fisioterapiaepesquisa15-3

Volume 15 – número 3 Julho – Setembro 2008

ISSN: 1809-2950

eFISIOTERAPIAPESQUISA

REVISTA DE FISIOTERAPIA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

ÓRGÃO OFICIAL DA ASSOCIAÇÃO DE FISIOTERAPEUTAS DO BRASIL

Fisioterapia e Pesquisaem continuação a Revista de Fisioterapia da Universidade de São Paulo.

UNIVERSIDADE DE SÃO PAULOReitoraProfa. Dra. Suely Vilela SampaioVice-ReitorProf. Dr. Franco Maria Lajolo

Faculdade de MedicinaDiretorProf. Dr. Marcos Boulos

Depto. Fonoaudiologia, Fisioterapia e Terapia OcupacionalChefeProfa. Dra. Claudia Regina Furquim de Andrade

Curso de FisioterapiaCoordenadoraProfa. Dra. Silvia Maria Amado João

Fisioterapia e Pesquisa / (publicação do Curso de Fisioterapiada Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo)v.1, n.1 (1994). – São Paulo, 2005.v. : il.

Continuação a partir de v.12, n.1, 2005 de Revista deFisioterapia da Universidade de São Paulo.

Semestral: 1994-2004Quadrimestral: a partir do v.12, n.1, 2005Trimestral: a partir do v.15, n.1, 2008Sumários em português e inglêsISSN 1809-2950

1. FISIOTERAPIA/periódicos I. Curso de Fisioterapia da Faculdadede Medicina da Universidade de São Paulo

Fisioterapia e Pesquisa v.15, n.3, jul./set. 2008

Filiada à

Fisioterapia e PesquisaRevista do Curso de Fisioterapia do Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia eTerapia Ocupacional da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo -Fofito/FMUSP

SECRETARIA

Patrícia Pereira Alfredo

INDEXAÇÃO E NORMALIZAÇÃO BIBLIOGÁFICA

Serviço de Biblioteca e Documentação da FMUSPe-mail: [email protected]

EDIÇÃO DE TEXTO, PROJETO GRÁFICO E DIAGRAMAÇÃO

Tina Amado, Alba A. G. Cerdeira Rodrigues e Daniel CarvalhoPixeletra ME

IMPRESSÃO

Gráfica UNINOVE

FISIOTERAPIA E PESQUISA

Curso de FisioterapiaFofito/FM/USPR. Cipotânea 51 Cidade Universitária05360-160 São Paulo SPe-mail: [email protected]://medicina.fm.usp.br/fofito/fisio/revista.phpTelefone: 55 xx 11 3091 8416

APOIO

INSTITUIÇÕES COLABORADORAS

FACULDADE DE MEDICINADA UNIVERSIDADE

DE SÃO PAULO

FACULDADE DE MEDICINADE RIBEIRÃO PRETO / USP

Tiragem: 800 exemplares

ASSOCIAÇÃO DEFISIOTERAPEUTAS DO BRASIL

INSTITUIÇÕES PARCEIRAS

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REVISTA DO CURSO DE FISIOTERAPIA DA FACULDADEDE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

ISSN: 1809-2950



218 Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (3)

Fisioterapia e PesquisaPublicação trimestral do Curso de Fisioterapia da Faculdade de Medicina da USP

Fisioterapia e Pesquisa visa disseminar conhecimento científico rigoroso de modo a subsidiartanto a docência e pesquisa na área quanto a fisioterapia clínica. Publica, além de artigos depesquisa originais, revisões de literatura, relatos de caso/s, bem como cartas ao Editor.

indexada em: LILACS – Latin American and Caribbean Health Sciences; LATINDEX –Sistema Regional de Información en Línea para Revistas Cientifícas de Américas;CINAHL – Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature; e SportDiscus.

EDITORAS-CHEFES Amélia Pasqual Marques

Fofito / FMUSP – Depto. Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional, Faculdade de Medicina / USP

Débora Bevilaqua Grossi RAL/ FMRP/USP Depto. Biomecânica, Medicina e Reabilitação do Aparelho Locomotor, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto / USP

EDITORES ESPECIALISTAS Celso R. Fernandes de Carvalho – Fofito / FMUSP Isabel de Camargo Neves Sacco – Fofito / FMUSP Jefferson Rosa Cardoso – Depto. Fisioterapia / Univ. Estadual de Londrina Raquel Simoni Pires – Laboratório de Neurociências / Univ. Cidade de São

Paulo Rosângela Corrêa Dias – EEFFTO – Escola Educ. Física, Fisioterapia e Terapia

Ocupacional / Univ. Federal de Minas Gerais Silvia Maria Amado João – Fofito / FMUSP

CORPO EDITORIAL

Anamaria Siriani de Oliveira RAL, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto / USP Ribeirão Preto SP Brasil

Andre Fabio Kohn Depto. Engenharia Telecomunicações e Controle Escola Politécnica / USP São Paulo SP Brasil

Anke Bergmann Curso de Fisioterapia / Centro Univ. Augusto Motta Rio de Janeiro RJ Brasil Antonio Fernando Brunetto Depto. Fisioterapia / Univ. Estadual de Londrina Londrina PR Brasil Armèle Dornelas de Andrade Depto. Fisioterapia / Univ. Federal de Pernambuco Recife PE Brasil Barbara M. Quaney Medical Center / University of Kansas Kansas City KA EUA Clarice Tanaka Fofito / Faculdade de Medicina / USP São Paulo SP Brasil Cláudia R. Furquim de Andrade Fofito / Faculdade de Medicina / USP São Paulo SP Brasil

Chukuka S. Enwemeka School of Allied Health and Life Sciences / New York Institute of Technology Nova Iorque NY EUA

Debbie Feldman École de Réadaptation et GRIS, Faculté de Médecine / Univ. de Montréal Montréal QC Canadá

Dirceu Costa Faculdade Ciências da Saúde/ Univ. Metodista de Piracicaba Piracicaba SP Brasil Fátima A. Caromano Fofito / Faculdade de Medicina / USP São Paulo SP Brasil Fay B. Horak Neurological Science Institute/ Oregon Health & Science Univ. Portland OR EUA

Franck Barbier Laboratoire d’Automatique, de Méchanique et d’Informatique, Industrielles et Humaines / Univ. de Valenciennes Le Mont Houy França

Gil Lúcio Almeida Depto. Fisioterapia / Univ. de Ribeirão Preto Ribeirão Preto SP Brasil Helenice Jane C. Gil Coury Depto. Fisioterapia / Univ. Federal de São Carlos São Carlos SP Brasil Jan Magnus Bjordal Dept. Public Health and Primary Health Care / Univ. of Bergen Bergen HD Noruega João Carlos Ferrari Corrêa Depto. Ciências da Saúde / Univ. Nove de Julho São Paulo SP Brasil Luci Fuscaldi Teixeira-Salmela EEFFTO / Univ. Federal de Minas Gerais Belo Horizonte MG Brasil Marcelo Bigal Dept. of Neurology, Albert Einstein College of Medicine Bronx NY EUA Marco Aurélio Vaz Escola de Educação Física / Univ. Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brasil Marcos Duarte Escola de Educação Fisica e Esportes / USP São Paulo SP Brasil Maria Ignêz Zanetti Feltrim Instituto do Coração, Faculdade de Medicina/ USP São Paulo SP Brasil Mariano Rocabado Facultad de Odontología / Univ. Andres Bello Santiago RMS Chile Raquel A. Casarotto Fofito / Faculdade de Medicina / USP São Paulo SP Brasil Ricardo Oliveira Guerra Depto. Fisioterapia / Univ. Federal Rio Grande do Norte Natal RN Brasil Rinaldo R. J. Guirro RAL / Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto / USP Ribeirão Preto SP Brasil Sérgio Teixeira da Fonseca EEFFTO / Univ. Federal de Minas Gerais Belo Horizonte MG Brasil Simone Dal Corso Depto. Ciências da Saúde / Univ. Nove de Julho São Paulo SP Brasil Tânia de Fátima Salvini Depto. Fisioterapia / Univ. Federal de São Carlos São Carlos SP Brasil Vera Lúcia Israel Curso Fisioterapia / Univ. Federal do Paraná – Litoral Matinhos PR Brasil

219Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (3)

SSSSSUMÁRIOUMÁRIOUMÁRIOUMÁRIOUMÁRIO

CCCCCONTENTSONTENTSONTENTSONTENTSONTENTS

Editorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221Editorial

PESQUISA ORIGINALORIGINAL RESEARCH

Influência da posição do braço na relação EMG-força em músculos do braço . . . . . . . . . . . . . 222Influence of arm position on the EMG-force relationship in arm muscles

Anamaria Siriani de Oliveira, Helga Tatiana Tucci, Edson Donizetti Verri,Mathias Vitti, Simone C. Hallak Regalo

Avaliação da reprodutibilidade de testes funcionais na doença arterial periférica . . . . . . . . . . . . 228Reproducibility of functional tests in peripheral arterial disease

Danielle A. Gomes Pereira, Karen Lamana de Oliveira, Jerusa Oliveira Cruz,Cristiane Gonçalves de Souza, Inácio T. Cunha Filho

Efeitos da fisioterapia respiratória sobre a pressão arterial em recém-nascidospré-termo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235Effects of chest physiotherapy on blood pressure in preterm newborns

Carla Marques Nicolau, Mário Cícero Falcão

Há correlação entre o nível de atividade auto-referido e desempenhofísico observado em mulheres idosas? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240Is there a correlation between self-reported level of activity and observed physical performancein elderly women?

Renata Marinho Pereira, Silvio Lopes Alabarse, Renata Cereda Cordeiro

Versão brasileira da Escala de Comprometimento do Tronco: um estudode validade em sujeitos pós-acidente vascular encefálico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248Brazilian version of the Trunk Impairment Scale: a reliability study in post-stroke subjects

Núbia M. F. Vieira Lima, Silvia Yukie Rodrigues, Thais Martins Fillipo,Roberta de Oliveira, Telma Dagmar Oberg, Enio Walker A. Cacho

Redução da dor em mulheres com osteoporose submetidas a um programa de atividade física . . . . . . 254Pain relief in women with osteoporosis after a physical activity program

Patricia Driusso, Valéria F. Camargo Neves, Renata Neves Granito,Ana Claudia M. Rennó, Jorge Oishi

Avaliação da função do ombro em técnicos de trânsito pelo protocolo de Constant-Murley . . . . . 259Assessment of shoulder function in traffic technicians by the Constant-Murley protocol

Maria C. Santos, Selma Lancman

Equiscala: versão brasileira e estudo de confiabilidade e validade da Equiscale . . . . . . . . . . . . 266Brazilian version, reliability and validity study of the Equiscale

Sara Regina M. Almeida, Anderson Barbosa Loureiro, Tiaki Maki

220 Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (3)

Análise qualitativa dos efeitos da sonoforese com Arnica montana sobre o processoinflamatório agudo do músculo esquelético de ratos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273Qualitative analysis of effects of phonophoresis with Arnica montana onto acute inflammatoryprocess in rat skeletal muscles

Patrícia Pereira Alfredo, Carlos Alberto Anaruma, Antônio Carlos S. Pião,Sílvia M. Amado João, Raquel Aparecida Casarotto

Efeito da acupuntura na melhora da dor, sono e qualidade de vida em pacientesfibromiálgicos: estudo preliminar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280Effect of acupuncture on pain, sleep and quality of life improvement in fibromyalgia patients: a preliminary study

Raymond S. Takiguchi, Vanessa Satie Fukuhara, Juliana Ferreira Sauer, Ana Assumpção,Amélia Pasqual Marques

Efeitos de exercícios aquáticos sobre a aptidão cardiorrespiratória e a pressão arterial em hipertensas . . . . . . 285Effects of aquatic exercise on cardiorespiratory fitness and blood pressure in hypertensive women

Lisiane Piazza, Marice Regina Menta, Cristiano Castoldi, José Basileu C. Reolão,Rodrigo Schmidt, Leonardo Calegari

Relação entre desempenho funcional de crianças com paralisia cerebral e qualidadede vida relacionada à saúde de seus cuidadores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292Relationship between functional performance of children with cerebral palsy and health-related qualityof life of their caregivers

Ana Paula Rocha, Daniella Romany V. Afonso, Rosane L. de Souza Morais

RELATO DE CASOSCASE REPORT

Terapia de movimento induzido pela restrição na hemiplegia: um estudo de caso único . . . . . . . . . 298Constraint-induced movement therapy in hemiplegia: a single-subject study

Daniela Virgínia Vaz, Rafaela Fernandes Alvarenga, Marisa Cotta Mancini, Tatiana P. da Silva Pinto,Sheyla Rossana C. Furtado, Marcella G. Assis Tirado

REVISÃOREVIEW

Controle postural em indivíduos portadores da síndrome de Down: revisão de literatura . . . . . . . . 304Postural control in individuals with Down syndrome: a review

Regiane Luz Carvalho, Gil Lúcio Almeida

Características psicométricas dos instrumentos que avaliam a qualidade de vidana esclerose múltipla: uma revisão bibliográfica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309Psychometric characteristics of instruments that assess quality of life in multiple sclerosis: a literature review

Luísa M. Reis Pedro, José Luís Pais-Ribeiro

Instruções para os autores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315Ficha de assinatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319

ERRATA: Fisioter Pesq 2008;2:160

No número anterior de Fisioterapia e Pesquisa, no artigo “Atividade eletromiográfica do vasto medial oblíquo emportadoras da síndrome da dor patelofemoral”, de Sâmia Bessa et al., os títulos dos Gráficos 1 e 2 estão invertidos: oGráfico 1 refere-se ao grupo com SDPF e o Gráfico 2, ao controle.

221Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (3)

EEEEEDITORIALDITORIALDITORIALDITORIALDITORIAL

EEEEEDITORIALDITORIALDITORIALDITORIALDITORIALNa classificação da Capes – Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de NívelSuperior, do Ministério da Educação –, os programas de pós-graduação em Fisioterapiae/ou Ciências da Reabilitação fazem parte da grande área da Saúde, que englobaMedicina I, II e III, Odontologia, Farmácia, Enfermagem, Saúde Coletiva e EducaçãoFísica. A Fisioterapia, junto com a Fonoaudiologia, a Terapia Ocupacional e a EducaçãoFísica, estão inseridas na Área 21. A Capes avalia permanentemente os programas emantém a classificação Qualis dos periódicos ou anais por eles publicados. Consideraperiódico científico o veículo que divulga resultados de pesquisas, tem ISSN e fontebibliográfica de referência (listas ou bases de indexação); além da relevância social eacadêmica, o periódico deve apresentar originalidade e qualidade dos artigospublicados, seleção de artigos por reconhecido corpo editorial na comunidadeacadêmica da área e avaliação dos artigos por pares.Recentemente, após estudo específico, foram aprovados novos critérios de classificaçãodos periódicos nacionais da Área 21 para o triênio 2007-2009, contemplando seteestratos (“j” é o índice de impacto da base do Journal of Citation Reports e “h” é oíndice calculado pela base Scopus):A1 periódicos com índice j ≥ 1,85 ou índice h ≥ 23;A2 periódicos com índice j ≥ 0,6 e ≤ 1,84 ou índice h ≥ 5 e ≤ 22;B1 periódicos com índice j < 0,6 ou índice h <5; ou periódicos indexados nas bases

Medline ou SciELO;B2 periódicos indexados numa das bases Lilacs, Cinahl, Embase, Eric, com pontuação

igual ou superior a 85% dos critérios SciELO, usados na avaliação do padrãointernacional;

B3 periódicos indexados numa das bases Lilacs, Cinahl, Embase, Eric e pontuaçãoentre 65% e 84% segundo os critérios SciELO, usados na avaliação do padrãointernacional; ou indexados nas bases SportDiscus ou Latindex, com pontuaçãoigual ou superior a 85% dos critérios SciELO;

B4 periódicos indexados numa das bases Lilacs, Cinahl, Embase, Eric; ou indexadosnas bases SportDiscus ou Latindex, com pontuação entre 65 e 84% dos critériosSciELO;

B5 periódicos indexados numa das bases Physical Education Index, Cab Abstracts,Periódica, Open Journal Systems, Scientific Cambridge Abstracts, ou pertencentesa associações científicas reconhecidas pela comunidade acadêmica da área;

C periódicos com ISSN mas sem fonte bibliográfica de referência.

Embora Fisioterapia e Pesquisa tenha sido classificada no estrato B2 – revelandoportanto a seriedade com que vem se destacando entre as revistas nacionais –, nossoobjetivo é alcançar estratos mais altos. Para isso, esperamos continuar contando coma inestimável colaboração da comunidade, mais uma vez convidando todos asubmeterem seus artigos.

Amélia Pasqual MarquesEditora-chefeEliane SchochatVice-coordenadora do Programa de Pós-Graduaçãoem Ciências da Reabilitação da FMUSP

Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (2 )

222 Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (3)

Influência da posição do braço na relação EMG-força em músculos do braçoInfluence of arm position on the EMG-force relationship in arm muscles

Anamaria Siriani de Oliveira1, Helga Tatiana Tucci2, Edson Donizetti Verri3,Mathias Vitti4, Simone Cecílio Hallak Regalo5

Estudo desenvolvido noLaboratório de Eletromiografiada FOP/Unicamp – Faculdadede Odontologia de Piracicabada Universidade Estadual deCampinas, Campinas, SP, Brasil

1 Profa. Dra do RAL da FMRP/USP – Depto. de Biomecânica,Medicina e Reabilitação doAparelho Locomotor daFaculdade de Medicina deRibeirão Preto da Universidadede São Paulo, Ribeirão Preto,SP, Brasil

2 Fisioterapeuta; doutoranda noRAL da FMRP/USP

3 Prof. Ms. do Depto. deMorfologia da Faculdade deFisioterapia da Universidade deRibeirão Preto, Ribeirão Preto, SP

4 Prof. Dr. do Depto. deMorfologia, Estomatologia eFisiologia da Forp/USP –Faculdade de Odontologia deRibeirão Preto da Universidadede São Paulo, Ribeirão Preto, SP

5 Profa. Dra. do Depto. deMorfologia, Estomatologia eFisiologia da Forp/USP

ENDEREÇO PARA

CORRESPONDÊNCIA

Profa. Dra. Anamaria Sirianide OliveiraDepto. RAL, Faculdade deMedicina de Ribeirão PretoAv. Bandeirantes 3900 MonteAlegre14040-904 Ribeirão Preto SPe-mail: [email protected]

APRESENTAÇÃOout. 2006

ACEITO PARA PUBLICAÇÃOago. 2008

RESUMO: A relação entre a amplitude do sinal eletromiográfico e a força muscular(EMG-força) tem sido tomada como medida indireta da força muscular. Esteestudo, em 18 voluntárias saudáveis e destras, visou avaliar a influência daposição do braço na relação EMG-força em músculos do braço em três tarefas– flexão do braço (FB), abdução do braço (AB) e neutra do braço (NB) – enquantose tomavam ambas as medidas: uma célula de carga foi acoplada ao conversordo eletromiógrafo para registrar simultaneamente força e sinal eletromiográfico.Foram analisados os sinais dos músculos bíceps braquial, braquiorradial e trícepsbraquial, e estimada a força de flexão e de extensão do braço nas diferentestarefas. A relação entre esses conjuntos de valores foi analisada estatisticamente,verificando se havia correlação entre força e sinal eletromiográfico. Os resultadosmostraram não haver tal correlação nas tarefas avaliadas. A posição do braço nãoinfluenciou a relação EMG-força dos músculos avaliados, com exceção do trícepsbraquial, cuja atividade eletromiográfica foi maior durante a tarefa NB. Conclui-se que, em isometria, as tarefas podem ser empregadas para ativar o bíceps braquiale o braquiorradial; a tarefa NB é a mais indicada para ativar o tríceps braquial.DESCRITORES: Braço; Eletromiografia; Força muscular

ABSTRACT: The relationship between myoelectric signal amplitude and musclestrength (EMG-force) has been used as an indirect measure of muscle strength.The aim of this study, in 18 healthy, female, right-handed volunteers, was toassess the influence of arm position on the relationship EMG-force of armmuscles in three different tasks: arm flexion, arm abduction, and neutral armposition. Both myoelectric signals and strength measures were acquiredsimultaneously, by coupling a load-cell to the electromyograph transducer.Signals from the biceps brachii, braquioradialis, and triceps brachii muscleswere analysed, and arm extension and flexion force was estimated. Relationshipsbetween these values were statistically analysed, searching for a correlationbetween myoelectric signal amplitude and muscle strength. Results showedno such correlation could be found during any of the tasks. Arm position didnot influence EMG-force of the assessed muscles, to the exception of the tricepsbrachii muscle, which showed greater activity in the neutral arm task ascompared to the other tasks. In isometric contractions, the tasks may be usedto activate biceps brachii and braquioradialis; neutral arm position is indicatedto activate the triceps brachii muscle.KEY WORDS: Arm; Electromyography, Muscle strength

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Fisioterapia e Pesquisa, São Paulo, v.15, n.3, p.222-7, jul./set. 2008 ISSN 1809-2950

223Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (3)

Oliveira et al. Relação EMG-força em músculos do braço

:222-7

INTRODUÇÃOA relação entre a amplitude do

sinal eletromiográfico e a força mus-cular (relação EMG-força) tem sidoobjetivo de pesquisas que empregamessa ferramenta como medida indiretade força muscular1,2. Enquanto algunsestudos demonstram uma linearidadenessa relação em músculos pequenos,outros, que avaliaram músculos maio-res, demonstram uma relação EMG-força não linear3-6. A diferença entreos resultados pode estar relacionadacom a variação no recrutamento deunidades motoras durante diferentesníveis de força. Músculos pequenos,quando comparados a músculos maio-res, têm menor variação no recruta-mento de unidades motoras em dife-rentes valores de força, o que podecausar maior linearidade entre oaumento da amplitude média do sinaleletromiográfico e o aumento daforça2.

Além do recrutamento de unidadesmotoras, a força que um músculo écapaz de produzir pode ser influenciadapelo tipo de contração, pela veloci-dade de contração e pelo comprimen-to muscular7-9; e, também, depende damáxima ativação muscular voluntária,ou seja, do maior recrutamento deunidades motoras em uma freqüênciade disparo considerada ideal10. Essesfatores podem ser influenciados pelocomprimento muscular pois, depen-dendo do movimento ou da tarefa reali-zada, a relação entre comprimento etensão pode ser menor do que a con-siderada ideal para gerar força7,9,10.Dessa forma, músculos biarticularespodem ser mais susceptíveis a varia-ções no sinal eletromiográfico em re-lação aos monoarticulares.

No desempenho de uma tarefa, ummúsculo não atua sozinho. De acordocom a idéia de tarefa de trabalho11, otorque produzido durante uma ativi-dade é decorrente de uma ação mus-cular conjunta, responsável tanto pelodesempenho adequado da tarefa quan-to pela distribuição da carga entre amusculatura, ou seja, está baseado naativação de unidades motoras de di-versos músculos e não apenas do

agonista do movimento12. Dessa for-ma, a co-contração muscular tambémdeve ser considerada quando se estu-da a relação EMG-força, por ser umfator que pode alterar o sinal ele-tromiográfico em decorrência da dis-tribuição de força muscular13.

Além disso, pesquisas demonstramque existe variação na produção deforça entre músculos mono e biarti-culares, possivelmente causadas peladiferença na ativação de unidadesmotoras12. Em diferentes ângulos ar-ticulares, os músculos sinergistas eantagonistas variam sua relação com-primento-tensão in vivo, causando di-ferenças na ativação de unidades mo-toras e resultando em alterações nosinal eletromiográfico14. Por exemplo,como o tríceps braquial também é umestabilizador articular e a cabeça lon-ga desse músculo é biarticular, suaativação durante esforços máximos deflexão do antebraço pode alterar a ati-vidade eletromiográfica dos músculosagonistas desse movimento, durante arealização de uma determinada tarefa.

Assim, o nível de torque produzidodurante um movimento ou tarefa podeestar relacionado, entre outros fatores,ao nível de ativação de unidades mo-toras, considerado diferente em músculosmono e biarticulares, e a variações nocomprimento muscular, ou seja, na re-lação comprimento-tensão. Nessesentido, focalizando músculos dosmembros superiores, a hipótese destetrabalho é que haverá uma linearidadepra o músculo braquiorradial e umanão-linearidade para os músculosbíceps braquial e tríceps braquial narelação EMG-força em diferentestarefas. O objetivo deste estudo foipois avaliar a relação EMG-força dedois músculos flexores do antebraço– a cabeça longa dos músculos bícepsbraquial, biarticular, e o braquior-radial, monoarticular – durante otorque isométrico máximo de flexãodo antebraço em três diferentes tare-fas. Além disso, com o intuito deavaliar a influência da atividade anta-gonista na relação EMG-força nosflexores do antebraço, a atividade dacabeça longa do músculo trícepsbraquial também foi avaliada.

METODOLOGIAEste estudo foi desenvolvido no

Laboratório de Eletromiografia daFaculdade de Odontologia de Piracica-ba e foi aprovado pelo Comitê deÉtica da instituição. Participaram 18voluntárias sedentárias, com média deidade entre 20 e 30 anos (23,0±2).Todas foram submetidas a uma avaliaçãofísica prévia, que constou de anamnesee de testes ortopédicos específicos paraassegurar os critérios de inclusão:ausência de restrições na amplitudede movimento das articulações domembro superior, ausência de dis-túrbios osteomioarticulares ou históriade trauma na região do ombro. Asvoluntárias que apresentaram restriçãode movimento na articulação do om-bro e/ou presença de arco dolorosodurante os movimentos de elevaçãodo braço foram excluídas da pesquisapelo fato de esses fatores provocaremvariações nos padrões eletromiográ-ficos nos diferentes músculos dacintura escapular e braço15. Todasassinaram um termo de consentimentoesclarecido, de acordo com os requi-sitos legais.

Procedimentos e instrumentosPara avaliar as eventuais alterações

que o posicionamento do braço teriasobre a atividade eletromiográfica dosmúsculos bíceps braquial, trícepsbraquial e braquiorradial – e, conse-qüentemente, sobre a relação EMG-força durante o torque isométrico deflexão do cotovelo –, foram propostastrês tarefas:

• tarefa FB (flexão do braço) – 90°de flexão do braço, antebraçosemi-pronado e fletido em 90°;

• tarefa AB (abdução do braço) –90° de abdução do braço, ante-braço semi-pronado e fletido em90°;

• tarefa NB (neutra do braço) –posição neutra do braço, ao ladodo tronco, com antebraço semi-pronado e fletido em 90°.

Foi utilizado um eletromiógrafoLynx (Lynx Tecnologia EletrônicaLtda). Os sinais mioelétricos foram

224 Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (3) :222-7

captados por eletrodos de superfícieativos simples diferenciais (Lynx),ganho de 20 vezes, compostos por duasbarras de prata pura (10x10x2 mm),impedância de 10 GO e CMRR de130 dB. Um eletrodo de referênciaretangular (33x31 mm), posicionadona região do punho, foi utilizado paradiminuir o efeito de interferências eruídos de aquisição do sinal eletromio-gráfico. Para o registro eletromiográ-fico foram utilizados três canais de umsistema de aquisição de sinais (módulocondicionador de sinais modelo CAD12/32, Lynx) com aterramento e aqui-sição simultânea, placa conversoraanalógico-digital (A/D), 12 bites de re-solução dinâmica, freqüência de amos-tragem de 1 KHz e filtro Buttherworthcom passa-faixa de 10 Hz a 509 Hz.Para monitorar a força produzida pelotorque isométrico de flexão do cotove-lo, uma célula de carga modelo MM(Kratos Dinamômetros Ltda.), comcapacidade nominal de 100 kgf, foiacoplada ao conversor analógico-digital. Os sinais eletromiográficos ede força foram adquiridos simultanea-mente e com a mesma freqüência deamostragem (1000 Hz). O programaAqdados versão 4.18 (Lynx) foi empre-gado para o tratamento dos sinaiseletromiográficos e de força. Para arealização das tarefas foi utilizado umsuporte de madeira e couro, com ajus-te de altura para que as voluntáriaspermanecessem sentadas e mantives-sem o posicionamento do braço deacordo com a tarefa testada.

A colocação dos eletrodos para oregistro do sinal eletromiográficoseguiu as recomendações européias doprojeto Seniam*16. Para normalizar osinal, este foi coletado durante trêscontrações isométricas voluntáriasmáximas (CIVM) em posição de provade função muscular17; cada CIVMdurou 4 segundos de duração e foimantido um intervalo de 2 minutosentre elas para evitar possível fadigamuscular. A atividade elétrica dobíceps braquial, tríceps braquial e

braquiorradial foi registrada durante otorque isométrico máximo de flexãodo cotovelo nas três tarefas. Cadavoluntária realizou, em cada tarefa,três contrações isométricas máximasmantidas por 4 segundos a intervalosde 2 minutos. A ordem de execuçãodas tarefas foi aleatória, por sorteioprévio.

Análise dos dadosOs valores da amplitude do sinal

eletromiográfico são representados emraiz quadrada da média (root meansquare, RMS), sugerido entre as pos-síveis formas de apresentação de talvariável pelas normas de padronizaçãopara estudos de EMG de superfície16.Os valores eletromiográficos referen-tes às tarefas NB, FB e AB, usados paracalcular a relação EMG-força, foramnormalizados pela razão entre o valormédio de RMS obtido nas três con-trações de cada músculo em cadatarefa e o valor máximo de RMS obtidonos três registros da CIVM.

Para o cálculo da força, foi consi-derada atividade eletromiográfica dosflexores do antebraço (EMG flexores)a soma da atividade eletromiográficado bíceps braquial e do braquiorradial;e considerada a atividade eletromio-gráfica total (EMG total) a soma dosvalores obtidos para os três músculos.O cálculo da força estimada de exten-são e de flexão do braço foi feito, res-pectivamente, pelas seguintes equações:EMG flexores X total de força em cadatarefa/EMG total; EMG tríceps X totalde força em cada tarefa/EMG total.Assim, foi possível estimar a forçaexercida pelos músculos bíceps braqui-al e braquiorradial (agonistas) e pelotríceps braquial (antagonista) durantea força máxima obtida em cada tare-fa. Para calcular a porcentagem deforça de flexão e de extensão em cadatarefa utilizaram-se, respectivamente,

as seguintes equações: força estimadaflexores X 100/ força total em cadatarefa; força estimada extensores X100/ força estimada em cada tarefa.Esses cálculos foram estabelecidoscom base em estudo sobre músculosda extremidade inferior13, segundo oqual há uma relação linear, ou quaselinear, entre a atividade eletromiográ-fica dos músculos antagonistas e aforça realizada pela musculaturaagonista.

Na análise estatística, a correlaçãoentre o valor médio de força de flexãodo antebraço e o valor médio de RMSnormalizado para cada músculoavaliado e para os flexores do cotovelo(somatória da atividade dos músculosbíceps braquial e braquiorradial) foicalculada para cada tarefa pelo coe-ficiente de correlação de Pearson(CCP), com nível de significância de5%. O CCP foi considerado aceitávelse o valor fosse igual ou maior a 0,8018.Para o cálculo do CCP foram usadosos valores de RMS normalizados e ovalor de força obtido através da médiade três torques isométricos máximosde cada tarefa. A comparação entreos valores de RMS normalizados paracada músculo avaliado, para a somados flexores do cotovelo, para a forçaestimada de flexão e de extensão doantebraço nas diferentes tarefas foifeita pela análise de variância(Anova), com nível de significânciade 5%. A partir da força de flexão docotovelo e da somatória da atividadeeletromiográfica de todos os músculosem cada tarefa, foi possível estabe-lecer tanto a porcentagem quanto aforça estimada de extensão e de flexãodo cotovelo em cada tarefa avaliada.

RESULTADOSO coeficiente de correlação de

Pearson, utilizado para analisar a re-lação EMG-força, não mostrou corre-

* Seniam, ou Surface electromyography forthe non-invasive assessment of muscles(Eletromiografia de superfície para avaliaçãonão-invasiva de músculos), é um projeto daUnião Européia para padronização dametodologia de uso de eletromiografia.

Tabela 1 Correlação EMG/força (valores do coeficiente de correlação dePearson) para os músculos bíceps braquial (BB), braquiorradial (BR) etríceps braquial (TB), segundo a tarefa (n=18)

Músculo Tarefa BB BR TB BB+BR

Posição neutra de braço 0,27 0,15 0,04 0,24

Flexão de braço 0,09 0,18 0,50 0,17

Abdução de braço -0,11 -0,07 0,34 -0,1

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lação entre a amplitude eletromiográ-fica e os valores de força em qualquerdas tarefas avaliadas. O menor valorde correlação foi o do músculo bícepsbraquial na posição de abdução dobraço e o maior valor foi o do músculotríceps braquial na flexão do braço(Tabela 1).

A análise de variância mostrou nãohaver diferença estatisticamente signi-ficativa entre os valores de RMS nor-malizados dos músculos bíceps braquial,braquiorradial e dos flexores do braçoentre as tarefas. Porém, mostrou dife-rença estatisticamente significativapara o músculo tríceps braquial natarefa NB em relação às tarefas FB eAB (Tabela 2).

Não houve diferença estatistica-mente significativa para os valores deforça total, força estimada de flexão,força estimada de extensão e porcen-tagem de força flexora entre as tarefas.Houve, porém, diferença na forçaestimada de extensão entre as trêstarefas (Tabela 3).

DISCUSSÃOOs resultados deste estudo demons-

tram que durante as tarefas avaliadas nãohouve linearidade entre os valores daatividade eletromiográfica e os valoresde força, ou seja, na relação EMG-força,

para os músculos bíceps braquial etríceps braquial confirmando a hipóteseinicial deste trabalho. Entretanto, omúsculo braquiorradial não demonstrouuma linearidade nessa relação, comoesperado nesta pesquisa, possivelmentepor ser monoarticular e não ter seucomprimento alterado durante as tarefas.Também foi verificado que a posição dobraço durante as tarefas avaliadas nãoinfluenciou a resposta eletromiográfi-ca dos músculos estudados. Quantoaos valores de força analisados, ape-nas a força estimada de extensão nomovimento de flexão do antebraçoapresentou diferença significativaentre as tarefas.

Em relação aos valores de forçatotal, força estimada e porcentagemde força estimada, não houve diferen-ça para os músculos agonistas, o quepode ser decorrente da pouca variaçãono comprimento muscular e no braçode alavanca do bíceps braquial e dobraquiorradial entre as tarefas. Entre-tanto, houve diferença estatisticamen-te significativa nos valores de forçaestimada de extensão, que pode serjustificado por variações no posiciona-mento do braço em relação à forçade gravidade, que exigiram diferentesníveis de força do músculo trícepsbraquial para estabilizar a articulaçãodo cotovelo em cada tarefa.

Os valores de CCP foram inferioresa 0,60, indicando a não-correlaçãoentre os dados eletromiográficos e aprodução de força. Esses resultadosconcordam com estudos anteriores quenão encontraram linearidade EMG-força em músculos de tamanho maior,como o bíceps braquial e o trícepsbraquial, quando comparados a mús-culos menores, como os interósseosdorsais e o abdutor do polegar4-6.

Estudos feitos em músculos predo-minantemente constituídos por fibrasdo tipo I sugerem uma relação linearou quase linear entre EMG e força19.Músculos com constituição mais ho-mogênea têm maior uniformidade notamanho das unidades motoras emrelação àqueles com constituiçãomais heterogênea, gerando diferentesrecrutamentos musculares e, conse-qüentemente, diferenças na amplitudeeletromiográfica20. Os músculos anali-sados nesta pesquisa são de constitui-ção mista, possível justificativa paraa não-linearidade na relação EMG-força, pois geram diferentes recruta-mentos de unidades motoras e, conse-qüentemente, diferenças na produçãode força19.

Diferenças no recrutamento deunidades motoras também pode seruma justificativa para os distintosvalores de atividade eletromiográficaencontrados entre músculos mono ebiarticulares na mesma tarefa e/ouexercício estudado9,10,12. Porém, os re-sultados desta pesquisa demonstramque a comparação dos valores médiosde RMS entre os músculos bícepsbraquial e braquiorradial não demonstroudiferença estatisticamente significati-va, independente do posicionamentodo braço. Essa ausência de diferençapode ser justificada pelo fato de obraquiorradial ser monoarticular e, as-sim, as diferentes posições de testenão alteraram sua atividade eletromio-

Tabela 2 Médias e desvios-padrão dos valores de RMS normalizados (UA) e brutos (µV) em cada músculo, obtidos nastarefas posição neutra de braço (NB), flexão de braço (FB) e abdução de braço (AB); n=18

Tabela 3 Médias e desvios-padrão dos valores da força (em kgf) estimada deflexão e de extensão do antebraço e dos percentuais (%) dessasforças nas tarefas posição neutra de braço (NB), flexão de braço (FB)e abdução de braço (AB); n=18

UA: unidade arbitrária; BB = bíceps braquial; BR = braquiorradial; * p<0,05

Bíceps braquial Braquiorradial Tríceps braquial Flexores (BB+BR) Tarefa

UA µV UA µV UA µV UA µV

NB 1,55±1,2 290,20±158,03 1,20±0,79 173,16 ±152,16 1,31±0,59* 98,98 110,08 2,75±1,95 463,36±225,07

FB 1,45±062 278,63±218,81 1,22±0,76 175,89 ±142,71 0,73±0,77 86,22 107,41 2,6±1,16 454,52±239,39

AB 1,43±0,59 284,42±204,74 1,05±0,59 147,99 ±128,85 0,73±0,87 98,96 113,27 2,48±1,02 426,62±201,38

Tarefa Força total Força estimada flexão

Força estimadaextensão % Força flexão % Força

extensão

NB 10,73±4,33 7,01±3,34 3,72±2,12 64,86±14,76 35,14±14,76

FB 8,21±2,67 6,29±2,31 1,93±1,93 78,93±18,60 21,07±18,0

AB 8,56±3,26 6,57±2,85 6,57±2,85 78,92±18,44 21,08±18,44kgf: kilograma-força; *p< 0,05


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226 Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (3)

REFERÊNCIAS

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gráfica, por não ter alterado seu com-primento muscular. Apesar de ter havi-do variações no comprimento do mús-culo bíceps braquial, essa variaçãopode não ter sido suficiente paracausar alterações no sinal eletromio-gráfico, pois mesmo estando alongadoem relação a sua inserção na escápulae com maior registro de força encon-trado com o braço em posição neutra,nenhuma diferença foi observada nosregistros eletromiográficos. Outrajustificativa para a similaridade entreesses valores seria a análise de apenasum valor de torque isométrico máximo.Talvez, em contrações submáximas,alterações pudessem ser observadas.

Como a atividade de músculossinergistas e antagonistas podeminfluenciar a atividade eletromiográ-fica e a relação EMG/força, foi anali-sada a atividade eletromiográfica domúsculo tríceps braquial na força deflexão do antebraço. Os resultadosmostram que a atividade eletromio-gráfica desse músculo na tarefa NBfoi maior em relação às demais. Ape-sar de não-significativa, o torque iso-métrico realizado na tarefa NB foimaior e isso pode ter ocasionadomaior recrutamento do tríceps braquialpara manter a estabilidade articular,justificando sua maior atividade nessatarefa.

Ainda em relação à atividade mus-cular, encontramos na literatura pes-quisas que sugerem outros fatores quepoderiam influenciar a atividade

eletromiográfica de músculos motoresprimários, dentre os quais a semelhan-ça no posicionamento do voluntáriodurante as tarefas e/ou exercícios reali-zados e o valor de carga utilizado21,22.Entretanto, Lephart e Henry23 sugeremque a direção da carga, se axial ourotacional, seria outro fator a ser consi-derado.

A semelhança encontrada naatividade eletromiográfica nesta pes-quisa concorda com Dillman et al.21 eBlackard et al.22, mas discorda dosachados de Oliveira et al.24 eOliveira et al.25. Uma consideração aser feita é que os exercícios realizadospor Dillman et al.21 e Blackard et al.22

são isotônicos, variável que pode terinfluenciado a diferença entre os resul-tados. Ainda, as tarefas realizadas netapesquisa foram feitas com carga ro-tacional, o que pode ter causado asdivergências com os resultados obtidospor Oliveira et al.24 e Oliveira et al.25,que utilizaram carga axial. Esses acha-dos sugerem que, em contrações iso-métricas, a direção da carga, se axialou rotacional, pode influenciar a ati-vidade eletromiográfica e alterar arelação EMG-força.

Dessa forma, a associação entrediferentes comprimentos musculares enível de esforço empregado para reali-zar uma tarefa ou um movimento26, adireção da carga, se axial ou rotacio-nal23, e a ativação da musculatura si-nergista9 podem causar alterações norecrutamento e nas taxas de disparode unidades motoras e, portanto, in-

fluenciar a relação EMG-força. Entre-tanto, esta pesquisa não avalioudiferentes níveis de torque isométricoe possíveis alterações na relaçãoEMG-força em tarefas feitas com car-ga rotacional em comparação atarefas com carga axial. A análise deoutros músculos sinergistas tambémpossibilitaria melhor compreensão dainfluência desses músculos durante astarefas avaliadas. Dessa forma, pes-quisas futuras que abordem esses pro-cedimentos experimentais poderãoauxiliar na melhor compreensão defatores que interferem na relaçãoEMG-força.

CONCLUSÃOAs tarefas avaliadas não permitiram

estabelecer uma linearidade na rela-ção EMG-força. Não foi encontrada di-ferença estatisticamente significativaentre a atividade eletromiográfica ea porcentagem de força exercida pelamusculatura agonista e antagonistanas tarefas propostas, sugerindo que aalteração de posicionamento do braçonão influenciou a porcentagem de for-ça exercida nem a atividade eletromio-gráfica dos músculos avaliados, comexceção do tríceps braquial durante atarefa em posição neutra de braço(NB). Dessa forma, em isometria, astarefas avaliadas podem ser emprega-das para ativar os músculos bícepsbraquial e braquiorradial, sendo atarefa NB a mais indicada para ativaro músculo tríceps braquial.

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228 Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (3)

Avaliação da reprodutibilidade de testes funcionais na doença arterial periféricaReproducibility of functional tests in peripheral arterial disease

Danielle Aparecida Gomes Pereira1, Karen Lamana de Oliveira2,Jerusa Oliveira Cruz2, Cristiane Gonçalves de Souza2, Inácio Teixeira Cunha Filho3

Estudo desenvolvido no Cursode Fisioterapia do Depto. deCiências Biológicas,Ambientais e da Saúde do Uni-BH– Centro Universitário deBelo Horizonte, BeloHorizonte, MG, Brasil

1 Fisioterapeuta especialistaProfa. do Curso de Fisioterapiado Uni-BH

2 Fisioterapeutas

3 Prof. Dr. do Curso deFisioterapia do Uni-BH

ENDEREÇO PARA

CORRESPONDÊNCIA

Danielle A. Gomes PereiraR. João Gualberto Filho 1260apto. 604 Sagrada Família31035570 Belo Horizonte MGe-mail: [email protected];[email protected]



RESUMO: Este estudo visou avaliar a reprodutibilidade de dois testes funcionaisde membros inferiores em pacientes com doença arterial periférica. Os testessenta-levanta da cadeira (TSL) e da ponta do pé (TPP) foram aplicados duasvezes em 14 voluntários com doença arterial periférica por três examinadores,com intervalo de 1 minuto entre os testes e de 15 minutos entre teste e reteste.A maioria dos participantes apresentou dificuldades no TPP, sendo realizadasadaptações. Os dados foram analisados estatisticamente; o grau deconcordância entre examinadores foi estimado pelo coeficiente de correlaçãointraclasse (CCI), sendo α≤5% considerado significativo. Todas as correlaçõesforam estatisticamente significativas. O TSL apresentou alta reprodutibilidadetanto inter-examinador (CCI=0,904 no teste e 0,857 no reteste) quanto intra-examinador. O mesmo ocorreu com o TPP (CCI=0,824 no teste e 0,941 noreteste, na avaliação inter-examinador). A correlação de Pearson entre as médiasdos três examinadores no TSL e no TPP foi 0,651 no teste e 0,609 no reteste.Ambos os testes são pois reprodutíveis e viáveis na prática clínica, mas énecessário avaliar se são sensíveis a alterações que ocorram durante o processonatural da doença ou se podem ser instrumentos viáveis para acompanhamentodesses pacientes.

DESCRITORES: Claudicação intermitente; Doenças vasculares periféricas; Forçamuscular Reprodutibilidade dos testes

ABSTRACT: This study aimed at evaluating the reproducibility of two lower-limbfunctional tests in patients with peripheral arterial disease. The chair-stand(CST) and tip-toe (TTT) tests were applied twice to 14 volunteers with peripheralarterial disease by three examiners with a one-minute interval between themand 15 minutes between test and retest. Most participants presented difficultiesin TTT, which has then been slightly adjusted. Data were statistically analysed;inter-examiner degree of agreement was assessed by means of the intraclasscorrelation coefficient (ICC), with significance level set at α≤5%. All correlationswere found to be statistically significant. CST showed high both inter-examinerreproducibility (test ICC=0.904, retest ICC=0.857) and intra-examiner. Thesame applies to TTT (inter examiner test ICC=0.824, retest ICC=0.941). ThePearson correlation between the mean of the three examiners in CST and themean in TTT was 0.651 at test and 0.609 at retest. Both tests are thus reliableand viable for clinical practice. However, it is still to be assessed whetherthese tests are sensitive to changes that might arouse from the disease, hencebeing useful for patient follow-up.

KEY WORDS: Intermittent claudication; Muscle strength; Peripheral vascular diseases;Reproducibility of results

Fisioter Pesq. 2008 ; 15 ( 3) : 228-34


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Pereira et al. Avaliação de testes na doença arterial

INTRODUÇÃOA doença arterial periférica (DAP)

é caracterizada pela redução do fluxosangüíneo devido a uma obstruçãoarterial, sendo em 90% dos casos deorigem aterosclerótica1,2,3. Ocorre emambos os membros, é mais freqüentenos membros inferiores (MMII) e afetamais de 20% da população idosa3,4,5.Quando sintomática, a claudicaçãointermitente (CI) é a manifestação clí-nica mais comum da DAP1,3,4. A CIcaracteriza-se por dor, cãibra, sensa-ção de formigamento ou queimaçãona região da musculatura isquêmica,principalmente durante a caminhada,cessando com o repouso1,4. Com a evo-lução da obstrução, pode ocorrer dorem repouso, ulceração isquêmica,gangrena ou mesmo amputação3,4.

A CI pode resultar em limitaçãosignificante na capacidade física dospacientes1. Os portadores de DAP sin-tomáticos possuem passo encurtado,cadência lenta e deficit no equilíbrio,motivando a redução do desempenho,da velocidade de caminhar e da capaci-dade de percorrer longas distâncias2,5-12.Pacientes com DAP grave caminhamcom velocidades reduzidas para con-seguir percorrer maiores distâncias13.

