udk 615.8 (497.1)(05)”540.6 fiz. rehabil. med 2018; 32(3 … · 2020. 1. 9. · fizikalna i...

FIZIKALNA I REHABILITACIJSKA

MEDICINA

FIZI

KALN

A I

REH

ABI

LITA

CIJS

KA M

EDIC

INA

3-4

/201

8

UDK 615.8 (497.1)(05)”540.6 FIZ. REHABIL. MED. 2018; 32(3-4):169-233, XXXIII-XL ZAGREB ISSN 1846-1867

3-4/

2018

ČASOPIS HRVATSKOGA DRUŠTVA ZA FIZIKALNU I REHABILITACIJSKU MEDICINU PRI HRVATSKOM LIJEČNIČKOM ZBORU

Fizikalna i rehabilitacijska medicinaPhysical and Rehabilitation Medicine

FIZIKALNA I REHABILITACIJSKA

MEDICINAČASOPIS HRVATSKOGA DRUŠTVA

ZA FIZIKALNU I REHABILITACIJSKU MEDICINU PRI HRVATSKOM LIJEČNIČKOM ZBORU

Fizikalna i rehabilitacijska medicina Physical and Rehabilitation Medicine

Izlazi dvaput godišnje / Published twice a year

Nakladnik / Publisher Hrvatsko društvo za fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu HLZ-a

Croatian Society For Physical and Rehabilitation Medicine Croatian Medical Association

Šubićeva 9, HR-10000 Zagreb, Hrvatska / Croatia

Časopis Fizikalna i rehabilitacijska medicina je podržan od strane mreže europskih časopisa iz FRM Physical and Rehabilitation Medicine is endorsed by the European PRM Journal Network

Indeksirano u: /Indexed or Abstracted in: INDEX COPERNICUS, HRČAK

UTEMELJITELJ / FOUNDER (1984): Ivo JAJIĆ GLAVNI I ODGOVORNI UREDNICI / EDITORS-IN-CHIEF: Ivo JAJIĆ (1984.-1998.), Ladislav KRAPAC (1999.-2004.),

Tomislav Nemčić (2005.-2008.), Simeon GRAZIO (2009.-2013.)

UREDNIŠTVO / EDITORIAL BOARD: GLAVNI I ODGOVORNI UREDNIK/EDITOR-IN-CHIEF: Frane GRUBIŠIĆ

UREDNIK / EDITOR: Valentina MATIJEVIĆ IZVRŠNI UREDNIK INTERNET IZDANJA / EXECUTIVE EDITOR

OF ONLINE PUBLISHING: Conventus Credo d.o.o. TAJNIK / SECRETARY: Ana POLJIČANIN

ADMINISTRATIVNA TAJNICA / ADMINISTRATIVE SECRETARY: Marijana BREGNI LEKTOR ZA HRVATSKI JEZIK / CROATIAN LANGUAGE REVISION: Marina LASZLO LEKTOR ZA ENGLESKI JEZIK / ENGLISH LANGUAGE REVISION: Marina LASZLO

UREDNIČKI ODBOR / EDITORIAL BOARD: Mario Bagat, Dubravka Bobek, Helena Burger (Slovenija), Žarko Bakran,

Nicolas Christodoulou (Cipar), Rossana Ćizmić, Alessandro Giustini (Italija), Simeon Grazio, Marino Hanih, Mira Kadojić, Tatjana Kehler, Saša Moslavac,

Stefano Negrini (Italija), Tomislav Nemčić, Tatjana Nikolić, Porin Perić, Tea Schnurer Luke Vrbanić, Tonko Vlak

SAVJET ČASOPISA / ADVISORY BOARD: Đurđica Babić-Naglić, Božidar Ćurković, Zoja Gnjidić, Nadija Goja Franulović,

Marija Graberski-Matasović, Ida Kovač, Ladislav Krapac, Nives Štiglić-Rogoznica, Zmago Turk (Slovenija)

Oblikovanje časopisa i priprema za tisak / Journal design and layout: Conventus credo d.o.o., Zagreb

Tisak / Print: Hitra produkcija dokumenata, Zagreb

Naklada / Circulation: 50 primjeraka / copies

Uređenje završeno / Editing concluded: 15.12.2018.

Časopis je do 2004. godine izlazio pod nazivom Fizikalna medicina i rehabilitacija Formerly Fizikalna medicina i rehabilitacija

XXXIII

SADRŽAJ

169 Izvorni znanstveni rad Klisović Stjepan, Aljinović Jure, Poljičanin Ana, Bećir Boris,

Škorić Ela, Pivalica Dinko, Vlak Tonko Istraživanje analgetskog učinka analgetskog učinka terapije

udarnim valom na izvanzglobne reumatske bolesti

182 Novosti iz medicinske literature Brnić Vedran Terapijske vježbe u juvenilnom idiopatskom artritidu – sustavni

pregled i meta-analiza

184 Izvještaji Vlak Tonko VII Hrvatski kongres fizikalne i rehabilitacijske medicine s

međunarodnim sudjelovanjem (priložene su i tri fotografije)

189 Grubišić Frane Okrugli stol “Cochrane Initiative in Physical and Rehabilitation Medicine”

191 Vijesti Tečaj „Visoko induktivni sustav u liječenju poremećaja

koštano-mišićnog sustava“

192 Bolić Lora 85 godina Odjela za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju u Sisku

195 Nikolić Tatjana Prikaz knjige „REHABILITACIJA OZLJEDA

LOKOMOTORNOG SUSTAVA“

196 Kauzlarić Neven Prikaz knjige „Ortopedska pomagala – Osnove primijenjene

ortotike; primijenjene protetike i rehabilitacije, pomagala za kretanje i njihova primjena.

198 Grubišić Frane, Poljičanin Ana 6. Slovenski kongres fizikalne in rehabilitacijske medicine Laško, 22-24. studenoga 2018.

200 Vijesti Izbor prof. Vlaka / Prikaz knjige na stručnom sastanku

XXXIV

201 Vlak Tonko Mišljenje – Nacrt prijedloga Pravilnika o uvjetima i načinu

ostvarivanja prava na bolničku medicinska rehabilitaciju i fizikalnu terapiju u kući

210 In memoriam Ivanišević Goran, Jakšić Mirka

Ana Bobinac Georgievski (1946-2018)

213 ZBORNIK SAŽETAKA SAKROILIJAKALNI ZGLOBOVI Zagreb, 16. listopada 2018.

215 Grgurević Lovorka FUNKCIONALNA I TOPOGRAFSKA ANATOMIJA SAKROILIJAKALNIH ZGLOBOVA

217 Grubišić Frane, Skala Kavanagh Hana EPIDEMIOLOGIJA I ETIOPATOGENEZA BOLI S IZVORIŠTEM U SAKROILIJAKALNIM ZGLOBOVIMA

219 Schnurrer-Luke-Vrbanić Tea KLINIČKA SLIKA U BOLESTIMA I STANJIMA KOJA ZAHVAĆAJU SAKROILIJAKALNE ZGLOBOVE

221 Vukojević Rudolf, Zadravec Dijana RADIOLOŠKA DIJAGNOSTIKA BOLESTI I STANJA U PODRUČJU SAKROILIJAKALNIH ZGLOBOVA

223 Grazio Simeon, Doko Ines SUSTAVNO FARMAKOLOŠKO LIJEČENJE BOLESTI I STANJA KOJA ZAHVAĆAJU SAKROILIJAKALNE ZGLOBOVE

225 Nikolić Tatjana, Sajković Dubravka FIZIKALNO-TERAPIJSKE METODE U LIJEČENJU BOLESTI I STANJA KOJE ZAHVAĆAJU SAKROILIJAKALNE ZGLOBOVE

228 Barak Smešny Dunja MANUALNA MEDICINA U LIJEČENJU BOLESNIKA S BOLNIM STANJIMA S IZVORIŠTEM U SAKROILIJAKALNIM ZGLOBOVIMA

230 Houra Karlo, Kvesić Dražen MINIMALNO INVAZIVNA DIJAGNOSTIKA I LIJEČENJE BOLESTI KOJE ZAHVAĆAJU SAKROILIJAKALNE ZGLOBOVE

232 Perović Darko, Božić Boris, Bilić Vide KIRURŠKO LIJEČENJE BOLESTI I STANJA KOJA ZAHVAĆAJU SAKROILIJAKALNE ZGLOBOVE

169Fiz. rehabil. med. 2018; 32 (3-4): 169-181

Izvorni znanstveni rad ISSN 1846-1887Original scientific paper

Istraživanje analgetskog učinka terapije udarnim valom na izvanzglobne

reumatske bolesti

Klisović Stjepan1, Aljinović Jure1,2, Poljičanin Ana1,2, Bećir Boris1,2, Škorić Ela2, Pivalica Dinko2, Vlak Tonko1,2

1 Medicinski fakultet Sveučilišta u Splitu 2 Zavod za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju s reumatologijom KBC SplitAdresa autora za dopisivanje:prof. dr. sc. Tonko Vlak. Zavod za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju s reumatologijom KBC SplitMedicinski fakultet u Splitu, 21000 Split, Šoltanska 1 ([email protected])Primljeno: 11.10.2018, prihvaćeno: 03.12.2018.

SAŽETAK

CILJ: Istraživanje učinka terapije radijalnim udarnim valom (SWT = Shock Wave Therapy), provedeno je tijekom 10-mjesečnog praćenja bolesnika u KBC Split, a praćen je učinak na smanjenje boli, vodećeg simptoma bolesti, u bolesnika s izvanzglobnim reumatskim bolestima (IZRB).

MATERIJALI I METODE: Praćen je terapijski učinak SWT-a (model BTL-6000, 4Bar, 15Hz), kao monoterapijskog oblika liječenja, na bol u skupini od 49 bolesnika s IZRB-om podijeljenih u 5 podskupina, s obzirom na zahvaće-nost regije: rame (n=21), lakat (n=3), kuk i natkoljenica (n=5), koljeno (n=1) i stopalo (n=19). Od ukupnog broja bolesnika 15 ih nije zadovoljilo kriterije uključenja u analizu podataka po završenom liječenju. Bolesnici su bili pro-sječne životne dobi od 46,5 godina (raspon 16-76) te su prije i poslije terapije subjektivno procijenili osjećaj boli prema tzv. vizualno-analognoj skali (VAS).

REZULTATI: Istraživanje je pokazalo da postoji statistički značajna učinkovitost SWT-a na bol u ispitivanih bolesnika s IZRB-om. Razina statističke značajnosti određena je paired samples T-testom. Prosječno smanjenje boli na VAS-u po regijama je bilo kako slijedi: rame (n=16): smanjenje sa 6,8 (±1,5) na 4,5 (±2,7) uz prosječnu razliku -2,3 (±2,8) i P

170

Klisović i sur.: Istraživanje analgetskog učinka terapije udarnim valom na izvanzglobne reumatske bolesti

Fiz. rehabil. med. 2018; 32 (3-4): 169-181

ZAKLJUČAK: Monoterapija SWT pokazala je statistički značajnu učinkovitost na liječenje boli kod svih praćenih IZRB-ova, te se zbog svoje učinkovitosti može preporučiti kao metoda izbora liječenja boli za sva ispitivana područja.

Ključne riječi: izvanzglobne reumatske bolesti, udarni val, bol, monoterapija

The analgesic effectiveness of radial shock wave therapy in extra-articular rheumatism

SUMMARY

Objective: The aim of this study was to evaluate the effect of radial shock wave therapy (SWT = Shock Wave Therapy) on reduction of pain, the leading symptom of the disease, in patients with extra-articular rheumatism.

Patients and methods: The study followed the therapeutic effect of SWT (model BTL-6000, 4bar, 15Hz) as a monotherapeutic form of treatment in a group of 49 patients with extra-articular rheumatism divided into five regional sub-groups: shoulder (n = 24), elbow (n = 3), hip and thigh (n = 5), knee (n = 1) and feet (n = 19). Of the total number of patients, 15 did not meet the criteria for inclusion in the analysis of the data after completion of the monitoring. Patients had an average age of 46.5 years (range 16-76). Before and after therapy patients subjectively assessed the feeling of pain on the visual analogue scale (VAS).

