, savjetovanja i potpore obitelji nepovratno se gubi

dragocjeno vrijeme, a esto se i nadograuju dodatne smetnje kojih ne bi bilo

(ili bi bile bitno blae) da se roditeljima u pravome trenutku pruila potpora i

savjetovanje (21). Takva je educiranost lijenika primarne zdravstvene zatite

od vrlo velike vanosti jer su upravo oni ti koji otpoetka imaju uvid u djetetov

rast i razvoj i prvi mogu uoiti njegove potekoe.

Danas se sve vie panje obraa djeci i njihovu razvoju te prevenciji razliitih

bolesti, to znai potrebu za stalnom dodatnom edukacijom iz tog podruja.

Lijenici kojima je omoguena daljnja edukacija znatno su unaprijedili

svoje znanje o samom poremeaju i svoju sposobnost u identificiranju i

dijagnosticiranju djece s RPK. Lijenici primarne zdravstvene zatite koji su

suraivali s radnim terapeutima bili su puno sigurniji u postavljanju dijagnoze i

vjerojatnije je bilo da e nastaviti s pregledima, te da e roditeljima omoguiti

edukacijski materijal (22).Postoje razliiti pristupi lijeenju RPK u djece i moemo ih podijeliti u dvije

skupine (2): one koji se temelje na hijerarhijskoj teoriji motorike kontrole,

iji je cilj popravljanje deficita u podlozi selektivnim odailjanjem senzorikih

informacija koje e sredinji ivani sustav interpretirati i organizirati u smislu

razvoja strategije odreenog pokreta. Tu ubrajamo lijeenje usmjereno na

postupan razvoj, terapiju senzorike integracije, perceptualni motoriki trening.

U drugu skupinu ubrajamo terapijske pristupe ije je teite na kognitivnim

vjetinama ili vjetinama rjeavanja problema kako bi se odabrala i primijenila

najadekvatnija strategija za uspjeno izvoenje zadataka. Primjer je takvogpristupa intervencija sa specifinim zadatcima, kognitivni pristup. Ukratko

moemo rei da postoji terapija orijentirana na proces i terapija orijentirana

na zadatak.

U prvu vrstu terapije ubrajaju se kinestetski trening koji je razvio Laszlo i terapija

senzorne integracije po Ayres. Kinestetski trening poiva na pretpostavci da su

motoriki problemi djece s RPK uzrokovani nedostatskom kinestetske svijesti.

Senzorna integracija zasniva se na pretpostavci da djeca s poremeajima uenja

openito, a osobito djeca s motorikim problemima imaju deficit integracije



13/84

Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 163-172169

senzornih informacija. Procesno orijentirana terapija je meu popularnijim

terapijama, ali jo nema vrstih dokaza o njezinoj uinkovitosti.

Postoji nekoliko terapija orijentiranih na zadatak. Revie i Larkin su u Australijirazvili program intervencije zasnovan na uenju funkcionalnih motorikih

vjetina. Missiuna i suradnici iz Kanade takoer su razvili program zasnovan na

uenju motorikih vjetina uz uenje tehnika za rjeavanje problema.

Posebno za djecu s RPK, u Nizozemskoj je razvijen neuromotor task training

(NTT). On se temelji na kognitivnom neuroznanstvenom pristupu motorikoj

kontroli koja implicira da se tijekom pripreme i izvoenja funkcionalnih

motorikih zadataka moe razlikovati nekoliko kognitivnih i motorikih

procesa. Standardna procjena NTT-a ukljuuje procjenu djetetova deficita

unutar pojedinih funkcionalnih motorikih aktivnosti. NTT je orijentiran na

uenje djeteta vjetinama koje ono treba u svakodnevnom ivotu (23). Prije

poetka terapije, terapeut u razgovoru s roditeljima dobiva uvid u potekoe

u svakodnevnom ivotu. Tijekom terapije, terapeut potie djecu na uenje i

prua specifine instrukcije i povratne informacije (24). Iako na maloj skupini

djece, Schoemaker i suradnici pokazali su signifikantno poboljanje u djece s

RPK nakon NTT terapije (25).

Roditelj je odluujua osoba u razvoju djeteta i kljuna osoba tima u tretmanu

(24). Vrlo je vaan element u terapiji djeteta s RPK i razumijevanje te potporaokoline roditeljima. Roditelji mogu imati potekoa u odgajanju djeteta s RPK,

a zbog roditeljske frustracije djeca su katkad zanemarena (26). Pokazalo se da

su pod posebno velikim stresom roditelji bili u periodu tijekom kojeg su sumnjali

da njihovo dijete ima odreenih potekoa, ali dok jo nije bila postavljena

dijagnoza niti je bilo omogueno lijeenje (27). Roditelji mogu stres doivjeti

kao pojedinci; u situacijama kada su kao obitelj suoeni sa situacijom koja ih

optereuje moramo promatrati cjelokupnu obitelj i procijeniti koji je njihov

nain noenja sa stresom. Da bismo pomogli roditeljima nositi se sa stresnom

situacijom, zdravstveni radnici ukljueni u terapijski postupak trebaju roditeljesavjetovati da se ne povlae svaki u svoje misli nego da maksimalno rade na

meusobnoj komunikaciji. Treba ih savjetovati da aktivno sluaju jedni druge,

da pronau vrijeme tijekom kojega e raditi neto zajedno, bilo da je rije o

zajednikom izletu, odlasku u kazalite, kino ili u etnju; vano je da kvalitetno

zajedno provode vrijeme. Vano je da se dijete, ali i svi ostali lanovi obitelji

osjete voljenima i da osjete kako ih ostali lanovi obitelji prihvaaju i potuju.

Takav nain ivota najbolji je nain da se kao obitelj nose s problemima s

kojima su suoeni.



14/84

Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 163-172170

Ne smijemo zaboraviti da je RPK skupina simptoma koja se ne moe ograniiti

na jednu specijalnost, nego je timski pristup vrlo bitan za bolje razumijevanje,

a time i lijeenje djece s RPK. Tim bi svakako trebali initi lijenik fizijatar,

neuropedijatar, fizioterapeut, radni terapeut, psiholog, defektolog, logoped

te roditelji. Bilo bi veoma korisno ostvariti suradnju i s uiteljima odnosno

odgojiteljima djeteta, radi eventualnog modificiranja zadataka i djelovanja i u

samoj odgojno-obazovnoj ustanovi. lanovi tima trebaju raditi zajedno kako bi

pridonijeli dobrobiti djeteta.

Razvojni poremeaj koordinacije prisutan je svugdje oko nas, u djece, ali i u

odrasloj populaciji. Podatci o njegovoj uestalosti zapravo su nevjerojatni 5

do 8 % djece veoma je velik broj. RPK se esto ne prepozna, ne dijagnosticira

i samim time ne lijei. Mogunosti sustavne terapije takoer su ograniene.Danas se zna da RPK vjerojatno nee proi sam po sebi. Zna se i za nadogradnju

te komorbiditet koji ga esto prati.

Edukacija strunjaka svih profila je nedostatna i upravo je to mjesto gdje bi

prva intervencija trebala poeti. Nuno je uputiti lijenike primarne zatite u

postojanje RPK i kako ga prepoznati. Treba dodatno educirati rehabilitacijske

strunjake i za dijagnostiku, ali i razvijati mogunosti za intervenciju. Vano

je obrazovati i vrtiko i kolsko osoblje jer upravo pri kraju vrtia i pri polasku

u kolu RPK najee postaje jasnije vidljiv. I u konanici, vano je informiratiopu populaciju jer su esto roditelji oni koji problem primijete i ne znaju to

dalje.

RPK je prisutan svugdje oko nas. Moramo ga nauiti prepoznati da bismo mogli

intervenirati.

Literatura:

1. Magalhaes LC, Missiuna C, Wong S. Terminoloy used in research reports of deve-lopmental coordination disorder. Developmental Medicine&Child Neurology 2006;48:937-41.

2. Zoila S, Barnett A, Willson P, Hill E. Developmental Coordination Disorder: currentissues. Child: Care, health and development 2006;32:613-8.



15/84

Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 163-172171

3. Barnhart RC, Davenport MJ, Epps SB, Nordquist VM. Developmental CoordinationDisorder. Physical Therapy 2003;83(8):722-31.

4. Piek JP, Dyck MJ, Francis M, Conwell A. Working memory, processing speed, and self-

shifting in children with developmental coordination disorder and attention-deficit-hyperactivity disorder. Developmental Medicine&Child Neurology 2007;49:678-83.

5. Missiuna C, Gaines R, Soucie H, McLean J. Parental questions about developmentalcoordination disorder: A synopsis of current evidence. Paediatrics & Child Healh2006,11:507-12.

6. Hadders -Algra M. Two distinct forms of minor neurological dysfunction: perspectivesemerging of data of the Groningen perinatal project. Developmental Medicine&ChildNeurology 2002;44:561-71.

7. Niemeijer AS, Smits-Engelman BCM, Schoemaker MM. Neuromotor task training for

children with developmental coordination disorder: a controled trial. DevelopmentalMedicine&Child Neurology 2007;49:406-11.

8. Pearsall-Jones JG, Piek JP, Rigoli D, Martin NC, Levy F. An investigation into etiologi-cal pathways of RPK and ADHD using a monozygotic twin design. Twin Research andHuman Genetics 2009;12:381-91.

