ANTECEDENTES PESSOAIS(doenças que já teve e em que idade):

Queira juntar a esta ficha qualquer informação clínica que considere relevante, em envelope fechadodevidamente identificado.

O PARTICIPANTE (se maior 18 anos)

_______________________________________Assinatura Igual à do B.I. ou Passaporte

NOTA:

É obrigatório a entrega de uma fotocópia do B.I. ou Passaporte, legível, do Encarregado de Educação (ou participante se maior 18 anos) e Cartãode Utente ou do Subsistema de Saúde

Autorizo o responsável pelo meu educando ourepresentante a tomar providências

para lhe dar assistência médica ou cirúrgica naeventualidade de uma emergência, sem necessidade préviade autorização. Entendo que serei notificado da forma mais

rápida possível, se esta autorização for utilizada.

O ENCARREGADO DE EDUCAÇÃO

______________________________ Assinatura Igual à do B.I. ou Passaporte

FICHA DE SAÚDE

INDIVIDUAL

PARTICIPANTE

A PREENCHER PELO ENCARREGADO DE EDUCAÇÃO:

AGRUPAMENTO

Nome Completo NIN

Data de Nascimento Idade

Morada

Sexo Mas Fem

Nome

Contactos

ENCARREGADO DE EDUCAÇÃO

Morada Cód Postal

Contactos durante o acampamento

Doenças Actuais

Em caso afirmativo indicar TRATAMENTO (medicamento/esquema de administração) ou CUIDADOS ESPECIAS

Tem este participante algum tipo de restrição à prática desportiva? Qual?

Tem este participante algum tipo de restrição à alimentação? Qual?

Doenças anteriores

Intervençoes cirúrgics Fraturas

Alergias Vacinação Antitetânica (ultimo reforço)

Grupo Sanguíneo Factor RH

Data

Cód Postal