Results: The study showed statistically significant efficiency of SWT on pain reduction in extra-articular rheumatism. Statistical significance was deter-mined by T-test. The average reduction of pain on the VAS scale was, by clinical entities: painful shoulder syndrome (n = 16) reduction in VAS pain from 6.8 (±1.5) to 4.5 (± 2.7) with an average difference -2.3 (±2.8) and P < 0.01. Feet (n = 8): VAS pain reduction from 6.0 (±2.1) to 2.6 (±2.3) with an average difference -3.4 (±2.4) and P < 0.01. Heel spur (n = 10): VAS pain reduction from 6.7 (±1.8) to 2.4 (±1.8) with average difference -4.3 (±1.2) and P < 0.0001. Due to the small number of patients, the effect is not analyzed for the region of the elbow, hip and upper leg and knee. There was no side effect of this treatment.

Conclusion: SW monotherapy showed statistically significant efficacy in the treatment of pain in all monitored extra-articular diseases, and because of its effectiveness can be recommended as a method of choice for the treatment for all investigated areas.

Key words: extra-articular rheumatism, shock wave therapy, pain, monotherapy

171


Fiz. rehabil. med. 2018; 32 (3-4): 169-181

UVODPod pojmom izvanzglobnih reumatskih bolesti (ili ekstraartikularni reumati-zam) spada velik broj poremećaja, čijim liječenjem se bave fizijatri, ortopedi i reumatolozi. To su brojne bolesti-stanja, koje zahvaćaju izvanzglobne, naj-češće mekane strukture muskuloskeletnog sustava: mišiće, tetive, insercije tetiva, fascije i burze.

Iako se tim strukturama u svakodnevnom životu i svakodnevnoj patologiji ne pridaje veliki značaj, one su jednako odgovorne za normalno i pravil-no funkcioniranje mišićno-koštanog sustava kao i zglobovi i kosti. Često se spominju kao izvor bolova i neugode te značajno umanjene kvalitete života naših bolesnika. Uzroci ovih bolesti i poremećaja funkcije vrlo su različiti, a najčešće se u tom kontekstu spominju sindromi prenaprezanje, akutna ili ponavljana trauma te sumirane mikrotraume tijekom sportskih ili radnih aktivnosti, nepravilnog izvođenja pokreta ili lokalizirane upale [1]. Osnova nastanka svih kroničnih bolesti prenaprezanja lokomotornog sustava jesu ponavljane manje traume, koje nadvladavaju sposobnost reparacije tkiva kod takvih učestalih ozljeđivanja.

Izvanzglobne reumatske bolesti (IZRB) izdvajaju se od ostalih reumatoloških oboljenja i po svojim patofiziološkim karakteristikama: kod njih nalazimo kom-binirane patofiziološke procese na mekim čestima – lokalizirane degenerativne promjene mekih tkiva, uz sekundarne karakteristike aseptične upale [1], pri čemu se oni manifestiraju kao primarna ili sekundarna bolest. U primarni oblik uključujemo brojne samostalne kliničke entitete, a u sekundarnoj bolesti je to samo jedna od kliničkih manifestacija šire kliničke slike (npr. kod spondi-loartropatija) [2]. Prepoznavanje karaktera bolesti od velike je važnosti, jer se time odabire daljnji put u procesu dijagnostike i liječenja. Za dijagnozu IZRB-a obično su dovoljni anamneza i klinički pregled. U kliničkoj slici dominira bol zahvaćene strukture, nerijetko se nađu lokalna oteklina i krepitacije, a rjeđe crvenilo iznad priležeće kože [2]. U dijagnostičkom postupku otkrivanja i do-kazivanja ovih bolesti mogu se koristiti različite slikovne tehnike, pri čemu najveću vrijednost imaju magnetska rezonanca i dijagnostički ultrazvuk, dok se još mogu rabiti i nativni radiogram, kompjuterizirana tomografija, scinti-grafija ili termografija. [3]. Klasične radiološke pretrage često ne pomažu pri dijagnostici, kao ni uobičajeni laboratorijski testovi, pa zato ni ne spadaju u rutinske algoritme obrade ovih bolesnika. U skupinu bolesti, koje najčešće nazivamo IZRB prema American Rheumatism Association (ARA) kriterijima iz 1983. godine, spadaju [1]:

• Jukstaartikularne promjene (burzitis, entezopatije)

• Poremećaji intervertebralnog diska

• Idiopatske bolesti

• Razni bolni sindromi (fibromijalgija, fibrozitis)

172


Fiz. rehabil. med. 2018; 32 (3-4): 169-181

Podjelu oboljenja u ovoj skupini možemo napraviti i prema anatomskoj regiji, što je češći primjer u literaturi i svakodnevnoj praksi [2], tako da tada govorimo o:

• Izvanzglobnom reumatizmu ramena

• Izvanzglobnom reumatizmu lakta

• Izvanzglobnom reumatizmu ručnog zgloba i šake

• Izvanzglobnom reumatizmu trupa

• Izvanzglobnom reumatizmu kuka

• Izvanzglobnom reumatizmu koljena

• Izvanzglobnom reumatizmu gležnja i stopala

Zajednička karakteristika svim ovim bolestima jesu izrazita i onesposobljava-juća bol te umanjena funkcija zgloba u čijoj blizini se razvio IZRB. Stoga je i pristup liječenju vrlo sličan za sve kliničke entitete: farmakološko liječenje je usmjereno na smanjivanje boli i aseptične upale, a nefarmakološko liječenje na smanjenje boli i poboljšanje funkcije.

Dakle, kod liječenja IZRB-a najčešće koristimo konzervativne metode liječenja, dok tek u krajnjem slučaju pribjegavamo kirurškom zbrinjavanju tih bolesnika. Nefarmakološko liječenje obuhvaća korištenje pomagala (aktivne bandaže, taping, ortoze) te različite oblike fizikalne terapije (4,5,6,7), u koje spada i terapija udarnim valom (4,5).

Radi se o novijoj metodi liječenja i korištenju modernih tehnoloških dosti-gnuća, iako ideja o nastanku terapijskog udarnog vala datira iz 1974. godine, kada je grupa fizičara promatrala utjecaj malih čestica i kiše na supersoničnim avionima [8]. U radu urologa i kirurga, višegodišnja istraživanja omogućila su da se ta metoda liječenja počinje prvi put primjenjivati u litotripsiji bubrežnih kamenaca te je prvi bolesnik time uspješno izliječen 1980. godine. Otada razvoj i primjena udarnog vala u medicinske svrhe rapidno i uspješno raste pa je terapija udarnim valom danas primjenjiva u sve više medicinskih struka.

Medicinska primjena udarnog vala poprilično je izmijenila liječenje mnogih bolesti. Iako se još uvijek ne zna u potpunosti objasniti mehanizam zacje-ljivanja tkiva kod nekih bolesti, poput epikondilitisa i petnog trna, znaju se prednosti udarnog vala. To su izbjegavanje operacije, sigurnost i uspješ-nost liječenja. Troškovi liječenja su prihvatljivi uspoređujući ih s kirurškim liječenjem, ali je metoda liječenja, u usporedbi s klasičnim fizioterapijskim postupcima, još uvijek skupa i teško dostupna javnom zdravstvu. Zbog toga imamo i malo provedenih istraživanja ovakvog načina liječenja.

A što su to udarni valovi, koji se danas koriste i u medicinske svrhe? To su zvučni valovi, koje svakodnevno susrećemo u svojim životima, bez da ih

173


Fiz. rehabil. med. 2018; 32 (3-4): 169-181

primijetimo. Zvuk grmljavine, eksplozije ili supersoničnog aviona, koji probija zvučni zid, samo su neke od pojava preko kojih možemo osjetiti udarni val. Na takav se način prenosi energija preko velikih udaljenosti. Udarne valove dijelimo na dvije kategorije s obzirom na njihove mogućnosti prenošenja mehaničke energije [9].

Oni u prvoj kategoriji izazivaju uništavanje i mrvljenje tvrdog materijala poput betona, stakla ili uklanjanja ostataka iz cijevi. Udarni valovi koji se primjenjuju u liječenju spadaju u ovu skupinu.

Druga kategorija udarnih valova koristi se za prijenos signala u dubokim vodama, radi mjerenja udaljenosti zbog malog gubitka energija preko velikih udaljenosti. Pri tome postoje tri različita tipa generatora udarnih valova [9].

Prvi tip je elektrohidraulični generator, koji koristi vrh elektrode kao izvor. Elek-trode su postavljene u poluelipsoidnom luku i visoka voltaža kruži njihovim vrhovima. U trenutku kada je generirana električna iskra, između elektroda dolazi do otpuštanja udarnog vala kao rezultata vaporizacije vode između vrhova. Sferični udarni valovi, koji su reflektirani od metalne elipsoide, fo-kusirani su u zajedničku točku, tako da prema tome možemo podešavati terapijsku širinu i terapijski fokus (9).

Drugi tip je elektromagnetski generator, koji je sastavljen od elektroma-gnetske zavojnice i nasuprotne metalne membrane. Puštanjem struje kroz zavojnicu nastaje jako magnetsko polje, što inducira jaku struju na membrani. Udaljavanjem metalne membrane od zavojnice stvaramo spori, niskotlačni akustični puls. Za fokusiranje vala i fokusne točke koristimo akustične leće (9). Treći tip generatora formira akustične valove preko piezoelektričnog efekta. Od nekoliko stotina do nekoliko tisuća piezoelektričnih kristala postavljeno je u sferičnom luku. Struja visoke voltaže izaziva kontrakciju kristala s poslje-dičnim generiranjem niskotlačnog vala u okružujućoj vodi. Cijeli sistem je samofokusirajući zbog geometrijskog oblika sfere (9). Udarni valovi se danas koriste za liječenje u urologiji i fizikalnoj medicini, ali njihov princip rada u tim granama medicine je različit. Postoje udarni valovi karakterizirani visokim pozitivnim tlakom kratkim vremenom isporuke

174


Fiz. rehabil. med. 2018; 32 (3-4): 169-181

u liječenju fraktura [10]. Njegova istraživanja na životinjama i mekim tkivima pokazala su pojačanu neovaskularizaciju na spoju tetiva-kost.

Smatra se da je učinkovitost udarnih valova dokazana na bolestima poput epikondilitisa ili kalcificirajućeg tendinitisa, a ostali IZRB-ovi pokazuju dobre i obećavajuće rezultate.

CILJ ISTRAŽIVANJA

Istraživanje analgetskog učinka terapije radijalnim udarnim valom (SWT = Shock Wave Therapy BTL) u bolesnika s IZRB-om provedeno je i evaluirano tijekom 10-mjesečnog liječenja u Zavodu za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju s reumatologijom KBC Split. Istraživao se i evaluirao analgetski terapijski učinak, pri čemu je SWT korišten, isključivo, kao monoterapija.

ISPITANICI I METODE ISTRAŽIVANJA

Istraživanje je provedeno kao prospektivna studija u Zavodu za fizikal-nu medicinu i rehabilitaciju s reumatologijom KBC Split tijekom 10 mjeseci. Istraživanje je provedeno u skupini od 49 bolesnika s IZRB-om, čije je liječenje udarnim valom bilo indicirano od strane specijalista za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju. Bolesnici su bili informirani o načinu i značaju provođenja ovog istraživanja, pri čemu istovremeno nisu korišteni ni bilo kakvi drugi oblici fizikalne terapije, ni medikamentna terapija usmjerena na liječenje boli. Kod svih praćenih bolesnika, uputna dijagnoza je provjerena i dokazana klasičnom radiološkom snimkom i dijagnostičkim ultrazvukom, nakon čega su bili uključeni u istraživanje. Ispitanici su pri tome bili podijeljeni u pet podskupina, s obzirom na zahvaćenost regije u kojoj se IZRB manifestirao:

RAME (n=21)

LAKAT (n=3)

KUK I NATKOLJENICA (n=5)

KOLJENO (n=1)

STOPALO (n=19)

Od ukupnog broja uključenih bolesnika (n=49), 15 ih na kraju praćenja nije zadovoljilo kriterije uključenja u analizu podataka po završenom liječenju (ne-dostatni podaci, prekinuto liječenje zbog drugih razloga, komorbiditeti). Kako bi se ostvarila homogenizacija ispitivane skupine bolesnika, radi kvalitetnijeg izračuna statističke značajnosti učinka terapije u studiji te dobivanja kvalitet-nijih i vjerodostojnijih rezultata istraživanja, tih je 15 bolesnika bilo isključeno iz evaluacije rezultata. Podaci o bolesnicima i praćenim parametrima unošeni su u unaprijed pripremljene obrasce, pogodne za kasniju evaluaciju rezultata i statističku analizu po završenom istraživanju. U istraživanje je bilo uključeno

175


Fiz. rehabil. med. 2018; 32 (3-4): 169-181

14 muškaraca i 20 žena, prosječne životne dobi od 46,5 godina (raspon od 16 do 76), pri čemu ih je najviše bilo u rasponu od 45 do 60 godina (radno aktivna populacija).