9. Zwicker JG, Missiuna C, Boyd LA. Neural Correlates of Developomental CoordinationDisorder: A Review of hypotheses. Journal of Child Neurology, 2009;24:1273-81.

10. Geuze RH. Postural control i children with developmetnal coordination disorder. Neu-ral Plasticity, 2005;12:183-96.

11. Cousins M, Smyth MM. Developmental coordination impairements in adulthood. Hu-man Movement Science 2003;22:433-59.

12. Missiuna D, Pollock N, Egan M, DeLaat D, Gaines R, Soucie H. Enabling occupationthrough facilitationg the diagnosis of Developmetnal Coordiantion Disorder. Cana-dian Jounal of Occupational Therapy 2008;75:26-34.

13. Cummins A, Piek JP, Dyck MJ. Motor coordination empathy, and social behaviour inschool-aged children. Developmental Medicine&Child Neurology 2005;47:437-42.

14. Cairney J, Hay JA, Faught BE, Hawes B. Developmental coordination disorder andoverwight and obesity in children aged 9.14 x. International Journal of Obesity2005;29:369-72.

15. Faught BE, Hay HA, Cairney J, Flouris A. Incerased risk for coronary vascular diseasein children with developmetnal coordination disorder. Journal of Adolescent Health2005;37:376-80.

16. Watamberg N, Waiserberg N, Zuk L, Lerman-Sagie T. Developmental coordinationdisorder in children with attention-deficit-hyperactivity disorder and physical thera-py intervention. Developmental Medicine&Child Neurology 2007;49:920-5.

17. Visser J. Developmental coordination disorder: A review of research on subtypes andcomorbidities. Human Movement Science 2003;22:479-93.



16/84

Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 163-172172

18. Schoemaker MM, Flapper B, Verheij NP, Wilson BN, Reinders-Messelink H, de KloetA. Evaluation of the Developmental Coordination Disorder Qustionnaire as a screen-ing instrument. Developmental Medicine&Child Neurology 2006; 48:668-73.

19. Loose A, Henderson SE, Elliman D, et al. Clumsines in children: do they grow out ofit? A 10 year follow-up study. Developmental Medicine&Child Neurology 1991;33:55-68.

20. Missiuna C, Moll S, Law M, King S, King G. A troubling trajectory: the impact of co-ordination difficulties on childrens development. Physical and Occupational Therapyin Pediatrics. 2007;27:81-101.

21. Missiuno C.Educational outreach and collaborative care enhances physicians per-cieved knowlwdge about developmental coordination disorder. BMC Health ServicesResearch 2008;24(8):21.

22. Rockowitz RJ, Davidson PW: Discussing diagnostic findings with parents. Journal ofLearning Disabilities, 1970;Vol 12(1):11-16.

23. Niemeijer AS, Schoemaker MM, Smits-Engelsman BCM. Are teaching principles as-sociated with improved motor performance in children with developmental coordina-tion disorder? A pilot study. Physical Therapy 2006;86(9):1221-30.

24. Kim MM, OConnor KS, McLean J, Robson A, Chance G: Do parents and professionalsagree on the developmental status of high-risk infant? Pediatrics 1997;3:510-2.

25. Schoemaker MM, Niemeijer AS, Reynders K, Smits-Engelman BCM. Effectiveness ofNeuromotor Task Training for Children with Developmental Coordination Disorder: APilot Study. Neural Plasticity 2003;10:155-63.

26. Larsson JO, Aurelius G, Nordberg L, Rydelius PA, Zetterstorm R. Screening for mini-mal brain disfunction (MBD/DAMP) at six years of age:results of motor test in re-lation to perinatal conditions, development and family situation. Acta pediatrica1995;84(1):30-6.

27. Missiuno C. Developmental coordination disorder.Neurodevelopmental Clinical Re-search Unit,Oct 1,1998.



17/84

Rehabilitacijska medicina u Hrvatskoj izvori i praksa

Ivan DIDI1, Miroslav JELI2, Katarina SEKELJ-KAUZLARI3, Tonko VLAK4,

arko BAKRAN5, Reuben ELDAR61Odjel za rehabilitaciju spinalnih bolesti i ozljeda,

Specijalna bolnica za medicinsku rehabilitaciju Varadinske toplice,2Kliniki zavod za rehabilitaciju i ortopedska pomagala, KBC Zagreb,

3Hrvatska lijenika komora, Zagreb,4Odjel za fizikalnu medicinu, rehabilitaciju i reumatologiju Klinike bolnice Split,

5Odjel za neuroloku rehabilitaciju i Centar za rehabilitaciju kraniocerebralnih ozljeda,

Specijalna bolnica za medicinsku rehabilitaciju Krapinske toplice te6Fleischman Unit for the Study of Disability,

Loewenstein Hospital-Rehabilitation Centre, Raanana, Israel


lanak je originalno objavljen na engleskom jeziku u asopisu Journal of RehabilitationMedicine (Didi I, Jeli M, Sekelj-Kauzlari K, Vlak T, Bakran Z, Eldar R. Rehabilita-tion medicine in Croatia -- sources and practice. J Rehabil Med. 2006 Jul;38(4):209-11.), te se uz suglasnost izdavaa ovdje objavljuje u prijevodu na hrvatski jezik.

SaetakNa temelju dostupnih podataka prouavali smo izvore rehabilitacijske medicine,potrebu za rehabilitacijom i njezinu praksu u Hrvatskoj. Studija je otkrila da sedosadanja praksa unaprijedila od osamostaljenja drave, ali da jo ima nedostataka;

adekvatna skrb nije dostupna svima koji bi od nje imali koristi, a postoji i poveanapotronja izvora.

Kljune rijei: izvori rehabilitacijske medicine, struktura, proces, ishod,

potreba, rehabilitacijska skrb.

Rehabilitation medicine in Croatia - sources and practice

Ivan DIDI1, Miroslav JELI2, Katarina SEKELJ-KAUZLARI3, Tonko VLAK4,

arko BAKRAN5, Reuben ELDAR6

Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 173-179173

Struni radoviProfessional papers

ISSN 1846-1867


18/84

Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 173-179174

1Odjel za rehabilitaciju spinalnih bolesti i ozljeda,

Specijalna bolnica za medicinsku rehabilitaciju Varadinske toplice,2Kliniki zavod za rehabilitaciju i ortopedska pomagala, KBC Zagreb,

3Hrvatska lijenika komora, Zagreb,4Odjel za fizikalnu medicinu, rehabilitaciju i reumatologiju Klinike bolnice Split,

5Odjel za neuroloku rehabilitaciju i Centar za rehabilitaciju kraniocerebralnih ozljeda,

Specijalna bolnica za medicinsku rehabilitaciju Krapinske toplice te6Fleischman Unit for the Study of Disability,

Loewenstein Hospital-Rehabilitation Centre, Raanana, Israel

SummarySources of rehabilitation medicine, the need for rehabilitation and its practice in

Croatia were studied, based on available data. The study revealed that currentpractice has advanced since the countrys independence, but that there are manyshortcomings; adequate care is not provided to all who could benefit from it, andthere is wastage of resources.

Key words:sources of rehabilitation medicine, structure, process, outcome,need, rehabilitation care

Hrvatska je mala zemlja smjetena u srednjoistonoj Europi, povrine 56,538

km2s 4,5 milijuna stanovnika, od kojih 80 % ine rimokatolici. Do 1918. godine

bila je sastavni dio Austro-Ugarske, zatim od 1918. godine do 1941. godine dio

Kraljevine Jugoslavije, a poslije Drugoga svjetskog rata socijalistika republikaunutar Federativne Republike Jugoslavije, do 1991. g. kada je stekla neovisnost.

Deklaracija je donesena nakon rata koji je trajao do 1995. godine. Od poetka

njezine neovisnosti bila je zemlja u tranziciji od jednostranakog sustava do

parlamentarne demokracije i od kontroliranog do slobodnog ekonomskog

trita.

Rehabilitacijska medicina u Hrvatskoj poiva na tri izvora: ortopedija,

balneologija i fizikalna medicina. Prvi ortopedski odjel u dravi (Zagreb,

1908. godine) od svojeg je osnutka pruao usluge fizioterapije i pomagala te

dodatno struno usavravanje sve do 1915. godine (1). U sklopu ovog odjela

1961. godine otvoren je Institut za protetiku rehabilitaciju i amputirane, a

jo je i danas jedina ustanova za rehabilitaciju tako kompleksnog oteenja.

Kupke u Hrvatskoj, nazvane toplice, s izvoritima termalne vode i povoljnim

klimatskim uvjetima, koritene jo od rimskih vremena, procvale su za vrijeme

Austro-Ugarske u 19. stoljeu i povremeno se poveavale.

Modaliteti fizikalne medicine dodani su da bi nadopunili prirodne imbenike.

