Fisiologia da dor

INTRODUÇÃO

Em muitos casos há uma discripancia em comportamento doloroso, em um

grupo de indivíduos pedi para definir dor, há um conjunto invariável de palavras

para descreve-la o que é doloroso para um não sera para o outro. Com tudo

isso pode ser ultil considerar uma definição vaga a dor, como a sensação

sbjetivas que acompanham a ativação de nociceptoreres ( receptores da dor),

que sinalizam a localização e força de estímulos reais ou potencias que lesam

o tecido para chegar a uma definição aceitável da dor, a maioria das pessoas

concordaria que essa pode ter qualidade variável, indo de leve irritação

passando por período de queimação e sensação de pontatas de sensações

mais intensas lacinates e latejantes e finalmente até a dor mais agonizante

intratável que para algumas pessoas pode ser insuportável muitas delas

associadas com a ativação de nociceptores , mais a diferenças nas respostas

subjetivas refletem a força e a gravidade de ativação dos mesmo assim como

respostas psicológicas e emocionais individuais da pessoa a essa confirmação.

ASPECTOS PERIFÉRICOS

Os nociceptores são geralmente terminações nervosas livres embebidas nos

tecidos, com variações na densidade desses receptores em diferentes tecidos.

São simplesmente terminações nervosas sem qualquer estrutura acessória

associada, diferente do que se encontra nas outras terminações nervosas

sensitivas têm um limiar de ativação relativamente alto e são sensíveis a

estímulos que potencialmente lesam os tecidos, como estímulos mecânicos,

térmicos, elétricos e químicos. Dão origem a fibras nervosas aferentes de

pequeno diâmetro que conduzem potenciais de ação para a medula espinhal e

centros superiores no sistema nervoso central são classificadas como fibras

mielinizadas A§, com velocidades de condução entre 5 e 30 m/s, ou fibras C

não-mielinizadas, que conduzem potenciais de ação com velocidades entre 0,5

e 2 m/s. (As fibras Aô são também, algumas vezes, chamadas de fibras do

grupo III e as fibras C de fibras do grupo IV.) Esses dois tipos de fibras

aferentes são responsáveis pelo que se chama dor "rápida" e "lenta", Essas

duas modalidades de dor fornecem a base para os conceitos de sensação de

dor transitória e prolongada. A dor transitória é a primeira sensação a

acompanhar um estímulo nocivo e geralmente envolve apenas dano tissular

mínimo. É de curta duração e não tem conseqüências reais a longo prazo para

o indivíduo. A dor prolongada está associada com a ativação de fibras

nervosas aferentes do grupo C e geralmente acompanha um maior grau de

dano tissular. Esses mediadores químicos são também responsáveis pelo

início das respostas inflamatórias no tecido lesado. O envolvimento subjetivo

da dor transitória assim como da dor prolongada pode ser mais bem ilustrado

citando as sensações dolorosas que acompanham uma lesão tal como uma

"topada" do dedão. há uma dor aguda associada com o contato físico do dedo

com um objeto duro - a dor transitória - seguida por uma dor mais surda,

latejante, que dura por muito mais tempo. Essa é a dor prolongada causada

pelo curso de liberação, no dedo, dos mediadores químicos do tecido lesado. a

área lesada pode ficar muito mais sensível aos estímulos que eram

previamente inócuos e esses estímulos podem agora produzir sensações

dolorosas. sensibilização pode ocorrer nas próprias terminações nervosas

livres (sensibilização periférica; veja anteriormente) ou nos neurônios do corno

dorsal da medula espinhal.