Vários autores demonstraram que osportadores de DAP têm pico de con-sumo de oxigênio 50% menor do queindivíduos normais, contribuindo paraa redução do desempenho durante oexercício e a restrição na capacidadede realizar atividades domiciliares2,8,12,14.Os pacientes que apresentam CI têmsuas atividades de vida diária redu-zidas e baixa qualidade de vida1,2,6,10.

A DAP também está relacionada amudanças crônicas na função e morfo-logia da musculatura afetada5,7,12,15,20.Estudos sobre as alterações crônicasna histologia e função muscular empacientes com DAP demonstraramque, apesar de o diâmetro das fibrastipo I e tipo II nos MMII desses pacien-tes ser similar ao de indivíduos sem adoença, ocorre uma diminuição daárea de fibras tipo II do membroinferior acometido, sugerindo quefibras tipo II são as mais afetadas pelaisquemia do as do tipo I7,12. Outrosautores relatam que há redução das

fibras tipo I e II e da área do músculogastrocnêmio desses pacientes5,15.Além das alterações anatômicas, ocor-re denervação musculoesqueléticaprovavelmente devido à isquemia dosnervos motores distais, contribuindopara a disfunção muscular nos pacien-tes com claudicação2,12.

A perda de força muscular nos in-divíduos com DAP poderá ser conse-qüência tanto do descondicionamentopelo desuso quanto da denervação eredução da área das fibras tipo IIsecundárias à isquemia5,12. Essa re-dução na força contribui para o prejuí-zo funcional durante a deambula-ção2,5-8,10,11,12,16.

Como há redução de força muscularnos portadores de DAP, sua mensura-ção é importante para o acompanha-mento de alterações que possaminfluenciar a capacidade funcionaldesses pacientes. Além disso, o treina-mento de força pode ser uma opçãoterapêutica viável para aumento dasdistâncias caminhadas7-10,12,16. Paracomparar tal mensuração, porém, éimportante haver testes confiáveis, demodo a garantir que diferenças encon-tradas nos resultados sejam devidas aintervenções realizadas ou à evoluçãodo quadro funcional, e não resultantesde oscilações devidas à variabilidadede testes não-reprodutíveis. A avalia-ção da força muscular por meio dodinamômetro isocinético, que avaliaa força máxima de um determinadogrupo muscular, é uma medida válidae confiável, mas inviável na práticaclínica, uma vez que esse método éde alto custo, requer grande espaço,treinamento técnico especializado,além de limitar o número de gruposmusculares que podem realmente sertestados2,6-8,12,13,17. O objetivo deste estu-do é pois avaliar a reprodutibilidade dedois testes funcionais de MMII empacientes com DAP: o teste senta-levantada cadeira e o teste de ponta do pé.

METODOLOGIAO estudo, do tipo transversal, foi

realizado no Curso de Fisioterapia doCentro Universitário de Belo Horizon-te. Todos os participantes assinaramum termo de consentimento esclare-

cido, concordando em participar apósserem informados acerca dos objetivose testes. Este trabalho foi aprovado pe-lo Comitê de Ética em Pesquisa dainstituição.

Previamente à coleta de dados, foirealizado um estudo piloto com testee reteste (48 horas após o teste), paraefeito de treinamento dos examinado-res e para detectar possíveis problemasassociados aos testes propostos, desenta-levanta da cadeira e de pontado pé, descritos a seguir. Antes e apósa realização de cada teste, a pressãoarterial e freqüência cardíaca erammensuradas para acompanhamento dedados hemodinâmicos dos voluntários.

Teste senta-levanta da cadeira:avalia força dos MMII e equilíbrio doindivíduo. Foi realizado em cadeirasem braço, com assento de altura apro-ximada de 43 cm18. O participantesentou no centro da cadeira, com acoluna ereta, pés separados numadistância equivalente à largura doombro, pé não dominante à frente dooutro e os braços cruzados sobre otórax, sendo solicitado a levantar-se esentar-se cinco vezes consecutivas omais rápido possível, após demonstra-ção pelo examinador, e após a reali-zação de uma repetição para certifi-car a forma correta16,19. O examinadorregistrou o tempo em segundos gastopara levantar e sentar as cinco vezes.Foi dado comando verbal para inícioe final do teste e, durante a realiza-ção, não foi dada qualquer forma deincentivo.

Teste de ponta do pé: avalia forçados MMII e equilíbrio do indivíduo.Foi realizado no estudo piloto com opaciente de pé em apoio unipodálicoe descalço. O dedo indicador da mãodominante permaneceu apoiado àfrente na parede com extensão dainterfalangeana distal e semiflexão decotovelo. O membro inferior de apoioficou em extensão de joelho e omembro contralateral a 45º em flexãode joelho. O membro superior não-dominante estava ao lado do corpo.O participante realizou cinco flexõesplantares consecutivas o mais rápidopossível até chegar ao ponto de apoionas articulações metatarso-falangea-nas. Durante todo o teste os membros

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230 Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (3)

inferiores não podiam tocar um nooutro. Depois de ter feito o teste comum membro, o participante repousavapor 1 minuto e retornava ao teste como membro não testado. O examinadordemonstrava o teste e cronometravao tempo gasto em segundos para arealização das cinco flexões plantares.Foi dado comando verbal somente paradeterminar o início e o final do teste.

Estudo pilotoParticiparam do estudo piloto 12

indivíduos com DAP bilateral. Destes,um voluntário não completou o retestesenta-levanta por apresentar perdaurinária devido a incontinência uri-nária de esforço. A reprodutibilidadeinter-examinador foi verificadaavaliando-se três examinadores pormeio do coeficiente de correlaçãointraclasse (CCI) e foi considerada alta(CCI=0,80 no teste, com p<0,05, e0,79 no reteste, com p<0,05). Ocoeficiente de correlação de Pearsonfoi utilizado para avaliar a reproduti-bilidade intra-examinador, demons-trando alto grau de estabilidade dasmedidas de cada examinador (0,73,0,96 e 0,80 para os examinadores 1, 2e 3 respectivamente, todos comp<0,05).

No teste de ponta do pé com omembro inferior direito (MID), doisindivíduos não conseguiram realizarteste-reteste devido à dificuldade demanutenção do equilíbrio. A reprodu-tibilidade inter-examinador foi mode-rada (CCI=0,57 no teste, com p<0,05,e 0,60, no reteste, com p<0,05). Acorrelação de Pearson teste-reteste dosexaminadores não apresentou medi-das estáveis entre eles (0,76, 0,70 osexaminadores 1 e 2, com p<0,05, e0,55 para o examinador 3). Com omembro inferior esquerdo (MIE) apoia-do, três indivíduos não completaramo teste e dois o reteste, devido nova-mente à dificuldade de manutençãodo equilíbrio para realização do movi-mento de flexão plantar. A repro-dutibilidade inter-examinador no testefoi moderada, enquanto no reteste foibaixa (CCI=0,73 no teste com p<0,05e 0,42 no reteste com p<0,05). Acorrelação teste-reteste dos exami-

nadores não apresentou medidasestáveis (0,56, 0,55 e 0,91 para osexaminadores 1, 2 e 3 respectivamen-te, apenas o 3 tendo apresentadop<0,05).

Durante a realização do teste pilo-to, foi pois observado que a maiorparte dos participantes apresentoudificuldades no teste de ponta do pé,tais como perda de equilíbrio, manu-tenção do mesmo ângulo entre o soloe o ponto de apoio das articulaçõesmetatarso-falangeanas durante as cin-co flexões plantares. Considerandoesses problemas, foram realizadasadaptações no teste ponta do pé, quenão alteraram o objetivo principal doestudo:

• devido à dificuldade de manu-tenção de equilíbrio em apoiounipodálico, este passou a serrealizado em apoio bipodálico;

• o apoio do membro superior, queera realizado com o dedo indi-cador da mão dominante, passoua ser com a região palmar domembro superior direito;

• foi criado um instrumento (des-crito abaixo) para que o indivíduoalcançasse a mesma altura du-rante as cinco flexões plantarescompletas;

• o período entre teste e reteste,que era 48 horas, passou a ser 15minutos, pois esse período foianalisado como suficiente parao repouso muscular do partici-pante;

• no estudo piloto, todos os parti-cipantes realizaram primeiro oteste senta-levanta da cadeira eposteriormente o teste de pontado pé. Para minimizar os pos-síveis erros metodológicos, osindivíduos foram randomizados.

Coleta de dadosApós o estudo piloto, para a

avaliação da reprodutibilidade dostestes, foram incluídos 14 indivíduosdiferentes do piloto, com DAP con-firmada pelo índice tornozelo-braço<0,9 no repouso, independente de

idade, sexo, etnia e estilo de vida, quenão apresentassem dor isquêmica emrepouso, gangrena, úlceras, amputações,patologias ortopédicas ou neurológi-cas, nem processos inflamatórios agu-dos que impedissem a realização dostestes. Os 14 indivíduos foram rando-mizados: metade realizou primeiro oteste senta-levanta e depois o teste deponta do pé e a outra metade realizouos testes na ordem inversa.

Os voluntários submeteram-se aosdois testes de força muscular nosMMII, por três examinadores, comintervalo de no mínimo 1 minuto entreeles em ambos os testes, e de no míni-mo 15 minutos entre as medidas teste-reteste. Nenhum dos voluntários teveacesso ao tempo de cronometragemdos testes. O teste de sentar e levantarda cadeira foi realizado da mesmamaneira como no estudo piloto, jádescrito.

O teste de ponta do pé foi realizadocom o paciente de pé e descalço. Amão direita permaneceu apoiada naparede à frente, com semiflexão decotovelo, para auxílio na manutençãodo equilíbrio. O participante realizouuma primeira flexão plantar até oponto de apoio das articulaçõesmetatarso-falangeanas e a altura quesua cabeça alcançou foi marcada peloexaminador em uma haste de equi-pamento fixado na parede. Em segui-da, o participante realizou cincoflexões plantares completas e conse-cutivas o mais rápido possível, deven-do sempre encostar a cabeça na hastedo equipamento. O examinador regis-trou o tempo em segundos gasto paraa realização das cinco flexões plan-tares após a demonstração do mesmoe realização da primeira vez pelo par-ticipante. Foi dado comando verbalpara início e final do teste e durante arealização não foi dada qualquerforma de incentivo.

Análise estatísticaA estatística descritiva foi utilizada

para caracterizar a população estuda-da. Os dados de tempo em segundospara realização dos testes são apre-sentados como média±desvio padrão.

Fisioter Pesq. 2008 ; 15 ( 3) : 228-34

231Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (3)

A reprodutibilidade teste-reteste (intra-examinador) foi avaliada pela correlaçãode Pearson; e o grau de concordânciaentre examinadores (inter-examinador)foi avaliado pelo coeficiente de corre-lação intraclasse CCI(2,1). Para classificaros resultados como estatisticamentesignificativos foi estabelecido α≤5%. Foiutilizado o pacote estatístico SPSSversão 13.0 para análise dos dados.

RESULTADOSParticiparam do estudo 14 indi-

víduos, sendo 5 do sexo feminino e 9do sexo masculino. A média de idadedos participantes foi de 60,86±14,47anos. Entre os 14 participantes, 7 apre-sentavam acometimento bilateral, 4do MIE e 3 do MID.

O teste senta-levanta alcançou altareprodutibilidade inter-examinador,com CCI de 0,904 (p=0,005) no testee 0,857 no reteste (p=0,005). No testee no reteste, o tempo mensurado peloexaminador 1 foi 13,28±2,58 e11,65±2,29 segundos, respectivamen-te; os tempos correspondentes doexaminador 2 foram 13,31±2,29 e11,59±2,10; e, pelo examinador 3, foide 12,62±2,12 e 11,71±2,14. A repro-dutibilidade teste-reteste apresentoucorrelações de Pearson superiores a 0,8para os três examinadores (Figura 1).

O teste de ponta do pé tambémapresentou reprodutibilidade inter-examinador alta, sendo o CCI 0,824(p=0,005) no teste e 0,941 (p=0,005)no reteste. O tempo médio emsegundos medido pelo examinador 1no teste e no reteste foi, respectiva-mente, 5,48±1,55 e 4,85±1,58; peloexaminador 2, 5,51±1,33 e 4,92±1,65;e, pelo terceiro examinador, 5,51±1,64e 5,13±1,69. A reprodutibilidade doteste de ponta do pé para os trêsexaminadores é ilustrada na Figura 2.

A correlação de Pearson entre amédia dos três examinadores no testesenta-levanta da cadeira e a médiados três examinadores no teste pontado pé foi 0,651 (p=0,012) no teste e0,609 (p=0,021) no reteste. A variânciacompartilhada (r²) foi 0,42 no teste e0,37 no reteste.


Figura 1 Comparação das mensurações dos três examinadores entre o teste e oreteste do TSL – teste senta-levanta

TSL – Examinador 1

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

Tempo em segundos no teste

Tem

po e

m s

egun

dos

no r

etes

te

r = 0,916


0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20Tempo em segundos no teste

Tem

po e

m s

egun

dos

no r

etes

te

r = 0,921


0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20Tempo em segundos no teste

Tem

po e

m s

egun

dos

no r

etes

te

r = 0,844

: 228-34

232 Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (3)

DISCUSSÃOOs resultados mostraram que o teste

senta-levanta da cadeira e o testeponta do pé têm alta reprodutibilidade,tanto intra quanto inter-examinador.Quando comparados esses resultadoscom os do estudo piloto, pode-se obser-var que a reprodutibilidade do estudopiloto foi menor. Essa diferença podeestar relacionada ao fato de que osexaminadores poderiam ainda nãoestar devidamente treinados para cro-nometrar o tempo gasto pelo indivíduona realização de cada teste. Alémdisso, no teste-reteste de ponta do péunipodálico realizado no piloto, como MID apoiado no solo, dois indivíduosnão completaram as cinco flexõesplantares; e, com o MIE apoiado nosolo, três indivíduos não completaramo teste e dois o reteste. Com esses re-sultados do piloto, supôs-se que osindivíduos que não conseguiramrealizar o teste ponta do pé unipo-dálico podem ter apresentado deficitde equilíbrio, daí as alterações intro-duzidas no estudo oficial, passando oteste ponta do pé para bipodálico.Como o objetivo principal do teste nãoera comparar desempenho dos doismembros inferiores, essa mudança nãodeveria interferir nos resultados1,3,4,5,12.

Na coleta de dados oficial, dos 14indivíduos com DAP que participaramdo teste-reteste de sentar-e-levantar dacadeira, apenas um indivíduo relatoudor, de intensidade leve, no lado es-querdo do tórax; ele permaneceu sen-tado até o alívio do sintoma relatado,por aproximadamente 3 minutos, nãohavendo qualquer intercorrência.

O teste ponta do pé pode ter apli-cação clínica direta na área daangiologia, já que avalia a principalmusculatura acometida na DAP1,3,4,5,12.Assim, verificar a confiabilidade desseteste é uma das premissas que devemser analisadas antes de iniciar a aplicaçãoem uma população. Comparando osdados de reprodutibilidade teste-retestedo teste ponta do pé deste estudo comos da literatura, foram encontradosresultados semelhantes. Haber et al.22

encontraram alta reprodutibilidade(CCI=0,88) em indivíduos saudáveis.Neste estudo, as correlações variaram

Figura 2 Comparação das mensurações dos três examinadores entre o teste e oreteste do TPP – teste de ponta do pé

TPP – Examinador 1

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9Tempo em segundos no teste

Tem

po e

m s

egun

dos

no r

etes

te

r = 0,782


0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

0 1 2 3 4 5 6 7 8Tempo em segundos no teste

Tem

po e

m s

egun

dos

no r

etes

te

r = 0,765


0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9Tempo em segundos no teste

Tem

po e

m s

egun

dos

no r

etes

te

r = 0,841

Fisioter Pesq. 2008 ; 15 ( 3) : 228-34

233Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (3)

de 0,765 a 0,841, dependendo do exa-minador; porém, em todos a reproduti-bilidade se manteve acima de 0,76,mesmo tendo os voluntários alteraçãode circulação periférica para a mus-culatura do tríceps sural.

Ainda quanto ao teste de ponta dopé, a reprodutibilidade inter-examinadordo reteste (CCI=0,94) em relação aoteste (CCI=0,82) apresentou maiorvalor. Isso pode ser explicado pelo fatode, no momento do teste, o indivíduoter apresentado insegurança ou incô-modo com a presença da haste sobrea cabeça, levando maior tempo pararealizar as cinco flexões plantarescompletas; e, no momento do reteste,o indivíduo já estaria familiarizadocom a atividade a ser realizada. Pode-se excluir a hipótese de que no retesteos examinadores estariam mais treina-dos com a cronometragem do tempogasto em relação ao teste, pois, se issofosse verdadeiro, algo semelhante teriaocorrido com o teste senta-levanta(CCI=0,857), o que não ocorreu.

Quando se comparam os resultadosobtidos neste estudo da reprodutibi-

lidade do teste senta-levanta com da-dos da literatura, também se encontramresultados semelhantes, com achadosde alta reprodutibilidade (correlaçõesteste-reteste e inter-examinador acimade 0,8) em várias populações23-25.Pode-se afirmar que o teste senta-levanta demonstrou-se confiáveltambém na avaliação de indivíduoscom DAP.

Foi calculada a correlação entre oteste senta-levanta da cadeira e o tes-te ponta do pé, pelas médias dosexaminadores em ambos os testes,com o objetivo de contrastar o graude associação entre os dois testes.Com o resultado, foi possível observarque há associação significante e mo-derada (r>0,6, p<0,05) entre essasmedidas e que elas medem aspectossemelhantes do desempenho relativoà força muscular dos membros inferio-res nessa população. Entretanto, ao seobservar a variância compartilhadaentre essas duas medidas (r²=0,42 noteste, r²=0,37 no reteste), pode-sedizer que cerca de 60% do desempe-nho no teste senta-levanta não podeser explicado pelo desempenho obser-

vado no teste ponta do pé e vice-versa. Esses resultados justificam aavaliação específica da força mus-cular em portadores de DAP quandomembros inferiores são considerados,uma vez que o desempenho dessesmembros pode estar comprometido deforma distinta.

CONCLUSÃOApós a aplicação dos testes senta-

levanta da cadeira e de ponta do pé,pode-se concluir que ambos são repro-dutíveis e viáveis na prática clínicana avaliação da força muscular dosMMII em portadores de DAP, uma vezque os testes avaliam musculaturas dis-tintas. Embora tais testes tenham de-monstrado ser confiáveis, ainda énecessário avaliar se são sensíveis aalterações que porventura venham aocorrer durante o processo natural deevolução da patologia, ou se podemser instrumentos viáveis para avalia-ção e acompanhamento do tratamentooferecido a esses pacientes. Portanto,futuros estudos são necessários pararesponder tais questões.

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235Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (3): 235-9

Efeitos da fisioterapia respiratória sobre a pressão arterial emrecém-nascidos pré-termo

Effects of chest physiotherapy on blood pressure in preterm newborns

Carla Marques Nicolau1, Mário Cícero Falcão2

Estudo desenvolvido no Depto.de Pediatria da FMUSP –Faculdade de Medicina daUniversidade de São Paulo, SãoPaulo, SP, Brasil

1 Fisioterapeuta Ms. do Institutoda Criança do Hospital dasClínicas da FMUSP

2 Prof. Dr. Colaborador deNeonatologia no Depto. dePediatria da FMUSP

ENDEREÇO PARA

CORRESPONDÊNCIA

Carla M. NicolauR. Fidalga 764 Vila Madalena05432-000 São Paulo SPe-mail:[email protected]

APRESENTAÇÃOnov. 2007


RESUMO: Oscilações na pressão arterial (PA) sistêmica são diretamenteproporcionais às oscilações do fluxo sangüíneo cerebral nos prematuros, massão escassos os estudos acerca do efeito dos procedimentos fisioterapêuticossobre a PA. Este estudo investigou a repercussão desses procedimentos e daaspiração endotraqueal na pressão arterial em recém-nascidos pré-termo (RNPT)na primeira semana de vida. Foram estudados 42 RNPT com peso de nascimentomenor que 1.500 gramas em ventilação mecânica. A PA foi mensurada emtrês momentos: antes da fisioterapia (A), imediatamente após os procedimentosfisioterapêuticos (B) e imediatamente após a aspiração endotraqueal (C). Osdados coletados foram analisados estatisticamente, com nível de signficânciafixado em p<0,05. Os 42 RNPT tinham idade gestacional média de 29,58±2,16semanas e peso médio ao nascer 1012,68±274,16 g, com predominância dosexo feminino (57,1%) e da doença das membranas hialinas (90,4%). As médiasdas variáveis estudadas, respectivamente pressão arterial sistólica, diastólicae (média), em mmHg, foram: momento A, 71,32 x 40,56 (53,04); momento B,69,93 x 39,41 (51,98); e momento C, 74,29 x 43,75 (54,82). A PA dos recém-nascidos permaneceu dentro dos valores fisiológicos após os procedimentosfisioterapêuticos e de aspiração, portanto as intervenções fisioterapêuticasrealizadas não podem ser consideradas prejudiciais para os RNPT; a aspiraçãoendotraqueal teve maior influência nas oscilações da PA.

DESCRITORES: Modalidades de fisioterapia; Monitoramento; Prematuro; Pressãoarterial; Terapia intensiva neonatal

ABSTRACT: Blood pressure (BP) oscillations in premature newborns are directlyrelated to cerebral blood flow, but few studies assess the effects of standardphysical therapy procedures on their BP. The aim of this study was to analysethe effects of respiratory physiotherapy and endotracheal suctioning onpremature newborn BP during the first week of life. Forty-two preterm newbornswith mean birth weight of 101.68±274.16 g, mean gestational age 29.58±2.16weeks, and receiving mechanical ventilation were studied; they were mostlyfemale (57.1%) and presented hyaline membrane disease (90.4%). BPmeasurements were carried out at three moments: before (A) and afterphysiotherapy (B), and after endotracheal suctioning (C). Data were statisticallyanalysed and significance level set at p<0.05. Mean values found for systolic,diastolic, and (average) BP in mmHg were: moment A, 71.32 x 40.56 (53.04);moment B, 69.93 x 39.41 (51.98); and moment C, 74.29 x 43.75 (54.82).Newborn BP thus remained within physiological values both after physiotherapyprocedures and suctioning, hence these may be said to be harmless;endotracheal suctioning had a higher influence on premature newborn BPoscillations.KEY WORDS: Blood pressure; Infant, premature; Intensive care, neonatal;

Monitoring; Physical therapy modalities


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INTRODUÇÃOA melhoria da assistência pré-natal,

métodos mais eficazes de monitoraras condições fetais, além dos avançosda nutrição, da ventilação mecânicae da terapêutica com o surfactanteexógeno vêm contribuindo para oaumento das taxas de sobrevida entreos recém-nascidos com peso de nasci-mento e idades gestacionais cada vezmenores1. Como conseqüência, conco-mitantemente, houve um crescimentoda ocorrência de seqüelas e disfunçõesna evolução desses recém-nascidos(RN), gerando preocupações com aqualidade de vida e o desenvolvimentodos recém-nascidos pré-termo (RNPT).

Uma das principais característicasdo RNPT é a instabilidade dos sistemasde controle hormonal e neurogênico.Dependendo de sua idade gestacional,peso de nascimento e dos fatores queatuaram durante sua vida intra-uterina,esses RN podem apresentar maior riscode distúrbios durante o período neona-tal e seqüelas que poderão comprome-ter seu desenvolvimento2,3. Dentre ascomplicações neonatais apontadascomo possíveis fatores de risco, citam-se a asfixia perinatal, as infecções, ouso de ventilação mecânica e a hemor-ragia peri-intraventricular.

As lesões cerebrais no RNPT sãomúltiplas, e a hemorragia peri-intraventricular (HPIV) permanececomo a lesão mais descrita e conhe-cida, principalmente a da matriz ger-minativa, podendo evoluir, nos casosmais graves, para sangramento paradentro do sistema ventricular adjacen-te ou para a substância branca peri-ventricular. O risco de ocorrênciadessas morbidades é inversamenterelacionado com o peso de nasci-mento e a idade gestacional4.

É bem conhecido o fato de que aHPIV ocorre com maior freqüência nasprimeiras 72 horas de vida nos RNPTcom peso de nascimento inferior a1.500 gramas. Várias alterações namatriz germinativa podem determinara origem dos processos hemorrágicos.Uma das alterações mais estudadas sãoas do fluxo sangüíneo cerebral – flutua-ção, aumento e diminuição –, uma vezque os RNPT apresentam falha na auto-regulação, ficando passivamente ex-

postos às variações da pressão arterialsistêmica, o que aumenta as chancesde sangramento na tênue rede capilarda matriz germinativa5,6.

As oscilações na pressão sangüíneaarterial são muito freqüentes e estãorelacionadas à manipulação excessi-va do RN, cuidados básicos concomi-tantes com inadvertidos estímulosnocivos, aspiração de secreções e ou-tros procedimentos médicos, de enfer-magem e de fisioterapia.

As manobras específicas de fisiote-rapia respiratória e a aspiração endo-traqueal são procedimentos realizadosrotineiramente nas unidades neonataisem recém-nascidos submetidos à ven-tilação mecânica com o objetivo deprevenir e/ou tratar complicações pul-monares; entretanto, são escassos osestudos que comparam os efeitosfisiológicos dos procedimentos fisiote-rapêuticos e de aspiração endo-traqueal nessa população específica7,8.

A determinação da pressão arterialé indispensável e deve ser realizadafreqüentemente nos RNPT sob cuida-dos intensivos, já que as oscilaçõesna pressão arterial sistêmica sãodiretamente proporcionais às oscila-ções do fluxo sangüíneo cerebral nosprematuros, pela falha do mecanismode auto-regulação, e estão significa-tivamente associadas ao desenvolvi-mento da HPIV9.

Um programa de tratamento fisiote-rapêutico bem elaborado, respeitandoa fisiologia e fisiopatologias do RNPTde alto risco, pode prevenir alguns dosfatores que contribuem para o sangra-mento, uma vez que reduz os epi-sódios de hipoxemia causadas peloacúmulo de secreção e suas complica-ções, bem como reduz o tempo deventilação mecânica.

Por outro lado, a utilização detécnicas fisioterapêuticas inadequadase sua conseqüente influência na esta-bilidade clínica geral e nas flutuaçõesdo fluxo sangüíneo cerebral podemaumentar a vulnerabilidade do RNPTà HIPV.

O objetivo deste estudo foi avaliara influência da fisioterapia respiratóriae da aspiração endotraqueal sobre apressão arterial sistêmica em RNPT

submetidos à ventilação mecânica naprimeira semana de vida.

METODOLOGIAO estudo do tipo transversal foi

conduzido de forma prospectiva, noBerçário Anexo à Maternidade doHospital das Clínicas da FMUSP. Osrecém-nascidos pré-termo (idadegestacional inferior a 37 semanas)foram incluídos após o consentimentodos pais. Este estudo foi aprovado pelaComissão de Ética para Análise deProjetos de Pesquisa da instituição.

Foram incluídos 42 RNPT de ambosos sexos com peso de nascimento me-nor que 1.500 gramas que estavam emventilação mecânica durante a primeirasemana de vida. Foram excluídos osrecém-nascidos portadores de malfor-mações congênitas graves, com sín-dromes genéticas, além das situaçõesclínicas em que a fisioterapia respi-ratória era contra-indicada (pneumotó-rax não drenado, hipertensão pulmo-nar, persistência de canal arterial ecoagulopatias).

O estudo foi desenvolvido noperíodo de fevereiro de 2003 a setem-bro de 2004, preenchendo-se um for-mulário para cada recém-nascidoincluído, por meio da consulta de seusprontuários, sendo coletadas as seguin-tes informações: data de nascimento,tipo de parto, sexo, idade gestacional(em semanas), peso de nascimento (emgramas), Boletim de Apgar de 1o , 5o oe 10o o minutos de vida, escore Crib(Clinical Risk Index for Babies) e osdiagnósticos clínicos, com ênfase nasafecções respiratórias.

Os valores da pressão arterialsistêmica foram determinados pelamedida de pressão arterial não-invasiva – método oscilométrico commanguito próprio – pelo sistema demonitorização de sinais vitais DX2010–LCD (Dixtal Biomédica).

Os procedimentos utilizados com-preenderam a associação entre os pro-cedimentos fisioterapêuticos específicos– como o posicionamento em decúbitoslateral direito e esquerdo, a vibraçãomanual, os exercícios de mecânicarespiratória de apoio diafragmático –

Fisioter Pesq. 2008 ; 15 ( 3) : 235-9

237Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (3)

Nicolau & Falcão Fisioterapia em recém-nascidos pré-termo

e o procedimento de aspiração endo-traqueal. Segundo a normatização dainstituição, precedeu ao procedimentode aspiração o aumento da fraçãoinspirada de oxigênio em 10%.

Os valores da pressão arterial foramregistrados antes do início de cadasessão de fisioterapia (momento A). OsRNPT receberam os procedimentosfisioterapêuticos por um período máxi-mo de 10 minutos. As mesmas variáveisforam novamente mensuradas imedia-tamente após os procedimentos fisio-terapêuticos (momento B) e após oprocedimento de aspiração endo-traqueal (momento C). Em cadarecém-nascido estudado foram efetua-das seis sessões de fisioterapia, duasvezes ao dia. As variáveis estudadasforam controladas nas seis sessões defisioterapia. A coleta de dados foirealizada entre o 3o e o 7o dia de vida,que compreende o período mais críticoda evolução dos RNPT, justificando aescolha da primeira semana de vidacomo critério de inclusão.

O tamanho da amostra foi calcula-do considerando-se detectar umadiferença de aproximadamente 10%nas médias da pressão arterial sistê-mica (sistólica, diastólica e média).Para um alfa de 5% e um poder deteste de 80%, o n calculado foi de 40recém-nascidos.

Inicialmente, os dados foram subme-tidos à análise descritiva, avaliando-se a distribuição de cada variávelestudada. Os dados nominais foramdescritos em termos de porcentagense proporções. A comparação de cadavariável estudada de acordo com omomento avaliado e a evolução entreas sessões foi feita pelo teste de medi-das repetidas Anova one-way para aanálise de variância. Os resultadosforam considerados estatisticamentesignificantes quando os valores de peram <0,05. Os dados foram processa-dos no programa Sigma Stat10.

RESULTADOSEm cada recém-nascido foram avalia-

das seis sessões de fisioterapia, totali-zando 252 sessões. As característicasda população estudada estão ilustra-das na Tabela 1.

A variação das médias dos parâme-tros estudados (pressão arterial sistó-lica, diastólica e média) de acordocom o momento analisado são apre-sentadas na Tabela 2.

As análises da pressão arterial sistê-mica não mostraram variação signifi-cante na comparação entre os sexos

feminino e masculino; também nãoforam observadas diferenças estatistica-mente significantes conforme a idadegestacional nem o peso de nascimento.A variação das médias das pressõessistólica, diastólica e média, segundo aidade gestacional e o momento estuda-do, é apresentada nos Gráficos 1 a 3.

Idade gestacional (semanas) 29,58±2,16 Peso de nascimento (gramas) 1012,68±274,16 Sexo n(%) Feminino Masculino

24 (57,1%) 18 (42,9%)

Adequação nutricional n(%) Adequado para a idade gestacional Pequeno para a idade gestacional

33 (78,5%) 9 (21,5%)

Apgar 5º minuto <5 n(%) 3 (7,1%) Afecção respiratória n(%) Doença das membranas hialinas Síndrome do pulmão úmido

38 (90,4%)

4 (9,6%) Uso de surfactante exógeno n(%) 37 (88%) Modo ventilatório n(%) Ventilação mandatória intermitente

42 (100%)

Tabela 1 Características da população estudada (n=42)

Tabela 2 Médias ± desvio padrão da pressão arterial sistêmica da populaçãoestudada, segundo o momento avaliado

Momento Pressão (mmHg) Antes (A) Pós-fisioterapia (B) Pós-aspiração (C) PAS 71,32 12,07 69,93 10,51 74,29 12,85 PAD 40,56 12,54 39,41 10,37 43,75 11,18 PAM 53,04 11,73 51,98 9,58 54,82 11,32

PAS = pressão arterial sistólica; PAD = pressão arterial diastólica; PAM = pressão arterial média

Fig 1: Médias da pressão arterial sistólica, de acordo com a idade gestacional.

75,2271,47 68,73

77,5772,13

68,6375,33

86,83

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

25 27 28 29 30 31 32 33

Idade gestacional (semanas)

PAS

(mm

Hg)

A B C

Gráfico 1 Médias da pressão arterial sistólica nos três momentos avaliados,segundo a idade gestacional

: 235-9

238 Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (3)

DISCUSSÃO ECONCLUSÃO

O contínuo desenvolvimento dafisioterapia neonatal no Brasil, comovem ocorrendo em centros mais desen-volvidos, tem otimizado a utilizaçãode recursos terapêuticos e de padrõesde eficiência no tratamento intensivo,colaborando para a redução do tempode hospitalização, dos custos e damorbidade dos recém-nascidos emterapia intensiva.

A assistência fisioterapêutica aorecém-nascido apresenta característi-cas próprias referentes ao peso, à ima-turidade e às doenças prevalentesnessa população. Essas particularida-des envolvem dificuldades que exi-gem cuidados especiais no que dizrespeito aos recursos fisioterapêuticos.

Inúmeros fatores intra- e extravas-culares podem concorrer para o sangra-mento ou o aumento deste, dentre osquais, as convulsões, os episódios deapnéia e hipoxemia, a persistência docanal arterial, a ventilação mecânicae, possivelmente, certos procedimen-tos, como a aspiração traqueal e afisioterapia respiratória5,11.

Foram selecionados como parâme-tros estudados os valores da pressãoarterial sistólica, diastólica e médiapor serem representativos das oscilaçõesdo fluxo sangüíneo cerebral nos pre-maturos, pela deficiência do mecanis-mo de auto-regulação, significativa-mente associadas ao desenvolvimento daHPIV. Nesse sentido, a mensuração dapressão sangüínea faz-se imprescindível,para verificar a influência dos procedi-mentos fisioterapêuticos aqui utilizadose do procedimento de aspiração, sobreo fluxo sangüíneo cerebral9,12.

Os valores normais da pressãoarterial sistêmica se modificam con-forme a faixa etária; no caso dosrecém-nascidos, considera-se a faixade normalidade da pressão arterial sis-tólica os valores entre 50 e 80 mmHg,da pressão arterial diastólica entre 30e 45 mmHg e, da pressão arterialmédia, entre 50 e 65 mmHg13,14,15.

Os resultados mostram que os va-lores pressóricos médios permanece-ram dentro dos intervalos dos valoresconsiderados fisiológicos, não alcan-çando significância estatística na com-paração entre os momentos antes (A)e imediatamente após a fisioterapia(B). Esses resultados mostram que asintervenções fisioterapêuticas realiza-das não podem ser consideradas preju-diciais para os RNPT, podendo-sededuzir que os procedimentos fisiote-rapêuticos estudados não exerceraminfluência sobre a hemodinâmicacerebral e, portanto, não contribuírampara a ocorrência de eventos hemor-rágicos.

Também não foram observadasdiferenças estatisticamente significan-tes na comparação entre os momentosantes (A) e imediatamente após aaspiração endotraqueal (C); apesardisso, verificou-se oscilação maior dosvalores pressóricos com a aspiraçãoendotraqueal, com aumentos médiosde mais de 2 mmHg nas pressõessistólica e média e aumento de mais3 mmHg na pressão arterial diastólica.

Gronlund et al.16 sugerem queaumentos nas pressões sistólica, dias-tólica e média estão significativamenteassociados ao desenvolvimento daHPIV em recém-nascidos pré-termo.Tsuji et al.17 mostraram como o aumen-to da pressão arterial média estavaassociado às variações da oxigenaçãointravascular cerebral em prematuroscriticamente doentes.

Estes resultados permitem dizer queo procedimento de aspiração endo-traqueal e/ou de vias aéreas superioresprovoca oscilações significantes emtodas as variáveis da pressão arterial,ratificando que esse procedimentodeve ser empregado somente quandoestritamente necessário e não devefazer parte rotineira do atendimentofisioterapêutico.

Fig 2: Médias da pressão arterial diastólica de acordo com a idade gestacional.47,27

42,76 41,43

47,6142,9 41,33 42,54

46,58

0

10

20

30

40

50

60

25 27 28 29 30 31 32 33


PAD

(mm

Hg)

A B C

Fig 3: Médias da pressão arterial média de acordo com a idade gestacional.56,72

53,14 51,5

57,7353,07 52,8

57

64,5

0

10

20

30

40

50

60

70

25 27 28 29 30 31 32 33


PAM

(mm

Hg)

A B C

Gráfico 2 Médias da pressão arterial diastólica nos três momentos avaliados,segundo a idade gestacional

Gráfico 3 Médias da pressão arterial média nos três momentos avaliados,segundo a idade gestacional

Fisioter Pesq. 2008 ; 15 ( 3) : 235-9

239Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (3)

Resultados semelhantes são relata-dos por Perlman e Volpe18, Shah et al.19

e Segar et al.20, admitindo que os efei-tos cardiovasculares da aspiração en-dotraqueal não sejam somente umaresposta fisiológica à hipoxemia. Asalterações da pressão arterial e doritmo cardíaco parecem ser medidaspelo sistema nervoso autônomo pelaestimulação dos receptores simpáticose parassimpáticos localizados nas vias

aéreas proximais pelo catéter de aspi-ração. A ativação dos primeiros resul-taria em vasoconstrição periférica eaumento da pressão arterial, enquantoas bradiarritmias seriam decorrentesda estimulação do sistema parassim-pático. Essas respostas são críticas noperíodo neonatal, em particular nosRNPT, já que nesses pacientes a irri-gação do cérebro torna-se “pressãopassiva” em conseqüência da falta de

auto-regulação do fluxo sangüíneo.

Concluindo-se, na população estu-dada, a pressão arterial sistêmica (sis-tólica, diastólica e média) perma-neceu dentro de valores fisiológicosapós os procedimentos fisioterapêu-ticos e de aspiração endotraqueal. Oprocedimento de aspiração teve maiorinfluência nas oscilações da pressãoarterial sistêmica do que os procedi-mentos fisioterapêuticos.

Nicolau & Falcão Fisioterapia em recém-nascidos pré-termo

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REFERÊNCIAS

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240 Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (3)

Há correlação entre o nível de atividade auto-referido e desempenho físicoobservado em mulheres idosas?

Is there a correlation between self-reported level of activity and observed physicalperformance in elderly women?

Renata Marinho Pereira1, Silvio Lopes Alabarse2, Renata Cereda Cordeiro3

Estudo desenvolvido no Depto.de Medicina Preventiva daEPM/Unifesp – Escola Paulistade Medicina da UniversidadeFederal de São Paulo, SãoPaulo, SP, Brasil

1 Fisioterapeuta especializadaem Reabilitação Gerontológica

2 Educador físico Ms.

3 Fisioterapeuta Ms.Coordenadora do Setor deReabilitação Gerontológica doLar Escola São Francisco,vinculado à EPM/Unifesp

ENDEREÇO PARA

CORRESPONDÊNCIA

Renata M. PereiraR. Paula Ney 705 ap.1001Aldeota60140-200 Fortaleza CEe-mail:[email protected]



RESUMO: Este estudo visou verificar se havia associação entre o nível de atividadefísico-funcional auto-referido e o desempenho físico de idosas em centro dereabilitação. Foram selecionadas 37 mulheres idosas (com em média 72,7±5,9anos) pelas fichas de admissão em serviço de atividade física de um centro dereferência em reabilitação. Para a avaliação do nível de atividade física auto-referido empregou-se o Perfil de Atividade Humana (PAH); na observação diretade desempenho físico aplicaram-se os testes de caminhada em 6 minutos (TC6’)e levantar da cadeira em 30 segundos (TSL30”). Foi encontrada correlaçãopositiva fraca (r=0,41) e estatisticamente significante (p=0,01) entre os valoresdo PAH e o TC6’; e uma tendência de associação entre a classificação donível de atividade e a variável categórica TC6’ (p=0,08). Também foi encontradacorrelação positiva fraca (r=0,36) e estatisticamente significante (p=0,02) entreo PAH e o TSL30”. Pode-se afirmar que o auto-relato de nível de atividadefísica das idosas estudadas correlaciona-se, porém fracamente, ao desempenhofísico observado. Sugerem-se novas pesquisas com amostras representativasda população idosa em uma comunidade, não apenas de pacientes de centrode reabilitação, para averiguar possíveis tendências à subestimação ousuperestimação do nível de atividade física em avaliações auto-referidas.

DESCRITORES: Análise e desempenho de tarefas; Atividades cotidianas; Idoso;Mulheres

ABSTRACT: The aim of the study was to verify the degree of association betweenself-reported level of physical activity and observed physical performance ofaged women. Thirty-seven women (mean aged 72.7±5.99 years old) wereselected by looking up admission records in a reference centre for physicalrehabilitation. The Human Activity Profile (HAP) was used to measure activitylevel; and, for direct observation of physical performance, the six-minute walktest (6MWT) and the 30-second chair-stand test were applied. A statisticallysignificant (p=0.01), weak positive correlation (r=0.41) was found betweenHAP scores and 6MWT values; and an association trend was noticed betweenthe classification of activity level and the 6MWT variable (p=0.08). Also, asignificant (p=0.02), weak positive correlation (r=0.36) was found betweenHAP scores and results of the 30-second chair stand test. It may be said thereis a correlation, though weak, between self-reported and observed levels ofphysical performance among the elderly here studied. Further research shouldaddress aged community dwellers – not only rehabilitation patients – in orderto assess a possible under or overestimation of the physical activity level inself-reported evaluations.KEY WORDS: Activities of daily living; Aged; Task performance and analysis;

Women

Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (3) : 240-7


241Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (3)

Pereira et al. Atividade e desempenho físico de idosas

: 240-7

INTRODUÇÃOO crescimento da população de

idosos é um fenômeno mundial e estáocorrendo a um nível sem preceden-tes. Considerando a continuidade dastendências das taxas de fecundidadee longevidade da população brasileira,as estimativas para os próximos 20anos indicam que a população idosapoderá exceder 30 milhões de pessoas,chegando a representar quase 13% dapopulação1.

O envelhecimento é conceituadocomo um processo dinâmico e pro-gressivo, em que ocorrem alteraçõesmorfológicas e bioquímicas no orga-nismo, tornando-o mais suscetível àsagressões intrínsecas e extrínsecas queculminam na morte2. As alterações es-truturais e funcionais, embora variemindividualmente, são encontradas emtodos os idosos e próprias do processo deenvelhecimento normal3. O envelheci-mento biológico resulta em inevitáveldiminuição da capacidade fisiológica.O declínio dos principais sistemas doorganismo (cardiovascular, metabólico,respiratório e neuromuscular) contribuipara fraqueza, fadiga e movimentos maislentos, tidos como os principais marca-dores do envelhecimento4. A proporçãode massa muscular no adulto jovem,que chega a 19%, cai para 12% noidoso. A sarcopenia (perda de massamuscular ligada ao envelhecimento)é associada a níveis restritos de ati-vidade, redução do metabolismo basale da força muscular5. Esta atinge maisprecocemente seu auge nas mulheres,em quem a perda de força também seinicia antes da dos homens. Apesardessas diferenças, o decréscimo da for-ça muscular, ao longo do envelheci-mento, parece ser equivalente paraambos os sexos6.

A capacidade de pessoas idosas derealizar atividades aeróbicas, comoandar e correr, é adversamente afeta-da pelo declínio do consumo máximode oxigênio (VO2máx.), de cerca de 0,5a 1,0% ao ano. Em indivíduos sau-dáveis e sedentários, o VO2máx diminui1,3 l/min nas mulheres e 2,0 l/min emhomens dos 25 aos 85 anos7. A regres-são do VO2máx ao longo da vida corres-ponde à perda progressiva da capaci-

dade de trabalho e de engajamentoem uma diversidade de tarefas mo-toras. Muitos indivíduos sedentáriosentre 65 e 85 anos, período em queocorrem perdas mais severas, podematingir níveis críticos de consumo má-ximo de oxigênio, inviabilizando aautonomia motora. Em síntese, adiminuição do VO2máx no decorrer doenvelhecimento advém da diminuiçãoda freqüência cardíaca máxima, damassa muscular, da capacidade deredirecionamento do fluxo sangüíneoe da capacidade dos músculos deutilizar o oxigênio8. O consumo de oxi-gênio reflete-se na habilidade de idosossaudáveis em realizar atividades da vi-da diária, como transferências da camapara a cadeira, ir ao banheiro, vestir-se, tomar banho, preparar refeições ecaminhar9. Assim, a manutenção dacapacidade aeróbica é o maior con-tribuinte para a manutenção da inde-pendência funcional em idosos10.

Define-se capacidade funcional(CF) como “o grau de preservação dahabilidade em executar, de formaautônoma e independente, as ativida-des básicas de vida diária (de auto-cuidado) e instrumentais de vida diária(mais complexas, auxiliares), depen-dentes de habilidades físicas ementais”11. CF surge então como umnovo conceito ou paradigma de saúde,marcado pelo fato de o declíniofuncional constituir forte preditor demortalidade entre idosos12,13. Conside-rando-se a relevância da avaliação daCF, fundamentada nos conceitos defuncionalidade e saúde introduzidospela Organização Mundial de Saúde,têm sido criados instrumentos padroni-zados e psicometricamente rigorosospara descrever adequadamente a ca-pacidade funcional de populaçõesespecíficas de idosos (em hospitais,instituições de longa permanência,comunidade, ambulatórios)14. Umdesses instrumentos é o Perfil de Ativi-dade Humana (PAH)14, de auto-relatodas atividades físicas. O objetivo destetrabalho foi verificar em que medidao nível de atividade físico-funcionalauto-referido no PAH se relaciona como desempenho físico de idosas nostestes de caminhada de 6 minutos e delevantar da cadeira em 30 segundos.

METODOLOGIAEste é um estudo do tipo descritivo,

exploratório, de corte transversal. Paralocalização das participantes, foramlevantadas as fichas de avaliação depacientes encaminhados para o Setorde Atividade Física Adaptada do Cen-tro de Reabilitação Lar Escola SãoFrancisco, vinculado à Unifesp.

Foram incluídas no estudo mulherescom idade igual ou maior de 60 anos,admitidas no serviço no período demaio de 2006 a janeiro de 2007, so-mando um total de 37 idosas. Aamostra foi pois não-probabilística,consecutiva, respeitando-se a ordemde chegada ao serviço. Os indivíduosdo sexo masculino foram excluídospor sua ínfima ocorrência na amostra(três). Essa decisão tem por funda-mento os achados de Bennell et al.15,de que mulheres com osteoartrite(OA) de joelhos tenderam a menoresescores no Perfil de Atividade Huma-na (PAH) que os homens (cujos escoresentre aqueles com e sem a doença nãodiferiram significantemente, ao con-trário das mulheres). Sabendo-se ser oPAH menos sensível em homens do queem mulheres e discriminativo emrelação ao sexo16, isso implicaria con-trole dessa variável e o número exíguode homens não permitiria conduziranálise estatística.