Na osnovi iskustva iz kupalita, Institut za fizikalnu medicinu otvoren je u

I. DIDI i sur.: Rehabilitacijska med. u hrvatskoj izvori i praksa


19/84

Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 173-179175

Zagrebu 1928. godine, a 1938. godine unutar njega poeo je raditi Centralni

odjel za reumatologiju, zapoinjui time snanu vezu izmeu fizikalne medicine

i reumatologije i utvrujui prioritet koji je dan fizikalnoj terapiji i bolestima

miino-kotanog sustava unutar rehabilitacijske medicine. Trend se poveao

kad se 1992. godine spojio Institut za balneologiju i klimatologiju s Institutom

za rehabilitaciju reumatskih pacijenata KBC-a Zagreb, da bi se na taj nain

stvorio edukacijski odsjek za reumatske bolesti i rehabilitaciju. Posljedino,

edukacija studenata medicine usmjerila se na miino-kotana stanja i fizikalnu

medicinu. Specijalnost rehabilitacijske medicine pojavila se sredinom 1950-

tih, kada su prvi lijenici zavrili specijalizaciju koja je trajala etiri godine i

zavravala ispitom. Postali su poznati kao fizijatri i organizirali su se u Hrvatsko

drutvo za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju koje 2005. godine mijenja ime uHrvatsko drutvo za fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu.

Morbiditet i mortalitet u Hrvatskoj su slini kao i u drugim europskim zemljama,

bolesti krvnoilnog sustava uzrok su 50 % smrtnosti, s modanim udarom kao

najeom takvom boleu u starijih osoba (2). Modani udar je i najei

uzrok dugotrajnog oteenja u zemlji (3). Njegova se pojavnost poveavala

i 1988. godine bila 234 na 100.000, sa smrtnou od 30 % (4). Posljedino,

godinje se moe oekivati da e gotovo 9000 osoba preivjeti modani udar,

pri emu e njih 70 posto trebati hospitalnu rehabilitaciju. Postoji oko 3600

ozljeda glave godinje, 700 (25 % od preivjelih) njih s preostalim modanim

oteenjem, od kojih 10 posto u komi. Ukupno 100 osoba preivi ozljedu

kraljenine modine godinje (OKM) i treba rehabilitaciju (5). Godinje se

obavi oko 1000 velikih amputacija disvaskularnih donjih udova, 75 posto u

mukaraca prosjene dobi od 61 godinu; oekuje se da e 65 posto amputiranih

preivjeti tu godinu, a 70 posto preivjelih treba protetiku rehabilitaciju, tj.

400 (6). Prevalencija reumatoidnog artritisa je 4 % (7), a osteoartritisa 11 %

(8). Potreba za rehabilitacijom u pacijenata koji, nakon drugih bolesti, ozljeda

ili kongenitalnih malformacija, ostaju s oteenjima, treba se dodati timpodatcima, ali nema potrebnih podataka za tu procjenu. Budui da su mnoga

od stanja koja dovode do onesposobljenja vezana s dobi, moe se oekivati da

e potreba za rehabilitacijom rasti zbog starenja populacije u zemlji (9).

Strukturalni elementi za rehabilitacijsku medicinu su impresivni. Za hospitalnu

rehabilitaciju 2003. godine postojala su 1972 kreveta, od toga 239 u klinikim

i 1633 u specijalnim bolnicama za medicinsku rehabilitaciju, koje su prijanja

kupalita i veina se kreveta ne koristi za rehabiltiaciju (tablica 1). To znai

0,42 rehabilitacijska kreveta na 1000 stanovnika obilje jer je minimalni



20/84

Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 173-179176

standard 0,10 na 1000 stanovnika. Ipak, postoji samo jedna specijalizirana

ustanova za rehabilitaciju od modanog udara, a ustanove za druga kompleksna

oteenja su ratrkane, bez meusobne interakcije i koordinacije aktivnosti i

bez suradnje u edukaciji i istraivanju (tablica 1). Dvije klinike i 20 opih

bolnica imaju jedinice za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju koje omuguavaju

konzilijarne usluge drugim odsjecima, imaju poliklinike za pacijente s miino-

kotanim stanjima, tj. za fizikalnu terapiju i kineziterapiju pacijenata. Ipak,

kako su te ambulantne usluge usmjerene prema gradu i instituciji, nisu

pristupane onima koji ive u ruralnim dijelovima ili na otocima. U Hrvatskoj

(10) je 2003. bilo 225 aktivnih fizijatara, tj. 4,76 na 10.0000 stanovnika,

najvie u Europi. U isto vrijeme bilo je 1600 fizioterapeuta i neproporcionalno

malen broj radnih terapeuta i logopeda zaposlenih u rehabilitacijskoj medicini.Veina medicinskih sestara ima znanja steena u rehabilitacijskom sestrinstvu

nauena na radnome mjestu. Procesni elementi takoer pokazuju nedostatke.

Preivjeli s modanim udarom upuuju se iz akutne skrbi u rehabilitacijske

odjele klinikih bolnica i specijalnih bolnica; u veini tih ustanova (osim u dvije

koje mogu primiti tek neto vie od 20 % preivjelih od modanog udara) ne

mogu dobiti adekvatan tretman zbog nedostatka radnih terapeuta, logopeda i

drugih kognitivnih terapeuta. Bolesnici nakon amputacije donjih ekstremiteta

otputaju se kui ili upuuju u specijalne bolnice za medicinsku rehabiltaciju na

cijeljenje batrljaka i inicijalne vjebe hoda. Institut za protetinu rehabilitacijuprima 550 pacijenata godinje, 300 radi prve proteze, ali pacijenti dolaze u

Institut kasno, 38 posto s kontrakturama u bliim zglobovima, a 27 posto

koristei se invalidskim kolicima (11). Pacijenti s OKM-om ne dolaze izravno u

centar za OKM, koji prima 200 pacijenata godinje, pola od njih prvi put, nego

14 dana nakon operativne stabilizacije kraljenice na traumatologiju. Pacijenti

s traumatskom ozljedom mozga (TOM), gotovo uvijek zbog zatvorene traume

glave, ostaju 10-20 dana u akutnim bolnicama i potom se premjetaju u centar

za TOM, koji prima 150 pacijenata godinje, ukljuujui i one u komi, i 50 koji

su ve bili na rehabilitaciji. Od 20 do 30 % pacijenata s TOM-om lijei se uspecijalnim bolnicama za medicinsku rehabilitaciju kojima nedostaje potrebna

kompetencija, dok svi kreveti u centru nisu popunjeni. Budui da u veini

ustanova nema radnih i govornih terapeuta, medicinske sestre uile su pacijente

osnovnim dnevnim aktivnostima (ODA), kontroli sfinktera i higijeni koe, a

fizioterapeuti su primjenjivali razliite fizikalne modalitete i vjebe. Proirene

osnovne dnevne aktivnosti su teke samo za pacijente sa sloenim oteenjem.

Odsutnost terapeuta, vie nego fizioterapeuta, kompromitira interdisciplinarni

pristup, koji se primjenjuje samo u nekoliko ustanova. Elementi ishoda



21/84

Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 173-179177

ostavljaju mogunost mnotva elja. Na veini mjesta na kojima se provodi

rehabilitacijska medicina koristi se niz suvremenih funkcionalnih procjena i

rezultata mjerenja, ali nema dovoljno izvjetaja koji se odnose na iskustva

njihove primjene. Zbog nedovoljnog praenja nema informacija o dugoronom

ishodu.

Rehabilitacijska medicina i sva zdravstvena skrb u dravi regulirana je Zakonom

o zdravstvenom osiguranju i u suradnji s Hrvatskim zavodom za zdravstveno

osiguranje (HZZO). Bolnika skrb pokrivena je samo za krevete po ugovoru s

HZZO-om za specifino definiranu njegu; ostali kreveti koji nisu pod ugovorom

s HZZO-om mogu biti na tritu na osnovi privatnih osiguranja. Raspodjela

kreveta koji su pod ugovorom regulirana je i plaena prema HZZO-ovim

pravilnicima, prema kojima postoje tri kategorije bolesnika. Te se kategorijene temelje na profesionalnim kriterijima, i za veinu kreveta ne rade razliku

to se tie opreme i osoblja ili uinkovitosti tretmana i ne razmatra pacijentov

potencijal za rehabilitaciju. Ovo upuuje da neke institucije nisu prikladne

potrebama pacijenata i ne definiraju korektno provoenju njihove skrbi.

Unato spomenutim nedostatcima, fizikalna medicina i rehabilitacija u Hrvatskoj

znatno je napredovala od 1992. godine (12), posebno ako uzmemo u obzir rat

koji je trajao od 1991. do 1995. godine (13). Sadraji su proireni i obnovljeni,

dobivena je nova oprema, dostupni rehabilitacijski terapeuti su dokolovani,zapoelo je mjerenje rezultata, uveden je timski rad i poboljana praksa;

rehabilitacijski fizijatri su se ukljuili u edukaciju studenata medicine u Splitu i

Osijeku. Iako esto individualno izvrsni, sadraji i sredstva su neravnomjerno

rasporeeni , nedostupni za sve tipove oteenja i pokazuju veliku razliitost u

opremljenosti, kako tehnikom tako i osobljem; mnogi imaju i viak kreveta.

Kao posljedica, rahabilitacijska medicina u Hrvatskoj jo nije prilagoena

potrebama, ne provodi adekvatnu brigu za sve koji bi od nje mogli profitirati,

dovodi do loe iskoristivosti resursa. Nadamo se da e rehabilitacijska medicina

u Hrvatskoji proi potrebnu organizacijsku reformu i da e napredovati.U nastojanju da postignemo ovaj cilj, profesija bi mogla napredovati na

temelju savjeta europskih strunjaka, posebno iz UEMS-a (Udruga europskih

medicinskih specijalista) i sekcija FRM-a (fizikalna i rehabilitacijska medicina).