ASPECTOS CENTRAIS

Os aferentes nociceptivos entram na medula espinhal através da raiz dorsal e

fazem conexões sinápticas com outros neurônios localizados no corno dorsal

da substância cinzenta da medula espinhal. Os principais reflexos que

envolvem os aferentes nociceptivos são o de retirada flexora e o extensor

cruzado. Os impulsos nociceptivos fazem conexões polissinápticas excitatórias

com os moto-neurônios que suprem os grupos musculares flexores e conexões

polissinápticas inibitórias com motoneurônios extensores ipsolateralmente

Quando essas vias são ativadas, produzem flexão no membro em que surgiu o

estímulo nocivo original e ao mesmo tempo interrompem a atividade nos

músculos extensores desse membro servem para afastar o membro do

estímulo inicial e, portanto, agem de forma protetora retirando a área do dano

potencial. Os aferentes nociceptivos que entram na substância cinzenta da

medula espinhal terminam no corno dorsal, onde fazem conexões sinápticas

com interneurônios que servem os reflexos descritos acima, ou com neurônios

de segunda ordem (chamados de células de transmissão, ou células T). Essas

cruzam a linha média da medula espinhal para transmitir informações para os

centros superiores através de vias espinotalâmicas laterais da medula espinhal,

contralateralmente Os axônios que percorrem essas vias são, portanto, sempre

neurônios de segunda ordem que têm seus corpos celulares na zona marginal

ou substância

gelatinosa (SG) da substância cinzenta espinhal. Quando esses neurônios

ascendentes alcançam o núcleo ventrobasal do tálamo, terminam em

neurônios de terceira ordem que então conduzem informações sobre os

estímulos nocivos para o córtex cerebral. Além disso, a informação é também

passada para centros superiores através do trato espinorreticular

multissináptico. Essa via manda projeções de várias terminações do tronco

cerebral através dos núcleos intralaminares do tálamo para áreas tais como o

hipotálamo, lobo frontal e sistema límbico do cérebro. Essas áreas coordenam

as respostas autonômicas, psicológicas e emocionais à dor.

MODULAÇÃO DA TRANSMISSÃO DA DOR

É na medula espinhal, portanto, que existe a possibilidade de modulação da

transmissão das informações nociceptivas para os centros superiores. A

excitabilidade dessa via pode ser alterada por outros interneurônios presentes

no corno dorsal. A inibição da transmissão de dor é conseguida alterando o

equilíbrio dos impulsos para as células de transmissão de modo a favorecer os

aferentes mecanos sensitivos de diâmetro largo ou provenientes de impulsos

descendentes. Quando isso acontece, a quantidade maior de impulsos

inibitórios

Em termos de produção de analgesia, é a meta do terapeuta assegurar que o

equilíbrio dos impulsos seja sempre a favor do fechamento da comporta. Como

as células SG recebem impulsos de aferentes mecanossensitivos de diâmetro

largo assim como impulsos descendentes, a ativação desses impulsos fornece

um mecanismo através do qual a transmissão da dor pode ser modulada. Sso

portanto tem implicações para o manejo da dor na fisioterapia. Qualquer

técnica que ative esses aferentes tem o potencial de modular a transmissão da

dor na medula espinhal. Técnicas como massagem, manipulação articular,

tração e compressão, estimulação térmica e eletroterapia têm a capacidade de

produzir impulsos sensoriais a partir de aferentes de baixo limiar que podem

por fim inibir a transmissão da dor na medula espinhal através do "fechamento

da comporta", ou seja, inibindo a atividade das células T através das células

SG. A estimulação nervosa elétrica transcutânea (TENS) pode ser usada para

estimular os aferentes de diâmetrolargo diretamente na pele e quando

administrados em uma área apropriada e com uma voltagem apropriada, pode

influenciai' a transmissão da dor nos segmentos espinhais correspondentes.

Desse modo, tanto o terapeuta como o paciente podem ter controle sobre a

modulação da dor e podem ajustar esses níveis em qualquer momento. Ambos

têm efeitos excitatórios sobre os interneurônios inibitórios da substância

gelatinosa no corno dorsal da medula espinhal e desse modo têm a habilidade

de reduzir a transmissão da dor no nível da medula espinhal. contudo, essas

vias ficam geralmente inativas devido a outras influências de interneurônios

inibitórios provenientes de outras áreas do cérebro. Esses impulsos portanto

desativam ou reduzem a atividade das células da SCPA ou núcleos da rafe.