Todos os dados utilizados nesteestudo foram extraídos da avaliaçãode triagem que separaria os partici-pantes para ingresso nos seus respecti-vos grupos de atendimento (iniciante,intermediário e avançado), planejadosde acordo com as habilidades físicasde cada grupo. Todas as pacientesencontravam-se pois em fase de“reabilitação preventiva”. Foramutilizadas apenas informações coleta-das em prontuários, todas obtidaspreviamente por avaliadores fisiote-rapeutas treinados para a aplicação dostestes de desempenho e dos questio-nários. Além dos dados destes últimos,foram coletados dados de identifica-ção e clínicos de doenças auto-referidas: dor no peito, dor no corpointeiro, dor na coluna, reumatismos,diabetes, hipertensão, dislipidemia,obesidade, quedas, fraqueza, proble-mas de visão e de audição.

242 Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (3)

Perfil de Atividade Humana (PAH)O PAH é um questionário utilizado

na avaliação do nível funcional e deatividade física, tanto para indivíduossaudáveis, em qualquer faixa etária,quanto para aqueles com algum graude disfunção14. É composto de 94 itens,de atividades rotineiras de variadosníveis funcionais, ordenados de acordocom o custo energético: os de menornumeração demandam menor gastoenergético, os de numeração maisalta, maior gasto energético. Paracada item, há três respostas possíveis:“ainda faço”, “parei de fazer”, ou“nunca fiz”, sendo que esta última nãoé computada em qualquer escore ouclassificação. A ampla variação dos es-cores, contemplando atividades dasmais básicas às mais avançadas em ter-mos de aptidão física, é uma caracte-rística que evita efeitos chão-e-teto17.Para pontuação, é obtido o escore má-ximo de atividade (EMA), represen-tado pela atividade de maior consumode oxigênio que o indivíduo aindarealiza18. Em seguida, calcula-se oescore ajustado de atividade (EAA),subtraindo-se do último item cujaresposta é “ainda faço” o número deatividades que ele parou de fazer,anteriores ao item que o indivíduo ain-da faz14 (assim, o escore máximo seria94, ou seja, atividade física máxima,e o mínimo, zero). O EMA é conside-rado uma medida do nível de ativida-de física, enquanto EAA, uma medidade funcionalidade física18. O EAA for-nece uma estimativa mais precisa dasatividades diárias, pois representa onível médio de equivalente metabóli-co gasto em um dia típico. A classifi-cação é obtida pelo número do EAA,sendo o sujeito considerado ativo(EAA>74), moderadamente at ivo(53≤EAA≤74) ou prejudicado (EAA<53)14.

Teste da caminhadaem 6 minutos

A principal indicação do teste dacaminhada em 6 minutos (TC6’) é me-dir a resposta à intervenção medica-mentosa em pacientes com doençacardíaca ou pulmonar moderada asevera, mas também tem sido utiliza-do como medida da CF, bem como

prognóstico de morbidade e mortali-dade19. Esse protocolo analisa a via detransferência de energia predominan-temente aeróbica, pois considera-se osistema aeróbico como de longo prazoe baixa intensidade, em que o consu-mo de oxigênio aumenta exponencial-mente durante os primeiros minutos doexercício para atingir um platô entreo terceiro e o quarto minutos em ativi-dade física estável20.

Este teste foi aplicado em um cor-redor onde eram marcados 15 metrosde comprimento, delimitados por doiscones, com placas fixas na parede acada metro. Explicava-se às pacientesque o objetivo do teste era verificar omáximo que elas poderiam andardurante 6 minutos. Elas então eraminstruídas a caminhar na área demar-cada, no próprio passo, tentando andaro máximo possível19. A cada minuto oavaliador encorajava as participantescom frases como: “você está indobem” ou “continue assim, bom traba-lho”21, somente observando-as, semcaminhar ao lado das avaliadas paranão haver influência na realização doteste. O tempo era marcado com umcronômetro pelo avaliador que anota-va o número de voltas e ao finalcalculava a distância caminhada.

Para encontrar o valor predito paracada paciente, foi utilizada a equaçãode referência para o TC6’ paramulheres22: distância predita = (2,11 xalturacm) – (2,29 x pesokg) – (5,78 xidade) + 667m. De acordo com Enrightet al.21, foi considerada nota de corteo limite mais baixo de normalidade,que é de aproximadamente 75% dovalor predito.

Teste de levantarda cadeira em 30 segundos

Esse teste é uma alternativa práticapara medir indiretamente a força dosmembros inferiores devido à correla-ção moderadamente alta com o testede uma repetição máxima no leg pressem homens (0,78) e mulheres (0,71)23.Avalia a potência e capacidade anae-róbica alática, que representa ativida-de de alta intensidade e curta duração(até 30 segundos), mas que exige es-forço máximo e necessita de uma libe-

ração quase imediata de energia.Assim, esse teste de campo prático édestinado a avaliar a capacidade detransferência dessa energia imediata24.

A paciente avaliada sentava-secom a coluna reta, os pés apoiadosno chão e os braços cruzados contra otórax em uma cadeira sem braços, quedevia estar encostada em uma parede.Após o sinal do avaliador, a pacientedevia levantar-se, ficando totalmentede pé, retornando em seguida à posi-ção sentada e repetindo o movimento.Todas eram encorajadas a levantar-secompletamente o maior número pos-sível de vezes durante 30 segundos23.

Jones et al.23 calcularam a médiade repetições de acordo com a faixaetária e com o nível de atividade físicados pacientes. Estratificaram sua amos-tra da seguinte forma: de 60 a 69 anos,a média foi de 14±2,4 repetições; de70 a 79 anos foi de 12,9±3,0; e de 80a 89 anos, de 11,9±3,6. Os pacientesmais ativos apresentaram média de13,3 ± 2,8 e os menos ativos médiade 10,8±3,6 repetições.

Análise estatísticaAs variáveis categóricas foram des-

critas em freqüências absolutas e rela-tivas; as quantitativas de distribuiçãonormal foram descritas por média edesvio padrão, enquanto as de dis-tribuição assimétrica, como medianae intervalo interquartil. O teste deKolmogorov-Smirnov foi utilizadopara verificar a de normalidade devariáveis quantitativas25. A análise decorrelação linear (com IC=95%) foiefetuada utilizando-se o coeficiente decorrelação de Pearson26. Correlaçõesabaixo de 0,3 foram consideradasinexistentes; entre 0,3 e 0,5, fracas;entre 0,5 e 0,7, moderadas; e, acimade 0,7, correlações fortes. Intervalos deconfiança de 95% foram calculadospara o coeficiente de correlação dePearson segundo a transformação Z deFisher27.

Para testar associação entre duasvariáveis categóricas em tabelas decontingência maiores que 2x2, uti-lizou-se o teste exato de Fisher-Freeman-Halton, uma generalizaçãodo teste exato de Fisher28.

Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (3) : 240-7

243Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (3)

20 151050

Número de repetições de levantar e sentar em 30”

12

10

8

6

4

2

0

Núm

ero

de s

ujei

tos

0

média (9,1±3,7 repetições)

1251007550250

Percentual percorrido da distância predita no TC6'

10

8

6

4

2

0

Núm

ero

de s

ujei

tos

média mediana

%

Todas as probabilidades de signifi-cância (valores de p) foram do tipobilateral, considerando-se significan-tes p<0,05; valores de p entre 0,05 e0,10 foram interpretados como margi-nalmente significantes.

A análise estatística foi efetuada uti-lizando-se SAS versão 9.1.3 (StatisticalAnalysis System, Cary, NC, USA) eMinitab versão 15.1 (Minitab Inc, StateCollege, PA, USA).

RESULTADOSA amostra foi composta por 37 mu-

lheres com idade média de 72,7±6,0anos, ocorrendo a maior concentraçãode idade na faixa de 70 a 79 (46%),sendo a idade mínima de 62 e a má-xima de 85 anos. A estatura média foi151±6,1cm e massa média, 65±11,6 kg.A aferição da pressão arterial realizadaem repouso apresentou valores médiosde pressão arterial sistólica de 130±13,6mmHg e diastólica de 79±10,3 mmHg,ou seja, 89,2% das mulheres eramnormotensas durante a verificação. Noentanto, segundo o relato das pato-logias auto-referidas (Tabela 1), 29pacientes (78,3%) eram hipertensas.O mesmo ocorreu para o relato deobesidade pois, no auto-relato, 70,3%da amostra não se considerou obesaou com dificuldade em diminuir opeso corporal (Tabela 1) mas, naavaliação realizada pelos examinado-res, encontrou-se o índice médio de

massa corpórea (IMC) de 28±4,7 kg/m2,indicando 61,1% de idosas obesas(IMC>27 kg/m2).

De acordo com o PAH, 70,2% daspacientes foram classificadas comomoderadamente ativas, 21,7% comoprejudicadas e apenas 8,1% comoativas, sendo a média±desvio padrãoencontrada de 60±13,1 pontos. Omenor escore atingido foi 23 e omáximo foi 88.

No TC6’, considera-se que sujeitospercorrendo menos de 75% da dis-tância prevista teriam pior condiçãofísica aeróbica. Neste estudo a media-na foi de 84±26,8% da distânciapercorrida em relação à prevista, comvalor mínimo de 1,4 e máximo de120,3%. Dentre as participantes, 23(65,7%) e 12 (34,3%) percorreramrespectivamente distâncias acima eabaixo de 75% da distância prevista

Doenças auto-referidas n % *

Dor no peito 12 32,4 Dor no corpo inteiro 15 40,6 Dor na coluna 29 78,4 Reumatismos 21* 58,3 Diabetes 6* 16,7 Hipertensão 29 78,4 Dislipidemia 17* 47,2 Obesidade 11 29,7 Quedas 14* 38,9 Fraqueza 11 29,7 Problemas de visão 22 59,5 Problemas de audição 16 43,2

* n=36; percentual válido

Tabela 1 Distribuição das doençasauto-referidas na amostra

Gráfico 1 Distância percorrida pelas idosas (% em relação à prevista) no testeda caminhada de 6 minutos (TC6’) n=35

Gráfico 2 Número de repetições no teste de levantar da cadeira em 30segundos (TSL30”) n=37


: 240-7

medianamédia10

8

6

4

2

00 25 50 75 100 125

Percentual percorrido da distância predita no TC6’

Núm

ero

de s

ujei

tos

12

10

8

6

4

2

0

Núm

ero

de s

ujei

tos

0 5 10 15 20

Número de repetições de levantar e sentar em 30”

média (9,1±3,7 repetições

244 Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (3)

0 5 10 15 20

EAA

90

80

70

60

50

40

30

20

Número de repetições no TSL30”

% de distância percorrida (em relação à prevista) no TC6’0 20 40 60 80 100 120

EAA

90

80

70

60

50

40

30

para cada uma (Gráfico 1). Duaspacientes não conseguiram finalizaro teste, com queixas de dispnéia e dornos membros inferiores, reduzindoportanto a amostra para 35 sujeitos.

No teste de levantar da cadeira em30 segundos (TSL30”), a amostra desteestudo apresentou média de 9±3,7repetições, com mínimo de uma e má-ximo de 18 repetições; 18 idosas(48,6%) fizeram mais de 9 repetiçõese 19 (51,4%) fizeram menos do que amédia (Gráfico 2).

Ao verificar a relação entre os resul-tados do PAH e do TC6’, encontrou-seuma correlação positiva fraca (r=0,41)e estatisticamente significativa (p=0,01)(Gráfico 3). Quanto ao desempenhono TC6’ em relação à classificaçãofuncional do PAH, 67% do grupo ati-vo, 76% do grupo moderadamenteativo e 28,5% do grupo prejudicadoconseguiram caminhar 75% ou maisda distância prevista durante o teste.Observou-se também uma tendênciade associação entre essa classificaçãoe a variável TC6’ (nota de corte em75%, p=0,08).

Na análise da correlação entre oPAH e o teste de levantar da cadeira,também foi encontrada correlaçãopositiva fraca (r=0,36) e estatistica-mente significante (p=0,02) na amos-tra estudada (Gráfico 4).

Não houve correlação significante(p=0,35) entre a classificação funcio-nal obtida pelo PAH e o TSL30”. Asmédias de repetições do teste de le-vantar da cadeira nos grupos modera-damente ativo e prejudicado foram 9,7e 7,6 repetições, respectivamente. Astrês mulheres do grupo ativo foramexcluídas desta análise em vista donúmero insuficiente para comparação.

DISCUSSÃONo presente estudo encontrou-se

maior concentração de idade na faixade 70 a 79 anos (46%) e idade médiade 72,7±5,99 anos, apresentando, por-tanto, diferenças em relação aos ido-sos da comunidade de um estudo mul-ticêntrico realizado em área metropoli-tana na região Sudeste do Brasil, cujapopulação analisada era relativamentemais jovem, com idade média de 69anos e 58% abaixo de 70 anos29.

Segundo o auto-relato das pacien-tes, 78,3% eram hipertensas, mas estu-dos epidemiológicos de vários paísesmostram prevalências de hipertensãoarterial sistêmica (HAS) variando de1% em regiões rurais de alguns paísesafricanos até aproximadamente 30%,entre operários urbanos da cidade deSão Paulo30. Nossos achados indicamíndices maiores, por se tratar de indi-víduos idosos, pois a HAS tem na ida-de um forte fator de risco.

Apesar de 70,3% da amostra nãoter se considerado obesa ou com difi-culdade em diminuir o peso corporal,foi encontrado IMC médio de 28±4,7kg/m2. De acordo com uma classifi-cação do estado nutricional e do IMCadotado para o idoso, índices maioresde 27 indicam obesidade31, pois du-rante o processo de envelhecimentoocorre uma sensível perda de massamuscular e o correspondente ganhoem massa de gordura, que aumentaem torno de 1,7% em mulheres pordécada de vida, dos 15 aos 98 anos

Gráfico 3 Correlação entre os escores ajustados de atividade (EAA) obtidos noPAH e as porcentagens da distância prevista percorrida no teste dacaminhada de 6 minutos (TC6’)

Gráfico 4 Correlação entre os escores ajustados de atividade (EAA) obtidos noPAH e o número de repetições no teste de levantar da cadeira em 30segundos (TSL30”)

Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (3) : 240-7

245Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (3)

de idade32. Bennell et al.15 tambémencontraram valores semelhantes deIMC em pessoas com OA de joelhos(29,3±4,2Kg/m2) e controles (27,5±5Kg/m2), ambos grupos constituídos poridosos.

A média dos escores ajustados deatividade do PAH obtidas neste estudoforam inferiores às dos pacientes comartrite reumatóide e OA de Bilek etal.33 e às dos controles saudáveis deoutros estudos15,17,18, tendo sido su-periores às médias de pacientes emdiálise18, acidente vascular encefálico17

e mulheres com OA de joelhos15.

O questionário PAH classificou amaior parte das idosas (70,2%) comomoderadamente ativa. Tal resultadoseria esperado, já que geralmente exis-te um pequeno número de pessoas mui-to hábeis e outra pequena quantidadede pessoas muito debilitadas14. A pró-pria amostra favorece esse resultado,por ter sido selecionada em ambula-tório de atendimento de manutençãofuncional para pacientes já reabilita-dos, integral ou parcialmente; os acha-dos indicam justamente o público-alvopreferencial para tais ações em saúde.Supõe-se que idosos muito ativos ten-dem a procurar outras modalidades deassistência (centros de convivência,universidades abertas à terceira idade,academias) ou mesmo já incorporaramum estilo de vida ativo, mantendo-opor seus próprios meios, pela preser-vação de atividades domésticas, detrabalho e lazer.

Diversos estudos procuraram corre-lacionar o PAH a medidas de avalia-ção física como uma das formas detestar sua validade em populaçõesdistintas15-18,33,34. Com exceção deBennell et al.15, que obtiveram corre-lações fracas a moderadas do PAHcom medidas físicas (Timed up-and-go, step test e velocidade de marcha)e dor em pessoas com OA de joelhos,correlações fortes foram alcançadascom teste de consumo de oxigênio emesteira33, tempo para levantar cincoou dez vezes da cadeira18,33, caminhar10 ou 15 metros17,18,33, acelerômetro18

e tempo para subir escadas18. Noestudo de Bennell et al.15, menos dametade da variância no PAH pôde ser

explicada por uma combinação detestes de desempenho na análise deregressão múltipla, sugerindo que oPAH avalia uma dimensão diferentedas outras medidas (de fato, níveis deatividade e dispêndio de energia), nãofornecendo informação redundantequando em conjunto com outros ins-trumentos de avaliação em uma ba-teria de testes clínicos para reabili-tação, sendo, portanto, complementar.

O TC6’ não avalia diretamente opico de consumo de oxigênio, emboraessas medidas possam apresentar fortecorrelação19. Aplicado de modo apermitir que o sujeito empregue seupróprio passo durante o teste, a simi-laridade com as atividades de vidadiária é supostamente maior, visto queessas atividades exigem níveis submá-ximos de esforço19. No presente estudo,as correlações entre as medidas noTC6’, no TSL30” e o EAA do PAH esti-veram presentes, porém, fracas. Sendoo EAA uma medida mais próxima dasatividades cotidianas dos sujeitos,seriam esperadas correlações maisfortes entre as duas medidas.

O baixo grau de correlação encon-trado indica uma distância entre odesempenho físico-funcional observa-do e a percepção que as pessoas têmde seu próprio nível de atividade.Assim como em qualquer questionário,é inerente ao PAH a influência dasubjetividade nos resultados, podendorefletir-se em superestimação ousubestimação da capacidade real dosujeito19,33. Outra limitação do PAHrefere-se ao fato de que o sujeito équestionado sobre o que realmente jáfez e parou de fazer, ou o que aindafaz, não contemplando o fazer comdificuldade, limitação ou dor – umarealidade presente no paciente em fasede reabilitação33. Pode-se ponderarque o nível de atividade física relatadoé influenciado, portanto, por outrasvariáveis que não apenas o desempe-nho físico, tais como senso de contro-le, auto-eficácia, motivação, e dimen-sões contextuais como oportunidade,escolaridade, acesso a ambientesfísicos atrativos, nível socioeconômi-co, além do sexo e hábitos como otabagismo35.

Neste estudo, os valores de classifi-cação de atividade não se corre-lacionaram com os índices alcançadosno TC6’, em parte, pelo pequenonúmero da amostra e por particularida-des da amostra, selecionada a partirde sua inserção em serviço ambula-torial especializado. Outro aspectorelevante é que 6,5% dos itens do PAHem sua aplicação com idosos sãoerráticos: não se encaixando no con-tínuo de habilidade, prejudicam a men-suração da CF como um construtounidimensional14. É necessária cautelana aplicação desse instrumento, prin-cipalmente quando se tratar de popu-lação desfavorecida econômica e cul-turalmente, dada a variabilidade dasrespostas por dificuldade de com-preensão ou por não desenvolvimentode uma determinada atividade físicaao longo da vida por razões meramen-te contextuais.

Quando se compara a média dasrepetições do teste de levantar dacadeira em 30” entre os dois gruposde classificação funcional (moderada-mente ativo e prejudicado), não sãoobservadas diferenças estatisticamen-te significantes (p=0,35). Em estudorealizado por Jones et al.23 com idososda comunidade, foram encontradasmédias de repetições para o TSL30”de 13,3 para o grupo mais ativo e 10,8para o grupo menos ativo. Os presentesresultados mostram menores médiaspara os grupos moderadamente ativoe prejudicado (9,7 e 7,6 respectivamen-te), não sendo possível compará-lascom a pesquisa dos autores supra-citados, pois naquele estudo não hádescrição do critério de classificaçãode atividade adotado. Quanto à médiageral de repetições (9), foi mais baixaque a encontrada por Jones et al.23,que foi de 12,7 repetições em 42 mu-lheres idosas.

A maioria dos sujeitos do presenteestudo (65,7%) percorreu acima de75% da distância prevista no TC6’segundo a equação de referência,sendo a mediana da amostra de 84%.Mesmo em se tratando de amostra am-bulatorial, é oportuno enfatizar termosencontrado resultados dentro da nor-malidade, em concordância com


: 240-7

246 Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (3)

dados de pesquisas prévias: Enright etal.21 observaram que o 5o percentil dadistância do TC6’ percorrida por parti-cipantes saudáveis – o qual pode serconsiderado o limite mais baixo dafaixa de normalidade – foi de 75% dovalor predito.

Devido às limitações metodológi-cas do estudo, tais como tamanho re-duzido da amostra e o fato de ter sidoselecionada em um serviço de reabi-litação física de um centro público,sugerem-se novas pesquisas com amos-

tras maiores, representativas dapopulação residente na comunidade,para que se possa inferir se a medidaauto-referida está mais fortementeassociada à medida observada ou seocorre subestimação ou superestima-ção de desempenho quando a idosa équestionada sobre seu nível de ativi-dade física.

CONCLUSÃOTrata-se de um estudo de caráter pre-

liminar cujos resultados permitem afir-

mar que os níveis de classificaçãofuncional e de atividade física, obtidospelo Perfil de Atividade Humana, cor-relacionaram-se fracamente (nos casosem que as variáveis foram tomadasquantitativamente) ou apenas tenderamà correlação (nos casos de variáveiscategóricas) com o desempenho físicoavaliado por meio dos testes de cami-nhada de 6 minutos e de levantar dacadeira em 30 segundos, das idosasambulatoriais que iniciariam um pro-grama de reabilitação preventiva.

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Referências (cont.)


: 240-7

248 Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (3)

Versão brasileira da Escala de Comprometimento do Tronco: um estudo devalidade em sujeitos pós-acidente vascular encefálico

Brazilian version of the Trunk Impairment Scale: a reliabilitystudy in post-stroke subjects

Núbia Maria Freire Vieira Lima1, Silvia Yukie Rodrigues2, Thais Martins Fillipo2,Roberta de Oliveira3, Telma Dagmar Oberg4, Enio Walker Azevedo Cacho5

Estudo desenvolvido noHospital de Clínicas (HC) daFCM/ Unicamp – Faculdade deCiências Médicas daUniversidade Estadual deCampinas, Campinas, SP, Brasil

1 Fisioterapeuta do Ambulatóriode Fisioterapia e TerapiaOcupacional do HC/FCM/Unicamp; mestranda emCiências Médicas na FCM/Unicamp

2 Fisioterapeutas Especialistasem Fisioterapia Aplicada àNeurologia Adulto

3 Fisioterapeuta Dra.

4 Dra. Coordenadora daEspecialização em FisioterapiaAplicada à Neurologia Adultoda FCM/Unicamp

5 Fisioterapeuta Ms.

ENDEREÇO PARA

CORRESPONDÊNCIA

Núbia M. F. V. LimaR. Domingos Bonato 30Jardim Santa Genebra II13084-785 Campinas SPe-mail: [email protected]

APRESENTAÇÃOabr. 2008


RESUMO: O controle de tronco – uma habilidade motora básica indispensável àexecução de muitas tarefas funcionais – encontra-se deficitário em pacientesque sofreram acidente vascular encefálico (AVE). Há poucas referênciasestrangeiras, e nenhuma em português, que focalizem a avaliação de troncode forma quantitativa. Este estudo teve como objetivo traduzir e verificar aconfiabilidade inter e intra-examinador, validade construtiva e consistênciainterna da versão brasileira da ECT – Escala de Comprometimento do Tronco(Trunk Impairment Scale). Em 18 voluntários com hemiparesia secundária àAVE foram aplicados os seguintes instrumentos: ECT, Protocolo de DesempenhoFísico de Fugl-Meyer, Medida de Independência Funcional, EEB – Escala deEquilíbrio de Berg e Classificação de Deambulação Funcional. As avaliaçõesforam realizadas por três fisioterapeutas experientes e o reteste da ECT foirealizado após 48 horas. Foram encontradas moderada confiabilidade intra-examinador e excelente confiabilidade inter-examinador (p<0,05), porém baixaconsistência interna (0,45). A EEB foi a única a apresentar correlação com aECT (r=0,491, p=0,038); a comparação com as demais escalas não revelousignificância estatística. A ECT mostrou-se válida e eficaz para quantificar ocomprometimento do tronco, com fácil aplicabilidade, e cumpriu os critériosde confiabilidade, assegurando sua replicabilidade por profissionais atuantesna reabilitação neurológica.

DESCRITORES: Acidente cerebral vascular/reabilitação; Estudos de validação;Postura; Reprodutibilidade dos testes

ABSTRACT: Trunk control – which is a basic motor ability to perform many functionaltasks –is disrupted in most patients who have suffered a stroke. There are fewforeign references and none in Portuguese dealing with the quantitativeassessment of trunk control. The aim of this study was to translate, verify intra-and inter-examiner reliability, validity and internal consistency of the Brazilianversion of the Trunk Impairment Scale (TIS). Eighteen hemiparetic, post-strokevolunteers were evaluated by means of the Fugl-Meyer Assessment Scale,Functional Independence Measure, Berg Balance Scale (BBS), and FunctionalAmbulation Classification; TIS was apllied by three experienced physicaltherapists; retest was carried out 48 hours later. Data analysis showed moderateintra-rater and an excellent inter-rater reliability (p<0.05), though low internalconsistency (0.45). The only scale found to correlate with TIS was BBS (r=0.491,p=0.038), comparison to the others having shown no statistical significance.The TIS Brazilian version thus proved a valid and effective measure of trunkdeficits, having fulfilled reliability criteria; it is easy to apply, and may besaid to be reproducible by neurology physical therapists.KEY WORDS: Posture; Reproducibility of results; Stroke/rehabilitation; Validation

studies

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Lima et al. Versão da Escala de Comprometimento do Tronco

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INTRODUÇÃOMuitos estudos na área de reabi-

litação abordam assuntos referentes atratamentos e avaliações de membrossuperiores e inferiores, sendo dadapouca atenção ao comprometimentodo tronco, causado pela hemiparesia.Pode-se dizer que esta é uma áreanegligenciada pelos estudos cien-tíficos1.

Sabe-se que a hemiparesia secun-dária ao acidente vascular encefálico(AVE) provoca maiores danos na mus-culatura distal do que na proximal.Esse gradiente de comprometimentopode ser explicado pelo fato de a mus-culatura axial e proximal dos membrosreceberem inervação descendentebilateral, enquanto os músculos distaissão supridos por inervação principal-mente contralateral2. Contudo, após ainstalação da hemiplegia ou paresia,o paciente apresenta dificuldade demover seu tronco em relação à gravi-dade, independente da atividade mus-cular requerida3. Freqüentemente, essespacientes apresentam precário contro-le de tronco e várias alterações pos-turais decorrentes dos défices nosdiversos sistemas (sensorial, motor eperceptual).

Davies4 assinalou a perda do con-trole seletivo do tronco como o princi-pal deficit funcional dos pacienteshemiparéticos, pois todas as atividadesfuncionais normais dependem do con-trole de tronco como base para o movi-mento3. Segundo Wade5, o controle detronco é uma habilidade motora básicae um componente crucial para exe-cução de muitas atividades; por essarazão, grande parte dos pacientes quesofrem AVE apresentam limitaçõesque dificultam a reaquisição da mar-cha e a obtenção de independêncianas diversas atividades da vida diária.Sabe-se que os músculos do troncoparticipam em atividades que envol-vem os membros, podendo atuar como:(1) motores primários ou sinergistas emmovimentos voluntários do tronco2; (2)respondem automaticamente às pertur-bações inesperadas do corpo e/ou domembro4; (3) participam do ajuste pos-tural antecipatório durante atividadesvoluntárias6.

A realização de uma avaliação efi-caz é fundamental para estabelecerum adequado protocolo de tratamen-to. A escassez de informações na lite-ratura nacional e internacional e,principalmente, de escalas que avaliemquantitativamente o comprometimen-to do tronco não condiz com sua im-portância funcional. A avaliação pre-coce do tronco tem sido consideradacomo um importante preditor da re-cuperação motora e funcional após oAVE7-9. Na literatura, geralmente asavaliações são voltadas para o desem-penho dos membros e de sua recupe-ração pós-AVE; poucos estudos con-centram-se no comprometimento dafunção do tronco10. O tronco vem sen-do avaliado por meio de vários instru-mentos, de forma qualitativa11-13 ou, emmenor extensão, quantitativamente7,10.A avaliação é essencial para a práticaclínica e científica, mas os instrumen-tos para tanto devem apresentar ade-quadas propriedades psicométricasque os tornem reprodutíveis.

Uma Escala de Comprometimentodo Tronco (ECT – Trunk ImpairmentScale, TIS, no original) foi desenvol-vida por Fujiwara e colaboradores10

para mensurar os aspectos quantitati-vos do comprometimento do tronco dopaciente hemiplégico ou hemiparéticopós-AVE. Em 2004, os autores verifi-caram sua confiabilidade, validade esensibilidade na avaliação da funçãodo tronco desses pacientes.

Mediante a ECT é possível quanti-ficar o comprometimento do tronco emsete itens. Dois itens (força muscularabdominal e verticalidade) foramoriginalmente baseados na SIAS(Stroke Impairment Assesment Set)desenvolvida por Chino et al.15 em1995 e validada em 2002 por Liu16.Os outros cinco itens foram desenvol-vidos para a ECT, consistindo na per-cepção de verticalidade do tronco,força de rotação dos músculos dotronco para os lados afetado e não-afetado, além das reações de endireita-mento de ambos os lados.

Diante do exposto, este estudo tevecomo objetivo traduzir e adaptar paraa língua portuguesa a Escala de Com-prometimento do Tronco e, mediantesua aplicação em pacientes pós-AVE,

verificar sua confiabilidade intra einter-observador, consistência internae validade construtiva.

METODOLOGIAFoi realizada a tradução da ECT de

sua versão original em inglês TrunkImpairment Scale por um tradutor bi-língüe e profissional da área de saúde,familiarizado com a natureza do estu-do. Em seguida, a versão do instrumen-to em português foi vertida para oinglês por outro profissional, não sendoencontrados conflitos de interpretação.O formato final da escala foi mantido.

A ECT é composta por sete itens(Quadro 1), que avaliam mudançasquanto a: 1 percepção da verticalida-de do tronco; 2 e 3, força muscular derotação de tronco no lado afetado eno lado não-afetado (passagem dedecúbito dorsal para decúbito lateral);4 e 5, reflexo de endireitamento dolado afetado e do lado não-afetado; 6comprometimento da verticalidade naposição sentada; 7 comprometimentoda força muscular abdominal sentada.O escore para cada item varia de 0 a3 e o melhor resultado corresponde àpontuação total de 2110.

Para sua aplicação, foram recruta-dos consecutivamente 18 pacientesacometidos por AVE provenientes doAmbulatório de Fisioterapia e TerapiaOcupacional do Hospital de Clínicasda Unicamp – Universidade Estadualde Campinas. Foram incluídos pacien-tes com história de único e unilateralAVE, na faixa de 20 a 70 anos, deambos os sexos, em qualquer fase derecuperação pós-AVE, em reabilitaçãoambulatorial (técnicas neuroevoluti-vas) desde o primeiro mês após o AVE.Os pacientes realizavam reabilitaçãohá mais de seis meses. Foram excluí-dos indivíduos com doenças neurológi-cas prévias ao AVE, acidente vascularcerebelar, doenças ortopédicas, ampu-tações e os portadores de deficit cogni-tivo severo, que causasse a incompre-ensão das atividades requisitadas.

O projeto de estudo foi aprovado peloComitê de Ética em Pesquisa da Facul-dade de Ciências Médicas da Unicamp.Todos os indivíduos assinaram o termode consentimento livre e esclarecido.

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Com o intuito de caracterizar aamostra, os sujeitos foram avaliadospelo Protocolo de Desempenho Físicode Fugl-Meyer (F-M)17, a fim de men-surar seu comprometimento sensório-motor; pela Medida de IndependênciaFuncional (MIF)18, que avalia o graude independência funcional; pelaEscala de Equilíbrio de Berg (EEB)11,que mensura o equilíbrio dinâmico eestático; e, com o intuito de avaliar osuporte necessário para caminhar, foi

utilizada a Classificação de Deambu-lação Funcional (Functional AmbulationClassification – FAC)19.

Três fisioterapeutas experientes naárea e pós-graduandos participaram deum treinamento teórico-prático emque lhes foram apresentados a ECT eos critérios a serem utilizados para apontuação dos itens, bem como forne-cidos esclarecimentos da avaliação parapadronização do uso do instrumento.

A seleção dos pacientes incluiu umaentrevista; aqueles que se enquadra-vam nos critérios de inclusão foramavaliados pelos instrumentos F-M, MIF,EEB e FAC. Em seguida, os pacientesforam encaminhados a outra sala,onde os três examinadores aplicarama ECT, sendo que um conduziu os tes-tes e todos pontuaram a escala, con-forme o desempenho nas tarefas solici-tadas. O material utilizado foi umgoniômetro, para aferição da inclina-

1 Percepção de verticalidade do tronco. O paciente senta-se em uma cama ou cadeira sem encosto, com os pés no solo. O examinador produz desvios do tronco para a direita e esquerda e solicita ao paciente que indique quando sente que seu tronco está em posição vertical. O examinador registra o grau de desvio angular do tronco em relação a uma linha vertical imaginária proveniente do ponto médio da linha de Jacoby (que liga as espinhas ilíacas póstero-superiores).

Pontuação 0 = o ângulo é 30° 1 = o ângulo é < 30° e 20° 2 = o ângulo é < 20° e 10° 3 = o ângulo é < 10°

2 Força muscular de rotação do lado afetado do tronco. Deitado, o paciente é solicitado a rolar o corpo da posição supina para o lado não-afetado. Os braços devem estar cruzados sobre o tórax e as pernas estendidas. O paciente é solicitado a rolar seu corpo sem empurrar com os membros nem puxar os lençóis da cama. Durante o rolamento são permitidas a contração isométrica para estabilização e a contração ativa de outros músculos além do oblíquo externo (p. ex. o peitoral maior).

Pontuação 0 = nenhuma contração é notada no músculo

oblíquo externo no lado afetado; 1 = a contração do músculo oblíquo externo é

visível no lado afetado, mas o paciente não consegue rolar seu corpo;

2 = o paciente consegue elevar a escápula do lado afetado, mas não rola completamente o corpo;

3 = o paciente pode rolar completamente o corpo.

3 Força muscular de rotação do lado não-afetado do tronco. O paciente é solicitado a rolar o corpo da posição supina para o lado afetado. A pontuação é a mesma do item 2.

4 Reflexo de endireitamento do lado afetado. O paciente está sentado na borda de uma cama ou em uma cadeira sem encosto. O examinador empurra lateralmente o ombro do paciente ( 30º) para o lado não-afetado e pontua de acordo com o grau de reflexo disparado no lado afetado do tronco do paciente. Pontuação 0 = nenhum reflexo é disparado; 1 = o reflexo é pobremente disparado e o paciente

não pode retornar seu tronco para a posição próxima da original;

2 = o reflexo não é forte, mas o paciente pode trazer seu tronco para a posição próxima da anterior;

3 = o reflexo é forte o suficiente, e o paciente pode imediatamente retornar à posição de tronco ereta anterior.

5 Reflexo de endireitamento do lado não-afetado. O examinador empurra lateralmente o ombro do paciente ( 30º) para o lado afetado. A pontuação é a mesma do item 4.

6 Comprometimento da verticalidade na posição sentada. O examinador apenas observa o paciente. Pontuação 0 = o paciente não pode se manter sentado na

posição vertical; 1 = a posição sentada somente pode ser mantida

enquanto inclinado para um lado, e o paciente é incapaz de corrigir a postura para a posição ereta;

2 = o paciente pode sentar-se verticalmente quando se faz lembrar;

3 = o paciente pode sentar-se verticalmente de maneira normal.

7 Comprometimento da força muscular abdominal. O paciente, em posição semi-reclinada (encosto a 45º), é solicitado a retirar os ombros do encosto e assumir a posição sentada. O examinador impõe pressão sobre o esterno do paciente. Pontuação 0 = o paciente é incapaz de sentar-se; 1 = o paciente só se senta na ausência de

resistência; 2 = o paciente consegue assumir a posição após a

pressão exercida pelo examinador; 3 = o paciente tem boa força nos músculos

abdominais e é capaz de sentar-se contra uma considerável resistência.

Quadro 1 Escala de comprometimento de tronco – ECT

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ção lateral do tronco20. A pontuaçãofoi dada conforme a qualidade do mo-vimento, de acordo com a escala dezero (0) a três (3). A avaliação da ECTfoi repetida em 48 horas (reteste),seguindo os mesmos padrões de avalia-ção. O intervalo sugerido entre umteste e reteste é de 1 a 3 dias para asmedidas físicas que não envolvammáximo esforço e fadiga muscular21.

Para a análise dos dados, foi utiliza-do o programa estatístico SPSS 15.0.A confiabilidade da ECT foi testada detrês modos: mensuração da confiabi-lidade inter e intra-observador, consis-tência interna da ECT e pela correla-ção entre as escalas (validade cons-trutiva). A confiabilidade intra e inter-observador foi verificada nos itens daECT e na pontuação total pelo coe-ficiente de correlação intraclasse (CCI)para mensuração da replicabilidadedos escores, sendo adotada a seguinteclassificação: CCI<0,40, concordânciafraca; CCI<0,75, concordância modera-da; e CCI>0,75, alta concordância22.A consistência interna, propriedadeque revela o grau de correlação entreos itens do instrumento, foi avaliadapelo alfa de Cronbach23. Foi calculadaa correlação item-total da ECT, sendoo escore superior a 0,4 consideradosatisfatório24. A correlação entre osinstrumentos de medida foi verificadapelo coeficiente de correlação deSpearman (r). O nível de significânciaadotado para as análises foi de 5%.

RESULTADOSA Tabela 1 expõe as características

da amostra. De acordo com o instru-mento F-M, os sujeitos eram modera-damente comprometidos. Cincopacientes (27,7%) atingiram pontua-ção total na ECT.

A confiabilidade intra-examinadorfoi excelente para o item 7; moderadapara os itens 2, 3, 4 e fraca para ositens 5 e 6. Ao considerar a pontuaçãototal, os três examinadores apresenta-ram moderada estabilidade do escore,como se vê na Tabela 2.

Considerando a primeira e segundaaplicações da ECT, a confiabilidadeinter-examinador foi excelente para ositens 2, 3 e 7 e moderada para os itens

4, 5 e 6. A replicabilidade da pontua-ção total da ECT mostrou-se excelente(Tabela 3).

Quanto à consistência interna daECT, foi obtido o valor de alfa deCronbach de 0,45, com base na suapontuação total, considerado um valor

baixo de consistência interna. A cor-relação item-total da ECT encontra-se na Tabela 3: os itens com valoresmais satisfatórios foram os itens 5 e 6.

Para avaliar a validade construtiva,os resultados obtidos com a ECT foramcomparados aos de outros instrumen-

Característica Média±dp Idade (anos) 44,6±11,8 Sexo (feminino – masculino) 6 – 12 Hemisfério lesionado (direito – esquerdo) 11 – 7 Tempo de AVE (meses) 24,9±20,1 Escore no teste Fugl-Meyer – seção motora 52,27±19,76 Escore no teste Fugl-Meyer – seção MS 29,7±17,92 Escore no teste Fugl-Meyer – seção MI 22,55±4,69 Escore no teste Fugl-Meyer – seção equilíbrio 9,38±2,54 Medida de independência funcional 114,05±6,75 Pontuação na Escala de Equilíbrio de Berg 41,33±11,78 Classificação de deambulação funcional 4,05±0,63

ECT Total 18,88±1,96

Tabela 1 Características da amostra (n=18)

MS: Membro Superior; MI: Membro Inferior; ECT: Escala de Comprometimento do Tronco

Tabela 2 Confiabilidade intra-examinador da ECT pelo coeficiente decorrelação intraclasse (n=18)

* Não houve variação dos escores; ECT: Escala de comprometimento do tronco; CCI:Coeficiente de correlação intraclasse; IC = Intervalo de confiança

Item CCI IC de 95% p

1 Percepção de verticalidade do tronco * * * 2 Força muscular de rotação do lado afetado do tronco 0,517 0,147; 0,816 0,006 3 Força muscular de rotação do lado não-afetado do tronco 0,702 0,373; 0,876 <0,001 4 Reflexo de endireitamento do lado afetado 0,585 0,195; 0,819 <0,001 5 Reflexo de endireitamento do lado não-afetado 0,056 -0,421; 0,502 <0,001 6 Comprometimento da verticalidade na posição sentada 0,00 -0,393; 0,43 <0,001 7 Comprometimento da força muscular abdominal sentada 0,798 0,533; 0,919 <0,001

ECT Total Examinador 1 0,505 0,092; 0,777 0,01 ECT Total Examinador 2 0,647 0,263; 0,853 0,002 ECT Total Examinador 3 0,681 0,319; 0,868 0,001

Item CCI IC de 95% p Correlação item-total

1 Percepção de verticalidade do tronco * * * 0 2 Força muscular de rotação do lado afetado do tronco 0,786 0,602; 0,905 <0,001 0,14 3 Força muscular de rotação do lado não-afetado do tronco 0,888; 0,978 <0,001 0,31 4 Reflexo de endireitamento do lado afetado 0,532 0,257; 0,767 <0,001 0,08 5 Reflexo de endireitamento do lado não-afetado 0,710 0,488; 0,867 <0,001 0,43 6 Comprometimento da verticalidade na posição sentada 0,414 0,115; 0,694 <0,001 0,41 7 Comprometimento da força muscular abdominal sentada 0,897 0,792; 0,956 <0,001 0,12

ECT Total 0,848 0,704; 0,935 <0,001 ---

Tabela 3 Confiabilidade da ECT inter-examinador (pelo coeficiente decorrelação intraclasse; n=18)

* Não houve variação dos escores; ECT = Escala de Comprometimento de Tronco; CCI =Coeficiente de correlação intraclasse; IC = Intervalo de confiança


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tos. A EEB mostrou correlação signifi-cativa com a ECT (r=0,491; p=0,038).As seções motora e equilíbrio doprotocolo de Fugl-Meyer (F-M) nãorevelaram significância estatística emrelação à ECT (r=0,166 e p=0,51,r=0,195 e p=0,439, respectivamente).A MIF apresentou correlação semsignificância estatística com a ECT(r=0,232 e p=0,355), bem como a FAC(r=0,224 e p=0,372).

DISCUSSÃOA versão brasileira da Trunk Impairment

Scale apresentou excelente confiabilidadeinter-examinador e moderada confiabili-dade intra-examinador, revelando-se uminstrumento válido e eficaz na avalia-ção da função de tronco. Fujiwara etal.10 avaliaram a confiabilidade inter-examinador e a validade da ECT eencontraram excelente concordânciaentre os examinadores, exceto para oitem 3 (força muscular de rotação dotronco para o lado não-afetado). To-davia, no presente estudo, essa tarefaapresentou o melhor coeficiente deconfiabilidade entre os itens da ECT.Não há estudos prévios de avaliaçãoda confiabilidade intra-examinador daECT.

Mediante análise dos itens da ECTnota-se que o tronco exerce papel fun-damental nas atividades funcionais,proporcionando ao mesmo tempo esta-bilidade e mobilidade, permitindo aoindivíduo realizar atividades manuaise deambular, corroborando o estudode Mohr3. É inegável que os hemipa-réticos apresentam uma perda extre-mamente importante na atividade se-letiva dos músculos que controlam otronco, particularmente nos músculosresponsáveis pela flexão, rotação eflexão lateral.

Não foi encontrada correlação entrea ECT e a seção motora do protocolode Fugl-Meyer, possivelmente por estenão avaliar a seletividade da muscula-tura do tronco, tendo seu enfoqueapenas na sinergia dos membros. Carret al.2 encontraram um baixo coe-ficiente de correlação (r=0,28) entreo item de equilíbrio sentado de outroinstrumento, a Motor AssessmentScale, e a pontuação motora total doprotocolo de F-M. Sabe-se que a forma

mais sensível de avaliação do reflexopostural é a aplicação de uma pertur-bação externa. No protocolo de F-M,o reflexo postural é explorado pelasubescala de equilíbrio, mas só areação de pára-quedas dos membrossuperiores, não havendo enfoque noendireitamento de tronco, como naECT. O F-M avalia principalmente oequilíbrio estático sentado e em bipe-destação; a ECT difere por observarações musculares do tronco mais sele-tivas.

A correlação encontrada entre aECT e a Escala de Equilíbrio de Bergpode ser devida à presença de tarefasna postura sentada (permanecer sen-tado sem apoio, transferência da pos-tura sentada para em pé) que deman-dam seletividade muscular do troncona EEB, em especial da musculaturaabdominal, requerida também nastarefas de rolar e sentar da ECT. Aatividade seletiva do tronco avaliadapela ECT mostra uma relação muitoestreita com mobilidade e equilíbriosentado e em pé, mensurado qualitati-vamente pela EEB na hemiparesia,pois essas habilidades dependem donível de comprometimento do tronco10.

Dada a ausência de correlaçãoentre a MIF e a ECT, pode-se inferirque a ECT parece não demonstrarcapacidade de avaliar a indepen-dência funcional, considerando o ca-ráter subjetivo da MIF, que é realizadaem forma de perguntas ao própriopaciente ou cuidador. Alguns itens sãorelacionados à função, como o rolar –que porém não é avaliado pela MIF.Dessa forma, a MIF não mensura graude seletividade muscular, o que émuito bem explorado pela ECT.Todavia, foi demonstrada relaçãoentre a força muscular do tronco e adeficiência de equilíbrio25; e Karataset al.26 observaram que a fraquezamuscular em flexão e extensão do tron-co apresenta correlação com a pontua-ção dos itens de locomoção e transfe-rência da MIF, e não com a pontuaçãototal do instrumento.

Segundo Wade5, o controle dotronco é uma habilidade motora básicae um componente crucial para exe-cução de muitas atividades e, por essemotivo, grande parte dos pacientesque sofreram AVE apresentam limita-

ções que dificultam a reaquisição damarcha. Por essa razão, utilizamos aFAC para caracterizar a marcha dessesindivíduos. Entretanto, não se observoucorrelação significativa dessa escalacom a ECT, indicando que, apesar daimportância do tronco na realizaçãoda marcha, a ECT avalia dinamica-mente a musculatura de tronco somen-te nas atividades como rolar, alinha-mento vertical e ajustes posturaissentado. Esse achado pode ser devidoà amostra ser composta de pacientescrônicos, que desenvolveram estra-tégias compensatórias para manuten-ção da marcha.

Entre as vantagens da ECT encontra-se o tempo curto de aplicação (10 mi-nutos), conferindo à escala fácil apli-cabilidade, o que a torna um instrumentoimportante para a prática clínica ambu-latorial do fisioterapeuta, auxiliando oplanejamento do programa de reabili-tação do paciente após AVE. Além dis-so, a ECT não requer uso de equipa-mentos especiais ou de alto custo. Adesvantagem da ECT foi sua baixaconsistência interna. Recomenda-sepois o uso da ECT associado à aplica-ção da EEB, visando a avaliação quan-titativa e qualitativa do tronco, respec-tivamente. Duas limitações desteestudo, a serem superadas em outros,foram a pequena amostra de hemipa-réticos e a prevalência de pacientescom deficit crônico.