22/84

Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 173-179178

Tablica 1Jedinice bolnike rehabilitacije u Hrvatskoj

Table 1Rehabilitation hospital units in Croatia

Rehabilitacijski kreveti* Kreveti (n) Popunjenosti (%)

10 specijalnih bolnica za

medicinsku rehabilitaciju1633 60 - 70

6 klinikih bolnica 239 90

Ukupno 1972

Jedinice za rehabilitaciju kompleksnih oteenja+

Kliniki zavod za rehabilitaciju i

ortopedska pomagala,

KBC Zagreb

40++ 75

Centar za rehabilitaciju

kraniocerebralnih ozljeda,

SB za medicinsku rehabilitaciju

Krapinske toplice

80@ 75

Odjel za rehabilitaciju spinalnih

bolesti i ozljeda, SB za

medicinsku rehabilitaciju

Varadinske toplice

48 90

Odjel za neuroloku rehabilit-

aciju, SB za medicinsku r

ehabilitaciju Krapinske toplice

80# 75

* Broj kreveta koji su pod ugovorom s HZZO-om za bolniku rehabilitaciju.+ Broj kreveta ukljuen je u ukupan broj kreveta.++Za osobe kojima su amputirani samo donji ekstremiteti.@ 65% za odrasle, 15% za djecu.Samo 80% zauzimaju pacijenti s ozljedom kraljenine modine.# 60% zauzimaju pacijenti koji su preivjeli modani udar.TOM: traumatska ozljeda mozga.OKM: ozljeda kraljenine modine.

Literatura:1. Belicza B. Beginnings of professional and institutional orthopedics on the territory of

Yugoslavia. Acta Orthop Iugosl 1988;19:7-14.

2. Tomek-Roksandi S, Tomi B, ulig J. Leading cause od death in the category ofcirculatory diseases in elderly persons in Zagreb and Croatia. Medix 2001;36:33-6.

3. Kadoji D. Epidemiology of stroke. Acta Clin Croat 2002;41 (suppl 3):11..



23/84

Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 173-179179

4. Barac B. Epidemiological investigations of cerebrovascular diseases in Croatia. LijeVjes 1999;31:121-6.

5. Moslavac S, Didi I. Rehabilitation of persons with spinal cord injuries in Croatia. FizMed Rehab 2004;21(suppl 1):34.

6. Jeli M, Kova I. Rehabilitation of presons with amputation of limbs. In: Bobinac-Georgievski A, Domljan Z, Martinovi-Vlahovi R, Ivanievi G (ur.). Physicalmedicine and rehabilitation in Croatia. Zagreb, Naklada Frank, 2000:123-41.

7. Jaji I, Jaji Z, Vlak T. Some epidemiological features of rheumatoid arthritis inCroatia. Period Biol 1990;92(suppl 2):17.

8. Kopjar B, urkovi B, Grazio S, Vlak T. Evidence based medicine: recommendationsfor the pharmatological treatment of osteoarthrotic patients. Medix 2004;13:121-6.

9. Roksandi-Tomek S, Budak A. Health status and the use of health services by theelderly in Zagreb, Croatia. Croat Med J 1997;38:183-90.

10. Sekelj-Kauzlari K, Bagat M, Kauzlari N. An overview of the situation of theprofession in Croatia and some countries in Europe. Fiz Med Rehab 2004;(suppl1):77.

11. Kauzlari N, Sekelj-Kauzlari K, Jeli M. Experience in prosthetic supply of patienswith lower limb amputation in Croatia. Prosth Orth Intl 2002;26:3-100.

12. 12. Eldar R, Bobinac-Georgievski A, Susak Z. Rehabilitation of the war casualties inCroatia 1992: a situation analyses. Croat Med J 1993;21-6.

13. 13. Bakran , Bobinac-Georgievski A, Didi I, Jeli M, Eldar R. Medical rehabilitationin Croatia-impact of the 1991-1995 war. Croat Med J 2001;42:556-64.



24/84

Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 180-188180

Primjena podvodne masaezranim mjehuriima kod oboljelih

od multiple skleroze opservacijska pilot-studija

Senka RENDULI SLIVAR1, Oto KRAML2

Specijalna bolnica za medicinsku rehabilitaciju LipikUl. Marije Terezije 13, Lipik


SaetakPodvodna masaa zranim mjehuriima biserna kupka, jedan je od oblika hi-droterapije. Podatci iz nekih studija pokazuju da biserna kupka moe dovesti dosubjektivnog poboljanja u aktivnostima svakodnevnog ivota. U radu je provedenausporedba primjene biserne kupke u bolesnika s multiplom sklerozom u specijalnojbolnici za medicinsku rehabilitaciju i u kunim uvjetima. U istraivanje je ukljueno

15 ispitanika obaju spolova. Oni su prema uputama specijalista fizijatra tri tjednasvaki drugi dan primjenjivali bisernu kupku. Na poetku i na kraju tretmana Barthe-lovim indeksom procijenjen je funkcionalni status bolesnika. U oba sluaja primjenebiserne kupelji dolo je do poboljanja, s tim da je ono bilo neto vee u toplicama,to se pripisuje djelovanju termomineralne vode i drugih fizikalnih terapija koje suprimijenjene u lijeenju. U ovom istraivanju biserna je kupka pokazala pozitivanutjecaj na kvalitetu ivota bolesnika oboljelih od multiple skleroze izmeu dvajutretmana u specijalnoj bolnici za medicinsku rehabilitaciju.

Kljune rijei: biserna kupka, multipla skleroza

Application of pearly bath on patientswith multiple sclerosis an observational pilot study

Senka RENDULI SLIVAR1, Oto KRAML2

Specijalna bolnica za medicinsku rehabilitaciju Lipik

Ul. Marije Terezije 13, Lipik

SummaryUnderwater massage with a little air bubble (pearly bath) is a type of hydrotherapy.

Some studies suggest that pearly bath might have positive effect on subjective

Struni radoviProfessional papers

ISSN 1846-1867


25/84

measures of daily life activities. In this paper we compared effect of pearly bath inpatient with multiple sclerosis applicated in the setting of the special hospital forrehabilitation and at home. The study involved 15 subjects of both genders. They

applied pearly bath three times a week during three weeks as perscribed by aspecialist of physical and rehabilitation medicine. Initial and final functional statusof the patients was assessed by Barthel Index. Improvement was observed in bothsettings of aplication. Somewhat higher efficiency was found at the spa, probablydue to benefitial conditions in wich the treatment was carried out, such as influenceof thermomineral water and additional physical therapy. In this study pearly bathshowed positive influence on quality of life on multiple sclerosis patient betweentwo treatments in hospital for rehabilitation.

Key words:pearly bath, multiple sclerosis

Uvod

Danas je openito prihvaeno da je multipla skleroza (MS) upalni, kronini,

degenerativni poremeaj s afekcijom mijeliniziranih ivanih vlakana mozga

i lene modine (1). Specijalna bolnica za medicinsku rehabilitaciju Lipik (u

daljnjem tekstu Bolnica) ima dugogodinju tradiciju u rehabilitaciji oboljelih

od MS-a. Prema dostupnim podatcima, potkraj 1980-ih godina u Bolnici je

godinje lijeeno 250-300 bolesnika s tom dijagnozom s teritorija cijele bive

drave, to je inilo oko 5 % od ukupnog broja stacionarnih pacijenata (2). U

razdoblju od 1996. do 1998. god. oboljeli od MS-a inili su 4,5 % sveukupno

rehabilitiranih bolesnika (3). Tijekom 2003. godine stacionarnu rehabilitaciju

u Bolnici provelo je 110 bolesnika s MS-om, od kojih je 18 % bilo iz Poeko-

slavonske upanije (PS), a 2006. godine 124 bolesnika, od toga 12 % iz PS-

a (4). Prema smjernicama suvremene neurologije i fizikalne i rehabilitacijske

medicine u lijeenju i rehabilitaciji tih bolesnika, osim medikamentoznog

lijeenja i procedura fizikalne terapije, koriste se i razliita prirodna ljekovita

sredstva kao to su dodaci prehrani, lokalna aplikacija ljekovitih sredstava(eventualno u sklopu balneoterapije) ili aromaterapija. Podvodna masaa

zranim mjehuriima u naoj bolnici kao jedan od oblika hidroterapije uvedena

je 2000. godine na inicijativu autora lanka (5). Djelovanje zranih vrtloga na

bol temelji se na nekoliko pretpostavki:

1. vrtlog podie prag podraaja mehanikih konih receptora te se smanjuje

percepcija boli,

2. vrtlozi pospjeuju pojaano stvaranje supstancija u tijelu koje umiruju bol,

3. sprjeava se irenje boli na druga podruja (6-8).

S. RENDULI i sur.: Primjena podvodne masae zranim mjehur. kod oboljelih od multiple skleroze

Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 180-188181


26/84

Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 180-188182

BK je danas sastavni dio programa lijeenja oboljelih od MS-a u naoj Bolnici

zbog relaksirajueg djelovanja, pozitivnog uinka na redukciju spazma paretine

muskulature, subjektivnog osjeaja smanjenja boli, poboljanja sna i opeg

stanja bolesnika (6, 9).