Svi ispitanici bili su liječeni na istom uređaju za udarni val, tako da je za sve njih bio praćen terapijski učinak radijalnog udarnog vala (SWT = Shock Wave Therapy BTL), koji je korišten kao monoterapijski oblik liječenja IZRB-a su-kladno primjeni terapijskog protokola, po preporuci proizvođača medicinske opreme (BTL) (Tablica 1).

Tablica 1. Terapijski protokol korišten po preporuci proizvođača (BTL) Table 1. Therapy protocol created by manufacturer (BTL)

Kalcificirajući tendinitis ramena

Plantarni fascitis Petni trn

TIP kontinuirani kontinuirani kontinuirani

PRITISAK 3 Bar 2,5 Bar 2,5 Bar

FREKVENCIJA 10 Hz 10 Hz 10 Hz

BROJ UDARACA 2000 2000 2000

FREKVENCIJA TRETMANA svakih 5 do 10 dana svakih 5 do 10 dana svakih 5 do 10 dana

BROJ TRETMANA 3 - 5 3 - 5 3 - 5

Ispitanici su prije i poslije terapije subjektivno procijenili svoj osjećaj boli, bilježenjem na vizualno-analognoj skali (VAS), što je izraženo u centimetrima (VAS bola, u cm). Pri tome je vrijednost od 0 cm – značila stanje bez bola, a vrijednost od 10 cm – značila je stanje maksimalne boli.

Prikupljeni podaci obrađeni su pomoću programa za statističku obradu po-dataka MedCalc (MedCalc Software 14.8.1.). Za prikaz srednjih vrijednosti dobi, spola, VAS-a bola korištena je aritmetička sredina i standardna devija-cija. Razina statističke značajnosti određena je T-testom. Rezultati su smatrani statistički značajnima na razini P

176


Fiz. rehabil. med. 2018; 32 (3-4): 169-181

1. KALCIFICIRAJUĆI TENDINITIS RAMENA (n=16): Naša studija je dokazala da je statistički značajno prosječno smanjenje boli kod bolesnika s kal-cificirajućim tendinitisom ramena: VAS boli je smanjen sa 6,8 (± 1,5) na 4,5 (± 2,7) uz prosječnu razliku -2,3 (± 2,8) i razinu statističke značajnosti od P

177


Fiz. rehabil. med. 2018; 32 (3-4): 169-181

Slika 2. Prikaz rezultata za plantarni fascitis Picture 2 Results for plantar fasciitis

3. PETNI TRN (n=10): U našem istraživanju dokazalo se statistički značajno smanjenje boli kod bolesnika s petnim trnom, tako da je VAS boli bio smanjen sa 6,7 (± 1,8) na 2,4 (± 1,8), uz prosječnu razliku -4,3 (± 1,2) i ra-zinu statističke značajnosti od P

178


Fiz. rehabil. med. 2018; 32 (3-4): 169-181

Zbog malog broja bolesnika, učinak nije analiziran za regiju lakta, kuka i natkoljenice te koljena, kako je ranije obrazloženo.

RASPRAVA

Cilj ovog istraživanja bio je dokazati učinkovitost monoterapijski korištene terapije udarnim valom, pri čemu se procjena takve uspješnosti liječenja boli očitavala po završetku liječenja, subjektivnim ocjenjivanjem od strane pacijenata na vizualno-analognoj skali. Iako je posljednjih godina napravljen određen broj studija o upotrebi udarnog vala u liječenju IZRB-a, randomi-zirane kontrolirane studije bile su vrlo rijetke, pa je u literaturi teško pronaći objektivne rezultate uspješnosti primjene ovog oblika nefarmakološkog liječenja boli.

Udarni val je u terapijskom smislu liječenja boli nova metoda liječenja, pa je naša želja bila da svojim iskustvom i na svojim bolesnicima utvrdimo njen potencijal i mogućnosti u tretmanu boli kod IZRB-a. Ono što bi bilo očekivano za ovu metodu liječenja, sukladno podacima iz literature [11], jesu sljedeći be-nefiti liječenja: nepostojanja poslijeoperacijske boli, raniji oporavak funkcije, nepostojanja mogućnosti infekcija kirurških rana i brže vraćanje uobičajenim aktivnostima, pa je bilo logično da neki od tih učinaka potvrdimo i našim istraživanjem. Željeli smo utvrditi hoće li ovakav oblik konzervativnog liječenja polučiti dobar učinak i potvrditi svoju superiornost, budući da se u literaturi spominju mnoge opcije konzervativnog liječenja boli IZRB-a, od mirovanja ili istezanja, do različitih oblika fizikalne terapije i protuupalnih lijekova, a rjeđe i steroidnih injekcija [12],[13],[14],15,[16]. Krajnja opcija u liječenju je kirurška intervencija radi uklanjanja kalcijevih depozita i dekompresije [17], pri čemu standardizirani tretmani ne pokazuju konstantne i dugoročne rezultate [17].

Prateći naše rezultate, dobivene ovim istraživanjem, mi možemo zaključiti kako je udarni val učinkovita metoda monoterapijskog liječenja u kalcifi-cirajućem tendinitisu ramena. Rompe i suradnici su napravili prospektivnu studiju sa 40 bolesnika s kalcificirajućim tendinitisom ramena i praćenjem uspješnosti liječenja udarnim valom u trajanju od 24 tjedna. Na kraju istraži-vanja zabilježena su subjektivna i objektivna poboljšanja kod 34 bolesnika, dok šest bolesnika (15%) nije imalo nikakvih poboljšanja [11]. Studije koje pokazuju učinkovitost udarnog vala praćenu pojačanom neovaskularizaci-jom na granici tetiva-kost s ranim otpuštanjem angiogenetskih medijatora i proliferirajućih faktora, koji vode poboljšanoj krvnoj opskrbi i obnovi tkiva, time objašnjavaju značajnu promjenu patofiziološkog procesa u liječenju bolnog stanja i upale [10]. Njihov zaključak je da terapija udarnog vala olak-šava simptome povećanjem fokalne cirkulacije i regeneracijom oštećenog tkiva [18]. Uvažavajući podatke iz drugih studija, ali i naše rezultate (Slika 1),

179


Fiz. rehabil. med. 2018; 32 (3-4): 169-181

možemo reći kako je monoterapija udarnog vala u liječenju značajno bolja od placeba, ali je potrebno još bolje dizajniranih studija kako bismo usporedili učinak udarnog vala s drugim metodama liječenja.

I za liječenje plantarnog fascitisa preporuča se veliki broj konzervativnih me-toda liječenja, poput: istezanja, krioterapije, petnih uložaka, noćnih udlaga, ortotskih pomagala, protuupalnih lijekova, kortikosteroidne injekcije i imobili-zacija [19]. Neoperativni tretmani pokazuju široki raspon uspješnosti liječenja i otklanjanja boli u 44% do 82% pacijenata, a neki od njih i značajne rizike poput rupture plantarne fascije poslije steroidnih injekcija [20]. Neki bolesni-ci s kroničnom boli, otporni na konzervativno liječenje, zahtijevaju kiruršku intervenciju poput resekcije i fasciotomije. Iako su kirurški zahvati povezani s dugotrajnim liječenjem, nisu se pokazali superiornim nad udarnim valom u istraživanju koje je Weil sa suradnicima proveo 2002. godine [21]. Kao što smo već spomenuli, točni terapijski mehanizam udarnog vala nije jasan. Smatra se kako lokalna upalna reakcija na inserciji plantarne fascije vodi stimuliranju uzlaznog dijela centralnog živčanog sustava. Hiperstimulacijom bolne točke udarnim valom aktiviramo silazna inhibitorna vlakna leđne moždine i supresiju boli [22]. Toj nejasnoj slici dobrog učinka ove terapijske metode doprinose i različiti ishodi randomiziranih kontrolnih studija, koji nastaju kao posljedica mogućih varijacija studije, različitosti studijske populacije, heterogenosti te-rapijskih parametara, geometrije fokusa udarnog vala, generacije udarnog vala i ostalih tretmana. Stoga često puta imamo različite rezultate liječenja. U našem istraživanju pokazalo se statistički značajno smanjenje VAS-a boli tije-kom tretmana udarnim valom kod bolesnika s plantarnim fascitisom (Slika 2).

Petni trn je stanje koje samo po sebi nije bolno, jer on nema živčanih završe-taka, ali u nekim slučajevima može biti dovoljno velik da uzrokuje mehaničku bol ili izazove kompresiju prve grane lateralnog plantarnog živca [18]. Vodeći se iskustvom u svakodnevnom liječenju IZRB-a, čitajući literaturu, nedvojbeno je da se načelno treba rukovoditi uobičajenim principima liječenja reumat-skih bolesti [18]. O načelima liječenja petnog trna pojedinačno gledano, a koristeći Cochrane Reivew Database, možemo reći da nisu nađeni recentni podaci. U našem radu udarni val je pokazao odlične rezultate kod ovih bo-lesnika (Slika 3), iako na malom uzorku. Kao i kod drugih istraživanja koja se bave učincima nefarmakološkog liječenja, veliki problem predstavlja mali broj kvalitetno dizajniranih kontroliranih studija s dobrom metodologijom rada i međusobna usporedivost podataka.

Jedna od bitnih slabosti naše studije, gdje je udarni val korišten kao mo-noterapija boli u IZRB-u, njen je dizajn i subjektivnost dobivenih rezultata. Stoga ova mala studija ne predstavlja temelj čvrstih dokaza u usporedbi liječenja udarnim valom i drugih tehnika liječenja. Unutarnja vrijednost

180


Fiz. rehabil. med. 2018; 32 (3-4): 169-181

same studije, tj. primjerenost odabranih mjera ishoda za testiranje hipoteze jest visoka zbog toga što su za testiranje hipoteze izabrane primjerene mjere ishoda – smanjenje boli, što ne dovodi u pitanje etičnost. Stoga se ova studija može upotrijebiti u usmjeravanju na daljnja istraživanja na istu ili sličnu temu.

ZAKLJUČAK

Sukladno analiziranim rezultatima dobivenih našim istraživanjem, možemo zaključiti:

1. Prosječan bolesnik s IZRB-om, koji nam se javio na pregled zbog tegoba, pripadao je radno aktivnoj populaciji (od 50 do 60 godina), a među lije-čenim bolesnicima koji su sudjelovali u istraživanju zabilježen je veći udio ženskih osoba (59%) u odnosu na muške.

2. Terapija udarnim valom pokazala se učinkovitom u smanjenju boli u kal-cificirajućem tendinitisu, plantarnom fascitisu i petnom trnu, pri čemu je udarni val bio korišten kao monoterapija.

Terapija udarnim valom pokazala se uspješnom metodom liječenja boli za sva ispitana područja. Zbog relativno malog broja ispitanika, što ujedno predstavlja i ograničenje vrijednosti rezultata ove studije, bilo bi dobro da se u budućnosti provedu neka slična ispitivanja, koja će uključiti veći broj ispitanika uz kontrolnu skupinu, koja bi onda bila u mogućnosti usporediti vrijednost terapije udarnim valom s farmakološkim i drugim nefarmakološkim oblicima liječenja.

Suočavajući se s velikim porastom broja muskuloskeletnih bolesti u popula-ciji, razumljivo je što ova problematika zaokuplja sve veći broj znanstvenika, koji će opravdati visoku cijenu korištenja udarnog vala, koja je sada bitan ograničavajući faktor dostupnosti našim bolesnicima u javnim zdravstvenim ustanovama.

Autori izjavljuju kako nemaju sukoba interesa.

LITERATURA1. Pivalica D. Ekstra-artikularni ili izvanzglobni reumatizam. U : Vlak T, Martinović Kaliterna

D. Rano prepoznavanje reumatskih bolesti. Split : Medicinski fakultet Sveučilišta u Splitu. 2011: 133-9.

2. Grazio S. Najčešći klinički entiteti lokaliziranog izvanzglobnog reumatizma. Reumatizam 2013, 60(2): 60-6.

3. Walker-Bone K , Cooper C. The epidemiology of soft tissue rheumatism disorders. U: Hazle-man B, Riley G, Speed C, ur. Soft tissue rheumatology. Oxford : University Press. 2004:146-63.