CONCLUSÃOA ECT mostrou-se válida e eficaz

para quantificar o comprometimentodo tronco com fácil aplicabilidade ecumpriu os critérios de confiabilidadeintra e inter-examinador, assegurandosua replicabilidade por outros pro-fissionais atuantes na reabilitação neu-rológica.

O baixo grau de concordância entreas escalas sugere a necessidade deelaboração de protocolos de avaliaçãofisioterapêutica mais objetivos, a fimde aumentar progressivamente a repro-dutibilidade das medidas clínicasentre os fisioterapeutas. Sugerem-se arealização de novas pesquisas comamostras maiores e, de preferência,agrupando os resultados obtidos porseveridade de hemiparesia.

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254 Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (3)

Redução da dor em mulheres com osteoporose submetidasa um programa de atividade física

Pain relief in women with osteoporosis after a physical activity program

Patricia Driusso1, Valéria Ferreira Camargo Neves2, Renata Neves Granito3,Ana Claudia Muniz Rennó4, Jorge Oishi5

Estudo desenvolvido no PPG-FTda UFSCar – Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia daUniversidade Federal de SãoCarlos, São Carlos, SP, Brasil

1 Profa. Dra. do Curso deFisioterapia e do PPG-FT daUFSCar

2 Fisioterapeuta Dra.

3 Doutoranda em Fisioterapia noPPG-FT da UFSCar

4 Profa. Dra. do Curso deFisioterapia da UniversidadeFederal de São Paulo, SãoPaulo, SP

5 Prof. Dr. do Curso de Estatísticae do PPG-FT da UFSCar

ENDEREÇO PARA

CORRESPONDÊNCIA

Patricia DriussoR. Profa. Nicoleta StellaGermano 60 apto. 6313561-090 São Carlos SPe-mail: [email protected]


ACEITO PARA PUBLICAÇÃOset. 2008

RESUMO: Este estudo teve por objetivo avaliar a dor e o consumo de analgésicosem mulheres com osteoporose, após a realização de um programa de atividadefísica. Participaram do estudo 15 mulheres com média de idade 59±7,6 anos,com diagnóstico densitométrico em L2-L4 de osteoporose e que haviam feitouso de analgésicos para dorsalgia pelo menos três vezes por semana no mêsprecedente à avaliação inicial. A dor foi avaliada por questões extraídas doOsteoporosis Assessment Questionnaire, aplicadas antes e após um programade atividade física; o escore variou de 0 (melhor, sem dor) a 10 (pior, dordiária). O programa, que consistiu em caminhadas, exercícios livres demembros superiores e inferiores e relaxamento, foi realizado duas vezes porsemana durante 28 semanas consecutivas. Os dados foram tratadosestatisticamente. Comparando-se as pontuações obtidas, a dor apresentou umadiminuição significativa entre a avaliação inicial (7,33±3,05) e final (4,17±2,61,p=0,0007). Observou-se também uma redução no consumo de analgésicos.Esses resultados sugerem que o programa de atividade física foi efetivo para adiminuição da dor, contribuindo para a melhora da qualidade de vida dasmulheres com osteoporose.DESCRITORES: Dor; Osteoporose; Terapia por exercício

ABSTRACT: This paper aimed at evaluating the effect of a physical activity programonto the level of pain as perceived by women with osteoporosis. Fifteen women(mean age 59±7.6 years old) with bone-densitometry diagnosis of lumbarosteoporosis took part in the study; they all took analgesics at least thrice aweek in the month prior to the study. Pain was assessed by questions extractedfrom the Osteoporosis Assessment Questionnaire both before and after theprogram; scores ranged from 0 (no pain) to 10 (pain everyday). The programconsisted of walking, lower and upper limb free exercises, massage, andrelaxation, twice a week, during 28 weeks. Data were statistically analysed.A significant decrease in pain was found after the program (from 7.33±3.05 to4.17±2.61, p=0,0007), and a lesser use of analgesics was reported. These resultssuggest that the program of physical activity brought pain relief, thuscontributing to improve quality of life of women with osteoporosis.

KEY WORDS: Exercise therapy; Osteoporosis; Pain

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255Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (3)

Driusso et al. Percepção de dor em mulheres com osteoporose

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INTRODUÇÃOA osteoporose é considerada um

importante problema de saúde públicada atualidade. Nos Estados Unidos elaafeta aproximadamente 24 milhões deamericanos, dos quais 80% são mu-lheres; é responsável por mais de 1,5milhão de fraturas anualmente. Naque-le país estima-se que os custos comfraturas de quadril cheguem a 62bilhões de dólares em 2020, custosesses que irão aumentar, com o enve-lhecimento populacional1,2.

A osteoporose é caracterizada portecido ósseo de baixa densidade comdeterioração de sua microarquitetura,o que o torna mais frágil e susceptívela fraturas3. Esse desarranjo da microar-quitetura óssea leva a micro e macro-fraturas, a princípio, em pontos emque o osso trabecular é dominante; e,a partir dessas lesões, desencadeia-seo restante do quadro clínico, que incluifraturas, dor e modificações posturais3,4.

A dor não é originada pela osteopo-rose; manifesta-se por lombalgia,relacionada às microfraturas vertebraispor compressão ou pelo colapso ouencunhamento do corpo vertebral, al-gumas vezes com raquialgia impor-tante5; e por fraturas vertebrais parciaisou completas, que levam à deteriora-ção da qualidade de vida do paciente5,6.Esses colapsos vertebrais irão resultar

em redução na altura da região an-terior dos corpos vertebrais, levandoà deformidade vertebral com conse-qüente cifose dorsal, redução da esta-tura, sobrecarga de músculos, tendõese ligamentos adjacentes, o que acar-reta limitações aos movimentos dacoluna, espasmo na musculatura para-vertebral e dor crônica secundária àdeformidade mecânica7.

Uma vez instalada a osteoporose,os tratamentos resultam geralmente naredução da perda de massa ósseadevido aos efeitos favoráveis da as-sociação com outras terapias, tais comoestrogênio, calcitonina e fluoretos. Aatividade física tem sido sugeridacomo um suplemento para a preven-ção e tratamento da osteoporose3.

Os mecanismos pelos quais o es-queleto responde à atividade físicaainda não estão totalmente elucida-dos. Há no entanto evidências deaumento da resistência óssea em res-posta à aplicação de cargas mecâ-nicas e, por outro lado, de diminuiçãoda densidade mineral óssea, quandoda ausência de atividade física8-10.

Um programa de atividade físicapara indivíduos com osteoporose nãodeve visar somente a aquisição demassa óssea, mas promover melhorada flexibilidade, força muscular, coor-denação, equilíbrio e alívio da dor, vistoque são estas as variáveis responsáveis

pelo sofrimento observado nessespacientes, comprometendo sobre-maneira sua qualidade de vida8-11.

Muitos trabalhos demonstraram quea prática de atividade física induz aanalgesia, sugerindo que sua inclusãopode ser extremamente útil nas inter-venções terapêuticas11-16. Sabe-se quediversos neuromoduladores, entre elesas endorfinas, podem mediar a anal-gesia. Diversos estudos verificaramaumento na concentração plasmáticadessa substância decorrente do exer-cício físico16-19.

O objetivo deste estudo foi verificaro efeito de um programa de atividadefísica sobre a percepção da dor e oconsumo de analgésicos em mulherescom diagnóstico densitométrico deosteoporose na coluna lombar.

METODOLOGIAEsta é uma pesquisa do tipo experi-

mental, com amostragem intencional,desenvolvida na Universidade Federalde São Carlos. Participaram desteestudo 15 mulheres com idade entre50 e 70 (59±7,6) anos com diagnósticodensitométrico de osteoporose nacoluna lombar (L2-L4). Todas as vo-luntárias realizaram o exame dedensitometria óssea, feito no InstitutoRomeu Santini, na cidade de SãoCarlos. Este estudo foi aprovado pela

Durante o último mês… Todo dia Maior parte dos dias

Alguns dias

Poucos dias

Nenhum dia

Pontuação 0 2,5 5 7,5 10

Você consegue ficar em pé por um longo tempo? Você consegue ficar em pé confortavelmente? Você consegue ficar sentada por muito tempo? Você se sente confortável ao ficar sentada? Suas costas se cansam facilmente? Pontuação 10 7,5 5 2,5 0

Questões sobre a dor relacionada à osteoporose

Durante o último mês… Todo dia Maior parte dos dias

Alguns dias

Poucos dias

Nenhum dia

Pontuação 10 7,5 5 2,5 0

Você tem alguma dor nas costas devido à osteoporose? Você tem dor forte devido à osteoporose? Você sente suas costas rígidas por mais de uma hora depois que acordou?

Sua dor nas costas impede você de fazer as coisas que queria?

Quadro 1 Questões relacionadas à dor, extraídas do OPAQ

256 Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (3)

Comissão de Ética em Pesquisa daUniversidade Federal de São Carlos.Todas as participantes foram informa-das das características do estudo eaceitaram participar, tendo assinadotermo de consentimento livre eesclarecido.

Os critérios estabelecidos pela Or-ganização Mundial da Saúde foramutilizados para o diagnóstico da osteo-porose. Assim, foram consideradaspara este estudo as voluntárias cujadensidade mineral óssea em L2-L4 erasuperior a 2,5 desvios-padrão abaixoda média para adultos jovens. Os cri-térios para a inclusão na pesquisaforam: osteoporose em L2-L4, confir-mada pelo exame de densitometriaóssea; ausência de doenças cardiovas-culares, neurológicas, ortopédicas oudéfices cognitivos que as tornassemincapazes de realizar o programa deatividade física; índice de massa cor-poral normal, ou seja, entre 20 e 25kg/m2; declaração espontânea de usode analgésico por no mínimo trêsvezes por semana, para alívio dadorsalgia no mês anterior à avaliaçãoinicial deste estudo. E outro critériode exclusão foi a não-participação empelo menos 80% do programa deatividade física proposto.

Todas as participantes foram subme-tidas a uma anamnese para excluiroutras doenças associadas, confirmara ocorrência de dorsalgia, verificar ouso de analgésicos e responderam aoQuestionário de avaliação de osteo-porose11 (Osteoporosis assessmentquestionnaire, OPAQ), antes e após oprograma de atividade física. Após oprograma, foram ainda novamente in-quiridas sobre o uso de analgésicos.

O OPAQ é um instrumento especí-fico para avaliação da qualidade devida de pacientes com osteoporose. Éum questionário constituído de 18domínios, com questões relacionadasà função física, estado psicológico,sintomas e interação social; a pontua-ção varia de 0 a 10, sendo 10 a piornota e 0 a melhor; foi desenvolvidopor Silverman et al. em 199319 e vali-dado para o português por Cantarelliem 199711. Para este estudo foramselecionadas as questões relacionadasà intensidade e freqüência da dor,

extraídas do OPAQ, apresentadas noQuadro 1.

Para as cinco possíveis respostas acada pergunta foram atribuídas notasvariando de 0 a 10 (Quadro 1) e, talcomo no OPAQ, 0 era a melhor e 10 apior. O escore foi obtido somando-seas notas das nove perguntas e divi-dindo por nove, para obter a nota finalde cada voluntária. Com base na deter-minação do escore de cada volun-tária, estabeleceu-se a média e odesvio padrão da pontuação de dor.

Programa de atividade físicaApós a avaliação inicial, as parti-

cipantes foram submetidas a umprograma de atividade física, realiza-do na Universidade Federal de SãoCarlos; com freqüência de duas vezespor semana, em sessões de 1 hora deduração, foi desenvolvido durante 28semanas consecutivas. A freqüênciacardíaca (FC) foi aferida antes de iniciaros exercícios e a cada 20 minutos deatividade; desse modo foi controladaa intensidade dos exercícios a que asmulheres estavam sendo submetidas:sempre que a FC ultrapassava 65 a75% da freqüência cardíaca máxima,de acordo com a idade, a paciente di-minuía a intensidade da atividadefísica até sua estabilização.

O programa de atividade física foiconstituído por sessões de uma hora:10 minutos de exercícios de alonga-mento de membros superiores e in-feriores, enfatizando-se o alongamento

da musculatura do tronco; 30 minutosde caminhada associada a exercíciosativos livres dos membros superiorese inferiores; 10 minutos de atividadeslúdicas, geralmente com bolas; e 5minutos de relaxamento. Durante es-sas sessões as participantes tambémrecebiam orientações posturais e deexercícios para realizarem em seusdomicílios, bem como orientaçõesvisando a prevenção de quedas.

Análise dos dadosOs dados foram tabulados no pro-

grama Excel e a análise estatística foirealizada no programa Statistica, pormeio da técnica não-paramétrica deWilcoxon. Para as conclusões dasanálises estatísticas foi utilizado onível de significância de 5% (p≤0,05).Os dados qualitativos são apresentadosem porcentagem.

RESULTADOSTodas as voluntárias participaram de

pelo menos 80% do programa de ati-vidade física proposto, não havendopois exclusões.

A comparação dos escores médiosobtidos no questionário antes(7,33±3,05) e depois do programa(4,17±2,61, p=0,0007) mostra uma sig-nificativa redução no relato de dor,após os quase quatro meses do pro-grama de atividades físicas.

O Gráfico 1 refere-se à percepçãoda ocorrência de dor após o programa,

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Diminuiu Manteve-se Aumentou

Gráfico 1 Diferença percebida pelas participantes (%) na ocorrência de dorapós o programa de atividade física, em relação à situação inicial(n=15)

Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (3) : 254-8

257Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (3)

em relação à condição no início doestudo, tal como aferida pelas ques-tões do OPAQ.

Quanto ao consumo de analgésicospara alívio da dor lombar, foi critériode inclusão o consumo pelo menostrês vezes por semana. Inquiridas apóso programa, apenas uma, dentre as 15participantes, referiu manter o usoconstante de analgésico.


Em indivíduos com osteoporose, ador advém das conseqüências da rare-fação óssea e não da doença em si,uma vez que esta rarefação leva àperda do trabeculado ósseo, resultandoem fraturas. Estas sim produzem dor,não só a dor aguda, que surge logoapós a ocorrência da fratura, mas tam-bém a dor postural crônica, resultanteprincipalmente das microfraturasvertebrais, levando às deformidadesposturais, com conseqüente cifosedorsal e redução da estatura5,6,13-15. Essador postural crônica provavelmenteestá relacionada à sobrecarga ou dis-tensão que sofrem os ligamentos, dis-cos ou articulações interapofisárias,secundárias à alteração estática efuncional que sofre uma coluna em queocorreram uma ou várias fraturas ver-tebrais, como também ao espasmo damusculatura paravertebral6,14.

Como indicam os resultados, houvediminuição da ocorrência de dor per-cebida após as 28 semanas de ativi-dade física. Esse resultado corrobora

os achados de diversos estudos10,13,16,17,20-23.Bravo et al.21 analisaram o impacto deum programa de exercícios feitos porum período de 12 meses sobre a saúdefísica e psicológica de mulheres osteo-pênicas e concluiu que, dentre asvariáveis observadas, a intensidade dador na coluna foi o parâmetro que apre-sentou o resultado mais positivo.

Também foi possível verificar queo número de mulheres que consumiamanalgésicos em uma freqüência de nomínimo 3 vezes por semana diminuisignificativamente com o programa deatividade física. Este é um importanteachado desta pesquisa, visto que oconsumo de analgésicos gera custose grande parte da população brasileiratem limitadas condições econômicas.Assim, o hábito de fazer uma cami-nhada pode propiciar, além do alívioda dor, como foi o caso nesta pesquisa,também economia.

Resultado similar foi encontradopor Malmros et al.22, segundo os quaiso nível da dor e o uso de analgésicodiminuíram significativamente empacientes com dor crônica na colunalombar, após um programa de ativi-dade física realizado em ambulatórioe supervisionado por fisioterapeutas.

Essa redução da dor acompanhadapela prática regular de exercícios,observada no presente trabalho, podeestar relacionada a várias hipóteses,ou à interação destas: a prática deexercícios envolve maior consciênciacorporal, está relacionada com ganhode força muscular, flexibilidade, me-lhora da coordenação e equilíbrio, fa-tores que contribuem para a adoção

de uma postura mais correta, o quecontribuiria para um alívio dassobrecargas impostas nas estruturasligamentares e musculares, principal-mente da coluna vertebral, levandoao maior relaxamento e menor tensãonessas estruturas e, conseqüentemen-te, diminuição da dor6,7,10,12,13,15; osexercícios também promovem altera-ções fisiológicas no organismo, dentreas quais a liberação de endorfinas, ca-tecolaminas e serotoninas, entre ou-tras, substâncias estas responsáveistanto pela diminuição da percepçãoda dor, como também da depressão eansiedade, que comumente acompa-nham esse tipo de paciente12,18.

A dor é essencialmente, uma mani-festação subjetiva, variando sua aprecia-ção de indivíduo para indivíduo15, sendoesta a principal limitação do estudo.Essa limitação poderia ser amenizadase houvesse a inclusão de um grupocontrole de mulheres e/ou uma avalia-ção mais precisa da dor, como porexemplo, pelo uso de dolorímetro. Noentanto, diante dos resultados apresen-tados, deve-se ressaltar a importânciade novos estudos com diferentes proto-colos de atividade física, a fim de seobterem resultados mais precisos emrelação aos benefícios da atividadepara pacientes com osteoporose.

Pode-se concluir que a prática deatividade física supervisionada, es-pecialmente a caminhada, além deproporcionar bem-estar aos indivíduos,pode ser utilizada como importanterecurso terapêutico no tratamento depacientes acometidas/os pela osteo-porose.

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Driusso et al. Percepção de dor em mulheres com osteoporose

258 Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (3)

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REFERÊNCIAS

Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (3) : 254-8

259Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (3):259-65

Avaliação da função do ombro em técnicos de trânsitopelo protocolo de Constant-Murley

Assessment of shoulder function in traffic techniciansby the Constant-Murley protocol

Maria C. Santos1, Selma Lancman2

Estudo desenvolvido no Fofito/FMUSP – Depto. deFisioterapia, Fonoaudiologia eTerapia Ocupacional daFaculdade de Medicina daUniversidade de São Paulo, SãoPaulo, SP, Brasil

1 Terapeuta ocupacional Ms. doFofito/FMUSP

2 Profa. Livre-docente Assoc. doFofito/FMUSP

ENDEREÇO PARA

CORRESPONDÊNCIA

Maria C. SantosFofito/ FMUSPR. Cipotânea 51 CidadeUniversitária05360-160 São Paulo SPe-mail: [email protected]



RESUMO: O estudo visou verificar a associação entre capacidade funcional eatividade ocupacional em trabalhadores técnicos de trânsito expostos amovimentos repetitivos, associados ou não a esforço físico; e verificar a presençade queixas e sintomas de traumas cumulativos na região do ombro.Participaram do estudo 102 técnicos de trânsito, divididos em dois grupos: G1expostos a movimentos repetitivos e esforço físico; G2 expostos só a movimentosrepetitivos. Todos foram avaliados pelo método de Constant-Murley, que avaliaintensidade de dor nas atividades de vida diária, mobilidade e força musculardos ombros. Os dados foram tratados estatisticamente e o nível de signficânciafixado em p≤0,05. Queixas de dor nos ombros foram referidas por 66% dostrabalhadores no G1 e 28,8% no G2; com relação à intensidade da dor, o G1referiu dor mais intensa no ombro direito (11,80±4,60) que o G2 (13,56±3,33;p=0,030). Foi encontrada uma tendência para o ombro esquerdo no G1 de dormais intensa do que no G2 (p=0,054). Trabalhadores de ambos os grupos nãoapresentaram prejuízo da função em relação ao parâmetro normal. Não severificou pois associação entre a capacidade funcional dos ombros e a atividadeocupacional em qualquer dos grupos, o que pode ser devido ao viés conhecidocomo efeito do trabalhador sadio. A queixa de dor no ombro do G1 foi associadaao movimento repetitivo e ao esforço físico presentes nas tarefas de trabalhodesse grupo.

DESCRITORES: Dor; Efeito do trabalhador sadio; Ombro; Saúde do trabalhador;Transtornos traumáticos cumulativos

ABSTRACT: The purpose of the study was to assess whether there is a relationbetween shoulder functional capacity and occupational activity among trafficworkers exposed to repetitive movements and/or to overexertion; and to inquireon shoulder complaints and symptoms of cumulative trauma disorders. Ahundred and two traffic workers were divided into two groups – G1 exposed tooveruse and overexertion, G2 exposed only to overuse – and submitted to theConstant-Murley functional shoulder protocol, which assesses four items: pain,pain in activities of daily living, range of motion, and muscle strength. Datawere statistically analysed and significance level set at p≤0.05. Shoulder painwas reported by 66% of G1 subjects and by 28.8% of G2’s; G1 presentedhigher pain intensity complaints on the right shoulder (11.80±4.60) than G2(13.56±3.33; p=0.030); and a trend was found to more intense pain on the leftshoulder in G1 than in G2 (p=0.054). Workers of both groups did not presentfunctional decrease as compared to normality parameters. There was hence noassociation between functional shoulder capacity and occupational activityin neither group, which may be due to the bias known as healthy workereffect. G1 shoulder pain complaints were linked to repetitive movementsassociated to physical effort inherent to G1 worker tasks.KEY WORDS: Cumulative trauma disorders; Healthy worker effect; Occupational

health; Pain; Shoulder


260 Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (3)

INTRODUÇÃOAs doenças ocupacionais e aciden-

tes de trabalho que envolvem os braçose os ombros ultrapassam 40% do totalde casos registrados1 gerando um totalde gastos elevado para o tratamentodessas patologias, sobrecarregando osistema de saúde e previdenciário noBrasil e comprometendo a saúde dotrabalhador. Segundo dados do anuárioestatístico de 2005, do Ministério daPrevidência Social1, as partes do corpoem que houve maior incidência dedoenças do trabalho foram o ombro eo dorso; o número de acidentes de tra-balho liquidados atingiu 528 mil traba-lhadores, o que corresponde a umaumento de 4,8% em relação ao anoanterior; a incapacidade temporáriapara o trabalho aumentou 2,8% e aincapacidade permanente subiu 5,4%.Esses dados justificam esforços paraidentificar os fatores que colaboramcom o aparecimento dessas doenças.

Os transtornos traumáticos cumula-tivos cursam com dor, inflamação e dis-função e, devido a sua alta incidência,podem gerar aumento da incapacidadelaboral. A lesão tendinosa do manguitorotador do ombro está entre as afecçõesmusculoesqueléticas de partes molesmais comuns, contribuindo para quea dor no ombro apareça em segundolugar de freqüência clínica de queixade dor, depois da coluna lombar1-4; es-tudos enfatizam a relação dessa queixacom absenteísmo nas indústrias4.

Outros estudos na literatura6-9 apon-tam como fatores potenciais de riscoaqueles ligados à carga física nos tra-balhos braçais, a ângulos e esforçosfísicos em posturas inadequadas, amovimentos repetitivos, à vibração eao tempo de trabalho na função.

O trabalho dos técnicos de trânsito,tal como são denominados pela em-presa, consiste principalmente em con-trolar fluxo de tráfego nas vias, fisca-lização semafórica e estacionamentorotativo, fazendo movimentos repeti-tivos com os membros superiores. EmSão Paulo, alguns fazem ainda a mon-tagem e desmontagem da canaliza-ção da faixa de rolamento (faixa rever-sível) para mudar a mão de direçãodos veículos nos horários de pico de

trânsito nas grandes vias. Essa ativi-dade é feita pela colocação manualde cones de sinalização e exige dostrabalhadores o uso dos membros su-periores com movimentos repetitivosem amplitudes de movimento extre-mas associada ao esforço físico parao levantamento e deslocamento doscones de sinalização (3 kg em média).

Trabalhos com essas característicassão potencialmente geradores de so-brecarga na articulação do ombro,podendo levar ao aparecimento dedistúrbios osteomusculares relaciona-dos ao trabalho5-9, gerando graus de in-capacidade funcional que comprome-tem a saúde e capacidade laboral des-ses trabalhadores.

Os instrumentos utilizados paraavaliar a função do ombro são aplica-dos geralmente na situação clínica10-12,depois que os trabalhadores já desen-volveram algum tipo de disfunção.Embora tenham um valor preditivoalto para detectar essas alterações,raramente são utilizados nas situaçõesocupacionais para detecção precocede agravos e implementação de práti-cas preventivas, colaborando paraavaliar a sobrecarga biomecânicaantes do adoecimento13-15.

No atual sistema previdenciário bra-sileiro, o parecer dos peritos acercada capacidade funcional para afasta-mento ou retorno ao trabalho é pautadoem achados clínicos como presença,mobilidade e força muscular, auto-nomia nas atividades de vida diária.A avaliação clínica funcional deConstant e Murley10 foi desenvolvidaespecificamente para a região dos om-bros, numa escala de itens objetivos(mobilidade e força) e subjetivos (pre-sença de dor e desconforto referidosno desempenho das atividades de vidadiária). Pode ser utilizada independen-te do diagnóstico de forma simples erápida, não contém termos que sejaminfluenciados pelo contexto sociocul-tural e é largamente utilizada na lite-ratura10-12,16,17.

Este estudo teve como objetivoverificar se há associação entre capaci-dade funcional e atividade ocupacionalem técnicos de trânsito que realizammovimentos repetitivos, associados ou

não ao esforço físico, bem como veri-ficar a presença de queixas e sintomasde traumas cumulativos na região doombro, utilizando-se o protocolo deavaliação clínica funcional de Constant-Murley10.

METODOLOGIAEste é um estudo observacional

transversal. A população estudada foicomposta de 102 trabalhadores técni-cos de trânsito da cidade de São Paulo(204 ombros), ativos na função. Ossujeitos foram alocados em dois gru-pos: G1 (n=50) composto por trabalha-dores que desenvolviam atividadesocupacionais com esforço repetitivoassociado ao esforço físico, devido àtarefa de canalização da via; e G2(n=52), de trabalhadores que realiza-vam apenas movimentos repetitivos.A seleção da amostra foi feita após aobservação do trabalho. Os critériosde exclusão foram: estar afastado dotrabalho ou ter história de trauma re-cente (15 dias ou menos) ou comalgum tipo de imobilização em mem-bro superior. Todos os trabalhadores as-sinaram o Termo de ConsentimentoPós-Informação; o estudo foi aprovadopela Comissão de Ética do Hospitaldas Clínicas da Faculdade de Medici-na da Universidade de São Paulo.

No estudo foram utilizados o proto-colo de avaliação10, dinamômetro demola portátil, com graduação em duplaescala em quilos e libras (marca CrownAT-30, Técnica Industrial OswaldoFilizola Ltda.), e goniômetro universal.

ProcedimentosTodos os trabalhadores foram avalia-

dos uma única vez ao final de seu res-pectivo turno de trabalho. A avaliaçãoconstou de duas partes: a) entrevistapara caracterização sociodemográficae física (idade, sexo, peso e altura,IMC, tabagismo, escolaridade etc.), so-bre exposição a fatores de risco ocupacio-nal e não-ocupacional (tempo na fun-ção atual, ocupações anteriores, outrasatividades remuneradas, comorbida-des, história de acometimentos emmembros superiores, dor musculoes-quelética, prática de esportes etc.) e

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Santos & Lancman Função do ombro em guardas de trânsito

quanto a queixas de dor. A segundaparte avalia a capacidade funcionaldos ombros direito (OD e esquerdo(OE) com base no protocolo clínicode Constant-Murley10, que pontua qua-tro parâmetros: dor referida, desempe-nho referido nas atividades de vidadiária, mobilidade articular (alcance damão e goniometria) e força muscularisométrica (aferida por dinamometria).O escore máximo é 100 pontos; quantomaior a pontuação em cada parâme-tro, melhor é a capacidade funcional.

Para a medida de força10,11,16-20 adotou-se a posição ortostática e estabiliza-ção do tronco, posicionando o ombroanteriormente ao plano da escápula20,utilizando-se um dinamômetro demola e fixando-se o ponto distal17-19 poruma correia segura ao pé do exami-nado (Figura 1). A força foi exercidagradualmente até o máximo possível,mantida por 5 segundos; o procedimen-to foi repetido três vezes e consideradaa medida mais alta. O dinamômetrofoi calibrado previamente à realizaçãodo estudo e era zerado a cada medida.

Figura 1 Posicionamento dadinamometria: (A) local daaplicação da força; (B) pontofixo da resistência

a associação entre os trabalhadores doG1 e as variáveis categorizadas foramutilizados testes qui-quadrado ou testeexato de Fisher. Para analisar as me-didas que se associaram ou não como esforço físico dos sujeitos do G1 foiutilizada análise de regressão logísti-ca; para verificar a existência de cor-relação entre a idade e o índice deforça muscular de cada ombro foi utili-zado o teste de correlação de Pearsone efetuadas as análises de regressãolinear correspondentes. Foi admitidonível de significância estatísticap≤0,05.

RESULTADOSA maioria da população é do sexo

masculino: 96% no G1 e 92,3% noG2. A média de idade foi de 36,4±6,99anos no G1 e de 25,59±2,96 no G2,sem diferenças significantes. Os gru-pos foram semelhantes quanto às

variáveis sociodemográficas e de vidafora do trabalho (p>0,05), com porcen-tagem maior de doença sistêmicadiagnosticada no G2.

Foi feita análise de regressão logís-tica das variáveis idade, tempo nafunção, afastamentos do trabalho, his-tória de trauma em membro superior.Dentre elas, somente a história detrauma em membro superior – fatoradicional para o risco de adoecimentomusculoesquelético – se mostrou maissignificativa (p=0,019) para caracte-rizar o trabalhador do G1 em compa-ração com o do G2 (Tabela 1).

Os grupos se queixaram igualmentede presença de dores pelo corpo (78%no G1, 78,8% no G2). No entanto, asporcentagens de queixas na região dosOD e OE foram 66% no G1 e 28,8%no G2. A queixa de dor osteomuscularem mais de uma região foi freqüente-mente citada e a região lombar foi aterceira mais referida (Tabela 2).

Característica Coeficiente ep p

Idade 0,07 0,037 0,048 Tempo na função -0,09 0,064 0,177 Afastamento (acidente de trabalho) 0,13 0,545 0,817 Afastamento (doença ocupacional) -2,14 1,139 0,060 Afastamento (outras causas) -0,08 0,657 0,909 Acometimento MMSS -0,90 0,488 0,065 Constante -1,72 1,261 0,173 ep = erro padrão; MMSS = membros superiores

Tabela 1 Características da amostra: regressão logística da associação dasvariáveis para exposição ao adoecimento musculoesquelético

Região corporal G1 (78%) G2 (78,8%) Total (78,4%)Ombro direito 34,0 17,3 25,5 Ombro esquerdo 32,0 11,5 21,6 Cotovelo direito 4,0 9,6 6,9 Cotovelo esquerdo 2,0 3,8 2,9 Punho direito 4,0 3,8 3,9 Punho esquerdo 2,0 - 1,0 Mão direita 12,0 3,8 7,8 Mão esquerda 2,0 1,9 2,0 Membro inferior direito 4,0 11,5 7,8 Membro inferior esquerdo 4,0 7,7 5,9 Coluna cervical 8,0 13,5 10,8 Coluna torácica 6,0 1,9 3,9 Coluna lombar 32,0 42,3 37,3

Tabela 2 Distribuição das queixas de dor referida (%) segundo a região corporale lateralidade, por grupos (G1, n=50; G2, n=52)

A análise estatística foi feita como programa SPSS versão 10.0. Foiusado o teste t de Student não-pareadopara comparar as variáveis sociodemo-gráficas e de esforço físico. Para verificar

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Parâmetros Grupo Média dp p

G1 11,80 4,60 Dor no ombro direito G2 13,56 3,33

0,030*

G1 12,50 3,94 Dor no ombro esquerdo G2 13,85 2,91

0,054

G1 18,76 2,33 AVD total OD G2 18,94 2,44

0,701

G1 18,94 2,21 AVD total OE G2 19,31 2,04

0,385

G1 39,28 2,45 Mobilidade total OD G2 39,42 2,39

0,766

G1 39,60 1,76 Mobilidade total OE G2 39,50 2,24

0,803

G1 18,28 5,37 Força muscular OD G2 19,15 4,64

0,387

G1 18,35 5,00 Força muscular OE G2 19,43 4,67

0,263

G1 88,12 12,06 Escore total OD G2 91,07 9,65

0,175

G1 89,39 9,40 Escore total OE G2 92,09 8,94

0,142

Avaliação clínicafuncional do ombro

Os resultados dos escores obtidospara a função dos ombros foram anali-sados em separado para os lados D eE, considerados os escores totais emcada parâmetro: intensidade de dor,desempenho nas atividades de vidadiária, mobilidade total e força mus-cular isométrica dos OD e OE. Quanto

à intensidade da dor, o G1 apresentoudor mais intensa no OD (11,80±4,60)que o G2 (13,56±3,33), com diferençasignificante (p=0,030). Ainda quantoà intensidade de dor no OE, houve umatendência do G1 a apresentar dor(12,50±3,94) mais intensa do que o G2(13,85±2,91, p=0,054).

Na soma dos quatro parâmetrostotalizando o escore funcional do om-bro, os trabalhadores de ambos os gru-

pos não mostraram prejuízo da funçãoem qualquer dos ombros e os dois gru-pos obtiveram escore total da funçãodos ombros (Tabela 3) classificadacomo boa (pontuação total maior que85 pontos).

Analisando a relação entre as quei-xas de dor e as medidas de forçamuscular (em kgf) dos trabalhadores(Tabela 4), no G1, os que se queixamde dor no OD têm menos força quandocomparados (p=0,021) aos que não sequeixam de dor nesse ombro.

A força muscular dos OD e OE foicomparada entre os grupos e com aidade. Os dados mostram que a idadenão influenciou a força muscular dotrabalhador nos OD (p=0,127) nem OE(p=0,126); foi encontrada fraca corre-lação negativa entre a idade e forçamuscular do OD (r=–0,153) e do OE(r=–0,154).

DISCUSSÃOEste estudo avaliou e comparou a

capacidade clínica funcional dos om-bros em trabalhadores expostos amovimentos repetitivos, associados ounão ao esforço físico, verificando apresença de queixas e sintomas detraumas cumulativos na região do om-bro. Os dados mostram que não houvediferença entre os grupos quanto aototal de queixas de dor no corpo(78,0% no G1, 78,8% no G2). No en-tanto, dor na região dos ombros foimais citada pelo G1 e foi encontradacorrelação entre intensidade da dor,movimento repetitivo e esforço físicono G1. Apesar disso, o escore para afunção total em ambos os ombros eem ambos os grupos foi elevado: osdois grupos apresentaram função totalnos dois ombros classificada como boa.

Nos estudos sobre os fatores de riscosde adoecimento musculoesqueléticoem trabalhadores, o primeiro problemaque se apresenta é a caracterização dapopulação, uma vez que esse tipo deadoecimento relacionado ao trabalhotem causas multifatoriais14-15, tanto in-trínsecas – ligadas às característicasindividuais dos trabalhadores – quantoextrínsecas, geradas pelas muitas face-tas do trabalho. Ao estudar a exposição

Tabela 3 Escores (média e desvio padrão) na avaliação funcional do ombro deConstant-Murley dos dois grupos (G1, n=50, G2, n=52) e valores de pda comparação entre os grupos

OD= ombro direito; OE = ombro esquerdo; AVD = desempenho nas atividades da vidadiária;* diferença estatisticamente significante

Tabela 4 Relação entre queixa de dor e a medida de força muscular (kg, médiae desvio padrão) e nos ombros nos dois grupos (G1, n=50, G2, n=52)

* Diferença estatisticamente significante

Força muscular

Ombro

Dor no ombro Média (kg) dp N p Não 24,64 3,95 33

Ombro direito G1 Sim 18,85 9,02 17

0,021*

Não 23,46 5,35 34 Ombro esquerdo G1

Sim 21,28 7,69 16 0,319

Não 23,90 5,38 43 Ombro direito G2

Sim 23,00 7,65 9 0,676

Não 24,50 5,30 46 Ombro esquerdo G2

Sim 21,00 8,76 6 0,166

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ao risco físico, é importante que aspopulações estudadas sejam homo-gêneas, uma vez que as variáveis in-dividuais (principalmente idade, sexo,dados antropométricos etc.), a organi-zação do trabalho, o tempo na funçãoatual, ocupações anteriores e ativida-des de lazer e esporte têm um papeldeterminante na resposta do indivíduoà exposição ao risco8,9,20,21. Neste estu-do, os resultados indicam que os tra-balhadores do G1 e do G2 compõemuma amostra homogênea, não apre-sentando diferenças significativas nascaracterísticas sociodemográficas(p>0,05).

A porcentagem total dos sujeitos dosdois grupos com queixa de dor nosombros foi de 47,1% (n=80/102), por-centagem maior do que a encontradapor Fredrikson et al.6 (43%) e por Vander Windt et al.8 (6% a 11%). Consi-derando-se a mesma faixa etária, opresente resultado é ainda superior emtermos de prevalência de dor no om-bro, na população em geral (12%)9,20.

Os resultados indicam que G1 estámais exposto ao risco de adoecimentopor traumas de repetição na região dosombros. A presença de dor no ombronesse grupo apresenta associaçãosignificativa com a repetitividade e oesforço físico de levantamento depesos realizado no trabalho. Como emoutros estudos8,20, a dor no ombro estámais associada à carga física acimado nível do ombro, com tarefas de le-vantamento e carregamento de pesos,tarefa de trabalho não exigida no G2,que executava apenas movimentosrepetitivos.

Muitos distúrbios musculoesquelé-ticos na região do ombro estão relacio-nados à amplitude de movimentaçãoe à repetitividade de movimentos,acarretando sobrecarga nessa articula-ção devido ao atrito do tendão, bemcomo à provável isquemia do mesmo3,22.Os tecidos moles (músculos, tendõese nervos) respondem ao estresse me-cânico gerado pela repetitividade esobrecarga física com sinais inflama-tórios que, na clínica, aparecem comoqueixas de dor e possível limitaçãoda mobilidade e força, comprometen-do a função.

Embora este estudo não possa levara conclusões sobre diagnósticos oupatologias que poderiam estar seinstalando, a presença de dor referidapode ser um sinal prodrômico impor-tante, indicativo de alguma patologiamais severa23. Considerando-se a etio-logia e a fisiopatologia dos mecanismosde lesão do complexo do ombro3,4,22,acredita-se que a queixa de dor nosombros apresentada pelos trabalhado-res do G1 deva ser interpretada comoum sinal de alerta quanto ao início dedistúrbios osteomusculares nessa arti-culação, cuja progressão deve ser mo-nitorada.

Esses acometimentos, se diagnostica-dos em estágios avançados ou crônicos,têm pior prognóstico, o que acarretariaprejuízo no desempenho ocupacional,podendo gerar afastamento prolongadodo trabalho, restrições laborais perma-nentes e ônus para a saúde do sujeitoe para a Previdência Social.

Outro argumento para reforçar aidéia de que a dor referida pode serindicativo de afecção musculoesque-lética do ombro é o fato de que ostrabalhadores do G1 apresentaramqueixa de maior intensidade de dornos ombros (Tabela 2) e, também, me-nor força muscular nesse ombro, quan-do comparados aos trabalhadores semqueixa de dor (Tabela 4).

Embora a freqüência de queixa dedor na região lombar neste estudo nãotenha tido associação entre os grupos,esta aparece nos resultados como asegunda região de dor mais citada, emambos os grupos, corroborando acha-dos de Avanzi et al.2, Soslowsky et al.3

e Rocha e Ferreira24, que referem ser acoluna lombar a região de acometi-mento mais freqüente depois dosombros.

A alta prevalência de dores na colu-na pode ser explicada pelo fato de queo trabalho exige desses trabalhadoresmovimentos de torção de tronco associa-dos ao levantamento de peso (no G1) eà permanência por período prolongadode tempo na posição ortostática25.

Constatou-se que a capacidadefuncional dos ombros dos trabalhadoresde ambos os grupos está preservada.Deve-se considerar esse resultado co-

mo um viés, próprio em estudos comtrabalhadores ativos, conhecido comoefeito do trabalhador sadio26,27. Esseviés ocorre devido ao fato de seremestudados trabalhadores que estãoativos, que são os mais hígidos e, ain-da, de não serem comparados aostrabalhadores de mesma função quejá deixaram a força de trabalho. Outroaspecto que pode ter sido influenciadopelo efeito do trabalhador sadio é aforça muscular aferida nos sujeitos deambos os grupos: os resultados nãoapontam decréscimo da força quandose relaciona esse aspecto com a idadedos trabalhadores avaliados, em ne-nhum dos grupos. Esses dados concor-dam com os de Bäckman et al.27, queindicam os trabalhadores mais sadioscomo aqueles que se mantêm ematividade na profissão. A manutençãoda força muscular, apesar do avançoda idade nos indivíduos, está ligada àexecução de tarefas que demandamesforço físico, seja no trabalho, sejaem atividades não-ocupacionais quecombatam o sedentarismo pelo efeitode treinamento da musculatura28 – e,no caso, o trabalho dos técnicos detrânsito estimula esse condicionamen-to físico.

O instrumento de avaliação funcio-nal do ombro mostrou-se de fácil apli-cação, rápido e preciso, podendo serutilizado em situações de investi-gação ocupacional que envolvamgrande número de pessoas. Como ins-trumento dirigido a uma região especí-fica, foi adequado para medir o desgas-te da articulação do ombro na situaçãoavaliada. Porém, esse instrumento de-manda um técnico para sua aplicação,ao contrário de outros instrumentos uti-lizados em investigação de saúdeocupacional, que permitem a auto-avaliação pelos próprios trabalhadores.

O uso de um instrumento da clínicapara uma região específica do apare-lho locomotor, em um contexto desaúde ocupacional, deve ser acompa-nhado de outros meios que possibilitemrastrear os riscos, considerando-se ocaráter multifatorial13-15 do apareci-mento de doenças osteomuscularesrelacionadas ao trabalho. Esse carátermultifatorial é reforçado no atual eabrangente conceito de funcionalidade,


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264 Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (3)

incapacidade e saúde da OrganizaçãoMundial da Saúde e seus determinan-tes biopsicossociais, imprescindíveispara descrever a saúde e os estadosrelacionados à saúde29.

Do ponto de vista da saúde ocupacio-nal, este estudo evidencia que trabalhosque apresentam associação de fatoresbiomecânicos, como a repetitividadesomada a esforço físico e a movimen-

tos em posturas inadequadas, devamser especialmente analisados, paraque se possa intervir com ações queminimizem o impacto da atividade nasaúde dos trabalhadores.

CONCLUSÃOA queixa de dor nos ombros está re-

lacionada ao movimento repetitivo e

ao esforço físico presentes na tarefade trabalho do G1. E, embora não setenha verificado prejuízo da capaci-dade funcional dos ombros em qual-quer dos grupos, esse achado deve servisto com cautela devido ao viés doefeito do trabalhador sadio, ou seja,do que permanece ativo na força detrabalho.

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29 Dunstan DA, Covic T. Compensable work disabilitymanagement: a literature review of biopsychosocialperspectives. Aust Occup Ther J. 2006;53:67–77.

Agradecimento

Aos funcionários da Cia. de Engenharia deTráfego da cidade de São Paulo - GET3, emespecial ao Engenheiro Sr. João Felix, cujo apoioincondicional e ajuda logística tornaram estetrabalho possível.


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266 Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (3)

Equiscala: versão brasileira e estudo de confiabilidade e validade da EquiscaleBrazilian version, reliability and validity study of the Equiscale

Sara Regina Meira Almeida1, Anderson Barbosa Loureiro2, Tiaki Maki2

Estudo desenvolvido no Serviçode Fisioterapia e TerapiaOcupacional do Hospital deClinicas da Unicamp –Universidade Estadual deCampinas, Campinas, SP, Brasil

1 Fisioterapeuta, mestranda emCiências Médicas naFaculdade de CiênciasMédicas da Unicamp

2 Fisioterapeutas Ms.

ENDEREÇO PARA

CORRESPONDÊNCIA

Sara Regina M. AlmeidaAv. Papa Pio XII 163 ap.12Jardim Chapadão13070-091 Campinas SPe-mail:[email protected]

APRESENTAÇÃOdez. 2007


RESUMO: Este estudo consistiu na tradução para o português e na verificação daconfiabilidade e validade do teste original de equilíbrio Equiscale. A versãobrasileira foi testada em 11 indivíduos com esclerose múltipla selecionadosaleatoriamente, que foram inicialmente avaliados pela Escala de Equilíbriode Berg (EEB), Medida de Independência Funcional e pela Escala do Estadode Deficiência Expandida (EDSS). Foram feitas duas avaliações usando aEquiscala (teste-reteste) por três fisioterapeutas, para verificar a confiabilidadeinterexaminador. A confiabilidade teste-reteste e interexaminador foi verificadapelo coeficiente de correlação intra-classe (CCI); e a relação entre a Equiscalae as demais escalas, pelo coeficiente de correlação de Spearman. Foidemonstrada adequada confiabilidade teste-reteste (CCI=0,882; 0,906) einterexaminador(CCI=0,947; 0,933; 0,962). Também foi encontrada boacorrelação da Equiscala com a Escala de Equilíbrio de Berg (rs=0,8940;p=0,0002) e a EDSS (rs=–0,7139; p=0,0136). Os resultados indicam que aEquiscala apresenta adequada confiabilidade e validade, podendo ser aplicadana avaliação do equilíbrio em pacientes com esclerose múltipla.

DESCRITORES: Avaliação; Equilíbrio musculoesquelético; Esclerose múltipla;Estudos de validação

ABSTRACT: This articles presents the Brazilian-Portuguese version of the Equiscale,and assesses its reliability and validity. The translation was tested on 11randomly-selected patients with multiple sclerosis, who were also assessed bythe Berg Balance Scale (BBS), Functional Independence Measure (FIM), andExpanded Disability Status Scale (EDSS). The Equiscale was applied twice(test-retest) by three physical therapists. Test-retest reliability was verified bythe intra-class correlation coefficient (ICC), and comparison between Equiscaleand the other scales was made using Spearman correlation coefficient. Test-retest reliability was shown to be adequate (ICC=0.882; 0.906), as well asinter-examiner’s (ICC=0.947; 0.933; 0.962). Good correlations were also foundbetween Equiscale and BBS (rs=0.8940; p=0.0002), and EDSS (rs=–0.7139;p=0.0136). Results thus show that the Equiscale Brazilian version presentsadequate reliability and validity, proving a useful instrument to assess balancein multiple sclerosis patients.KEY WORDS: Evaluation; Multiple sclerosis; Musculoskeletal equilibrium;

Validation studies

Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (3) : 266-72


267Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (3): 266-72

Almeida et al. Equiscala: versão brasileira e validação

INTRODUÇÃOA esclerose múltipla (EM) é uma

doença crônica, debilitante causadapela desmielinização do sistemanervoso central (SNC) e deterioraçãoaxonal1,2. Devido à presença da mie-lina em todo o SNC, os indivíduoscom EM podem apresentar fraquezamuscular2,3, espasticidade4,5, desordensda marcha e do equilíbrio, déficessensitivos e de coordenação6, fadiga7

e piora da qualidade de vida8. A difi-culdade na manutenção do equilíbrioestá geralmente associada com a per-da de mobilidade, sustentação da pos-tura bípede e realização de atividadefuncionais, além de predispor a quedas9-11.