Cilj je ovog rada usporedba uinka djelovanja BK kod oboljelih od MS-a nakon tri

tjedna primjene, svaki drugi dan, pri lijeenju u Bolnici i u kunim uvjetima.

Materijal i metode

U ovo opservacijsko istraivanje koje je trajalo dva puta po tri tjedna za

svakog ispitanika, ukljueno je 15 istih bolesnika obaju spolova s potvrenom

simptomatskom MS-om. Svi su bolesnici bili s podruja PS-a, lanovi

Drutva multiple skleroze PS-a (u daljnjem tekstu Drutva). lanovi Drutvaprimjenjivali su ovaj oblik hidroterapije izmeu dviju bolnikih rehabilitacija

radi ouvanja psihofizike kondicije. Drutvo je imalo ureaj za BK (Smarti

biserna kupka, metronic electronic gmbh, Rotweill), te su se njime lanovi

mogli naizmjenino koristiti u kunim uvjetima prema rasporedu, a u ovisnosti

o klinikom stanju svakog pojedinca i nakon konzultacije sa specijalistom

fizijatrom (5, 10).

Bolesnici su, inae, bili pod redovitom kontrolom neurologa, a jedanput godinje

dolazili su na stacionarnu balneorehabilitaciju u Bolnici. Ispitanici su praeni ujednogodinjem periodu tijekom tri tjedna rehabilitacije u Bolnici i kod kue.

Prvi pregled bio je na dan dolaska, a kontrolni dvadeseti dan pri otpustu. Nakon

4-6 mjeseci nakon otpusta iz Bolnice oni su, kao lanovi Drutva, primjenjivali

BK tri tjedna u svojoj kui. Procjena u kunim uvjetima uinjena je, takoer, na

poetku i na zavretku tretmana. BK je indicirao specijalist fizikalne medicine i

rehabilitacije koji je takoer dao tone upute bolesnicima (i lanovima njihove

obitelji), a provoen je kod kue, uz mjere opreza i odgovarajue doziranje.

Ureaj za primjenu BK proizvodi strujanje zraka koji moe biti obogaen

ozonom u koncentraciji povoljnoj za ljudsko zdravlje, tj. od 0,005-0,05 ppm(11). Jedan ppm (kratica od engl. parts per million) predstavlja jedan dio na

1.000.000 dijelova (ili vrijednost 10-6). Stoga, ako promatramo preporuenu

koliinu ozona (u mg/ 1 l vode), ona iznosi od 5 x 10-9 do 5 x 10-7, to je

ekvivalent jedne kapljice (ozona) u 50 litara vode. Topli zrani mjehurii s

ozonom koji izlaze iz podloka na dnu kade proizvode zrano-vodene vrtloge

koji na putu prema povrini vode stvaraju kovitlace. Oni termiki i mehaniki

podrauju kou i potkono tkivo uz istodobnu masau povrine cijeloga tijela

koje je u vodi, pritiskom od 0,18 do 1,12 atm (5-8). Ovisno o opoj kondiciji i



27/84

Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 180-188183

cjelokupnom zdravstvenom stanju pacijenata odreuje se koliki e dio tijela biti

izloen djelovanju zranih mjehuria. Tako imamo treinsku kupku voda see

do prepona, polovinsku kupku voda pokriva bokove, troetvrtinsku kupku

izvan vode je samo glava. Vrtlozi dovode do njenog pritiska na kou to moe

rezultirati bolnijom reakcijom inae bolnih toaka na tijelu, pa je jainu zranih

mjehuria potrebno individualno prilagoditi. Razlikujemo BK za oslabljene,

rekonvalescente i starije osobe (jaina zranih mjehuria 4), srednje laganu

(od 5 do 6) i snanu za dobro kondicionirane osobe (od 7 do 10). Ne osjea li

se jaa bol ili se ona smanjuje tijekom BK, intenzitet je pravilno doziran.

Fizijatar je bio telefonski dostupan svim ispitanicima i u redovitom kontaktu s

predsjednikom Drutva. Indiciran je intenzitet mjehuria 4, kanal 4, a vrijeme

trajanja kupelji bilo je prvi tjedan 10 minuta, a drugi i trei tjedan 15 minutauz temperaturu vode od 34C (tablica 1). Kupka je primjenjivana svaki drugi

dan. U Bolnici je kupelj provedena u termomineralnoj vodi bez dodataka

aromatinih ulja, a u kunim uvjetima dodavano je ulje za kupanje na bazi

lavande. Na prvom pregledu i kontrolnom pregledu procijenjena je funkcionalna

samostalnost bolesnika Barthelovim indeksom (12). Rezultati su obraeni

deskriptivnim (srednja vrijednost i standardna devijacija) i komparativnim

statistikim metodama (T-test za zavisne i nezavisne uzorke). Koriten je

Microsoft Office Excel, Vista 2007 i SPSS za Windowse, verzija 15.0.

Tjedan

primjene

Dnevno trajanje

kupke (min)

svaki drugi dan

Intenzitet

mjehuria

Temperatura vode

(stupnjevi Celzijusa)

1. 10 4 34

2. 15 4 34

3. 15 4 34

Tablica 1Jedinice bolnike rehabilitacije u Hrvatskoj

Table 1Rehabilitation hospital units in Croatia

Rezultati

Meu 15 ispitanika bilo je osam (53%) ena prosjene dobi 33 3,2 god.

(raspon 24-41 god.) i sedam (47%) mukaraca prosjene dobi 54 4,7 godine

(raspon 42-66 god.). Vrijednost Barthelova indeksa kod bolnikih ispitanika

iznosila je inicijalno 63,1 7,2, a nakon provedene terapije 82,3 6,4. Na

poetku kunog tretmana Barthelov indeks je bio 69,2 6,2, a nakon lijeenja



28/84

Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 180-188184

86,3 7,1. Inicijalne vrijednosti u stacionarnim i u kunim uvjetima nisu

bile statistiki znaajno razliite (p > 0,05). Rezultati su pokazali znaajno

poboljanje vrijednosti nakon primjene BK u obje grupe ispitanika (p < 0,05).

Iako je naen neto vei porast funkcionalne samostalnosti ocijenjen za vrijeme

bolnike aplikacije BK, razlika nije bila statistiki znaajna s obzirom na uvjete

primjenjivanja BK (p > 0,05) (slika 1).

Legenda: BK = biserna kupka; Hosp. BK = hospitalno primijenjena BK. Legend: BK = pearly bath; Hosp. BK = pearly bath applicated at the spa.

Slika 1.Usporedba vrijednosti Barthel indeksa (srednja vrijednost) kod oboljelihod multiple skleroze (n=15) na poetku i na nakon tri tjedna primjene

biserne kupke (BK) u stacionarnim i kunim uvjetima.Fig 1. Comparison of Barthel index value (mean value) in multiple sclerosis

patients (n=15) initially and after three weeks pearly bath applicationsat the spa and at home

Kod ispitanika tijekom tretmana nisu zabiljeene nuspojave primjene BK, ni u

Bolnici, ni kod kue.

RaspravaU hidroterapiji, kao dijelu programa balneorehabilitacije, koristi se toplinski

uinak vode, fizikalna svojstva vezana uz hidrostatski tlak i podizanje aerobnih

sposobnosti, lake izvoenje pokreta u vodi, sile otpora i trenja radi snaenja

muskulature te kemijsko-fizikalno djelovanje prirodnih sastojaka termalnih i

termomineralnih voda ili drugih tvari (npr. aromatinih ulja koja se dodaju u

vodu) koje djeluju preko koe ili se inhaliraju (13-17). Kvaliteta rada u toplicama

ukljuuje stalno unaprjeivanje naina rada, davanje podrke uvoenju novih

programa i drugaijih oblika tretmana, a ne manje je vano poznavanje



29/84

Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 180-188185

bolesnika i spoznaje o njihovim eljama i potrebama (5, 17-19). Oboljeli od

MS-a organizirani su unutar zajednice, u svojim udruenjima meusobno se

osnauju i daju si podrku, informirani su o svojoj bolesti, mogunostima

lijeenja i skloni su prihvatiti i primijeniti neki novi nain terapije, ako su za

njega uli ili im ga je preporuio lijenik. U studiji na 1573 bolesnika s MS-om,

od ega su 74 % bile ene, s prosjenim trajanjem bolesti 18 godina, njih

44% navelo je veu sklonost primjeni komplementarnih i alternativnih metoda

u lijeenju svoje bolesti u odnosu na slubenu medicinu (p


30/84

Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 180-188186

primjene, tri puta tjedno, do 15-20 minuta u drugom i sljedeim tjednima

primjene, svaki drugi dan, to ovisi o klinikom nalazu i fazi bolesti te ako

se kupka dobro podnosi (6-8). Dodavanjem aromatinog ulja lavande u vodu

otklanja se umor, smanjuje se napetost u miiima, potie cirkulacija i izmjena

tvari te obrambene sposobnosti organizma (16, 17). Nakon svakog tretmana

preporua se odmor, a kupku je za vrijeme jedne serije primjene uputno

koristiti uvijek u isto doba odreenih dana. Povisivanje intenziteta jaine zranih

mjehuria (mogua dozaa od 4 do 10) i produenje trajanja kupke doputeno

je samo kada se smanji potreba za odmorom nakon kupke. Preporua se poeti

s intenzitetom 4 kao optimalnim. Potrebno je naglasiti da najvii intenzitet

kod primjene BK nikako ne znai i najbolju dozu. Uvjete primjene same

kupke potrebno je individualno prilagoditi da bi se dobilo eljeno djelovanje(5, 6-8, 10). BK nalazi svoje mjesto primjene i u kunoj uporabi uz uvjet

dovoljno prostrane kade, educiranosti o nainu primjene, angamanu obitelji

i samokritinom pristupu oboljelih tretmanu te podrci lokalne zajednice, npr.

putem drutva MS-a (10). Prijeko je potrebna meusobna i redovita suradnja

regionalnih lijenika obiteljske medicine, specijalista fizikalne i rehabilitacijske

medicine, neurologa i svih onih koji timski lijee/prate ove bolesnike radi bolje

protonosti informacija, novih iskustava i stajalita u lijeenju bolesnika sa

MS-om, te provedba svega toga putem drutava oboljelih, educiranja javnosti

na razini ue i ire drutvene zajednice. Osnovni je cilj pruanje pravodobnei uinkovite skrbi osobama s invaliditetom da postignu i odravaju optimalnu

funkciju u interakciji sa irom fizikom, socijalnom i ekonomskom okolinom.