Esses neurônios se originam no sistema límbico - um termo usado

coletivamente para descrever estruturas como hipotálamo, hipocampo e

amígdala - assim como de outras áreas da própria SCPA. As áreas límbicas

estão envolvidas na emoção e humor e podem ter influências de longo alcance

em outros aspectos do controle nervoso, incluindo o controle da dor. A

atividade nessas áreas estimula a produção de opióides (substâncias

semelhantes ao ópio) naturais do próprio organismo (endógenos). Existem três

famílias de opióides endógenos -as encefalinas, endoifinas e dinorfinas. Os

neurônios que contêm e utilizam esses opióides têm claramente distribuições

distintas no cérebro e medula espinhal e têm papéis diferentes a desempenhar

na modulação da transmissão da dor. A ação dos opióides endógenos sobre os

neurônios alvo são geralmente inibitórias. Portanto, esses opióides permitem a

excitação dos neurônios descendentes da SCPA impedindo a inibição de fundo

das células da SCPA, ao invés de fazer excitação direta (ou seja, esses

opióides desativam, ou bloqueiam, a inibição dos neurônios da SCPA). Quando

isso acontece, essas células ficam livres para exercer suas próprias influências

descendentes sobre as células SG do corno dorsal da substância cinzenta da

medula espinhal que, por sua vez, inibirão a transmissão das informações

nociceptivas através das células T Pensa-se que esses efeitos dos opióides

endógenos estão associados com a produção da analgesia relacionada apenas

com aspectos prolongados da dor, ao invés das respostas iniciais de dor mais

rápidas produzidas na hora Seja qual for o mecanismo de modulação

descendente da dor, está claro que os centros cognitivos superiores do cérebro

podem ter alguma influência nesses processos. Medo, estresse, ex-citação e

mesmo a própria dor podem reduzir, ou até abolir, as sensações de dor

associadas com lesão. Um exemplo bem conhecido é a chamada analgesia do

campo de batalha, na qual um soldado que sofreu uma lesão grave de uma

parte do corpo não percebe inicialmente a gravidade do ferimento até algum

tempo mais tarde, geralmente quando já está em segurança. Esses

mecanismos podem também ser importantes para as intervenções terapêuticas

no nível psicológico, mais do que no fisiológico. O fato de os pacientes

poderem simplesmente estar recebendo a atenção de um terapeuta,

independente das técnicas empregadas, pode ser suficiente para induzir uma

resposta emocional ou psicológica que pode modular a dor que estão

experimentando.

SENSIBILIZAÇÃO

Alterações nos segundo-mensageiros intracelulares nessas células. Isso leva a

alterações nos canais e receptores de membrana que, por sua vez, aumentam

a excitabilidade dos neurônios e sua sensibilidade aos transmissores

sinápticos. Isso é chamado de sensibilização central. A sensibilidade alterada

das células transmissoras implica que elas agora respondem de forma anormal

aos impulsos que chegam dos aferentes mecanossensitivos de diâmetro largo,

que podem então desencadear reflexos de retirada flexora assim como

sensações de dor. As conseqüências dessas respostas anormais das células

de transmissão aos impulsos aferentes inócuos são que um tratamento clínico

para redução de dor que vise prevenir ou reduzir os impulsos nociceptivos para

a medula espinhal não será suficiente para prevenir as sensações de dor no

indivíduo, já que essas podem agora ser desencadeadas pela simples

estimulação de aferentes mecanossensitivos de diâmetro largo. Podem durar

várias horas ou maise sses mecanismos ajudam a explicar o fenômeno de

hiperalgesia e alodinia. Em alguns casos podem produzir mudanças mais

duradouras nas conexões sinápticas dos neurônios no corno dorsal, resultando

em uma circuitaria neural reorganizada nas vias que fazem a mediação da

transmissão da dor. Nesses casos a reorganização pode ser tal que a

sensibilização das vias transmissoras de dor torna-se permanente e

irreversível, levando a respostas anormais persistentes após estímulos

periféricos que são subjetivamente interpretados como dor.