Na década passada, a atenção eradirecionada à reabilitação do equilíbrioem pessoas jovens. Recentemente, aavaliação e o tratamento do equilíbrioe da marcha nos indivíduos com EMtem atraído grande interesse da co-munidade científica2,12-14. Embora sejamconsideráveis as pesquisas clínicasdedicadas à restituição e manutençãodo equilíbrio e prevenção de quedas15-17

em indivíduos com EM, poucos são osinstrumentos clínicos para avaliar oequilíbrio. A escolha dos instrumentosde avaliação deve ser adequada, porparte dos profissionais que lidam comesses pacientes, buscando medidasconfiáveis, válidas, sensíveis e de fá-cil aplicabilidade18. Além disso, a uti-lização de testes clínicos confiáveiscontribui para a documentação obje-tiva do progresso de um paciente,antes e após uma intervenção, bemcomo para a troca de informações en-tre profissionais.

Nos últimos 40 anos, vários instru-mentos de medida vêem sendo criadose utilizados na esclerose múltipla. AEscala do Estado de Deficiência Ex-pandida (EDSS) é a mais conhecida elargamente utilizada para avaliar ocomprometimento e a incapacidadefuncional19, porém não avalia a reaçãopostural. Os instrumentos clínicos uti-lizados na avaliação do equilíbrio emindivíduos com EM são: Escala deEquilíbrio de Berg (EEB)20, teste clinicode equilíbrio em pé21, Dynamic GaitIndex22 e a Equiscale23. A avaliação doequilíbrio deve averiguar a habilidadedos indivíduos de manter-se em pé em

diferentes condições de apoio, bemcomo permanecer estável durante eapós perturbações internas e externas24.

De todos esses instrumentos, aEquiscale é o único elaborado es-pecialmente para indivíduos com EM,com base em outras duas escalas(Tinetti Gait e EEB). Além de avaliaro equilíbrio estático e antecipatóriodos indivíduos durante a realização detarefas preestabelecidas, mensura oequilíbrio reativo frente a uma pertur-bação externa23.

Tesio e colaboradores criaram em1997 a Equiscale alegando que ostestes posturais e de posturografiadinâmica não exploravam o equilíbriodurante os movimentos usuais emsituações do dia-a-dia, quando é muitocomum a ocorrência de quedas23. Oteste vem sendo utilizado para avaliarresultados terapêuticos nos indivíduoscom EM15.

A exigência de abordagens terapêu-ticas baseadas em evidências25 fazcrescer o interesse em avaliações ob-jetivas e específicas que reflitam aefetividade das técnicas terapêuticasempregadas nos pacientes com lesõesdo SNC18. Dessa forma, este estudo temo objetivo de traduzir e verificar avalidade e a confiabilidade da versãobrasileira do teste original Equiscala.

METODOLOGIAA pesquisa foi um estudo prospec-

tivo, em corte longitudinal, para verifi-car a confiabilidade e validade daescala Equiscale. A amostra foi compos-ta por pacientes portadores de EMatendidos no Ambulatório de Fisiote-rapia e Terapia Ocupacional do Hospi-tal de Clínicas da Universidade Estadualde Campinas. De 11 pacientes selecio-nados, 7 eram do sexo feminino e 4do masculino. A média de idade foide 38 anos. Na avaliação inicial,foram aplicados os instrumentos EEB,MIF – Medida de IndependênciaFuncional e EDSS. Os pacientes apre-sentaram uma média de 38,5 na EEB,121 na MIF e 3,9 na EDSS (Tabela 1).Foram incluídos pacientes portadoresde EM na fase surto-remissiva, faixaetária de 20 a 60 anos, em ortostase,que não apresentassem outras pato-logias associadas, obtendo pela escalade EDSS19 pontuação até 6,5.

Todos os sujeitos incluídos no estudoforam informados quanto aos proce-dimentos e assinaram o termo de con-sentimento de forma livre e esclarecida;o estudo foi previamente aprovadopelo Comitê de Ética e Pesquisa dainstituição.

Pacientes Sexo Idade (anos) Escore na EEB Escore na MIF Escore na EDSS1 M 38 43 126 4,5 2 F 28 54 126 3 3 F 40 53 126 3 4 F 32 12 105 6 5 M 41 50 126 3,5 6 M 31 17 113 6,5 7 F 31 43 126 3 8 M 53 25 110 4 9 F 42 28 124 3 10 F 37 54 124 3,5 11 F 45 45 125 3

Média (dp) 38 (7,33) 38,5 (15,37) 121 (7,75) 3,9 (1,26)

Tabela 1 Caracterização da amostra (n=11)

M = Masculino;F = Feminino;EEB = Escala de Equilíbrio de Berg (escore máximo=56);MIF = Medida de Independência Funcional (escore máximo=126) ;EDSS = Escala do Estado de Deficiência Expandida (escore máximo=0)

268 Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (3)Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (3) : 266-72

Quadro 1 Equiscala – Escala de equilíbrio para pacientes com esclerose múltipla (tradução da Equiscale, elaborada por Tesio et al.23)

Itens Procedimentos Pontuação

1 Levantar-se Utilizar uma cadeira convencional 0 = necessita de ajuda ou é incapaz de levantar-se1 = utiliza os braços para impulsionar o corpo 2 = levanta-se sem o auxílio dos braços

2 Ficar em pé com os olhos fechados

Levantar-se com os olhos fechados, pés juntos e braços dobrados à frente do tórax, permanecendo pelo menos 5 segundos em pé

0 = fica em pé por menos de 5 segundos 1 = fica em pé de 5 a 19 segundos 2 = fica em pé por 20 ou mais segundos

3 Ficar em pé com olhos fechados e extensão da cabeça

O mesmo do item anterior, adicionando máxima extensão da cabeça, permanecendo assim por pelo menos 10 segundos

0 = fica em pé por menos de 10 segundos 1 = fica em pé de 10 a 29 segundos 2 = fica em pé 30 ou mais segundos

4 Inclinar-se para frente

De pé, com pés juntos e olhos abertos, elevar os braços à frente na altura dos ombros e inclinar-se à frente; as mãos devem manter-se paralelas a uma tira de papel (ou régua) segurada pelo examinador. Medir o deslocamento horizontal das mãos

0 = inclina-se menos que 10 cm 1 = inclina-se de 10 a 24 cm 2 = inclina-se 25 cm ou mais

5 Abaixar e pegar

Em pé, com os pés juntos, pegar uma caneta posicionada no chão, cerca de 20 cm à frente dos dedos do pé, e voltar à posição em pé.

0 = é incapaz de realizar a tarefa 1 = realiza parcialmente numa primeira

tentativa, mas consegue realizar plenamente em tentativa subseqüente

2 = realiza plenamente a tarefa na primeira tentativa

6 Resistir a empurrão

Em pé, com os pés juntos e olhos abertos, re-sistir a empurrão sobre o esterno, dado pelo examinador. Três vezes em cerca de 15 segundos, aguardando alguns segundos entre um empurrão e outro

0 = cai ou dá passos nos três empurrões 1 = cai ou dá passos em um ou dois dos três

empurrões 2 = fica estável nos três empurrões

7 Girar

Em pé, com olhos abertos e distância livre entre os pés, girar o corpo “rapidamente”, no mesmo lugar. Após cerca de 5 segundos, repetir na direção oposta

0 = é completamente incapaz de realizar a tarefa1 = é capaz de girar em uma direção em 4

segundos ou mais; não em menos de 4 segundos em cada direção

2 = é capaz de girar em menos de 4 segundos em cada direção

8 Ficar em pé, com um pé atrás do outro

Com ambos os pés orientados no sentido sagital, posicionar o esquerdo, ligeiramente deslocado para a esquerda, à frente do direito, mantendo a posição. O calcanhar do pé esquerdo deve quase tocar os dedos do pé direito. Pode-se oferecer apoio por alguns segundos até o paciente equilibrar-se, antes de iniciar a contagem do tempo. Repetir com o pé direito à frente.

0 = cai ou tira o pé da posição em menos de 5 segundos, em ambas as posições;

1 = mantém a posição por no mínimo 5 segundos em pelo menos uma das posições;

2 = fica em pé no mínimo 15 segundos em ambas as posições

Pontuação total

269Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (3)

InstrumentosA Equiscale23 avalia o equilíbrio em

oito itens, sendo os itens 2, 3 e 8 refe-rentes à posição estática, o item 6referente à resistência a perturbaçõesexternas e os itens 1, 4, 5 e 7, à resis-tência à própria perturbação, com es-cores variando entre zero (não realizaa atividade), um (realiza parcialmente)e dois (realiza normalmente). A pontua-ção máxima, de 16 pontos, indica umexcelente equilíbrio (Quadro 1).

A Escala de Equilíbrio de Berg (EEB)avalia o desempenho do equilíbriofuncional em 14 itens comuns à vidadiária com valor máximo de 56 pontos,tendo cada item cinco alternativas,que variam de zero a quatro pontos20.Quanto maior a pontuação, melhor oresultado obtido.

A Medida de Independência Funcio-nal (MIF) verifica o desempenho doindivíduo para a realização de umconjunto de 18 tarefas, referentes àssubescalas de autocuidado, controleesfincteriano, transferências, locomo-ção, comunicação e cognitivo-social.Cada item pode ser classificado emuma escala de graus de independênciade sete níveis, sendo o zero correspon-dente à dependência total e o sete cor-respondente à realização de tarefas deforma independente. Sua pontuaçãovaria de 18 (totalmente dependente) a126 (totalmente independente) pontos– quanto maior a pontuação, melhoro resultado26.

A Escala do Estado de DeficiênciaExpandida (Expanded Disability StatusScale – EDSS), de 10 pontos, visa medira função máxima e as limitaçõesresultantes dos défices neurológicosjuntamente com a de oito sistemasfuncionais (piramidal, cerebelar, detronco cerebral, sensorial, bexiga eintestino, visual, cerebral e funçõesvariadas), que constituem as altera-ções neurológicas que podem seratribuídas às lesões19. A pontuação vaide zero (exame neurológico normal)a 10 (morte devido a esclerose múl-tipla). Quanto maior a pontuação, pioro prognóstico. O escore menor que 4indica pouca incapacidade e de 4 a10 é fortemente dependente nas inca-pacidades e, principalmente, nalocomoção27.

Procedimentos Primeiramente foi realizada a tra-

dução para o português da Equiscale,com base em sua versão original de199723. A tradução foi feita por doisprofissionais qualificados e experien-tes, tendo um deles o inglês comolíngua materna. Posteriormente, foi ver-tida para o inglês por um terceiro tra-dutor, chegando-se a um texto final deconsenso, que foi mantido (Quadro 1).

Participaram do treinamento deavaliação três fisioterapeutas experien-tes, treinados por um examinador familia-rizado com a escala. O treinamentoconsistiu na exposição teórica e práti-ca da Equiscala. No treinamento práti-co, os fisioterapeutas assistiram a umvideoteipe do examinador experienterealizando os testes, pontuando e mos-trando os resultados. Em seguida, assis-tiram o videoteipe de outros pacientese atribuíram eles próprios as pontua-ções, comparando-as às do examinadordo videoteipe.

A Equiscala foi aplicada de formaseqüencial pelos três fisioterapeutas:um conduziu e pontuou as avaliações,enquanto os outros dois observavam epontuavam ao mesmo tempo, porémsem comunicação entre si. Os mesmosfisioterapeutas avaliaram os pacientesna primeira e segunda visita, após umtempo médio de 48 horas, para permitirverificar a confiabilidade teste-reteste.Na primeira avaliação, concomitan-temente a essa escala, foram aplica-das a MIF, a EEB e a EDSS

Análise estatísticaA confiabilidade da Equiscala foi

testada de duas maneiras: pela corre-lação com as demais escalas; e pelaavaliação da confiabilidade teste-reteste e interexaminador, para men-surar a replicabilidade dos escores. Acorrelação entre os instrumentos demedida foi calculada pelo coeficientede correlação de Spearman (r) paratestar a validade concorrente. A confia-bilidade teste-reteste e interexaminadorfoi verificada em sua pontuação totalpelo coeficiente de correlação intra-classe (CCI). Foi adotada a seguinteclassificação do CCI: CCI<0,40 – con-cordância fraca; CCI<0,75 – concor-dância moderada; e CCI>0,75 con-cordância adequada28. O nível designificância adotado para as análisesfoi de 5% (p<0,05).

RESULTADOSO CCI demonstrou uma adequada

concordância intra-examinadores naprimeira (0,882) e na segunda avalia-ção (0,906) (Tabela 2), assim comouma adequada concordância interexa-minadores (variando de 0,933 a 0,962,Tabela 3).

Na correlação entre as demaisescalas, foi encontrada uma signifi-cante correlação positiva da Equiscalacom a EEB (rs=0,894, p=0,0002). Istoé, na correlação positiva, o aumentoou diminuição na pontuação de um

Tabela 2 Correlação entre as medições feitas pelos examinadores no teste ereteste

Tabela 3 Correlação entre os valores obtidos pelos três examinadores

Correlação intra-examinador CCI Limite inferior Limite superior Teste 0,882 0,720 0,963 Reteste 0,906 0,770 0,971

Correlação interexaminador CCI Limite inferior Limite superior Examinador 1 0,947 0,798 0,986 Examinador 2 0,933 0,701 0,983 Examinador 3 0,962 0,870 0,989 CCI = Coeficiente de correlação intraclasse

CCI = Coeficiente de correlação intraclasse

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dos instrumentos é acompanhado pelooutro. Já na correlação significantenegativa, observada entre a Equiscalae a EDSS (rs=–0,713; p=0,0136), oaumento na pontuação em um dos ins-trumentos é acompanhado pela di-minuição no outro, ou vice-versa. Nacorrelação entre a Equiscala e a MIFnão foi observada significância(rs=0,501; p=0,1158).

DISCUSSÃOO comprometimento do funciona-

mento neural na EM conduz à disfun-ção sensorial e motora, contribuindoassim para os problemas de equilíbrio,coordenação, controle postural e dosmecanismos da marcha21. Por essescomprometimentos e pela perda deforça muscular nos membros inferiores,a prevalência de quedas é elevada11,29.

Como o desequilíbrio é um dossintomas mais comuns e de maiorincapacidade nos pacientes com EM11,torna-se necessário avaliar o equilíbrio eanalisar o impacto que esse sintoma temnas atividades de vida diária, além deajudar na elaboração de um tratamentofisioterapêutico adequado.

Um dos objetivos do estudo foi tra-duzir a Equiscala, respeitando aspec-tos da equivalência experimental oucultural vivida pela população à qualse destina. Para sua reprodução nalíngua portuguesa foram preservadastodas as tarefas propostas na versãooriginal em inglês, sem necessidadede alteração de qualquer natureza.Após a tradução da Equiscala, foi pos-sível perceber sua adequação quantoà reprodução e quanto à aplicação nospacientes avaliados.

Quando se observa a relação daEquiscala com as demais medidas queavaliam a EM, encontramos uma boacorrelação com a EEB. Isso é impor-tante, pois a EEB é um instrumentoamplamente utilizado na avaliação deequilíbrio, com confiabilidade e vali-dade estabelecidas para a EM30, 31.

A boa validade concorrente daEquiscala e EEB pode ser decorrenteda presença de itens que se repetemnos dois instrumentos, como mover-seda posição sentada para de pé, inclinar-

se à frente para pegar um objeto e girarem torno do próprio eixo. Mas tambémdemonstra a capacidade da Equiscalade avaliar o equilíbrio nesse grupo deindivíduos. Além disso, soma-se a pre-sença do item 6 (resistir a empurrõesdado pelo terapeuta) da Equiscala, queavalia o controle postural reativo, paraa melhor descrição do equilíbrio dessespacientes.

A Equiscala também demonstrouboa correlação com a EDSS, que é aescala mais utilizada para medir o im-pacto da EM no indivíduo, apesar dealguns autores relatarem que a EDSSnão analisa todo o comprometimentoda mobilidade32. A coerência entre asduas escalas mostra a efetividade deutilizar a Equiscala nas avaliaçõespráticas, já que a EDSS auxilia na ca-racterização da disfunção neurológicae na correlação com outros parâme-tros, como disfunção psicológica, du-ração e forma clínica da doença33.

Entre a Equiscala e a MIF não foiencontrada relação significante, con-tradizendo estudos anteriores, queapontam a MIF como o melhor instru-mento para predizer as necessidadesde assistência física ao paciente comEM34. Na avaliação de alguns itensmotores (mobilidade – transferência elocomoção) da MIF, é observado umconjunto de ações motoras que deman-dam a integridade de todos os sistemasenvolvidos com o controle postural –mas não se observam algumas estra-tégias motoras compensatórias, quepodem ser utilizadas no ajustamentopostural desses pacientes. Aliado aisso, muitos dos itens motores e cogni-tivos da MIF podem ser realizados naausência de controle postural apurado,sugerindo a necessidade de instru-mentos específicos para o equilíbrionos pacientes com EM.

Dificilmente, um único teste clínicoé capaz avaliar todos os sistemas en-volvidos no complexo mecanismo decontrole do equilíbrio35. Além disso, aavaliação do equilíbrio deve incorpo-rar protocolos que testam a habilidadede uma pessoa manter o equilíbrio napostura sentada e bípede sobre diferen-tes condições, permanecendo estáveldurante e após perturbações internas eexternas24. Para esse fim, buscamos um

instrumento capaz de mensurar a efi-cácia de estratégias terapêuticas apli-cadas e testadas nos pacientes comEM.

A confiabilidade teste-reteste e in-terexaminador mostrou-se adequadano presente estudo; a Equiscala apre-sentou-se como uma escala de fácilaplicabilidade, podendo ser utilizadana prática clínica dos pacientes comEM.

Um outro ponto levantado foi otempo gasto com a aplicação daEquiscala, que não foi superior a 10minutos. Tesio et al.23, ao criarem aEquiscala, alegaram a necessidade deum instrumento de curta aplicação,para evitar fadiga dos pacientes. Se-gundo esses autores, os indivíduos comEM são propensos a mudanças em seusdesempenhos em testes muito longose demorados – embora, três anos maistarde, Frzovic et al.21 tenham relatadoque a fadiga parece não comprometero desempenho de pacientes com EMem testes de equilíbrio.

Justamente, uma das vantagens daEquiscala é sua estrutura, que verificaaspectos importantes em poucos itens.Mensura o controle postural estático,avaliado pela manutenção da posturano apoio uni ou bipodal contra a açãoda gravidade; e avalia a manutençãodo equilíbrio frente a perturbaçõesgeradas interna e externamente. Asperturbações geradas internamentesão avaliadas em tarefas que solicitamo planejamento antecipatório, comoo teste de alcance funcional. Este testesozinho é capaz de discriminar osdéfices de equilíbrio entre indivíduosnormais daqueles com desordens domovimento, além de refletir a habili-dade em realizar tarefas que incorpo-ram o alcance e preensão de objetosposicionados a uma distância maiorque o comprimento do braço21. Oequilíbrio reativo é avaliado naEquiscala pelos “empurrões” produzi-dos pelo examinador. As três principaisestratégias de movimento (tornozelo,quadril e passo) que podem ser utili-zadas para retornar ao equilíbrio naposição em pé só são realizadas ade-quadamente se todos os componentesdo controle postural estiverem íntegros,incluindo as regiões corticais respon-

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sáveis pelo processamento e integraçãosensório-motora – as quais freqüente-mente apresentam, em pacientes comEM, placas escleróticas que podemlevar a falhas na seleção e modulaçãodas respostas35. Além disso, Cattaneoet al.11 demonstraram que a Equiscalapermitiu distinguir de forma significa-tiva o grupo de indivíduos que apre-

sentava quedas daquele que não apre-sentava.

CONCLUSÃOOs resultados indicam que a Equis-

cala apresenta adequada confiabili-dade teste-reteste e interexaminador,

e validade concorrente com a EDSS eEEB, não apresentando boa correlaçãocom a MIF. Este estudo permitiu veri-ficar que a Equiscala, versão brasileirado Equiscale, tendo preenchido os cri-térios de reprodutibilidade, é fidedignae apta a ser utilizada nas avaliaçõesde deficit de equilíbrio em indivíduoscom esclerose múltipla.

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Análise qualitativa dos efeitos da sonoforese com Arnica montanasobre o processo inflamatório agudo do músculo esquelético de ratosQualitative analysis of effects of phonophoresis with Arnica montana

onto acute inflammatory process in rat skeletal muscles

Patrícia Pereira Alfredo1, Carlos Alberto Anaruma2, Antônio Carlos Simões Pião3,Sílvia Maria Amado João4, Raquel Aparecida Casarotto4

Estudo desenvolvido noPrograma de Pós-Graduação emCiências da Reabilitação doFofito/ FMUSP – Depto. deFisioterapia, Fonoaudiologia eTerapia Ocupacional daFaculdade de Medicina daUniversidade de São Paulo, SãoPaulo SP, Brasil

1 Fisioterapeuta Ms.; doutorandano Programa de Pós-Graduaçãoem FisioPatologia Experimentaldo Fofito/FMUSP

2 Prof. Dr. do Depto. deEducação Física, Instituto deBiociências, Unesp –Universidade Estadual Paulista,Rio Claro, SP, Brasil

3 Prof. Dr. do Depto. deEstatística, MatemáticaAplicada e Computacional daUnesp - Rio Claro

4 Profas. Dras. do Curso deFisioterapia do Fofito/FMUSP

ENDEREÇO PARA

CORRESPONDÊNCIA

Patrícia Pereira AlfredoR. Profa. Gioconda Mussolini 23Edifício Felipe apto. 11 JardimRisso05587-120 São Paulo SPe-mail: [email protected]

APRESENTAÇÃOfev. 2008


RESUMO: Este estudo visou verificar o efeito da sonoforese com Arnica montanasobre a fase inflamatória aguda de uma lesão muscular. Para isso, 40 ratosWistar machos, lesados cirurgicamente, foram divididos em 4 grupos: controle(C), 10 ratos lesados e não tratados; grupo ultra-som (US), 10 lesados, tratadoscom US; grupo ultra-som com arnica (US+A), 10 ratos lesados, tratados comsonoforese de gel de arnica; grupo arnica (A), 10 ratos lesados, tratados commassagem de gel de arnica. O tratamento dos três grupos foi iniciado 24hapós a lesão, sendo aplicado uma vez ao dia durante 3 minutos, por três dias.Quatro dias após a lesão, os animais foram sacrificados e o terço médio domúsculo tibial anterior lesado foi removido e tratado histologicamente. Osresultados da análise qualitativa mostram que, no grupo C, formou-se um intensoinfiltrado de células inflamatórias no espaço intersticial e um processo deregeneração apenas iniciado. Nos grupos US e US+A foi detectado um avançadoprocesso inflamatório, com tecido conjuntivo mais organizado e consistente.No grupo A foi detectada diminuição no número de células inflamatórias euma desorganização em sua disposição, o que poderia levar a um atraso noprocesso de regeneração. Conclui-se que os grupos que receberam a aplicaçãodo ultra-som e ultra-som com arnica apresentaram semelhante aceleração doprocesso inflamatório agudo, sugerindo ineficácia da sonoforese quandocomparada à aplicação de apenas ultra-som.

DESCRITORES: Arnica; Fonoforese; Músculo esquelético/anatomia & histologia;Terapia por ultra-som

ABSTRACT: This study aimed at verifying the effects of phonophoresis associatedto Arnica montana on the acute phase of an inflammatory muscle injury. FortyWistar male rats of which the Tibialis Anterior muscle was surgically lesioned,were divided into 4 groups (n=10 each): control group received no treatment;the ultrasound group (US), treated with US; the US+A group was treated witharnica phonophoresis; and the arnica group (A) received massage with arnicagel. Treatment for the three groups started 24 h after surgical injury and lasted3 days, being applied during 3 minutes once a day. On the 4th day after lesionanimals were sacrificed and sections of the injured, inflamed muscle wereremoved for histological analysis. Results showed, in C group, an intenseinfiltrate of inflammatory cells and an only incipient regeneration process; inboth US and US+A groups an advanced inflammatory process was noticed,with organized and thick conjunctive tissue. In A group a reduced number ofill-arranged inflammatory cells was detected, which might lead to delays inthe regeneration process. Since both US and US+A groups showed similaracceleration of the acute inflammatory process, it may be inferred that arnicaphonophoresis did not have extra healing effect, hence is inneffective whencompared to ultrasound alone.KEY WORDS: Arnica; Muscle, skeletal/anatomy & histology; Phonophoresis;

Ultrasonic therapy


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INTRODUÇÃOO músculo esquelético é um tecido

sujeito a lesões em função das solici-tações exigidas pelas atividades davida diária e esportiva. A inflamaçãoé um processo importante para a re-generação do tecido lesado, mas suacontinuidade é sempre consideradaindesejável1. A morbidade estruturale funcional ocorre na forma de atrofia,contraturas, dor e aumento da proba-bilidade de se ter uma recidiva2.

A efetividade dos cuidados clínicoscom tecidos estressados ou traumati-zados depende de um bom entendi-mento dos eventos celulares e mole-culares que levam a uma respostafisiológica como a inflamação. A inter-venção precoce pode oferecer estra-tégias benéficas para minimizar as al-terações morfofuncionais após a lesãotecidual, facilitar o reparo e a recu-peração da função.

O ultra-som terapêutico (US) é umrecurso usado no tratamento de umavariedade de situações, incluindo aía bioestimulação do reparo tecidual3-6,tendo um efeito de promover a cascatade cicatrização. De acordo com al-guns autores7-9, o US pode facilitar apenetração de agentes antiinflama-tórios aplicados topicamente sobre apele – em uma técnica chamada defonoforese ou sonoforese. A rota trans-dérmica de aplicação de agentesantiinflamatórios apresenta vantagensem relação à administração oral, pois,na aplicação tópica, a droga age dire-tamente sobre a área inflamada, evi-tando os riscos dos efeitos colateraiscausados pelo metabolismo hepáticoe/ou sistêmico10.

No entanto, o transporte transdér-mico de moléculas é limitado devidoà baixa permeabilidade do extratocórneo da pele11. Embora o US o faci-lite, vários estudos têm mostrado queo aumento da permeabilidade doextrato córneo causado pelo US émediado pela cavitação acústica. Acavitação instável seria responsávelpelo aumento da permeabilidade dapele12.

Alguns estudos constataram o efeitoda sonoforese aumentando a penetra-ção de pequenas moléculas através da

pele13, aplicando o US com freqüênciasterapêuticas (1 a 3 MHz). Porém, oaumento dos níveis do transporte dedrogas através da pele foi observadosomente com drogas específicas14.Devido à grande variação entre asdrogas, ainda existem controvérsiassobre a eficácia da sonoforese emaumentar a penetração de drogas atra-vés da pele. Uma explicação para essavariação foi apresentada recentemen-te baseada nas diferenças das proprie-dades físico-químicas das drogas, porexemplo, lipofilicidade e peso mole-cular14.

A Arnica montana é uma planta dafamília Asteraceae utilizada comomedicamento homeopático. É usadatopicamente para o tratamento decontusões, distensões musculares,alívio da dor e edema, cicatrizações,afecções bucais, entre outras15. Seusprincípios ativos são lactonas sesquiter-pênicas (arnicolide, helenalina e dihidro-helenalina), flavonóides (incluindo quer-citina e seus derivados como quercitina-3-mono-glucosídeo e quercitina-3-glicogalacturônico), álcoois (arnidiol,arnilenediol, isoarnilenediol), caro-tenóides, óleo essencial, ácido fenil-carboxilico, entre outros16. As lactonassesquiterpênicas, especialmente osésteres helenalina e dihidro-helenalina,são os principais princípios ativos daArnica montana, sendo responsáveispor sua atividade antiinflamatória, oque foi comprovado por vários estudosin vitro e in vivo15,17,18. Wagner et al.19

concluíram que uma quantidade su-ficiente de lactonas sesquiterpênicaspenetra a barreira da pele, gerandoefeitos antiinflamatórios.

O conhecimento da eficácia daaplicação via subcutânea de drogasantiinflamatórias, utilizando-se osefeitos da sonoforese, pode trazerinformações importantes que au-xiliariam na escolha da técnica naprática clínica. Como a arnica vemsendo utilizada topicamente de formasignificativa em afecções do sistemamusculoesquelético e nenhum estudoverificou seus efeitos com a sonoforeseem lesões musculares, o objetivo destetrabalho foi avaliar a eficácia da sono-forese com Arnica montana na faseaguda da lesão muscular.

METODOLOGIAForam utilizados 40 ratos da linha-

gem Wistar, machos, sedentários,pesando em média 300±50 g, com 90dias de vida. Esses animais foramobtidos no Biotério Central da UNESP-Botucatu e mantidos no Biotério doLaboratório de Biodinâmica do Depar-tamento de Educação Física do Insti-tuto de Biociências da Unesp - RioClaro, em gaiolas coletivas com nomáximo cinco ratos, que foram ali-mentados com ração balanceada pararoedores (Labina), com 23% de proteí-na e água ad libitum, em condiçõesambientais controladas (12 horas deciclo claro/escuro; ambiente higieni-zado; temperatura a 25°C e ventilaçãocontrolada).

Os ratos foram divididos aleatoria-mente em quatro grupos (n=10 emcada): grupo controle (C) – sofreramlesão muscular, mas não foram subme-tidos a qualquer tratamento; grupoultra-som (US) – sofreram lesão mus-cular e foram tratados com ultra-som;grupo sonoforese de arnica (US+A) –sofreram lesão muscular e foramtratados com ultra-som e gel de arnica;e grupo arnica (A) – sofreram lesãomuscular e foram tratados com mas-sagem de gel de arnica.

O experimento foi aprovado pelaComissão de Ética do Hospital dasClínicas da Faculdade de Medicina daUniversidade de São Paulo.

ProcedimentosOs animais foram anestesiados com

pentobarbital sódico a 2%, pesados etricotomizados na pata posteriordireita. A pele foi seccionada, o mús-culo tibial anterior (TA) e sua fásciaforam expostos. Nestes foi feito umcorte de 3 mm de largura por 3 mmde profundidade com auxílio de umalâmina de bisturi, de maneira a seccio-nar as fibras transversalmente no terçomédio do músculo. Nessas condições,o diâmetro da área lesada foi consi-derado como de 0,5 cm². Feita a lesão,a pele foi suturada e no local foi feitaassepsia com álcool 70%. Durante osdois primeiros dias, foram oferecidas20 gotas de dipirona sódica diluída emmeio litro de água para todos osanimais.

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Alfredo et al. Sonoforese com arnica em lesão muscular

Neste experimento foi usado umaparelho gerador de ondas ultra-sônicasmodelo Sonacel (da Bioset Indústriade Tecnologia Eletrônica Ltda.), tendoo cabeçote área de radiação efetivade 0,5 cm2. Antes de ser utilizado, oaparelho foi calibrado em uma ba-lança radiométrica Ultrasound PowerMeter com precisão de ±20 mW. Aárea do transdutor foi de 1 cm² e otipo de cristal gerador de ultra-som foia cerâmica PZT. A fim de excluir o arentre as interfaces, evitando assim areflexão da onda ultra-sônica21, foramutilizados como agentes acopladores500 mg de gel hidrossolúvel comercialou gel de arnica, dependendo do grupo.

O gel de arnica utilizado é co-mercializado pelo Herbarium Labora-tório Botânico Ltda., preparado comtintura de Arnica montana. A dosagemutilizada foi a recomendada pelaAnvisa – Agência Nacional de Vigi-lância Sanitária20, que preconiza aaplicação tópica de uma dose diáriade 1 mg/ml de lactonas sesquiterpêni-cas. Cada grama do gel de arnica con-tém 200 mg de tintura. Considerandoa composição do gel, foram aplicadosem cada sessão 500 mg do gel.

Os animais dos grupos submetidosao US foram tratados 24 horas após acirurgia, com os seguintes parâmetros:freqüência de 1 MHz, intensidade de0,5 w/cm2 (média temporal e espacial),modo pulsado 1:2 (2 ms on e 4 ms off,50%), com cada sessão de aplicaçãotendo 3 minutos. No grupo arnica,foram aplicados 500 mg de gel dearnica em massagem sobre a árealesada durante 3 minutos. Para aaplicação do US e da arnica, todos osanimais foram anestesiados compentobarbital sódico a 2%. A aplica-ção foi feita uma vez ao dia, durantetrês dias. Os animais foram sacrifica-dos 24 horas após a última aplicação.

Os animais foram submetidos àeutanásia no 4o dia após a lesão comdose letal de 20mg/100g de pentobar-bital sódico. O músculo TA dos dife-rentes grupos experimentais foi remo-vido e seu terço médio, local da lesão,colhido e colocado em um suporte decortiça com a ajuda de um meio deinclusão para congelamento (TissueTec). Após esta etapa, foi envolvidoem talco mineral para ser criofixado

em nitrogênio líquido, onde foi man-tido e conservado. Os músculos foramcongelados em uma posição onde oscortes puderam oferecer imagens trans-versais e longitudinais das fibrasmusculares e da fenda incisional.

Para análise morfológica das fibrasmusculares e do tecido conjuntivoadjacente, foram realizados cortesseriados com a espessura de 10 µm,obtidos em um criótomo (Criostato) a– 25º C. Colheram-se uma série deamostras da região superficial da lesãoe, a partir daí, mais duas séries loca-lizadas a 200 µm de profundidade daoutra. Cada série de corte forneceutrês lâminas, que foram coradas com H/E (hematoxilina-eosina). Foi feita adocumentação fotográfica das lâminasem fotomicroscópio Zeiss, para registraras alterações morfofuncionais da lesão.

Foi feita análise qualitativa de 10campos por amostra, totalizando 100campos por grupo experimental.

RESULTADOSA análise histológica das lâminas

mostrou que o interior da fenda in-cisional produzida pela lesão cirúrgicae o tecido intersticial ou conectivo,próximo dos segmentos seccionados,estavam preenchidos por uma deli-cada rede de fibrina e por um ricoinfiltrado de células inflamatórias.

No grupo controle, as extremidadesdas fibras musculares seccionadas ecom morfologia comprometida apre-sentaram núcleo centralizado e gru-pamentos de células fagocíticas ematividade (Figura 1C). Na borda dalesão, um infiltrado de células infla-matórias apresentou-se intenso, che-gando a atingir todo o espaço intersticialdessas fibras musculares (Figura 3C);no interior, surgiu uma fina rede defibrina (Figura 2C). Pôde-se observartambém inúmeras células fusiformesindiferenciadas, sugestivas de seremcélulas satélites e fibroblastos emproliferação (Figura 4C).

Nas lâminas do grupo ultra-som, otecido conjuntivo mostrou-se maisorganizado e consistente, sendo quea fenda da lesão, diferente do grupocontrole, apresentava pequenos vasossangüíneos entre as fibras que inicia-

ram sua regeneração e entre fragmen-tos necróticos das fibras em estado dedegeneração (Figura 3US). Próximo àborda da lesão havia células fusiformesem proliferação, sugerindo o início daformação e diferenciação das célulassatélites em mioblastos (Figura 4US).Nesse grupo pôde ser notada maiorespessura da rede de fibrina (Figura2US), quando comparada à do grupocontrole, e a presença de células gi-gantes multinucleadas (Figura 1US),que sugere a ocorrência intensa de fa-gocitose, acelerando o processo infla-matório.

No músculo dos animais do gruposonoforese de arnica (ultra-som comarnica, US+A), o tecido conjuntivorecém-formado na fenda incisionalapresentou-se preenchido por infiltradoinflamatório (Figura 1US+A). Osleucócitos aderidos à espessa rede defibrina já estavam picnóticos, com suaatividade fagocítica esgotada, mos-trando estado relativamente avançadode degeneração (Figura 2US+A). Naregião próxima à fenda incisionalnota-se a presença de infiltrado infla-matório composto predominantemen-te por células polimorfonucleares dotipo neutrófilo (Figura 3US+A) e, namatriz do tecido conjuntivo, por célu-las mononucleadas como macrófagos,plasmócitos, mastócitos e fibroblastos(Figura 4US+A).

No grupo Arnica, além de algumascélulas polimorfonucleares e mono-nucleares (Figuras 1A e 3A), surgiramfibroblastos aderidos à rede de fibrina(Figuras 1A e 2A) bem como leitosvasculares, o que não se repetiu nosoutros grupos. Esses são espaços semformação de células endoteliais, poronde passa o sangue durante a fasede reparo. Na região onde as fibrasmusculares foram seccionadas, osfragmentos necróticos foram tomadospor numerosos leucócitos, como neu-trófilos e macrófagos em atividadefagocitária. No delicado tecido con-juntivo que começou a se formar nota-se que células inflamatórias, fibroblas-tos e células satélites estavam distribuí-das de maneira desordenada (Figura4A), o que poderia dificultar a organi-zação dos mioblastos no sentido longi-tudinal do eixo das fibras, atrasando ouprejudicando a formação de miotubos.

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Figura 1 Fotomicrografia de músculo tibial anterior de rato dos grupos controle (C), ultra-som (US), sonoforese de arnica(US+A) e arnica (A): aspectos geraisC: fibra muscular lesada com núcleos centralizados; US: células gigantes multinucleadas; US+A: infiltradoinflamatório em meio ao tecido necrótico; A: fibroblastos (seta grossa) entre células polimorfonucleares (setacurta) e mononucleares (seta fina)

Figura 2 Fotomicrografia de músculo tibial anterior de rato dos grupos controle (C), ultra-som (US), sonoforese de arnica(US+A) e arnica (A): rede de fibrinaUS+A: rede de fibrina com leucócitos picnóticos

Figura 3 Fotomicrografia de músculo tibial anterior de rato dos grupos controle (C), ultra-som (US), sonoforese de arnica(US+A) e arnica (A): infiltrado inflamatório C: intenso; US: fibras em necrose com presença de vaso muscular

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C

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Como os neutrófilos e macrófagossão as principais células de um pro-cesso inflamatório agudo22-25, decidiu-se verificar neste estudo sua presençaapós os tratamentos recebidos.

Devido ao fato de o aumento da per-meabilidade do extrato córneo da epi-derme ser causado pelo efeito não-térmicode cavitação do US, foi escolhida amodalidade de aplicação pulsada.Love e Kremkau26 mostraram que otratamento com US pulsado poderiacausar um aumento menor do que0,5°C com 10 minutos de exposição.

Foi escolhida a freqüência terapêu-tica do transdutor de 1 MHz, para quepudesse alcançar o tecido muscular.A intensidade aplicada foi de 0,5 w/cm2,baseada nos resultados obtidos eanalisados por Enwemeka et al.27

(1990), Gan et al.28 e Cunha et al.5,que apóiam o uso de intensidades de0,5 w/cm2 ou menores para obter taxasmáximas de regeneração em tecidos.

O tratamento foi iniciado 24h apósa lesão para maximizar o efeito deregeneração do tratamento com o USpois, segundo Markert et al.29, o iníciodo tratamento antes das primeiras 24hpoderia levar ao aumento da açãodegenerativa dos neutrófilos.

Observou-se neste estudo que ogrupo controle, 96 h após a lesão mus-

cular, apresentou um infiltrado inflama-tório intenso entre as fibras muscularesseccionadas (Figura 3C), sendo tam-bém observada a presença de célulasfusiformes sugestivas de serem célulassatélites e fibroblastos em proliferação(Figura 4C). Esse achado é semelhan-te ao de Hawake e Garry24, segundoos quais as células satélites começama se diferenciar em mioblastos e mio-túbulos 96 h após uma lesão.

O grupo ultra-som apresentou umaquantidade maior de células inflama-tórias no sítio da lesão quando com-parado ao grupo controle. Esses dadoscorroboram os de Speed30, Kitchen ePartridge31, mostrando a capacidade deo US acelerar as fases da inflamação,fazendo com que a fase de reparo sejaadiantada em relação ao controle. Aanálise do padrão histológico revelaque o tecido conjuntivo começou ase organizar com mais consistência ea rede de fibrina apresentou-se maisespessa, porém em menor extensão(Figura 2US). A presença de célulasgigantes multinucleadas, que nadamais são do que macrófagos fundidos(Figura 1US), demonstra a intensaatividade fagocítica na região. Nessaetapa, iniciou a regeneração das fibraslesadas (Figura 3US) com o conse-qüente aumento da presença de célu-las satélites. Esse fato pode ser umindicativo de aumento na velocidadede formação e diferenciação dosmioblastos (Figura 4US). Esses dados não

foram observados no grupo controle.

No grupo arnica, verificou-se ummenor número de neutrófilos no sítioda lesão, quando comparado ao grupocontrole. Isso pode ser justificado pelaação antiinflamatória dos princípiosativos da arnica, a helenalina e dihidro-helenanina. Estas inibem o fator detranscrição NF-kB que regula a trans-crição de várias citocinas inflamatórias,inibindo assim a migração e quimio-taxia de neutrófilos e, em grande dose,a síntese de prostaglandinas32,33. Sabe-se que a atuação de um antiinflama-tório por um período prolongado detempo pode levar a um atraso na re-cuperação e perda funcional emanimais lesados34. O grupo arnicaapresentou características histológicasque sugerem a possibilidade de haverum atraso no reparo tecidual, taiscomo a distribuição desordenada decélulas inflamatórias, fibroblastos ecélulas satélites, que podem dificultara organização dos mioblastos nosentido longitudinal das fibras e atrasara formação dos miotubos, que rara-mente foram encontrados nesse grupo(Figura 4A).

O grupo ultra-som+arnica não apre-sentou diferenças morfológicas quan-do comparado ao grupo ultra-som: emambos apresentou-se o mesmo efeitopró-inflamatório, acelerando a chega-da das células inflamatórias ao localda lesão; em ambos, a rede de fibrinaapresentou-se mais espessa; os leucó-citos encontravam-se em avançado

Figura 4 Fotomicrografia de músculo tibial anterior de rato dos grupos controle (C), ultra-som (US), sonoforese de arnica(US+A) e arnica (A): processo de regeneraçãoC: células fusiformes indiferenciadas; US: células fusiformes em proliferação; US+A: fibroblastos; A:fibroblastos (seta fina) e células satélites (seta curta) distribuídas desordenadamente


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estado de degeneração ou picnóticos,o que aponta para uma eventual ace-leração do processo de regeneração.Esses achados apontam para a inefi-cácia da sonoforese com arnica, namedida em que a similaridade dosresultados entre sonoforese e apenasultra-som mostra que o gel de arnicaaplicado com ultra-som não produziunenhum efeito antiinflamatório a mais.

Por outro lado, o grupo que recebeua aplicação tópica de arnica apre-sentou uma diminuição na chegada deneutrófilos, que são células importan-tes no processo inflamatório, além deuma desorganizada distribuição dascélulas envolvidas nesse processo, oque poderia causar um atraso naregeneração tecidual.

Com base nesses achados, pode-seconcluir que os grupos que receberamaplicação do ultra-som e de ultra-somcom arnica apresentaram um similarestado avançado de regeneração dotecido lesado, com aceleração doprocesso inflamatório agudo, sugerindoineficácia da sonoforese quandocomparada à aplicação de apenasultra-som.

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Efeito da acupuntura na melhora da dor, sono e qualidade de vidaem pacientes fibromiálgicos: estudo preliminar

Effect of acupuncture on pain, sleep and quality of life improvementin fibromyalgia patients: preliminary study

Raymond S. Takiguchi1, Vanessa Satie Fukuhara2,Juliana Ferreira Sauer3, Ana Assumpção4, Amélia Pasqual Marques5

Estudo desenvolvido no Cursode Fisioterapia do Fofito/FMUSP – Depto. deFisioterapia, Fonoaudiologia eTerapia Ocupacional daFaculdade de Medicina daUniversidade de São Paulo, SãoPaulo SP, Brasil

1 Fisioterapeuta acupunturista

2 Fisioterapeuta

3 Fisioterapeuta; mestranda emCiências da Reabilitação noFofito/FMUSP

4 Fisioterapeuta; doutoranda emFisiopatologia Experimental naFMUSP

5 Profa. Dra. Assoc. do Fofito/FMUSP

ENDEREÇO PARA

CORRESPONDÊNCIA

Raymond S.Takiguchi – Fofito/FMUSPR. Cipotânea 51 CidadeUniversitária05360-160 São Paulo SPe-mail: [email protected]

Este estudo contou com bolsade iniciação científica doCNPq

APRESENTAÇÃOfev. 2008


RESUMO: A fibromialgia é uma síndrome definida por dor crônica generalizada eem pelo menos 11 dos 18 tender points, pontos dolorosos específicos. Esteensaio clínico randômico visou verificar a eficácia da acupuntura na melhorada dor, sono e qualidade de vida de pacientes fibromiálgicas. Dentre 20mulheres com média de idade 44 anos, com diagnóstico de fibromialgiasegundo critérios do Colégio Americano de Reumatologia, finalizaram o estudo12, distribuídas aleatoriamente em dois grupos: A (GA, n=5), que recebeuacupuntura segundo a medicina tradicional chinesa; e B (GB, n=7), que tevea inserção de agulhas nos tender points base do occipital, trapézio,supraespinhoso e epicôndilo lateral. A dor foi avaliada por escala visualanalógica e dolorimetria; o sono, pelo Inventário do Sono; e a qualidade devida, pelo Questionário de Impacto da Fibromialgia (QIF). Os grupos receberamacupuntura uma vez por semana, durante oito semanas, com inserção de oitoagulhas por 25 minutos. Os dados foram tratados estatisticamente, adotando-se o nível de significância α=0,05. No GA, houve melhora estatisticamentesignificante do sono; e no GB, na dor, limiar de dor nos tender points, no sonoe nos itens do QIF dor, cansaço matinal, ansiedade e depressão (p<0,05). Osresultados sugerem que a acupuntura, especialmente com inserção de agulhasnos tender points, promove a diminuição da dor e melhora da qualidade devida e do sono em indivíduos com fibromialgia.

DESCRITORES: Dor; Fibromialgia/reabilitação; Qualidade de vida; Terapia poracupuntura

ABSTRACT: Fibromyalgia is a syndrome defined by chronic widespread pain andsensitivity to pressure at at least 11 of 18 tender points. The aim of this randomblind clinical trial was to assess the effectiveness of acupuncture on painrelief, on quality of sleep and life in fibromyalgia patients. From 20 femalefibromyalgic patients (diagnosed according to the American College ofRheumatology), mean aged 44 years, 12 completed the study, randomlyassigned into two groups: group A (GA, n=5) received acupuncture accordingto the traditional Chinese medicine; and group B (GB, n=7) received acupunctureat eight tender points: at the occiput, trapezius muscle, supraspinatus muscle,and lateral epicondyle. Pain was assessed by a visual analogue scale and bydolorimetry; quality of life, by the Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ);and sleep, by the Post Sleep Inventory. Both groups received acupuncture oncea week for eight weeks, with insertion of eight needles for 25 minutes. Datawere statistically analysed and significance level set at α=0.05. Results showsignificant sleep improvement in GA; and, in GB, lesser pain as detected byVAS, higher pain threshold on tender points, better sleep and improvement inFIQ items pain, morning tiredness, anxiety, and depression (p<0.05). Thesedata suggest that acupuncture, especially that with tender point needle insertion,provides pain relief, better quality of life and of sleep in fibromyalgic patients.