Pri tome je rehabilitacija osnova zdravstvene strategije prema integracijskom

modelu ljudske funkcije Svjetske zdravstvene organizacije i pridonosi podizanju

kvalitete ivota oboljelih od MS-a.

Ogranienja ovog istraivanja su opservacijski nacrt studije, malen broj

ispitanika, te relativno kratko trajanje eksperimentalnog tretmana, koji je

vremenski ogranien trajanjem stacionarne rehabilitacije, te nedostatni struni

nadzor pri kunoj primjeni BK.

Zakljuak

Biserna kupka (BK) je podvodna masaa toplim zranim mjehuriima

oplemenjenim ozonom. Usporedbom uinaka BK na funkcionalnu sposobnost

15 istih bolesnika s MS-om u toplicama i kunim uvjetima naeno je statistiki

znaajno poboljanje nakon trotjedne primjene (svaki drugi dan) u oba



31/84

Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 180-188187

okruenja. Meutim, u ovom istraivanju nije bilo statistiki znaajne razlike u

funkcionalnoj sposobnosti bolesnika (mjereno Barthelovim indeksom) izmeu

dviju grupa na poetku ni nakon tri tjedna primjene BK. Dakle, u periodima

izmeu stacionarne balneorehabilitacije u ljeilitu, BK se moe koristiti u svrhu

odravanja funkcionalnog stanja i kondicioniranja oboljelih od MS-a. Potrebna

su daljnja istraivanja na veem broju ispitanika da bi se tonije utvrdio uinak

BK na bolesnike s MS-om.

Literatura:

1. Assucena, A, Munoz Lasa, S, Pradas Silvestre, J. Multiple Sclerosis. Book of Abstracts,7th Mediterranean Congress of Physical and Rehabilitation Medicine, Portorose,Slovenia. 2008:103.

2. Kraml, O, Czukor, M, reter, I. Naa iskustva u balneoterapiji kod oboljelih odmultiple skleroze. Zbornik radova II balneoklimatolokog kongresa Jugoslavije,Igalo Experience. 1990:305-7.

3. Kraml, O, Gajak-pani, A. Ljekoviti initelji Lipika. U: Ivanievi G, ur. Toplikiljekoviti initelji u Hrvatskoj. Zagreb: Akademija medicinskih znanosti Hrvatske.2001:85-8.

4. Kraml, O. Regionalna zastupljenost oboljelih od multiple skleroze lijeenih uspecijalnoj bolnici Lipik tijekom 2006.g. Neurol Croat 2007;56(1):226.

5. Renduli Slivar, S. Primjena podvodne masae zranim mjehuriima kod oboljelihod multiple skleroze. Poega, Glasilo drutva multiple skleroze Poeko-slavonskeupanije Nae nade, 2001;(8):8-9.

6. Cordes, JC. Sprudelmassagebader im Rahmen wissenschaftlich begrundeterTherapie, Metronic electronic gmbh, Rottweil. 1989.

7. Cordes, JC. Podvodna masaa zranim mjehuriima. Rijeka: Smarti. 1995.

8. Vlak, T, Smrke, M. Smarti biserna kupelj primjena u fizikalnoj terapiji. Rijeka:

Smarti, 2000:1-5.9. Kraml, O. Fizikalna terapija multiple skleroze u Bolnici Lipik tijekom 2003.g.

Fizikalna medicina i rehabilitacija. Zagreb: Hrvatsko drutvo za fizikalnu medicinu irehabilitaciju HLZ-a. 2004;(1):103.

10. Renduli Slivar, S, Kraml, O, Topi, M. Primjena podvodne masae zranimmjehuriima u oboljelih od multiple skleroze kod kue i u toplicama. U: Ivanievi G,ur. Ljeilina medicina, hidroterapija, aromaterapija. Zagreb: Akademija medicinskihznanosti Hrvatske. 2008:113-7.

11. Vujnovi, V, Lisac, I. Ozon u godini Nikole Tesle. U: Ivanievi G, ur. Zdravstveni iljeilini turizam. Zagreb: Akademija medicinskih znanosti Hrvatske. 2005:19-25.



32/84

Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 180-188188

12. Shah, S, Vanclay, F, Cooper, B. Improving the sesitivity of the Barthel Index forstroke rehabilitation. J Clin Epidemiol 1989;42(8):703-9.

13. Grazio, S, Skala, H. Imerzijska hidroterapija u lijeenju bolesnika s bolestima sustavaza kretanje, U: Ivanievi G, ur. Ljeilina medicina, hidroterapija, aromaterapija.Zagreb: Akademija medicinskih znanosti Hrvatske. 2008:93-108.

14. Ivanievi, G. Prirodni ljekoviti initelji u zdravstvenom turizmu U: Ivanievi G, ur.Zdravstveni turizam u Hrvatskoj. Zagreb: Akademija medicinskih znanosti Hrvatske.2001:33-9.

15. Kraml, O. Mramorne kupke u Lipiku. U: Ivanievi G, ur. Zdravstveni i ljeiliniturizam. Zagreb: Akademija medicinskih znanosti Hrvatske. 2005;154-6.

16. Poti, S. A kao aromaterapija. Zagreb, Etera, 2005.

17. 17. Alexander, M. Aromatherapy and Immunity: How the Use of Essential Oils AidsImmune Potentiality. Int J Aromatherap 2002;12(1):49-56.

18. 18. Avelini Holjevac, I. Upravljanje kvalitetom zdravstvenog turizma.U: IvanieviG, ur. Zdravstveni turizam i vrednovanje prirodnih ljekovitih initelja. Zagreb:Akademija medicinskih znanosti Hrvatske. 2002:157-63.

19. Schwarz, S, Knorr, C, Frachenecker, P. Complementary and alternative medicine formultiple sclerosis. Mult Scler 2008;14(8):1113-9.

20. Renduli Slivar, S, Kraml, O. Utjecaj termomineralne kupelji na stres zbog boli. U:Ivanievi G, ur. Ljeilita, zdravlje, stres. Zagreb: Akademija medicinskih znanostiHrvatske. 2007;140-3.

21. Bamer, AM, Johnson, KL, Amtmann, D, Kraft, GH. Prevalence of sleep problems inindividuals with multiple sclerosis. Mult Scler 2008;14:1127-30.

22. Wiles, CM. Physiotherapy and related activities in multiple sclerosis. Mult Scler2008;14:863-71.

23. Bishop, M, Frain, MP, Tschopp, MK. Self-Management, Perceived Control, andSubjective Quality of Life in Multiple Sclerosis. Rehabilitation Counseling Bulletin2008;52(1):45-56.

24. Plow, MA, Mathiowetz, V, Resnik, L. Multiple Sclerosis: Impact of Physical Activity onPsychosocial Constructs. Am J Health Behav 2008,32(6):614-26.

25. epelak, R. Balneoloka (balneokemijska) analiza termomineralnih voda i peloida.U: Ivanievi G, ur. Topliki ljekoviti initelji u Hrvatskoj. Zagreb: Akademijamedicinskih znanosti Hrvatske. 2001:19-25.



33/84

Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 189-192189

Thalassotherapia Opatijajuer, danas, sutra

Priredila: Tatjana KEHLER, dr. med.

UvodOpatija, turistiko mjesto, ljeilite sa stoljetnom tradicijom smjeteno je u

vrhu Kvarnerskog zaljeva na terasastim obroncima Uke, na istonoj obali Istre,

u neposrednoj blizini Rijeke. Nekada je to podruje bilo naseljeno Liburnima.

Hrvati su ga naselili poslije 7. stoljea. Sauvali su svoj jezik, pismo (glagoljicu)

i vjeru, iako su vie od tisuu godina ivjeli izvan sklopa hrvatske drave.