ESTADOS DOLOROSOS

O envio de informações nociceptiva aos centros superiores é altamente

dependente do estado das vias nervosas que servem os processos de

transmissão. De forma simples, essas vias podem estar no estado normal,

estado suprimido ou exacerbado, ou no estado sensibilizado. Esses três

estados portanto eqüivalem aos conceitos de normalgesia, hipoalgesia e

hiperalgesia podendo assim produzir diferentes sensações subjetivas de dor

dependendo de como a informação nociceptiva é enviada para o sistema

nervoso central e processada por ele. Por exemplo, uma intensidade particular

de estímulo pode produzir uma sensação dolorosa no estado normalgésico,

enquanto a mesma intensidade de estímulo pode não desencadear qualquer

dor subjetiva no estado suprimido, hipoalgésico. Do mesmo modo, um estímulo

inócuo pode não provocar dor no estado normalgésico ou hipoalgésico mas

produzirá dor subjetiva no estado hiperalgesico. As razões para isso estão

resumidas em forma de diagrama Por essas razões, é importante que os

terapeutas estejam cientes de que os estímulos aplicados a um paciente como

parte de um programa de tratamento terapêutico podem, de fato, não resultar

no alívio de dor desejado e podem até exacerbar uma condição dolorosa.

DOR REFERIDA

A dor que se origina das estruturas profundas do corpo - dor visceral – é

geralmente sentida pelo indivíduo em locais que estão distantes do local de

origem. Um exemplo é a dor associada com angina pectoris. Aqui, o órgão que

está afetado é o coração mas a dor é geralmente descrita como surgindo (ou

referida) no tórax superior, ombro e braço esquerdo. AA explicação para o

padrão de dor referida está no padrão de convergência das fibras nervosas

aferentes no corno dorsal da medula espinhal. essas células de transmissão

passam a informação nociceptiva para os centros superiores onde ela é

percebida e interpretadacomo sensação dolorosa. Contudo, os centros

superiores não podem distinguir a fonte da informação como sendo de origem

cutânea ou visceral, já que recebem impulsos apenas de células de

transmissão simples. Os impulsos nociceptivos periféricos provenientes de

receptores cutâneos ou de músculos esqueléticos normalmente predominam

nas circunstâncias normais, cotidianas (e não os impulsos nociceptivos

provenientes do coração) e desse modo os centros superiores atribuem de

formaincorreta a informação passada adiante pelas células de transmissão

como vindo de sua fonte usual da pele ou músculos, ao invés do órgão visceral

mais profundo, o coração. É importante para o terapeuta estar ciente dos

possíveis padrões de dor referida já que o paciente pode descrever a dor como

surgindo em uma estrutura que não apresente lesão, confundindo o terapeuta

quanto à fonte real de queixa.

DOR NO MEMBRO FANTASMA

A dor no membro fantasma é geralmente descrita como sensações de

queimação, choque ou de cãibra e podem persistir por muitos anos após a

perda do membro. Dessa dor no membro fantasma podem ser as extremidades

rompidas dos nervos periféricos que foram cortados durante a amputação ou

lesão. Isso pode estabelecer padrões anormais de disparo nas fibras dos

nervos periféricos, particularmente dos aferentes nociceptivos, que fazem

contato então com centros superiores e são percebidos como sensações de

dor surgindo nas áreas que esses nervos antigamente supriam.

Adicionalmente, pode haver alteração na atividade nos neurônios do corno

dorsal associada com a transmissão da dor (vide Sensibilização), pesquisas

recentes têm sugerido uma outra causa para a dor no membro fantasma,

Propõem que os membros fantasmas e as sensações associadas a eles seriam

consequência da atividade nas redes neurais nos centros superiores no

cérebro, formam a chamada neuromatriz, cuja estrutura e funcionamento

seriam geneticamente determinados e que é susceptível aos impulsos

provenientes das estruturas periféricas não é localizada, mas fica espalhada

pelo cérebro, podem manipular e modificar a atividade da neuromatriz. É

interessante notar que as pesquisas mais recentes têm proposto um método

novo de alívio da dor fantasma em alguns pacientes, envolve enganar o

sistema nervoso central do paciente permitindo que os pacientes "vejam" o

membro fantasma usando um reflexo de espelho de seu membro oposto intato.

Quando isso é feito, a manipulação ou movimento do membro intacto é visto no

espelho e transposto para o cérebro com respeito ao membro fantasma.