KEY WORDS: Acupunture therapy; Fibromyalgia/rehabilitation; Pain; Quality of life

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Takiguchi et al. Acupuntura na fibromialgia

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INTRODUÇÃOFibromialgia (FM) é definida como

dor musculoesquelética generalizadae crônica com sensibilidade dolorosaem pelo menos 11 dos 18 tender points.Sintomas associados freqüentes sãodepressão, ansiedade, distúrbios dosono, entre outros, gerando um grandeimpacto na qualidade de vida1,2. Afetaprincipalmente mulheres1. Apesar deinúmeras pesquisas sobre sua relaçãocom distúrbios neurológicos e/ou quí-micos, a fibromialgia ainda é consi-derada de etiologia desconhecida,com diagnóstico essencialmente clí-nico, sendo o tratamento voltado aocontrole dos sintomas3,4.

A fisioterapia tem sido utilizadacomo forma de controle da dor e dossintomas, com impacto positivo nas ati-vidades diárias. Os exercícios físicos,principalmente aeróbicos de baixaintensidade, auxiliam o relaxamentoe fortalecimento muscular, reduzindoa dor e melhorando a qualidade dosono5. Entre os tratamentos disponíveis,as terapias alternativas e complemen-tares são muito utilizadas, com a pro-cura chegando a 98% dos portadoresem países desenvolvidos, como nosEstados Unidos da América6.

Dentre essas terapias encontra-se aacupuntura, que visa o equilíbrio docorpo por meio do estímulo em pontosde acúmulo de energia ao longo delinhas corporais conhecidas como me-ridianos de acupuntura, na visão clás-sica. Alguns de seus mecanismos deação, como a analgesia, são compro-vados pela medicina ocidental7.

A hipótese deste estudo é que aacupuntura nos tender points pode me-lhorar a dor no local e, conseqüente-mente, a qualidade de vida; a acupun-tura realizada seguindo os princípiosda medicina tradicional chinesa podemelhorar a dor e os demais sintomas,já a aplicação respeita a localizaçãode pontos e meridianos. Este estudoteve pois como objetivo verificar a efi-cácia da acupuntura na melhora dador, sono e qualidade de vida depacientes fibromiálgicos.

METODOLOGIAO estudo foi idealizado como um

ensaio clínico randomizado, realizadono Ambulatório de Fisioterapia em Fi-bromialgia do Hospital das Clínicas(HC) da Faculdade de Medicina daUniversidade de São Paulo. O projetofoi aprovado pela Comissão de Éticado Hospital das Clínicas e todos osparticipantes assinaram o termo deconsentimento livre e esclarecido.

Foram selecionadas 20 pacientes doAmbulatório de Reumatologia do HCcom diagnóstico de fibromialgia se-gundo critérios do Colégio Americanode Reumatologia1, sendo randomiza-das em dois grupos: o grupo A recebeuacupuntura segundo a medicina tra-dicional chinesa, com a escolha dospontos seguindo o diagnóstico próprioda técnica, baseada nas Síndromes dosZang Fu8; o grupo B recebeu a inserçãode agulhas nos seguintes tender points:base do occipital, trapézio, supraespi-nhoso e epicôndilo lateral, visando asupressão da dor. Foram critérios deinclusão: ter idade entre 35 e 60 anose ser do sexo feminino; os critérios deexclusão foram: presença de outrasdoenças reumatológicas, mulheresdurante período gestacional, falta atrês sessões de terapia consecutivas(caracterizada como “abandono”), fobiaàs agulhas, coagulopatias e presença deinfecções próximas ao local deaplicação das agulhas de acupuntura.

Houve perda amostral. Oito pacien-tes não completaram o estudo: quatrofaltaram a três sessões consecutivas,duas interromperam o tratamento porincompatibilidade de horários, umapor constatar que estava em períodogestacional, e uma por apresentarextremo medo de agulhas. Algumaspacientes desejaram prosseguir comatendimento da fisioterapia e foramencaminhadas para o grupo de alon-gamento do mesmo ambulatório.

AvaliaçãoA avaliação foi realizada antes e

ao final do tratamento por uma fisiote-rapeuta, treinada na aplicação dosquestionários e na dolorimetria, quedesconhecia a distribuição das pacien-tes nos grupos.

A dor foi avaliada por uma escalaanalógica visual da dor (EVA)9 – umareta de 10 centímetros de comprimen-to desprovida de números com asindicações “ausência de dor” e “dorinsuportável” nos extremos; e pela do-lorimetria, que avalia o limiar de dordos 18 tender points, utilizando-se odolorímetro de Fischer (algômetro depressão)10.

A qualidade de vida foi avaliadapelo Questionário de Impacto daFibromialgia (QIF) validado para apopulação brasileira11, no qual o maiorescore corresponde ao maior impactoda fibromialgia na qualidade de vidarelacionada à saúde.

O sono foi avaliado pelo Inventáriodo Sono (IS, em versão traduzida eadaptada para o português do originalde Bonnet e Webb12); solicita-se aopaciente graduar cada item em umaescala analógica visual, somando-seos pontos para o escore final – que,quanto mais elevado, indica melhorqualidade do sono.

Pacientes do grupo A também foramsubmetidas ao diagnóstico pulsológicotradicional da medicina tradicionalchinesa8, que se caracteriza pela veri-ficação do pulso radial, posicionandoinicialmente o terceiro dedo na artériaradial na altura do processo estilóidedo rádio e, a seguir, o segundo e oquarto dedos ao lado do terceiro. Aoaplicar diferentes pressões sobre aartéria, é possível sentir o fluxo san-güíneo e, a partir dele, inferir o fluxoenergético dos diferentes órgãos docorpo.

IntervençãoForam utilizadas agulhas de acupun-

tura (0,30 x 50 mm) descartáveis eestéreis (Dongbang Acupuncture Inc.).No grupo A foi realizado o diagnósticopulsológico para identificar os órgãosacometidos e determinar os pontos dosmeridianos para a inserção de agulhas;cada paciente recebeu tratamento per-sonalizado, em pontos definidos nodiagnóstico realizado. No grupo Bforam inseridas agulhas nos seguintestender points bilateralmente: baseoccipital, trapézio, supraespinhoso eepicôndilo lateral. Para padronização

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da pesquisa, em ambos os grupos fo-ram inseridas exatamente oito agulhascom uma profundidade de aproxima-damente meia polegada em cadaponto, exceto onde a descrição de suautilização diga o contrário13.

Todas as pacientes permaneceramem decúbito dorsal e foram orientadasa evitar movimentação corporal duran-te os 25 minutos de permanência comas agulhas. Foram realizadas oitosessões de acupuntura com freqüênciade uma vez por semana.

Análise estatísticaOs dados demográficos são apre-

sentados de forma descritiva (média

e desvio padrão). As variáveis relativasaos sintomas foram comparadas pré epós-tratamento pelo teste t de Studentpareado. Toda a análise estatística foirealizada com 5% de significância.

RESULTADOSA amostra foi composta por 12

mulheres, divididas em dois grupos:grupo A (n=5) com idade 45,6±7,06anos; e grupo B (n=7), idade 44,28±7,22anos, sem diferença entre os grupos(p=0,98). Apesar de não estatistica-mente significante, é possível perce-ber heterogeneidade no grau de esco-laridade das participantes (Tabela 1)– o que não é relevante no caso, pois

sempre que necessário suas dúvidassobre os questionários eram pronta-mente esclarecidas.

A Tabela 2 apresenta as pontuaçõesmédias obtidas pela EVA, QIF e Inven-tário do Sono, antes e após a interven-ção. Houve melhora da dor nos doisgrupos, porém com diferença estatis-ticamente significante apenas nogrupo B (p=0,012). Em relação ao QIFsomente o grupo B apresentou diferen-ça estatisticamente significante nositens dor (p=0,025), cansaço (p=0,004),ansiedade (p=0,018) e depressão(p=0,021). Quanto ao sono, no grupoA houve diferença estatisticamentesignificante nos quesitos durante anoite, ao levantar e total (p<0,05). Nogrupo B, houve melhora em todos ositens (p<0,05) – lembrando que no IS,quanto maior o valor, melhor a quali-dade do sono.

A Tabela 3 mostra valores de limiarda dor em cada tender point antes eapós o tratamento. No grupo A, apenaso ponto do trapézio apresentou dife-rença estatisticamente significante(p=0,007); no grupo B, os tender pointscervical baixa, trapézio, segunda arti-

Grupo A (n=5) Grupo B (n=7) p Idade [anos – média (dp)] 45,6 (7,06) 44,28(7,22) 0,98 Escolaridade 0,25

1º Grau incompleto 2 (40%) 5 (71,43%) 1º Grau completo 0 0 2º Grau incompleto 0 1 (14,29%) 2º Grau completo 3 (60%) 1 (14,29%)

Tabela 1 Características da amostra

Grupo A (n=5) Grupo B (n=7) Antes Após p Antes Após p Sintomas

média(dp) média(dp) média(dp) média(dp)

Dor (cm) † 5,88(1,25) 3,3(3,14) 0,08 7,56(2,46) 3,91(2,92) <0,05*

Sono ‡ Total 102,92 (26,8) 174,94 (43,89) <0,05* 91,59 (25,43) 151,36 (57,05) <0,05*

Antes de dormir 25,6 (10,2) 41,12 (14,52) 0,15 21,57 (8,4) 36,04 (16,47) <0,05*

Durante a noite 44,3 (10,32) 81 (27,8) <0,05* 43,77 (7,58) 70,57 (27,22) <0,05*

Ao acordar 33,02 (9,93) 52,82 (9,17) <0,05* 26,24 (13,21) 44,74 (15,71) <0,05*

QIF§ Cap. funcional 16,2 (3,96) 11 (6,78) 0,25 12,43 (7,3) 9,57 (7,61) 0,27

Dor 7,84 (1,61) 4,04 (3,85) 0,19 8,84 (1,82) 6,24 (3,07) <0,05*

Cansaço 8,8 (1,24) 6,08 (3,73) 0,22 9,21 (1,10) 6,04 (1,96) <0,05*

Sono 6,46 (2,58) 5,74 (3,53) 0,77 7,97 (3,20) 6,27 (3,87) 0,08

Rigidez 6,68 (1,59) 4,4 (4,00) 0,38 8,59 (1,55) 6,18 (3,7) 0,08

Ansiedade 5,08 (2,84) 4,54 (3,53) 0,51 8,54 (1,44) 4,91 (3,23) <0,05*

Depressão 5,2 (2,56) 5,62 (4,09) 0,85 7,61 (3,01) 5,39 (3,46) <0,05*

Tabela 2 Escores obtidos da intensidade dos sintomas (média e desvio-padrão) nos três instrumentos, antes e após otratamento dos dois grupos

* Valores da comparação antes-depois estatisticamente significantes; † Intensidade da dor avaliada pela escala analógica visual (0-10 cm); ‡Escores total e por subescalas obtidos no Inventário do Sono; § Escores nos itens do Questionário do Impacto da Fibromialgia: item Capacidadefuncional, pontuação varia de 0 a 30 (valores menores indicam melhor capacidade funcional); os demais itens são aferidos por escalaanalógica visual (0-10 cm)

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culação costocondral e a média dostender points apresentaram diferençaestatisticamente significante (p<0,05).

DISCUSSÃOO objetivo deste estudo foi verificar

a eficácia da acupuntura na melhorada dor, sono e qualidade de vida depacientes fibromiálgicas. Os resultadosapontam para melhora nas variáveisnos dois grupos, porém com melhoraacentuada no grupo B, submetido àacupuntura nos tender points. Apesarde o grupo A também apresentar me-lhora, não foram encontradas diferen-ças significativas na maioria dos esco-res, após o tratamento.

Estudos com acupuntura e fi-bromialgia indicam não haver con-senso a respeito do uso e efeito dessaterapia. Segundo Deluze et al.14, o tra-tamento com a eletro-acupunturaobteve melhora significativa em setedos oito parâmetros avaliados. MasAssefi et al.15 não obtiveram diferençasignificativa entre o grupo submetidoa acupuntura e o grupo controle.

Uma revisão sistemática realizadapor Mathew et al.16 encontrou apenascinco artigos, sendo relatados efeitospositivos da acupuntura em três estu-dos e indiferentes em dois. No presenteestudo, também foram encontradosresultados contraditórios, diferentes da

hipótese inicial, em que era esperadamelhora nos dois grupos, porém comexpectativa de melhora acentuada nogrupo A, devido à não-dissociaçãoentre mente e corpo, segundo osprincípios da energia qi17, conceito quepermeia toda a base da medicinatradicional chinesa. No grupo B, eraesperada melhora da dor nos tenderpoints onde foi realizada acupuntura,sem efeitos em outros sintomas. Osresultados, porém, apontam resultadoscontrários, ou seja, a melhora foi maisacentuada no grupo B, inclusive comdiminuição da dor em pontos distantesdos puncionados, menor impacto dafibromialgia no dia-a-dia, melhora dador e da qualidade do sono.

A diminuição do limiar de dor nogrupo B, mesmo em pontos onde nãofoi feita a acupuntura, demonstra oefeito sistêmico da inserção de agu-lhas, causando alívio da dor mesmoem locais distantes. Cho et al.18 anali-saram diversas teorias que utilizaramtomografia com emissão de pósitronse propõem um modelo de integraçãono eixo hipotálamo-pituitário-adrenalque, através de transmissores neuraise humorais, promovem ativação decentros corticais, bem como liberaçãode substâncias antiinflamatórias eanalgésicas, promovendo os efeitosencontrados pela estimulação daacupuntura para aliviar a dor.

A qualidade do sono parece estarintimamente ligada a sintomas comoa dor crônica, sendo difícil determinarqual desses dois sintomas seria a causae qual a conseqüência19,20. Como nogrupo B não foram puncionados pontosespecíficos envolvidos com o sono,infere-se que o efeito analgésicoobtido, aliado à liberação de subs-tâncias “semelhantes ao ópio“ nofluido cérebro-espinhal, conforme vistopor Ho et al.21, foram os mediadoresresponsáveis pelo efeito sistêmico dasinserções pontuais em locais de dor,como a melhora de todos os quesitosdo questionário do sono.

Ainda no tocante à localização dospontos, como sugerem Harris et al.22,o local da punção da agulha parecenão ser significante, sendo encontradamelhora dos sintomas mesmo com apunção em locais que não são doloro-sos nem pertencentes a um meridianode acupuntura. O mesmo não foiobservado no presente estudo, uma vezque o grupo B, que recebeu acupun-tura nos tender points, teve melhoramais significativa, enquanto o grupo Aapresentou melhora apenas no sono.

Como a dor e os distúrbios do sonointerferem diretamente na qualidadede vida23, a melhora desses dois aspec-tos gerou conseqüente melhora nosvalores observados no QIF, com a di-minuição do impacto da fibromialgiana vida desses pacientes.

Grupo A (n=5) Grupo B (n=7) Antes Após Antes Após Tender point

média(dp) média(dp) p média(dp) média(dp) p

Base do occipital † 1,02 (0,64) 1,21 (0,69) 0,315 1,19 (0,5) 1,23 (0,58) 0,851

Cervical baixa 0,91 (0,56) 1,16 (0,42) 0,201 0,66 (0,78) 1,24 (0,54) <0,05*

Trapézio † 1,09 (0,44) 1,95 (0,49) <0,05* 1,21 (0,68) 1,86 (0,57) <0,05*

Supraespinhoso † 1,20 (0,36) 2,22 (1,07) 0,065 1,27 (0,93) 1,75 (0,57) 0,196

Segunda costocondral 0,93 (0,34) 1,27 (0,95) 0,508 0,71 (0,59) 1,39 (0,87) <0,05*

Epicôndilo lateral † 0,78 (0,49) 1,43 (0,63) <0,05* 1,13 (0,90) 1,61 (0,89) 0,146

Glúteos 1,68 (0,55) 2,32 (0,98) 0,287 1,63 (0,66) 1,93 (0,54) 0,078

Trocânter maior 1,51 (0,62) 2,14 (0,76) 0,259 1,97 (0,65) 2,13 (0,48) 0,562

Borda medial do joelho 1,17 (0,32) 1,47 (0,75) 0,490 1,19 (0,42) 1,68 (0,53) 0,063

Média dos tender points 1,14 (0,34) 1,67(0,66) 0,130 1,22 (0,56) 1,65 (0,42) <0,05*

Tabela 3 Limiar de dor nos tender points (em kgf – média, desvio padrão e valor de p) dos dois grupos, antes e após otratamento

* Valores da comparação antes-depois estatisticamente significantes; † Tender points onde foi aplicada a acupuntura

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Na medicina tradicional chinesa,cada indivíduo deve ser consideradocomo único, com suas especificidadese peculiaridades, o que interfere naescolha final dos acupontos. Com basenesse princípio, a não-padronizaçãodos pontos no grupo A foi intencional,a fim de promover o melhor atendi-mento a cada paciente, de acordo

com o quadro apresentado na avalia-ção inicial.

O número de sujeitos de ambos osgrupos foi abaixo do esperado inicial-mente, em decorrência do número ele-vado de pacientes que não continuaramo tratamento. Como não foi efetuadocálculo do tamanho amostral, não sepode afirmar se seria necessário um

número maior de indivíduos para obterresultados mais conclusivos.

CONCLUSÃOA acupuntura mostrou-se eficaz na

melhora da dor, sono e qualidade devida nos dois grupos, porém commelhora acentuada no grupo que re-cebeu acupuntura nos tender points.

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Efeitos de exercícios aquáticos sobre a aptidão cardiorrespiratóriae a pressão arterial em hipertensas

Effects of aquatic exercise on cardiorespiratory fitnessand blood pressure in hypertensive women

Lisiane Piazza1, Marice Regina Menta1, Cristiano Castoldi2,José Basileu Caon Reolão3, Rodrigo Schmidt4, Leonardo Calegari4

Estudo desenvolvido no Cursode Fisioterapia da UPF –Universidade de Passo Fundo,Passo Fundo, RS, Brasil

1 Graduandas em Fisioterapia naUPF

2 Fisioterapeuta

3 Cardiologista; Prof. Ms. doCurso de Fisioterapia da UPF

4 Fisioterapeutas; Profs. Ms. doCurso de Fisioterapia da UPF

ENDEREÇO PARA

CORRESPONDÊNCIA

Lisiane PiazzaR. Rio Branco 1541 Cruzeiro99070-080 Passo Fundo RSe-mail:[email protected]

A autora 1 participa doPrograma de IniciaçãoCientífica Voluntário daUniversidade de Passo Fundo,sob orientação do Prof.Leonardo Calegari



RESUMO: O estudo visou avaliar a influência de um programa de exercíciosaquáticos sobre a aptidão cardiorrespiratória e a pressão arterial em mulhereshipertensas. Dez hipertensas participaram do programa de exercícios aquáticos– aeróbicos, de fortalecimento, alongamento e relaxamento – duas vezes porsemana durante 7 semanas, totalizando 14 sessões. Foram avaliadas pelo testede esforço cardiorrespiratório antes e após o desenvolvimento do programa. Apressão arterial foi mensurada ao repouso e aos 10, 20 e 30 minutos após oexercício em cada sessão. As variáveis cardiorrespiratórias não apresentaramalterações significativas após o programa, tanto dos valores de limiar deanaerobiose quanto os do pico de esforço. As pressões arteriais sistólica,diastólica e média de repouso permaneceram estáveis no decorrer do programa.Entretanto, no período pós-exercício, os níveis da pressão arterial sistólica(PAS) e média (PAM) foram significativamente menores, quando comparadosaos valores pré-exercício: houve redução média de 6,43 mmHg da PAS e 3,08mmHg da PAM aos 30 minutos pós-exercício. Assim, o programa de exercíciosaquáticos proposto não promove ganho aeróbico efetivo, mas os resultadossugerem que exercícios aquáticos como os propostos, em intensidade próximaao limiar de anaerobiose, desencadeiam redução dos níveis de pressão arterialno período pós-exercício, em mulheres hipertensas.DESCRITORES: Hidroterapia; Hipertensão/Terapia por exercício

ABSTRACT: The aim of this study was to assess the influence of an aquatic exerciseprogram on cardiorespiratory fitness and blood pressure in hypertensive women.Ten hypertensive women took part in the study. The program consisted of aquaticaerobic, strengthening, and stretching exercises in intensity near the anaerobicthreshold, besides relaxation, twice a week during 7 weeks, totalling 14 sessions.They were assessed by cardiorespiratory exercise testing before and after programdevelopment. Blood pressure was measured at rest before and at 10, 20, and30 minutes after exercise, at the end of each session. After the hydrotherapyprogram, cardiorespiratory ranges did not show significant changes, neither atthe anaerobic threshold nor at the effort peak. Systolic (SBP), diastolic (DBP),and mean (MBP) blood pressure at rest remained stable all through the program.However, SBP and MBP levels at 30-minute rest after exercises, at the end ofthe program, were significantly lower when compared to pre-exercise ones:there was a mean 6,43 mmHg SBP decrease and a 3,08 mmHg MBP decrease.The hydrotherapy program thus did not promote effective aerobic increase, butresults suggest that the proposed exercises, performed at near-anaerobicthreshold, may reduce post-exercise SBP and MBP levels in hypertensivewomen.KEY WORDS: Exercise therapy; Hydrotherapy; Hypertension


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INTRODUÇÃODiversos estudos têm mostrado rela-

ção inversa entre condição física, graude atividade física e o desenvolvimen-to de doenças cardiovasculares1,2,3. Acorrelação entre níveis pressóricos eincidência de patologias de alta mor-bidade e mortalidade indica a necessi-dade de controle rigoroso dos níveispressóricos arteriais. No Brasil, a hiper-tensão arterial é um problema desaúde pública4, e a otimização dos re-cursos terapêuticos, farmacológicos ounão, devem ser encorajados.

O exercício físico regular vem sen-do considerado um importante coadju-vante na prevenção e no tratamentoda hipertensão arterial, contribuindopara melhoria de outros fatores de riscocardiovascular5. Programas de con-dicionamento físico têm sido freqüente-mente recomendados como conduta im-portante no tratamento não-farmacológicoda hipertensão arterial4. Estudos têmmostrado que a realização de uma úni-ca sessão de exercício físico reduz apressão arterial no período pós-exercício6

e que sua duração influencia a respos-ta hipotensora7. Entretanto, rarosestudos têm investigado os efeitos deexercícios realizados em ambienteaquático sobre a pressão arterial pós-exercício. Em mulheres pós-menopau-sa, a prática de exercício físico regulartem papel primordial para a saúdecardiovascular, pois nessa faixa etáriaocorre maior incidência de disfunçãoendotelial8 e hipertensão9.

A hidroterapia em água aquecida éum método alternativo no desenvolvi-mento de exercícios devido às proprie-dades físicas da água e às respostasfisiológicas desencadeadas pela imer-são10. Enquanto a flutuabilidade produzredução de impactos sobre as articula-ções, a viscosidade oferece resistênciaaos movimentos. Nesse contexto, ahidroterapia pode ser consideradafavorável à prática de exercícios físi-cos sem sobrecarga articular11. A imer-são corporal no nível do manúbrio empiscina térmica (34 ºC) desencadeiavárias respostas fisiológicas nos siste-mas cardiovascular e renal, tais comoo aumento do volume sangüíneo torá-cico, da pressão venosa central, dodébito cardíaco e da diurese12. Essas

respostas fisiológicas à imersão confi-guram uma situação homeostática dis-tinta se compararmos com exercíciosrealizados em solo.

Nesse sentido, os objetivos do estu-do foram avaliar o efeito de um progra-ma de exercícios hidrocinesioterapêu-ticos sobre a capacidade funcionalaeróbia e a pressão arterial (PA) emmulheres hipertensas.

METODOLOGIAEste estudo foi aprovado pelo Co-

mitê de Ética em Pesquisa em SeresHumanos da Universidade de PassoFundo. As participantes voluntáriasassinaram um termo de consentimentolivre e esclarecido.

O projeto foi divulgado entre as par-ticipantes do grupo de terceira idadeda Secretaria Municipal da Saúde dePasso Fundo; as voluntárias interes-sadas em participar do presente estudoforam encaminhadas para uma avalia-ção cardiológica visando sua liberaçãoou não para a prática de exercíciosfísicos na água. Após essa triagem, as17 inicialmente selecionadas foramsubmetidas à avaliação fisioterápicae ao teste de esforço cardiorrespiratório(TECR).

O TECR foi realizado de acordo comos pré-requisitos estabelecidos pelaSociedade Brasileira de Cardiologia,incluindo a presença de um médicocardiologista e os equipamentos neces-sários para casos de emergência clí-nica13. O teste visa avaliar a tolerânciaao esforço, bem como diagnosticarpossíveis alterações como isquemia domiocárdio e/ou patologias cardiovascula-res associadas, que contra-indicassem aprática de exercícios físicos. As partici-pantes foram desafiadas a caminharem esteira rolante, monitoradas con-tinuamente nas derivações eletro-cardiográficas, utilizando o protocolode Bruce modificado14 com análise dosgases expirados (O2 e CO2) em circuitoaberto (mediante o programa Ergo PCElite VO 2000). Foi utilizado pneumo-tacógrafo de fluxo médio (10 a 120litros/min) e as medidas foram coleta-das em tempo fixo a cada 20 segun-dos. A verificação da pressão arteriale a quantificação subjetiva da percep-

ção de esforço de Borg15 foram regis-tradas em intervalos de três minutos.A pontuação na escala de percepçãode esforço de Borg varia de 6 a 20pontos e é obtida mediante perguntaverbal à participante.

O limiar de anaerobiose foi deter-minado pela técnica ventilatória16

identificando os pontos mais baixos doequivalente ventilatório de oxigênio(VE/VO2) e da fração expirada de O2

antes de esses valores recomeçarem asubir. Foi calculada a média dos valoresobtidos no limiar de anaerobiose e nopico do esforço a cada 40 segundos.

A PA foi mensurada após 5 minutosde repouso, na posição sentada, nomembro superior direito, com aparelhoaneróide (BD), definindo-se as fases Ie IV de Korotkoff para identificaçãodas pressões arteriais sistólica (PAS) ediastólica (PAD), respectivamente. Amensuração da PA seguiu a metodo-logia proposta pela IV Diretriz Bra-sileira de Hipertensão Arterial4. Todasas participantes incluídas no estudorelataram estar na pós-menopausa, ouseja, período superior a 12 meses daamenorréia17.

Programa de exercíciosO período de intervenção foi de

sete semanas, ocorrendo duas sessõesde exercícios por semana nas terças esextas-feiras à tarde, totalizando 14sessões, com duração de 60 minutoscada. Nas primeiras sessões foramrealizadas adaptações ao meio aquático,controle respiratório, familiarização comos exercícios e com a seqüência deatividades propostas em cada sessão.Os exercícios foram realizados empiscina aquecida (31°C a 33°C) ecada sessão foi dividida em quatroetapas, como proposto por Arca etal.18:

1a Aquecimento e alongamento:caminhadas para frente e paratrás, realizando turbulência paraaumentar a resistência ao deslo-camento (duração de 5 minutos)e alongamento dos principaisgrupos musculares (10 minutos).

2a Exercícios aeróbicos: movimen-tos isotônicos dinâmicos com osmembros superiores e inferiores

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(saltitando no mesmo lugar como joelho em direção contralateralao cotovelo, “esqui cross-country”,movimentos como “andar de bi-cicleta” apoiando-se nas barras),totalizando 20 minutos, com in-tervalo de um minuto entre umexercício e outro. Para controlara intensidade dos exercícios aeró-bicos foi mantido monitoramentoda freqüência cardíaca por meiode palpação da artéria radial epela escala de percepção do es-forço de Borg: as participantesforam orientadas a manter afreqüência cardíaca no valor es-tabelecido para o limiar de anae-robiose e abaixo da percepçãode cansaço (número 13 da escalade Borg).

3a Fortalecimento: movimentos emdiagonal com a utilização deflutuadores nos membros superiorese inferiores. Foram realizadas 2 a3 séries de 10 repetições comduração aproximada de 10 minutos.

4a Alongamento e relaxamento:alongamento de grandes gruposmusculares mantidos por 30segundos. Relaxamento utilizan-do flutuadores cervicais e nosmembros inferiores em posiçãode supino durante 10 minutos.

Previamente às sessões, o grupo sereunia em uma sala de aula ao ladoda piscina para mensurar a PA aorepouso. Após as sessões, o grupo retor-nava à sala para mensurar a PA aos10, 20 e 30 minutos pós-exercíciosaquáticos. A pressão arterial média(PAM) foi calculada segundo Leite14

pela fórmula PAM=[(2PAD)+ PAS]/3.

Após as sete semanas de interven-ção, as voluntárias foram novamentesubmetidas à avaliação pelo TERC.

Análise estatísticaOs dados foram tabulados utilizando-

se o programa Excel e analisados peloprograma Statistica versão 6.0. Osdados referentes ao TECR foram ana-lisados pelo teste t de Student paraamostras dependentes. Análise devariância (Anova) para medidas repe-tidas foi usada para comparar os efeitosdo exercício sobre a PA com o teste

post-hoc de Tukey. Valores de p<0,05foram considerados significantes.

RESULTADOSForam excluídas das análises cinco

participantes que apresentaram as-siduidade inferior a 80% das sessõese duas por não comparecerem para asavaliações finais. A amostra final foiconstituída por dez mulheres com ida-de média de 64,6±5,9 anos, em trata-mento farmacológico em média há13,3±8,6 anos, índice médio de massacorpórea 28,58±4,47 kg/m2 e circunfe-rência abdominal média de 98,9±10,4cm. A freqüência cardíaca (FC) em re-

pouso foi em média 65,1±6,2 bpm ePAS e PAD foram em média 135,3±16,2mmHg e 77,4±3,4 mmHg, respectiva-mente. Quanto ao tratamento farma-cológico, cinco mulheres utilizavamdiuréticos associados a beta-bloquea-dores; três, diuréticos associados ainibidores da enzima conversora deangiotensina II (ECA); uma usavabeta-bloqueador; e uma, inibidor daECA. Quando questionadas sobre apresença de antecedentes familiares,todas as participantes relataram terpais ou irmãos hipertensos.

Na Tabela 1, pode-se observar osvalores medidos no limiar de anaero-biose e, na Tabela 2, os mensurados

Variáveis Pré-Intervenção Pós-Intervenção p Potência (W) 110,9±24,4 119,3±38,9 0,50 Tempo (seg) 589,2±61,7 603,3±100,1 0,53 FC (bpm) 105,6±13,9 109,1±12,4 0,15 RC (bpm) 35,1±12 36,3±14 0,73 Escala de Borg 9,1±2,1 10,1±2,4 0,39 VE (l.min-1) 23,6±4,5 25,1±3,9 0,25 VO2 (l.min-1) 1,10±0,28 1,07±0,18 0,74 VO2Pico (ml.min-1.kg-1) 15,8±3,3 16,6±2,3 0,87 VCO2 (l.min-1) 0,93±0,22 0,92±0,18 0,73

Tabela 1 Valores (média±desvio padrão) obtidos no TECR na intensidadecorrespondente ao limiar de anaerobiose, pré e pós-intervenção

TECR = Teste de esforço cardiorrespiratório; FC = freqüência cardíaca; RC = reservacronotrópica; VE = volume minuto expirado; VO2 = captação pulmonar de oxigênio; VCO2 =liberação pulmonar de dióxido de carbono

Tabela 2 Valores (média±desvio padrão) obtidos no TECR no pico do esforço,pré e pós-intervenção

TECR = Teste de esforço cardiorrespiratório; PAS = pressão arterial sistólica; PAD = pressãoarterial diastólica; FC = freqüência cardíaca; RC = reserva cronotrópica; VE = volume minutoexpirado; VO2 = captação pulmonar de oxigênio; VCO2 = liberação pulmonar de dióxido decarbono

Variáveis Pré-Intervenção Pós-Intervenção p Potência (W) 225,4±39,9 235,9±61,6 0,53 Tempo (seg) 804,6±83 825,8±94,9 0,30 PAS (mmHg) 157,7±15 155,5±16 0,71 PAD (mmHg) 88,5±9,7 86±11,5 0,65 FC (bpm) 130±19,7 133,8±18,2 0,44 RC (bpm) 59,5±18,3 61,03±18,8 0,67 Escala de Borg 11,46±2,2 11,58±2,72 0,90 VE (l.min-1) 34,02±7,2 37,15±4,6 0,07 VO2 (l.min-1) 1,45±0,33 1,42±0,22 0,62 VO2Pico (ml.min-1.kg-1) 21,02±3,8 20,86±3,4 0,85 VCO2 (l.min-1) 1,31±0,31 1,36±0,22 0,43

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no pico do esforço máximo, pré e pós-intervenção. Em ambas as situações(limiar de anaerobiose e pico doesforço), o teste t de Student não in-dicou diferenças estatisticamentesignificativas entre as médias pré epós-intervenção.

A pressão arterial em repouso antesdos exercícios foi medida em todasas sessões durante as sete semanas deintervenção. Foi calculada a média se-manal, ou seja, dos valores obtidos nasduas sessões semanais. Os valoresmédios da PAS, PAD e PAM das setesemanas são apresentados no Gráfico1. A Anova para medidas repetidas nãoindicou diferenças significativas paraPAS (p=0,31) nem PAM (p=0,10) aolongo do programa, enquanto para aPAD indicou tendência à relevânciaestatística (p=0,053). Entretanto, oteste de Tukey não revelou diferençasentre as médias.

Além da PA em repouso antes dosexercícios, também foram tiradas me-didas em três momentos (aos 10, 20 e30 minutos) após os exercícios aquá-

ticos. A Tabela 3 traz as médias obti-das de todas as sessões nos quatromomentos. A Anova para medidasrepetidas revelou que os níveis de PASe PAM aos 20 e 30 minutos no períodopós-exercício foram significativamen-te menores quando comparados aosvalores basais. Observou-se reduçãomédia da PAS de 6,12 mmHg (p<0,001)aos 20 minutos e de 6,43 mmHg(p<0,001) aos 30 minutos pós-exercício;e redução média da PAM de 3,05mmHg (p=0,007) aos 20 minutos e de3,08 mmHg (p=0,006) aos 30 minutosapós os exercícios. As análises da PADnão revelaram resultados estatistica-mente significantes.

DISCUSSÃOA prática regular de exercícios fí-

sico em mulheres pós-menopausa temse mostrado uma intervenção com po-tencial preventivo, reduzindo o riscode desenvolver resistência à insulina19

e de doenças cardiovasculares20. Emsituações de sobrepeso, a utilização

de exercícios em piscina aquecidapode trazer algumas vantagens devidoaos efeitos das propriedades físicas daágua, de reduzir o impacto articulardurante atividades aeróbias.

Estudos indicam que o aumento daPAD é linearmente proporcional àcircunferência abdominal21. Nesteestudo, foi observada elevada circun-ferência abdominal (média de 98 cm),sendo que os valores de normalidade1

são ≤80 cm2, sugerindo obesidade. Ahipertensão e a obesidade abdominalfazem parte de uma constelação defatores de risco cardiovasculares epoderiam ser evitadas pela promoçãode hábitos saudáveis22. Em relação aotratamento farmacológico, as prin-cipais classes de drogas utilizadas pe-las participantes eram diuréticos, beta-bloqueadores e inibidores da ECA,sendo que a associação entre diuréticoe beta-bloqueador foi encontrada emmetade das prescrições. Dessa forma,a conduta clínica está de acordo comas IV Diretrizes Brasileiras de Hiper-tensão Arterial (2004)4.

As variáveis cardiorrespiratóriasmensuradas no TECR não apresentaramalterações estatisticamente significan-tes após o desenvolvimento do progra-ma de exercícios aquáticos, tanto dosvalores no limiar de anaerobiose(Tabela 1) quanto nos do pico do es-forço (Tabela 2). Embora esses resul-tados não indiquem ganho aeróbicoefetivo, o volume semanal de ativi-dades físicas realizadas manteve aaptidão cardiorrespiratória em nívelregular, segundo a American HeartAssociation23. Entretanto, se compara-dos os valores de VO2Pico previstos comos obtidos após a intervenção, observa-se um deficit aeróbico funcionalmédio de 22,4%. Corroborando essesachados, Mercuro et al.24 relataramque mulheres na pós-menopausa apre-sentam redução da aptidão cardior-respiratória.

Laterza et al.25 relataram que otreinamento em cicloergômetro naintensidade relativa ao limiar de anae-robiose, três vezes por semana durantequatro meses, produziu aumento noconsumo de oxigênio em hipertensos.Esses resultados não concordam comos observados no presente estudo. É

40

60

80

100

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140

160

1ª 2ª 3ª 4ª 5ª 6ª 7ªSemanas

mm

Hg

PAS

PAD

PAM

Pressão arterial (mmHg) Pré-exercício 10 min após 20 min após 30 min após

PAS 131,85±17,08 130,38±15,33 125,73±14,61* 125,41±14,37* PAD 75,16±5,6 75,76±5,3 73,64±5,89 73,76±5,95 PAM 94,06±8,88 93,97±7,81 91,01±8,13* 90,98±8,1*

Gráfico 1 Evolução da média da pressão arterial de repouso antes dosexercícios durante as sete semanas de intervenção

Tabela 3 Valores (em mmHg, média±desvio padrão) da pressão arterial emrepouso sistólica (PAS), diastólica (PAD) e média (PAM) antes, e 10,20 e 30 minutos após os exercícios aquáticos

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possível que o volume de exercícios(em duas sessões por semana durantesete semanas) tenha sido insuficientepara produzir alterações metabólicas,e não a intensidade do treinamento.

O aumento progressivo da FC du-rante o TECR alcançou em média133,8 bpm no pico do esforço, comreserva cronotrópica (RC) de 61 bpm,quando analisados os valores pós-intervenção. Alguns fatores podematenuar o aumento da FC durante oexercício físico, como a utilização defármacos que têm ação cronotrópicanegativa. Neste estudo, 60% daamostra utilizavam beta-bloqueadores,o que pode ter influenciado essaresposta. Silva et al.26 relatarammaiores RC e FCMáx em mulheresidosas submetidas ao protocolo deBruce modificado, que não utilizavamessa classe de medicamento.

Para avaliação da reserva funcionaldo organismo ao exercício físico, ha-bitualmente são utilizados valoresobtidos no esforço máximo. Entretanto,poucos pacientes conseguem atingirtal intensidade; dessa forma, os valo-res obtidos em níveis submáximos,como o limiar de anaerobiose, sãoúteis na mensuração do estressemetabólico e cardiovascular impostopelo exercício16. Nesse sentido, obser-vamos que o consumo de oxigênionessa intensidade ocorreu em médiaa 75% do VO2Pico e a freqüênciacardíaca, a 81% da FCMáx. Porcentagenssemelhantes foram encontradas porModesti et al.27, ao utilizarem o pro-tocolo de Bruce modificado emhomens hipertensos.

Após sete semanas de exercíciosaquáticos com duas sessões semanais,foi encontrado que a PAS, PAD e PAMde repouso permaneceram estáveis(Gráfico 1). No entanto, Arca et al.18

relataram reduções na PAS e PAD apósum programa de 10 semanas de exercíciosaquáticos em mulheres hipertensas,sugerindo a indicação de hidroterapiacomo recurso fisioterápico para essegrupo de pacientes. Seals et al.28

mostraram que um programa de 12semanas de caminhadas em solo com 3sessões semanais de intensidade mode-

rada produziram reduções importantes naPA de repouso em mulheres pós-menopausa com níveis de PA iniciaiselevados. Esses estudos, com períodosde intervenção iguais ou superiores adez semanas em meio aquático18 eno solo28, mostraram reduções na PAde repouso, em contraste com o pre-sente estudo, em que sete semanas deintervenção não foram suficientes paraproduzir reduções significativas na PAde repouso.

Embora o programa de exercícioproposto não tenha produzido ganhoaeróbico efetivo nem influências sobrea PA de repouso, foram encontradosresultados significativos sobre a PASe a PAM no período pós-exercício. Oefeito hipotensor pós-exercício (HPE)vem sendo freqüentemente investi-gado nos exercícios realizados emsolo6,29,30. Em elegante estudo, Rondonet al.30 relataram que uma única sessãode exercícios com baixa intensidade(50% VO2pico) em bicicleta ergométri-ca durante 45 minutos promoveramefeito HPE em idosos, e os níveis depressão arterial permaneceram reduzi-dos 22 horas após o exercício.

A literatura científica mostra que aimersão produz respostas fisiológicasfavoráveis aos portadores de hiperten-são, como por exemplo o aumento daeliminação de sódio12 e a inibição do sis-tema renina-angiotensina-aldosterona31.Nesse contexto, a hidroterapia apre-senta evidências para sua utilizaçãoem pacientes portadores de hiperten-são. Sabe-se que a imersão altera ogradiente hidrostático promovendohipervolemia torácica12, fato quepromove aumento nas concentraçõesplasmáticas do peptídeo natriuréticoatrial31, conseqüentemente natriuresee diurese. Larochelle et al.31 investi-garam os efeitos da imersão sobre afunção renal de pacientes hipertensos,relatando inibição dos fatores queretêm sódio (aldosterona e renina plas-mática), enquanto aumentam os fato-res que eliminam sódio (peptídeonatriurético atrial). Além disso, esseestudo31 mostrou aumento nas concen-trações plasmáticas de monofostatocíclico de guanosina induzido pelaimersão, possivelmente estimulado

pelo óxido nítrico. Esses mecanismosfisiológicos envolvidos no efeito HPE,desencadeados pela imersão empacientes hipertensos, merecemmaiores investigações.

Alguns fatores podem estar envolvi-dos na ocorrência, na magnitude e naduração da hipotensão pós-exercício.Por exemplo, os níveis iniciais de PAobservados no presente estudo apre-sentam valores moderados (em média<140/90 mmHg), sugerindo que emportadores de hipertensão descontro-lada esse fenômeno pode ser melhorvisualizado. Esses resultados apóiamevidências de que intensidades mode-radas potencializam os benefícios eminimizam os riscos inerentes ao exer-cício, mesmo na ausência de ganhoaeróbico efetivo28.

No entanto, este estudo não tevegrupo controle. O modelo ideal depesquisa deveria incluir dois grupos,intervenção e controle, alocados pormeio de randomização, visando con-trolar o fator de interesse32. Embora odelineamento experimental não sejao mais adequado, a amostra de 10participantes mostrou perfil homo-gêneo e os resultados apresentam umpadrão semelhante no grupo. Emestudos futuros, deverão ser alteradasa duração e/ou freqüência e tipo deexercícios aquáticos, a fim de inves-tigar eventuais alterações na PA derepouso nessa população.

CONCLUSÃOO meio aquático parece ser uma

alternativa segura e atraente para aprática de exercícios em pacientesportadores de hipertensão arterial. Ospresentes resultados mostram que oprograma de hidroterapia proposto nãomelhorou a aptidão cardiorrespiratóriade mulheres hipertensas. Os exer-cícios aquáticos aeróbicos, de fortale-cimento, alongamento e relaxamentocomo os aqui propostos, feitos emintensidade próxima ao limiar deanaerobiose, promoveram redução dosníveis da pressão arterial sistólica emédia aos 30 minutos pós-exercícioem mulheres hipertensas.


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Agradecimentos: À enfermeira Beatriz Jungues peloauxílio no processo de recrutamento da amostra e aoProf. Dr. Hugo Tourinho Filho pelas sugestões estatísticas.



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Relação entre desempenho funcional de crianças com paralisia cerebral e qualidadede vida relacionada à saúde de seus cuidadores

Relationship between functional performance of children with cerebral palsy andhealth-related quality of life of their caregivers

Ana Paula Rocha1, Daniella Romany Viana Afonso1, Rosane Luzia de Souza Morais2

Estudo desenvolvido no Depto.de Fisioterapia da Faculdade deCiências Biológicas e da Saúdeda UFVJM – UniversidadeFederal dos Vales doJequitinhonha e Mucuri,campus II, Diamantina, MG,Brasil

1 Graduandas em Fisioterapia naUFVJM

2 Profas. Ms. Assistentes doDepto. de Fisioterapia daUFVJM

ENDEREÇO PARA

CORRESPONDÊNCIA

Rosane L.S. MoraisR.Grupiara 147A bairroPurquéria39100-000 Diamantina MGe-mail:[email protected]

APRESENTAÇÃOjul. 2008


RESUMO: Cuidadores de crianças com paralisia cerebral (PC), ao lidar com asincapacidades da criança, são suscetíveis a detrimento de sua saúde física ebem-estar psicológico, o que pode ter impacto em sua qualidade de vidarelacionada à saúde (QV). O objetivo deste estudo foi verificar se há correlaçãoentre o desempenho funcional de crianças com PC e a QV de seus cuidadores,verificando também eventual correlação entre o nível de função motora e odesempenho funcional em crianças com PC. A QV de 17 cuidadores de criançascom PC foi avaliada pelo questionário Short-Form Health Survey (SF-36); afunção motora e o desempenho funcional das respectivas crianças foramavaliados pelo Gross Motor Function Classification System (GMFCS) e peloInventário de Avaliação Pediátrica de Disfunção (PEDI). Os dados foram tratadosestatisticamente. Nenhuma correlação significativa foi encontrada entre aclassificação no GMFCS ou o escore no PEDI e os escores dos cuidadores noSF-36. Foi encontrada forte correlação negativa entre os escores das criançasno PEDI e os níveis do GMFCS. A qualidade de vida de cuidadores de criançascom PC não foi pois influenciada pelo grau de limitação funcional de suascrianças. No entanto, o GMFCS mostrou-se um bom preditor de funcionalidadeem crianças com paralisia cerebral.

DESCRITORES: Criança; Cuidadores; Paralisia cerebral; Qualidade de vida

ABSTRACT: When dealing with the child’s disabilities, caregivers of children withcerebral palsy (CP) are likely to experience physical or psychological suffering,which may impact their health-related quality of life (QoL). This study searchedfor a correlation between CP children’s functional performance and theircaregivers‘ QoL, also looking for a correlation between gross motor functionallevel and functional performance in children with CP. The QoL of 17 caregiversof children with CP was assessed by the Short-Form Health Survey (SF-36);children’s functional performance was evaluated by means of the Gross MotorFunction Classification System (GMFCS) and the Pediatric Evaluation ofDisability Inventory (PEDI). Data were statistically analysed. No significantcorrelation was found between children’s GMFCS classification or PEDI scoresand their caregivers scores in SF-36. A negative, strong correlation was foundbetween scores at PEDI and GMFCS. The quality of life of caregivers of childrenwith CP was hence not influenced by the children’s level of functionallimitation. GMFCS has shown to be a good predictor of functional performancein children with cerebral palsy.