Opatija u prolosti

Afirmacija Opatije kao klimatskog ljeilita zapoela je 1885. g. Malo ribarskoselo s nekoliko kua smjetenih meu maslinama i lovorom, razvilo se u svjetski

poznato ljeilite koje su posjeivale mnoge poznate osobe tog vremena. Meu

ostalima, zahvaljujui entuzijazmu prof. dr. Juliusa Glaxa, prof. dr. Theodora

Billrotha i prof. dr. Maxa Oertela. Oni su na nagovor Friedricha Juliusa Schulera,

direktora austrijskih Junih eljeznica, izradili plan razvoja Opatije.

Spoznavi povoljno djelovanje blage mediteranske klime i bujne vegetacije,

Billroth je propagirao Opatiju kao mjesto pogodno za zdravstveni turizam. Time

je pridonio stvaranju njezine reputacije kao klimatskog ljeilita, poglavito zasrane i plune bolesnike. Prof. dr. Billroth, svjetski poznati kirurg, i sam teki

srani i pluni bolesnik, dolazio je u Opatiju svake zime, a u njoj je i umro

u veljai 1894. g. Car Franjo Josip izdao je 1899.g. edikt kojim je Opatija

proglaena klimatskim ljeilitem (Kurort).

Prije I. svjetskog rata postojalo je 12 sanatorija u kojima su radila 62 lijenika.

Od 1909. do 1911. g. izlazio je asopis Zentralblatt fur Thalassotherapie,

Klimatologie und verwandete Wissenzweige.

Predstavljamo vam .....


34/84

Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 189-192190

Thallassotherapia-Opatija osnovana je 1957. g. kao Zavod za rehabilitaciju

sranih bolesnika, a poslije i reumatskih. Poetak razvoja Opatije kao ljeilita

zahvaljujemo prof. dr. edomilu Plaviu koji je uveo nove postulate u lijeenjei rehabilitaciju sranih bolesnika. Konstituirajua sjednica Stalnog odbora

ugostiteljske komore za balneoloka i klimatoloka pitanja Opatije odrana

je 5. kolovoza 1952. U elji da se ostvari ozbiljan, na znanstvenim osnovama

utemeljen ljeilini centar (Thalassotherapia) ostvarene su dobre veze s

tadanjim Savjetom zdravlja u Zagrebu i vodeim tadanjim znanstvenim

krugovima u zemlji i inozemstvu. Afirmaciji Opatije kao ljeilita uvelike su

pripomogli svojim radom prof. dr. J. Budak i akademici A. ercer i I. Padovan.

Prvi bolesnik primljen je u zgradu Dubrave 12. prosinca 1959. g. Polikliniki

odjel zapoeo je s radom 2. srpnja 1960.g. Bio je smjeten, kao i danas, u

zgradu Europa I.

Zgrada fizijatrije otvorena je 17. lipnja 1971., a suradnikom za bolesti

reumatizma imenovan je prof. dr. Ferdo Licul.

Uspjena suradnja Thallassotherapije i najjaeg austrijskog osiguravajueg

drutva Allgemeine Unfallversicherungsanstalt Wien (AUVA) zapoela je 1961.

Do danas je u naoj ustanovi lijeeno vie od 8 000 dermatolokih bolesnika

iz Austrije.

Od 1963. do 1987. u naoj je bolnici lijeeno vie od 10 000 reumatolokih

bolesnika iz vedske. Radilo se o bolesnicima s reumatoidnim artritisom i

ankilozantnim spondilitisom u smirenoj fazi, koje je u Opatiju uputilo vedsko

zdravstveno osiguranje (Lans Landsting).

U Zavodu su od 1965. do 1974. izraena tri znanstvena programa. Dva su

bila u sklopu programa i pomoi SAD-a. Imali su oznake VRA (Vocational

Rehabilitation Administration), SRS (Social and Rehabilitation Service). Trei

je program obraivan u sklopu radne grupe Svjetske zdravstvene organizacije(WHO).

Thalassotherapia danas

Od osnutka, ustanova, se s jedne strane bavi lijeenjem i rehabilitacijom

sranih i plunih, a s druge strane bolesnika s potekoama sustava organa

za kretanje. Rehabilitacija se provodi stacionarno i ambulantno. Ustanova

obuhvaa 7 832 etvornih metara i raspolae s 236 kreveta. Bolniki kompleks

ini pet meusobno povezanih zgrada.



35/84

Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 189-192191

U veljai 1999. u Thalassotherapiji - Opatija osnovan je Referentni centar za

zdravstveni turizam i medicinski programirani odmor Ministarstva zdravstva

Republike Hrvatske.U tom kontekstu, Thalassotherapia - Opatija u jesen 2004. godine zapoinje s

izgradnjom THALASSO-WELNESS centra.

Novi je objekt smjeten u bambusovoj umici i povezan je toplim vezama s

postojeim zgradama Specijalne bolnice za medicinsku rehabilitaciju bolesti

srca, plua i reumatizma - THALASSOTHERAPIA-OPATIJA, uz maksimalno

potovanje okolne arhitekture i raslinja. U novosagraenom objektu je i bazen

s morskom vodom i nizom vodenih efeketa te okolnih whirpoola.

Uz tzv. vodeni park, klijentima su na raspolaganju saune (finska i biosauna),razne vrste kupelji gimnastika i fitnes dvorana, razliiti oblici masae, njega

nogu, ruku i lica, tretman cijelog tijela i sl. Morska voda u bazenu proiava



36/84

Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 189-192192

se sustavom filtara, tako da je svaka dva sata u bazenu praktiki nova, ista

morska voda. Svakih 20 minuta profiltrira se morska voda u whirpoolima.

Posebno je predvien bazen s morskom vodom za djecu.Specifinost ovog centra (u odnosu na ostale welness centre u Opatiji) je u

pomno smiljenim zdravstvenim programima koji su se provodili pod kontrolom

medicinskog osoblja (lijenika specijalista: fizijatra, reumatologa, internista-

kardiologa, dermatologa, neuorloga, te kineziterapeuta). U ponudu su ukljueni

programi za: sportae, mravljenje, menadere, kardioloke probleme,

prevenciju osteoporoze, bolne sindrome, tretmane ljepote, protiv stresa... Po-

stoji mogunost pregleda kod kardiologa, reumatologa, dermatologa, neurologa

i klinikog psihologa, te dijagnostike u naem postojeem kardiopulmolokom

laboratoriju, odnosno fizijatrijsko-reumatolokoj, dermatolokoj i neurolokoj

ambulanti. Uz navedene programe nudi se zdrava, individualno prilagoena

prehrana. Menije sastavlja sestra dijetetiarka pod kontrolom lijenika i

nutricionista.

Na je rad zasnovan na dugogodinjem iskustvu rehabilitacije sranih i

plunih bolesnika. Prole su etiri godine otkako se zapoelo s programom

kontroliranog mravljena i programom za prevenciju osteoporoze. Vano je

napomenuti i iskustvo u rehabilitaciji dermatolokoh bolesnika (suradnja s

austrijskim osiguravajuim drutvom AUVA vie od 40 godina), te reumatskihbolesnika. Uspjeh u dosadanjem radu moemo zahvaliti timskom pristupu

gdje je pacijent, budui gost, na prvome mjestu. Inzistiramo na indivdiualnom

pristupu svakom pojedincu.

Tijekom 2008. Thalassotherapia Opatija kvalitetom se izborila za poziciju

vodee kardiovaskularne rehabilitacijske institucije u dravi, te se na

temeljima dugotrajnog ulaganja u kadrove prvi put transformirala u sjedite

jedne sveuiline katedre, Katedre za rehabilitacijsku medicinu Medicinskog

fakulteta Sveuilita u Rijeci. U jesen 2009. osnovana je Klinika za kardiologijui kardioloku rehabilitaciju.



37/84

Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 193-198193

Sistematizirani pregled: medicinskagimnastika i druge vrste fizikalne terapije

za pacijente s neuromuskularnim bolestima

Priredila: Margareta PITLOVI BAI, dr. med.

Predmet ove studije bio je sumiranje dostupnih dokaza o medicinskoj gimnastici

i drugim tipovima fizikalne terapije za pacijente s neuromuskularnim bolestima

i kritiki pristup njima.

Neuromuskularne bolesti (NMB) ine heterogenu grupu poremeaja, ukljuujui

bolest motoneurona, poremeaj motorikih korjenova ili perifernih ivaca,

poremeaj neuromuskularne spojnice i miine bolesti. Progresija tih bolesti

varira. Deficit moe biti u obliku miine slabosti, senzornog gubitka, boli,

umora i autonomne disfunkcije ili njihova kombinacija. Takvi udrueni deficitivode do oteenja lokomotornog sustava i osjetnih funkcija, ogranienja u

aktivnostima i svakodnevnom ivotu. Postoji oko 600 NMB-a s velikom razlikom

u medikamentnoj i fizikalnoj terapiji. Ne postoji dogovor o tipu i intenzitetu

fizikalne terapije. Fizikalna terapija esto ukljuuje vjebe za poboljanje ili

ouvanje miine funkcije (snage, izdrljivosti) i aerobnog kapaciteta, kako

bi se prevenirali ili smanjili sekundarni problemi kao to su kontrakture, bol ili

umor. Korist i uinkovitost vjebanja u NMB-u su nejasni, osobito kada se radi

o primjerenom intenzitetu vjebanja.