4. Hurt G, Baker CL Jr. Calcific tendinitis of the shoulder. Orthop Clin North AM 2003; 34:567-75.

181


Fiz. rehabil. med. 2018; 32 (3-4): 169-181

5. Ogon P, Suedkamp NP, Jaeger M, Izadpanah K, Koestler W, Maier D. Prognostic factors in nonoperative therapy for chronic symptomatic calcific tendinitis of the shoulder. Arthritis Rheum 2009, 60(10):2978–84.

6. Vlak T. Usporedno istraživanje učinkovitosti ultrazvuka i sonoforeze u liječenju sindroma bolnog ramena.. Reumatizam 1999 ; 47 (1): 5-11.

7. Vlak T. Konzervativno liječenje sindroma bolnog ramena. Reumatizam 2003; 50 (2):40 –44

8. Brendel W. Shock waves: A new physical principle in medicine.Eur Sur Res 1986; 18: 177-80.

9. Ogden, J., Tóth-Kischkat, Schultheiss, R. Principles of shock wave therapy. Clinical Orthopa-edics and Related Research, 2001;387: 8–17.

10. Wang C-J , Shock wave enhanced neovascularization at the tendon bone junction, an expe-riment in dog model:2000: 3rd ISMST congress.

11. Gerdesmeyer L, Wagenpfeil S, Haake M et al. Extracorporeal shock wave therapy for the treatment of chronic calcifying tendonitis of the rotator cuff: a randomized controlled trial. JAMA 2003;290:2573–80.

12. Sellman JR. Plantar fascia rupture associated with corticosteroid injection Foot Ankle Int 1994; 15:376 -81.

13. Davis, P. F., Severud, E., Baxter, D. E. Painful heel syndrome: Results of nonoprative treatment. Foot and Ankle International 1994 ; 15(10), 531–35.

14. Vlak T. Načela liječenja reumatskih bolesti. U : Vlak T, Martinović Kaliterna D. Rano prepo-znavanje reumatskih bolesti. Split : Medicinski fakultet Sveučilišta u Splitu 2011; 138-85.

15. Vlak T. Nefarmakološko liječenje. U:Vlak T, Martinović Kaliterna D. Rano prepoznavanje reumatskih bolesti. Split : Medicinski fakultet Sveučilišta u Splitu 2011; 185-213

16. Vlak T, Jakelić K, Jajić I. Komparativno istraživanje učinkovitosti lasera i krioterapije u liječenju sindroma bolnog ramena. Reumatizam 1994; 41 (1):9-15.

17. Hsu, C. J., Wang, D. Y., Tseng, K. F., Fong, Y. C., Hsu, H. C., Jim, Y. F. Extracorporeal shock wave therapy for calcifying tendinitis of the shoulder. Journal of Shoulder and Elbow Surgery, 2008;17(1).55–9.

18. Wang CJ. An overview of shock wave therapy in musculoskeletal disorders. Chang Gung Med J 2003;26:220-32.

19. Wolgin M, Cook C, Graham C, Mauldin D. Conservative treatment of a plantar heel pain: long-term follow-up. Foot Ankle Int. 1994;15:97-102.

20. Sellman JR. Plantar fascia rupture associated with corticosteroid injection Foot Ankle Int 1994;15:376–81.

21. Weil LS Jr, Roukis TS, Weil LS, Borrelli AH. Extracorporeal shock wave therapy for the tre-atment of chronic plantar fasciitis: indications, protocol, intermediate results, and a compa-rison of results to fasciotomy. 2002; J Foot Ankle Surg 41:166–172.

22. Melzack, R: Prolonged relief of pain by brief, intense transcutaneous somatic stimulation. Pain, 1975;1:357-73.

182 Fiz. rehabil. med. 2018; 32 (3-4): 182-183

Novosti iz medicinske literature

Terapijske vježbe u juvenilnom idiopatskom artritisu – sustavni pregled

i metaanaliza

Juvenilni idiopatski artritis (JIA) najčešća je kronična reumatska bolest dječje dobi. Fizikalna i radna terapija smatraju se ključnim sastavnicama liječenja, s posebnim naglaskom na individualizirane terapijske vježbe koje pokazuju učinkovitost u poboljšanju funkcionalnog i psihološkog kapaciteta djece oboljele od JIA (1,2). Sustavni pregled literature iz 2008. godine upozorio je na manjak kvalitetnih dokaza o učinkovitosti terapijskih vježbi u JIA (3). S obzirom na vrijeme proteklo od tog sustavnog pregleda i ograničeni broj studija koje su do tada bile dostupne, autori studije iz naslova napravili su prvi sustavni pregled ove teme koji uključuje formalnu procjenu kvalitete studija i razine dokaza. Cilj ovog sustavnog pregleda bio je procijeniti učinkovitost terapijskih vježbi provedenih pod nadzorom fizioterapeuta u poboljšanju mjera ishoda u domenama funkcionalnosti i onesposobljenosti bolesnika oboljelih od JIA.

Sustavnim pregledom analizirano je 7 elektronskih baza podataka, zaključno sa studenim 2016. godine. Studije su uključene u pregled ako su: 1) uklju-čivale djecu i adolescente s JIA-om mlađe od 19 godina; 2) evaluirale inter-vencije vezane uz terapijske vježbe izvođene pod nadzorom; 3) sadržavale mjere ishoda vezane uz funkcionalnost, strukturalne promjene, aktivnost, participaciju i kvalitetu života; 4) koristile analitički dizajn studije; 5) objavljene u recenziranom časopisu. Isključni kriteriji bili su postojanje druge bolesti osim JIA-a kod ispitanika te članci koji nisu na engleskom jeziku. Članci su analizirani od strane dva autora. Od 5037 potencijalno relevantnih studija uključeno je i vrednovano 9 randomiziranih kontroliranih studija (RCT) i 1 lon-gitudinalna kohortna studija. Provedena je procjena kvalitete studija i razine dokaza. Za procjenu kvalitete studija korišten je Downs i Black skor. Procjena razine dokaza provedena je kroz Oxford Centre of Evidence-Based Medicine model. Svi RCT su bili intervencijske studije umjerene razine kvalitete dokaza (2b). Medijan metodološke kvalitete prikazan Downs i Black skorom iznosio je 20 od 32 (raspon 15-27). Analizirane intervencije su uključivale vježbe u vodi, vježbe snaženja, vježbe propriocepcije, aerobne vježbe i Pilates vježbe. Prosječno trajanje programa intervencije bilo je 12 tjedana, a prosječan broj

183

Novosti iz stručno-znanstvene literature

Fiz. rehabil. med. 2018; 32 (3-4): 182-183

tretmana 36. Jedan program proveden je bez nadzora fizioterapeuta, dva programa pod djelomičnim nadzorom, a pet programa pod punim nadzo-rom. Najčešće korišteni pokazatelji ishoda bili su Child Health Assessment Questionnaire (CHAQ), Numerical Pain Rating Scale, opseg pokreta i broj aktivnih zglobova.

Metaanaliza je provedena samo za CHAQ, dok za ostale ishode to nije bilo moguće zbog značajne heterogenosti studija i ograničenih statističkih podataka.

Analiza je pokazala da primjena terapijskih vježbi dovodi do povećanja kapa-citeta za aktivnost u pedijatrijskoj populaciji (mjereno CHAQ-om) (prosječna razlika 0,45; 95% interval pouzdanosti, 0,05-0,76). Do najvećeg poboljšanja CHAQ-a doveli su protokoli koji su kombinirali vježbe snaženja, fleksibilnosti i balansa. Deskriptivni zaključci također podržavaju rezultate metaanalize, pokazavši povećanje kapaciteta za aktivnost, poboljšanje tjelesnih funkcija (bol i snaga mišića) te poboljšanje mjera ishoda vezanih uz kvalitetu života. Programi vježbi visokog intenziteta dovodili su do pojačanja boli te se ne preporučuju.

Zaključno, programi terapijskih vježbi dovode do poboljšanja u klinički relevantnim mjerama ishoda kod bolesnika s JIA-om, uz prikazanu dobru toleranciju za njihovo provođenje. Mali broj visoko kvalitetnih dokaza i hete-rogenost studija još uvijek onemogućavaju pružanje specifičnih preporuka za kliničku praksu. Potrebna su buduća istraživanja koja će sadržavati validirane mjere ishoda i detaljni pregled sigurnosnog profila i adherencije za ispitivane intervencije.

Vedran Brnić, dr. med. (prema radu Kuntze G, Nesbitt C, Whittaker JL

et al. Exercise Therapy in Juvenile Idiopathic Arthritis: A systematic review and meta-analysis. Arc Phys Med Rehab 2018; 99: 178-93)

184 Fiz. rehabil. med. 2018; 32 (3-4): 184-190

Izvještaji

VII HRVATSKI KONGRES FIZIKALNE I REHABILITACIJSKE MEDICINE s međunarodnim sudjelovanjem

Šibenik, Kongresni centar „Amadria“ (Solaris), 19. – 22. travnja 2018. godine

Vlak Tonko

Hrvatsko društvo za fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu (HDFRM) jedno je od najbrojnijih stručnih društava Hrvatskog liječničkog zbora (HLZ). Osnovano je 1947. godine kao Hrvatsko društvo za fizikalnu medicinu, rehabilitaciju, reumatologiju i balneologiju HLZ-a s osnovnom zadaćom okupljanja članova radi stručnog i znanstvenog rada iz područja fizikal-ne i rehabilitacijske medicine. Društvo, koje je prošle godine proslavilo 70. obljetnicu postojanja, svoj današnji naziv ima od 2005. godine. Među brojnim aktivnostima koje krase ovu brojnu skupinu kolega koje se bave fizikalnom medicinom i rehabilitacijom jesu i kongresna okupljanja, tako da je Prvi nacionalni kongres Društva u Republici Hrvatskoj bio održan u Zadru, u svibnju 1996. godine, i otada se nacionalni kongresi Društva održavaju svake četiri godine. Odlukom Upravnog odbora HDFRM-a HLZ-a, koju je potvrdila i Skupština Društva, a zbog iskazanog interesa hrvatskih fizijatara te potrebe struke, odlučeno je da se nakon kongresa 2016. godine, koji je bio održan u Šibeniku, nacionalni kongres održava svake dvije godine. Naime, nacionalni kongres je ipak idealna prilika za prenošenje i prihvaćanje novih znanstvenih spoznaja i iskustava, ali i za stvaranje i čuvanje prijateljstva i međugeneracijskog druženja, pa je tako bilo i ove godine. Za domaćinstvo nacionalnog kongresa opet smo odabrali Šibenik („Solaris“), koji nam nudi novu kongresnu dvoranu i druge kongresne prostore različitih namjena, ugodan ambijent, ljubazne domaćine, kvalitetan smještaj i relativno po-djednaku udaljenost za sve naše članove.

Nakon što su se dosadašnji kongresi održavali u Zadru, Opatiji, Varaždinskim Toplicama, Zagrebu i Šibeniku, ponovo se sada vraćamo u srce Dalmacije, u prelijepi i opjevani Šibenik, koji je u novom kongresnom centru „Amadria“, u hotelskom kompleksu „Solaris“, ugostio oko 400 sudionika VII nacionalnog kongresa našeg Društva.

185

Izvještaji

Fiz. rehabil. med. 2018; 32 (3-4): 184-190

Slika 1. Potpisivanje Memoranduma o razumijevanju – T. Vlak i S. Negrini

Bilo je tu brojnih specijalista fizikalne medicine i rehabilitacije iz svih krajeva Hrvatske, ali i naših gostiju iz inozemstva: iz Slovenije, Bosne i Hercegovine, Italije, Belgije. Za napomenuti je da su među njima bili i brojni ugledni gosti, sve vrhunski stručnjaci iz rehabilitacijskog područja, članovi krovne europske udruge rehabilitacijskih društava, koji su se vrlo rado odazvali našoj molbi da budu pozvani predavači na Kongresu: Maria Gabriella Ceravolo, Nataša Kos, Klemen Grabljevec, Stefano Negrini i Carlotte Kiekens.Program kongresa je bio koncipiran tako da svi zajedno ponovimo ono što najčešće radimo u svojim ambulantama, domovima zdravlja i bolnicama, ali i da naučimo nešto o novim modernim tehnologijama, koje bi trebale značajno unaprijediti našu struku i omogućiti nam da ishodi našeg liječenja budu još bolji. Na Kongresu smo imali četiri glavne teme:

Nove tehnologije u rehabilitacijskoj i fizikalnoj medicini

Rehabilitacija reumatoloških bolesnika

Rehabilitacija ortopedsko-traumatoloških bolesnika

Neurorehabilitacija

186

Izvještaji

Fiz. rehabil. med. 2018; 32 (3-4): 184-190

Slika 2. Zadovoljstvo na kraju Kongresa – predsjednik (T. Vlak) sa svoja dva dopredsjednika HDFRM-a HLZ-a (S. Moslavac i S. Grazio)

Održao se Okrugli stol o Kvaliteti u fizikalnoj i rehabilitacijskoj medicini, edukacijske Radionice namijenjene našoj sekciji specijalizanata s temama o Primjeni radiofrekvencije u liječenju sportskih ozljeda te visokoinduktivne tehnologije u liječenju kronične boli, govorilo se o utjecaju farmakoterapije na kvalitetu života naših bolesnika.