KEY WORDS: Caregivers; Cerebral palsy; Child; Quality of life

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Rocha et al. Qualidade de vida de cuidadores de crianças com PC

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INTRODUÇÃOA paralisia cerebral (PC) é uma das

mais comuns desordens infantis, comuma incidência de 2 a 2,5:1000nascidos vivos nos países desenvol-vidos1. No Brasil não existe pesquisaespecífica a respeito da incidência deportadores de deficiência física, sen-sorial ou mental2. Porém, Piovesana etal.3 relatam que, em países subdesen-volvidos, em cada 1.000 crianças, 7são portadoras de PC.

Essa doença consiste em uma desor-dem do movimento, tônus e postura.Não é de caráter progressivo, mas alte-rações físicas e psicológicas podemser observadas durante todo o seu cur-so. Prejuízos sensoriais, cognitivos ede linguagem aparecem em adição adificuldades do aprendizado e proble-mas de comportamento4. Comprome-timentos como espasticidade, fraquezamuscular e instabilidade postural resul-tam em dificuldades na marcha em90% das crianças com PC. Além doscomprometimentos supracitados,algumas crianças também podem tercomplexas limitações de mobilidadee autocuidado, tais como as relativasa alimentação, vestuário e higiene1,5.

Segundo Raina et al.1, os cuidado-res de crianças com PC geralmentetêm múltiplas responsabilidades naabordagem das incapacidades dacriança. Um dos principais desafiospara os pais é abordar efetivamenteseus problemas crônicos de saúde, en-quanto mantêm as exigências da vidadiária. Em alguns casos, esses cuida-dos podem trazer detrimento à saúdefísica e bem-estar psicológico dos pais,com impacto nos rendimentos e nasfunções da família. Em alguns casos,o principal cuidador da criança comPC não é nenhum dos pais mas pessoaspróximas, como por exemplo avó oubabá. Dessa forma, Tuna et al.6 defi-nem cuidador principal como aquelapessoa responsável pelo cuidado diretoe diário da criança, podendo ser amãe, pai, avó, ou qualquer outrapessoa que exerça esse papel.

Qualidade de vida é definida pelaOrganização Mundial de Saúde comoa percepção do indivíduo de sua posi-ção na vida, contexto e valores cul-

turais nos quais vive, e a relação comsuas metas, objetivos e expectativas.É um amplo conceito que incorpora asaúde física da pessoa, status psicoló-gico, nível de independência, relacio-namento, inserção social e sua relaçãocom as características do ambiente7.Qualidade de vida relacionada àsaúde (QVRS) refere-se à saúde e aobem-estar do indivíduo nos domíniosfísico, psicológico, social e espiritual8.

Estudos têm focalizado a relaçãoda qualidade de vida de pais e cuida-dores com as deficiências e a funçãomotora grossa de suas respectivascrianças4,6,9,10. Utilizam o Sistema deClassificação Funcional de FunçãoMotora Ampla (Gross Motor FunctionClassification System, GMFCS) paraverificação da função motora grossa,mas poucos estudos, de fato, verificama relação entre QVRS de cuidadorese desempenho funcional em criançascom PC por meio de instrumentospadronizados. Além disso, na literaturapesquisada não existem estudos compopulação brasileira estabelecendorelação entre a qualidade de vida decuidadores de PC com a limitaçãofuncional de suas crianças.

O objetivo do estudo foi pois verifi-car se há relação entre desempenhofuncional de crianças com PC e QVRSde seus cuidadores, residentes em umacidade no interior do Brasil (Diaman-tina, MG).

METODOLOGIAEste é um estudo de tipo transversal.

Participaram do estudo todas as crian-ças com PC cadastradas nos setenúcleos do PSF – Programa Saúde daFamília e no Núcleo de ReabilitaçãoNossa Senhora da Saúde de Diaman-tina, MG, bem como seus respectivoscuidadores. O critério de inclusão doparticipante adulto foi ser cuidadorprincipal de uma criança de 6 mesesa 12 anos de idade com diagnósticomédico de PC estabelecido e regis-trado em prontuário, residente na sededo município de Diamantina.

Para caracterização da amostra, oscuidadores forneceram dados de iden-tificação: nome, endereço, idade, sexo

e outras informações como parentescocom a criança, grau de escolaridadee ocupação. As características socioe-conômicas dos cuidadores foram defi-nidas conforme critério proposto pelaAssociação Brasileira de Institutos dePesquisa de Mercado, utilizando cate-gorias que variam de A, indicandonível socioeconômico elevado, a E,indicando nível socioeconômico mui-to baixo, sendo as intermediárias – B,C e D – indicativas de níveis médio-alto, médio e médio-baixo11.

InstrumentosOs instrumentos usados na pesquisa

foram o Inventário de Avaliação Pediá-trica de Disfunção (PEDI – PediatricEvaluation of Disability Inventory)12,para avaliar desempenho funcional; oquestionário conhecido como SF-36,Medical Outcomes Study 36-itemShort-Form Health Survey13, paraavaliação da QVRS; e o GMFCS14, paraavaliação da função motora grossa.

O PEDI é uma escala pediátricanorte-americana traduzida para o por-tuguês e adaptada para contemplar asespecificidades socioculturais doBrasil12. Trata-se de um teste padroni-zado baseado em julgamento, realiza-do por meio de entrevista estruturadacom os pais ou responsáveis que pos-sam informar sobre o desempenhofuncional em atividades da rotinadiária da criança, e visa caracterizaraspectos funcionais na faixa entre seismeses e sete anos e meio de idade12.Estudos confirmam que o PEDI é umaavaliação válida e confiável das ati-vidades diárias de crianças com inca-pacidade15. Esse teste é dividido emtrês partes, que informam sobre trêsáreas de desempenho funcional. Aprimeira parte documenta as habilida-des funcionais da criança nas escalasde autocuidado, mobilidade e funçãosocial; a somatória dos escores obtidosem cada escala resulta em um escoretotal bruto para cada uma das trêsáreas de habilidades funcionais. Noentanto, para os objetivos do estudo,conforme instruções do manual, o es-core bruto foi convertido em escorecontínuo. Para este estudo foi utilizadaapenas a primeira parte.

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O SF-36 é um questionário genéricode avaliação da qualidade de vida tra-duzido e adaptado para a populaçãobrasileira13. Nesse questionário, quepode ser respondido por pessoas a partirde 12 anos de idade, são mensuradosoito domínios: função física, funçãosocial, limitações em papéis sociaisdevido a problemas físicos e a proble-mas emocionais, saúde mental, energia/vitalidade, dor e percepção de saúdemental16. Apresenta um escore final de0 a 100, no qual zero corresponde aopior estado geral e 100 à percepçãode melhor qualidade de vida relacio-nada à saúde16,17.

Também foi utilizado o GMFCS,que é um sistema de classificação dafunção motora ampla proposto porPalisano et al.14 e é especificamenteusado para crianças com PC até 12anos4. A gravidade do comprometimen-to neuromotor é descrita, principalmen-te, na forma da locomoção utilizadapela criança com PC. As crianças sãoclassificadas em cinco níveis: os níveisI e II são atribuídos a crianças queandam sem restrições; o nível III,àquelas que andam com auxílio ou

suporte; no nível IV, a criança utilizatecnologia assistiva para mover-se; e,no nível V, é gravemente limitada namobilidade, mesmo com o uso detecnologia assistiva18. Devido ao fatode as funções motoras em criançasdependerem da idade, essas foramdefinidas de acordo com quatro dife-rentes grupos: menor que 2 anos, entre2 e 4 anos, 4 a 6 anos e 6 a 12 anos4.

ProcedimentosOs participantes foram recrutados

por meio da consulta às fichas ca-dastrais em todos os núcleos do PSF eno Núcleo de Reabilitação NossaSenhora da Saúde. Os dados de todosos pacientes com necessidades es-peciais foram coletados e, dentre estes,foram selecionadas todas as famíliasque possuíam crianças entre 6 mesese 12 anos com diagnóstico de PCestabelecido.

As famílias selecionadas (do PSF edo Núcleo de Reabilitação) foram vi-sitadas em suas respectivas residênciaspara esclarecimento quanto ao objeti-vo da pesquisa, procedimentos, bene-

fícios e riscos. Todos os responsáveispelas crianças autorizaram a participa-ção e assinaram o Termo de Consenti-mento Livre e Esclarecido (TCLE).Cada cuidador também autorizou suaprópria participação assinando o TCLEe preenchendo a ficha dos dados deidentificação. Posteriormente, em umanova visita, foram aplicados os instru-mentos GMFCS, PEDI e o questionárioSF-36. Os instrumentos foram aplica-dos por pesquisadoras devidamentetreinadas, sendo que uma aplicava oPEDI e a outra, o SF-36 e o GMFCS.Os dois primeiros foram aplicados porentrevista com o cuidador principal;a classificação do GMFCS foi obtidapela observação do comportamentomotor da criança. Este estudo foi apro-vado pelo Comitê de Ética em Pesquisada Universidade Federal dos Vales doJequitinhonha e Mucuri.

Análise de dadosPara a análise dos dados foi utilizado

o pacote estatístico SPSS (versão 15.0).Foi feita análise descritiva para carac-terização da amostra. Inicialmente, as

Criança Sexo Idade GMFCS Co-morbidades1 M 11 I 2 F 06 I RM/Outros 3 M 11 IV RM 4 F 02 V RM 5 F 10 V 6 M 08 V RM /Outros 7 M 08 II Epilepsia/ RM8 M 09 V 9 F 08 V RM /Outros 10 F 11 V RM /Outros 11 M 06 II 12 F 04 V RM /Outros 13 F 04 IV RM /Outros 14 M 12 IV RM 15 M 11 V Epilepsia/ RM16 F 11 IV RM 17 M 04 V

Cuidador Sexo Idade Parentesco Escolaridade Ocupação Nível S-E

1 F 51 Avó PI Diarista D 2 F 39 Mãe PC Cozinheira D 3 F 54 Mãe PI Do lar E 4 F 28 Mãe EMI Do lar C 5 F 14 Babá GC Estudante/Babá C 6 F 31 Mãe GI Do lar E 7 F 25 Mãe GI Do lar E 8 F 15 Irmã EMI Estudante D 9 F 29 Mãe GI Do lar D

10 F 45 Mãe GI Diarista C 11 F 26 Mãe A Do lar E 12 F 20 Babá EMI Estudante/Babá D 13 M 81 Pai PC Aposentado D

14 F 39 Mãe adotiva GI Do lar E

15 F 29 Mãe EMC Doméstica D 16 F 45 Mãe GI Do lar C 17 F 29 Mãe GC Do lar C

Tabela 1 Características das crianças (n=17)

F = Feminino; M = Masculino; GMFCS = Nível no GrossMotor Function Classification System; RM = Retardomental; Outros = Deficit visual e/ou auditivo

Tabela 2 Características das/os cuidadoras/es (n=17)

F = Feminino; M = Masculino; A = Analfabeto; PI = Primário incompleto; PC =Primário completo; GI = Ginasial incompleto; GC = Ginasial completo; EMI =Ensino médio incompleto; EMC= Ensino médio completo; Nível S-E = Nívelsocioeconômico: C = médio; D = médio-baixo; E = pobre

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variáveis foram analisadas quanto ànormalidade (pelo teste Shapiro-Wilk)e à homogeneidade de variância(Levine). Apenas três das onze variáveisanalisadas apresentavam distribuiçãonormal. Portanto, deu-se seguimentoà análise inferencial com a correlaçãonão-paramétrica de Spearman. O nívelde significância adotado foi de α=0,05.

RESULTADOSParticiparam do estudo 17 crianças

e seus principais cuidadores. Novecrianças (53%) eram do sexo mascu-lino e oito (47%) do sexo feminino,com idades variando de 2 a 12(8±3,14) anos. Quanto à classificaçãono GMFCS, duas crianças se encon-travam no nível I e duas no nível II;quatro crianças foram classificadas nonível IV e nove no nível V. Essas infor-mações, mais a indicação da presen-ça de comorbidades associadas, po-dem ser visualizadas na Tabela 1.

A maioria das cuidadoras (64,7%)eram mães biológicas e apenas umaadotiva. A Tabela 2 mostra a idade, sexoe nível socioeconômico das cuidadoras.

A Tabela 3 apresenta os resultadosda análise de correlação entre a QVRSdos cuidadores (domínios do SF-36) eo desempenho funcional das crianças(escores nas escalas do PEDI). Nãohouve correlação significativa.

Também foi verificado se havia cor-relação entre a classificação funcio-nal das crianças (no GMFCS) e os es-cores dos cuidadores no SF-36 (Tabela

4). Não foi encontrada correlaçãosignificativa.

Finalmente, quanto à correlaçãoentre função motora ampla (avaliadapelo GMFCS) e desempenho funcionalda criança (nas escalas do PEDI), foiencontrada uma forte correlaçãonegativa: com a escala de autocuidado,r=–0,874 (p=0,000); com a escala demobilidade, r=–0,911 (p=0,000); e, coma de função social, r=–0,797 (p=0,000).

DISCUSSÃOA QVRS tem sido cada vez mais

utilizada para avaliação da eficáciade intervenção. Isso reflete a crescentevalorização da importância de conhe-cer como os pacientes se sentem e oquão satisfeitos estão com o tratamen-to19. No caso da pediatria, é importanteavaliar a QVRS dos pais ou cuidadoresconsiderando o papel que exercem navida das crianças. Segundo Ones etal.4, a participação e a atuação diretada família são vitais para resultadossatisfatórios na reabilitação da criançacom PC. No entanto, o cuidador prin-cipal, geralmente a mãe, pode sofrerestresse emocional e social.

Tuna et al.6 realizaram um estudopara investigar a QVRS de 40 cuida-dores de crianças com PC em compa-ração com cuidadores de criançascom desenvolvimento típico, usandoo SF-36. Os resultados demonstraramque os cuidadores de crianças com PCapresentaram escores do SF-36 signifi-cativamente mais baixos do que os

cuidadores de crianças com desenvol-vimento típico.

Segundo Brehaut et al.20, mães decrianças com incapacidades físicas epsicológicas relatam mais queixa nasaúde física quando comparadas àsmães de crianças sem incapacidades.Além disso, os autores salientam queas mães dessas crianças estão expostasaos mesmos acontecimentos de vidae às eventuais pequenas perturbaçõesdo dia-a-dia que as outras famílias21.Por essas razões, as mães das criançascom PC poderão, comparativamenteàs mães de crianças sem deficiência,apresentar risco mais elevado de apre-sentar variações no nível da saúdemental e do bem-estar psicológico21.

No entanto, no presente estudo nãofoi encontrada correlação significativaentre o nível de funcionalidade decrianças com PC, avaliado pelo PEDIe pelo GMFCS, e a QVRS de seus cui-dadores, a partir do SF-36. No estudode Tuna et al.6, o nível de função mo-tora foi investigado como um possívelfator negativo de impacto na QVRSem 40 cuidadores de crianças com PC.No entanto, os autores também nãoencontraram correlação significativaentre desempenho motor (GMFCS) eQVRS (SF-36) dos cuidadores de crian-ças com PC. Ones et al.4 também nãoencontraram correlação entre a qua-lidade de vida de 46 mães de crian-ças com PC e os escores do GMFCS.Essa falta de correlação significantesugere que um desempenho funcionalinferior não piora a qualidade de vidadas mães de crianças com PC. Segundo

Escores das crianças nas escalas do PEDI Autocuidado Mobilidade Função social

Escores dos cuidadores nos domínios do SF-36 r p r p r p Capacidade funcional 0,057 0,829 -0,226 0,384 -0,166 0,523 Aspecto físico -0,288 0,262 -0,323 0,207 -0,446 0,072 Dor -0,116 0,659 -0,324 0,205 -0,273 0,289 Estado geral de saúde 0,172 0,510 0,341 0,180 0,273 0,289 Vitalidade 0,346 0,174 0,212 0,415 0,124 0,636 Aspectos sociais -0,174 0,504 -0,155 0,552 -0,196 0,451 Aspectos emocionais -0,237 0,361 -0,269 0,297 -0,347 0,173 Saúde mental 0,002 0,993 -0,231 0,372 -0,165 0,528

GMFCS Domínio do SF-36 r p Capacidade funcional 0,269 0,297 Aspecto físico 0,474 0,054Dor 0,369 0,145Estado geral de saúde - 0,147 0,574Vitalidade - 0,199 0,443Aspectos sociais 0,244 0,345Aspectos emocionais 0,378 0,134Saúde mental 0,179 0,492

Tabela 3 Correlação entre os escores dos cuidadores nos domínios do SF-36 eos escores das crianças nas escalas do PEDI

Tabela 4 Correlação entre os escoresdos cuidadores nos domíniosdo SF-36 e a classificaçãodas crianças segundo oGMFCS


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os autores, é possível que a correlaçãotenha sido comprometida por umadistribuição heterogênea das criançasnos níveis do GMFCS, pois a maioriafoi classificada nos níveis III e IV. Essaexplicação poderia ser aplicada aopresente estudo, em que mais de 75%das crianças foram classificadas nosníveis IV e V.

Schneider et al.10 também investi-garam a correlação entre QVRS de 30cuidadores de crianças com PC e odesempenho funcional destas; noentanto, usaram o instrumento funcio-nal WeeFIM, que mensura restriçõesou incapacidades para realização detarefas funcionais. Os autores encon-traram uma fraca correlação positivaentre os construtos analisados (r=0,460).

Qualidade de vida é um conceitomultidimensional que pode ser defi-nido como a percepção do indivíduode sua posição na vida, no contextoda cultura e dos sistemas de valoresnos quais vive e na relação com seusobjetivos, expectativas, padrões einteresses19. Segundo Mugno et al.7, onível de prejuízo na qualidade de vidadas famílias de crianças com condiçõescrônicas severas pode ser influenciadopor vários fatores, tais como statussocioeconômico, suporte social, carac-terísticas dos pais e das crianças ecapacidade de enfrentamento deproblemas.

King et al.9 avaliaram diversos fato-res relacionados ao bem-estar de 166

pais de crianças com alterações neuro-lógicas diversas, inclusive PC, e en-contraram que o nível de escolaridadedos pais, a incapacidade e problemasde comportamento da criança, a fun-ção familiar, a satisfação com o apoiosocial e as estratégias de enfrentamen-to de problemas estão relacionadoscom a percepção de bem-estar dospais.

Assim, é compreensível a falta derelação entre QVRS de cuidadores edesempenho funcional de suas crian-ças, encontrada no presente e emoutros estudos, devido ao carátermultifatorial da qualidade de vida deum indivíduo. Além disso, Tuna et al.6

sugerem que, em vista do caráter ca-tastrófico do nascimento de uma crian-ça com PC, o grau de severidade daparalisia parece adquirir menor impor-tância aos olhos de seus cuidadores.

Um outro achado do presente estu-do foi a forte correlação positiva en-contrada entre os escores do PEDI eos níveis do GMFCS, mostrando quea função motora grossa está relacio-nada com as atividades funcionaisdessas crianças. Ostensjo et al.22 pro-curaram verificar a correlação entreos níveis do GMFCS e as três escalasdo PEDI em uma amostra de 95 crian-ças com PC. Tal como no presenteestudo, encontraram correlação positivaentre a gravidade da incapacidademotora grossa (medida pelo GMFCS) efuncionalidade nas atividades diárias

das crianças (medida pelo PEDI). Osautores concluíram que o GMFCS éum ótimo preditor de funcionalidadeem crianças com PC. O GMFCS e oPEDI representam aspectos diferentes,porém diretamente relacionados, dafuncionalidade diária da criança comPC.

Uma das limitações deste estudo éter sido realizado com uma apenas 17crianças, apesar de este representar onúmero total de crianças com PC, de2 a 12 anos, registradas nas instituiçõespesquisadas do município de Diaman-tina. A literatura sugere a necessidadede se estudarem amostras populacionaisem vez de centros específicos taiscomo clínicas e hospitais4,8,20.

CONCLUSÃOApesar de as crianças com paralisia

cerebral demandarem mais recursos deseus cuidadores, não foi encontradacorrelação entre a qualidade de vidadestes e o grau de desempenho funcio-nal das crianças, sugerindo que a qua-lidade de vida relacionada à saúdepode ser influenciada por diversosfatores. A forte correlação negativaentre o GMFCS e o PEDI confirma erespalda a utilização do GMFCS paraavaliar funcionalidade de criançascom PC e mostra como a função mo-tora grossa está intimamente relacio-nada às atividades funcionais dessascrianças.

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:292-7

298 Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (3)

Terapia de movimento induzido pela restriçãona hemiplegia: um estudo de caso único

Constraint-induced movement therapy in hemiplegia: a single-subject study

Daniela Virgínia Vaz1, Rafaela Fernandes Alvarenga2, Marisa Cotta Mancini3,Tatiana Pessoa da Silva Pinto4, Sheyla Rossana Cavalcanti Furtado1, Marcella Guimarães Assis Tirado3

Estudo desenvolvido no Depto.de Fisioterapia da EEFFTO/UFMG – Escola de EducaçãoFísica, Fisioterapia e TerapiaOcupacional da UniversidadeFederal de Minas Gerais, BeloHorizonte, MG, Brasil

1 Profas. Ms. Assistentes doDepto. de Fisioterapia daEEFFTO/UFMG

2 Terapeuta ocupacional

3 Profas. Dras. Adjuntas doDepto. de Terapia Ocupacionalda EEFFTO/UFMG

4 Profa. Assistente do Depto. deFisioterapia da UniversidadeFumec, Belo Horizonte, MG

ENDEREÇO PARA

CORRESPONDÊNCIA

Daniela Virgínia VazDepto. de Fisioterapia,EEFFTO/ UFMGAv. Antônio Carlos 6627Pampulha31270-901 Belo HorizonteMGe-mail: [email protected]

APRESENTAÇÃOjan. 2008


RESUMO: A terapia de movimento induzido por restrição (TMIR) tem mostradoresultados positivos em indivíduos hemiparéticos após acidente vascularcerebral; consiste na contenção do membro superior não-afetado e treinamentointensivo do membro afetado. Este estudo visou documentar longitudinalmenteos efeitos da TMIR na funcionalidade do membro superior de um indivíduocom hemiparesia esquerda crônica. Neste estudo de caso único tipo ABA, asfases linha de base (A) duraram duas semanas e a intervenção (B) compreendeua contenção do membro sadio com um splint e cinco sessões semanais de 3horas de treino do membro superior afetado, durante duas semanas. As medidasde funcionalidade Action Research Arm (ARA) e de qualidade de movimentoe destreza Wolf Motor Function Test (WMFT) foram coletadas cinco vezes porsemana, e a medida de qualidade e freqüência de uso do membro superior,Motor Activity Log (MAL), uma vez por semana por seis semanas. Os dadoscoletados foram tratados estatisticamente. Os resultados mostram ganhossignificativos na qualidade de movimento (WMFT) durante a intervenção(p<0,05), mantidos no follow-up (p>0,05). Quanto à destreza (WMFT) efuncionalidade (ARA), foram detectadas tendências significativas de ganhodurante as quatro primeiras semanas; após a intervenção, houve estabilizaçãodo desempenho (p<0,05). A análise do MAL acusou efeitos sem relevânciaclínica. Os resultados mostram que a TMIR propiciou ganhos de desempenhomotor do paciente com hemiparesia crônica.DESCRITORES: Acidente cerebral vascular; Extremidade superior; Hemiplegia/

reabilitação; Terapia por exercício

ABSTRACT: Constraint-induced movement therapy (CIMT) consists of restrainingmovement of the non-affected arm while providing intensive training of theaffected upper extremity. Positive results have been reported after CIMT inindividuals with hemiparesis due to stroke. This study is a longitudinal, ABA-design documentation of the effects of CIMT on upper extremity function of anindividual with chronic left hemiparesis. Baseline phases (A) lasted two weeksand intervention (B) involved restrain of the non-affected arm with a splint andfive three-hour weekly sessions of training of the affected arm, for two weeks.During the six study weeks upper extremity function was assessed by means ofthe Action Research Arm (ARA) and movement quality and dexterity wereassessed with the Wolf Motor Function Test (WMFT), five times a week. Qualityand frequency of use of the upper extremity were assessed by the Motor ActivityLog (MAL) once a week. Collected data were statistically analysed. Resultsshowed significant gains in quality of movement (WMFT) during intervention(p<0.05), which were maintained during follow-up (p>0.05). As to dexterity(WMFT) and functioning (ARA), significant gain trends were detected duringthe first four weeks, performance having stabilised thereafter (p>0.05). MALanalysis did not detect any clinically relevant change. This study thusdocumented motor performance gains after CIMT in a patient with chronichemiparesis.

KEY WORDS: Exercise therapy; Hemiplegia/rehabilitation; Stroke; Upperextremity

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299Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (3)

Vaz et al. Terapia de restrição na hemiplegia

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INTRODUÇÃOO acidente vascular cerebral (AVC)

é uma condição clínica caracterizadapor um deficit neurológico decorrentede um distúrbio na circulação cere-bral, podendo resultar em incapacida-de e morte1. As manifestações clínicassecundárias ao AVC envolvem altera-ções motoras, sensitivas, cognitivas eemocionais2. A hemiparesia é o deficitmais comum, afetando mais de 80%dos pacientes na fase aguda e maisde 40% deles cronicamente3.

Dentre as técnicas preconizadaspara reabilitação do membro paréticoencontram-se o biofeedback, o trata-mento neuroevolutivo, o treinamentobimanual e, mais recentemente, a te-rapia de movimento induzido porrestrição (TMIR)4.

A terapia de movimento induzido porrestrição (constraint-induced movementtherapy) é caracterizada pela restriçãodo membro superior não-afetado, as-sociada a um programa intensivo detreinamento do membro afetado e àutilização do shaping5, uma técnicacomportamental. A técnica envolve aseleção de atividades específicas paraas dificuldades individuais do pacien-te, auxílio do terapeuta nas tarefas queo indivíduo é incapaz de realizar inde-pendentemente e recompensas verbaispara quaisquer ganhos que ocorrerem6.

A TMIR baseia-se em dois mecanis-mos: o fenômeno de desuso aprendidoe a reorganização uso-dependente7. O“desuso aprendido” é definido comoo uso diminuído da extremidade afeta-da em relação ao potencial motor queo indivíduo possui8. Após uma lesãocerebral, o indivíduo que apresenta di-ficuldade no uso do membro afetadoaprenderá rapidamente a utilizar estra-tégias compensatórias, fazendo usoapenas da extremidade não-afetada9-11.Assim, a falta de uso espontâneo domembro afetado pode não decorrer es-sencialmente de danos estruturais ouimpossibilidade de realização de mo-vimentos funcionais, mas de mecanis-mos comportamentais originados detentativas fracassadas de uso da extre-midade afetada e conseqüente frus-tração12. O segundo mecanismo quefundamenta a TMIR, o fenômeno de

reorganização uso-dependente, temsido evidenciado por estudos recentes,que descrevem aumentos significati-vos das áreas de representação corticalde segmentos corporais submetidos atreinamento intensivo. A hipótese deque a TMIR produziria uma ampla reor-ganização uso-dependente em pacien-tes com hemiparesia crônica secundáriaao AVC foi empiricamente testada econfirmada por diversos estudos13-18.

Apesar de vários estudos demonstra-rem efeitos positivos da TMIR na fun-ção do membro superior de pacienteshemiparéticos, uma documentaçãolongitudinal sistemática dos efeitosdessa terapia ainda não foi realizada.Enquanto desenhos experimentais tra-dicionais informam sobre a presençade efeitos conseqüentes de uma inter-venção, o desenho experimental decaso único19 oferece informações sobreo padrão de mudanças longitudinaisno desempenho do paciente subme-tido a essa terapia. Tal informação éde grande relevância para a práticaclínica, uma vez que detalha o pro-gresso individual durante o tratamen-to, revelando a temporalidade do perfilde mudanças e a manutenção ou nãodos efeitos após a suspensão da terapia.Nesse sentido, o objetivo deste estudofoi documentar longitudinalmente osefeitos da TMIR na funcionalidade domembro superior afetado de um indi-víduo com hemiparesia, pela metodo-logia experimental de caso único.

METODOLOGIAO presente estudo foi aprovado pelo

Comitê de Ética em Pesquisa daUniversidade Federal de Minas Gerais.Um indivíduo destro, do sexo mas-culino, com 47 anos e com hemipa-resia esquerda em conseqüência deum AVC sofrido 23 meses antes doinício do estudo, concordou em sersubmetido aos procedimentos da pes-quisa e assinou o termo de consenti-mento livre e esclarecido. O pacientepreenchia os critérios de inclusão co-mumente estabelecidos na literaturasobre a TMIR: idade superior a 18 anos,diagnóstico de hemiparesia crônicadevida a AVC (acidente há mais deum ano); capacidade de extensãoativa de punho de 20º e extensão ativa

de 10º de dedos a partir da posição derepouso na mão afetada; capacidadecognitiva para compreensão de ordenssimples e execução de atividadesrealizadas na intervenção6. O pacientenão apresentava deficit de equilíbrioque pudessem ser agravados pela imo-bilização do membro superior não-afetado, e não havia sido submetidoa cirurgias no membro superior ouestava fazendo uso de medicaçõesque influenciassem a função motora.Anteriormente ao período do estudo,o paciente foi submetido a interven-ções de fisioterapia e terapia ocupacio-nal durante os seis primeiros mesesapós o AVC, enquanto esteve inter-nado em um hospital de reabilitação.Durante o estudo, o participante nãofoi submetido a quaisquer outras te-rapias voltadas para a função domembro superior.

O desenho experimental de casoúnico tem dois elementos fundamentais:avaliações repetidas e o desenho defases. O desenho ABA consiste de trêsfases: linha de base anterior aotratamento (A); intervenção (B); e asegunda linha de base (A), após a fasede tratamento. Nas três fases são feitasmensurações sistemáticas a intervalosregulares. O estudo durou seis sema-nas, tendo cada fase duração de duassemanas. O número total de mensu-rações realizadas neste estudo foi de30, sendo 10 na linha de base inicial,10 na fase de intervenção, e 10 nasegunda linha de base.

AvaliaçõesO paciente foi avaliado pelos testes

Action Research Arm Test (ARA) e WolfMotor Function Test (WMFT) cincovezes por semana. O ARA, utilizadopara avaliar função motora do mem-bro superior, é composto por 19 itenscom o foco na preensão de objetos dediferentes formas e tamanhos e emmovimentos amplos realizados nosplanos horizontal e vertical. O desem-penho em cada tarefa motora é pontua-do em uma escala de quatro pontos,variando de zero (nenhum movimentopossível) a três (movimento desempe-nhado normalmente)20. A pontuaçãototal é dada pela soma dos pontos emcada item. O WMFT consiste em 17

300 Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (3)

tarefas seqüenciadas de acordo comas articulações envolvidas (do ombroaté interfalangeanas) e nível de difi-culdade (de habilidades motorasamplas para finas). Para a avaliaçãode destreza, em cada tarefa a velo-cidade de desempenho é cronome-trada, sendo 120 segundos o tempomáximo permitido para o desempenhode cada tarefa. A pontuação total daavaliação de destreza é dada pelotempo total em minutos gasto paracompletar todas as tarefas. A quali-dade do movimento desempenhadotambém é documentada em cadatarefa por uma escala que varia dezero a cinco pontos21. A pontuaçãototal para a qualidade de movimentoé dada pela média das pontuações decada tarefa. Ambos os testes foramfilmados e os escores atribuídos porduas fisioterapeutas cegas em relaçãoà condição da avaliação.

O paciente foi ainda avaliado peloMotor Activity Log (MAL) uma vez porsemana, durante as seis semanas deduração do estudo. O MAL consisteem uma entrevista semi-estruturadacom o participante acerca de 26 ati-vidades funcionais do membro su-perior. Durante a aplicação do testesão obtidas informações sobre aqualidade e quantidade do uso domembro afetado nas atividades davida diária, avaliadas em uma escalade zero a cinco pontos22. A pontua-ção total é dada pela soma daspontuações de cada item.

IntervençãoNa terceira e quarta semanas ocor-

reu a intervenção, que consistiu emtreinamento da extremidade afetadapor meio de atividades funcionais,utilizando o método shaping, durantetrês horas diárias, cinco vezes por se-mana. O shaping consiste na gradua-ção progressiva da complexidade damovimentação do membro superiorafetado6. Os princípios do shapingforam definidos e implementados emtarefas funcionais considerando os mo-vimentos articulares que apresentavamdéfices mais pronunciados e maiorpotencial de ganhos. As demandas demovimentação exigidas nas tarefasfuncionais foram graduadas das etapas

simples para as mais complexas, e emalguns momentos o paciente eraauxiliado pela terapeuta a realizaretapas da atividade que não conseguiacompletar sozinho, sendo fornecidofeedback verbal a cada melhora nodesempenho da tarefa. Foram realiza-das atividades de destreza manual(como jogos de encaixe, massa demodelar, quebra cabeça e desenhocom blocos), jogos de tabuleiro e decartas, atividades motoras globais eatividades funcionais de alimentação.Durante todo o período de intervenção,houve restrição da extremidade não-afetada por um splint de posiciona-mento ventral e tipóia para imobili-zação do ombro e cotovelo (Figura 1).

Análise dos dadosForam usados os métodos estatísti-

cos celeration line (CL) e banda de doisdesvios padrão. A CL é utilizada paraestimar tendência em uma série de

dados19, indicando a direção damudança (estacionária, aceleração oudesaceleração) dos dados de uma faseem relação à fase subseqüente, pormeio de uma linha de tendência. Dife-renças entre uma fase e a subseqüentena proporção de pontos abaixo e aci-ma da linha de tendência são testadascom o teste binomial, com nível designificância estabelecido em 0,05.Diferenças significativas indicamalteração na tendência de mudança dodesempenho. Pelo método banda dedois desvios padrão (BDDP) determina-se a variabilidade dos dados da fasede linha de base e compara-se com adistribuição dos dados da fase seguin-te. Mudanças são consideradas estatis-ticamente significativas se pelo me-nos dois pontos consecutivos da fasesubseqüente se apresentarem acimaou abaixo da faixa de dois desviospadrão da fase anterior, uma vez quea probabilidade de tal evento ocorreré menor do que 5%19.

Figura 1 Ilustração da imobilização utilizada durante a intervenção

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301Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (3)

Para a análise de cada variável, aescolha entre os dois métodos (CL eBDDP) foi feita segundo uma explo-ração preliminar dos dados, para de-tectar a presença de tendências noperfil longitudinal dos dados, por meioda Estatística C. Uma vez que a CL.ao contrário da BDDP, é o métodoapropriado para a análise de dados não-estáveis, todas as variáveis em que aEstatística C detectou tendências foramanalisadas com a CL; as demais variáveisforam analisadas com a BDDP23.

RESULTADOSDe acordo com a análise por BDDP,

foram encontrados ganhos significati-vos na qualidade de movimento (medida pelo WMFT) quando a interven-

ção foi comparada à linha de baseinicial (p<0,05). Os ganhos forammantidos nas duas semanas após aintervenção, uma vez que não houvediferenças entre a intervenção e asegunda linha de base (p>0,05), comomostra a Figura 2.

Em relação à destreza (aferida peloWMFT) e funcionalidade (pelo ARA),foram detectadas tendências de ganhodurante a linha de base e a interven-ção, de acordo com a Estatística C. Alinha de tendência não detectou dife-renças significativas entre as duasfases. Após a intervenção, houve esta-bilização do desempenho, acusadapor diferenças significativas (p<0,05)na CL, indicando desaceleração dosganhos no pós-intervenção em compa-ração com a tendência de ganhos daintervenção. A evolução de desempe-nho nessas variáveis pode ser observa-da nas Figuras 3 e 4.

A análise qualitativa do MAL acusoumudanças sem relevância clínicadurante a intervenção (variação de 0,4pontos na qualidade e 0,64 pontos nafreqüência). A análise estatística nãodetectou mudanças significativas.

DISCUSSÃOO presente estudo teve como obje-

tivo documentar longitudinalmente osefeitos da TMIR na funcionalidade domembro superior afetado de um indi-víduo com hemiparesia. A diferençasignificativa entre a primeira linha de

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

0 5 10 15 20 25 30

Figura 2 Escores no WMFT (qualidade de movimento) nas três fases (linha debase, intervenção e pós-intervenção); linha sólida: média da fase;linha pontilhada: banda de dois desvios padrão

Qualidade de movimento

Esco

res

Medições nas três fases

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

0 5 10 15 20 25 30

Figura 3 Tempo (em minutos) de realização das tarefas no WMFT (destreza)nas três fases (linha de base, intervenção e pós-intervenção). Linhasólida: celeration line, linha de tendência; linha pontilhada:prolongamento da linha de tendência da fase anterior

Destreza

Esco

res


0

5

10

15

20

25

30

35

40

0 5 10 15 20 25 30

Figura 4 Escores no ARA (função motora) nas três fases (linha de base,intervenção e pós-intervenção). Linha sólida: celeration line, linha detendência; linha pontilhada: prolongamento da linha de tendência dafase anterior

Função motora

Esco

res



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302 Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (3)

base e a intervenção demonstrou quea TMIR foi capaz de promover ganhossignificativos na qualidade de movi-mento do membro superior afetado e,ainda, que esses ganhos foram manti-dos por duas semanas após a suspensãoda intervenção. Em relação à destrezae funcionalidade, foram detectadastendências de melhora de desempenhojá na linha de base, antes do início daintervenção. Esses resultados indicamque o desempenho nos testes de des-treza e funcionalidade pode melhorarem decorrência do aprendizado pelarepetição dos testes (dez avaliaçõesna linha de base inicial). Quando oprotocolo da TMIR foi iniciado, opaciente continuou apresentando ga-nhos de destreza e funcionalidade,mantendo a mesma tendência que jávinha sendo observada na fase anterior.Houve, no entanto, uma desaceleraçãodos ganhos após a suspensão daintervenção, indicando que possivel-mente a intervenção tinha papelimportante para manter a tendênciade ganhos de desempenho. Caso o pro-tocolo de TMIR tivesse sido estendido,o paciente poderia ter continuado ademonstrar melhoras de destreza efuncionalidade. Os resultados positivosem relação ao desempenho mensura-do pelos testes WMFT e ARA foramsemelhantes aos encontrados poroutros estudos5,9,10,24-26.

Apesar dos ganhos observados emtestes realizados em ambiente clínico,não foi observada mudança relevantequanto à freqüência de uso e à quali-dade de movimento do membro paré-tico em atividades funcionais da rotinadiária do paciente, avaliadas peloMAL. Esse resultado é conflitante comachados da literatura, que evidenciamganhos significativos na quantidade e

qualidade de uso do membro afetadona rotina diária de pacientes subme-tidos à TMIR5,9,24-26. Tal fato pode serassociado ao menor tempo de conten-ção e treinamento. Neste estudo, foiutilizado um protocolo de três horasde treino funcional com uso da con-tenção somente durante o treinamen-to, em contraste com estudos queanalisaram o protocolo tradicional deseis horas diárias de treino associadoà contenção por 90% do tempo que opaciente passava acordado. Sterr ecolaboradores5 compararam os efeitosdo tempo das sessões de treinamentofuncional na TMIR, realizando sessõesde três e seis horas de treinamentodiário, com contenção em 90% doperíodo de vigília. Os resultadosdemonstraram ganhos funcionais noMAL e no WMFT, mas os efeitos forammais expressivos no grupo que subme-tido a 6 h de treinamento5. Os resulta-dos referentes ao MAL no presenteestudo sugerem que o tempo de treinoe de uso da contenção podem interferirna generalização dos ganhos obtidosna terapia para as tarefas da rotinadiária. Além disso, o participante des-te estudo apresentava grande limita-ção na amplitude de movimento ativodo ombro, o que possivelmente inter-feriu tanto no treinamento quanto natransferência dos ganhos obtidos paraas atividades diárias. As limitações nageneralização dos ganhos evidenciama necessidade de documentação espe-cífica tanto de aspectos de capacida-de funcional, em testes aplicados noambiente clínico, quanto do desem-penho em tarefas diárias do contextoreal do paciente.

Durante as sessões de treinamentoobservaram-se momentos de grandefrustração do paciente frente a suas

limitações motoras e à necessidade deauxílio para realizar algumas tarefas.A decisão de utilizar a contençãoapenas durante o treinamento foi to-mada para evitar aumento dessesentimento de frustração, uma vez queno ambiente domiciliar o pacientenão podia contar com cuidador paraoferecer auxílio nos momentos dedificuldade. No entanto, durante aintervenção o paciente assistiu aosvídeos dos testes e pôde verificar seusganhos de desempenho em compara-ção com as primeiras avaliações. Essaestratégia foi útil para aumentar a mo-tivação do paciente e controlar seunível de frustração.

Na literatura internacional, os pro-tocolos tradicionais da TMIR têm apre-sentado resultados significativos emtermos de ganhos na funcionalidadedo membro superior parético empacientes crônicos5,7,9,24-26, porém hágrandes diferenças na estrutura dos sis-temas de reabilitação entre paísesdesenvolvidos e países em desenvolvi-mento, como é o caso do Brasil. Assim,estudos que analisem a aplicabilidadeda técnica na população brasileira sãofundamentais para a avaliação daexeqüibilidade dessa técnica em nossarealidade sociocultural.

CONCLUSÃO O presente estudo exemplifica a

aplicação clínica de um protocolo deintervenção modificado e sugere quea terapia de movimento induzido pelarestrição pode ser utilizada para pro-mover ganhos no desempenho motorde pacientes com hemiparesia crônicasecundária a um acidente vascularcerebral.

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304 Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (3)

Controle postural em indivíduos portadores da síndromede Down: revisão de literatura

Postural control in individuals with Down syndrome: a review

Regiane Luz Carvalho1, Gil Lúcio Almeida2

Estudo desenvolvido no Cursode Fisioterapia da PUC-Minas –Pontifícia UniversidadeCatólica de Minas Gerais,campus de Poços de Caldas,MG, Brasil

1 Profa. Dra. do Curso deFisioterapia da PUC-Minas –campus de Poços de Caldas

2 Prof. Dr. diretor dos programasdo New York Institute ofTechnology no Brasil, SãoPaulo, SP

ENDEREÇO PARA

CORRESPONDÊNCIA

Regiane L. CarvalhoCurso de Fisioterapia/PUC-MinasAv. Padre Francis Cletus Cox1661 Jd Country Club37701-355 Poços de CaldasMGe-mail: [email protected]/


ACEITO PARA PUBLICAÇÃOabr. 2008

RESUMO: Este trabalho consistiu numa revisão da literatura sobre controle posturalem indivíduos portadores da síndrome de Down, por meio de consulta às basesde dados Medline, Lilacs e Web of Science. Dentre os artigos publicados nosúltimos 16 anos, selecionaram-se 30, dos quais 7 focalizam a natureza dosdéfices no sistema de controle postural, como alterações neurobiológicas ebiomecânicas, e 23 enfocam o controle postural no período de desenvolvimento(11 artigos) e em adolescentes e adultos (12 artigos) portadores da síndrome.Discutem-se os marcos teóricos que conformam a compreensão dodesenvolvimento postural e seus défices, bem como as implicações dessacompreensão para a prática da fisioterapia.DESCRITORES: Atividade motora; Deficiências do desenvolvimento; Síndrome de

Down/reabilitação; Postura

ABSTRACT: This is a review of literature on postural control in individuals with theDown syndrome, by searching in Medline, Lilacs and Web of Science databases. Among articles published in the last 16 years, 30 were selected, ofwhich 7 focus on postural control system deficits, such as neurobiological andbiomechanical alterations, and 23 focus postural control development (11articles) and in adolescents and adults (12 articles) with the Down syndrome.The theoretic bases for understanding posture control development and deficitsare discussed, in view of their implications for physical therapy practice.KEY WORDS: Developmental disabilities; Down syndrome/rehabilitation; Motor

activity; Posture

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INTRODUÇÃOA síndrome de Down (SD) é a mais

freqüente anormalidade cromossômi-ca associada ao retardo mental, comincidência aproximada de 1 em cada700 nascidos vivos. A desordem gené-tica é atribuída a trissomia (92 a 95%dos casos), mosaico (2 a 4%) e trans-locação (3 a 4%) do cromossomo 21.Os fatores mais aceitos como predis-ponentes são exposição a radiações,infecções e idade materna1.

O fenótipo é variável, afetando dife-rentes sistemas e tecidos. Dentre as alte-rações musculoesqueléticas destacam-sea irregularidade da densidade óssea,hipoplasia da cartilagem, baixa estaturae frouxidão ligamentar2. Em relação aosistema nervoso central, observam-semenor volume total do cerebelo, alte-rações celulares na região do hipo-campo e redução das sinapses nocórtex temporal3. Alterações motorase perceptivas que afetam o controlepostural são freqüentes4.

Este artigo efetua uma revisão daliteratura disponível sobre o controlepostural de indivíduos portadores deSD, buscando implicações para aprática da fisioterapia.

METODOLOGIAO presente estudo foi realizado com

base em levantamento bibliográfico detrabalhos publicados nos últimos 16anos (1993-2008), com exceção dedois estudos clássicos da década de19805,6. Foram consultadas as bases dedados Medline, Lilacs e Web of Sciencecom as seguintes expressões (no idio-ma inglês): Down syndrome emassociação com postural control, motorstrategy, development e sensorialsystem. Além disso, as listas de refe-rências bibliográficas dos artigosselecionados foram examinadas paraobtenção de trabalhos adicionais.

Dentre os 30 estudos localizados econsiderados relevantes, 7 focalizamalterações morfológicas e 23 o desen-volvimento do controle postural, dis-tribuídos quase igualmente entre osque enfocam crianças (11) e adoles-centes e adultos (12 artigos).

RESULTADOSO desenvolvimento do controle

postural de crianças portadoras de SDparece progredir de maneira seme-lhante ao de crianças neurologica-mente normais. No entanto, há umadefasagem cronológica na aquisiçãodos principais marcos motores. Palisanoet al.7 descreveram um atraso de 6meses na aquisição do sentar indepen-dente e 9 meses no engatinhar. Ulrichet al.8 observaram atraso no aprendizadoda marcha.

Shumway-Cook e Woollacott5 ana-lisaram as respostas posturais automá-ticas em crianças portadoras de SD de4 a 6 anos durante perturbaçõesexternas geradas por plataforma móvel(translação). Padrões normais de res-postas posturais foram observados, masa latência para o início da respostafoi muito grande, resultando emaumento da oscilação corporal e,algumas vezes, em perda do equi-líbrio. Outras características descritasforam défices na adaptação às mu-danças do ambiente e dificuldade deutilização das reações antecipatórias.