Tri sistemska pregleda iz Cochraneova registra, koja su se usredotoila na

jedan tip NMB-a ili na specifian tip medicinske gimnastike bili su ogranieni

na randomizirane klinike studije ili kontrolirane klinike studije. U pregledu

Van der Kooija i suradnika zakljueno je da vjebe jaanja miia umjerenog

intenziteta u miinoj distrofiji i facioskapulohumeralnoj distrofiji nisu tetne,

ali nema dovoljno dokaza o njihovoj uinkovitosti. Taj se zakljuak temeljio

na dvije randomizirane klinike studije. White i suradnici napravili su osvrt na

terapiju vjebanjem za ljude s perifernom neuropatijom i zakljuili da nema

Novosti iz strune literature


38/84

Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 193-198194

dovoljno dokaza o uinku na njihove funkcionalne mogunosti. To se temeljilo

na jednoj randomiziranoj klinikoj studiji koja je bila ukljuena i u Van der

Kooijev pregled. Prouavanjem lijeenja spasticiteta kod pacijenata s ALS-om,Ashworth i suradnici zakljuili su da dostupni dokazi nisu dovoljni za ocjenu

jesu li individualne vjebe za izdrljivost miia trupa i udova umjerenog

intenziteta korisne ili tetne za te pacijente. Zakljuak se takoer temeljio na

jednoj randomiziranoj klinikoj studiji. Postoje prijanji osvrti na medicinsku

gimnastiku kod pacijenta s NMB-om, ali im nedostaje sistematski pregled.

Cilj ove studije bio je sumirati i kritiki prikazati dostupne dokaze o medicinskoj

gimnastici i drugim oblicima fizikalne terapije za pacijente s NMB-om, kako bi

poduprli neurologe, fizijatre i fizioterapeute u njihovu klinikom prosuivanju

za pojedine pacijente s NMB-om. Proveden je napredni sistematizirani pregled

koji je ukljuivao randomizirane klinike studije, kontrolirane klinike studije i

druge tipove studija (case studije bile su iskljuene), kao i sve tipove vjebi i

fizikalne terapije i sve tipove NMB-a. U pretraivanju su koriteni Cochraneov

centralni registar kontroliranih studija i njihova baza sistemskih pregleda,

Medline, CINAHL, EMBASE (rehabilitacija i fizikalna medicina) i reference

osvrta i lanaka. Sudionici su imali neki od NMB-a: bolest motoneurona, bolest

motorikog korijena ili poremeaj perifernog ivca, poremeaj neuromuskularne

spojnice, miine bolesti. Iskljueni su djeca i adolescenti s Duschenovommiinom distrofijom, spinalnom miinom atrofijom i Beckerovom miinom

distrofijom, te pacijenti sa znakovima miine slabosti, boli ili umora koji

nisu bili povezani sa specifinim NMB-om ili su imali dijagnoze koje su

ukljuivale sindrom kroninog umora, ozljede kraljenine modine, sindrom

gornje torakalne aperture, refleksnu simpatiku distrofiju, tumor ili steenu

imunodeficijenciju. Iako esto klasificirane kao NMB, dijabetika neuropatija i

kompresivne neuropatije i radikulopatije nisu bile ukljuene u ovaj pregled.

Ukljueni su razliiti modaliteti fizikalne terapije: 1. vjebe jaanja miinesnage, 2. aerobne vjebe, 3. vjebe disanja, 4. druge intervencije, kao to

su tehnike relaksacije, vjebe za poboljanje mobilnosti, ukljuujui transfer

i hodanje, funkcionalnu elektrinu stimulaciju, edukaciju pacijenata, obitelji i

skrbnika, 5. kombinacija navedenih.

Mjere ishoda morale su biti na razini tjelesnih funkcija, aktivnosti ili sudjelovanja

prema definiciji ICF-a (International Classification of Functioning, Disability and

Health). Na razini tjelesnih funkcija, mjere ishoda ukljuuju mjerenje miine

snage ili izdrljivosti, opseg pokreta, aerobni kapacitet, plunu funkciju, disanje,



39/84

Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 193-198195

bol ili umor (iskljueno je mjerenje krvnog tlaka i krvni parametri). Mjere ishoda

na razini aktivnosti i sudjelovanja ukljuivale su pokazatelje hodanja i etanja,

samozbrinjavanja, rada i zapoljavanja, ivota u kuanstvu, zabave, kvaliteteivota i opeg zdravlja.

Odluka o ukljuenju ili iskljuenju lanaka u studiju i ocjenjivanje metodolokih

kvaliteta ukljuenih studija temeljila se na potvrdi dvaju neovisnih promatraa.

Sve randomizirane klinike studije, kontrolirane klinike studije i druge studije

bile su ukljuene u sintezu dokaza samo ako su bile dovoljno metodoloki

kvalitetne.

Studije su bile klasificirane prema tipu NMB-a i tipu intervencije. Studije koje su

usporeivale pacijente s referentnim grupama zdrave populacije kategoriziranesu kao studije drugog oblika. Tipovi intervencije kategorizirani su u razliite

oblike fizikalne terapije. Izlazne varijable podijeljene su u dvije kategorije: 1.

tjelesne funkcije, 2. aktivnosti i sudjelovanje u svakodnevnom ivotu.

Smatralo se da studije daju dokaze o uinkovitosti ako je vie od pola varijabli

pokazivalo znaajne uinke. Napredni pregled osvrta i razliitosti u populaciji

pacijenata, intervencija i mjera ishoda zahtijevali su kvantitativnu analizu

(metaanalizu) podataka. Razine dokaza bile su pripisane ovisno o hijerarhiji

dokaza. Razina I dokaza temelji se na najmanje dvije neovisne randomizirane

klinike studije dovoljne metodoloke kvalitete i vodi do zakljuka: Pokazano

je da... Razina II dokaza temelji se na jednoj randomiziranoj klinikoj

studiji dobre kvalitete ili najmanje dvije neovisne kontrolirane studije manje

metodoloke kvalitete i vodi do zakljuka: Vjerojatno je da... Razina III

dokaza zasniva se na studijama (RKS, KKS) niske metodoloke kvalitete ili

bar jednoj studiji drugog tipa dovoljne metodoloke kvalitete. Zakljuak je

formuliran kao: Postoje indicije da... U sluaju nekonzistentnih pronalazaka

u studijama zakljuak je formuliran kao: Postoje nedostatni dokazi da...

Inicijalno je bilo ukljueno 58 studija: 12 randomiziranih klinikih studija, pet

kontroliranih klinikih studija i 41 drugog tipa. Nakon metodolokog probira 19

studija drugog tipa bilo je iskljueno iz daljnje analize.

Prikaz saetaka dokaza za svaku podgrupu NMB-a i svaki tip intervencije:

Poremeaj motoneurona

etiri randomizirane klinike studije i etiri studije drugog tipa prouavale su

vjebe jaanja miia u NMB-u. Prema kriterijima koritenim u ovom pregledu



40/84

Fiz. rehabil. med. 2007; 22 (3-4): 193-198196

nedostatni su dokazi o uinkovitosti vjebi jaanja miia za pacijente s ALS-

om. Tri randomizirane klinike studije nedostatne metodoloke kvalitete i etiri

drugog tipa prouavale su uinak vjebanja kod pacijenata koji su preboljelipoliomijelitis i pokazale su da nema dovoljno dokaza o uinkovitosti vjebi

jaanja miia, aerobnih vjebi i njihove kombinacije te prilagodbe naina

ivota kod pacijenata koji su preboljeli poliomijelitis.

Poremeaji korijena motornih ivacai poremeaji perifernih ivaca

Jedna randomizirana klinika studija prouavala je uinak vjebi jaanja miia

kod pacijenata s HMSN-om. Zakljuak je da su nedovoljni dokazi o uinkovitosti

vjebi jaanja kod HMSN-a. Nema dovoljno dokaza o uinku vjebi jaanja i

aerobnih vjebi kod kronine periferne neuropatije.

Bolesti neuromuskularne spojnice

Jedna je studija prouavala uinak vjebi inspiratorne muskulature,

dijafragmalnog disanja i disanja s napuenim ustima kod pacijenata s

miastenijom gravis. Zakljuak je ove studije da postoje indicije o uinkovitosti

vjebi disanja kod pacijenta s miastenijom gravis (razina III dokaza).

Miini poremeaji

Nedovoljni su dokazi o uinkovitosti vjebi jaanja miia kod pacijenata s

miinim poremeajima. Sedam studija pokazalo je da postoje indicije

o pozitivnom uinku aerobnih vjebi na tjelesne funkcije, te aktivnosti i

sudjelovanje kod pacijenata s miinim poremeajima (razina III dokaza).

Tri studije pokazale su da vjebe jaanja i aerobne vjebe vjerojatno imaju

pozitivan uinak na tjelesne funkcije, te na aktivnost i sudjelovanje kod

pacijenata s miinim poremeajima (razina II dokaza).Nema dovoljno dokaza o uinkovitosti vjebi jaanja, vjebi disanja i masanih

kupki kod miinih poremeaja. Jedna je studija pokazala da postoje indicije da

je disanje napuenim ustima uinkovito kod pacijenata s miotonom miinom

distrofijom (razina III dokaza).

Heterogena grupa pacijenata s nm boleu

Studije su pokazale da nema dovoljno dokaza o uinkovitosti vjebi jaanja

miia i aerobnih vjebi, ali postoje

fizikalna i rehabilitacijska medicina - god 2007 br 3 - 4

Documents