Kao novost, održana su i usmena priopćenja 10 odabranih prispjelih kon-gresnih radova, mahom mlađih autora, sekcija koja je bila izuzetno kvalitet-na, dobro posjećena i obećavajuća kao dio sljedećih kongresa.

Održano je i nekoliko sponzoriranih simpozija-predavanja, čiji su orga-nizatori bili Eli Lilly, Berlin-Chemie-Mrnarini, Novartis, Pfizer, Abbott Nu-trition, Stada, Sandoz, Mylan, što je doprinijelo raznolikosti i zanimljivosti kongresnim sadržajima, a slušačima ponudilo najnovije spoznaje o liječenju pojedinih bolesti i stanja.

187

Izvještaji

Fiz. rehabil. med. 2018; 32 (3-4): 184-190

Tako je održano 46 predavanja, u čemu je sudjelovalo 25 pozvanih predavača iz Hrvatske i inozemstva. Uz naprijed spomenute teme koje su bile iznošene usmenim izlaganjima, imali smo i vrlo bogatu izložbu brojnih radova prispjelih za „Poster prezentaciju“, za koju je pristiglo 66 sažetaka, koju su svi sudionici kongresa kroz dva dana mogli pregledati i s autorima prodiskutirati ispred postera.

Raznolikost tema i planirane društvene aktivnosti, od kojih je bila najzani-mljivija tzv. „Rehatlon“ – utrka (na 1 km i 5 km) u kojoj je sudjelovao veliki broj sudionika kongresa. Sve to je doprinijelo da su nam kongresni dani u Šibeniku svima bili i zanimljivi i važni.

Stručna i znanstvena predavanja te iznošenje vlastitih iskustava uz intere-santne teme simpozija omogućili su nam da proširimo svoja saznanja, a konstruktivna rasprava da izgradimo čvršće stručne stavove o svojoj struci. Završetak radnog dijela kongresa, u nedjelju, obilježio je Okrugli stol o značaju i važnosti Cochrane inicijative u rehabilitacijskoj medicini, na što smo posebno ponosni, budući da je to bio jedan od strateških ciljeva ovog UO HDFRM kod preuzimanja časti da upravlja Društvom u četvero-godišnjem mandatu. Tom prilikom su se u rad Kongresa uključile i naše uvažene kolegice iz Cochrane centra Hrvatska, koji djeluje pri Medicin-skom fakultetu u Splitu, Livia Puljak i Ana Marušić, a upoznali smo se s radom i aktivnostima Cochrane Rehabilitation Field. Za napomenuti je da je taj značajni skup završio svečanošću potpisivanja Memoranduma o razumijevanju i suradnji rečene institucije i HDFRM HLZ, potpisanoga od strane S. Negrinija i T. Vlaka, pri čemu je Hrvatska postala prva europska zemlja koja je potpisala tu inicijativu, što nas čini posebno ponosnim, a što je omogućilo da se o Hrvatskoj piše i na naslovnicama Cochrane web stranice tih dana.

Tijekom kongresa je održan i sastanak UO HDFRM, kao i Uredništva našeg časopisa, što je još jedna nova, korisna i dobra praksa u našem stručnom društvu.

Na stranicama našeg časopisa „Fizikalna i rehabilitacijska medicina“ naći će se kompletan kongresni zbornik, ali i na mrežnim stranicama HDFRM-a, koji ima i novu web stranicu od prošle godine (https://hdfrm.org), uz njega će biti dostupni i svi podaci o netom završenom Kongresu.

Ukratko, možemo zaključiti da smo imali jedan vrlo poticajan, kvalitetan i dobro organiziran nacionalni kongres fizikalne i rehabilitacijske medicine,

188

Izvještaji

Fiz. rehabil. med. 2018; 32 (3-4): 184-190

na koji moramo biti ponosni. Svi, od organizatora, organizacijskog odbora, do sudionika.

Tome je značajno doprinijela i agencija koju je HDFRM HLZ-a odabrao za svog partnera u organizaciji – Conventus Credo iz Zagreba, kojima treba odati posebno priznanje za nenametljivost i uspješnost u organizaciji ovog velikog skupa.

prof. dr. sc. Tonko Vlak, dr. med.predsjednik HDFRM-a HLZ-a

189Fiz. rehabil. med. 2018; 32 (3-4): 184-190

Okrugli stol “Cochrane Initiative in Physical and Rehabilitation Medicine”

Šibenik, Kongresni centar „Amadria“ (Solaris), 19. – 22. travnja 2018. godine

Grubišić Frane

U novootvorenom kongresnom centru Amadria u sklopu Solarisa, od 19.-22. travnja 2018. god. održan je 7. Hrvatski kongres fizikalne i rehabilitacijske med-icine koji je okupio oko četiri stotine sudionika specijalista i specijalizanata fizikalne medicine i rehabilitacije iz Hrvatske, ali i kolegica i kolega iz susjednih zemalja (Slovenija, Bosna i Hercegovina). U sklopu kongresa, u nedjelju 22. travnja 2018, god. održan je i okrugli stol naslova “Cochrane Initiative in Phys-ical and Rehabilitation Medicine”. Okrugli je stol okupio nekoliko eminentnih međunarodnih i domaćih stručnjaka iz tog područja: prof. Stefano Negrini (glavni i odgovorni urednik znanstvenog časopisa “Eureopean journal of Phys-ical and Rehabilitation Medicine” i direktor međunarodne inicijative Cochrane Rehabilitation Field), dr. Carlotte Kiekens (Coordinator of Cochrane Rehabil-itation Field), prof. dr. Livia Poljak i prof. dr. Ana Marušić (Medicinski fakultet Seučilišta u Splitu i Cochrane Croatia), doc. dr. Jure Aljinović (KBC Split), te kao moderatore prim. dr. sc. Frane Grubišić (KBC Sestre Milosrdnice, suvoditelj Odbora za publikacije pri Cochrane Rehabilitation Field) i doc. dr. Saša Mo-slavac (Specijalna bolnica za medicinsku rehabilitaciju Varaždinske Toplice).

Slika 1. Ugledni gosti sa svojim domaćinima, nakon završetka Okruglog stola: S. Moslavac, C. Kiekens, S. Negrini, T. Vlak, F. Grubišić

190

Izvještaji

Fiz. rehabil. med. 2018; 32 (3-4): 184-190

Teme predavanja su bile: Cochrane – promoting evidence based decision making in health care community (prof. dr. Livia Puljak), Organization and activities of Cochrane Rehabilitation Field (dr. Carlotte Kiekens), The Cochrane Knowledge Translation Strategy (prof. Stefano Negrini), Importance of trans-parency and methodological quality of clinical practice guidelines (prof. dr. Ana Marušić u koautorstvu s Ružicom Tokalić) i PRM specialist perspective inside Cochrane Collaboration (doc. dr. Jure Aljinović uz koautore prim. dr. sc. Franu Grubišića i prof. dr. Tonka Vlaka).

Nakon predavanja uslijedila je interaktivna rasprava tijekom koje su naglaše-ni problemi nepostojanja kontinuirane edukacije o medicini temeljenoj na dokazima tijekom dodiplomskog kao i poslijediplomskog i specijalističkog studija što bi mladim naraštajima budućih kliničara i znanstvenika omogućilo kvalitetnije pretraživanje stručnih informacija i njihovu primjenu u kliničkom radu, potom problem sistemskih preglednih radova kao mogućih tema doktorskih disertacija. Uz niz izvrsnih predavanja relevantnih za znanstveni rad i kliničku praksu i potom interaktivnu raspravu, potrebno je izdvojiti i još jedan vrlo značajni trenutak, a to je potpisivanje tzv. Memorandum of Understanding (MuO) između Cochrane Rehabilitation Field i Hrvatskog društva za fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu Hrvatskog liječničkog zbora. Važno je naglasiti kako je nsše stručno društvo prva takva institucija u Evropi koja je potpisala ovu hvalevrijednu suradnju. Ovaj dokument predstavlja plat-formu za buduću suradnju ovih dviju institucija kroz razvoj i implementiranje zajedničkih aktivnosti usmjerenih ka snažnijoj primjeni visoko kvalitetne med-icine temeljene na dokazima u kliničkoj praksi, znanstvenom radu i suradnji s zdravstvenim instuticijama.

191Fiz. rehabil. med. 2018; 32 (3-4): 191-209

Vijesti

Tečaj “Visoko induktivni sustav u liječenju poremećaja

koštano-mišićnog sustava”

U subotu 20. listopada 2018. godine u prostorijama Edukacijskog centra Istok KBC Zagreb održan je tečaj „Visoko induktivni sustav u liječenju po-remećaja koštano mišićnog sustava“ pod vodstvom dr. sc. Ane Aljinović i dr. Blaženke Nekić te uz podršku Hrvatskog društva za fizikalnu i reha-bilitacijsku medicinu Hrvatskog liječničkog zbora. Tečaju je nazočilo 42 liječnika specijalista fizijatara i 12 fizioterapeuta iz Hrvatske i Slovenije. Kroz predavanja dr. Silvije Mahnik upoznali smo se s križoboljom i postavljen je okvir za traženje rehabilitacijskog sustava koji se standardno koriste u rehabilitacijskim ustanovama. Dr. sc. Ana Aljinović je kroz predavanje o magnetoterapiji prikazala povijest primjene magnetoterapijskih modaliteta i metode izbora. Dr. Blaženka Nekić je u svojem predavanju uključila visoko intenzivne terapije poput udarnog vala, lasera visokog intenziteta, radio-frekvencije te visoko induktivni sustav, te kroz primjere iz prakse opisala sinergiju svih navedenih metoda. Kroz prikaz kliničkih istraživanja te kroz iskustva s klinike za ortopediju KBC Zagreb na Šalati, dr. sc. Ana Aljinović je prikazala primjenu, indikacije i kontraindikacije primjene visoko induk-tivnog sustava od 2,5 tesla. Voditeljice tečaja potom su prikazale praktičnu primjenu i organizirale radionicu na dva uređaja kako bi svi polaznici probali tehnologiju i upoznali se s praktičnom primjenom. Tečaj je protekao u vrlo pozitivnom ozračju i polaznici su sudjelovali u svim aspektima tečaja svo-jim pitanjima i komentarima. Vrlo je izvjesno da će u narednom razdoblju neke od rehabilitacijskih ustanova koristiti ovu moćnu i uspješnu metodu, a edukacijska platforma postavila je osnove za izučavanje te kliničku i znan-stvenu praksu. BTL Hrvatska zahvaljuje se svim polaznicima i KBC Zagreb, a posebno HDFRM-u i prof. Tonku Vlaku na podršci i suradnji.

192 Fiz. rehabil. med. 2018; 32 (3-4): 191-209

Vijesti

85 GODINA ODJELA ZA FIZIKALNU MEDICINU I REHABILITACIJU U SISKU

Bolić Lora, specijalizantica fizikalne medicine i rehabilitacije

Dana 6. lipnja 2018. godine obilježena je i proslavljena velika obljetnica si-sačke fizijatrije na kojoj je predstavljena knjiga „85 godina Odjela za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju u Sisku“ autora voditeljice Odjela, doktorice Tatjane Vrge, i profesora povijesti umjetnosti Berislava Persoglie.