Algumas dificuldades no relaciona-mento percepção-ação também têmsido apontadas devido à grande difi-culdade de manutenção do equilíbriona presença de informações sensoriaisincongruentes6. Por exemplo, Wade etal.9 verificaram que crianças portado-ras de SD foram mais influenciadaspelos movimentos de uma sala móveldo que crianças neurologicamentenormais (NN). Os achados dessesautores foram similares aos descritospor Polastri e Barela10 para bebês e porShumway-Cook e Woollacott6 paracrianças de 10 anos. Este último estudomostrou que, mesmo aos 10 anos deidade, os portadores de SD dependemmuito da visão, ao passo que criançasNN já apresentam controle multimo-dal. Apesar da ausência do controlemultimodal, esses autores não pude-ram determinar se o desenvolvimentodo processo de organização de con-flito sensorial está ausente ou simples-mente atrasado nessas crianças, já queesse processo se desenvolve normal-mente dos 7 aos 10 anos.

Os achados de Polastri e Barela10

favorecem a idéia de atraso no desen-volvimento do processo de organiza-ção sensorial e sua relação com a açãomotora. Verificaram a importância daexperiência na relação percepção-ação ao avaliar a oscilação corporalna posição sentada em uma salamóvel, tendo observado resposta se-melhante entre bebês portadores de SDe NN, com experiência no sentar inde-pendente de respectivamente 7,2 e 1,5meses. Por outro lado, bebês com SDnovatos no sentar (1,6 meses) apre-sentaram comportamento diferentedos NN, indicando a necessidade deum tempo maior de experiência porparte dos portadores de SD paraajustarem a relação percepção-ação.

Defendendo a mesma idéia, Ulrichet al.11 explicam o atraso do desen-volvimento postural pela dificuldadede percepção das respostas posturais,o que prejudica a sensação do movi-mento e de suas conseqüências.Uyanik et al.12 sugerem a disfunçãode integração sensorial como resultadoda limitada experiência sensorial.

Controle postural emadolescentes e adultos

As dificuldades motoras e os déficesposturais parecem persistir ao longoda vida dos portadores de SD. Aruin eAlmeida13 analisaram as respostasposturais geradas por movimentosrápidos de flexão e extensão bilateraldos ombros. Modelos diferentes derespostas posturais antecipatóriasprecedendo movimentos voluntáriosforam observados. Os adultos porta-dores de SD apresentaram grandedeslocamento do centro de pressão,padrão eletromiográfico de contraçãosimultânea entre os pares de músculosagonista e antagonista envolvidos nocontrole postural (co-ativação) e mo-vimentos de flexão do quadril eextensão do joelho. Já o grupo NNapresentou padrão alternado deativação muscular com movimentosde extensão do quadril e flexão dojoelho. A estratégia utilizada pelosportadores de SD foi menos universale de menor eficiência em relação aogasto energético, entretanto foi su-ficiente para assegurar o equilíbrio.

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Estudos sobre a manutenção dapostura em superfícies estáveis têmmostrado uma maior velocidade deoscilação postural medida pelo des-locamento do centro de pressão tantoem adultos (2,00±0,5 cm/s)14 quantoem adolescentes15 portadores de SD(2,4±1 cm/s) em relação a adultos (1,42±0,1cm/s) e adolescentes NN (1,5±0,7 cm/s).O aumento da oscilação parece seruma característica geral da posturadesses indivíduos, da infância à vidaadulta16. Com o aumento da oscilação,os movimentos realizados sobre umabase de suporte instável tornam-semais difíceis de ser controlados15.

Outra característica marcante docomportamento motor é o padrão deco-contração muscular que foi descritodurante caminhada de baixa e altavelocidade em esteira17, em anteci-pação a perturbações geradas pormovimentos rápidos de extensão eflexão dos ombros13, com ativaçãosimultânea entre os músculos: sóleo etibial anterior; bíceps e reto femoral;reto abdominal e eretor espinhal; e,também, em reações pré-programadasdurante perturbações na articulação docotovelo18.

DISCUSSÃOA literatura consultada descreve as

principais características do controlepostural em indivíduos portadores dasíndrome de Down desde seu desen-volvimento (atraso na aquisição demarcos motores, lentidão na elabora-ção de respostas posturais, grandeoscilação postural5,7,10) até a vida adul-ta (adoção de estratégia motora menosuniversal, instabilidade, dificuldadede adaptação às alterações ambientaise co-contração)14,15,17,18. Os artigosselecionados avaliam o controlepostural em plataformas fixas emóveis, assim como durante distúrbiosgerados por movimentos corporaiscom e sem manipulação das informa-ções sensoriais (salas móveis, restriçãoda visão). A maioria dos trabalhosconsultados focaliza a descrição dasalterações posturais em várias situa-ções e fases da vida, sendo que asrazões específicas dessas alteraçõessão pouco exploradas e não são total-mente identificadas.

Algumas teorias tentam explicarcertas alterações, como por exemploo padrão de co-contração. Virji-Babule Brown19 sugerem que a co-contraçãoé decorrente da dificuldade de gerarforças adequadas. Ulrich et al.17 pro-põem uma compensação para a frou-xidão ligamentar. Latash e Anson20

alegam que a co-contração é umacaracterística geral do movimento,utilizada em situações inesperadaspara aperfeiçoar a segurança e a esta-bilidade. Para esses autores, uma res-posta pré-programada de padrãorecíproco, ativada de forma errônea,acentuaria o distúrbio. Por outro lado,a co-contração atenuaria os efeitos daperturbação, independentemente dadireção do distúrbio. Um achadointeressante é o de que, com a práticaextensiva, esses indivíduos são capa-zes de adotar um padrão trifásico deativação21, favorecendo a idéia de quea co-contração é uma escolha feitapelo sistema nervoso tendo em vistasua flexibilidade e adaptabilidade.Embora seja uma escolha mecanica-mente sub-ótima, a co-contraçãooferece mais segurança e reflete a in-segurança do sistema em gerar rea-ções posturais universais. Por outrolado, os altos níveis de co-contraçãodescritos acima13,17,18 não condizemcom a caracterização de baixo tônuse baixa capacidade de gerar força, emadolescentes portadores de SD. Existeportanto uma inconsistência entre aavaliação clínica do tônus nessa popu-lação e os achados acima citados, per-manecendo a relação entre hipotoniae co-contração pouco compreendida.Para Webber et al.14 e Vuillerme etal.15, a avaliação do tônus sobre con-dições passivas pode fornecer infor-mações limitadas sobre as estratégiasutilizadas pelo sistema nervosocentral.

Outros aspectos dos défices decontrole postural podem ser explicadospor alterações biomecânicas, comodiferença na densidade óssea, hipo-plasia da cartilagem, alterações naspropriedades dos ligamentos2. Essasalterações podem influenciar a capa-cidade de gerar torque articular eforça em contrações isocinéticas22.Para Shields e Dodd23, a fraqueza mus-cular também pode influenciar a ha-

bilidade de realizar tarefas diárias,como a manutenção do equilíbrio e amarcha.

As alterações neurobiológicas tam-bém devem ser consideradas. No nívelcentral, o cerebelo seria um bom can-didato a causador, devido a seu papelna coordenação muscular24 e seubaixo peso em indivíduos portadoresde SD25. Sabe-se que défices cerebe-lares prejudicam a ativação sinérgicados músculos, contribuindo para a len-tidão dos movimentos. Outro fato inte-ressante é a semelhança no padrão demarcha adotado por indivíduos porta-dores de disfunção cerebelar e de SDem esteira26.

No nível periférico, as alteraçõespodem estar ligadas ao sistema soma-tossensorial. Brandt e Rosen27 mostra-ram baixa amplitude do potencial deação devido à estimulação do polegar,sugerindo função somatossensorialdeficitária. Por outro lado, Shumway-Cook e Woollacott5 mostraram latênciasnormais dos reflexos de estiramentomonossinápticos durante perturbaçõesgeradas por plataforma de força. Alémde reflexos normais, o padrão adotadodurante movimentos planares do braçoem portadores de SD diferiu doobservado em indivíduos com neuro-patia periférica28.

Com base nos achados de Sainburg28

e de Shumway-Cook e Woollacott5,acreditamos que os défices observadosnos portadores de SD estejam maisrelacionados a comprometimentos emníveis centrais do que periféricos, cor-roborando a idéia de disfunção deintegração sensorial, com conseqüen-te deficit de percepção das respostasposturais, do movimento e de suasconseqüências11.

Apesar da importância do conheci-mento das alterações biomecânicas eneurobiológicas para a compreensãodos déficits posturais, característicascomo contexto ambiental, experiênciae prática têm grande influência sobreesses défices. Os efeitos positivos daprática têm sido demonstrados. Aexposição repetida de bebês à salamóvel (situação ilusória) levou a umacoplamento mais coerente e estávelentre a informação visual e a oscila-ção corporal10. A redução da rigidez

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muscular ao longo das tentativas du-rante a manutenção de postura estáti-ca sinalizou a capacidade de adultosmodularem sua rigidez muscular coma prática14. Similarmente, Smith etal.29 verificaram a redução dos valoresde rigidez muscular em pré-adoles-centes com SD após o treino de cami-nhada em esteira, embora os padrõescinemáticos adotados antes e após otreino tenham diferido dos padrõesobservados em indivíduos NN.

Implicações para a reabilitaçãoO melhor conhecimento sobre os

aspectos biomecânicos, neurológicose ambientais envolvidos no controlepostural, assim como as adaptaçõesobservadas em várias situações faci-litam a compreensão dos défices deequilíbrio, norteando a reabilitação.

Tem sido debatido na literatura sea reabilitação deve enfatizar a alte-ração do padrão motor (co-contração,lentidão etc.) caracterizado como sub-ótimo. Segundo Latash e Anson20, essepadrão aparentemente anormal deveser visto como um sinal de que o sis-tema nervoso central está reorgani-zando suas prioridades para alcançaruma solução motora, dentre as váriaspermitidas pela redundância do sis-

tema motor. Assumindo a estratégia uti-lizada pelos portadores de SD comouma resposta adaptativa (seja a déficesbiomecânicos, no sistema nervoso cen-tral, ou mesmo à limitada experiênciasensorial), deveria o fisioterapeuta ten-tar incorporar a estratégia utilizadapelos indivíduos NN na realidade dosSD? Muitas vezes, os terapeutas optampor treinar seus pacientes a adotar ummodelo mais próximo possível doobservado na população em geral. Porexemplo, pode-se treinar a marcha deportadores de SD com marcadores nochão, para que aumentem o comprimen-to do passo e se aproximem do padrãonormal, ou simplesmente estimulá-losa andar e a descobrir suas próprias estra-tégias em várias superfícies, com esem estímulos sensoriais – o que nosparece mais eficiente. Tentativas decorrigir ajustes compensatórios sementender as causas primárias dessesajustes podem prejudicar os movimen-tos. Winter et al.30 apresentaram umaanálise biomecânica da marcha econcluíram que muitas característicasatípicas eram resultantes de adapta-ções e não poderiam ser consideradaspatológicas.

Não questionamos aqui o efeitobenéfico da prática que tem sido obser-vada em bebês10, pré-adolescentes29 eadultos14 portadores de SD. Pelo contrário,

Carvalho & Almeida Controle postural na síndrome de Down

concordamos com Polastri e Barela10, quesugerem o início precoce da interven-ção devido a seu impacto na aquisiçãoe refinamento das habilidades moto-ras. Entretanto, embasados nos estudosdisponíveis na literatura, defendemosque essa prática seja voltada para afunção e não para a correção de ajus-tes compensatórios, já que o sistemanervoso central pode adotar inúmerospadrões motores capazes de acompa-nhar com sucesso as tarefas motoras(variabilidade normal).

CONCLUSÕESDe uma forma geral, os estudos de

controle motor em portadores de SDindicam défices nos mecanismos en-volvidos no controle postural. A aqui-sição desse controle é atrasada e osmecanismos posturais parecem estarorganizados de forma a maximizar aestabilidade, adaptando-se pela lenti-dão e pobreza das respostas às altera-ções imprevisíveis do ambiente. Aconseqüência funcional desse prin-cípio é a redução da velocidade e dacoordenação dos movimentos, que setornam desajeitados. Embora restritaem condições laboratoriais, a práticatem influenciado de forma positiva ocontrole postural.

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Características psicométricas dos instrumentos usados para avaliara qualidade de vida na esclerose múltipla: uma revisão bibliográfica

Psychometric characteristics of the instruments usedto assess quality of life in multiple sclerosis: a literature review

Luísa Maria Reis Pedro1, José Luís Pais-Ribeiro2

Estudo desenvolvido na ESTESL– Escola Superior de Tecnologiada Saúde de Lisboa, Lisboa,Portugal

1 Profa. Dra. Adjunta da ESTESL

2 Prof. Dr. Associado daFaculdade de Psicologia eCiências da Educação,Universidade do Porto, Porto,Portugal

ENDEREÇO PARA

CORRESPONDÊNCIA

Luísa M. R. PedroPolitécnico de Lisboa (ESTESL)Av. D. João II, Lote 4.69.01 -1990 –096 Lisboa Portugale-mail:[email protected];[email protected]



RESUMO: A esclerose múltipla (EM) é a doença crônica neurológica que maisafeta adultos jovens; em 80% dos casos, a doença progride para situações deníveis variados de incapacidade, o que torna necessário avaliar a qualidadede vida (QV) desses indivíduos. O objetivo desta revisão foi localizar estudosque avaliam a QV em indivíduos com EM, identificando os instrumentosutilizados e suas características psicométricas. Foram consultadas as basesPsycinfo, Psycarticles, Psycbooks, Psychology & Behavioral Science Collection,EJS E-Journal, Cochrane Central Register of Controlled Trials, Cochrane Databaseof Systematic Reviews, Database of Abstracts of Reviews of Effects, Medline,e Academic Search Complete, utilizando os descritores multiple sclerosis equality of life, para localizar artigos publicados no período 1997-2007. Foramselecionados 1.376 artigos e, após a leitura dos resumos, excluídos os referentesa instrumentos que não tinham boas características psicométricas e/ou erampouco referenciados. Foram encontrados 461 artigos, dos quais 267 usaraminstrumentos genéricos e 194, específicos para a EM. Dos 7 instrumentos (2genéricos, 5 específicos) com boas características psicométricas utilizadospelos estudos consultados, o mais usado é o SF-36 (em 237 estudos). Todos osinstrumentos têm validade verificada e apresentam grau elevado deconfiabilidade, podendo ser utilizados para avaliação da qualidade de vidade pacientes com EM tanto em pesquisa quanto na clínica.

DESCRITORES: Esclerose múltipla; Estudos de validação como assunto;Qualidade de vida

ABSTRACT: Multiple sclerosis (MS) is the chronic neurological disease that mostaffects young adults; 80% of patients experience a transition towards persistentdisability, hence the need to assess their quality of life (QoL). The aim of thestudy was to review studies that assess QoL in patients with multiple sclerosis,inquiring on the instruments used and their psychometric features. Articlespublished from 1997 through 2007 were searched for by means of key words“multiple sclerosis” and “quality of life” in databases Psycinfo, Psycarticles,Psycbooks, Psychology & Behavioral Science Collection, EJS E-Journal,Cochrane Central Register of Controlled Trials, Cochrane Database of SystematicReviews, Database of Abstracts of Reviews of Effects, Medline, and AcademicSearch Complete. From the 1,376 studies found, after abstract reading thosethat reported on instruments with poor psychometric properties and/or werelittle referred were excluded. A total of 461 articles were selected, of which267 reported using generic instruments and 194, MS-specific ones. Among the7 instruments reported by the studies as having good psychometriccharacteristics (2 generic, five MS-specific), the most used is the SF-36 (by237 studies). All instruments have shown adequate psychometric propertiesand a high degree of reliability, hence may be used to assess QoL in subjectswith multiple sclerosis both in clinic and research.

KEY WORDS: Multiple sclerosis; Quality of life; Validity studies as topic


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INTRODUÇÃOO conceito de qualidade de vida

remonta aos anos 1960, mais especi-ficamente a um relatório do governodos EUA que continha um conjunto deindicadores sociais e ambientais dequalidade de vida, estabelecidoscomo objetivos concretos para o povoamericano. Tal conceito tem sido alvode muitos estudos, alguns dos quaisbastante controversos. É baseado eminúmeros indicadores relacionados aoindivíduo. No campo da saúde esseconceito é recente e ainda está emfase de clarificação, aceitação e inte-gração; por isso, é freqüente encontrardiversas conceitualizações conformea interpretação que cada investigadordá ao conceito. É também freqüenteencontrar alusões à qualidade de vidarelacionada à saúde, sem referênciaa seu significado1. Apesar de ser umtermo muito utilizado, poucos traba-lhos definem claramente seu signifi-cado2,3.

De modo sistemático, os conceitosde qualidade de vida podem ser clas-sificados em definições globais, defi-nições por componentes, definiçõesfocalizadas, combinação de defini-ções ou, ainda, definições estrutura-das. Essa classificação é importantenão só para fundamentar o conceitodo ponto de vista estrutural, mas tam-bém para auxiliar o entendimento dosvários estudos sobre qualidade de vidaquanto a sua base conceitual4.

Quando a qualidade de vida édefinida a partir dos aspectos relacio-nados à saúde, os mais referidos são:a) qualidade de vida como completobem-estar físico, mental e social e nãomeramente ausência de doença; b)qualidade de vida como percepçãosubjetiva de satisfação e felicidadecom a vida, em domínios importantespara o indivíduo; c) qualidade de vidacomo sensação pessoal de bem-estar,potenciada pela satisfação ou insatis-fação, em áreas da vida que são impor-tantes para o indivíduo; d) qualidadede vida como diferença entre as ex-pectativas pessoais e experiênciaatual; e) qualidade de vida comopercepção individual da pessoa relati-vamente à sua posição na vida, nocontexto cultural e sistema de valores

em que vive, em relação a seus objeti-vos, expectativas, normas e preocupa-ções. Resumindo, essas definiçõesincluem conceitos como bem-estar,satisfação, felicidade, expectativas oufuncionalidade5-7.

A esclerose múltipla é uma doençacrônica do foro neurológico que incideprincipalmente em indivíduos entre os15 e 40 anos e do sexo feminino8; temsido, nas últimas décadas, uma doen-ça com diagnóstico cada vez maisprecoce e objeto de intervenção dosfisioterapeutas. Por esse motivo, é im-portante compreender os mecanismosinerentes à doença e os meios deavaliação da qualidade de vida deseus portadores.

Segundo a Sociedade Norte-Americanade Esclerose Múltipla (National MultipleSclerosis Society)9, com base nos dadosdisponíveis sobre o número de casosregistrados nos serviços de saúde devários países, a doença afeta cerca deuma pessoa em mil, havendo em tornode 2,5 milhões de indivíduos comesclerose múltipla em todo o mundo.No Reino Unido são 85 mil, na Europacontinental, 350 mil, no Canadá, 50mil e, nos Estados Unidos, 350 milpessoas com EM. Estima-se queÁfrica, América do Sul e Ásia sejamas regiões com mais baixa freqüência(5 em cada 100.000 pessoas) de casosde EM.

Pode ser considerada como a doen-ça crônica neurológica que mais afetaos adultos jovens. Em 80% dos casos,a doença progride para situações deníveis variados de incapacidade, le-vando esses indivíduos a recorrer commuita freqüência a programas dereabilitação física e funcional, bemcomo a necessitar de apoio de equipesmultidisciplinares de reinserção social10.

Apesar da falta de evidência cien-tífica de um fator responsável peladoença, crê-se cada vez mais que aesclerose múltipla seja causada poruma combinação de vários fatores.Supõe-se que fatores hereditários, napresença de fatores ambientais desco-nhecidos mas facilitadores da doença,e em situações emocionais adversas,favoreçam a ativação do sistemaimunológico no sentido de este nãoreconhecer seus próprios tecidos e ati-

var um processo inflamatório nasubstância branca do sistema nervosocentral (reação auto-imune), iniciandodesse modo o processo da esclerosemúltipla8.

A esclerose múltipla apresenta gran-des variações de sinais e sintomas, con-forme a zona cerebral mais afetadapela desmielinização; os encontradoscom mais freqüência são: astenia,fadiga, inflamação do nervo óptico eperda de força muscular, que podeocorrer não só em surtos temporários,mas também em surtos recorrentes, ounum processo gradual e progressivo11.A progressão da esclerose múltipladepende da gravidade da inflamaçãoe do ritmo da desmielinização. A mul-tiplicidade de sintomas que podememergir significa que as conseqüênciasfísicas, cognitivas e psicossociaisdessa doença são freqüentementemuito abrangentes, variáveis e com-plexas. A doença evolui de forma pro-gressiva, prolongada e irreversível12.

Nos doentes com esclerose múlti-pla, o bem-estar não pode ser avaliadosomente segundo critérios de incapa-cidade e/ou deficiência. Há uma fortecorrelação entre saúde e qualidade devida, relacionando-se a saúde com oimpacto da doença na saúde física,mas também nos aspectos emocionais,sociais e ocupacionais do indivíduo,bem como na capacidade de esteadaptar-se à doença13. Para sua avalia-ção utilizam-se instrumentos genéricos– que avaliam a qualidade de vidarelacionada à saúde em geral – e espe-cíficos, para avaliá-la em indivíduoscom EM. Em estudo de Pais-Ribeiro5 éfeita referência à diferença na utili-zação de instrumentos específicos ougenéricos de avaliação da qualidadede vida em indivíduos com doençacrônica, bem como os benefícios elimitações inerentes à sua aplicação.

Considerando que os aspectos físicos,cognitivos e psicossociais presentes naEM acarretam um grande comprome-timento na qualidade de vida, esteestudo teve como objetivo identificaros instrumentos genéricos e específi-cos – com suas características psico-métricas – que avaliam a qualidadede vida de indivíduos com esclerosemúltipla.

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METODOLOGIAFoi feita consulta às bases de dados

Psycinfo, Psycarticles, Psycbooks,Psychology & Behavioral SciencesCollection, EJS E-Journal, CochraneCentral Register of Controlled Trials,Cochrane Database of SystematicReviews, Database of Abstracts ofReviews of Effects, Medline e AcademicSearch Complete, mediante as palavras-chave multiple sclerosis e quality of life,para localizar estudos publicados noperíodo compreendido entre 1997 e2007.

Na primeira busca foram encon-trados 1.376 artigos e utilizados osseguintes critérios de exclusão: a)artigos que não tinham utilizadoinstrumentos de avaliação da quali-dade de vida; b) instrumento que foiutilizado em menos de 10 artigos; c)instrumentos que não apresentavamboas características psicométricas. Foidefinido como boa característicapsicométrica: apresentação de cri-térios de validação (de conteúdo, cons-truto e critério) e confiabilidade (alfade Cronbach e teste-reteste).

RESULTADOS EDISCUSSÃO

Após a leitura dos resumos foramselecionados 461 artigos, dos quais237 utilizaram instrumentos genéricose 194, específicos para a EM. Sete ins-trumentos com boas característicaspsicométricas foram usados na avalia-ção da qualidade de vida de indi-víduos com esclerose múltipla. Porúltimo, foi feita análise dos domínios eum estudo das características psico-métricas de cada um desses instru-mentos, utilizando os critérios: domíniosabrangentes, número de itens, valida-ção, confiabilidade e tempo de aplica-ção do instrumento.

Os instrumentos mais utilizadospelos investigadores, relativamente àqualidade de vida dos indivíduos comesclerose múltipla, bem como a fre-qüência com que são utilizados, sãoapresentados no Quadro 1.

O SF-36 foi o instrumento genéricomais utilizado na investigação, sendo

citado em 237 artigos (mais de 50%dos selecionados), o que lhe confereum elevado grau de confiança emestudos sobre qualidade de vida. Esseinstrumento contém 36 itens dis-tribuídos em oito domínios (funciona-lidade física, desempenho físico, dorcorporal, saúde em geral, vitalidade,funcionalidade social, desempenhoemocional e saúde mental). É aplicadoem estudos de qualidade de vida empopulação saudável comparativamen-te a populações com esclerose múlti-pla, bem como em estudos compara-tivos (da qualidade de vida) entrepopulações com doenças crônicasvariadas.

O Functional Assessment ofMultiple Sclerosis (FAMS) aparececomo o instrumento específico maisutilizado para a valiar a qualidade devida em indivíduos com esclerosemúltipla, seguido do Multiple SclerosisQuality of Life-54 (MSQOL-54). Essesinstrumentos têm muitas semelhanças,contendo itens gerais de qualidade devida e itens específicos relativos àsintomatologia da esclerose múltipla.O MSQOL-54 é constituído pelos 36itens do SF-36, mais 18 itens específi-cos para a esclerose múltipla.

Os demais questionários foramcitados em apenas 87 artigos, o quecorresponde a aproximadamente 18%do total de artigos encontrados.

As dimensões da qualidade de vidavariam segundo a conceitualização eo âmbito a que são referidos, de modomais genérico ou mais específico, dasaúde e da doença. Na primeira con-cepção de qualidade de vida, desen-volvida pela Commission on NationalGoals dos Estados Unidos em 1963,

foram definidas 12 dimensões paraavaliá-la (saúde, casamento, vida fa-miliar, governo, amizades, habitação,emprego, comunidade, fé religiosa,lazer, situação financeira e organiza-ções). Mais recentemente, a Organi-zação Mundial de Saúde definiu aqualidade de vida contendo seis do-mínios, cada um com várias facetas(saúde física, saúde psicológica, nívelde independência, relações sociais,ambiente e espiritualidade/religião/crenças pessoais)6.

Desse modo, houve a necessidadedesenvolver instrumentos que pudes-sem avaliar a qualidade de vida dosindivíduos em situação de doença,mais nomeadamente no caso de doen-ça crônica. Assim, os instrumentos queavaliam a qualidade de vida relacio-nada à saúde ganharam importâncianas últimas décadas, porque permitemavaliar não só os resultados da inter-venção do sistema de saúde – comomonitorar a evolução da doença e aeficácia dos tratamentos – mas, tam-bém, atender à crescente necessidadede monitorar aspectos relacionados àsdimensões de funcionalidade física,psicológica, social e de bem-estargeral dos pacientes7.

Após a etapa de identificação dosquestionários, foi feita análise dosartigos de validação de cada um des-ses instrumentos. Procedeu-se à verifi-cação das propriedades psicométricasdos instrumentos, utilizando critériosde avaliação relativos à abrangência dosdomínios, número de itens, critérios devalidação (conteúdo, construto e critério),confiabilidade (alfas de Cronbach e teste-reteste) e tempo de aplicação doinstrumento. O Quadro 2 sintetizaessas propriedades dos instrumentos.

Nome Tipo Nº artigosShort-Form-36 (SF-36) Genérico 237 Functional Assessment Multiple Sclerosis (FAMS) Especifíco 96 Multiple Sclerosis Quality of Life-54 (MSQOL-54) Especifíco 41 Sickness Impact Profile (SIP) Genérico 30 Disability & Impact Profile (DIP) Especifíco 26 Multiple Sclerosis Impact Scale – 29 (MSIS-29) Especifíco 17 Multiple Sclerosis Quality of Life Inventory (MSQLI) Especifíco 14

Quadro 1 Instrumentos utilizados para avaliar a qualidade de vida na esclerosemúltipla e o número de artigos em que se relata sua utilização

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A análise dos resultados permiteconsiderar que os artigos que utilizaminstrumentos genéricos têm comoobjetivo fazer comparações entreindivíduos com esclerose múltipla epopulações com outras patologias;aqueles que usam instrumentos espe-cíficos avaliam somente indivíduoscom esclerose múltipla, dandoinformações mais detalhadas sobre ascondições desses doentes.

A diferença fundamental entreavaliação da qualidade de vida gené-rica e qualidade de vida relacionadaà saúde (específica para uma doença)é que, enquanto na primeira o concei-to é abrangente ao indivíduo saudávele não-saudável, na segunda refere-seaos indivíduos com uma doença espe-cífica, e os componentes para avaliara qualidade de vida são específicospara aquela condição particular de es-

tado de doença, inerente aos sintomasparticulares e aos tratamentos es-pecíficos7. Os instrumentos que avaliama qualidade de vida indicam o impac-to da doença e inquirem sobre as áreasem que mais incide a doenca, nomea-damente incapacidade física, fadiga,alterações no controle dos esfíncteres,alterações cognitivas e problemas deintegração social. É pois importanteconhecer os instrumentos tanto genéri-cos quanto específicos que avaliam aqualidade de vida de indivíduos comesclerose múltipla, para melhoravaliar o impacto da doença na vidadesses pacientes14.

Desse modo, parece mais apropria-do, em estudos da qualidade de vidasó de doentes com esclerose múltipla,utilizar instrumentos específicos e, emestudos que englobam várias pato-logias, os instrumentos genéricos,

concordando com Pais-Ribeiro6. Alémdisso, a esclerose múltipla tem sinto-matologia específica associada a seucaráter progressivo10,12,13.

Relativamente aos domínios, todosesses instrumentos têm domínios físi-cos, emocionais e sociais que deter-minam a qualidade de vida na escle-rose múltipla, diferenciando-se somen-te em alguns aspectos mais específi-cos, como por exemplo controle dosesfíncteres, fadiga, disfunções sexuais(Quadro 2).

Na análise dos domínios verifica-seque os componentes físicos, emocionaise sociais estão presentes em todos osinstrumentos, com critérios de confia-bilidade e validação aceitáveis, pre-dizendo que a associação desses trêsaspectos são determinantes paraavaliar a qualidade de vida dos indi-

Nome Domínios N de itens Validação Confiabilidade Tempo de

aplicação

SF-36 Short-Form-36 15

Físico, emocional, social, dor, vitalidade, saúde em geral 36 Verificada a

validade de c-c-c

Alfas entre 0,69 e 0,96 exceto na função física (0,58) Teste-reteste r<0,60 física, social e emocional, r<0,70 vitalidade e saúde em geral

9 min

FAMS Functional assessment of multiple sclerosis16

Físico, emocional, social, comunicação, bem-estar e fadiga

59

Verificada a validade de c-c-c. Correlação com o MSIS-29 e o SF-36

Alfas entre 0,82 e 0,96 exceto na mobilidade (0,78 e 0,39) Teste-reteste entre 0,85 e 0,91

20 min

MSQOL-54 Multiple sclerosis quality of life 17

Físico, emocional, social, dor, vitalidade, saúde em geral, cognitivo, sexual, nível de estresse, controle de esfíncteres e percepção de QV

54

É constituído pelo SF-36 mais 18 itens específicos para EM

Alfas entre 0,75 e 0,96 exceto na função social (0,68) Teste-reteste acima de 0,70, exceto na percepção de saúde em geral, que é de 0,69

15 min

SIP Sickness impact profile 18

Trabalho, dormir, gestão dia-a-dia, mobilidade física e cuidados com corpo, social, emocional e comunicação

136

Verificada a validade de c-c-c. Correlação com o MSQLI e o SF-36

Alfas entre 0,70 e 0,85 exceto para emocional e sono, com r<0,70

30 min

DIP Disability & impact profile19

Físico, emocional, social, comunicação, sexual, controle dos esfíncteres e sensorial

78 Verificada a validade de c-c-c

Alfas entre 0,61 e 0,92 Teste-reteste entre 0,61 e 0,87 25 min

MSIS-29 Multiple sclerosis impact scale 20

Físico, emocional, social, cognitivo, fadiga, controle dos esfíncteres

29

Verificada a validade de c-c-c. Correlação com o SF-36 e o FAMS

Alfas entre 0,89 e 0,91 Teste-retest entre 0,65 e 0,90

15 min

MSQLI Multiple sclerosis quality of life inventory 21

Físico, emocional, social, dor, vitalidade, saúde em geral, fadiga, sexual, esfíncteres e percepção de deficiência

81 Verificada a validade de c-c-c

Alfas entre 0,67 e 0,97 Teste-reteste entre 0,75 e 0,94 30 m

Quadro 2 Propriedades psicométricas dos instrumentos referidos pelos estudos consultados que avaliam a qualidade devida na esclerose múltipla

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víduos. Resultados semelhantes foramdescritos por Mitchell10 e Nortvedt et al.14.

Quanto ao número de itens, sãomuito variados, havendo instrumentoscom um número reduzido (MSIS-29,29 itens) e outros com número muitoelevado (SIP, com 136 itens). Pelosdados obtidos, pode-se inferir que osinstrumentos que têm menor númerode itens são preferencialmente maisutilizados que os instrumentos commaior número de itens. Porém, aoobservar o tempo médio de aplicação,vê-se que alguns instrumentos commenor número de itens (MSQLI, com81), têm tempo médio semelhante aoSIP, que tem 136 itens. Talvez issopossa ser explicado por que nesteúltimo as questões se referem mais aelementos do cotidiano como traba-lho, sono, cuidados com o corpo etc.

Em relação à validação, todos osinstrumentos têm validação deconteúdo, de construto e de critério.Além disso, alguns dos instrumentosanalisados apresentam um elevadoíndice de correlação entre si, como é

o caso do MSIS-29, que tem uma cor-relação elevada com o SF-36 e o FAMS(Quadro 2). Quanto à confiabilidadedos instrumentos, todos têm valores deCronbach entre 0,60 e 0,90, revelandoboas características psicométricas; quantoao teste-reteste, também foramencontrados valores aceitáveis, entre 0,69e 0,94, demonstrando boaconfiabilidade dos instrumentos(Quadro 2). Todos os instrumentosapresentam bons critérios de validadee confiabilidade, ou seja, boas carac-terísticas psicométricas, o que semdúvida explica sua vasta utilizaçãonas pesquisas, como constatado poresta revisão, podendo-se assim aplicá-los com confiança na avaliação daqualidade de vida na esclerose múl-tipla.

Pelo número de artigos localizadospelo presente estudo, pode-se inferirque a qualidade de vida na esclerosemúltipla tem sido objeto de preocupa-ção da comunidade científica – o quereforça a justificativa deste estudo,que identificou os instrumentos mais

utilizados em estudos científicos. Ape-sar de esses instrumentos serem utili-zados por todos os profissionais dasaúde, salienta-se sua grande rele-vância para a fisioterapia, tanto paraa realização de pesquisas como naprática clínica, para avaliar o progres-so de pacientes após uma intervenção.

CONCLUSÕESOs resultados mostram que, dos sete

instrumentos utilizados mais freqüente-mente pelos pesquisadores paraavaliação da qualidade de vida naesclerose múltipla, dois são genéricose os demais, específicos. O mais utili-zado é o SF-36, genérico, especial-mente em estudos que comparam aqualidade de vida entre indivíduoscom esclerose múltipla e indivíduosportadores de uma outra doença crô-nica e/ou população saudável. Quantoàs propriedades psicométricas, todosos instrumentos apresentam grauelevado de confiabilidade para seremutilizados tanto em pesquisa quantona clínica.

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A revista FISIOTERAPIA E PESQUISA, editada peloCurso de Fisioterapia do Departamento de Fisioterapia,Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da Faculdade deMedicina da Universidade de São Paulo, prioriza a publi-cação de pesquisas originais, cujos resultados possam serreplicados, publicando também ensaios de revisão siste-mática ou crítica de literatura, relatos de casos e cartasao editor.

Os manuscritos apresentados à Revista devem ser origi-nais, redigidos em português. Caso uma versão semelhan-te, em qualquer língua, já tiver sido publicada ou enviadaa outro veículo, essa informação deve constar da folha derosto, para que o Conselho Editorial possa ponderar sobrea pertinência de sua publicação.

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Responsabilidade e ética

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No caso de ensaio clínico, informar o número de re-gistro validado pela Organização Mundial da Saúde(OMS) e International Committee of Medical JournalEditors (ICMJE), cujos endereços estão disponíveis nosite do ICMJE: www.icmje.org/faq.pdf.

Preparação dos manuscritos

1 Apresentação – O texto deve ser digitado emprocessador de texto Word ou compatível, em tamanhoA4, com espaçamento de linhas e tamanho de letra quepermitam plena legibilidade. O texto completo, incluin-do páginas de rosto e de referências, tabelas e legendas

IIIIINSTRUÇÕESNSTRUÇÕESNSTRUÇÕESNSTRUÇÕESNSTRUÇÕES PARAPARAPARAPARAPARA AUTORESAUTORESAUTORESAUTORESAUTORES

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de figuras, deve conter no máximo 25 mil caracteres comespaços.

2 A página de rosto deve conter:

a) título do trabalho (preciso e conciso) e sua versãopara o inglês;

b) título condensado (máximo de 50 caracteres)c) nome completo dos autores, com números sobrescri-

tos remetendo à afiliação institucional e vínculo;d) instituição que sediou, ou em que foi desenvolvido o

estudo (curso, laboratório, departamento, hospital, clí-nica etc.), faculdade, universidade, cidade, estado epaís;

e) afiliação institucional dos autores (com respectivosnúmeros sobrescritos); no caso de docência, informartítulo; se em instituição diferente da que sediou oestudo, fornecer informação completa, como em“d)”; no caso de não-inserção institucional atual, in-dicar área de formação e eventual título (a Revistanão indica em quê nem em qual instituição o títulofoi obtido);

d) endereços postal e eletrônico do autor principal;e) indicação de órgão financiador de parte ou todo o

estudo, se for o caso;f) indicação de eventual apresentação em evento cien-

tífico;g) no caso de estudos com seres humanos, indicação

do parecer de aprovação pelo comitê de ética; nocaso de ensaio clínico, o número de registro interna-cional.

3 Resumo, abstract, descritores e key words – A se-gunda página deve conter os resumos do conteúdo emportuguês e inglês. O resumo em português deve ocupar omáximo de 1.500 caracteres com espaços (cerca de 220 a230 palavras). Resumo e abstract devem ser redigidos emum único parágrafo, buscando-se o máximo de precisão econcisão; seu conteúdo deve seguir a estrutura formal dotexto, ou seja, indicar objetivo, procedimentos básicos,resultados mais importantes e principais conclusões. Sãoseguidos, respectivamente, da lista de até cinco descritorese key words (sugere-se a consulta aos DeCS – Descritoresem Ciências da Saúde da Biblioteca Virtual em Saúde doLilacs (http://decs.bvs.br) e ao MeSH – Medical SubjectHeadings do Medline (www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html).

4 Estrutura do texto – Sugere-se que os trabalhos se-jam organizados mediante a seguinte estrutura formal: a)Introdução, estabelecendo o objetivo do artigo, justifican-do sua relevância frente ao estado atual em que se encon-tra o objeto investigado; b) em Metodologia, descreverem detalhe a seleção da amostra, os procedimentos e ma-teriais utilizados, de modo a permitir a reprodução dosresultados, além dos métodos usados na análise estatísti-ca – lembrando que apoiar-se unicamente nos testes esta-tísticos (como no valor de p) pode levar a negligenciarimportantes informações quantitativas; c) os Resultadossão a sucinta exposição factual da observação, em se-qüência lógica, em geral com apoio em tabelas e gráficos

–cuidando tanto para não remeter o leitor unicamente aestes quanto para não repetir no texto todos os dados doselementos gráficos; d) na Discussão, comentar os achadosmais importantes, discutindo os resultados alcançadoscomparando-os com os de estudos anteriores; e) a Conclu-são sumariza as deduções lógicas e fundamentadas dosResultados e Discussão.

5 Tabelas, gráficos, quadros, figuras, diagramas – sãoconsiderados elementos gráficos. Só serão apreciados ma-nuscritos contendo no máximo cinco desses elementos.Recomenda-se especial cuidado em sua seleção epertinência, bem como rigor e precisão nos títulos. Noteque os gráficos só se justificam para permitir rápida apre-ensão do comportamento de variáveis complexas, e nãopara ilustrar, por exemplo, diferença entre duas variáveis.Todos devem ser fornecidos no final do texto, mantendo-se neste marcas indicando os pontos de sua inserção ideal.As tabelas (títulos na parte superior) devem ser montadasno próprio processador de texto e numeradas (em arábi-cos) na ordem de menção no texto; decimais são separa-dos por vírgula; eventuais abreviações devem serexplicitadas por extenso, em legenda.

Figuras, gráficos, fotografias e diagramas trazem os tí-tulos na parte inferior, devendo ser igualmente numerados(em arábicos) na ordem de inserção. Abreviações e outrasinformações vêm em legenda, a seguir ao título.

6 Remissões e referências bibliográficas – Para as re-missões no texto a obras de outros autores adota-se o siste-ma de numeração seqüencial, por ordem de menção notexto. Assim, a lista de referências ao final não vem emordem alfabética. Visando adequar-se a padrões internacio-nais de indexação, para apresentação das referências aRevista adota a norma conhecida como de Vancouver, ela-borada pelo Comitê Internacional de Editores de RevistasMédicas (www.icmje.org), também disponível em http://www.icmje.org/index.html#references. Alguns exemplos:

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7 Agradecimentos – Quando pertinentes, dirigidos apessoas ou instituições que contribuíram para a elaboraçãodo trabalho, são apresentados ao final das referências.

Apresentação eletrônica da versão final

Após a comunicação do aceite do artigo, o autor deve-rá proceder aos eventuais ajustes sugeridos pelos pare-ceristas, para o quê terá o prazo de quatro semanas (findoesse prazo, se a versão final não tiver sido enviada à Re-vista, será considerada desistência). A versão final seráainda editada, ocasião em que o editor poderá solicitarnovos ajustes e esclarecimentos – e, nesse caso, o prazopara os ajustes será de apenas duas semanas.

Solicita-se que, na preparação da versão final, o autor:

• use fonte comum, simples; use itálico apenas paratítulos de obras e palavras em língua estrangeira; onegrito é reservado a títulos e intertítulos, claramen-te diferenciados;

• não use a barra de espaço para recuos nem a tecla“tab”, apenas recursos de formatação do processadorde texto;

• não separe parágrafos com sinal de parágrafo adicional;• use o próprio processador de texto (e não planilhas)

para elaborar tabelas;• use o próprio processador de texto (recurso “Desenho”)

para elaborar diagramas simples, organogramas etc.(não insira figuras ou organogramas do MicrosoftPowerPoint®);

• inversamente, use programa apropriado (comoMicrosoft® Excel) para elaborar gráficos, e não o re-curso “Gráficos” do processador de texto;

• no caso de gráficos ou diagramas elaborados porsoftwares específicos, devem ser convertidos (expor-tados) em formatos que possam ser abertos por progra-mas de uso comum (verifique os tipos de arquivos quepodem ser abertos no Adobe Photoshop®, para figurasem escala de cinza, no CorelDraw®, para desenhos,ou no Excel® ou Origin®, para gráficos), para permitireventuais ajustes, adequação de fonte etc.;

• forneça fotografias ou outras ilustrações com resolu-ção mínima de 300 dpi, e em tamanho compatível;

• em qualquer caso, forneça simultaneamente um ar-quivo em TIFF do elemento gráfico, para permitirvisualização e conferência.

Envio dos arquivos

Os dados de texto (em Word ou compatível) e de ilus-trações devem ser enviados em arquivos separados. Osdados devem ser acompanhados da informação precisade todos os programas utilizados, inclusive de compres-são, se for o caso; sugere-se que os nomes dos arquivossejam curtos e permitam rápida identificação (por exem-plo, “sobrenome do autor fig1....”).

Exemplares dos autores

Serão enviados ao autor principal dois exemplares donúmero da Revista em que seu artigo for publicado, maisum exemplar para cada co-autor.

* * *

No bojo do processo de aprimoramento de FISIOTERAPIAE PESQUISA, estas normas estão em construção, podendo so-frer alterações. Para informação atualizada, sugere-se a con-sulta ao site da Revista (http://medicina.fm.usp.br/fofito/fisio/revista.php) ou às instruções do último número publicado. Paracontato com a secretaria da Revista, use [email protected].

O endereço completo da Revista encontra-se na terceiracapa, a seguir.

318 Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (3)

319Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (3)

AssinaturaPara assinar Fisioterapia e Pesquisa, preencha o cupom abaixo e envie-o à revista (ver endereço página 2), junto com umcheque nominal à Fundação Faculdade de Medicina (ver endereço ao lado, na 3a capa) no valor de R$ 64,00 ou recibo dedepósito no Banespa (banco 033), agência 0201, cc 13004086-7. A ficha de assinatura está disponível no site da revista:<http://medicina.fm.usp.br/fofito/fisio/revista.php>. Números anteriores solicitar à revista. Valor unitário: R$ 16,00.

FICHA DE ASSINATURA

Assinatura anual (quatro números) de Fisioterapia e Pesquisa a contar de (data) _____________________

Nome: _______________________________________________________________________________________

Endereço: ____________________________________________________________________________________

CEP: _____________ Cidade: ___________________________________________________ Estado: _______

e-mail: _______________________________________________________________________________________

Instituição (opcional): _________________________________________________________________________

320 Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (3)

Fisioterapia e Pesquisaem continuação a Revista de Fisioterapia da Universidade de São Paulo.

UNIVERSIDADE DE SÃO PAULOReitoraProfa. Dra. Suely Vilela SampaioVice-ReitorProf. Dr. Franco Maria Lajolo

Faculdade de MedicinaDiretorProf. Dr. Marcos Boulos

Depto. Fonoaudiologia, Fisioterapia e Terapia OcupacionalChefeProfa. Dra. Claudia Regina Furquim de Andrade

Curso de FisioterapiaCoordenadoraProfa. Dra. Silvia Maria Amado João

Fisioterapia e Pesquisa / (publicação do Curso de Fisioterapiada Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo)v.1, n.1 (1994). – São Paulo, 2005.v. : il.

Continuação a partir de v.12, n.1, 2005 de Revista deFisioterapia da Universidade de São Paulo.

Semestral: 1994-2004Quadrimestral: a partir do v.12, n.1, 2005Trimestral: a partir do v.15, n.1, 2008Sumários em português e inglêsISSN 1809-2950

1. FISIOTERAPIA/periódicos I. Curso de Fisioterapia da Faculdadede Medicina da Universidade de São Paulo

Fisioterapia e Pesquisa v.15, n.3, jul./set. 2008

Filiada à

Fisioterapia e PesquisaRevista do Curso de Fisioterapia do Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia eTerapia Ocupacional da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo -Fofito/FMUSP

SECRETARIA

Patrícia Pereira Alfredo

INDEXAÇÃO E NORMALIZAÇÃO BIBLIOGÁFICA

Serviço de Biblioteca e Documentação da FMUSPe-mail: [email protected]

EDIÇÃO DE TEXTO, PROJETO GRÁFICO E DIAGRAMAÇÃO

Tina Amado, Alba A. G. Cerdeira Rodrigues e Daniel CarvalhoPixeletra ME

IMPRESSÃO

Gráfica UNINOVE

FISIOTERAPIA E PESQUISA

Curso de FisioterapiaFofito/FM/USPR. Cipotânea 51 Cidade Universitária05360-160 São Paulo SPe-mail: [email protected]://medicina.fm.usp.br/fofito/fisio/revista.phpTelefone: 55 xx 11 3091 8416

APOIO

INSTITUIÇÕES COLABORADORAS

FACULDADE DE MEDICINADA UNIVERSIDADE

DE SÃO PAULO

FACULDADE DE MEDICINADE RIBEIRÃO PRETO / USP

Tiragem: 800 exemplares

ASSOCIAÇÃO DEFISIOTERAPEUTAS DO BRASIL

INSTITUIÇÕES PARCEIRAS


ISSN: 1809-2950


REVISTA DE FISIOTERAPIA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO


fisioterapiaepesquisa15-3

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