U knjizi je opisana povijest sisačke fizijatrije koja je započela 1923. godine, kada je industrijalac Petar Teslić pokrenuo istraživanje područja bivšeg Pa-nonskog mora kao mogućeg naftnog i jodnog nalazišta. Teslić je tražeći naftu, tj. mineralna ulja, napravio bušotine u kojima je pronašao vruću mineralnu jodnu vodu čija je temperatura varirala između 19 °C i 53 °C, što je ujedno bila najtoplija jodna voda u Europi. Godine 1932. izgrađena je kupališna zgrada „Jodnog lječilišta“, te omogućena uporaba jodne vode u zdravstvene svrhe uz stručni liječnički nadzor specijalista balneologa dr. Mile Kneževića. Kupalište je pružalo usluge liječenja elektricitetom, masažom, helioterapijom, te blatnim i mineralnim kupkama. Ljekovita jodna voda izvirala je kraj samog Kupališta iz četiri izvora u ukupnoj količini od 110 000 litara/sat, a dubina izvo-ra je bila oko 190 metara. Za vrijeme Drugog svjetskog rata, od 1942. godine, Kupalište je služilo kao rehabilitacijski centar i kasino za njemačke vojnike, a prigodom povlačenja vojske zgrada je bila poprilično devastirana. Godine 1948. započinju prvi popravci i adaptacije zgrade, a već od 1950. godine počinju i prva liječenja i terapije, naročito jodnim muljem. Klimatološki institut NR Hrvatske kupalište je 1953. godine službeno proglasio Lječilištem. Tijekom 1965. godine Lječilište se pridružuje Medicinskom centru Sisak i postaje Dje-latnost za reumatologiju i fizikalnu medicinu. Funkcioniranje Jodnog lječilišta prestaje 1991. godine, kada su zgrade predane na upotrebu hrvatskoj vojsci, a služba je premještena u prostore Gradskog bazena. Nakon Domovinskog rata obnavljaju se prostori lječilišta i služba se vraća u svoje prvobitne prosto-re. Početak vođenja Odjela od strane dr. med. Tatjane Vrga započinje 2002. godine, a obilježen je povratkom u novoadaptirani prostor bivšeg „Jodnog lječilišta“, što je omogućilo daljnji razvoj Odjela na načelima suvremene medicinske rehabilitacije kroz kontinuiran, kompleksan, interdisciplinarni i

193

Vijesti

Fiz. rehabil. med. 2018; 32 (3-4): 191-209

multidisciplinarni pristup bolesnicima, uključujući preventivu, liječenje i edu-kaciju. Rad se danas temelji na načelima polikliničko-konzilijarnog pristupa u dvije smjene u sklopu općih fizijatrijskih ambulanti, ambulanti za rehabilitaciju vertebroloških, traumatoloških, reumatoloških i neuroloških bolesnika, te am-bulante za habilitaciju djece s neurorazvojnim smetnjama. Od 2003. godine, po pripajanju zdravstvenih kapaciteta bivše petrinjske bolnice Općoj bolnici Sisak, organiziran je timski rad specijalista fizikalne medicine i rehabilitacije i fizioterapeuta u Ambulanti za fizikalnu medicinu Petrinja. Na svim bolničkim odjelima OB Sisak primjenjuju se suvremeni postupci medicinske rehabili-tacije, i to u vidu rane medicinske rehabilitacije nakon operativnih zahvata lokomotornog sustava, nakon moždanog udara i drugih neuroloških deficita, rana kardiološka medicinska rehabilitacija po kardiovaskularnim incidentima, plućna rehabilitacija i fizioterapijski tretman bolesnika na Odjelu za anestezi-ologiju, reanimatologiju i intenzivnu medicinu. Također, provode se fizikalni tretmani održavajuće medicinske rehabilitacije ležećih bolesnika na ostalim odjelima, posebice u smislu prevencije hospitalnih komplikacija. Danas, u Jodnom lječilištu više nema jodne vode zbog dvije pretpostavke; prve da je oštećen podzemni tok jodne vode, i druge, zbog tektonskog poremećaja, ali dokaz da jodne vode na sisačkom području još uvijek ima je prirodno izbijanje tople jodne vode kraj sela Bok, nedaleko Siska.

194

Vijesti

Fiz. rehabil. med. 2018; 32 (3-4): 191-209

Na Odjelu za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju 2017. godine je bilo za-posleno 56 djelatnika, od kojih 5 liječnika specijalista fizikalne medicine i rehabilitacije, te jedna liječnica na specijalizaciji (1 liječnik subspecijalist reumatolog i 1 liječnik certificirani Bobath terapeut), 42 fizioterapeuta (5 diplomiranih fizioterapeuta, 19 prvostupnika fizioterapije, 18 fizioterapij-skih tehničara), 1 radni terapeut, 4 medicinske sestre i 3 administrativna tajnika. Sa svrhom praćenja i primjene najnovijih metoda u medicinskoj rehabilitaciji, svim se zdravstvenim djelatnicima pruža mogućnost eduka-cije i doedukacije. Redovito se održavaju sastanci stručnog kolegija, kao i stručna predavanja. Odjel je suvremeno opremljen i stručno osposobljen za funkcionalno liječenje pacijenata, odnosno pružanje različitih modalite-ta fizikalne terapije uporabom suvremenih aparata za fizikalnu terapiju te primjenu kineziterapijskih metoda. Primjenjuju se elektroterapijske proce-dure, elektromagnetoterapija, kratkovalna dijatermija, terapijski ultrazvuk i laseroterapija, termoterapija, krioterapija i svjetlosna terapija. Provode se i postupci limfne drenaže, manipulacije zglobova tehnikom manualne medi-cine, aplicira se kinesiotaping i dry needling. Izvode se individualni suvremeni programi terapijskih vježbi, kako za odrasle pacijente tako i kod djece s poteškoćama u neuromotornom razvoju po Bobath metodi. U farmakološ-kom liječenju od 2010. godine uvodi se liječenje biološkim lijekovima kod bolesnika koji boluju od upalnih reumatskih bolesti. Sve timske aktivnosti usmjerene su krajnjem cilju – ponovne i što potpunije integracije bolesnika u obiteljsko, socijalno i radno okruženje.

Daljnje aktivnosti Odjela usmjerene su na uspostavu dijagnostičke jedinice, i to u vidu mogućnosti UZV dijagnostike lokomotornog sustava i EMNG di-jagnostike, uz podržavanje readaptacije zgrade Jodnog lječilišta i revitaliza-ciju eksploatacije termalne jodne vode, zapostavljenog resursa i znakovitog simbola grada Siska. Svakako je velika želja cijelog rehabilitacijskog tima našeg Odjela za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju da, u odnosu na aktualnu simboličku oznaku „Jodno lječilište“, isto razvije u suvremeni rehabilitacijski centar.

195Fiz. rehabil. med. 2018; 32 (3-4): 191-209

Vijesti

Prikaz knjige „REHABILITACIJA OZLJEDA

LOKOMOTORNOG SUSTAVA“

Nikolić Tatjana

Ključ dobrog uspjeha rehabilitacije traumatiziranog bolesnika je rani početak rehabilitacije, kontinuira-nost tretmana, motiviranost bolesnika, pravodobna prevencija komplikacija i liječenje interdisciplinarnog rehabilitacijskog tima. Kako dosada u hrvatskoj litera-turi nije postojala knjiga koja bi integrirala kirurško i rehabilitacijsko liječenje traumatoloških bolesnika, to je bio glavni motiv pisanja ovog udžbenika. Knjiga je izašla u Biblioteci udžbenici i priručnici, Medicinska naklada – Zagreb. Urednica je dr. sc. Melita Uremo-vić, prim. dr. med., specijalistica fizikalne medicine i rehabilitacije.

Knjiga je podijeljena u dvije cjeline i ima 271 stranicu. U prvoj je prikaz kirur-škog liječenja, a u drugoj primjena metoda fizikalne terapije i rehabilitacije u različitim fazama rehabilitacijskog liječenja po anatomskim regijama. Od uku-pno 26 poglavlja, 12 poglavlja posvećeno je traumatološkom liječenju, čiji su autori: prof. dr. sc. Slavko Davila, specijalist kirurg, subspecijalist traumatolog i prof. dr. sc. Roman Pavić, prim., specijalist opće kirurgije, ortopedije i trau-matologije, hitne medicine, subspecijalist plastični kirurg. U jednom poglavlju obrađuje se liječenje akutnog bola kod traumatiziranog bolesnika, autorica je mr. sc. Lidija Fumić Dunkić, dr. med., specijalist anesteziologije, reanimacije i intenzivnog liječenja. Preostalih 13 poglavlja posvećeno je rehabilitaciji i fizikalnoj terapiji, autori su: prim. dr. sc. Melita Uremović, dr. med., specijalist za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, prim. Tatjana Nikolić, dr. med., specijalist fizikalne medicine i rehabilitacije i dr. sc. Iva Šklempe Kokić, bacc physioth., mag. ci. Udžbenik je bogato ilustriran, a sadrži i 8 tablica. Recenzenti su prof. dr. sc. Marija Graberski-Matasović i prof. dr. sc. Aljoša Matejčić.

Knjiga „Rehabilitacija ozljeda lokomotornog sustava“ namijenjena je širokom krugu čitatelja: traumatolozima, ortopedima, fizijatarima i fizioterapeutima; specijalizantima tih struka, kao i studentima fizioterapije.

196 Fiz. rehabil. med. 2018; 32 (3-4): 191-209

Vijesti

Prikaz knjige „ORTOPEDSKA POMAGALA“

Kauzlarić Neven

Dana 1. ožujka 2018. godine iz tiska je izašla knji-ga-nastavni udžbenik, Ortopedska pomagala – Osnove primijenjene ortotike; primijenjene protetike i rehabilitacije; pomagala za kretanje i njihova primjena.

Izdavači knjige su Klinički zavod za rehabilitaciju i ortopedska pomagala Medicinskog fakulteta sveu-čilišta u Zagrebu, KBC Zagreb i Društvo za protetiku i ortotiku ISPO Croatia.

Urednik je Neven Kauzlarić. Suradnici u specijali-ziranim poglavljima su: Marina Abramović, Damir Gluhak, Rosarija Habuš i Mario Končić.

Recenzenti: Vlado Kralj, ing. ortotike i protetike, prim. Ognjen Živković, dr. med. spec. ortoped.

Grafičko oblikovanje i prijelom knjige učinio je Dean Werner.

Tisak: Print Cerovski u nakladi 500 primjeraka.

O knjizi

Knjiga Ortopedska pomagala – Osnove primijenjene ortotike; primije-njene protetike i rehabilitacije; pomagala za kretanje i njihova primjena, nastala je kao plod višegodišnjeg rada, učenja u teoriji i praksi u područjima koja obuhvaćaju primijenjenu protetiku, ortotiku te fizioterapiju s temeljnim rehabilitacijskim postupcima u ortotici i protetici te pomagalima za kretanje.

Autori knjige, pripremajući i držeći predavanja te radeći sa studentima i spe-cijalizantima, ali i dajući savjete i mišljenja kolegama ortopedima i fizijatrima iz drugih ustanova u nedoumicama ili oko zahtjevnih indikacija u propisivanju pojedinih složenih pomagala, uvidjeli su da nedostaje jedno djelo iz pod-ručja ortopedskih pomagala na hrvatskom jeziku koje bi obuhvatilo osnove i temeljne principe u primjeni ortopedskih pomagala.

Neven Kauzlarići suradnici

ORTOPEDSKA POMAGALA

Društvo za protetiku i ortotiku - ISPO Croatia

Klinički zavod za rehabilitaciju i ortopedska pomagala Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu, Kliničkog bolničkog centra Zagreb

197

Vijesti

Fiz. rehabil. med. 2018; 32 (3-4): 191-209

Presudni motiv za nastajanje knjige bio je rad sa specijalizantima i postdi-plomantima tijekom specijalizacije iz Fizikalne i rehabilitacijske medicine, Ortopedije i traumatologije, kao i studentima fizioterapije i radne terapije te studentima Medicinskog fakulteta.

Knjiga kroz svoja poglavlja osim edukacijske naravi daje temeljne preporuke svim zdravstvenim djelatnicima za svakodnevni rad u kliničkoj praksi vezanoj uz ortopedska pomagala, napose specijalistima fizikalne i rehabilitacijske medicine te specijalistima ortopedije i/ili traumatologije, fizioterapeutima i radnim terapeutima.

U ovom izdanju ne nalazi se primijenjena ortotika liječenja deformacija kra-lježnice dječje i adolescentne dobi jer je navedena tematika objavljena i razrađena na hrvatskom jeziku u već specijaliziranim zbornicima-knjigama koje obrađuju liječenje skolioza i kifoza.

Dosadašnje učenje u području primjene ortopedskih pomagala zasnivalo se uglavnom na tekstovima koji su nastajali tijekom priprema za simpozije ili kongrese u području ortopedskih pomagala, fizikalne i rehabilitacijske me-dicine, ortopedije, fizioterapije te bili objavljivani u kongresnim zbornicima, napose, Knjigama simpozija Društva za protetiku i ortotiku – ISPO Croatia. Članci objavljeni u Knjigama simpozija, kao i suvremene smjernice i prepo-ruke ISPO-a i AAOS-a (Američke akademije ortopedskih kirurga – razred za ortotiku i protetiku) u primjeni ortopedskih pomagala, dali su temelje ovoj knjizi.

Poštujući zahtjevnost transdisciplinarnog pristupa i rada u suvremenoj pri-mijenjenoj ortotici i protetici, posebnost knjige je da su u njenom stvaranju sudjelovali stručnjaci različitih profila: ortopedi, fizijatri, ortopedski inženjeri i fizioterapeuti.

Cijena knjige je 200 kuna.

Za studente medicine, fizioterapije i radne terapije te specijalizante ortope-dije i fizikalne i rehabilitacijske medicine cijena je 100 kuna uz predočenje indeksa odnosno specijalizantske knjižice.

Knjiga je dostupna (plaćanje i osobno podizanje) u sjedištu ISPO Croatia, Bo-židarevićeva 11, 10000 Zagreb, u tajništvu Zavoda, kod gđe Biserke Tominić.

Za plaćanje preko R1 i/ili dostavu poštom, potrebno kontaktirati tajnika Društva za protetiku i ortotiku ISPO Croatia: ing. Dean Werner: kontakt: +385 99 3267 836; [email protected]

198 Fiz. rehabil. med. 2018; 32 (3-4): 191-209

Vijesti

6. Slovenski kongres fizikalne in rehabilitacijske medicine

Grubišić Frane Poljičanin Ana

Laško, 22-24. studenoga 2018.

U Laškome je od 22-24. studenoga 2018. godine održan 6. Slovenski kongres fizikalne in rehabilitacijske medicine koji je okupio preko stotinjak kolegi-ca i kolega specijalizanata i specijalista fizikalne i rehabilitacijske medicine, ali i stranih gostiju. Organizator ovog kongresa je Združenje za fizikalno in rehabilitacijskom medicino Slovenije. Kongres je službeno započeo 22. studenoga 2018. god. Nakon ceremonije svečenog otvaranja i pozdravnih govora, uslijedila su i dva pozvana plenarna predavanja, i to: prof. Nicholas Christodolou (Cipar) sa temom „The position of physical and rehabilitation medicine in Europe“ i doc. dr. sc. Frane Grubišić (Hrvatska) sa temom „Iza-zovi fizikalne i rehabilitacijske medicine u 21. stoljeću“. U nastavku rada, u poslijepodnevnom dijelu održana je i radionica pod nazivom „Cochrane Systematic Reviews in physical and rehabilitation medicine” koju su vodili i moderirali doc. dr. sc. Ana Poljičanin i doc. dr. sc. Frane Grubišić. Radionica je obuhvatila četiri važne teme: What is Cochrane Rehabilitation - organization, structure and goals, „How to read a systematic review?“, „Clinical summaries in rehabilitation medicine - examples from practice“ and „PRM specialist perspective inside Cochrane Collaboration“. Zanimljivost i raznolikost tema privukla je i veliku broj zainteresiranih slušatelja (njih četrdesetak), a sama

199

Vijesti

Fiz. rehabil. med. 2018; 32 (3-4): 191-209

je radionica pokrila nekoliko važnih točaka: snažna prisutnost naše struke unutar Cochrane znanstvene zajednice, mogućnosti interaktivne suradnje, temeljne informacije sustavnih preglednih radova i njihovo značenje za kli-nički rad. Doc. dr. sc. Ana Poljičanin upoznala je sudionike o mogućnostima primjene Cochrane-a kao baze podataka i na koji način specijalisti fizikalne i rehabilitacijske medicine mogu profitirati u stručno-znanstvenom pogle-du kroz prizmu primjene kliničkih sažetaka i Cochrane kutaka u stručnim časopisima. Po završetku službenog dijela radionice, razvila se interaktivna rasprava i sa nekim budućim pozitivnim ishodima: čvrsta volja da se u Slo-veniji osnuje Cochrane Slovenia i da se naši kolege specijaliste fizikalne i rehabilitacijske medicine uključe u razne edukativne projekte/radionice pod okriljem Cochrane Rehabilitation. Prof. dr. sc. Tonko Vlak održao je pozvano predavanje pod naslovom „Nefarmakološko zdravljenje osteoporoze: mit ali resnica? Uz nas troje aktivnih sudionika, navodimo i imena ostalih pozvanih predavača: Henk J. Stamm (Nizozemska): „Acute medicial rehabilitation: how, why, when?“, Milica Lazović (Srbija): „What is cardiac rehabilitation today?“, Paolo Boldrini (Italija): „Brain injury – matter of brain or matter of injury?“, Mirsad Muftić (Bosna i Hercegovina): „Placebo v rehabilitaciji“ i Eimear Smith: „Management of patients with high cervical spinal cord injury in transitional phase from acute to subacute setting“. Ovom prilikom željeli bismo čestiti i našem dragome kolegi i prijatelju, mr. Klemenu Grabljevcu na izboru za predsjednika Združenja za fizikalno in rehabilitacijskom medicino Slovenije, kao i na odličnoj organizaciji kongresa i ugodnom neformalnom druženju s kolegicama i kolegama.

200 Fiz. rehabil. med. 2018; 32 (3-4): 191-209

Vijesti

Izbor prof. Vlaka

Zadovoljstvo nam je izvijestiti Vas kako je predsjednik Hrvatskog društva za fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu Hrvatskog liječničkog zbora prof. dr. sc. Tonko Vlak izabran za suradnog člana Akademije medicinskih znanosti Hrvatske 29. svibnja 2018. god.

Iskrene čestitke!

Uredništvo

Prikaz knjige na stručnom sastanku

Na stručnom sastanku Hrvatskog društva za fizikalnu i rehabilitacijsku medici-nu HLZ-a, 07. prosinca 2018. godine, predstavljen je udžbenik “Rehabilitacija ozljeda lokomotornog sustava”, autora prof. dr. sc. Slavka Davile, specijalista kirurga i doc. dr. sc. Melite Uremović, prim. dr. med., specijalistice fizikalne medicine i rehabilitacije i suradnika.

Uredništvo

201Fiz. rehabil. med. 2018; 32 (3-4): 191-209

Mišljenje

Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje je Hrvatskom društvu za fizikalnu i rehabili-tacijsku medicinu HLZ-a uputio na mišljenje novu inačicu Nacrta prijedloga Pravilnika o uvjetima i načinu ostvarivanja prava na bolničku medicinska rehabilitaciju i fizikalnu terapiju u kući, datiranog 29.05.2018. Nakon primjedaba i sugestija članova Upravnog odbora predsjednik Društva, prof. d.rsc. Tonko Vlak je 07.06.2018. ravnatelju HZZO-a, dr. Vukeliću poslao donji dopis. On pokazuje da je Hrvatsko društvo za fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu ako je pozvano uvijek spremno dati svoje mišljenje, ažurno i stručno utemeljeno, te doprinijeti što boljoj skrbi bolesnika koji trebaju liječenje i rehabilitaciju iz domene fizikalne medicine i rehabilitacije.

HRVATSKI ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE N/P ravnateljaLucian Vukelić, dr. med. spec.Margaretska 3, 10002 ZagrebP.P. 157

Predmet: Nacrt prijedloga Pravilnika o uvjetima i načinu ostvarivanja prava na bolničku medicinska rehabilitaciju i

fizikalnu terapiju u kući

mišljenje, dostavlja se Veza, Vaš dopis: Klasa: 011-01/18-01/18 Ur. broj: 338-01-25-18-02 od 29.05.2018.

Poštovani dr. Vukelić

prije svega, želim zahvaliti na mogućnosti da naše Stručno društvo HLZ opet ponudi svoje mišljenje, u fazi donošenja novog Pravilnika o uvjetima i načinu ostvarivanja prava na bolničku medicinska rehabilitaciju i fizikalnu terapiju u kući (u daljnjem tekstu Pravilnik) te odgovorimo na Vaš dopis: Klasa: 011-01/18-01/18, Ur. broj: 338-01-25-18-02 od 29.05.2018.g. sa željom da isti napravimo boljim i primjerenijim za naše bolesnike.

Budući da u svom dopisu navodite kako je naše Stručno društvo sudjelo-valo u donošenju prijedloga Pravilnika, što je istina, i čemu svjedoči naša dokumentacija, stvara se kriva predodžba kako smo i mi bili za izrazito re-striktivne mjere u novom Pravilniku, glede bolničke medicinske rehabilitacije te fizikalne terapije u kući, pa je na sadašnji prijedlog Pravilnika s pravom reagirala i Pravobraniteljica za osobe s invaliditetom Republike Hrvatske, uputivši predstavku (u prilogu) na našu adresu, ne znajući da su upravo naši

202 Fiz. rehabil. med. 2018; 32 (3-4): 191-209

prijedlozi iz 2015/2016.g. bili usmjereni prema izbjegavanju diskriminacije osoba s invaliditetom i trajnim oštećenjima.

Stoga Vas želim upoznati s činjenicama koje HZZO (u daljnjem tekstu Zavod) nije prihvatio i primijenio, a iz našeg prijedloga od prije 2 godine, od formal-nih, do suštinskih prijedloga :

Nije uvažen prijedlog naziva Rehabilitacija u kući ili Fizikalna terapija i reha-bilitacija u kući.

Članak 4

1.Febrilna stanja i zarazne bolesti – Primjedba: na ovaj način se može shvatiti da su i zarazne bolesti, koje se prenose prvenstveno putem krvi, kontraindi-kacija za stacionarnu rehabilitaciju. Što je onda s bolesnicima koji na primjer imaju hepatitis B ili HIV. Po ovome oni ne bi mogli biti upućeni na stacionarnu rehabilitaciju?

Članak 8

Primjedba/komentar: Ovaj se problem susreće i kod utvrđivanja prava na pri-jevoz osiguranih osoba. Naime, u osobnoj iskaznici je navedeno prebivalište, a izabranom doktoru nije dostupan službeni podatak o boravištu. Predlažemo da se izabrani liječnik obiteljske medicine rukovodi boravištem bolesnika, za što je, ako nije isto kao i prebivalište, potrebno predočiti odgovarajući dokument kao dokaz.

Članak 9, stavak 5

Prijedlog: umetnuti „.. a koje bi mogle utjecati na provođenje rehabilitacije ili predstavljaju kontraindikaciju za istu.“

Članak 13

U ranijoj verziji to je bio Članak 14. Prijedlog: U oba slučaja ozljede mozga (traumatske i atraumatske), rehabilitacija može trajati i dulje (ali i kraće), pre-ma prijedlogu odjelnog doktora i uz odobrenje liječničkog povjerenstva nadležnog prema sjedištu specijalne bolnice za medicinsku rehabilitaciju, u slučaju progresije poboljšanja neuromotornog, kognitivnog, bihevioralnog i/ili emocionalnog statusa.

Članak 17

U ranijoj verziji to je bio Članak 18. Prijedlog: Predlažemo omogućiti boravak roditelja/skrbnika uz dijete do 5. godine života.

Članak 18 -2.

U ranijoj verziji to je bio članak 20. prijedlog dopune: „- kod djece zbog odstupanja od normalnog neuromotoričkog razvoja uslijed neurorizičnih

Mišljenje

203Fiz. rehabil. med. 2018; 32 (3-4): 191-209

faktora rizika“ Ispraviti: “…pod uvjetom da kod iste ne postoje kontraindika-cije…“. Članak 19, stavak 2

NAPOMENA: u popisu postupaka sa šiframa uvrštena je Mobilizacija zglo-bova FT 116!?

Članak 20, stavak 5

U ranijoj verziji to je bio članak 21. Prijedlog: u nastavku napisati „.. a koje bi mogle utjecati na provođenje fizikalne terapije ili predstavljati kontraindikaciju za istu.“

Članak 23

U ranijoj verziji to bi se odnosilo na članak 24 Prijedlog: Potrebno je precizi-rati na koji će način liječničko povjerenstvo jednom u tri mjeseca provjeriti opravdanost nastavka provođenja fizikalne terapije.

POPIS BOLESNIH STANJA I POSLJEDICA OZLJEDA ZA ODOBRAVANJE BOLNIČKE MEDICINSKE REHABILITACIJE

Iz našeg prethodnog dopisa/prijedloga:

Kod hemiplegije nije uvažena modificirana Rankinova skala, koja je mjera globalnog onesposobljenja i jednostavna za primjenu kod procjene i ocjene funkcije pokretljivosti i (samo)zbrinjavanja bolesnika. Nije primjereno da FIM, kao mjera potrebe za njegovateljem, bude mjera ishoda rehabilitacije (dakle, orijentirana na skrb i cijenu skrbi, a ne aktualnu funkciju pacijenta).

Za Coma vigile cerebri uz neurokirurga i neurologa rehabilitaciju mora moći predložiti i specijalist fizikalne medicine i rehabilitacije (fizijatar)

U uvjetima odobravanja predlažemo da se definira točan opseg pokreta, koji je indikacija za stacionarnu rehabilitaciju: Kuk – fleksija od 1000 ili manje, Koljeno – fleksija 1000 ili manje, Gležanj - plantarna fleksija 300 ili manje i/ili dorzalna fleksija 10 stupnjeva ili manje.

U Pravilniku, u dijelu o stacionarnoj rehabilitaciji, nisu uključena stanja nakon operacija gornjeg ekstremiteta, iako je za neke od njih baš to potrebno. To se prvenstveno odnosi na ugradnju umjetnog zgloba ramena, za koji znamo da stacionarna rehabilitacija daje bolje rezultate u odnosu na onu ambulantnu.

U uvjetima odobravanja prema rasponu mjernog instrumenta postoji po-greška , te treba biti navedeno: „ovisno o funkcionalnom statusu; BASFI ≥4“.

Mišljenje

204 Fiz. rehabil. med. 2018; 32 (3-4): 191-209

Inače, radi se o ljestvici raspona 0-10, a viša vrijednost znači teži funkcionalni deficit.

Primjedba za Dg Z95 (koje ovdje više nema).: Znači li da bolesnici koji npr. nakon premosnice, a što je bio i cilj zahvata, nemaju ishemiju u niskom op-terećenju, ne ostvaruju pravo na stacionarnu rehabilitaciju?

Jesu li pacijenti nakon ugradnje stentova izuzeti od upućivanja na stacionarnu rehabilitaciju na teret obveznog zdravstvenog osiguranja?

Predlažemo izmjenu teksta u dijelu nacrta Pravilnika vezano za bolesnike sa stečenom amputacijom udova, za koje je predviđena bolnička medicinska rehabilitacija samo ukoliko obavljaju prvu protetičku opskrbu.

Po dobroj dosadašnjoj kliničkoj praksi u Hrvatskoj bolesnici s amputacijom udova se nakon amputacije i kraće predprotetičke pripreme kod kuće u sklopu fizikalne terapije u kući (bolji naziv je Fizikalna terapija i rehabilitacija u kući), opskrbljuju protezama u okviru primarne i svake ostale, odnosno sekundarne protetičke rehabilitacije u akutnim bolnicama (akutno liječenje, bez potrebe odobrenja za prijema na rehabilitaciju) tj. visoko specijaliziranim zdravstvenim ustanovama (KBC-i u Osijeku, Rijeci, Splitu i Zagrebu), temeljem prava iz Pravilnika za ortopedska i druga pomagala.

Primarna opskrba protezom (primarna protetička rehabilitacija) u specijalnim bolnicama za medicinsku rehabilitaciju u skraćenom provođenju protetičke rehabilitacije od svega 21 dana (tzv. „toplicama“), naspram očekivanih 4 do 6 tjedana (nekad i duže kod obostranih natkoljeničnih amputacija), se nije pokazala uspješnom za više bolesnika, te se morala ponavljati u navedenim ustanovama.

Izrečeni stručni stavovi HDFRM HLZ temeljeni su na Nacionalnim smjernicama za rehabilitaciju osoba s amputacijom, koje je prezentirane 6. Hrvatskom kon-gresu fizikalne i rehabilitacijske medicine s međunarodnim sudjelovanjem, 14.-17. travnja 2016.g. u Šibeniku, a koje je izradila radna grupa iz Kliničkog zavoda za rehabilitaciju i ortopedska pomagala KBC Zagreb, da se temeljem prava iz Pravilnika o uvjetima i načinu ostvarivanja prava na bolničku medicin-sku rehabilitaciju i fizikalnu terapiju u kući, bolnička medicinska rehabilitacija u trajanju od 21 dana u specijalnim bolnicama za medicinsku rehabilitaciju („toplice“) treba omogućiti bolesnicima s amputacijom, i to na procjenu i prijedlog fizijatra, u dva slučaja:

A. Kao prva rehabilitacija nakon operativnog zahvata zbog savladavanja pred-protetičke faze rehabilitacije tj. kao kondicijska priprema za slijedeću fazu u kojoj slijedi protetička opskrba, u slučajevima nemogućnosti pro-vođenja fizikalne terapije u kući. Protetička faza rehabilitacije (tj. opskrba

Mišljenje

205Fiz. rehabil. med. 2018; 32 (3-4): 191-209

protezom) nije zagarantirana kod svih osoba s amputacijom, već se vrši timska procjena nakon savladavanja pred-protetičke faze rehabilitacije.

B. Kao održavajuća rehabilitacija, u iznimnim slučajevima kod osoba koje su opskrbljene protezom (kasna faza protetičke rehabilitacije) i to ukoliko je bolesnik „složeniji“ tj. uz amputaciju, ima i druge onesposobljenosti (npr. prijelom, oštećenje živaca, hemipareza i slična stanja) koja se ne mogu re-habilitirati fizikalnom terapijom u kući ili ambulantno.

Primarna protetička rehabilitacija tj. prva opskrba protezom, iznimno je kom-pleksna rehabilitacija koja zahtjeva cjelokupnu rehabilitaciju i timsku suradnju svih članova tima s iskustvom u radu s osobama s amputacijom. Prilikom pro-tetičke rehabilitacije, koja počinje već na kirurškom krevetu (postoperativna faza rehabilitacije), nastavlja se vertikalizacijom uz pomagala (predprotetička faza), te kod većeg djela pacijenta i protetičkom fazom (učenje hoda/ili ru-kovanja s protezom u aktivnostima svakodnevnog života (u trajanju od 4 do 6 tjedana) te dalje korištenjem proteze u svakodnevnom životu (kasna faza rehabilitacije). Pri tome je važno istaknuti da se ne uči samo o tehničkom korištenju proteze već se osobu uči samostalnosti i samo-zbrinjavanjem, uz rješavanje svih medicinskih komorbiditeta.

POPIS POSTUPAKA ZA ODOBRAVANJE FIZIKALNE TERAPIJE U KUĆI

7 FT 107 Prijedlog: dodati: „i s odraslim osobama.“ 20 Logopedske vježbe i 21 Radna terapija – prijedlozi nisu uvaženi.

Dakle, ništa od gore navedenog prošli put nije uvaženo, prema sada nam upućenom Nacrtu novog Pravilnika, tako da je teško reći da smo bili sukreatori istog. Makar ne ovakvog, kakav nam nacrt sada šaljete.

U daljnjem tekstu navodim što bismo, mi kao stručno društvo za fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu HLZ predložili Zavodu da izmijeni/dopuni/izostavi u Nacrtu novog Pravilnika :

Pravilnikom se provlači sintagma „liječenje rehabilitacijom“, što je pogreš-no. Npr. u Članku 7. „nastavak liječenja rehabilitacijom“… preporučamo da se koristi izraz „nastavak rehabilitacije“. Također, govori se o „održavajućoj rehabilitaciji“, a bolje je „stacionarno fizikalno liječenje s evaluacijom stanja“ (npr. Članak 9: „Prijedlog za održavajuću rehabilitaciju…“).

Članak 4.: Zašto je izdvojena samo Alzheimerova bolest? Što je s drugim težim oblicima demencije i psihoorganskih sindroma, pod točkom 14. riječ “terapije” treba zamijeniti rječju “rehabilitacija”.

Mišljenje

206 Fiz. rehabil. med. 2018; 32 (3-4): 191-209

Bilo bi uputno opisati postupak koji bi definirao što da radi liječnik u speci-jalnoj bolnici kada na prijemu utvrdi da je bolesnikovo stanje prema članku 4. kontraindikacija za stacionarnu rehabilitaciju ?

Članak 8:„u najbližoj specijalnoj bolnici za medicinsku rehabilitaciju“ :Dio specijalnih bolnica, u stvarnosti, NE PRIMA teže pokretne i nepokretne paci-jente (npr. „Biokovka“ u Makarskoj), izvrdavajući to na razne načine. Bolesnici stoga traže i dolaze u adekvatno opremljene (kadrovski, stručno i opremom) specijalne bolnice te radi ove odredbe nemaju pravo na prijevoz do tih spe-cijalnih bolnica.Predlažemo, iznimno od Pravilnika, odobravati specijalizirane specijalne bolnice, izrijekom u pravilniku, ili dodati riječ: „adekvatnoj“ u izraz: „u najbližoj specijalnoj bolnici za medicinsku rehabilitaciju“.

Članak 11 navodi: „od dana otpusta iz specijalne bolnice za medicinsku re-habilitaciju nakon provedene rehabilitacije zbog te bolesti nije protekao rok od najmanje 12 mjeseci“...

U nekim stanjima i nakon provedene rehabilitacije prvih nekoliko godina je važno redovito provjeravati funkcionalni status i participaciju u zajednici, uspostavljanje zdravih rutina itd. Ovom odredbom praktički je produljeno to vrijeme na više od godinu dana, obzirom na vrijeme čekanja, koje iznosi više mjeseci, u nekim specijalnim bolnicama i više od godinu dana. Alternativa dnevne bolnice – nije odobrena, tj. na nju Zavod nije odgovorio (u primjeru SB Varaždinske Toplice, ili ranije KBC Split).

Članak 17: „kada je u provođenju rehabilitacije djeteta do 18. godine života potrebna prisutnost roditelja, odnosno osobe koja skrbi o djetetu zbog nuž-nosti pružanja pomoći koja nije obuhvaćena programom provođenja reha-bilitacije (aspiracija dišnog sustava, hranjenje, obavljanje fizioloških potreba, okretanje tijekom noći i dr.)“ i „Kada je u provođenju rehabilitacije osigurane osobe starije od 18 godina života zbog nužnosti pružanja pomoći koja nije obuhvaćena programom provođenja rehabilitacije (aspiracija dišnog sustava, hranjenje) potrebna prisutnost druge osobe, liječničko povjerenstvo iznimno može odobriti boravak uz osiguranu osobu u specijalnoj bolnici za medicin-sku rehabilitaciju osiguranoj osobi – jednom od roditelja, osobi koja skrbi o osiguranoj osobi ili osobi koja je određena kao asistent osiguranoj osobi.“ Ovo je nonsens, jer dio rehabilitacije jest i aspiracija dišnog sustava, hranjenje, obavljanje fizioloških potreba, okretanja tijekom noći – barem u specijalnim bolnicama koje se bave rehabilitacijom booesnika – TO SU ONE KOJE ĆE PRIMITI TAKVOG BOLESNIKA – molim vidjeti gore pod Članak 8.

Članak 19: „Pod provođenjem fizikalne terapije ne podrazumijeva se aktivno i pasivno razgibavanje zglobova tijela.“ Navdena točka 2. je besmislena i treba je izbaciti.

Mišljenje

207Fiz. rehabil. med. 2018; 32 (3-4): 191-209

Naime, ovo je u suprotnosti s navodom iz popisa: „FT 116 Mobilizacija zglo-bova. Terapeutska tehnika mišićno-pasivnog pokretanja zgloba do dozvo-ljene granice pokretljivosti.“

Primjedbe na dio „Iz popisa bolesti“:

G82 Paraplegija ili tetraplegija kao posljedica ozljede/bolesti kralježnice AIS A-D, ODOBRAVA: neurolog, neurokirurg, fizijatar…

Trebalo bi dodati i KIRURG jer se kirurškim liječenjem stanja nakon ozljede kralježnične moždine bave i (ili većinom) kirurzi.

U tablici kod hemiplegije i upalnih reumatskih bolesti izbačena je „održava-juća rehabilitacija“, što nije prihvatljivo s obzirom na funkcijski deficit, koji je najčešće progresivan ?

Dio, koji se tiče onesposobljenosti kod reumatoloških dijagnoza (ovdje na-vedenih prema MKB klasifikaciji kao : M05, M07, M08), odnosno HAQ-u kao mjernom instrumentu, koji je kao uvjet predložen u rasponu 1.5-2.5, bi trebalo promijeniti. Istakli bi smo da je donja granica predloženog raspona visoka i kao takva se odnosi na umjereni do teži stupanj onesposobljenosti i popratne potrebe za pomoć druge osobe u aktivnostima svakodnevnog života.

S obzirom na navedeno mišljenja smo da su donje granične vrijednosti za HAQ navede

udk 615.8 (497.1)(05)”540.6 fiz. rehabil. med 2018; 32(3 … · 2020. 1. 9. · fizikalna i...

Documents